REF: FPRESI-RH-0024

PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA Revisão: 00

22/02/2016

Unidade: Área/Setor: Data:

Assinale a tarefa a ser realizada:

Inspeção Trabalho à Quente Limpeza / Higienização
Manutenção Mecânica Manutenção Elétrica Pintura
Manutenção Civil Manutenção Hidráulica Outros:_____________________________
Descrição da Tarefa:

Mobilidade necessária: Horizontal Vertical Ambas Nenhuma

Número de trabalhadores envolvidos: _______

Outras permissões requeridas: Não Sim, especificar: __________________________________________________________

Requerimentos necessários:
Colaboradores estão treinados conforme NR-35, com atualização nos últimos 24 meses? Sim Não NA
Houve uma reunião previa para discutir os procedimentos de trabalho de forma segura? Sim Não NA
O entorno da área de trabalho está devidamente sinalizado, isolado e distante de redes elétricas energizadas? Sim Não NA
Sistemas de líquidos, vapores, pneumáticos, elétricos, térmicos, químicos e mecânicos foram bloqueados e
Sim Não NA
sinalizados?
As condições de intempéries permitem a realização do trabalho a céu aberto? Sim Não NA
Os EPI’s e EPC’s foram inspecionados e encontram-se em boas condições de uso? Sim Não NA
Escadas portáteis:
As escadas foram inspecionadas e estão em boas condições de uso (intactas, espaçamento dos degraus de 25
Sim Não NA
a 30 cm, possui limitador de abertura e com pés antiderrapantes)?
Para atividades com risco de descarga elétrica, a escada é de material não condutor de energia (ex.: madeira
Sim Não NA
ou fibra)?
A escada de abrir ou tesoura, seu comprimento total não ultrapassa 6 m? Sim Não NA
A escada de mão, seu comprimento total não ultrapassa 7m? Sim Não NA
A escada extensível em que o comprimento total ultrapassa 7m possui sistema de travamento (tirante ou vareta
Sim Não NA
de segurança)?
Escadas não posicionadas próximo de portas chaveadas e/ou sinalizadas e veículos móveis? Sim Não NA
O comprimento da escada permite que o trabalho seja executado sem a utilização dos seus últimos 4 degraus? Sim Não NA
Escadas portáteis acima de 2,40 m estão amarradas ou firmemente fixadas? Sim Não NA
A inclinação da escada a ser utilizada atende as especificações com relação vertical X horizontal? A distância
Sim Não NA
entre a base da escada e a parede é mantida na proporção 4/1 (Ex: Escada de 4m deve ficar 1m da parede)
Escadas estendidas estão a 1m acima da superfície ou plataforma, quando há necessidade de acesso? Sim Não NA
Trabalho sobre andaimes:
O andaime a ser utilizado passou por avaliação de profissional capacitado, foi liberado para montagem
Sim Não NA
conforme procedimento padrão e este se encontra anexado a esta permissão?
As bases (sapatas ou rodízios) estão apoiadas sobre superfície resistente e plana? Sim Não NA
Os rodízios do andaime possuem dispositivo de travamento, e encontram-se devidamente travadas? Sim Não NA
Os módulos estão corretamente fixados, e encontram-se devidamente travados? Sim Não NA
Há travas paralelas na base e uma diagonal no final do primeiro módulo? Sim Não NA
As travas diagonais estão instaladas a cada 3 módulos, opostas entre si em forma de X? Sim Não NA
O andaime está devidamente aprumado, amarrado e/ou estaiado a cada 3 m? Sim Não NA
Os cabos, utilizados na sustentação e/ou estaiamento do andaime, estão íntegros, livres de oxidação,
protegidos de quinas vivas e superfícies cortantes, sem indícios de ruptura, deformações, dobras e Sim Não NA
esmagamentos?
A base da plataforma de trabalho é constituída por pranchas de madeira e/ou material equivalente e estas se
encontram devidamente travadas, sem vãos entre as mesmas, com balanço entre 10 a 15 cm e espessura entre Sim Não NA
04 e 07 cm quando de madeira?
A plataforma de trabalho é provida de guarda-corpo adequado? (travessão superior com altura de 1,20 m, Sim Não NA
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PERMISSÃO PARA TRABALHO EM ALTURA Revisão: 00
22/02/2016

intermediário de 0,70 m e rodapé com 0,20 m).

Quando a plataforma de trabalho não dispuser de guarda-corpo adequado, ou o andaime não estiver
Sim Não NA
devidamente estaiado/amarrado, estará o trabalhador conectado a uma linha de vida ou ponto de ancoragem?
Para andaimes suspensos, existe projeto de sustentação elaborado e aprovado por profissional habilitado com
Sim Não NA
sua devida ART (Anotação de Responsabilidade Técnica)?
Na utilização de andaime suspenso, estará o trabalhador conectado a uma linha de vida independente da
Sim Não NA
estrutura de fixação do andaime?
Existe placa de identificação indicando a carga máxima de trabalho permitida e visivelmente instalada? Sim Não NA
Há um acesso adequado a plataforma de trabalho? Se for tipo escada marinheiro a mesma está fixada na
Sim Não NA
estrutura do andaime?
Cadeira suspensa:
O equipamento possui identificado em sua estrutura da capacidade de carga, razão social do fabricante e seu
Sim Não NA
respectivo CNPJ?
Quando o sistema for dotado de dispositivo de subida e descida, possui dupla trava de segurança e a
Sim Não NA
sustentação é através de cabo de aço?
Quando o sistema for dotado apenas de dispositivo de descida, possui dupla trava de segurança e a
Sim Não NA
sustentação é através de cabo de fibra sintética?
O trabalhador estará conectado a uma linha de vida independente da estrutura de fixação da cadeira suspensa? Sim Não NA
Os cabos utilizados na sustentação estão íntegros, livres de oxidação, protegidos de quinas vivas e superfícies
Sim Não NA
cortantes, sem indícios de ruptura, deformações, dobras e esmagamentos?
Dispositivo limitador de quedas (cinto de segurança, talabarte e ancoragem):
O método de ancoragem foi determinado e suporta no mínimo 1.500 kgf pontual? Sim Não NA
Descreva onde e de que forma será ancorado o sistema limitador de quedas:

Na utilização de pontos de ancoragem específicos, os mesmos estão dimensionados e certificados por

Sim Não NA
profissional devidamente habilitado?
Legenda:
A: Ponto de Ancoragem
Q: Distância do ponto de ancoragem ao próximo nível (piso, chão).

Distância do ponto de ancoragem ao próximo nível (piso, chão):_______m.

Talabarte
Altura menor que 4 metros = Talabarte duplo em Y, tamanho: 0,90 m sem absorvedor de energia.
Altura maior ou igual a 4 metros = Talabarte duplo em Y, tamanho: 1,20 m com absorvedor de energia.
Mobilidade adequada sem perigo de balanço? Sim Não NA
Emergência:
O procedimento em caso de emergência foi pré-estabelecido? Sim Não NA
Ramal:

Ramais de emergência: SESMT _________________ Ambulatório _________________ Portaria _________________

SESMT Gestor do Setor