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Curso de

Citologia Clínica

MÓDULO IV

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MÓDULO IV

CITOLOGIA DE BASE-LÍQUIDA EM PUNÇÃO ASPIRATIVA DE LÍQUIDOS SEROSOS E MAMA

O câncer de mama é a terceira causa mais freqüente de morte no Brasil, sendo a


segunda no sexo feminino. No estado de São Paulo, o câncer de mama, entre
outros tipos, é o mais freqüente como causa de morte. Cerca de 70% dos casos de
câncer de mama é diagnosticado tardiamente, o que dificulta a cura definitiva.

O câncer da mama é definido como precoce quando diagnosticado nos estádios


clínicos I e II da União Internacional Contra o Câncer (UICC) podendo ser tratado
com a conservação da mama e permitindo resultados de cura em torno de 75%,
quando não há envolvimento metastático dos linfonodos axilares.

A estimativa da incidência de câncer no sexo masculino no ano de 2005 foi de 14%


de pulmão; 2% de pâncreas; 6% de bexiga urinária; 33% de próstata; 17% de todos
os outros. Já para as mulheres a estimativa foi de 12% de pulmão; 32% de mama;
4% de ovário; 6% de útero; 2% de bexiga urinária e 20% de todos os outros.

O número de casos novos de câncer de mama esperado para o Brasil em 2006 é de


48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Na região
Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres com um risco
estimado de 71 casos novos por 100 mil. Sem considerar os tumores de pele não
melanoma; este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres das
regiões Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na
região Norte é o segundo tumor mais incidente (15/100.000), apesar de ser
considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e
tratado oportunamente; as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam
elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada
em estádios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos
é de 61% .

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O número de casos novos de câncer de pulmão estimado para o Brasil em 2006, é
de 17.850 entre homens e de 9.320 nas mulheres. Estes valores correspondem a
um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil
mulheres.

O câncer de pulmão em homens é o segundo mais freqüente nas regiões Sul


(37/100.000), Sudeste (24/100.000) e Centro-Oeste (16/100.000). Sendo nas
regiões Norte (8/100.000) e Nordeste (8/100.000), o terceiro mais freqüente. Para as
mulheres é o quarto mais freqüente nas regiões Sul (16/100.000), Sudeste
(12/100.000), Centro-Oeste (9/100.000) e Norte (5/100.000), sendo o quinto mais
freqüente na região Nordeste (5/100.000).

No mundo, o câncer de pulmão é o que acomete o maior número de pessoas. Na


população masculina, o hábito de fumar continua sendo responsável pela maioria
dos casos diagnosticados de câncer de pulmão (podendo chegar a mais de 90% em
alguns países ou regiões). Nas mulheres, pode-se atribuir cerca de metade dos
casos de câncer pulmonar ao tabagismo. O câncer de pulmão permanece como uma
doença altamente letal. A sobrevida média cumulativa total em cinco anos varia
entre 13 e 21% em países desenvolvidos e entre 7% e 10% nos países em
desenvolvimento.

O número de casos novos de câncer de próstata estimado para o Brasil em 2006 é


de 47.280.

Origem das cavidades corporais

A célula só, raramente atua como unidade isolada no corpo. Pelo contrário, as
células, em geral, atuam em grupos chamados tecidos. O tecido é o grupamento de
células semelhantes, com origem embrionária comum, atuando em conjunto para
executar funções especializadas. As estruturas e as propriedades de um tecido
específico são influenciadas pela natureza do material extracelular que circunda as
células do tecido e pelas conexões entre estas células. Em termos de sua
consistência, os tecidos podem ser duros, semi-sólidos ou, até mesmo líquidos,

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como exemplificados respectivamente pelo osso, gordura e sangue.

Todos os tecidos do corpo se desenvolvem das três camadas germinativas


primárias, que são os primeiros tecidos que se formam no embrião humano. Essas
camadas são: ectoderma, endoderma e mesoderma. Os tecidos do corpo podem ser
classificados de acordo com suas funções e estrutura; sendo assim, em tecido
epitelial, cujas funções são de revestir a superfície do corpo, o interior dos órgãos
ocos e ductos e formar as glândulas exócrinas e endócrinas; já o tecido conjuntivo,
protege e sustenta o corpo e seus órgãos; como gerador de força física necessária
ao movimento das partes do corpo, temos o tecido muscular; e por fim, o tecido
nervoso que responde pela geração de impulsos nervosos e ajuda a manter a
homeostasia. No corpo humano temos diversos órgãos e estruturas com papéis
diferentes, como por exemplo, as cavidades corporais.

A cavidade corporal é qualquer área do corpo de um animal que esteja circunscrita e H H

parcialmente isolada do resto do corpo. Essas divisões podem ser definidas por
ossos (caixa craniana), músculos e membranas (cavidade abdominal), ossos e
H H H H H H H H H H

músculos (caixa toráxica). Podemos até considerar subdivisões: dentro da caixa


H H

torácica, podemos encontrar uma membrana, o pericárdio,


H H que envolve
especialmente o coração. A função essencial destas cavidades é a proteção dos
H H

órgãos que aí estão encerrados contra injúrias exteriores. Basta verificar o caso do
H H

encéfalo, protegido não só pelas meninges (membranas), mas também pelo líquido
H H H H

cefalorraquidiano que permite que este órgão flutue num meio o qual absorve ou
atenua choques violentos, que de outro modo poderiam causar danos irreparáveis à
delicada estrutura dos tecidos (www.google.com.br; dia 19/02/06).
H H

O pericárdio consiste de uma camada externa fibrosa denominada como pericárdio


fibroso e de uma camada interna serosa chamada de pericárdio seroso; este último
possui uma lâmina pariental aderente ao pericárdio fibroso e uma lâmina visceral,
aderente ao miocárdio e também chamada epicárdio. Entre as duas lâminas do
pericárdio seroso existe a cavidade do pericárdio, ocupada por camada líquida de

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espessura capilar, que permite o deslizamento de uma lâmina contra a outra durante
as mudanças de volume.

Os órgãos abdominais são também revestidos por uma membrana serosa em maior
ou menor extensão; o peritônio apresenta duas lâminas: o peritônio parietal que
reveste as paredes da cavidade abdominal e o peritônio visceral que por sua vez
envolve as vísceras. As duas lâminas são contínuas, permanecendo entre elas a
cavidade peritoneal, que contém pequena quantidade de líquido. Alguns órgãos
abdominais situam-se junto da parede posterior do abdome e, neste caso, o
peritônio pariental é anterior a eles: diz-se que estas vísceras são retroperitoneais
(Figura 1)

Figura 1 - Peritônio. (www.adam.com; dia 1902/06)

Os pulmões, direito e esquerdo, órgãos principais da respiração, estão contidos na


cavidade torácica e entre eles há uma região mediana denominada mediastino,
ocupada pelo coração, os grandes vasos e alguns dos seus ramos proximais, o
esôfago, parte da traquéia e brônquios principais, além de nervos e linfáticos. Cada
pulmão está envolto por um saco seroso completamente fechado, denominado
pleura, que apresenta dois folhetos: a pleura pulmonar que reveste a superfície do
pulmão e mantém continuidade com a pleura parietal que recobre a face interna da
parede do tórax. Entre a pleura pulmonar e parietal há a cavidade pleural, contendo
uma película de líquido de espessura capilar que permite o livre deslizamento de um

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folheto contra o outro, nas constantes variações de volume do pulmão, ocorridas nos
movimentos respiratórios. (Figura 2)

Figura 2 - Pulmão.(www.adam.com; dia 1902/06)

Efusões serosas

As efusões serosas preenchem as cavidades corpóreas, tais como: a articulação


onde se apresenta o líquido sinovial; saco escrotal, que é preenchido pelo líquido
seminal; cavidade intratorácica que contém o líquido pleural e o líquido pericárdico.
Por fim a cavidade intra-abdominal que contém o líquido ascístico, que circunda os
órgãos intratorácicos e intra-abdominais.

Tipos celulares de órgãos que compõem as cavidades corpóreas

Pleura: composta por mesotélio, tecido conjuntivo e elástica. A aderência das


camadas leva ao espessamento da parede podendo haver metaplasia gordurosa em
focos cicatriciais. Lesões inflamatórias fazem com que fibroblastos submesoteliais
proliferem e pode haver diferenciação mesotelial que passa a expressar
citoqueratinas.

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O mesotélio é composto por dupla camada, parietal e visceral, composto por um
epitélio escamoso simples. Esse epitélio torna-se cuboidal e ricamente celular
quando for estimulado por inflamações e outros agentes.
Nas vias aéreas, nas porções proximais observa-se um número grande de células
caliciformes e células ciliadas (formando o aparelho muco-secretor e de clearance) –
tanto que estas são as áreas predominantemente afetadas por doenças como a
fibrose cística. As células ciliadas apresentam-se diminuídas em número; em casos
de inflamação crônica (bronquite crônica, por exemplo) são substituídas por células
caliciformes. Nas bifurcações das vias aéreas são encontrados corpos
neuroendócrinos que têm atividades de quimiorreceptores e receptores táteis.
As vias aéreas maiores apresentam um grande número de glândulas submucosas
contendo células especializadas para secreção serosa e mucosa. Em áreas mais
distais, há diminuição desses tipos celulares e um número maior de células da clara,
com células epiteliais mais baixas.

As células da clara são colunares, não ciliadas (a maior parte delas), contribuindo na
formação do muco e sendo progenitora de outras células bronquiolares, funcionando
assim como célula fonte, tendo grande papel na regeneração pós-agressão. Atribui-
se a elas também a função de produção de uma substância - surfactante-like.
Em algumas áreas observam-se comunicações entre espaços bronquíolos
respiratórios, entre si e com alvéolos, são os canais de Lambert, que apresentam
função na ventilação colateral, importante em quadros obstrutivos, e também podem
ser origem de focos de metaplasia bronquiolar após injúria local.

Os alvéolos são revestidos por 2 tipos celulares: os pneumócitos tipo 1, células


achatadas, incapazes de se dividir e que apresentam citoplasma bastante fino
permitindo grande interface para as trocas gasosas; e os pneumócitos tipo 2, são
células colunares, com microvilos em sua superfície. Suas funções principais são: o
tipo 1 é responsável pela produção de surfactante (apresentam inclusões lamelares);
e o tipo 2 serve como fonte de células de reparação, uma vez que os pneumócitos 1
não podem se dividir, sendo que qualquer dano alveolar é corrigido através da

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proliferação de pneumócitos tipo 2, que nesses casos, apresentam-se hiperplasiados
localmente.Além das células de revestimento, é importante considerar a presença de
macrófagos alveolares, responsáveis pela fagocitose de material aspirado e
depositado no interior do alvéolo; normalmente encontram-se 3 a 5 macrófagos
alveolares por alvéolo, podendo estar aumentados quando há algum tipo de lesão
ou depósito.
Bexiga, ureteres e pelve renal são revestidos por epitélio transicional também
chamado de urotélio, com as células da camada superior de aspecto globoso com
formato de cúpula de guarda-chuva.
Próstata: é constituída por células glandulares e basais; as glandulares apresentam
citoplasma com vacúolos secretores pequenos e abundantes e seu núcleo é
compacto e basalóide; por células basais, que é o componente proliferativo do
epitélio prostático, que se matura em células secretoras e possui raras células
neuroendócrinas demonstráveis à imunohistoquímica.
Mama
As mamas são conjuntos de glândulas exócrinas do tipo tubualveolar composto;
porém são independentes uma da outra (Figura 3).

Estruturas da mama

Figura 3: Mama.(www.google.com.br; dia 20/02/06)


H H

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A mama é dividida em 15 a 25 lobos por tecido conjuntivo denso e adiposo, que são
denominados freqüentemente como glândulas mamárias.
Cada glândula mamária possui ductos excretores, denominados galactóforos, que
se abrem independentemente na papila mamária ou mamilo.
O aumento do volume das mamas que ocorre na puberdade é devido a um aumento
de ductos galactóforos por proliferação celular e a um acúmulo de tecido adiposo e
ao aumento de tecido conjuntivo. Já na mulher adulta, as glândulas mamárias são
constituídas pelos ductos galactóforos e por porções secretoras tuboalveolares;
próximo à abertura das papilas, os ductos galactóforos dilatam-se formando os seios
galactóforos.
Os ductos galactóforos são revestidos por epitélio estratificado pavimentoso; ao se
aproximar das unidades secretoras o epitélio do ducto se torna cúbico simples; nas
paredes dos ductos existem células musculares simples. Os ductos e parte
secretora, das glândulas mamárias, são sustentados e nutridos pelo tecido
conjuntivo frouxo interlobular, rico em linfócitos e plasmócitos. As papilas mamárias
são revestidas por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado que repousa
sobre tecido conjuntivo, com fibras musculares lisas.
Portanto, os principais tipos celulares encontrados na mama são: células ductais,
células mioepiteliais, células espumosas e células apócrinas.
A principal função da mama é secretar o leite para nutrir os recém-nascidos.

Exame de citopatologia através da PAAF

A exploração puntiforme de massas superficiais tem sido empregada


esporadicamente desde o início do século XIX. Técnicas utilizando agulhas grossas
ou instrumentos perfurantes foram usadas para a exploração de tumores sólidos, ou
ainda, para a drenagem de coleções mamárias infectadas.

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Entretanto, somente após os estudos pormenorizados de Sir ASTLEY e COOPER,
em 1829, quando se passou a ter um entendimento mais adequado das lesões
fibrocísticas e dos tumores sólidos da mama. É que BRODIE, ainda na primeira
metade do século XIX, começou a utilizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
em massas mamárias, como um teste sistemático para o diagnóstico das lesões
mamárias.
Em seu trabalho, BRODIE descreveu que alguns tumores císticos desapareceram e
que alguns se refizeram após a punção. Ele também observou que alguns tumores
malignos puncionados evoluíram com ulceração cutânea. Sua descrição do exame
físico associado à punção foi bem detalhada. Mostrando que os cistos eram móveis,
bem definidos e geralmente múltiplos e que as lesões serocísticas poderiam ser
facilmente identificadas como carcinomas grosseiros.
Alguns dos critérios por ele estabelecidos continuam sendo utilizados ainda hoje no
diagnóstico diferencial entre nódulos císticos e carcinomas (Figura 4).

Figura 4: Nódulo na mama. (www.adam.com; dia 1902/06)

Ainda sem um desenvolvimento adequado da microscopia ótica, em 1847, KUN


descrevia outro instrumento para o diagnóstico de tumores através da utilização de
agulhas. Em seu trabalho, afirmava que era possível coletar material para ser
examinado microscopicamente.
Em 1853, DONALDSON publicou um trabalho a respeito das aplicações práticas da
microscopia no diagnóstico do câncer. Esse estudo foi baseado na observação

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microscópica de células em fluídos como o escarro, no qual o autor descreveu
algumas alterações no núcleo e na morfologia de diferentes tipos celulares.
Já com a aquisição do conhecimento de várias características das células
neoplásicas, WARD, em 1914, recomendou o uso de aspiração por agulha nos
linfonodos, com o intuito de diagnosticar linfoblastomas.
Para lesões da mama, MARTIN & ELLIS, em 1930, foram os pioneiros da técnica, no
Memorial Hospital de Nova York. Em 1933, STEWART, examinando 500 punções de
mama, defendeu seu uso para a diferenciação entre necrose gordurosa,
fibroadenoma, abscesso e carcinoma.
Apesar desses trabalhos a PAAF ficou restrita a poucos centros nos Estados Unidos,
durante muitos anos, principalmente pelo medo de que tal procedimento pudesse
disseminar células neoplásicas, tanto local quanto sistemicamente.
Embora na América a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) tenha demorado a
ser aceita como um método diagnóstico confiável e seguro, na Europa, graças aos
trabalhos de FRANZÉN & ZAJICEK, em 1968, o procedimento foi bastante difundido
durante os anos cinqüenta. Desde então, vem sendo utilizada rotineiramente como
método auxiliar no diagnóstico de tumores sólidos, e, juntamente com o exame físico
e a mamografia, passou a ser conhecido como "diagnóstico tríplice", utilizado no
reconhecimento das neoplasias mamárias.
Hoje, entre os procedimentos invasivos, a punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
orientada por ultra-sonografia ou mamografia vem se mostrando um método isento
de complicações e eficiente, pois a acurácia atinge cerca de 90%, além de ser
menos onerosa.
A PAAF (Punção Aspirativa por Agulha Fina) é um método de abordagem direta, de
primeira linha, para avaliação de massas palpáveis como tumores de mama, tireóide
e linfonodos. As técnicas de imagem modernas possibilitam que o método seja
realizado em estruturas mais profundas, como linfonodos pélvicos, no pâncreas e
nas cavidades corporais. É o primeiro passo lógico para obter material diagnóstico
de modo indolor, rápido e de baixo custo, entretanto, muitas vezes é retardado por
exames complementares indiretos, como investigações laboratoriais e radiológicas.
Entretanto, estes exames demorados, de alto custo, muitas vezes ansiogênicos,

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freqüentemente mostram-se desnecessários no momento em que se tem acesso ao
resultado da PAAF.
Este exame visa diagnosticar patologias benignas bem como lesões pré-malignas ou
malignas. A interpretação dos esfregaços baseia-se em aspectos morfológicos
previamente conhecidos. Alguns aspectos morfológicos de graduação das lesões
dependem, até certo ponto, de interpretação subjetiva.
O método possui algumas vantagens importantes que faz o médico optar por este
exame, tais como: trata-se de um método de complicações extremamente baixa;
excelente aceitação pelos pacientes; não produz cicatrizes; não necessita de
anestesia; pode ser repetido no caso de haver necessidade de mais células para
estudos complementares.

Grande parte da boa aceitabilidade da PAAF deve-se ao seu baixo índice de


complicações. Dentre elas, alguns problemas merecem consideração; A
contaminação do trajeto da agulha por células neoplásicas, foi o principal motivo da
demora da aceitação do procedimento em vários países. Essa resistência foi
quebrada com a evidência de que as células neoplásicas têm dificuldade em
sobreviver em condições desfavoráveis de suprimento sangüíneo. Assim, mesmo
que células neoplásticas possam contaminar o trajeto da agulha, tem sido
demonstrado que tanto a sobrevida total quanto a sobrevida livre da doença não são
afetadas pela PAAF, quando comparadas, por exemplo, a outros procedimentos
diagnósticos para o câncer de mama.

O hematoma é outro problema que pode advir com a PAAF. Apesar de não se tratar
de uma complicação grave, ele pode levar a dificuldades no diagnóstico por imagem,
uma vez que o extravasamento de sangue ao redor da lesão pode provocar
distorções ou borramento das margens de lesões, causando confusão diagnóstica.
Apesar de descritas, as complicações são muito pouco freqüentes, fazendo com que
a PAAF possa ser executada ambulatorialmente, com tranqüilidade e segurança, por
diferentes especialistas.

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Tanto a precisão quanto a confiabilidade da PAAF dependem de alguns aspectos
relacionados ao tumor, tais como: o tamanho, a mobilidade e a localização. Esses
fatores atribuem certo grau de dificuldade na realização do exame, o que certamente
pode influenciar sua precisão diagnóstica; não obstante, fundamentalmente, a
acurácia estará diretamente relacionada à boa coleta do material, bem como à
leitura citológica criteriosa.
Ambos os passos devem ser realizados por profissionais experientes e afeitos ao
método.

Na mama, por exemplo, a ampla mobilidade de alguns tumores pode fazer com que
o mesmo não seja atingido pela agulha. Isso também tem sido relatado para tumores
pequenos ou localizados em regiões mais profundas da mama.
Por outro lado, já foram bem documentadas a importância da curva de aprendizado
do método, e sua interferência na acurácia do mesmo. Assim, à medida que ambos,
o puncionador e o citologista ganham experiência, há uma melhora progressiva na
acurácia e confiabilidade do exame.

A PAAF tem sido considerada um método excelente por diversas especialidades


médicas, pois os resultados encontrados corroboram os altos índices de acerto
diagnóstico das PAAF descritos na literatura, confirmando ser este um método de
grande auxílio no diagnóstico de tumorações cervicais, mama, tireóide, paratireóide,
glândulas salivares e efusões serosas. Assim, tal técnica encoraja a utilização de
forma rotineira.

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Protocolo que o médico deve seguir na realização da PAAF
1. O médico deve questionar o paciente ou o médico que o encaminhou, acerca da
história da massa e outros problemas médicos significativos;
2. Exames radiológicos e laboratoriais relevantes devem ser revisados; se
necessário, consultar especialista da área;
3.Examinar a área a ser aspirada;
4. Planejar mentalmente a aspiração quanto à imobilização da massa e o número de
punções necessárias;
5. Organiza-se o material onde a amostra será depositada: lâminas identificadas,
fixadores etc.
6. Deve-se limpar a área da punção com álcool;
7. Proceda a punção, atentando para as áreas características táteis da massa
quando penetrada pela agulha;
8. Realize a sucção do material;
9. Aplique-se pressão no local após retirada da agulha;
10. Distenda-se o material nas lâminas e fixe-as;
11. Anotem-se as características macroscópicas do esfregaço, bem como todos os
dados necessários à sua adequada interpretação pelo citologista ou citopatologista
(história, tempo de evolução, tamanho, localização e relação com estruturas
vizinhas);
12. Sempre se deve inspecionar o sítio da punção (se há hemorragia, edema)
verifique o conforto do paciente antes de deixá-lo.

Metodologia de PAAF
O passo inicial é a localização da massa tumoral a ser puncionada. Dois dedos da
mão não dominante são usados para localizar e fixar a massa, ou seja, o indicador e
o terceiro dedo, com a mão posicionada sobre a massa.
Este procedimento favorece o relaxamento da musculatura da mão e o uso das
polpas digitais na localização de lesões pequenas. A seguir, introduz-se a seringa na
pele, até atingir a lesão, então a sucção é aplicada, desenhando um cone em que a
base está na lesão e o ápice na superfície cutânea.

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Se a agulha for retirada antes que a sucção seja desfeita, o material é aspirado até a
seringa, parte-se em numerosas pequenas gotículas e adere às paredes da seringa,
onde sofre dessecamento e se torna praticamente impossível recolhê-lo intacto.
A ponta da agulha deve tocar a lâmina num ângulo de 45-90 graus, formando uma
pequena gota. Se a agulha não tocar na lâmina, o espécime será espalhado em
spray, formando pequenas gotículas que se dessecarão rapidamente ao espalhar o
material na lâmina. O dessecamento é evitado quando se faz esta única gota, e o
material pode aguardar por alguns instantes até ser distendido, sem prejuízo da
integridade das células (Figura 5).

Figura 5: punção de mama. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

Técnica de Zajdela

Outro procedimento de obtenção de material tumoral por aspiração é através da


Técnica de Zajdela (sem pressão negativa); em muitos casos, a ação capilar sem
aspiração será suficiente para introduzir células e partículas teciduais na agulha fina.

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O método tem maior utilidade em lesões muito pequenas. O modo de empunhar a
agulha proporciona excelente controle dos movimentos, e dá um extraordinário grau
de sensibilidade às modificações texturais ao longo da passagem da agulha. O autor
relata aplicação com sucesso do método em lesões em torno dos lábios e nas
pálpebras. A técnica aspira menos células que o método convencional, entretanto na
maioria dos casos indicados produz amostras diagnósticas favoráveis.

Dispositivo de autovácuo

No início da década de 90, teve início o seu desenvolvimento, que poderia facilitar
ainda mais o procedimento da punção. A idéia surgiu interpondo-se uma mola entre
as abas laterais de uma seringa descartável e seu êmbolo, de forma que a mola
pudesse exercer uma força sobre o êmbolo tracionando-o distalmente e promovendo
uma pressão negativa no interior da seringa. Esse vácuo seria responsável pela
sucção do material coletado para o interior da agulha. Com isso, o examinador não
necessitaria fazer o vácuo, deixando que o próprio dispositivo o realize. (Figura 6).

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Figura 6 - Punção aspirativa por agulha fina sendo realizada pela técnica de mão livre. B: Punção
aspirativa por agulha fina sendo realizada utilizando a pistola de apreensão de seringa. C: Punção
aspirativa por agulha fina sendo realizada, utilizando-se o dispositivo de autovácuo. Foto 4. A mola
testada na Faculdade de Engenharia Mecânica da Universidade Estadual de Campinas, e suas
características. v (www.google.com.br; dia 20/02/06).
H H

Fixação de material para citologia

Há dois tipos de fixação na dependência da coloração utilizada:


Papanicolau e HE, que necessitam fixação em álcool 95% ou fixador citológico
spray. Qualquer que seja o fixador é imprescindível que a amostra seja
imediatamente fixada após a distensão (segundos). Qualquer retardo no processo
causa dessecamento do espécime, prejudicando a entrada do corante nas células e
inviabilizando sua interpretação.
As lâminas normalmente são coradas pelo método de Papanicolaou, que devem ser
secadas ao ar. A secagem tem que ser rápida (o corante não penetra

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adequadamente nas células quando os esfregaços são espessos ou com muito
líquido, demorando a secar. Muitos serviços utilizam secador de cabelo para
apressar a fixação, que não é o método recomendável).

Citologia em Base-Líquida

A citologia em base-líquida é um instrumento fundamental para a identificação de


células pré-neoplásticas e neoplásticas do colo uterino, mas também pode ser usada
na citologia de outras patologias onde o material foi colhido pela técnica de PAAF.
Esta técnica tem como princípio transferir todo material celular coletado para um
meio líquido; sua prioridade é preservar as estruturas morfológicas e as moleculares,
como as proteínas e os ácidos nucleicos. Como método laboratorial ela auxilia no
rastreamento de lesões precursoras do câncer e nas variadas formas de neoplasia
maligna.
Segundo PEREIRA, a Citologia em Base-Líquida (LBC) surgiu como uma alternativa
a métodos de preparações convencionais, onde foram desenvolvidos dois tipos de
instrumento para automatizar e padronizar o processamento de colheita de amostras
de citologia; ambos se rendem a um acaso, preparação de camadas magras, porém
baseadas em princípios físicos diferentes.
Basicamente, “ThiPrep” (Cytyc. Corp. Boxborough, Massachusetts, U.S.A.) que
utiliza a filtração e membrana e transferências por pressão de células, enquanto o
“PrepStain” aplica densidade de gradiente enriquecido seguido pela sedimentação
por gravidade sobre um esfregaço. Ambas as técnicas requerem o uso de um fixador
especial para preservação (base de metanol para “ThinPrep” e a base de etanol
para “PrepStain”) como também requerem uma centrifugação do material não-
ginecológico antes de introduzir no processador (Figura 7).

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Figura 7: citologia convencional X citologia a base liquida. (www.digene.com.br; dia 15/04/06)

Na verdade, a citologia de base-líquida (LBC), surgiu para atender às demandas de


escrutínio computadorizado. Para viabilizar a leitura das lâminas por computadores,
era necessário um preparado que apresentasse o menor número possível de
artefatos e sobreposições celulares; dessa forma, os preparados citológicos em base
líquida foram chamados a princípio de citologia de mono camada ou camada fina.
O número de células em meio líquido é considerado ideal, uma vez que ao ser
acomodado no recipiente, a quase totalidade das células coletadas é transferida ao
meio. Ao se preparar as amostras, essas células são randomizadas por agitação
(independente dos métodos disponíveis no mercado) e oferecem, teoricamente, uma
amostra mais representativa.
A citologia em base-líquida possibilita a redução de perda no preparo da amostra e a
melhor distribuição celular. As etapas essenciais do exame citológico são: a colheita;
que pode ser através da PAAF; a preservação da amostra, o preparo das lâminas e
a interpretação diagnóstica. É na preservação da amostra que a citologia em base-
líquida se torna importante, consistindo na imediata coloração das amostras na
preparação de novas lâminas.
A técnica da citologia de base-líquida possui algumas vantagens comparando-se
com outras técnicas de preparo de lâmina, como por exemplo: por apresentar uma
maior sensibilidade devido à relação entre menor perda de material coletado e
melhor distribuição das células; por tratar-se de uma citologia em monocamada e
com fundo mais limpo; por permitir a realização do teste de Captura Híbrida a partir

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
da mesma amostra; também a técnica reduz resultados falsos negativos em até 20
% e casos insatisfatórios em até 40 %. Além disso, tem sido advogado que a
citologia de base líquida apresenta vantagens em relação à citologia cervical
convencional, como as características citomorfológicas nítidas e de fácil
interpretação, melhor disposição celular (distribuição homogênea), menor área de
análise. Há, também, evidente redução do número de hemácias, exsudato
inflamatório, muco e preparo de lâminas adicionais do mesmo caso sem ter que
convocar a paciente; e a utilização do material residual para testes moleculares para
identificação de agentes etiológicos, como o HPV.

Em relação a alguns métodos podemos citar o Sistema DNA-CITOLIQ® (Digene-


Brasil) e Sistema Autocyte (Tripath;USA); para ambos os métodos, as lâminas são
fixadas imediatamente em álcool absoluto e coradas pelo Método de Papanicolaou.
Em 2003, PEREIRA decidiu investigar o desempenho da técnica de base - liquida
em líquidos serosos com a citologia pelo método convencional. De acordo com o
autor foram analisadas e estudadas 592 amostras de líquidos cavitários de efusões
de lavado intra-operatório e os resultados demonstraram que o modo era
notavelmente adequado, pois os esfregaços foram caracterizados por rendimento
das células superiores; os diagnósticos das células estavam concentrados e
uniformemente dispersos em uma área pequena; artefatos secantes e áreas grossas
estavam ausentes e o número reduzido de eritrócitos não obscureceu as células a
serem diagnosticadas.

O padrão arquitetônico de lesão foi bem preservado em camadas magras; folhas de


células mesoteliais reativas como estrutura de células tumorais agrupadas foram
reconhecidas rapidamente. Fragmentos de folhas ou agrupamentos de células
estavam reduzidos; não foram encontrados números aumentados de células
separadas e encolhidas em amostra de base-líquida por citocentrifugação. Células
mostram-se excelentes para visualização de núcleos e vacuolizações
citoplasmáticos.

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O material extracelular estava preservado em quantidade suficiente para
interpretação diagnóstica: leucócitos em fluídos inflamatórios; sobras de eritrócitos
eram visíveis com também eritrócitos fantasmas ou hemoglobina que aparecem em
fluídos hemorrágicos; nuvens de muco em peritonite pseudomonas foram vistas.
Porém, em uma remoção da amostra de hemorragia, o número de células
sangüíneas pode ter causado uma concentração de leucócitos, apresentando-se
assim como uma inflamação aguda.
Como comparação com esfregaços convencionais, a interpretação de camadas
magras era consideravelmente mais fácil, principalmente porque as células foram
bem preservadas em uma concentração de área menor, mostrando-se assim um
fundo limpo.
A avaliação da camada magra foi realizada em menor tempo em esfregaço
convencional. A redução no número de esfregaços preparados de cada fluido
resultou em uma diminuição do tempo dos resultados de cada caso. Na comparação
do desempenho de várias técnicas de citopreparação, foram levados em conta só
fluido suspeito maligno. A LBC alcançou a sensibilidade diagnóstica mais alta (99%)
de todas as técnicas usadas.
Só uma camada magra apresentou falsa negativa, devido à celularidade escassa.
Embora em princípio, toda camada magra pobremente celular deveria ser repetida
para excluir problemas técnicos, ou seja, uma segunda camada magra deve ser
preparada a ar-seco.
Nesta experiência, camadas de “PrepStain” provêem material excelente para
interpretação. As células são acumuladas em uma área pequena que representa
uma vantagem óbvia do método. “PrepStain” é um espetáculo de camada magra
com um rendimento de células mais alto do que a citocentrifugação de amostras e
colheita do mesmo fluido. Houve assim, um aumento significante em recapitulação
de células quando comparado com amostras citocentrifugadas realizada para
“ThinPrep” de LBC de efusões.
Áreas grossas estão normalmente ausentes na LBC, embora existam três
configurações dimensionais, que podem assegurar pistas importantes para o

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diagnóstico; permanecem também intactas as camadas magras em “PrepStain”,
confirmando assim, relatos prévios.
São preservadas características celulares e nucleares em “PrepStain”, de camadas
magras, de fluidos serosos, conforme o achado. Na realidade, o detalhe nuclear
encaracolado encontrado ocasionalmente em esfregaços de “PrepStain”, é que
provoca diagnóstico de falso positivo. Em particular, o citopatologista deve ser
cauteloso para não confundir atípia reativa de células mesoteliais com mudanças de
neoplasia no “PrepStain”. Já o processo de “Thinprep”, produziu camadas magras
com uns detalhes de fundo claros, como também apresentou muco em peritonial de
pseudomonas, permanecendo visível em uma quantia suficiente o que permite o
diagnóstico; isto está de acordo com relatórios prévios que descrevem preservação
de outros tipos de materiais extracelulares que são indispensáveis para diagnóstico
por “PrepStain”, como colóide em FNA da tireóide e cristais em amostra de urina.
Células sangüíneas não são observadas em esfregaço de “PrepStain”, a menos que
eritrócitos sejam desintegrados por lise, e as sobras eliminadas através de
centrifugação ou por vários passos de lavagem pelo processador. Porém, em
amostra hemorrágica, as lises de células sangüíneas podem causar uma
concentração de leucócitos, ocasionando uma falsa impressão de inflamação, como
também ocorre no “ThinPrep”. Conseqüentemente, antes de fazer um diagnóstico de
inflamação aguda, uma procura por fantasmas de eritrócitos deve ser realizada.
Devido à precisão de diagnóstico celular e à eliminação de proteínas e artefatos
celulares, a imunocitoquímica pelo “PrepStain” é mais específica do que em
amostras por citocentrifugação. Também foram obtidos resultados imunocitotécnicos
adequados com esfregaços de “ThinPrep” de fluidos do corpo, embora a coloração
de células ainda pareça melhor.
O resultado da introdução do processador de “PrepStain” no laboratório dos autores
deste artigo, foi simplificar a técnica de citopreparação para citologia não-
ginecológica, e obter a melhoria na qualidade de preparação à base-líquida por
camadas magras ao invés da citocentrifugação de amostras cobertas, o que permitiu
uma redução no número de esfregaços preparado de cada amostra de citologia.
Para fluidos da cavidade do corpo, o número de esfregaço por caso reduziu em

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média de 4 para 2. Uma única camada magra por caso passou a ser preparada;
normalmente era pelo tipo ar-seco onde não melhorava a sensibilidade de
diagnóstico, agora permite uma reprodução mais fiel em caso de hemorragia ou
fluidos.

Punção aspirativa de mama

A punção aspirativa de mama é um método laboratorial que tem papel de triagem


para a realização de um diagnóstico preciso; o PAAF possui 90 a 99% de acurácia,
já a mamografia é de 85 a 90% e o exame físico é de 70 a 90%; e por ser de alta
especificidade e de baixo custo, ela se torna uma ferramenta importante para
identificação de algumas patologias de mama. Porém, comumente, os médicos
adotam a realização do teste triplo, que é composto pelo exame físico, mamografia e
PAAF, onde através desses três parâmetros malignos ele sabe que em 99% é
correto o seu diagnóstico, e sendo por acaso positivo, o médico considera um caso
de cirurgia; entretanto, se o teste triplo for negativo, para todos os parâmetros, é um
sinal de benignidade, o que faz o médico realizar apenas um acompanhamento
clínico.
A punção de mama pode ser realizada através da apalpação do tumor ou guiada por
ultra-som ou mamografia.
Segundo KEMP; para usufruir dos procedimentos invasivos dirigidos pela ultra-
sonografia ou estereotaxia, há de se observar criteriosamente suas indicações e a
escolha do método que será o mais indicado. Para os cistos típicos realiza-se
apenas controle de rotina, e quando resultam cistos atípicos deve-se realizar a
biópsia aspirativa por agulha fina, objetivando surpreender o câncer, o que ocorre
raramente.
Há uma superposição dos métodos quando se trata de nódulos sólidos. Essa
escolha depende, além dos aspectos técnicos, da interação médico-paciente. Na
presença de nódulos sólidos isolados, redondo ou oval, de contornos regulares
característicos pela mamografia e USG, a conduta mais apropriada é a observação a
curto prazo, aproximadamente de seis meses. No entanto, para as pacientes mais

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ansiosas ou aquelas que necessitam mais consistência para essa conduta, o
método menos agressivo é a biópsia aspirativa por agulha fina.
Essa necessidade inclui pacientes com dificuldade de fazer controle pelas condições
geográficas, mulheres desejosas de gravidez e com receio das alterações gravídicas
e suas conseqüências. As que vão se submeter à cirurgia plástica, as que têm
carcinoma contralateral ou ipsilateral, as de alto risco para câncer e, por fim, aquelas
que querem diagnóstico imediato. Se a lesão for hiperdensa, irregular, espiculada,
sugestiva de malignidade e a citologia positiva para câncer confirmando o achado, o
tríplice diagnóstico é praticamente 100% e dá segurança para ambos.
Nos casos da citologia ser incaracterística, material inadequado, suspeito ou seu
resultado incompatível com a imagem, são preferíveis biópsias percutâneas com
agulha grossa, como também para a paciente que exigir o método mais seguro. Com
isso, realiza-se o diagnóstico histológico, evita-se exame por congelação e orienta-
se o indivíduo sobre os procedimentos.
Se o resultado da citologia for benigno, como no fibroadenoma, somente se realiza a
observação; nos malignos, uma conduta cirúrgica ou quimioterápica, conforme o
estadiamento clínico.
O tamanho da lesão pode servir de limite na indicação entre as duas técnicas:
biópsia percutânea com agulha grossa e mamotomia.
Para nódulos maiores que 2,0 cm, devemos preferir a biópsia percutânea com
agulha grossa; para menores elege-se a mamotomia. A razão dessa medida é
porque nódulos menores que 2,0 cm podem ser quase ou totalmente extirpados pela
mamotomia. Nessas circunstâncias, é mais apropriado optar por um método que
retire toda a lesão. Por outro lado, lesões menores que 1,0 cm podem trazer
dificuldades na avaliação pela biópsia percutânea com agulha grossa. Além disso,
se esses nódulos, mesmo com resultado benigno experimentarem um crescimento,
em controle posterior, vão para cirurgia excisional, temendo-se os resultados falso-
negativos. Isso pode acontecer com os fibroadenomas, por exemplo, que mais
freqüentemente crescem e se estabilizam em torno de 2,0 cm a 3,0 cm.

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Já para as lesões do tipo microcalcificações, distorção fibroglandular e densidade
assimétrica, a opção é mamotomia através da estereotaxia. O motivo dessa
orientação é o encontro de lesões subestimadas em torno de 56% para hiperplasia
ductal atípica e 20% para carcinoma ductal in situ na biópsia percutânea com agulha
grossa, enquanto que na mamotomia isso ocorre próximo de 25% para hiperplasia
ductal atípica e 11% para carcinoma ductal in situ. Além disso, lesões complexas
como cicatriz radial, papilíferas e as neoplasias lobulares trazem dificuldades para os
patologistas na análise dos fragmentos da biópsia percutânea com agulha grossa.
Resultados falsos negativos ocorrem em torno de 13% na cicatriz radial e 9% nas
lesões papilíferas. Já na neoplasia lobular, a variedade dos achados, desde
hiperplasia lobular até o carcinoma lobular in situ, e a possibilidade de sua extensão
para os ductos, torna ainda mais difícil o diagnóstico dessas lesões em pequenas
quantidades de tecido. Os índices de diagnósticos subestimados em torno de 34% e,
não raramente, a dificuldade de distinção com o carcinoma ductal in situ, tornam a
escolha pela mamotomia ou até mesmo a biópsia excisional mais apropriada.

O pneumotórax, na PAAF de mama é a complicação mais severa, porém, rara,


ocorrendo em 1:10.000 casos puncionados. Existe maior probabilidade de ocorrer
em mulheres com mamas pequenas ou quando nódulos mamários periféricos e
linfonodos axilares são aspirados. Examinadores mais experientes podem ter uma
chance maior de provocá-lo, uma vez que os principiantes na técnica tendem a ser
mais cautelosos, não aprofundando a agulha em demasia.

Citopatologia de mama

Alterações fibrocísticas da mama são alterações malignas e pré-malignas que


formam massa palpável em mama, que devem ser distinguidas de câncer. È uma
alteração que acomete 50 a 90% da população feminina, comum entre 25 a 45 anos
de idade, são raras após a menopausa e são freqüentemente bilaterais, mas não
necessariamente simétricas. Essa alteração está associada provavelmente a

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hormônios, pois existem estudos que sugerem que o uso de anticoncepcionais
diminua a hiperplasia epitelial e manifestações clínicas (Figuras 8, 9 e 10).

Figura 8 - Alterações fibrocística. Corte histológicoHE. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

Figura 9 - Alterações fibrocística de mama. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

Figura 10 - Alterações fibrocística de mama B: PAAF.Papanicolaou. Folheto de células canaliculares.


(cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

A alteração fibrocística acontece devido a um aumento na proliferação celular


(hipercelularidade), que com isso aumentará a quantidade de fluido cístico (alteração

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
cística); por fim, surgirá a fibrose (paucicelularidade); esses três elementos
trabalham em Feedback.

As principais características de um aspirado benigno de mama é uma celularidade


escassa; apenas 20% possuem hipercelularidade; quando ocorre na pós-
menopausa uma hipercelularidade, suspeita-se de malignidade (Figuras 11,12 e 13).

Figura 11 - Punção mama- Células ductais benignas. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

Figura 12 - Punção mama- Células ductais benignas. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas

Figura 13 - Punção mama- Células mioepiteliais e apócrinas. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

O Carcinoma de Mama é resultado de alterações moleculares que são


geneticamente e/ou externamente induzidas, resultando em proliferação celular
desordenada. Uma das alterações moleculares significativas observadas é a

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
amplificação do gene HER-2 e conseqüentemente a superexpressão da proteína
HER-2.

Este tipo de malignidade visceral ocorre mais freqüentemente em mulheres, sendo


incomum entre elas antes dos 30 anos de idade e de 10 a 15% apresentam histórico
familiar. Parte do aumento desta malignidade tem sido ocasionada pelas
incontestáveis mudanças no estilo de vida da mulher contemporânea.

Diferente daquela que viveu no início do século XX, a mulher hoje apresenta
menarca mais precocemente, possui uma prole menor, um período menor de
amamentação, planeja filhos após os 30 anos e faz uso de manipulação hormonal
exógena. De tal sorte que, de 30 a 40 ciclos menstruais que a mulher tinha em toda
sua vida no início do século, ela passou a ter de 300 a 400 nos dias atuais. Toda
essa alteração no perfil hormonal feminino acaba por influenciar diretamente o
epitélio mamário, tornando-o mais instável em relação à carcinogênese.

No carcinoma de mama, em sua citologia, através do método de punção, iremos


encontrar uma celularidade alta, atípia nuclear moderada a intensa, relação núcleo-
citoplasma aumentada, perda de coesividade celular e necrose (Figuras 14, 15, 16 e
17).

Figura 14 - Carcinoma de mama. Corte histológicoHE (Prof. Francisco Ribeiro de Moraes)


Esfregaço PAAF, MGM ( Mckee G.; Citopatologia,1997)

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Figura 15 - Carcinoma de mama. Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

Figura 16 - Carcinoma de mama. Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

Figura 17 - Punção mama- Carcinoma papilífero. (cedido por Prof. Bruno Brito Ctenas)

Tumores de alto-grau apresentam-se como células isoladas ou pequenos


aglomerados, possuem um maior pleiomorfismo, nucléolo evidente, exibindo por
vezes macro nucléolos e as cromatinas podem ser bem diferenciadas.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Os tumores mais freqüentes são os ductais, pois promovem efusões geralmente de
líquido pleural; podemos citar como exemplo, o carcinoma ductal da mama alto grau,
carcinoma ductal da mama de baixo grau e o adenocarcinoma da mama (Figuras 18 e
19).

Figura 18 - Efusões serosas-- A: Carcinoma ductal da mama de baixo grau. B: Carcinoma ductal da
mama de alto grau. Papanicolaou. (Mckee,G.;Citopatologia,1997)

Figura 19 - Efusões Serosas-- A: Carcinoma ductal da mama. B: Adenocarcinoma da mama.


Papanicolaou. (Mckee,G.;Citopatologia,1997)

Punção aspirativa de líquidos serosos

Abrange exame citopatológico de líquidos provenientes de cavidade pleural,


cavidade abdominal ou cavidade pericárdica, ou seja, os derrames e a ascite.
Incluem-se também os derrames articulares.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Citopatologia de efusões e líquidos

Transudato é um acúmulo de líquido que pode ocorrer nas cavidades


corpóreas devido a uma pressão colóide osmótica diminuída, uma retenção de Sódio
(Na) que pode ser provocado por um distúrbio circulatório, cirrose hepática,
insuficiência cardíaca e insuficiência renal, hipoproteinemia e pericardite constritiva.
O Exsudato é um acúmulo de líquido constituído por restos celulares e
principalmente células inflamatórias, decorrente a processos inflamatórios ou devido
a neoplasias malignas.
Um dos componentes celulares benignos encontrados em efusões serosas é
o macrófago ou histiócito; seu núcleo é reniforme, citoplasma fracamente cianófilo,
abundante e mal delimitado, seus nucléolos não são visíveis, possui cromatina
finamente granular, pode apresentar formação em anel de sinete e por vezes
multinucleada (Figura 20).

Figura 20 - Efusões serosas- Histiócito/ macrófago. Papanicolaou. (Takahashi, M.; Atlas colorido de
citologia do câncer, 1982)

As células mesoteliais também são encontradas nas efusões com celularidade


benignas; são células escamosas achatadas unidas por desmossomos; podem estar
aglomeradas; possuem núcleos centrais ou paracentrais, redondos ou ovais; com
grande variação de tamanhos; com cromatina finamente granular em repouso e
grosseiramente pontilhado e aumentada e exibindo nucléolo quando estão reativas;
apresentam bordas citoplasmáticas freqüentemente franjadas e aos pares mostram

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
espaços claros denominados janelas. As células mesoteliais descamam nas efusões
e são consideradas em estágio de degeneração (Figura 21, 22,23 e 24).

Figura 21 - Efusões serosas- Células mesoteliais com franjas. Papanicolaou. (Mckee,G.;


Citopatologia, 1997)

Figura 22 - Efusões serosas- A: Células mesoteliais em formação de roseta. B: Células mesoteliais


reativas. Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

Figura 23 - Células mesoteliais com a formação de janela entre elas. B: Aglomerado de células
mesoteliais. Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Figura 24 - Células mesoteliais em formato de folhetos – Lavado Peritoneal. Papanicolaou.
(Mckee,G; Citopatologia, 1997).

As células inflamatórias que componham o exsudato e se apresentam como células


benignas são: os neutrófilos, eosinófilos e linfócitos (Figura 25).

Figura 25 - Células inflamatórias – A: Neutrófilos. B: Linfócitos. Papanicolaou. (Mckee,G.;


Citopatologia, 1997)

Os neutrófilos estão presentes em empiemas pleurais e peritonites agudas


purulentas. Os eosinófilos freqüentemente estarão presentes em efusões pleurais,
lavados e escovados brônquicos correlacionados a processos alérgicos e asmáticos.
Já os linfócitos aparecerão em mesotélio reativo, porém se em grande número
deve-se suspeitar de linfomas, diferenciando de tuberculose quando se tratar de
efusão pleural.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Eosinofilia em efusões pleurais sugere Pneumotórax espontâneo ou traumático,
pneumonia, infarto pulmonar, neoplasia maligna, infestação parasitária por
amebíase, ascaridíase, cisto hidático roto, doenças alérgicas como pericardite
reumática, artrite reumática e vasculite alérgica; nas doenças alérgicas, além de
eosinófilos, irão também aparecer cristais de Charcot-Leyden. A eosinofilia
associada à neoplasia maligna estará presente nos adenocarcinomas pulmonares
(Figura 26 e 27).

Figura 26 - Células inflamatórias – A: Eosinófilos. B: Eosinófilos associados à neoplasia maligna–


Adenocarcinoma Pulmonar. Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

Figura 27 - Efusões serosas de cavidades sobre condições patológicas benignas. A: Eosinófilos –


Cristais de Charcot-Leyden presente na patologia pericardite reumática e artrite reumática.
Papanicolaou. (Mckee,G.; Citopatologia, 1997)

Nas efusões inflamatórias supurativas agudas serão visualizadas células mesoteliais


reativas, em degeneração, ao lado de neutrófilos.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Nas peritonites supurativas (ex. de agentes causadores: Streptococcus,
Stafilococcus, Escherichia coli, pneumococos, gonococos, bacilos anaeróbicos.)
numerosos neutrófilos são evidentes (Figura 28).

Figura 28 - Essa fotografia mostra o Pneumococci

Nas pleurites supurativas, que podem ser causadas por Stafilococcus,


Streptococcus e Pneumococos, aparecerão no derrame pleural neutrófilos,
eosinófilos e células mesoteliais reativas.
As efusões secundárias à cirrose hepática, o acúmulo de líquido ascítico,
transudato, são conseqüentes à hipertensão portal. Porém, o citologista deve tomar
cuidado para não confundir células mesoteliais reativas com células malignas de
adenocarcinomas ou carcinoma de células hepáticas (Figura 29).

Figura 29 - Efusões serosas de cavidades- Células de adenocarcinoma e mesoteliais.


Papanicolaou.(Mckee,G.;Citopatologia,1997)

Nas efusões secundárias à insuficiência cardíaca congestiva, é comum o


aparecimento de transudato pleural e/ou peritonial.

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As condições patológicas malignas necessárias para dar origem à formação de
efusões por células malignas são:

a- Tumores malignos com metástases implantadas nas membranas serosas com


esfoliação de numerosas células malignas nas cavidades corpóreas, ou seja,
teremos duas populações celulares na citologia, a da metástase e de células
mesoteliais reativas. Ex.: Cistoadenocarcinoma de ovário (figura 30).

Figura 30 - Efusões serosas-- A: Adenocarcinoma de células claras do ovário. B: Adenocarcinoma do


ovário com metástase em efusão de líquido pleural. Papanicolaou. (Mckee,G.;Citopatologia,1997)

b- Tumores próprios dos órgãos intratorácicos e intra-abdominais que


progressivamente envolvem as membranas serosas da qual um número pequeno ou
menor de células malignas descamam nas cavidades corpóreas, misturadas às
células mesoteliais reativas. Ex.: carcinoma de células hepáticas.

c- Efusões provocadas por processo inflamatório secundário a neoplasias


malignas. Ex.: Broncopneumonia secundária ao carcinoma broncogênico.

d- Efusões provocadas por tumor primário ou metastático por obstrução. Ex.:


Oclusão de veias hepáticas pelo carcinoma de células hepáticas ou metástases
hepáticas de outros tumores malignos provocando obstrução portal com formação
de transudato ascítico, com pequena presença ou ausência de células malignas no
líquido.

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Em relação aos carcinomas de outros órgãos intra-abdominais que poderão
desenvolver efusões, temos como exemplos; o adenocarcinoma do estômago, onde
são observados dois tipos: tubulares ou colunares isolados, que podem apresentar
as células em anel de sinete, porém esta configuração não caracteriza neoplasia. O
carcinoma de ovário que provoca efusões malignas tem como exemplo, o
adenocarcinoma de ovário e o cistadenocarcinoma seroso papilífero; este último é o
mais freqüente na formação das efusões malignas na cavidade peritonial, apresenta
células tubo-papilíferas, com vacuolização dos aglomerados e quando apresenta
corpúsculos psamomatosos apesar de ser raros, são indicativos de tumor (figuras 31
e 32).

Figura 31 - Efusões serosas-- A: Adenocarcinoma de estômago mostrando células em anel de sinete.


B: Adenocarcinoma gástrico. Papanicolaou.(Mckee,G.;Citopatologia,1997)

Figura 32 - Efusões serosas-- Cistadenocarcinoma seroso papilífero do ovário.


Papanicolaou. (Mckee,G.;Citopatologia,1997)

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Os carcinomas de pulmão têm grande variedade histológica e apresentam-se nas
efusões como arranjos tubulares e colunares isolados. Os tumores pulmonares
periféricos são geralmente adenocarcinomas, que são capazes de envolver a pleura.
Podem aparecer também, metástases de carcinomas epidermóides pouco ou bem
diferenciadas. Os carcinomas de pequenas células, indiferenciado, tipo oat cell deve
ser diferenciado de linfócitos nas efusões tuberculosas pelo citopatologista.

Os carcinomas de pulmão apresentam-se isolados ou em pequenos grupos com


amoldamento nuclear.

Os mesoteliomas são tumores primários das membranas pleurais. As exposições às


fibras de asbestos estão relacionadas à carcinogênese. Os mesoteliomas crescem
ao longo das pleuras, infiltram os pulmões com metastização, produzindo assim os
derrames pleurais. Neste tumor, processos inflamatórios estão presentes:
neutrófilos, histiócitos e hemácias. Presença de franjas na membrana plasmática e
de janelas entre as células que formam pequenos grupos, estará presente. A célula
mesotelial maligna é o único tipo celular deste tumor (Figura 33).

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Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo deste Programa. Os créditos deste conteúdo são dados aos seus respectivos autores
Figura 33: Efusões Serosas–
– Mesoteliomas. Papanicolaou. (Mckee,G.;Citopatologia,1997)

Outros tipos de tumores que podemos citar são os linfomas, carcinoma de próstata e
os hepatocarcinomas (Figura 34).

Figura 34: Efusões serosas-- A: Hepatocarcinoma. B: Tumor de próstata. Papanicolaou.


(Mckee,G.;Citopatologia,1997)

-------------FIM DO MÓDULO IV-------------

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-----------FIM DO CURSO!-----------

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