Datos del paciente

Nombre Sexo

Cedula de ciudadanía Lugar de nacimiento

Edad Fecha de nacimiento

Estado civil Número de hijos

Lugar de residencia Grado de

escolarización

ocupación Estrato,

socioeconómico

Religión que profesa

Porte y actitud

Aspecto físico Observaciones

Vestimenta

Higiene corporal

Posturas

Mirada y expresión facial

Actitudes Si No observaciones

Preocupación excesiva

Preocupación acorde a la realidad

indiferencia

Comportamiento

Seductor

Tímido

Agresivo

Burlón

Desconfiado

Arrogante

Colaborador

Atención

exploración si No Observaciones

Responde a la

estimulación visual del

entrevistador

Responde a la

estimulación auditiva

por parte del

entrevistador

Focalización en uno o

varios objetos

determinados
Concentración en las

tareas presentadas por

el entrevistador

Mantiene atención

excesiva en un solo

estimulo no

permitiendo responder

a los demás

Atención dispersa en

múltiples estímulos por

cortos periodos de

tiempo sin fijarse en

ninguno

Ausencia de atención

Orientación Voluntaria Involuntaria Nula

Tiempo de Minutos Segundos

concentración

Orientación

Autopsiquia Si No observaciones

Conoce su nombre

Conoce su edad
Conoce las generalidades de su

historia de vida

Conoce las razones por las que

llego al lugar de consulta

Conoce su ocupación o profesión

Su personalidad es acorde a su

historia de vida

Alopsiquia

Sabe que día, mes, año está

Conoce en qué lugar se encuentra

en este momento

Sabe quiénes son las personas que

se encuentran a su alrededor

Sabe cómo llego al lugar de

consulta

Conoce donde queda su lugar de

residencia

Sabe en qué ciudad y país se

encuentra

Conciencia

Si No Observaciones

Se encuentra despierto y alerta

Muestra signos de sueño

Responde a estímulos externos

visuales

Responde a estímulos externos

auditivos

Responde a estímulos externos

táctiles

Tiene respuestas conductuales

ante la estimulación

Tiende a quedarse dormido

fácilmente

Siente como cuando está a punto

de quedarse dormido

constantemente

Logra ubicarse en el tiempo y

lugar

Logra mantener la concentración

Tiene contacto con el entorno

Afectividad

Observaciones

Emoción que expresa en el

momento

Situación que desencadeno el

estado de animo

Momento en el que se

intensifica su estado de animo

Pensamientos asociados a su

estado de animo

Conductas observables

Expresiones faciales Alegría Tristeza Temor

desesperación Otro

Las expresiones concuerdan si no

con el afecto

Si No Observaciones

El afecto es adecuado con

respecto al estímulo

desencadenante

Las manifestaciones afectivas

coinciden con la vivencia del

sujeto

Las manifestaciones afectivas

coinciden con la situación

ambiental en la que se

encuentra

La expresión afectiva coincide

con el contenido ideatorio

Tiene cambios afectivos

bruscos y repetidos

El sujeto se muestra temeroso o

inhibido

El sujeto interrumpe en llanto

de forma súbita

El sujeto es incapaz de

experimentar placer en

situaciones que normalmente le

producen placer

Llanto persistente

Exagerado sentimiento de

bienestar inadecuado a la

situación

Incremento de la actividad

psicomotora

Sentimientos inusuales de

autosuficiencia

Sentimientos desagradables de
peligro o amenaza a situaciones

irreales

Sentimientos desagradables de

peligro o amenaza a situaciones

reales

Sensación de indefensión

Incapacidad para percibir la

realidad de la situación

amenazante

Sentimientos de miedo, temor

y aprehensión

Sentimientos de temor a morir

o enloquecer

Pensamiento

si No Observaciones

Expresa que ha sentido que

otra persona quiere

incomodarlo o está en su contra

Expresa que tiene algún poder,

don o habilidad especial

Expresa que siente que está

destinado a conseguir grandes

metas

Presenta fuga de ideas

Cambia de oración sin

terminar la anterior

Lentitud al responder las

preguntas del evaluador

Interrupción del discurso antes

de terminar la idea

Discurso impreciso

Discurso superficial

Discurso lleno de

divagaciones, evasivas y

detalles sin importancia

Logra comunicar lo que desea

Orden y relación entre las

ideas que expresa

Discurso entendible

Se presentan palabras sueltas

Construye oraciones

Repite de manera monótona

palabas

Repite de manera monótona

frases

Expresa que los demás están

gobernados por seres, fuerzas u

objetos poderosos

Expresa estar bajo la

influencia de seres, fuerzas u

objetos poderosos

Expresa que sus pensamientos

son escuchados por los demás

Creencia de que es engañado

Se atribuye patologías

inexistentes

Expresa tener menos

habilidades y capacidades que

las que en realidad posee

Negativismo sobre su futuro

Se culpa de las dificultades de

los demás

Presenta ideas repentinas

acompañadas de temor

Le da caracterizaciones a

objetos inanimados
 Memoria

Si No

Recuerda su nombre

Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista

Recuerda que le sucedió minutos antes de la entrevista

Recuerda que hizo durante el día

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta

Recuerda las actividades que realizo el día anterior

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor

Reconoce e identifica las personas a su alrededor

Recuerda lo que reproduce en la entrevista de manera inmediata

Recuerda los datos de su infancia

Recuerda los datos de su juventud

recuerda los datos de su adultez

hasta que edad recuerda

Evoca información presentada casi de inmediato

Tiene un incremento en la capacidad de memorización (registrar, retener y

evocar)

Memoriza sin seguir reglas

Disminución de la capacidad para memorizar

Ausencia total de la capacidad para memorizar

Recuerda los sucesos antes del trauma

Recuerda los sucesos después del trauma

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma

Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma

Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma

No recuerda sucesos por consecuencias emocionales

Incapacidad para recordar toda la historia de vida

Recuerdos falsos de experiencias pasadas

Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas

veces

Afirmación falsa de haber conocido a alguien

Sueño

Si No Observaciones

Tiene algún ritual antes de dormir

Disminuye su estado de vigilia

antes de dormir

Disminución en la capacidad de

discriminación sensorial

Tiempo que demora en quedarse

dormido

Pesadez en los ojos y bostezos

Disminución en las reacciones

Dificultad para quedarse dormido

Disminución de la cantidad total

del sueño

Presenta interrupciones constantes

del sueño

Interrupción definitiva del ciclo

del sueño antes que este se haya

concluido

El sueño es reparador

Exceso de sueño (sensación o

duración del sueño)

Aparición del sueño en horas

inapropiadas

insomnio

Perdida de la necesidad de sueño

Tiende a quedarse dormido

durante el día

Presenta sobresaltos en medio del

sueño

Presenta movimientos bruscos o

violentos

Despierta con confusión

Presenta sonambulismo
Tiene pesadillas

Se despierta horrorizado

Incontinencia urinaria durante el

sueño

Se despierta por afecciones físicas

Lenguaje

Si No Observaciones

Identifica los sonidos que

percibe

Interpreta los sonidos

Comprende el significado de las

palabras

Comprende las oraciones

Comprende palabras

correspondiente a categorias

Sustitucion de los acentos

habituales

Dificultad en la emision y el

encadenamiento de los fonemas

Dificultad para encontrar las

palabras adecuadas
Discurso incoherente

Distorsiones en las palabras

Inversion y desplazamiento de

fonemas

Omision de palabras dentro del

discurso

Utilizacion de palabras

inapropiadas

Ausencia completa del habla

Repeticion de una o mas

palabras

Repeticion de la ultima palabra

pronunciada

Repeticion de una frase

completa

Dificultad para articular

apropiadamente las palabras

Sensopercepcion

Ilusiones Si No

Estando despierto ha visto las cosas deformadas

Alucinaciones visuales

Ha tenido visiones que solo puede ver el sujeto

Alucinaciones auditivas

Ha escuchado voces que le hablan

Otras

Ha sentido olores extraños o feos que otros no los huelen

ha sentidio cosas raras en su cuerpo como si lo tocaran o movieran no habiendo

nadie presente

Observaciones