HEMATOLOGÍA TEMA Nº 18

ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

ALTERACIONES MORFOLOGICAS
 Megatrombocitosis (macroplaquetas) Consiste en la aparición, en la sangre periférica, de plaquetas
gigantes. No es valorable si los megatrombocitos representan menos del 3% de toda la población
plaquetaria. La megatrombocitosis suele indicar la presencia sanguínea de plaquetas inmaduras.
También se encuentran abundantes megatrombocitos en la sangre de sujetos que padecen
determinados procesos patológicos.
 Microtrombocitosis (microplaquetas) Consiste en la observación, en la sangre periférica, de plaquetas
pequeñas- las microplaquetas con trombocitos viejos.
 Anisocitosis trombocitaria Consiste en la presencia, en la sangre periférica, de plaquetas de distintos
tamaños. Es muy frecuente e inespecífica.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LAS PLAQUETAS

Las anormalidades cuantitativas de las plaquetas incluyen aquellas en las cuales sus cifras son
demasiado bajas o demasiado grandes. Cuando la cifra de plaquetas está por debajo del límite inferior del
intervalo de referencia, el trastorno se denomina trombocitopenia. La Trombocitosis describe una cifra de
plaquetas por encima del intervalo de referencia.
Trombocitopenia:
 Cifra de plaquetas inferior 150x109/L
 No se presentan síntomas clínicos a menos que la cifra caiga por debajo de 50x10 9/L
 Cuando las cifras de las plaquetas están por debajo de 50x109/L la intensidad de las
manifestaciones clínicas puede ser hasta cierto grado paralela a dicha cifra.
 Si la cifra es inferior a 30x109/L puede verse hipermenorrea, petequias o equimosis
espontaneas, con poco traumatismo o ninguno
 Cuando la cifra de plaquetas es menor a 10x109/L la posibilidad de una hemorragia intensa y
espontanea es sumamente grande. Puede producirse entonces hemorragia mortal en el sistema
nervioso central y también es posible la hemorragia espontanea de las membranas mucosas,
como las vías gastrointestinales, las vías genitourinarias y la nariz
 El grado de los síntomas en todos los valores de plaquetas varían de un paciente a otro y puede
estar afectados por medicamentos, por el estado de los vasos sanguíneos, por la actividad de
las propias plaquetas o por enfermedad concomitante.
Laboratorio
 El conteo de plaquetas obtenido por métodos automatizados o manuales debe verificarse con
la estimación de la concentración en un frotis de sangre periférica.
 Informar la presencia de unidades morfológicamente anormales, como las del tamaño mayor
que el normal (megatrombocito, plaquetas gigantes) las que presentan ausencia o disminución
de gránulos (hipogranulares, agranulares) o una combinación de ambas
 El tiempo de hemorragia se encuentra prolongado proporcionalmente cuando las cifras de
plaquetas esta entre 10 y 100x109/L
 Las pruebas de laboratorio para la coagulación no se afectan por la Trombocitopenia.
Clasificación:
La disminución en el número de plaquetas se encuentra como una característica primaria o como una
manifestación secundaria a varios trastornos. La Trombocitopenia se clasifica en 5 categorías principales
basadas en su fisiopatología:
Aumento de la destrucción:
 Las plaquetas tienen un periodo de disminución de vida después de ser liberadas a la sangre
periférica.
  La función de la medula ósea es normal, e intenta compensar los números disminuidos en la
sangre periférica, sin embargo las plaquetas se eliminan de la circulación más rápidamente de
lo que la medula ósea puede producirlas.
 Las causas del aumento en la destrucción se divide en 2 categorías: Inmunológica y no
inmunológica:
a) Destrucción inmunitaria:
 Esta mediada por anticuerpos.
 Su destrucción inmunitaria es análoga a la de los eritrocitos en las anemias hemolíticas
inmunitarias.
 El mecanismo más probable de destrucción es la fagocitosis por parte de los macrófagos
esplénicos de las plaquetas sensibilizadas por anticuerpos, estos macrófagos poseen
receptores Fc por medio de los cuales reconocen las plaquetas recubiertas con anticuerpos.
 Los anticuerpos frecuentemente son de la clase de IgG. Pocas veces se ha informado de
IgM y de ordinario el complemento no se activa.
 La Trombocitopenia inmunitaria se presenta en varias situaciones clínicas: purpura
Trombocitopenica inmunitaria, Trombocitopenia transplacentaria, aloanticuerpos inducidos
por transfusión o embarazo, vinculado a fármacos, trastornos vinculados a otras
enfermedades.
b) Mecanismos no inmunitarios:
 Las plaquetas pueden ser destruidas dentro de la circulación por mecanismos distintos a los
implicados en el sistema inmunitario.
 Dentro de esos mecanismos tenemos: 1. en las situaciones en las cuales se forma trombina
intravascular, que da lugar a la formación de fibrina y a la activación y fragmentación de las
plaquetas. 2. Después de lesiones en el endotelio vascular sanguíneo de manera que las
plaquetas se activan por contacto de superficie con la colágena subendotelial y 3. Por
destrucción mecánica en pacientes con válvulas cardiacas artificiales.
Disminución en la producción de plaquetas:
 Insuficiencia de la medula ósea para entregar cantidades adecuadas de plaquetas a la sangre
periférica.
 La medula es anormal en estos trastornos y la Trombocitopenia se desarrolla secundariamente.
 La disminución en la concentración de las plaquetas se produce debido a que: 1. Existe
hipoplasia de megacariocitos en la medula ósea. 2. Hay trombopoyesis ineficaz y 3. El paciente
tiene trastorno trombocitopenico secundario.
 La hipoplasia de los megacariocitos puede ser el resultado de la disminución en la proliferación
de los megacariocitos en la medula ósea o del reemplazo de esta por tejido neoplasico, fibroso
o granulomatoso. La causa más frecuente de la hipoplasia medular es la terapéutica
farmacológica o con radiación por enfermedad maligna. Los quimioterapéuticos y la
radioterapia produce una supresión generalizada de la Medula ósea de manera tal que afecta
a las 3 líneas celulares.
Aumento del secuestro esplénico:
 El bazo almacena normalmente la tercera parte de las plaquetas producidas por la MO. En
algunos padecimientos en los cuales el bazo aumenta de tamaño, el número de plaquetas
secuestradas también se incrementa y puede alcanzar 90% de la masa total de las plaquetas.
 Debido a que la producción de la MO permanece constante, disminuye el número de plaquetas
circundantes.
 Entre las enfermedades que producen esplenomegalia y por tanto Trombocitopenia tenemos:
cirrosis hepática, linfomas y trastornos mieloproliferativos.
Dilución
 Los pacientes quienes padezcan de hemorragia masiva y que requieren un reemplazo de 10 a
30 unidades de sangre pueden desarrollar Trombocitopenia si solo se usa para la transfusión
sangre de banco almacenada.
Causas multifactoriales de Trombocitopenia:
 Alcoholismo: supresión en la producción de plaquetas, producción ineficaz de plaquetas,
aumento de la destrucción, esplenomegalia.
 Enfermedades linfoproliferativas: deterioro de la producción, destrucción inmunitaria,
esplenomegalia.
 Cirugía de derivación cardiopulmonar: destrucción mecánica, aumento en la utilización.

Trombocitosis:
 Cifras de las plaquetas aumentan por encima de los limites de referencia aceptados
normalmente
 El incremento resulta del aumento en su producción por la medula ósea ya que el periodo de
vida de las plaquetas no es mayor.
 El aumento de la cifras de plaquetas puede resultar de una anormalidad en los mecanismos de
control producidos por los factores de crecimiento hematopoyético, de una anormalidad de la
respuesta del megacariocito a la estimulación hormónalo como una respuesta fisiológica a un
estimulo apropiado.
Laboratorio:
 En el frotis de sangre periférica se observan más de 20 plaquetas por campo y por lo común se
presentan en conglomerados grandes en los frotis de la primera gota o de sangre capilar.
 Puede ser más concentrado en los extremos del frotis
 En los cortes histológicos se muestran los megacariocitos aumentados en medula ósea.
 En los frotis de la capa de la capa leucocitaria de la MO pueden estar presente cantidades
abundantes de megacariocitos en el borde del frotis.
Clasificación:
Con base en la etología del padecimiento la trombocitosis se clasifica en primaria y secundaria:
Trombocitosis primaria:
 La proliferación y maduración de los megacariocitos pasan por alto los mecanismos reguladores
normales.
 La producción no controlada o autónoma de los megacariocitos resulta de un aumento muy
notable de la cantidad de plaquetas circundantes.
 Cifras de plaquetas mayor a 1000x109/L y en la medula ósea aumenta el número de
megacariocitos así como su volumen individual
 Se presenta en los trastornos mieloproliferativos crónicos y en algunas variantes
mielodisplasica.
 En muchos pacientes se presentan síntomas hemorrágicos a pesar de la cantidad aumentada de
plaquetas.
Trombocitosis secundaria:
 También es llamada trombocitosis reactiva
 La cifra de plaquetas aumenta debido a otra enfermedad o trastorno y retorna a la normalidad
si se elimina el padecimiento primario.
 Cifras de plaquetas menores a 1000x109/L
 Tiempo de hemorragia y agregación de plaquetas son normales.
 Complicaciones hemorrágicas y tromboticas son poco frecuente.
  En la medula ósea aumenta el número de megacariocitos pero el volumen de las células
individuales es normal o ligeramente aumentado.
 Los trastornos vinculados a la trombocitosis reactiva son: 1. Hemorragia aguda o cirugía. 2.
Después de esplenectomía. 3. Recuperación de Trombocitopenia inducida por alcohol,
quimioterapéuticos y deficiencia de vitamina B12. 4. Enfermedades malignas. 5. Enfermedades
inflamatorias crónicas (artritis reumatoide) 6. Anemia por deficiencia de hierro. 7. Anemia
hemolítica, ejercicio, terapia con adrenalina.

TRASTORNOS CUALITATIVOS O FUNCIONALES DE LAS PLAQUETAS

 Las anormalidades de cualquier fase de la función de las plaquetas (adhesión, agregación o
liberación) puede conducir a la formación retardada o anormal del tapón hemostático primario.
 Los síntomas varían según la naturaleza del defecto desde diátesis hasta hemorragia excesiva
que pone en peligro la vida.
 El tipo de hemorragia es similar al observado en los trastornos trombocitopenicos.
 Las manifestaciones comunes son petequias, equimosis superficiales de la piel que pueden
aparecer espontáneamente, hemorragia de las membranas mucosas como la de la nariz o
hemorragia vaginal anormal y hemorragia prolongada por las cortaduras.
Laboratorio
 Cifras de plaquetas normal o estar ligeramente disminuidas en ciertas enfermedades.
 Tiempo de hemorragia característicamente prolongado
 Pruebas de detección para los factores de coagulación normales.
 Tiempo de protombina, tiempo de tromboplastina parcial activada y pruebas de fibrinólisis
normal.
Clasificación
Los trastornos funcionales de las plaquetas son hereditarios o adquiridos. El patrón de herencia en los
tipos hereditarios suele ser autosomicos recesivos.

Trastornos hereditarios de la función de las plaquetas

 Se han descrito defectos en cada fase de la función de las plaquetas

 Las anormalidades en la función se pueden vincular con las porciones de su infraestructura
afectada.
Trastornos de la adhesión de las plaquetas
 Para la adhesión plaquetaria es necesario la presencia de cantidades adecuadas tanto de factor
von Willebrand funcional como de la glucoproteina Ib en la membrana de la plaqueta. El factor
von Willebrand actúa como puente para unir a las plaquetas a la colágena a través de la
glucoproteína Ib.
 Se conocen 2 trastornos hereditarios en los cuales las plaquetas no se adhieren a la colágena:
enfermedad de Bernand-Soulier y la enfermedad de Von Willebrand.
 La enfermedad de Bernand-Soulier se hereda como un carácter autosómico recesivo. El defecto
en esta enfermedad es una disminución en la cantidad o una función anormal de las fracciones
de la glucoproteína de la membrana de la plaqueta, incluso de la glucoproteína Ib/IX por una
mutación en los genes que codifican estas proteínas. La falta de glucoproteína Ib/IX funcional
impide la interacción de las plaquetas con el factor von Willebrand.
 Para el diagnostico diferenciación de otros trastornos de la enfermedad Bernand-Soulier se
requieren pruebas de laboratorio especiales. Las cifras de palquetas pueden ser normal o estar
ligeramente disminuidas, tiempo de hemorragia prolongado, retracción del coagulo normal.
 Esta enfermedad también es conocida como el síndrome de las plaquetas gigantes debido a la
apariencia de estas en sangre periférica. También las plaquetas tienen un aumento en el
número de gránulos densos.
 La enfermedad de Von Willebrand es un trastorno de factor de coagulación autosómico
dominante, se caracteriza por una disminución en la producción del factor de Von Willebrand o
en algunas de sus variantes por una molécula anormal.
Trastornos de la agregación de las plaquetas
 La agregación de las plaquetas requiere la presencia de fibrinógeno y de la glucoproteina
receptora IIb/IIIa en la membrana plaquetaria. En ausencia de uno o más de estos componentes
las plaquetas no interactúan con uno o con otra para producir agregación ya sea primaria o
secundaria.
 Los trastornos congénitos en los cuales no hay respuesta a la agregación primaria son:
afibrinogenemia, la ausencia de fibrinógeno y la trombastenia de Glanzmann.
 La trombastenia de Glanzmann es una enfermedad muy rara. Su herencia es autosomica
recesiva y la enfermedad es solo aparente en homocigotos. Las plaquetas de los pacientes con
esta enfermedad son deficientes en el complejo glucoproteinico IIb/IIIa.
 Para diferenciar el trastorno de otros defectos de plaquetas es necesario realizar pruebas de
laboratorio, las cifras de plaquetas y su morfología son normales, pero el tiempo de hemorragia
esta notablemente prolongado lo cual indica disfunción plaquetaria, la prueba de retracción de
coagulo es anormal.
Trastorno de la secreción de las plaquetas
 Constituye un grupo heterogéneo de defectos en los mecanismos de liberación de los gránulos
o en la membrana de las plaquetas.
 Incluyen defectos en el contenido de los gránulos densos o alfa, defectos en los mecanismos de
liberación de los gránulos y defectos en las enzimas necesarias para la síntesis de tromboxano
A2 a partir del acido araquidónico.
 Se produce deficiencia de los gránulos densos o alfa como una de las manifestaciones de varios
trastornos autosomicos recesivos raros, como el síndrome de Chediack-Higashi, el síndrome
Hermansky-Pudlak y el síndrome de Wiscott-Aldrich.

Trastornos adquiridos de la función de las plaquetas

 La disfunción de las plaquetas es inducida por diversas situaciones y con la ingestión de ciertos
fármacos
 Las manifestaciones clínicas y los resultados de laboratorio varía con la causa y sus defectos
sobre el mecanismo de la plaqueta.
Uremia
 La tendencia hemorrágica en la uremia se vincula con una anormalidad funcional de las
plaquetas.
 La patogenia e intensidad del defecto de la plaqueta se correlaciona con la acumulación de
productos de desecho en la sangre aunque no está claro que metabolitos produce los efectos
perjudiciales.
 El tiempo de hemorragia se prolonga y parece correlacionarse con la intensidad de la
Insuficiencia renal. Actividad precoagulante defectuosa.
 Manifestaciones clínicas: equimosis, hemorragia gastrointestinal y hemorragia en cavidades
serosas.
Trastornos hemáticos
 Trastornos mieloproliferativos, leucemia mielocitica crónica, la mielofibrosis, con metaplasia
mieloide, la policitemia vera y la Trombocitopenia esencial, se caracterizan por trombocitosis,
 anormalidades en la morfología de las plaquetas, aproximadamente la tercera parte de los
pacientes experimentan hemorragia anormal, otra tercera parte experimenta trombosis y tanto
la hemorragia como la trombosis contribuyen significativamente a la mortalidad.
Fármacos
 Muchos fármacos contribuyen a la disfunción de las plaquetas
 Los efectos de los medicamentos sobre las plaquetas de las personas con función hemostática
normal suelen pasar inadvertidos clínicamente. Sin embargo aquellos con anormalidades
significativas en el sistema hemostático se encuentran en riesgo mayor de desarrollar síntomas
hemorrágicos graves.
 Entre estos fármacos tenemos: aspirina, alcohol y ciertos antibióticos.
 La aspirina afecta la función de las plaquetas al acetilar de manera irreversible a la enzima
ciclooxigenasa y por tanto evita la formación y liberación del tromboxano A. A su vez disminuye
los mecanismos de liberación de las plaquetas. La dosis única de 650mg de de aspirina puede
inhibir 95% de la función de la ciclooxigenasa en las plaquetas circulantes y también parece
afectar el desarrollo de los megacariocitos.
 La ingestión de alcohol en grandes cantidades y por un tiempo prolongado puede conducir a la
disfunción de las plaquetas en algunas personas.
 Algunos antibióticos, particularmente la penicilina y las cefalosporinas alteran la función de las
plaquetas. Se considera que el fármaco puede bloquear a los receptores de ADP y adrenalina y
da lugar a la incapacidad de las plaquetas para responder al agonista.
Cirugía de derivación cardiopulmonar
 Además de la Trombocitopenia, la función de las plaquetas se altera durante la cirugía de
derivación cardiopulmonar. Se considera que las plaquetas se activan temporalmente por las
superficies anormales a las cuales se exponen.