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Curso de

Citologia Clínica

MÓDULO II

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MÓDULO II

CITOLOGIA DO COLO UTERINO

1. Anatomia e fisiologia do colo uterino

O colo uterino é a porção fibromuscular inferior do útero. É de formato cilíndrico ou


cônico e mede 3 a 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. É sustentado pelos
ligamentos cardinais e uterossacrais, que se estendem entre as porções laterais e
posteriores do colo uterino e as paredes da pelve óssea. A metade inferior do colo
uterino, denominada de porção vaginal, se projeta na parede anterior da vagina e a
metade superior permanece acima da vagina. A porção vaginal se abre na vagina
através de um orifício denominado de orifício cervical externo.

O colo uterino varia de tamanho e formato dependendo da idade da mulher,


paridade e estado hormonal. Em mulheres que já pariram, é volumoso e o orifício
cervical externo apresenta-se como uma fenda larga, entreaberta e transversa. Em
mulheres nulíparas, o orifício cervical externo assemelha-se a uma pequena
abertura circular no centro do colo uterino. A porção supravaginal se junta ao corpo

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muscular do útero ao nível do orifício cervical interno. A porção do colo que se
encontra na parte externa do orifício cervical externo é denominada de ectocérvix.
Esta é a porção do colo uterino que é facilmente visível ao exame especular. A
porção proximal ao orifício cervical externo é denominada de endocérvix e o orifício
cervical externo precisa ser distendido ou dilatado para que se veja esta porção do
colo uterino. O canal endocervical, que atravessa a endocérvix, conecta a cavidade
uterina à vagina e se estende do orifício cervical interno ao externo, onde
desemboca na vagina. Ele varia de comprimento e largura dependendo da idade e
estado hormonal da mulher. É mais amplo em mulheres em idade reprodutiva,
quando mede 6 a 8 mm de largura.

A parte do fundo de saco entre o colo uterino e as paredes vaginais laterais é


denominada de fundo de saco lateral; as porções entre as paredes anterior e
posterior da vagina e o colo uterino são denominadas de fundo de saco anterior e
posterior, respectivamente.
O estroma do colo uterino é composto de tecido fibromuscular denso, através do
qual passam os suprimentos vasculares e linfáticos e redes nervosas do colo uterino
e formam um complexo. A irrigação arterial do colo uterino é derivada das artérias
ilíacas internas através dos ramos cervicais e vaginais das artérias uterinas. Os

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ramos cervicais das artérias uterinas descem na parte lateral do colo uterino nas
posições de 3 e 9 horas. As veias do colo uterino correm paralelas às artérias e
drenam no plexo venoso hipogástrico. Os vasos linfáticos do colo uterino drenam
nos nódulos ilíacos comuns, externos e internos, e nódulos obturadores e
paramétricos. A inervação do colo uterino é derivada do plexo hipogástrico. A
endocérvix tem terminações nervosas sensoriais extensas e estas são escassas na
ectocérvix. Como resultado, procedimentos como biopsia, eletrocoagulação e
crioterapia são bem tolerados na maioria das mulheres sem anestesia local. Como
as fibras simpáticas e parassimpáticas são também abundantes na endocérvix, a
dilatação e curetagem da endocérvix às vezes podem levar a uma reação vasovagal.
O colo uterino é recoberto por epitélio escamoso e colunar estratificados não-
queratinizados. Esses dois tipos de epitélio encontram-se na junção escamocolunar.

1. Epitélio escamoso estratificado não queratinizado

Normalmente, uma área grande da ectocérvix está recoberta por um epitélio


escamoso estratificado não-queratinizado que contém glicogênio. É opaco, tem
múltiplas (15-20) camadas de células e de coloração rosa pálida. Este epitélio é
nativo ao local formado durante a vida embrionária, que é denominado de epitélio
escamoso original ou nativo, ou pode ter sido recém-formado como epitélio
escamoso metaplásico no início da vida de adulta. Nas mulheres na pré-menopausa,
o epitélio escamoso original é de coloração rósea, enquanto que o epitélio escamoso
metaplásico recém-formado tem um aspecto branco-róseo ao exame visual.

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O epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado, se divide esquematicamente
em três camadas ou estratos.
As camadas profundas são formadas de uma ou duas fileiras de células basais que
se assentam na lâmina basal. As camadas intermediárias formam o estrato mais
espesso do epitélio normal. São varias camadas de células que crescem,
progredindo em direção à superfície do epitélio. As camadas superficiais são
constituídas por células grandes, medindo 40 à 60 um de diâmetro, e representam a
última etapa da maturação celular.
A arquitetura histológica do epitélio escamoso do colo uterino revela, ao fundo, uma
única camada de células basais arredondadas com núcleos grandes de coloração
escura e citoplasma escasso, unida à membrana basal. A membrana basal separa o
epitélio do estroma subjacente. A junção epitélio-estroma é em geral retilínea. Às
vezes, é ligeiramente ondulado com pequenas projeções do estroma a intervalos
regulares. Essas projeções do estroma são denominadas de papilas. As partes do
epitélio entre as papilas são denominadas de invaginações.
As células basais se dividem e maturam para formar as próximas camadas
denominadas de células parabasais, que também têm núcleos relativamente
grandes de coloração escura e citoplasma basófilo de coloração azul-esverdeada.
Uma maior diferenciação e maturação destas células conduzem às camadas
intermediárias de células poligonais com citoplasma abundante e pequenos núcleos
arredondados. Essas células formam um padrão de entrançado de cesta. Com mais
maturação, são formadas células grandes e acentuadamente planas, com núcleos
pequenos, densos e picnóticos e citoplasma transparente das camadas superficiais.
Em termos gerais, da camada basal à superficial, essas células sofrem um aumento
de tamanho e redução do tamanho nuclear.
As células da camada profunda mostram forma arredondada, medem cerca de 15um
de diâmetro e têm núcleo relativamente volumoso de 8um circundado por um
citoplasma pouco abundante. São a sede das divisões celulares que permitem a
renovação do epitélio em aproximadamente quatro dias.

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Células parabasais Células profundas

As células da camada intermediária medem de 15 à 40um de diâmetro e possuem


um núcleo arredondado de 8 à10 um, com cromatina finamente granulosa. O
citoplasma é cianófilo e contém glicogênio. A carga glicogênica aumenta sob a ação
do progesterona e é máxima durante a gestação. A presença de junções celulares
explica a escamação em aglomerados.

Células intermediárias

Células intermediárias
Nas camadas mais superficiais do epitélio, os núcleos se tornam mais pcnóticos,
cerca de 6 à 5um de diâmetro, pois se contraem e são envolvidos por uma zona
citoplasmática clara, circular e estreita. O desaparecimento das junções celulares

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favorece a descamação celular em forma de elementos isolados. O citoplasma claro
é rico em filamentos intermediários protéicos de queratina.

Células superficiais

1. Epitélio colunar

O canal endocervical é recoberto pelo epitélio colunar (às vezes, denominado de


epitélio glandular). É composto por uma única camada de células altas com núcleos
de coloração escura, próxima à membrana basal. Por ter uma só camada de células,
tem uma altura menor que o epitélio escamoso estratificado do colo uterino. No
exame visual, tem coloração avermelhada porque a camada fina de células únicas
permite ver mais facilmente a coloração dos vasos subjacentes no estroma. No seu
limite distal ou superior, funde-se com o epitélio do endométrio na parte inferior do
corpo uterino. No limite proximal ou inferior, encontra-se com o epitélio escamoso na
junção escamocolunar. Recobre uma extensão variável da ectocérvix, dependendo
da idade, estado reprodutivo, hormonal e de menopausa da mulher.
O epitélio endocervical exibe uma fileira de células de forma cilíndrica que na fase
proliferativa, têm 30um de altura e um núcleo alongado cujo maior diâmetro é de
7um e se situa na porção basal do citoplasma.

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Os tamanhos do núcleo e da célula aumentam durante a fase secretora do ciclo
menstrual. Estas células elaboram uma secreção mucosa que constitui o muco
cervical. As variações morfológicas no decurso do ciclo menstrual são
acompanhadas por alterações físico-químicas do muco. Este se apresenta claro e
abundante durante a fase estrogênica, com uma hidratação e cristalização em folha
de samambaia, que atinge seu ápice no período ovulatório. Após a ovulação, torna-
se viscoso, escasso e não é mais permeável aos espermatozóides.
Na base do epitélio, existem células de pequeno porte, intercaladas entre as células
cilíndricas, chamadas células de reserva. Possuem o potencial de se diferenciar em
elementos cilíndricos.
Não há glicogenação ou mitoses no epitélio colunar. Devido à falta de glicogênio
intracitoplasmático, o epitélio colunar não muda a cor depois da aplicação de
solução de Lugol ou permanece ligeiramente descorado com uma fina película de
solução de iodo.

Células endocervicais

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1. Junção escamo-colunar(JEC)

A junção escamo-colunar apresenta-se como uma linha bem definida com um


degrau, devido à diferença de altura dos epitélios escamoso e colunar. A localização
da junção escamocolunar com relação ao orifício cervical externo é variável durante
a vida da mulher e depende de fatores como idade, estado hormonal, trauma ao
nascimento, uso de anticoncepcionais orais e certas condições fisiológicas como
gravidez.

JEC- junção escamo-colunar

A junção escamo-colunar visível durante a infância, perimenarca, após a puberdade


e início do período reprodutivo é denominada de junção escamo-colunar original,
porque representa a junção entre o epitélio colunar e o epitélio escamoso “original”
formada durante a embriogênese e vida intra-uterina. Na infância e perimenarca, a
junção escamo-colunar original está localizada no, ou muito próxima ao, orifício
cervical externo. Depois da puberdade e durante o período reprodutivo, os órgãos
genitais femininos se desenvolvem sob a influência do estrógeno. Portanto, o colo
uterino aumenta de tamanho, cresce e o canal endocervical se alonga. Isto leva à
eversão do epitélio colunar da parte inferior do canal endocervical próximo à
ectocérvix. Esta condição é denominada de ectrópio ou ectopia, visível como uma
ectocérvix de aspecto bem avermelhado na inspeção visual. Portanto, a junção

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escamo-colunar original está localizada na ectocérvix, distante do orifício cervical
externo.O ectrópio torna-se muito mais pronunciado durante a gravidez.

JEC- junção escamo-colunar

Na mulher jovem, o epitélio cilíndrico transborda na exocérvice e pode constituir um


ectrópion. Este é corrigido, na puberdade, por um fenômeno de metaplasia
malpighiana, que substitui as células cilíndricas por um epitélio malpighiano
estratificado. Na mulher idosa, a zona de junção sobe na endocérvice.
A ação tampão do muco que recobre as células colunares, sofre interferência
quando o epitélio colunar evertido no ectrópio fica exposto ao meio vaginal ácido.
Isto leva à destruição e substituição subseqüente do epitélio colunar pelo epitélio
escamoso metaplásico recém-formado. Metaplasia é a alteração ou substituição de
um tipo de epitélio por outro.
O processo metaplásico começa principalmente na junção escamo-colunar e
prossegue centripetamente em direção ao orifício cervical externo ao longo do
período reprodutivo até a perimenopausa. Portanto, uma nova junção escamo-

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colunar é formada entre o epitélio escamoso metaplásico recém-formado e o epitélio
colunar evetido sobre a ectocérvix. À medida que a mulher passa da idade
reprodutiva à perimenopausa, a localização da nova junção escamo-colunar avança
progressivamente na ectocérvix em direção ao orifício cervical externo. Portanto, fica
localizado a distâncias variáveis do orifício cervical externo, como resultado da
formação progressiva do novo epitélio escamoso metaplásico nas áreas expostas do
epitélio colunar na ectocérvix. Do período da perimenopausa e depois da
menopausa, o colo uterino reduz de tamanho devido à falta de estrógeno e,
portanto, o movimento da nova junção escamo-colunar em direção do orifício
cervical externo para dentro do canal endocervical é acelerado. Nas mulheres na
pós-menopausa, a nova junção escamo-colunar é, muitas vezes, invisível ao exame
visual.

2. Metaplasia escamosa

A substituição fisiológica do epitélio colunar evertido por um epitélio escamoso


recém-formado é denominada de metaplasia escamosa. O meio vaginal é ácido
durante os anos reprodutivos e gravidez. Acredita-se que a acidez desempenha uma
função na metaplasia escamosa. Quando as células são repetidamente destruídas
pela acidez vaginal no epitélio colunar em uma área de ectrópio, com o tempo elas

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são substituídas por um epitélio metaplásico recém-formado. A irritação do epitélio
colunar exposto ao meio vaginal ácido leva ao surgimento de células subcolunares
de reserva . Essas células proliferam, produzindo uma hiperplasia de células de
reserva e com o tempo formam o epitélio escamoso metaplásico.

Células metaplásicas

Como dito anteriormente, o processo metaplásico requer o surgimento de células


indiferenciadas, cubóides, subcolunares denominadas de células de reserva, porque
o epitélio escamoso metaplásico resulta da multiplicação e diferenciação dessas
células. Com o tempo, estas se dispersam do epitélio colunar persistente. A origem
exata das células de reserva não é conhecida, embora se acredite que se
desenvolvem a partir do epitélio colunar, em resposta à irritação pela acidez vaginal.
O primeiro sinal da metaplasia escamosa é o surgimento e proliferação de células de
reserva. Isto é inicialmente visto como uma única camada de pequenas células

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arredondadas com núcleos de coloração escura, situados muito próximos aos
núcleos das células colunares, que continuam a proliferar e produzem uma
hiperplasia de células de reserva. Morfologicamente, as células de reserva têm um
aspecto semelhante às células basais do epitélio escamoso original, com núcleos
arredondados e citoplasma escasso. À medida que o processo metaplásico progride,
as células de reserva proliferam e se diferenciam para formar um epitélio multicelular
fino de células escamosas imaturas sem evidência de estratificação. Usa-se o termo
epitélio escamoso metaplásico imaturo quando há pouca ou nenhuma estratificação
neste epitélio metaplásico fino recém-formado. As células do epitélio escamoso
metaplásico imaturo não produzem glicogênio e, portanto, não adquirem coloração
castanho-clara ou preta com a solução de Lugol. Grupos de células colunares que
contêm mucina são implantados no epitélio escamoso metaplásico imaturo neste
estágio.
Numerosos campos e/ou focos isolados ou contínuos de metaplasia escamosa
imatura podem surgir ao mesmo tempo. Tem sido sugerido que a membrana basal
do epitélio colunar original se dissolve e é formada novamente entre células de
reserva em proliferação e diferenciação e o estroma cervical. A metaplasia
escamosa começa em geral na junção escamocolunar original, no limite distal da
ectopia, mas também pode ocorrer no epitélio colunar próximo a esta junção ou
como ilhotas dispersas no epitélio colunar exposto.
Com o avanço do processo, as células escamosas metaplásicas imaturas se
diferenciam em epitélio metaplásico estratificado maduro. Para fins práticos, este se
assemelha ao epitélio escamoso estratificado original. Algumas células colunares
residuais ou vacúolos de muco são vistos no epitélio escamoso metaplásico maduro,
que contém glicogênio a partir da camada de células intermediárias. Portanto, ele
adquire uma coloração castanho-clara ou preta depois da aplicação de solução de
Lugol.

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Células metaplásicas maduras e imaturas

Vários cistos, denominados de cistos de Naboth (folículos), são vistos no epitélio


escamoso metaplásico maduro. Os cistos de Naboth são cistos de retenção que se
desenvolvem como resultado da oclusão de uma abertura ou desembocadura de
criptas endocervicais pelo epitélio escamoso metaplásico suprajacente. O epitélio
colunar encoberto segue secretando muco que com o tempo fica cheio e distende o
cisto. O muco encarcerado confere um matiz branco-marfim a amarelado, ao cisto,
no exame visual. O epitélio colunar na parede do cisto é achatado e, por fim,
destruído pela pressão do muco. As desembocaduras das criptas no epitélio colunar,
não ainda recoberto por epitélio metaplásico, permanecem como aberturas das
criptas. A distância total de alcance do epitélio metaplásico sobre a ectocérvix é

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estimada pela localização da abertura de criptas mais distante da junção
escamocolunar.

A metaplasia escamosa é um processo irreversível; o epitélio transformado (agora


de natureza escamosa) não é revertido a epitélio colunar. O processo metaplásico
no colo uterino é, às vezes, denominado de metaplasia indireta, já que as células
colunares não se transformam em células escamosas, mas são substituídas pelas
células cubóides subcolunares de reserva em proliferação.
A metaplasia escamosa pode progredir a uma velocidade diferente nas diversas
áreas do colo uterino, e assim são vistas muitas áreas de graus bem diferentes de
maturidade no epitélio escamoso metaplásico com ou sem ilhotas de epitélio
colunar. O epitélio metaplásico adjacente à junção escamo-colunar é composto de
metaplasia imatura e o epitélio metaplásico maduro é visto próximo da junção
escamo-colunar original.
O epitélio metaplásico imaturo recém-formado pode desenvolver-se mais em duas
direções. Na grande maioria das mulheres, este se converte em um epitélio
escamoso metaplásico maduro, semelhante para fins práticos ao epitélio escamoso
original normal que contém glicogênio. Em uma minoria de mulheres, pode se
desenvolver um epitélio atípico displásico. Certos tipos de papilomavírus humano
oncogênico (HPV) podem infectar de modo persistente as células metaplásicas
escamosas basais imaturas e transformá-los em células atípicas com anomalias
nucleares e citoplasmáticas. A proliferação e expansão descontrolada dessas

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células atípicas podem levar à formação de um epitélio displásico anormal que pode
regredir ao normal, persistir como displasia ou progredir para neoplasia invasiva
depois de vários anos.
Acredita-se também que certo grau de metaplasia pode ocorrer por crescimento
intrínseco do epitélio escamoso a partir do epitélio escamoso do ectocérvix.

3. Zona de transformação

A região do colo uterino onde o epitélio colunar foi e/ou está sendo substituído pelo
novo epitélio escamoso metaplásico é denominada de zona de transformação.
Corresponde à área do colo uterino unida pela junção escamo-colunar original na
extremidade distal e, na extremidade proximal, pela maior distância de alcance da
metaplasia escamosa como definido pela nova junção escamo-colunar.

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Nas mulheres na pré-menopausa, a zona de transformação está totalmente
localizada na ectocérvix. Depois da menopausa e com o avanço da idade, o colo
uterino reduz-se de tamanho em decorrência da diminuição do estrógeno. Assim, a
zona de transformação pode mudar de posição em parte e, posteriormente, por
completo no canal cervical.
A zona de transformação é descrita como normal quando é composta de metaplasia
escamosa imatura e/ou madura juntamente com as áreas ou ilhotas interpostas de
epitélio colunar, sem sinais de carcinogênese cervical. É denominada de zona de
transformação anormal ou atípica (ZTA) quando há evidência de carcinogênese
cervical, como a alteração displásica na zona de transformação. A identificação da
zona de transformação é de grande importância na colposcopia, visto que quase
todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa zona.

4. Colheita de material do trato genital feminino

A colheita de material para estudo citológico do trato genital feminino é relativamente


simples, embora a feitura de uma boa preparação seja extremamente importante.
Primariamente, nosso interesse é estabelecer o diagnóstico precoce de tumores
malignos da cérvix (ecto e endocérvix) e do endométrio.

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Duas técnicas são utilizadas em citologia genital: a citologia esfoliativa e a citologia
abrasiva.
O esfregaço vaginal consiste em recolher as células que descamaram
espontaneamente no fundo do saco posterior da vagina; é um exemplo de citologia
esfoliativa. Na citologia abrasiva raspa-se a mucosa de modo a soltar as células do
epitélio.
Em qualquer tipo de colheita é essencial que lubrificantes, talco nas luvas e
medicamnetos intravaginais não sejam usados durante nenhuma parte do exame
como manobra diagnóstica ou para facilitar a inserção do espéculo. Às pacientes
deverão ser fornecidas instruções para não fazerem uso de duchas vaginais, ainda
que com água pura, um dia antes da visita. A relação sexual deverá ser abolida 24
horas antes e o uso de cremes, supositórios ou outros medicamentos tópicos
vaginais, 48 horas.
O material colhido é proveniente das seguintes áreas: fundo de saco posterior da
vagina; raspado cervical e colheita endocervical e endometrial.
O material do fundo de saco posterior da vagina é mais facilmente colhido inserindo-
se a extremidade de uma pipeta de vidro ou plástico no fundo de saco posterior. A
secreção aí coletada é então aspirada por meio de sucção com uma pêra de
borracha colocada na outra extremidade do tubo. A secreção é espalhada sobre a
superfície de uma lâmina, em um sentido somente, de maneira homogênea, com a
extremidade livre da pipeta, sem esfregá-la para frente e para trás ou circularmente,
de maneira vigorosa.
As secreções obtidas contêm células descamadas das mucosas vaginais e cervicais,
muco, leucócitos, macrófagos e detritos celulares necróticos em vias de eliminação.
O esfregaço do terço superior da parede vaginal lateral é o método preconizado para
avaliar a atividade hormonal.
Depois que o esfregaço tenha sido completado, a lâmina deverá ser mergulhada em
álcool etílico a 95% imediatamente, garantindo a fixação do material.
A amostra retirada diretamente da cérvix uterina, por meio de raspado cervical, tem
a vantagem de não depender de esfoliação para se obter adequada quantidade de
material celular. Neste caso removem-se as células mecanicamente; é afirmado pela

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maioria das autoridades no assunto que o material retirado diretamente da cérvix é
superior à colheita da fórnex posterior para diagnóstico do câncer cervical ou de
lesões pré-cancerosas.
Por outro lado, a aspiração do fundo de saco fornece melhores resultados na
identificação de adenocarcinomas do endométrio que o raspado cervical, embora
não constitua o primeiro método de escolha para área endometrial. A coleta deste
material é feita através da espátula de ayre, onde a extremidade mais larga será
inserida corretamente no orifício da cérvix e, girando-se a mesma na direção dos
ponteiros de um relógio até completar-se 360 graus, as células serão levadas
automaticamente a se desprender da superfície. O material assim colhido deverá
então ser delicada e homogeneamente espalhado sobre a superfície de uma lâmina,
evitando-se os movimentos de vaivém ou rotatórios. A outra parte da espátula
também poderá ser usada na colheita de material do fundo de saco posterior.
Diversos modelos de escovas foram comercializados para recolher as células da
endocérvice. O inconveniente reside na perda do muco cervical, que deve ser
eliminado para a penetração da escova na endocérvice; privamo-nos de um material
rico em células.
O uso da escova requer certa destreza manual, sendo necessário realizar uma
rotação completa do instrumento, sem traumatizar a mucosa, para obter suficiente
matéria.
Algumas vezes grande quantidade de muco cervical, espesso e viscoso, poderá
perturbar a colheita do material cervical. Em tal circunstância, a remoção deste
muco,seja parcial, será altamente aconselhável.
Muito freqüentemente necessitamos de maiores detalhes a respeito das condições
endocervicais e/ou endometriais da paciente para a colheita das células e, outra vez,
dispomos de muitas maneiras de colher amostras destas duas áreas. De modo
geral, esta colheita poderá ser feita por aspiração ou por meio de raspado.
A colheita tríplice é uma forma de coleta onde será adicionado na superfície da
lâmina o material do fundo de saco posterior vaginal, o raspado cervical e
endocervical.

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A dispersão do material sobre a lâmina é um dos mais importantes passos numa
preparação citológica.
O esfregaço ideal deverá demonstrar uma camada de material quase transparente,
homogeneamente distribuído, evitando conglomerados de células em áreas
diferentes. Isso tornará a conduta da coloração e o passo da montagem mais digno
de confiança e a leitura muito mais fácil, o que redundará em maior segurança para
a paciente, nossa preocupação comum.

5. Definição de uma colheita correta

A identificação deve ser realizada no momento da colheita. Ao mesmo tempo, a ficha


dos dados clínicos deverá ser corretamente completada e colocada junto com as
lâminas. Nessa ficha constará a idade, a anamnese, os antecedentes ou a
existência de uma lesão ou de tratamentos em curso.
A noção de uma colheita correta implica na obtenção de uma quantidade de células
suficiente do local adequado, evitado introduzir hemácias ou células do estroma
devido a uma abrasão excessivamente vigorosa. As experiências do assunto
mostram que um esfregaço correto contém entre 30.000 e 300.000 células epiteliais.
Alguns exigem a presença de células endocervicais para considerar o esfregaço
válido. Essa exigência originou o desenvolvimento das escovas endocervicais que
apresentam o inconveniente de traumatizar a mucosa.
Segundo KOSS, um esfregaço é interpretável e representativo do conjunto da
mucosa cervical, quando contém pelo menos dois dos três elementos a seguir:
células cilíndricas endocervicais, células malpighianas metaplásicas e muco cervical.

6. Fixação

O objetivo da fixação é preservar o estado morfológico das células. A fixação dos


esfregaços deve ser imediata para evitar a dessecação que deforma as células e
altera suas afinidades tintoriais.

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O agente fixador não deve ser tóxico ou volátil, e seu preço razoável. Por esses
motivos, o álcool é o fixador de escolha, em forma líquida ou em aerossol.
O álcool desnatura as proteínas e os ácidos nucleicos, e os torna insolúveis e
estáveis.
A mistura de álcool e éter preconizada por Papanicolaou foi abandonada por motivos
de segurança (éter volátil e inflamável). O tempo de fixação é de 15 minutos no
mínimo.
Durante a fixação, deve-se segurar o nebulizador a cerca de 30cm da lâmina porta-
objeto. Se for mais perto, há risco de enxotar as células da lâmina, de lesá-las ou de
provocar artefatos de imagens difíceis de interpretar.
Antes da coloração, é aconselhável mergulhar novamente os esfregaços em álcool
durante alguns instantes.

7. Coloração e leitura da lâmina

A coloração de papanicolaou é hoje universalmente utilizada em citologia genital. A


coloração de Shorr completada pela hematoxilina de Harris, para corar os núcleos,
como o propôs Pundel, dá também excelentes resultados.
Todas estas colorações são baseadas nos mesmos princípios. O corante nuclear é a
hematoxilina de Harris que, por oxidação por óxido de mercúrio, se transforma em
hemateína. A hematoxilina cora o núcleo em azul, após mordaçagem pelo alume de
potassa.
O orange G, a eosina, o verde luz e o marrom Bismark são os corantes
citoplasmáticos. Papanicolaou propôs diversas variantes de corantes
citoplasmáticos: os mais empregados são o EA 36 e EA 50 em combinação com o
OG 6.
O corante de Shorr dá contrastes mais marcantes das tonalidades citoplasmáticas
das células malpighianas. Por isso foi preconizado para a avaliação hormonal.
Após a correta colheita das lâminas, seu espalhamento, fixação e coloração, a
leitura deve seguir certas regras bem estabelecidas.

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Com o esfregaço identificado e o pedido do exame anexo à lâmina, deve-se verificar
no arquivo do laboratório se existem exames anteriores e juntá-los eventualmente ao
pedido atual.
Deve-se acostumar a orientar a lâmina sempre da mesma forma na platina porta-
objeto. O exame é realizado com a objetiva de 10 e ocular de 10 ou 15. A varredura
deve ser sistemática e os campos sucessivos serão parcialmente revistos para não
perder nenhuma área do esfregaço. A varredura pode ser tanto vertical como
horizontal, sendo que a vertical permite determinar melhor as zonas já examinadas.
As células ou zonas atípicas são submetidas a exame mais minucioso com objetiva
de 40.

8. Células escamosas superficiais

As células superficiais são as células mais maduras do epitélio escamoso cervical. O


citoplasma é claro-brilhante, transluzente e levemente cianofílico ou eosinofílico,
dependendo do grau de queratinização. As margens celulares são proeminentes.
Em contraste com as células das camadas mais profundas, as células superficiais
contêm pequenos núcleos pcnóticos que medem aproximadamente 6
micromilímitros de diâmetro.
As células superficiais descamam sobretudo como elementos isolados, devido à
ruptura dos desmossomos; medem de 40 a 60um de diâmetro; o núcleo, muito
denso e picnótico. Ele é freqüentemente circundado por um halo claro e estreito,
provocado pela sua retração. O citoplasma é transparente, eosinófilo, raramente
cianófilo, e contém às vezes grânulos citoplasmáticos perinucleares de pequeno
tamanho, de natureza provavelmente lipídica.
Podem-se observar células ou escamas anucleados correspondendo ao
desaparecimento do núcleo, com queratinização do citoplasma, causando uma
coloração amarelada. O local do núcleo é assinalado por uma mancha clara e o
citoplasma é freqüentemente pregueado. Quando são numerosas, as células
anucleadas revelam um processo patológico de hiperqueratinização da mucosa
cérvico-vaginal.

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9. Células escamosas intermediárias
Essas células se desenvolvem a partir das células parabasais por diferenciação
posterior. As células intermediárias possuem uma forma poligonal e isodiamétrica
com citoplasma cianofílico, transluzente, claro, brilhante e margens celulares bem
delimitadas. O núcleo vesicular fica centralmente localizado e possui uma cromatina
finamente granular uniformemente distribuída.
As células intermediárias têm diâmetro de 30 à 40um e sua descamação ocorre de
forma isolada ou em agrupamentos.
Essas células exibem pregueamento do citoplasma periférico, particularmente
evidentes durante a fase lútea do ciclo menstrual. A carga de glicogênio é a
expressão do crescimento e da diferenciação celular, e do estado hormonal.
Durante a gravidez, a quantidade elevada de glicogênio caracteriza a célula
navicular. Esta tem forma típica de barco, com um núcleo deslocado pelo glicogênio
para a periferia da célula. O glicogênio assume uma coloração amarelada na
coloração de papanicolaou. As células naviculares também são observadas na
menopausa.
As células intermediárias podem constituir pérolas córneas benignas por imbricação
em forma de casca de cebola. As pérolas córneas benignas não têm significado
clínico, desde que seus núcleos mantenham tamanhos e formas normais.

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O fenômeno da citólise atinge particularmente as células intermediárias; é o
resultado da digestão do glicogênio pelos lactobacilos. Os esfregaços se
caracterizam pela presença de numerosos núcleos nus e detritos celulares.

Células intermediárias

10.Células escamosas parabasais

As células parabasais são distintamente maiores do que as células basais. Na


ausência de alterações inflamatórias ou degenerativas, as células parabasais são
redondas ou ovais e mostram uma reação ao corante cianofílica. O citoplasma tem
um grau maior de translucência e se cora menos intensamente que as células
basais. A forma do núcleo corresponde à forma da célula.
As células parabasais medem 15 à 30um de diâmetro; o núcleo ocupa a maior parte
da célula (relação núcleo-citoplasma elevada). Quando as células parabasais
descamam espontaneamente do epitélio, elas são freqüentemente isoladas e com
formato arredondado; porém quando se desprendem do epitélio por raspagem, a
persistência das pontes intercelulares dá ao citoplasma uma aparência estirada, e a
descamação ocorre em agrupamentos.
As células parabasais podem ser elementos dominantes nos esfregaços de
mulheres menopausadas ou após oforectomia, e nas mulheres jovens afetadas por
lesões infecciosas ou traumáticas que desnudaram as camadas profundas do
epitélio.

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As células basais, provenientes da camada mais profunda do epitélio, são raramente
encontradas, pois é necessária uma raspagem total da mucosa para observá-las.

Células parabasais

Células profundas

11. Células metaplásicas escamosas

As células originárias de foco de metaplasia escamosa são geralmente do tipo


parabasal; são isoladas ou agrupadas e sua abundância depende da extensão da
metaplasia. As células arredondadas ou poligonais têm contorno bem marcado e um
citoplasma cianófilo denso ou por vezes vacuolizado. Essa vacuolização pode
corresponder à presença de muco, o que as distingue das células parabasais
provenientes das camadas profundas do epitélio malpighiano. Os núcleos são

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redondos ou ovais, medindo de 8 à 10um e situados no centro da célula. A
cromatina é finamente granulosa com alguns acúmulos de heterocromatina
(cromocentros). Algumas células mostram aspecto irregular ou alongado, provocado
pelo estiramento do citoplasma ao nível das pontes intercelulares (desmossomos);
outras exibem uma borda retilínea correspondendo à zona de união com a lâmina
basal.

Células metaplásicas escamosas

12. Células endocervicais

As células endocervicais cilíndricas são alongadas ou arredondadas segundo o


ângulo sob a qual são observadas. Os aglomerados vistos pelo pólo apical oferecem
um aspecto que se compara aos alvéolos da cera de abelha. Vistas por suas faces
laterais as células mostram um disposição empaliçada. Com altura de 20 à 30um,
elas apresentam diâmetro de 8 à 10um.
A aparência da célula depende também da fase do ciclo menstrual. Durante a fase
estrogênica, o citoplasma é cianófilo e o núcleo toma uma forma elíptica ou esférica
com diâmetro de cerca de 7um. Durante a fase secretora, o citoplasma é claro e
edemaciado; um muco abundante desloca o núcleo para a base da célula. As
células cilíndricas descamam isoladamente ou em aglomerados.
Os aglomerados podem estar envoltos por poças de muco. Quando o citoplasma
sofre lise, percebem-se núcleos nus arredondados, finamente granulosos e de

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tamanho irregular; não devem ser confundidos com células do córion cervical, com
núcleos nus de células metaplásicas ou com núcleos procedentes de um
adenocarcinoma diferenciado da endocérvice ou do endométrio.
As células endocervicais são raras nos esfregaços vaginais e habituais nos
esfregaços cervicais obtidos por escovação ou raspagem. Sua presença é
considerada, por alguns, como selo obrigatório de qualidade da colheita cervical.

Células endocervicais paliçadas e em forma de colméia.

13. Células endometriais

As células epiteliais do endométrio podem aparecer como células secretoras ou


ciliadas. As células estromais derivam das porções superficiais ou profundas do
endométrio.
Normalmente, as células endometriais aparecem no esfregaço citológico somente
até o dia 10 a 12 do ciclo menstrual. Uma observação prolongada é anormal e
requer investigação diagnóstica (por exemplo, dispositivo intra-uterino, terapia com
drogas hormonais e anomalia endometrial).
Durante a menstruação, são observadas sob forma de elementos isolados ou de
aglomerados de diversos tamanhos; as hemácias e células inflamatórias
acompanham as células endometriais alteradas prestes a descamar. Nos
aglutinados, as células epiteliais se dispõem na periferia e envolvem as pequenas
células do córion. As células epiteliais têm uma forma cúbica ou cilíndrica com um

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citoplasma às vezes vacuolizado. As células do córion podem ser reconhecidas
quando se apresentam sob forma de aglomerados de núcleos comprimidos uns
contra os outros.
A aspiração ou a raspagem endometrial fornece numerosas células epiteliais em
melhor estado de conservação do que nos esfregaços cérvico-vaginais. A aspiração
endometrial traz por vezes microfragmentos de glândulas endometriais nos quais se
reconhecem estruturas acinosas ou em rosácea.

Células endometriais

Durante a fase proliferativa, elas se apresentam de maneira aglomerada, com as


células cilíndricas dispostas em paliçada, sob formas de alvéolos de cera de abelha.
Um pequeno nucléolo é às vezes aparente. O aspecto cilíndrico-cúbico é evidente, o
núcleo mostra uma cromatina finamente granulosa, e o pólo apical tem
ocasionalmente uma borda ciliada.
Durante a fase secretora, as células epiteliais aumentam de tamanho, os núcleos
são mais volumosos e arredondados, e a carga de glicogênio aparece sob forma de
vacúolos citoplasmáticos claros.

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CICLO CELULAR

Ciclo Menstrual: 28 dias, bifásico.


– Proliferativa.
– Secretora.
Estrogênica ou Proliferativa:
– Maturação do epitélio estratificado.
– Atua até a ovulação.
– Cerca de 14 dias.
– Ovulação.
– Volta a subir 3 a 4 dias após a ovulação.
Progesterônica ou Secretora
– Modificações celulares.
– Início do processo de descamação.

Fase hormonal: Secretora e proliferativa

14. Flora vaginal normal

A flora vaginal microbiana normal é dominada pelos lactobacilos (bacilo de


Döderlein). A cultura microbiana revela a presença de outros microrganismos
aeróbicos, anaeróbicos e facultativos que são saprófitos, mas podem se tornar
patogênicos.

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Os lactobacilos são bastonetes Gram-positivos, imóveis e não encapsulados.
Provocam a fermentação do glicogênio celular em ácido lático e contribuem à
manutenção do pH ácido (cerca de 4) do meio vaginal. Essa fermentação provoca a
citólise das células intermediárias ricas em glicogênio. A citólise pronunciada pode
ser acompanhada de leucorréia.

Lactobacilos

15. Alterações celulares inflamatórias

A inflamação é o conjunto dos fenômenos de reação a qualquer agressão tissular,


seja bacteriana, viral, parasitária, pós-traumática, química ou física.
A susceptibilidade do trato genital feminino à inflamação varia com a idade e a
localização anatômica. Em mulheres do grupo de idade reprodutiva, o epitélio
escamoso altamente proliferativo da ectocérvice serve como uma excelente barreira
contra as lesões. Em crianças e mulheres após a menopausa, o epitélio escamoso é
usualmente atrófico, e essa condição facilita a instalação de reações inflamatórias. O
epitélio colunar simples da endocérvice e endométrio são particularmente
susceptíveis a agentes infecciosos, especialmente na presença de ectopia, quando
a mucosa endocervical de camada única é exposta à flora vaginal.

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As lesões inflamatórias se caracterizam a nível microscópico por:
• Reação vascular com formação de capilares.
• Migração de leucócitos, macrófagos e plasmócitos para o local da
inflamação.
• Modificações de estrutura do epitélio (hiperplasia, metaplasia,
fenômenos de reparação).
• Alterações morfológicas variadas; algumas são comuns a todas as
inflamações, outras representam modificações específicas a determinado
agente.
• Presença eventual do fator causal.
A citologia tem papel importante no reconhecimento das lesões inflamatórias do trato
genital; ela permite avaliar a intensidade da reação inflamatória, acompanhar sua
evolução e, em certos casos, determinar a natureza do agente causal.
Um processo inflamatório, qualquer que seja sua causa, provoca o aparecimento de
um exsudato inflamatório composto por leucócitos, histiócitos e fenômenos de
necrose celular que modificam o aspecto dos esfregaços e tornam mais difícil o
exame das células epiteliais. Os polinucleares neutrófilos podem ser numerosos,
isolados ou em aglomerados.
Os linfócitos são vistos mais amiúde nas lesões crônicas e exibem todas as formas
de evolução desde o pequeno linfócito até os linfoblasto e imunoblasto. Os
plasmócitos são raros.
A presença de macrófagos, por vezes multinucleados e contendo fragmentos
celulares fagocitados, é freqüente nas inflamações crônicas.
A presença de hemácias bem conservadas ou lisadas acompanha comumente os
fenômenos inflamatórios. A presença de macrófagos com citoplasma carregado de
pigmentos sangüíneos castanhos (hemossiderina) define a existência de
sangramento antigos ou crônicos.

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Histiócitos

Polimorfonucleares

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Na inflamação, o tipo celular dominante pode se modificar. Assim, na mulher jovem,
uma ulceração mucosa pode provocar um aumento das células parabasais; na
mulher menopausada, a inflamação pode estimular a proliferação epitelial e cria uma
falsa imagem de estimulação estrogênica.
Ao nível das células malpighianas modificadas pela inflamação, os núcleos mostram
irregularidades no contorno da membrana e/ou uma condensação da cromatina que
pode evoluir para picnose. Quando a degeneração é pronunciada, os núcleos
adquirem um aspecto homogêneo e depois se fragmentam antes de desaparecer
(cariorrexe).
O núcleo desenvolve vacúolos cujo tamanho e número varia. O citoplasma pode
estar destruído parcial ou totalmente, deixando os núcleos nus (citólise). Ele perde
suas afinidades tintoriais exibindo uma falsa eosinofilia (eosinofilia em células
normalmente cianófilas, tais como a célula parabasal ou intermediária). As células
metaplásicas malpighianas são freqüentemente muito numerosas nesses
esfregaços. A relação entre os volumes do núcleo e do citoplasma (relação núcleo-
citoplasma) muda pouco nos estados inflamatórios.
As células cilíndricas mostram sinais de degeneração com um citoplasma estufado e
vacuolizado, colonizado por polimorfonucleares e empurrando o núcleo para
periferia. Os núcleos são pálidos e grandes. O aumento da secreção mucosa
provoca um inchaço do citoplasma. Essas anomalias, quando acentuadas, não
devem ser confundidas com atipias pré-cancerosas e cancerosas. Nesta, a
hipercromasia é mais marcada e os núcleos mais aparentes.

Halo perinuclear Metacromasia- anfofilia

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Cariomegalia/hipercromia Alterações inflamatórias/disqueratose

Alterações inflamatórias

Alterações inflamatórias

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2. Fenômenos de reparação
O exame citológico reflete um crescimento celular rápido, correspondendo à síntese
das proteínas necessárias à reparação. As células malpighianas, em sua maioria
metaplásicas, descamam em largos aglutinados achatados. Os núcleos são
volumosos, de tamanhos variados, mostram uma cromatina granulosa e contêm
nucléolos bem visíveis e às vezes múltiplos. As mitoses são freqüentes. O
citoplasma cianófilo, amiúde vacuolizado e colonizado por leucócitos
polimorfonucleares. As células glandulares apresentam tamanhos grandes, com
núcleos volumosos, ocasionalmente irregulares e um citoplasma abundante,
cianófilo e vacuolizado.
Os macrófagos acompanham os fenômenos de reparação e são numerosos. Podem
mostrar núcleos múltiplos, às vezes volumosos e hipercromáticos. Esses núcleos,
quando nus, levam à confusão com células neoplásicas.

Reparo tecidual

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15. Processos inflamatórios

Os processos inflamatórios, com ou sem infestação ou infecção, do trato genital


feminino são numerosos e merecem atenção especial dos que labutam em um
laboratório de citologia.
Em nome da segurança das mulheres que se valem deste exame para receber
tratamento adequado e dos clínicos que dele lançam mão para tratar suas pacientes
de maneira mais apropriada, é que procuramos demonstrar o que precisa ser feito a
fim de moralizar os diagnósticos citológicos de processos inflamatórios, com ou sem
infecção. Assim, vejamos:
Esfregaço com infecção e/ou infestação genital: a fim de se proceder a um estudo
mais apurado destas condições, dividiremos as infecções e infestações genitais em
três tipos principais: infecção ou infestação cervical (incluindo a vaginal); infecção ou
infestação endocervical e infecção ou infestação endometrial, específico ou não. Em
geral, todos os tipos aqui considerados, em seus estágios crônicos, complicam
consideravelmente a aparência do esfregaço e poderão perturbar ou até impedir o
diagnóstico hormonal. Se existe uma inflamação tem que haver uma causa que o
citologista deve encontrar ou, pelo menos, suspeitar e esclarecer, com a
colaboração do clínico e/ou de outros métodos laboratoriais.
Chamamos inadequadamente de infecção inespecífica, quando o esfregaço
apresenta os critérios citológicos inflamatórios sem que o agente causal tenha sido
identificado.
Vejamos os critérios citológicos para a identificação da condição:
- Pequeno número de células parabasais, muito semelhante às encontradas nos
esfregaços atróficos.
- Muco, é geralmente abundante, espesso e de aspecto poluído. Contêm leucócitos,
histiócitos, eritrócitos e grânulos de identificação problemática, que tem sido
comodamente interpretado como bactérias ou como flora mista.
Na presença de infestação por tricomonas, o muco assume uma aparência particular
que poderá ser considerada como patognomônica da presença do parasito e foi
chamado de muco grumoso por Dib Gebara. O aspecto é o de leite coalhado, com

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granulações grosseiras e ocupando quase todas as áreas entre células e grupos de
células.
- Leucócitos: são vistos em agrupamentos grandes e densos, com alguns histiócitos
de permeio. Ocasionalmente eritrócitos estarão presentes, especialmente quando a
erosão cervical e o esfregaço foram tomados por meio do raspado. Entretanto,
leucócitos poderão ser encontrados em pequenas quantidades em casos de
alterações inflamatórias, principalmente em condições crônicas.
- Bacilos de Döderlein. A flora bacteriana vaginal, apesar de rica em condições
inflamatórias, muitas vezes não surge inteiramente clara a fim de identificarmos os
bacilos de Döderlein seguramente, sobretudo se o esfregaço é feito durante a fase
pré-menstrual.
- Hiperceratose. Outra entidade refletida nos esfregaços do trato genital do tipo
inflamatório é a hiperceratose; além da descrição do esfregaço, encontraremos
células ceratinizadas, isoladas ou em grandes grupamentos e inteiramente sem
núcleos. Muitas vezes elas se coram em laranja intenso ou em amarelo.
- Paraceratose: pequenos grupamentos de células ceratinizadas e alongadas, com
citoplasma laranja escuro, com núcleos picnóticos que também poderão ser
alongados, caracterizam o fenômeno de paraceratose, muitas vezes encontradas em
casos de cervicites, normalmente cervicite crônica.
- Formação em pérola ou em roseta: são outras formações de células escamosas
encontradas em cervicites muito comumente. Elas podem ser eosinófilas ou
cianófilas, sendo as primeiras muito mais comuns.

16. Infecções

A vagina e o colo uterino formam um ecossistema complexo que contém numerosas


espécies bacterianas aeróbicas, anaeróbicas e facultativas. Essas espécies podem
ser em circunstâncias particulares, as causas de cervicovaginites acompanhadas de
corrimentos (vaginite ou vaginose bacteriana).

A vaginose bacteriana (VB) é considerada, atualmente, a infecção vaginal de maior


prevalência nas mulheres em idade reprodutiva. Foi originalmente descrita por

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Gardner e Dukes, em 1955, como uma vaginite não específica caracterizada por
secreção vaginal acinzentada, de odor fétido, com pH mais elevado que o normal, e
com mínima inflamação local, tendo como agente causal a Gardnerella vaginalis.
Desde então, a presença de organismos anaeróbicos como Bacteroides spp,
Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Staphylococcus spp e Streptococcus spp tem
sido, junto com a Gardnerella, altamente associada com esta condição.

Agentes causadores de vaginose.

De etiologia não definida, a VB é conceituada hoje como uma alteração da flora


vaginal em que os lactobacilos, normalmente predominantes, são substituídos por
uma flora complexa abundante, dominada por bactérias anaeróbias estritas e
facultativas. Podendo também ser observados padrões intermediários de flora
vaginal em que os microrganismos anaeróbios e lactobacilos co-existem.

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O estudo de Priestley et al. levanta dúvidas sobre o que deveria ser considerada
flora vaginal normal, já que se torna difícil interpretar o achado de VB em mulheres
assintomáticas ou o achado de flora normal em mulheres sintomáticas. Também
Caillouette et al. questionam se estas mulheres sem sintomas deveriam ser sempre
tratadas, pois observaram, em seu trabalho, que a presença da Gardnerella na
secreção vaginal antecedeu o achado de VB.

No entanto, a associação da VB com corio-amnionite, abortamento tardio, doença


inflamatória pélvica pós-aborto, parto pré-termo, endometrite pós-cesárea e mais
recentemente como fator de risco para infecção do trato genital superior, sugere que
todas as pacientes deveriam ser tratadas, apesar de ainda não se ter certeza de que
isso resultaria em menos casos de infecção ou de complicações ginecológicas, ou
se a erradicação da Gardnerella reduziria o número de mulheres que apresentam
VB.

Os esfregaços corados pelo método de papanicolaou possibilitam observar a flora


cervicovaginal e reconhecer, às vezes, o microrganismo responsável. Os fatores que
favorecem as infecções bacterianas são: Clima hormonal (gravidez; menopausa);
fatores locais (variações do pH vaginal); cirurgia; traumatismos; DIU; doenças
(distúrbios imunitários; diabete); fatores iatrogênicos (quimioterapia e radioterapia).

17. Lactobacilos (bacilos de Döderlein)

Não foi demonstrado que os lactobacilos, por si só, possam causar uma vaginite,
embora sejam responsáveis por corrimento vaginal quando a citólise é pronunciada.
Sua abundância depende do meio hormonal; são menos freqüentes antes da
puberdade e após a menopausa.
Embora seja um componente normal da flora vaginal, o bacilo de Döderlein poderá
provocar leucorréia quando presente em quantidades exageradas. Citólise intensa
de células intermediárias está quase sempre presente e a reação inflamatória mais

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comum é a metacromasia. Depósito de glicogênio no citoplasma, de células
intermediárias, é também achado corriqueiro.

Bacilo de Döderlein

18. Gardnerella vaginalis

Antigamente denominada de Haemophilus vaginalis, a Gardnerella vaginalis é um


bacilo em bastonete, Gram-negativo ou Gram-variável, corado em azul pelo método
de papanicolaou. É encontrada em cerca de 10% das mulheres. Esse bacilo foi
reclassificado por Gardner e Dukes (1959) que o consideram como um dos germes
responsáveis pela vaginite, hoje chamada de vaginose bacteriana, caracterizada por
corrimento vaginal cinzento, homogêneo e mal cheiroso. O termo vaginose foi
preferido ao de vaginite, para insistir sobre a ausência de inflamação; o qualificativo
bacteriano lembra que outras bactérias anaeróbicas podem intervir junto com a
Gardnerella vaginalis.
Os esfregaços vaginais mostram numerosos bastonetes bacilares que recobrem
parcial ou totalmente as células malpighianas e aderem a sua superfície; essa
disposição dos bacilos proporciona um aspecto característico às células (célula
indicadora, célula chave, célula alvo ou “clue cell”). As células atingidas tomam uma
coloração violeta ou eosinófila, conforme a densidade do acúmulo bacteriano.
Apesar da abundância desta flora bacilar, os esfregaços mantêm um aspecto

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relativamente limpo. Os leucócitos são raros. O achado das “células indicadoras”
tem valor diagnóstico, confirmado em 90% dos casos com culturas positivas.

Gardnerella vaginalis Gardnerella vaginalis

19. Chlamydia trachomatis

Chlamydia trachomatis é uma bactéria obrigatoriamente intracelular que só pode


viver parasitando as células que ela infecta.

A Chlamydia trachomatis é o agente causador de doenças do trato urogenital,


linfogranuloma venéreo (LGV), tracoma, conjuntivite de inclusão e pneumonia no
recém-nascido. O maior impacto da infecção por clamídia ocorre no sistema
reprodutivo; em geral, é assintomática em até 50% dos homens e em 70% das
mulheres. No homem, a clamídia é responsável por 30% a 50% dos casos de
uretrite não-gonocócica, e, quando não-tratada, pode levar à síndrome de Reiter.
Uma característica desta síndrome é a recorrência, e inclui uretrite, artrite, uveíte e,
freqüentemente, lesões de pele e de membranas mucosas.

Na mulher, a infecção genital pode causar salpingite, cervicite, uretrite, endometrite,


doença inflamatória pélvica (DIP), infertilidade e gravidez ectópica. Quando
sintomática, observam-se corrimento vaginal, disúria e sangramento após as
relações sexuais. A infecção se inicia usualmente pela endocérvice, podendo ocorrer
na uretra e no reto, sendo incomum apenas na uretra (5% a 30%). Ocorre mais
freqüentemente na endocérvice e na uretra, em 50% a 60% dos casos. A ascensão

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do microrganismo do trato geniturinário para o endométrio e para as trompas de
Falópio pode ser causa de dor no baixo ventre e de anormalidades menstruais. O
paradoxo em relação à infecção por clamídia é que, mesmo assintomática, pode
causar severa imunopatologia tubária. Em gestantes, a infecção pode causar
problemas como parto precoce, morte neonatal e doença inflamatória pélvica pós-
parto. A gravidez ectópica pode causar morte durante o primeiro trimestre de
gravidez.

A infecção por exposição perinatal ocorre em aproximadamente dois terços dos


recém-nascidos de mães infectadas. A transmissão ocorre durante o trabalho de
parto, sendo a causa mais comum de conjuntivite de inclusão que se desenvolve
dentro de duas semanas após o nascimento e, quando não-tratada, pode causar
pneumonia. A profilaxia das conjuntivites em recém-nascidos expostos à infecção
falha em 15% a 25% dos casos em mulheres. A recorrência das infecções é comum,
especialmente nos indivíduos que se infectam antes dos 20 anos, e a imunidade
desenvolvida é parcialmente protetora, considerando-se os 15 ou mais sorotipos da
C. trachomatis. Episódios sucessivos de infecção aumentam o risco de se
desenvolver seqüelas e a chance de se contrair a infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana.

A Organização Mundial da Saúde estima que ocorram, anualmente, mais de 90


milhões de casos novos de infecções por clamídia em todo o mundo. Destes, 4
milhões ocorrem nos Estados Unidos, representando um custo de mais de US$ 2,4
bilhões por ano. No Brasil, não há um cálculo oficial da prevalência da infecção.

A espécie Chlamydia trachomatis pertence à família Chlamydiaceae. É responsável


pela etiogenia de patologias diferentes, associadas às biovariedades tracoma,
linfogranuloma venéreo e infecções genitais. Os sorotipos podem ser classificados
de acordo com as diferentes apresentações clínicas: os sorotipos A, B, Ba, C estão
associados ao tracoma endêmico; L1, L2, L3 ao LGV; D, E, F, G, H, I, J, K a
infecções genitais e em neonatos.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
É uma bactéria imóvel, com ciclo de desenvolvimento bifásico e replicação dentro de
vacúolos na célula hospedeira, formando inclusões citoplasmáticas características.

A Chlamydia trachomatis tem sido considerada uma das causas mais comuns de
uretrite não gonocócica nos homens e de cervicite nas mulheres.

Mulheres infectadas pela C. trachomatis podem apresentar ou não sintomas


específicos ou então não apresentar quaisquer sinais ou sintomas visíveis da
infecção.

Diferentes publicações citam a associação da C. trachomatis a doenças


sexualmente transmissíveis (DST) que não a gonorréia, não só entre os homens,
mas também entre as mulheres. Para aquelas que apresentam algum sintoma o
isolamento da clamídia tem sido de 5 a 19% dos casos, enquanto que para as
mulheres assintomáticas essa percentagem varia de 3,5 a 8%.

Na coleta da amostra, quer para fins citológicos, quer para fins de isolamento, deve-
se sempre considerar a quantidade de células epiteliais contidas nesse material,
levando-se em conta que a clamídia é um microrganismo intracelular obrigatório,
com preferência por células do epitélio colunar. Assim, a presença dessas células
reflete a qualidade da amostra para diagnóstico laboratorial.

A nível genital, a zona da junção escamo-colunar e a endocérvice são as mais


atingidas, mas também se observa colpites, uretrites e salpingites, com risco de
esterilidade.

A citologia evidencia pequenos elementos no centro de um vacúolo citoplasmático


com contornos nítidos (aspecto em traças do citoplasma); posteriormente, as células
mostram múltiplos pequenos vacúolos bem delimitados e contendo uma inclusão
eosinófila constituída pela condensação de partículas de Chlamydia com diâmetro
de 0,3um. Essas imagens evocam a infecção e são acompanhadas pela infiltração
de numerosos polinucleares. As células metaplásicas infectadas, às vezes de
grande tamanho, podem apresentar um aumento do volume nuclear com

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
multinucleação, hipercromasia e hipertrofia nucleolar. É preciso, nesses casos,
afastar a co-existência de uma lesão neoplásica.

A sensibilidade e a especificidade do método citológico não são, pois, elevadas. O


diagnóstico definitivo exige a cultura das células, a detecção de antígenos por
imunofluorescência ou dosagem ELISA.

Chlamydia trachomatis

20. Actinomiceto

O actinomiceto é um microrganismo anaeróbio, classificado como bactéria


filamentosa ramificada. Essas estruturas filamentosas são identificadas nos
esfregaços cervicovaginais, principalmente nas usuárias do mesmo dispositivo intra-
uterino durante vários anos. O actinomiceto é caracterizado pela presença de
aglomerados de filamentos dispostos em todos os sentidos e que se coram em azul,
marrom ou violeta. Os filamentos são mais bem observados na periferia desses
aglomerados; mostram ramificações a ângulos retos. Um infiltrado abundante em
polinucleares neutrófilos e macrófagos, com raras células gigantes, acompanham o
actinomiceto. A infecção é benigna, mas pode levar à formação de abscessos
pélvicos responsáveis por esterilidade.
Grupos entrelaçados de organismos filamentosos usualmente ramificados são
reconhecidos como grupos “cotton ball” (bola de algodão) no pequeno aumento.

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“Súlfur granules” (granulações sulfurosas), formadas por massas de leucócitos
aderidos a micro colônias do organismo, com filamentos túrgidos na periferia, podem
ser identificados.

Actinomiceto

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21. Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis é o causador da doença sexualmente transmissível (DST)


não-viral mais comum no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou
em 170 milhões os casos de tricomoníase no mundo, anualmente, em pessoas entre
15 e 49 anos, com a maioria (92%) ocorrendo em mulheres; apesar da alta
prevalência e dos riscos associados à tricomoníase, pouco é conhecido sobre a
variabilidade biológica do parasito. O T. vaginalis não é grande causador de
seqüelas e, por isso, muitos clínicos têm considerado a doença mais um incômodo
do que um problema de saúde pública. Entretanto o T. vaginalis tem se destacado
como um dos principais patógenos do homem e da mulher e está associado a sérias
complicações de saúde.

A tricomoníase apresenta uma ampla variedade de manifestações clínicas. Os sinais


e sintomas dependem das condições individuais, da agressividade e do número de
parasitos infectantes. Pode haver sintomas de severa inflamação e irritação da
mucosa genital, com presença de corrimento, o que leva a paciente a procurar o
médico. Outras vezes a tricomoníase é assintomática e, ocasionalmente, descoberta
em um exame de rotina.

Embora a doença tenha sido diagnosticada e o protozoário descrito em 1836, o


diagnóstico clínico e laboratorial da tricomoníase, especialmente em homem,
continua apresentando inúmeras dificuldades. Um diagnóstico clínico diferencial
dessa doença, tanto no homem como na mulher, dificilmente poderá ser realizado
através de sintomas e sinais específicos. A investigação laboratorial é essencial na
diagnose dessa patogenia, permitindo também diferenciá-la de outras doenças
sexualmente transmissíveis. O tratamento da tricomoníase é específico e eficiente,
por isso tornam-se essenciais a identificação e o tratamento das pessoas infectadas,
evitando-se assim a transmissão sexual do parasito.

O T. vaginalis é uma célula tipicamente elipsóide, piriforme ou oval em preparações


fixadas e coradas. As condições físico-químicas (por exemplo: pH, temperatura,

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tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos organismos, que não
possuem a forma cística, somente a trofozoítica. O T. vaginalis possui quatro
flagelos anteriores, desiguais em tamanho, e uma membrana ondulante que se
adere ao corpo pela costa. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina, formada por
microtúbulos, que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a
extremidade posterior. O núcleo é elipsóide, próximo à extremidade anterior. Esse
protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos que
podem ser vistos ao microscópio óptico, os hidrogenossomos.

O T. vaginalis é um organismo anaeróbio facultativo. Cresce perfeitamente bem na


ausência de oxigênio na faixa de pH compreendida entre 5 e 7,5 e em temperaturas
entre 20ºC e 40ºC. Como fonte de energia, o flagelado utiliza a glicose, a maltose e
a galactose. Os hidrogenossomos são portadores de uma enzima piruvato:
ferredoxina oxidorredutase, capaz de transformar o piruvato em acetato pela
oxidação fermentativa e liberar adenosina 5'-trifosfato (ATP) e hidrogênio molecular.
O T. vaginalis é capaz de manter o glicogênio em reserva como forma de energia.
Isso é importante para o parasita, pois o ambiente vaginal é constantemente
modificado por variações de pH, hormônios, menstruação e fornecimento de
nutrientes. Os carboidratos são a principal fonte de nutrientes para o T. vaginalis; no
entanto, sob condições em que tais compostos são limitados, a utilização de
aminoácidos torna-se vital. O T. vaginalis consome especialmente arginina, treonina
e leucina.

O T. vaginalis infecta principalmente o epitélio escamoso do trato genital. A


tricomoníase apresenta grande variabilidade de manifestações patológicas, desde a
apresentação assintomática até um estado de severa inflamação (vaginite). Das
mulheres infectadas, entre 25% a 50% são assintomáticas, têm pH vaginal normal
de 3,8 à 4,2 e flora vaginal normal. Um terço das pacientes assintomáticas torna-se
sintomático dentro de seis meses. É uma doença de idade reprodutiva e raramente
as manifestações clínicas da infecção são observadas antes da menarca ou após a
menopausa.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Mulheres com vaginite aguda causada por T. vaginalis freqüentemente têm
corrimento devido à infiltração por leucócitos. A consistência do corrimento varia de
acordo com a paciente, de fino e escasso a espesso e abundante. O sintoma
clássico de corrimento amarelo, abundante, espumoso e mucopurulento ocorrem em
somente 20% dos casos. Há também odor vaginal anormal e prurido vulvar. A
vagina e a cérvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosão e pontos
hemorrágicos na parede cervical conhecidos como colpitis macularis ou cérvice com
aspecto de morango. Embora essa aparência seja altamente específica para
tricomoníase, é vista somente em poucas mulheres (2% a 5%). Dor abdominal tem
sido relatada entre muitas mulheres com tricomoníase e pode ser indicativa de
infecção do trato urogenital superior.

A severidade da tricomoníase pode também induzir estados citopatológicos de


displasia/metaplasia, já que a infecção foi detectada freqüentemente (39%) em
mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical (NIC).

Parto prematuro e baixo peso ao nascer representam problemas de saúde pública


nos EUA, particularmente entre mulheres negras. Grávidas infectadas por T.
vaginalis têm alto risco de desenvolver complicações na gravidez. Estudos têm
relatado associação entre tricomoníase e ruptura prematura de membrana, parto
prematuro, baixo peso ao nascer, endometrite pós-parto, feto natimorto e morte
neonatal. A resposta inflamatória gerada pela infecção por T. vaginalis pode
conduzir direta ou indiretamente a alterações na membrana fetal ou decídua.

Embora a infecção por T. vaginalis seja comum entre mulheres grávidas, o exame
de cultura não é comumente realizado a partir de neonatos nem é um patógeno
altamente suspeito em berçários de cuidados intensivos. Contudo, recém-nascidas
com corrimento vaginal têm sido relatadas como infectadas por T. vaginalis.

Adesão e oclusão tubária são estimadas como as causas de aproximadamente 20%


dos casos de infertilidade em países desenvolvidos. O risco de infertilidade é quase
duas vezes maior em mulheres com história de tricomoníase, em comparação com
as que nunca tiveram tal infecção.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
O T. vaginalis está relacionado com doença inflamatória pélvica, pois infecta o trato
urinário superior, causando resposta inflamatória que destrói a estrutura tubária, e
danifica as células ciliadas da mucosa tubária, inibindo a passagem de
espermatozóides ou óvulos através da tuba uterina. Mulheres com mais de um
episódio de infecção relatado têm maior risco de infertilidade do que aquelas que
tiveram um único episódio. Para mulheres com o primeiro episódio antes dos 21
anos, esse risco é duas vezes maior do que para aquelas com o primeiro episódio
depois dos 21 anos.

O diagnóstico da tricomoníase não pode ser baseado somente na apresentação


clínica, pois a infecção poderia ser confundida com outras DSTs, visto que o clássico
achado da cérvice com aspecto de morango é observado somente em 2% das
pacientes, e o corrimento espumoso, em somente 20% das mulheres infectadas. Se
a clínica fosse utilizada isoladamente para o diagnóstico, 88% das mulheres
infectadas não seriam diagnosticadas e 29% das não-infectadas seriam falsamente
indicadas como tendo infecção. A investigação laboratorial é necessária e essencial
para o diagnóstico da tricomoníase, uma vez que leva ao tratamento apropriado e
facilita o controle da propagação da infecção.

O exame de amostras vaginal e cervical pode revelar alterações citomorfológicas


induzidas pelos tricomonas. O esfregaço é tipicamente rico em elementos
polimorfonucleares e há grande número de células epiteliais isoladas.

Ao exame citológico, o Trichomonas se apresenta como uma estrutura redonda,


piriforme ou raramente irregular, medindo de 10 à 20um; toma uma matriz cianófila
ou azul-lavanda na coloração de papanicolaou, e seu núcleo excêntrico, de pequeno
tamanho, se caracteriza por um aspecto finamente vesiculoso e pálido. Os flagelos
são raramente conservados nos esfregaços citológicos.
A presença do protozoário causa lesões nas células malpighianas. Ele provoca uma
eosinofilia no citoplasma, acompanhada de típicos halos perinucleares claros e
estreitos. Na mulher jovem, observa-se, às vezes, aumento do número de células
parabasais, sugerindo erroneamente uma atrofia.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
T. vaginalis T. vaginalis

T. vaginalis T. vaginalis

Os esfregaços mostram amiúde a presença, com o Trichomonas, de microrganismos


anaeróbios, filamentosos, não ramificados, muito longos, Gram-negativo do tipo
Leptothrix vaginalis. O Leptothrix é considerado como um saprófito da vagina. Não
provoca modificações citológicas.
Leptothrix pode ser visto em associação com o Trichomonas, porém seu achado
isolado não diagnostica, mas sugere a presença de trichomonas.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Leptothrix vaginalis

Leptothrix vaginalis e T. vaginalis

Leptothrix vaginalis

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Leptothrix vaginalis

22. Candida sp

A candidíase vaginal (CV) continua sendo extremamente comum, uma vez que
quase todas as mulheres experimentam esse desagradável quadro genital pelo
menos uma vez em algum momento de suas vidas. A grande maioria das cepas
isoladas da vagina corresponde a espécies da C. albicans, estimando-se que a
proporção de infecções por cepas não-albicans venha aumentando
progressivamente nos últimos anos. Clinicamente ambas são indistinguíveis,
causando sintomatologia muito semelhante. Todavia, tem sido relatado que a C.
albicans está mais associada com os sintomas do que as cepas não-albicans, as
quais geralmente são mais resistentes às terapias habituais.

A candidíase vulvovaginal é caracterizada por inflamação verdadeira da vagina


devido à infecção por Candida sp. Incluem-se neste espectro pacientes com ou sem
sintomas cujo diagnóstico foi estabelecido por cultura positiva de secreção vaginal.
Alguns microbiologistas supõem que a Candida possa ser encontrada na vagina,
sem causar sintomas, fazendo parte da sua flora normal. Estudo clínico feito em
1973, no Reino Unido, demonstrou que a presença de Candida albicans na vagina
coincidiu com 84% de casos de vaginites.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Publicações sobre a incidência e prevalência de candidíase vulvovaginal, com
diagnóstico definido por cultura, ainda são pouco comuns, sendo que alguns estudos
baseiam-se apenas em autodiagnósticos ou diagnóstico clínico. Estudo
desenvolvido na Universidade de Michigan estimou que provavelmente 55,7% de
todas as mulheres terão pelo menos um episódio de vulvovaginite por Candida sp ao
longo de suas vidas. Estudo transversal com 774 mulheres, atendidas em clínicas de
doenças sexualmente transmissíveis, realizado pela Universidade de Washington
em 1998 encontrou prevalência de vulvovaginite por Candida sp de 24%. Na
Inglaterra, observou-se aumento dos casos de 28% para 37%, entre 1971 e 1981,
monitorado por relatórios anuais em clínicas de DST, ao passo que na Itália,
encontrou-se prevalência de 34,1% de culturas positivas para Candida sp em
triagem realizada com 2043 pacientes atendidas no ambulatório de Ginecologia da
Universidade de Pádua.

No Brasil, os dados epidemiológicos são bem mais escassos. Estudo transversal


realizado em 1996, incluindo 72 mulheres não grávidas, que procuraram o Serviço
de Planejamento Familiar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais, observou a prevalência de candidíase vulvovaginal de 25%,
confirmado por cultura. Outro estudo transversal realizado em 1998-1999, que
avaliou 205 mulheres atendidas no ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia da
Universidade do Espírito Santo, demonstrou prevalência de 25% de candidíase
vulvovaginal entre as assintomáticas e de 60% entre as que apresentavam sintomas
de vulvovaginite.

Já foram identificadas várias cepas de Candida sp. Há consenso na literatura que a


Candida albicans é o agente etiológico mais comum das vaginites micóticas,
ocorrendo em 80 a 95% dos casos. As espécies não-albicans como a Candida
glabrata, C. tropicalis e outras são responsáveis pelos casos restantes de infecção
fúngica vulvovaginal. Observa-se que a prevalência de vulvovaginite por Candida sp
causada por espécies não-albicans vem aumentando nas últimas décadas. Estudo
italiano demonstrou que a prevalência de vaginite fúngica causada por espécies

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
não-albicans cresceu de 9,9%, em 1988, para 17,2% em 1995; a razão desse
aumento é atribuída ao uso inadequado de antimicóticos.

Muitos fatores de risco potenciais para candidíase vulvovaginal têm sido descritos,
embora não haja consenso na literatura, incluindo o recente uso de antibióticos,
contraceptivos orais, a presença de diabete melito, gravidez, uso de roupas justas,
absorventes e deficiências imunológicas específicas. Especula-se que hábitos
higiênicos inadequados possam ser possíveis fatores predisponentes da
contaminação vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do ânus para
a vagina, e os resíduos de fezes nas calcinhas poderia ser a origem das leveduras
no desenvolvimento das candidíase vulvovaginal. Assim, dados epidemiológicos,
fatores de risco e mecanismos patogênicos permanecem ainda inadequadamente
estudados.

A Candida albicans é uma levedura blastoforada freqüentemente encontrada ao


nível da vulva, da vagina e mais raramente do colo.

A presença do fungo pode ser assintomática ou provocar leucorréias cremosas e


espessas acompanhadas de sensação de queimação e de prurido. Sua presença
pode ser a primeira manifestação da Aids.

Os esfregaços exibem as duas formas assumidas pelos fungos: os esporos e os


filamentos.

Os esporos ou conídios são pequenas massas de 3 à 6um, com uma zona central
clara, e delimitada por uma membrana bem distinta. Os filamentos micelianos
formam emaranhados de dimensões variadas. A presença de macroconídios é mais
rara.

Esporos, pseudo-hifas e hifas verdadeiras aparecem de eosinofílicas a marrom-


acinzentado na coloração de papanicolaou. Núcleos de leucócitos fragmentados e
formações de células epiteliais escamosas englobadas por hifas podem aparecer.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Candida albicans Cândida albicans

Candida albicans Candida albicans

HPV (papiloma vírus humano)

Introdução

Foi comprovado atualmente que um fator relevante na gênese do carcinoma cervical


está localizado principalmente no genótipo do HPV, favorecido pelos hábitos sexuais
da população de risco que pode gerar infecções concomitantes com possível
potencial carcinogênico.

O ácido desoxirribonucléico (DNA) específico do HPV pode ser detectado através da


reação em cadeia da polimerase (PCR) em 90% a 95% dos carcinomas cervicais. Tal

120
Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
fato é agravado quando se leva em consideração que a infecção anogenital causada
por HPV é considerada como uma das doenças sexualmente transmissíveis mais
comuns e que se apresenta em significante estado emergente.

As lesões oriundas de infecção pelo HPV provocam, geralmente, alterações


morfológicas características, detectáveis em citologia de raspados cervicovaginais e
biópsias. Com isso, são de suma importância os exames rotineiros de detecção
precoce de câncer através de esfregaços corados pelo método de Papanicolaou. O
exame citológico periódico para prevenção do câncer de colo uterino tem sido a
melhor estratégia de saúde pública para a detecção de lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas, sendo desta forma também muito útil na identificação de alterações
citomorfológicas relacionadas ao HPV.

Historicamente, estas alterações morfológicas em citologia já haviam sido descritas


por Papanicolaou em 1933, embora esse autor não reconhecesse nelas a causa de
sua expressão. Já em 1956, Koss e Durfee descreveram células com a expressão
citopática, utilizando pela primeira vez o termo coilocitose para os halos
característicos presentes nas lesões. Em 1960, Ayre aventou pela primeira vez a
etiologia viral para a coilocitose, sendo o termo utilizado até hoje.

Atualmente existe grande preocupação em torno da detecção citológica precoce


desta infecção e também com a melhoria do diagnóstico citológico, pois em países
em desenvolvimento a triagem citológica vem falhando em promover a redução na
incidência de câncer cervical, sendo uma das causas a limitação de sensibilidade do
método. Com isto, tem-se estudado a introdução de novos critérios morfológicos,
denominados não-clássicos ou secundários para diagnóstico citológico de HPV. O
objetivo principal é de que, associados aos clássicos critérios morfológicos, seja
ampliada a sensibilidade do método, aproximando-a da obtida em amostras
histopatológicas e dos métodos diagnósticos mais sensíveis e específicos, tais como
a detecção do DNA viral por captura híbrida ou reação em cadeia da polimerase
(PCR).

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
A captura híbrida para detecção de HPV é um exame de biologia molecular altamente
sensível capaz de detectar 18 dos aproximadamente 30 tipos de HPV que mais
comumente infectam o trato anogenital. O grupo A possui sondas para os HPVs de
baixo risco (6, 11, 42, 43, 44), e o grupo B, sondas para os HPVs de
intermediário/alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Sua
sensibilidade é de 1pg/ml de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cópia de vírus/célula. Por
essa sensibilidade, os estudos têm mostrado estreita relação entre os resultados e a
evolução clínica. Os tipos detectados pela metodologia representam 95% dos vírus
que infectam o trato anogenital. Todos os testes de captura híbrida são, ao mesmo
tempo, qualitativos e quantitativos.

Porém, o grande fator limitante das metodologias moleculares é o elevado custo,


tornando-as inviáveis para o exame de grandes populações em programas de saúde
governamentais ou até mesmo como procedimento rotineiro em serviços de saúde
privados, apesar de alguns autores proporem o teste de DNA para HPV como um
complemento para a triagem citológica. Estes métodos, para a realidade de países
em desenvolvimento, são ainda reservados para casos específicos como:
confirmação diagnóstica, resultados conflitantes, genotipagem viral e casos
duvidosos à citologia.

Dada a importância da citologia oncótica no rastreamento populacional de HPV, a


maximização da eficiência morfológica é fundamental para atender às expectativas
dos controles periódicos para a prevenção e detecção do HPV, dos cânceres de colo
uterino e suas lesões precursoras. Com este intuito, JORDÃO A.V et al; em 2002;
realizou um trabalho com objetivo de fazer uma releitura de esfregaços
cervicovaginais de pacientes com diagnóstico de captura híbrida positiva para HPV
(cujos critérios citológicos utilizados inicialmente para este vírus foram apenas os
clássicos) e a introdução dos critérios não-clássicos, com o intuito de verificar desta
forma a validade da aplicação dos mesmos.

Os critérios morfológicos utilizados para identificação de HPV foram divididos em


critérios clássicos e não-clássicos, como a seguir:

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Critérios clássicos

• Coilocitose: alteração em células escamosas intermediárias maduras contendo um,


dois ou mais núcleos discarióticos. Ocorre uma grande cavidade ou área clara que
circunda o núcleo proeminente, com bordas bem definidas e a zona periférica amiúde
apresenta-se em borrão;

• disceratose: células espalhadas ou em grupos tridimensionais que demonstram


pleomorfismo celular (formas caudadas ou alongadas) e/ou aumento de tamanho e
atipia nuclear;

Critérios não-clássicos

• Bi ou multinucleação;

• cariorrexe: trata-se da cromatina condensada perifericamente que permanece como


massas agregadas depois do desaparecimento da borda ou limite nuclear;

• células fantasmas: são células com clareamento citoplasmático, que têm uma
evidente falta de substâncias citoplasmáticas, não coradas, entre o núcleo e a borda
celular;

• células em fibra: o citoplasma é alongado como uma fibra. Representam a forma


mais pronunciada da disceratose e são diferenciadas das células similares
encontradas no carcinoma escamoso queratinizante pelo padrão regular da
cromatina;

• células gigantes: apresentam alterações como binucleação, multinucleação,


macronucleose e macrocitose, circundados por halo com borda concêntrica que,
aparentemente, separa estes núcleos do citoplasma;

• células parabasais coilocitóticas: são células pequenas, contendo núcleo maior,


fortemente corado e irregular. O citoplasma é anfofílico ou cianofílico e, às vezes,
mostra área clara na proximidade do núcleo;

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
• condensação de filamentos: o citoplasma é visto com fissuras ou com aspecto de
vidro quebrado e com coloração fraca;

• escamas anucleadas: trata-se de células escamosas com citoplasma queratinizado


e ausência de núcleo;

• grânulos ceratoialinos: são condensações de coloração basofílicas ou eosinofílicas.


Freqüentemente as células são anucleadas e, às vezes, todas as substâncias
citoplasmáticas estão condensadas em grânulos, formando célula em aspecto de
"sarampo" ;

• halo perinuclear: apresenta-se como uma área clara nítida em volta do núcleo,
formando um halo. O núcleo freqüentemente perde detalhes do envelope nuclear e a
cromatina pode estar agrupada irregularmente;

• núcleo em borrão: células com citoplasma orangeofílico, às vezes apresentando


núcleo aumentado, irregular, hipercromático, podendo ser único ou duplo. A
cromatina, na maioria das vezes, aparece em borrão;

• núcleo em fibra: consiste em uma distorção do contorno nuclear a partir da


configuração arredondada normal ou ovalada do núcleo. A cromatina aparece
grumosa e no citoplasma pode aparecer clareamento perinuclear, com numerosos
tonofilamentos;

• núcleo hipercromático: representado pelo hipercromatismo nuclear e ausência de


irregularidades, tanto na cromatina como na membrana nuclear;

Captura híbrida

A coleta foi realizada com kit especial fornecido pela Digene Diagnostics, sendo o
material colhido introduzido em tubo com solução conservadora para posterior
análise. O sistema de captura híbrida em microplaca foi realizado conforme
procedimento descrito pela Digene®.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Foram considerados positivos para HPV pela citologia os casos de NIC I, inflamação,
Ascus e Agus que apresentaram: um critério clássico associado a quatro ou mais
não-clássicos; dois critérios clássicos associados ou não a critérios não-clássicos e
aqueles com quatro ou mais critérios não-clássicos.

No final os pesquisadores concluíram que:

• Houve elevada freqüência de critérios não-clássicos para diagnóstico de HPV neste


trabalho. A coilocitose e a disceratose não foram os critérios mais comumente
observados, sendo a bi ou mutinucleação e halos perinucleares os mais prevalentes;

• a detecção citológica de HPV mais que dobrou com a utilização de critérios não-
clássicos em adição aos clássicos;

• um número razoável de casos previamente diagnosticados como inflamatórios


demonstraram a presença do vírus com a utilização dos critérios não-clássicos. Estes
podem representar a variedade subclínica da infecção e não seriam anteriormente
diagnosticados pela citologia;

• para as modalidades latente e subclínica da infecção por HPV, a melhor


metodologia diagnóstica parece ser a molecular, uma vez que a mesma detectou 31
casos da infecção, sendo 30 inflamatórios e um normal, nos quais a citologia não
demonstrou a presença viral mesmo com a aplicação dos critérios não-clássicos;

• a utilização de critérios não-clássicos para diagnóstico citológico de HPV parece


muito importante se levado em conta o poder carcinogênico de genótipos de HPV
bem como a sua crescente incidência;

• este trabalho deve continuar com o objetivo de aumentar a sua amostragem e desta
forma estabelecer mais precisamente a importância da introdução dos critérios
citológicos não-clássicos para o diagnóstico citológico de HPV.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Formação sincicial c/ atipia

Multinucleação e Anisiocariose

Disqueratose e halo nuclear

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Conceito de HPV

Infecção causada por um grupo de vírus (HPV - Human Papilloma Viruses) que
determinam lesões papilares (elevações da pele) as quais, ao se fundirem, formam
massas vegetantes de tamanhos variáveis, com aspecto de couve-flor (verrugas).
Os locais mais comuns do aparecimento destas lesões são a glande, o prepúcio e o
meato uretral no homem e a vulva, o períneo, a vagina e o colo do útero na mulher.
Em ambos os sexos pode ocorrer no ânus e reto, não necessariamente relacionado
com o coito anal.

Com alguma freqüência a lesão é pequena, de difícil visualização à vista desarmada,


mas na grande maioria das vezes a infecção é assintomática ou inaparente (sem
nenhuma manifestação detectável pelo paciente).

Sinônimos

Jacaré, jacaré de crista, crista de galo, verruga genital.

Agente

Papilomavirus Humano (HPV) - DNA vírus. HPV é o nome de um grupo de vírus que
incluem mais de 100 tipos. As verrugas genitais ou condilomas acuminados são
apenas uma das manifestações da infecção pelo vírus do grupo HPV e estão
relacionadas com os tipos 6,11 e 42, entre outros. Os tipos (2, 4, 29 e 57) causam
lesões nas mãos e pés (verrugas comuns). Outros tipos têm um potencial
oncogênico (que pode desenvolver câncer) maior do que os outros (HPV tipo 16, 18,
45 e 56) e são os que têm maior importância clínica.
O espectro das infecções pelos HPV é muito mais amplo do que se conhecia até
poucos anos atrás e inclui também infecções subclínicas (diagnosticadas por meio

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
de peniscopia, colpocitologia, colposcopia e biópsia) e infecções latentes (só podem
ser diagnosticada por meio de testes para detecção do vírus).
Alguns trabalhos médicos referem-se à possibilidade de que 10-20% da população
feminina sexualmente ativa, possa estar infectada pelos HPV.
A principal importância epidemiológica destas infecções deriva do fato que do início
da década de 80 para cá, foram publicados muitos trabalhos relacionando-as ao
câncer genital, principalmente feminino.

Complicações/Conseqüências

Câncer do colo do útero e vulva e, mais raramente, câncer do pênis e também do


ânus.

Transmissão: contacto sexual íntimo (vaginal, anal e oral). Mesmo que não ocorra
penetração vaginal ou anal o vírus pode ser transmitido.
O recém-nascido pode ser infectado pela mãe doente, durante o parto.
Pode ocorrer também, embora mais raramente, contaminação por outras vias que
não a sexual: em banheiros, saunas, instrumental ginecológico, uso comum de
roupas íntimas, toalhas etc.

Período de incubação:
Semanas a anos. (Como não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer no
estado latente e quais os fatores que desencadeiam o aparecimento das lesões, não
é possível estabelecer o intervalo mínimo entre a contaminação e o desenvolvimento
das lesões, que pode ser de algumas semanas até anos ou décadas).

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Prevenção

Camisinha usada adequadamente, do início ao fim da relação, pode proporcionar


alguma proteção. Ter parceiro fixo ou reduzir número de parceiros. Exame
ginecológico anual para rastreio de doenças pré-invasivas do colo do útero.
Avaliação do (a) parceiro (a). Abstinência sexual durante o tratamento.
Em 2006 foi aprovada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) a
utilização da Vacina Quadrivalente produzida pelo Laboratório Merck Sharp &
Dohme contra os tipos 6,11,16 e 18 do HPV, para meninas e mulheres de 9 a 26
anos que não tenham a infecção. Esta vacina confere proteção contra os vírus
citados acima, os quais são responsáveis por 70% dos casos de câncer do colo do
útero (tipos 16 e 18) e 90% dos casos de verrugas (condilomas) genitais (tipos 6 e
11).

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