HEMORRAGIAS DE VIAS

DIGESTIVAS

JUAN MELENDEZ
VII SEMESTRE – MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE
 ¿Qué es?
La hemorragia digestiva se define como la
extravasación de sangre a cualquier nivel del
aparato digestivo, y que alcanza la luz
esófago-gástrica, intestinal o colónica.

Se toma como referencia el ángulo de Treitz

(Unión entre el duodeno y el yeyuno).
 Epidemiología
Barranquilla
Colombia:
1993: 20% de
Hemorragia
las
proximal 
esofagogastrosc
USA: 250.000- 5.7% de las
España: 160 opias realizadas
300.000 endoscopias que
casos x 100.000 se hicieron en
hospitalizacione se hicieron se
habitantes pacientes que
s cada año. debieron a
consultaron por
hemorragia
hemorragia
digestiva.
digestiva
(Bogotá, 1994)
proximal.
 Epidemiología
 La mortalidad es del 5 al 10%.
 En menores de 60 años sin neoplasias es <1%.
 Factores clínicos independientes que señalan riesgo de
muerte en hospitalización por UGIB recurrente:
senectud, coexistencia de otras enfermedades y
deterioro hemodinámico (taquicardia, hipotensión).
 El 50% de los casos son úlceras pépticas.
 Epidemiología

Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.

 Clasificación
 Se clasifica en:
– Hemorragia digestiva alta: incluye esófago, estómago
y la primera parte del intestino delgado.
– Hemorragia digestiva baja: incluye la mayor parte de
intestino grueso, recto y ano.

Hemorragia digestiva. Medline Plus [Actualizado Nov 1 2015, rev May 4 2016].
Internet: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm.
 Clasificación

Hemorragia de vía digestiva Hemorragia de vía digestiva

alta baja

Hematemesis: vómito con sangre

roja, fresca/vómito negro con
coágulos (melanemesis). Hematoquezia:
deposiciones con sangre
de color rojo.

Melenas: deposiciones con

sangre de color negro.

Rectorragia: sangre
roja aislada por el
ano.
 DEFINICIONES GENERALES
Término Significado
Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito. Indica HVDA (esófago,
estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno.
Cantidad mín 50cc, puede llegar a 100cc para que se
exteriorice.

Melena: Materia fecal negra, mal oliente, fruto de la degradación

de hemoglobina en hematina y acción de la flora
microbiana entérica. Origen por encima del colon
izquierdo (gastroduodenal).

Hematoquezia Deposición con sangre pura, roja sin coágulos, con o sin
materia fecal. Los coágulos indican cierto retardo en
evacuación.
 Según sitio de origen

HVDA HVDB

Faringe ángulo Ángulo

duodenoyeyunal duodenoyeyunalano

5 veces más frecuente Rectosigmoideoscopia

que la baja y colonoscopia.
 Según visibilidad de la causa:

Hemorragia visible Hemorragia oculta

De poca magnitud, donde los

Exteriorizan: hematemesis, métodos de rutina son negativos.
melena, hematoquezia. Origen Lesiones en intestino delgado. No
descubierto por exámenes de son evidentes para paciente o
rutina. médico, sino por exámenes de
laboratorio.
HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS ALTAS
ETIOLOGÍA

Guía práctica clínica. Hemorragia digestiva aguda A practical

clinical guide. Acute Gastrointestinal Hemorrhage Oscar Páez
Rodríguez1
1. ULCERA GASTRO DUODENAL
– Primera causa de HVDA
– Ha disminuido su incidencia por los
bloqueadores de bombas de protones.
– Suelen cicatrizar de forma espontánea con
recidiva a los 2 años de 80-90%
– Diámetros < 1 cm

– Infección por H. pilory (95%), AINES, historia

familiar (25-50%), tabaco

– Clínica: Dolor epigástrico, que se alivia con

alimentos y antiácidos. Despierta al paciente.

Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012

Clasificación de forrest para dx y pronostico de
ULCERA GASTRO DUODENAL
GRUPO 1:
Hemorragia activa.
Altas posibilidades de sangrado.
Necesita tratamiento quirurgico.
Cuidados intensivos.
>5 dias en hospitalizacion

Grupo 2: Internacion de estos pacientes alrededor de 3 dias.

Grupo 3: No hay necesidad de intervencion.

TIPO DE FORREST CONDUCTA CARACTERISTICAS RECURRENCIA D TTO QUIRURGICO
ELA HEMORRAGIA

1) ACTIVA UNIDAD DE VASO SANGRANTE 52% 50%

TERAPIA Y
1A: HEMOSTASIA Ó

1B: VASO EN NAPA

2) RECIENTE

2A: CONTROL VASO VISIBLE CON 41% 33%

INTERNACION COAGULO
2B: CORTA. 20% 10%

2C: ALTA MAS MANCHA PIGMENTARIA. 7% NO

PRONTA.

3) SIN SANGRADO PUEDE SER DADO LIBRE DE SANGRE O 1% NO

RECIENTE DE ALTA. MANCHA PIGMENTARIA.
LA HEMOSTASIA DIRECTA DE LAS
ULCERAS DUODENALES SE EFECTUA
POR PILORO DISPLACIA.

EN LAS ULCERAS GASTRICAS SE

EFECTUA GASTROTOMIA.
 2. Erosiones por lesiones
agudas en la mucosa gástrica.
Producen hemorragias por
H.Pilory ( >80%), uso de Aines,
también ingesta de alcoholes y
condiciones de estrés.

> Frecuente en la sexta década

de la vida

La hemorragia por úlcera

gástrica conlleva a mayor
mortalidad
Wilkins .Diagnosis and management of upper GI bleeding.. AFP 2012
3. Hemorragia en cirróticos
Gastropatía
hemorrágica
hipertensiva portal:
Tratamiento:
Es una alteración de
Propanolol, en
la microcirculación de
algunos casos severos
la pared gástrica por
descompresión de la
HP se acompaña de
vena porta.
varices esofágicas
produce un estado de
congestionamiento.
 4. Síndrome de Malory Weiss
Se produce en la parte inferior del
esofago habitualmente producido
por vomitos.

Mas frecuente en varones.

Incidencia: 0.5-17%

DX: endoscopia.

El sangrado cesa espontáneamente en el 80 al 90% de los casos.

 5. Ulcera de Dieulafoy.

Originado en un vaso arterial

de calibre importante muy
superficial, comprimiendo la
mucosa cuya erosion lleva a Tratamiento: Escleroterapia y
la hemorragia. Ulcera electrocoagulacion.
pequeña con la mucosa
circundante conservada.
 6. Esofagitis
• Secundaria a reflujo gastroesofágico
no tratado puede llegar a producir
ulceraciones y lesión de la mucosa
que sangra.
• Tratamiento: Sucralfato,
bloqueador de bomba de protones.
 Indice de rockall
• La idea era evaluar, mediante un sistema
sencillo, y con los datos clínicos de ingreso,
(Clinical Rockall Score) la posibilidad de
resangrado y la mortalidad estimada.
 HEMORRAGIA DE VÍAS
DIFESTIVAS ALTAS
• Toda pérdida hemática cuyo origen se
encuentre por encima del ángulo de
Treitz.
• Los pacientes con HVDA comúnmente
presentan hematemesis y/o melenas,
melanemesis, y con menos frecuencia
hematoquezia.
 EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica
Examen físico
Laboratorios
Lavado nasogástrico
Factores predictivos de HVDA
• Historia reportada de melena
• Heces melénicas en examinación
• Sangre o posos café detectados
durante lavado nasogástrico
• Proporción BUN – creatinina sérica
mayor de 30
 MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
Manifestación Comentario

Hematemesis La presencia de emesis sanguinolenta sugiere

hemorragia moderada a severa.
La emesis de color café sugiere una hemorragia más
limitada.
Melena A través del ángulo de Treitz puede originarse desde
orofaringe, intestino delgado o colon derecho.
Puede tener varios grados de pérdida de sangre, tan
pequeña como 50mL.
Hematoquezia Es usual en HVDB pero puede ocurrir con una
HVDA, tipicamente asociada a hipotensión
ortostática.
 Antecedentes
FARMACOLÓGICOS
PATOLÓGICOS
o AINES
o Varices
o Antiagregantes plaquetarios
o Gastropatía por Hipertensión
o Anticoagulantes
portal
o Corticoides
o Cirrosis
o Medicamentos que alteren coloración
o Aneurisma de Aorta abdominal
de heces (bismuto, hierro)
o Angiodisplasia
o Patología neoplásica TÓXICOS
o Infección por H. Pylori
o Teleangiectasia hemorrágica o Tabaquismo
hereditaria o Alcohol
 SÍNTOMAS
Pueden guiar hacia la severidad del sangrado:
 Hipotensión ortostática
 Confusión
 Angina
 Palpitaciones severas
 Extremidades frías y húmedas

Algunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:
Úlcera péptica:
Úlcera esofágica:
Desgarro de Mallory-Weiss:
Várices esofágicas/
gastropatía hipertensiva
portal:
Malignidad:
SÍNTOMAS
Dolor en epigastrio/cuadrante superior
derecho
Odinofagia, RGE, disfagia
Emesis, naúseas, tos antes de hematemesis
Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia,
distensión abdominal.
Disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso
involuntaria, caquexia.
 EXAMEN FÍSICO
1. Signos de hipovolemia:
 Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en
reposo
 Pérdida de volumen de sangre de 15%:
Hipotensión ortostática
 Pérdida de volumen de sangre de 40%:
Hipotensión supina
2. Examen del color de heces: localización de
sangrado. (tacto rectal)

3. Signos de abdomen agudo: excluir

perforación por endoscopia.
 SIGNOS VITALES
Pérdida de VI Signos vitales
LEVE <10% Normales
MODERADA 10-20% TAS>100 FC<100 No
existe ortostatismo.
GRAVE 20-35% FC >100 Ortostatismo
Shock hipovolémico >35% Mareo, sensación
(hemorragia masiva) desvanecimiento,
confusión, pérdida
conocimiento, frialdad
piel TAS <80mmHg Pulso
>120
 DATOS DE LABORATORIO

Hemograma (Hb, Pruebas hepáticas (AST, Pruebas de coagulación

Ionograma
Plaquetas) ALT) (Protrombina con INR)

Enzimas cardíacas: ptes

riesgo IAM mayor
Albúmina, BUN,
EKG edad, historia de enf.
creatinina.
Coronaria, síntomas:
disnea/dolor torácico
 LAVADO NASOGÁSTRICO

• Es usado cuando no existe seguridad de un

sangrado en curso y es necesario una endoscopia
temprana.
• Usado para remover partículas, sangre fresca o
coágulos del estómago para facilitar endoscopia.
• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto:
mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria,
requerimiento de transfusiones/cirugía.
 TRATAMIENTO GENERAL

1. TRIAGE
Todos los pacientes con inestabilidad
hemodinámica o sangrado activo deben ser
admitidos en UCI para resucitación y observación
cercana con monitoreo de TA automático,
monitoreo electrocardiográfico y oximetría de
pulso, diuresis.
Se realiza el descargo a los pacientes cuando:
– No tiene comorbilidades.
– Tiene signos vitales estables.
– Tiene niveles de hemoglobina normales.
– Se ha identificado la causa del sangrado.
– Tiene una causa de sangrado que no esta asociada a un alto riesgo
de re sangrado.
Pacientes que no cumplan estos criterios se deben monitorizar por 72
horas.
 SOPORTE GENERAL
 Oxígeno por cánula nasal
 No recibir nada oral
 Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso
central en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
 Intubación endotraqueal se debe considerar en
pacientes con hematemesis, alteraciones respiratorias o
del estado mental puede facilitar la endoscopia y
disminuye el riesgo de aspiración.
 RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS
 Es esencial antes de endoscopia para minimizar las
complicaciones asociadas al tratamiento.
 Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de
Ringer por 30 mins mientras se estudia la transfusión.
 Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren
monitoreo intensivo con cateter en arteria pulmonar.
 Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la
cantidad.
 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
 Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL.
(Ptes bajo riesgo)
 El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de
sufrir eventos adversos por anemia. (Ptes alto riesgo:
mayor edad, enf coronaria)
 Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren
transfusión a pesar de una Hb aparentemente normal.
 Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque
puede empeorar la hemorragia.
 Ptes con sangrado activo y bajo conteo de plaquetas
<50.000/microL deben ser transfundidos con
plaquetas.
 Ptes con cogulopatía (INR >1.5) que no es debido a
cirrosis debe ser transfundido con plasma fresco
congelado
 Ptes con tto de por vida de sangrado que han
recibido antiagregantes plaquetarios como
ASA/Clopidogrel  transfusión de plaquetas.
 MEDICAMENTOS
1. Antiácidos
Inhibidor de bomba de protones IV.
Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2
veces x día

Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada,

la necesidad de supresión de ácidos debe ser determinada.
2. Procinéticos
-Eritromicina: promueve vaciamiento gástrico
por ser agonista de receptores de motilina.
Mejora visualización por: limpiar coágulos,
sangre y residuos de comida. 3mg/kg IV 20-
30 mins. 30-90 mins antes de endoscopia.
– Metroclopramida
 3. Somastotina y análogos
Somastotina y Octeotrido: tto de sangrado
variceal, y reduce el riesgo de sangrado por
causas no variceales.
Octeotrido bolo IV 20-50mcg, seguido de
infusión continua 25-50mcg x hora.
4. Antibióticos para pacientes con cirrosis
Inf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD.
50% desarrollan la inf.
Antbióticos profilácticos antes de endoscopia,
reduce complicaciones de infección, posiblemente
mortalidad, y recurrencia de sangrado
Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.
5. Anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios
Riesgo trombótico de revertir anticoagulación
debe ser soportado por el riesgo del sangrado
continuo sin vuelta atrás, la decisión debe ser
individualizada.
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• Endoscopia
• Colonoscopia
• Otros: angiografía, enteroscopia de
intestino delgado.
• OBTENER CONSULTA CON
GASTROENTEROLOGÍA; OBTENER
CONSULTA CON RADIOLOGÍA
QUIRÚRGICA E INTERVENCIONISTA.
HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS BAJAS
 Su origen es en el TD distal al ángulo de Treitz.
 Etiología
Alteraciones Origen
anatómicas vascular

Inflamación Neoplasias
 Hemorragias de tubo
digestivo bajo
 El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de
hemorragia del tubo digestivo bajo en niños, pero su
frecuencia disminuye con la edad.
 En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen
ser la causa de hemorragia oculta del tubo digestivo.
 En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son
las ectasias vasculares y lesiones inducidas por NSAID.
 Hemorragias de tubo
digestivo bajo
 Otras causas menos comunes en adultos:
– Enfermedad de Crohn
– Infección
– Isquemia
– Vasculitis
– Varices en intestino delgado
– Divertículos, divertículo de Meckel
– Quistes por duplicación
– E intususcepción.
 Hemorragias del colon
 La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que
en las UGIB.
 La causa más frecuente de LGIB son probablemente las
hemorroides, y las fisuras anales también producen
pequeñas hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros
requieren hospitalización.
 En niños y adolescentes las causas más frecuentes de
hemorragia importante del colon son enteropatía
inflamatoria y pólipos juveniles.
 Hemorragias del colon
 Después de éstos las causas más frecuentes en adultos
son:
– Los divertículos
– Ectasias vasculares (colon proximal en > 70 años)
– Neoplasias (pólipos adenomatosos y adenocarcinoma)
– Colitis, especialmente enteropatía inflamatoria
idiopática o infecciosa, y a veces colitis isquémica o la
inducida por radiación.
 Hemorragias del colon
 Otras causas en adultos menos comunes son:
– Hemorragia postpolipectomía
– Síndrome de úlcera rectal solitaria
– Úlceras o colitis inducida por NSAID
– Otras neoplasias
– Traumatismos
– Varices ectópicas (rectales)
– Hiperplasia nodular linfoide
– Vasculitis y fístulas aortocólicas.
 Hemorragia por divertículos
 Comienzo: repentino.
 Indolora.
 A veces masiva.
 Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero
sangran más frecuentemente las del hemicolon derecho.
 Son poco características las pequeñas hemorragias y
sangre oculta en heces.
 Hemorragia por divertículos
 80%  se cohíben espontáneamente; y del 20 -25% 
reaparecen.
 Con vasopresina o embolización endoarterial por
técnica superselectiva se logrará cohibir la hemorragia
en la mayoría de los enfermos.
 Si persiste o reaparece  ablación quirúrgica
segmentaria.
 Hemorragia de ectasias
vasculares
 La del hemicolon derecho en ancianos puede ser
evidente u oculta.
 A veces crónica.
 Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica.
 La hemostasia por vía endoscópica  ectasias
vasculares, hemorragias aisladas de una úlcera o
postpolipectomía.
 Polipectomía endoscópica  pólipos hemorrágicos del
colon.
 Diagnóstico.
 Historia clínica  episodios previos, comorbilidades,
medicación, síntomas.
 Examen físico  hipovolemia (FC, hipotensión
ortostática o supina).
 Laboratorios  cuadro hemático completo, serología, P.
hepáticas, coagulación y descartar anemia crónica.
 Dx diferencial  HGIB.
 Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.
Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Edición 18. Editorial McGrawHill.
 Manejo General
1. Triage  Inestabilidad hemodinámica  UCI.
2. Soporte general.
3. Resucitación con fluidos.
4. Transfusiones.
5. Coagulopatías, anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios.
 Soporte General
 Oxígeno por cánula nasal.
 No alimentos orales en el caso de necesitar endoscopia
urgente.
 En inestabilidad hemodinámica  Catéter IV periférico o
venoso central.
 Hematemesis, alteraciones respiratorias o enfermedad
mental  Intubación endotraqueal, con el fin de facilitar
la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.
 Resucitación con fluidos
 Esencial para pacientes con sangrado activo.
 Administrar líquidos intravenosos ( solución salina 500
ml en 30 min) mientras son tipificados y se verifica la
compatibilidad para la transfusión de sangre.
 También se puede administrar lactato de Ringer.
 Riesgo de sobrecarga de líquidos  monitorear con
catéter de arteria pulmonar.
 Si el paciente no responde  aumentar la cantidad de
líquidos.
Transfusiones de sangre
 Pacientes jóvenes sin comorbilidades  No transfundir
hasta que la Hb sea < 7g/dl.
 Pacientes mayores y aquellos con comorbilidades
severas (enfermedad coronaria)  Paquete de GR para
mantener un nivel más alto de Hb (9g/dl).
 En pacientes con sangrado activo e hipovolemia 
transfusión independiente de los niveles de Hb.
Coagulopatías, AC Y AGP.
 Si es posible deben administrarse anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios.
 Sangrado activo + coagulopatía (INR > 1,5) o
trombocitopenia (< 50.000/mcl)  transfundir plasma
fresco y plaquetas, respectivamente.
 Debe sopesarse el riesgo de revertir la anticoagulación y
el de sangrado continuo, y también la decisión de
descontinuar medicamentos o administrar agentes para
revertir.
Coagulopatías, AC Y AGP.
 En general, el ASA debe seguir usándose como profilaxis
secundaria en pacientes con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular.
 En estudios de pacientes con sangrado por úlcera
péptica, la decisión de descontinuar la aspirina se asoció
con un aumento de la mortalidad.
 ¿Cuándo está indicado Tto Qx?

En hemorragias
profusas Continuas O Recidivantes

De lesiones profusas
del colon, que no
pueden resolverse con
tto médico
endoscópico.
Hemorragia de tubo digestivo
de origen desconocido
 Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente
en los estudios endoscópicos y radiográficos con medio
de contraste.
 Puede ser manifiesta:
– Melena
– O Hematoquezia
 U oculta:
– Anemia ferropénica.
Hemorragia de tubo digestivo
de origen desconocido
 Se recomienda angiografía como prueba inicial en
hemorragia masiva de origen desconocido.
 Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja
para otras hemorragias.
 Sangre oculta en heces
 La prueba de sangre oculta en heces se recomienda
únicamente para detectar CA colorrectal y se lleva a cabo
en:
– Adultos con riesgo promedio (> 50 años)
– Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal
después de 60 años
– O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los
40 años.
 Sangre oculta en heces
 El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia.
 Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la
investigación clínica, a menos que haya anemia
ferropénica o síntomas digestivos.
 Sangre oculta en heces
RECORDAR POSIBLES ETIOLOGÍAS:
 CA colon
 Úlcera péptica
 Gastritis
 Angiodisplasia
 Enfermedad intestinal inflamatoria
 Test de Guayaco
 Identifica la Hb por reacción de una peroxidasa que
torna de color azul el papel impregnado con guayaco.
 Un resultado positivo aumenta con la cantidad de sangre
en heces.
 Baja especificidad, muchos falsos positivos.

1. Si el Test es positivo realizar endoscopia + colonoscopia

y evaluación intestinal.
2. Si es negativo realizar colonoscopia o endoscopia
dependiendo de los síntomas del paciente.
 Referencias
• Hemorragia digestiva. Medlineplus. [Actualizado Nov 1, 2015;
citado May 4, 2016]. Internet:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003133.htm
• Harrison. Principios de Medicina Interna. Vol 1. Ed 18. McGraw-Hill
INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de CV. p 320-323.
• Strate L. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults.
UpToDate. [Actualizado Jul 14, 2015; citado May 4, 2016]. Internet:
www.uptodate.com
• Strate L. Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in
adults. UpToDate. [Actualizado Oct 16, 2015; citado May 4, 2016].
Internet: www.uptodate.com
• Travis A, Saltzman J, Lamont T. Evaluation of occult gastrointestinal
bleeding. UpToDate. [Actualizado Nov 10, 2015; citado May 5,
2016]. Internet: www.uptodate.com