> CAPITULO 24 PREVENGAO QUATERNARIA: PRIMEIRO NAO CAUSAR DANO Marc Jamoulle Gustavo Gusso Aspectos-chave > Preven quaterira€ defnida como “acto feta para identficar um paciente ou populagio em sco de supermedicalzagdo, prote- ‘fo de uma intervere3o médica invasive suger procedimentos entice eeiamente aetave's" > Oconceito muda @ forma como tem sdo defines os ciferertes aspectos da prevencio e da histria natural da doenca pare um "0 terror acentuou-se, Nao se sabia ja quem estava so, nem quem estava doido.” Apprevencio vem sendo organizada de maneira eronol6- ‘ica desde meados do século XX. A mudanca paradigms «ea de uma prevengao de base cronoldgica para uma de base _pragmética oferece uma nova compreensio do trabalho e,¢s- pecificament, das atividades preventivas dos médicos, c taz ‘luz 0 conceito de prevengio quaterndria, um olhar critica sobre a atividade médica com énfase na necessidade de nao prejudicar. > ANALISANDO O TRABALHO DE UM MEDICO NA PRATICA CLINICA/MEDICINA DE FAMILIA: COMO NAO PREJUDICAR? Muitos argumentam que o bom médico deve ser um bom stor. O forte compromisso com a equidade, um histérico cientifico ¢ bons relacionamentos sio as principais qualida des necessérias a um profissional no campo da medicina. Padres tos e boss relagbes nio sio muito difieis de en- tender ou definir, maso mesmo nfo pode ser dito arespeito da “histdria no campo da ciéncia” na prestagao de servigos emsaide. conceit relacional entre médica e pacente (ou ene a medicna 122 populaao) > Os quatro campos da prevencso devem ser usados de forma in- tegrade, muitasvezes pare 0 mesmo pacente, pelo dnico geal mmédico de fea, Aboa medicina Nos tltimos 30 anes, a tecnologia melhorou consideravelmen- {eo tatamento de algumas doengas. Linfomas de Hodgkin néo sio mais um prenincio inevitivel de morte, e famantes podem continua 3 famar depois de um stent eoronétio. Ea bora nio estja claro se os médias tém responsablidade por estados de saide resultantes de desvantagens sociais,” cles sem divida podem melhorar uma sade debilitada eiverar comisso. Vieiados em drogasnio sio os melhores amigos dos édicosaté erem hepatteC, a tia médica exige que seam salvas mais mais pessoas sofrendo de doengas potencialmen- te fetaisc que seam tratados os pacientes idosos que so aben- LIDANDO COM A PREVENCAO CLINICA, DE DOENGAS COMUNICAVEIS AOS CUIDADOS CONTROLADOS, A PRINCIPAL CORRENTE DA CLINICA GERAL/MEDICINA DE FAMILIA [Na busca do caminho corseto, com dvidas persistentes quan- to A abordagem cientifica, saber a coisa certa a fazer no mo- ‘mento certo € um desafio didrio para um genuino clinico ge- ral, A.continuidade dos cuidados, um dos aspectos centrais da (Clinica Geral/Medicina de Familia, asei-se, entre outros fa- tores, em bons relacionamentos e na disponibilidade de dados do paciente. A continuidade também depende do tempo e do {quda bem o médico conhece o paciente. Ao acumular informa- ‘Gées pessoais de um paciente em particular e acompanhé-lo a0 Tongo dos anos, oclinico geral pode se tornaro organizador de atividades preventivas. De fato, a prevengéo clinica implica no ‘controle de um dado processo ao longo da vida de um pacien- te, A énfaso excessiva na prevengao é apenas um fenémeno recente. O superdesenvolvimento do conceto de prevencio & resultado do uso extensivo do conceito de diagnéstic." ‘Adela de prevengao é relativamente recente na histéria da ‘medicina. Embora a quarentena preventiva tenba su Crofcia durante o século XIV, uma profunda medicalizagio ddas medidas de quarentena ocorreria apenas nos primeiros 30 anos do século XX. Em 1903, 0 termo “lazarento” (usado e- pecialmente para a peste) foi substituido pelo termo “estado ido, na Europa ~ particularmente na Franga e tingdo entre pessoas “doentes”, com “suspeita de doenca” e “saudaveis” comegou a ganbar importancia na medicina.” Até o inicio do século XX, a prevengio era uma atividade relacionada peramente & sade pablica ctratava da compreensio e do controle de doencas comunicaveis.” > LINHA DO TEMPO E CUIDADOS FOCADOS NA DOENCA. 0 termo prevengao primdria foi cunhado no fim da década de 1940 por Lesvell e Clark e foi usado para deserever “medi- das epliciveis a uma dacnga ou grupo de doengas em particular para bloquear as causas da doenga ants que estas envolvessem © homem”. A prevencdo secunddria consistia em um coajunto «de medidas utilizadas para a deteccio precoce e imediata in- fervengéo para o controle de um problema ou doenga ea mi mizagdo de suas consequéancias, enquanto a prevencio tecidria focaria na redugdo de malorescomplicages de uma doenga ou problema existente, por meio de tratamento e reabilitagio. “Embora esses conceitos tenham sido amplamente usados « ensinados no mundo todo para geragdes de estudantes de edicina, alguns autores argumentam que as definig6es dos diferentes niveis de prevengdo nao so especificas 0 bastante para serem usadas por todos da maneira apropriada.”*De fato, ainda que haja grande consenso a respeito da prevengdo pri- ‘ndria ~ 0 controle de processos e a promogio da sade antes do surgimento de qualquer problema -, 0 termo prevencdo se- ‘eundaria varia de acordo com o contexto médico. Ele 6 usado principalmente no sentido cronol6gicosignificando “ap6s wm evento” ~ como descrito por Geofirey Rose” ~ para cardiolo- sistas e para a indistria farmacéutica, enquanta para clinicos © epidemiclogistes tem o sentido de “antes da ocorréncia de um evento dramatico suspeito” quando hi o rastreamento de ddoengas (descrigdo de Leavell e Clas). 0 conceito de prevencdo tercidria, que naturalmente in- «lui euidados curativos,refere-se a processos de reabilitagao, assim como a prevencdo de complicacoes, mas 10 é ampla- mente usado, No banco de dados DeCS*, a prevengdo tercid- via € definida como “medidas que visam fornecer servigos de apoio e reabilitagéo para minimizar a morbidade ¢ maximizar ‘qualidade de vida depois de uma doenga ou lesdo de longa duragéo". Quando buscado isoladamente no Pubmed”, 0 ter- ‘mo aparece apenas algumas vezes, mas constitui uma parte importante da literatura. Essa visio cronolégica, definida puramente por médicos « centrada na doenga, levou a uma proposta, por Bury, em 1988, de uso do termo prevencio quaterndria para definir os cuidados palativos.” 241 ilustra uma viséo geral cronol6gica das atividades médicas. © problema de sade a ser prevenido pode ser posicionado em qualquer ponto 20 longo de toda a linka de tempo de alfa a Omega, do bergo & cova. esse modelo, 0 problema de sade ocorre antes que 0 pacien- te sesinta enfermo, logo 0s procedimentos de rastreamento se aplicam (prevengio secundéria) O terma "prevengia quater- niria” é usado no sentido cronologica. 5 O acest pode sero em: ipsiecs bbs ‘© ceo pode se fla em: htp:)ww.nbnm nih. govpubmed.TT 4 Figura: Distribuio conoldgia das ativades médias, Fente: evle lake Bury" > LINHA DO TEMPO E ATENDIMENTO. CENTRADO NA PESSOA ‘MeWhinney ¢ sua abordagem de atendimento centrado na pessoa propuseram uma nova perspectiva para as ativida {des de um médico.” Quando os conceitos sao posicionados dda mesma forma, uma encruzilhada entre enfermidade e doenca resulta em uma figura interessante. Em 1986, I moulle propds cruzar ciéncia e consciencia para delimitar quatro “nebulosas”.” O termo “nebulosa” é usado devido ao fato de os limites entre sadide e enfermidade e entre sade edoenca nao serem claramente definidos. Contudo, na pr tica do ‘a distingao € comumente usada. A ciénci inaré se a doenga esté ou no presente; os pacientes fardo a distingao entre estar enfermo c estar bem. Evilido notar que, em 1994, Hellstrdm também cruzou 0s conceitos {de enfermidade e doenca da mesma maneira. Em uma apre- sentagdo levemente diferente, ele descreveu quatro tipos de Vito raconal dos campos de stvicade medica a0 Proisiona # 6 w © percepgio entre paciente e médico ¢ entre 0 que € estar en- fermo eo que nao é* ‘Ao criar essas cainas bascadas no relacionamento entre © profissional de saide ¢ o paciente, nota-se imediatamente 4quea linha de tempo do desenvolvimento da doenga agora se cencontra obliquamente orientada da esquerda para a direita. ‘Quaiquer um pode ficar doente e morrer, tanto médicos como pacientes (Figura 24.2, De fato, se 0 paciente se encontra com boa sade ou se sente saudével e seu médico nao encontra nada de errado ‘com ele, esse 6 0 contexto ideal para empregar uma atitude rimdria preventiva (1), tal como imunizagéo ou educagao em sade. 0 médico, porém, usa de todos os meios em seu poder para descobrir uma enfermidade no individuo que se sente saudavel. Esse € 0 objetivo de triagens e de outros exames pre- vventivos secundérios (II), tais como rastreias para escoliose, doengas sexualmente transmissiveis (DSTS) e cincer. 4 Figura 242 {Quatro campos para o encontro paciente-médico com bose em elacionamentos Fonte: lamoule.” 5 : 3 g = A Pi = 3 4 2 =g : = A é rs ry Hl i : ¢ Na Figura 242, 0s quatro campos da atividade Clinica Ge- ral/Medicina de Familia correspondem a quatro tipos de atv dade (de prevengac). O paciente nao esté enfermo e o médico inicia um processo de promogio da sade ou uma campanha de imunizagio, ou 0 paciente nao esta enfermo e 0 médico faz ‘uma triagem para doengas;inflizmente, o médico encontra @ ddoenca, e agora o paciente sabe estar enfermo (embora, algu- ‘mas vezes,recuse-e a aceitar). Nessa fase, o médico trata do ppaciente, busca evtar complicagdes ¢ inicia a reabilitagio. Se © paciente e o médico concordam em aceitar a realidade do problema, chega-se ao campo curativo. Diabetes, pressio alta, ‘doenga de Lyme ccardiopatias devem obviamente ser tratadas. Entéo, seré preciso langar um olharcritico naatividade médica ‘em sie evitar complicagSes. Mais ainds, essasenfermidades de longo prazo ievam a uma nova fase, na qual o médico proporé abilitagao. A redugdo de complicagbes, somada a reablita- ‘$80, por definigi implicam na prevencdo tercidria (IM). (© quarto campo néo 6 0 mais fcil. A pessoa se sent en- {ferma, € 0 médico nao encontra nada de errado, encontra a causa errada ou nio encontra causa alguma, embora, neste aso, ela exista, A promogio da saiide, a triagem e as ativi- {dades médicas podem langar o paciente nesse quarto campo. Pode acontecer, também, que, a0 contro da visio de Leavell «Clark, no haja uma “histria natural da doenca” constante, ‘mas, muites vezes, o paciente se sente enfermo sem nunca ter ‘uma “doenga” estabelecida no sentido que a medicina moder- ‘na emprega esse conceit ‘Assim, resta este quarto campo. O paciente tem medo « sofre, mas a ciéncia nao oferece qualquer ajuda. Esse € 0 ‘campo da descrenga e muitas vezes do escmio, em que #ur- ‘gem medos ancestras. Com frequéncia, 60 resultado dame- dicalizagao de medos. Por isso, hé uma grande demanda de pessoas com queixas cardiacas na manha de segunda-feira, por terem visto um site ou programa de tevé sobre cardiopa- tas na noite de domingo; mulheres com cancerofobia como resultado de todas as mensagens que ouvem sobre 0 cincer ‘de mama; e pacientes “normais” patologizando tudo que des- vie da “normalidade”. Fica claro que a prética médica em si pode ser a causa de questies graves, seja qual for o sctor: primério, sccundério ou tercifrio. > ESSA VISAO RELACIONAL SE ENCAIXA PERFEITAMENTE NA DEFINICAO DE PREVENCAO DA ORGANIZACAO MUNDIAL DE MEDICOS DE FAMILIA (WONCA) {As trés primeiras formas de prevengio foram definidas © pu- blicadas, em 1995, pelo Comité Internacional de Classificagio do WONCA no Glossério de Pratica Clinica e Medicina de Familia." As trés primeiras definigdes estio perfeitamente adaptadas ao campo que ocupam. A existéncia de outra isto 6, da prevencio quaternéria, parece questdo de difusio. Com base no modelo das defies, esta seria, portanto: ‘Ago feta paraidetificar um pacente ou populagso er rsco de supermedicalizacio, para protegé-ios de uma intervengo médica ivasivae suger procedimentascientfica eticamente acotave's, Essa definigio foi adotada pelo Comité Internacional de CClassficagao da WONCA durante seu encontro em Durham, «em 1999, ¢ foi publicada no Dicionério WONCA da Clinica Geral/Medicina de Famflia.” Quando posicionadas numa ta- bela de quatto areas, as definigbes, incluindo essa quarta, se encaixam perfeitsmente (Tabela 241) [Nessa tabcla, a prevenedo quaterndria é usada como resul- tado de um relzcionamento. Ela 6 particularmente eficaz para ensinar prevengio a estudantes eles nunca esquecem 0 con- tetido das caias. Naverdade, € possive lr o contetido das caixas sem ter smo “prevengio” ¢ considerar o& quatro campos como as ativi- ddades do médico, em que 0 tereciro € curativo com foco nas complicacdes e no processo de reabilitagdo. A tabela reflete perfeitamente os deveres do clinica geral durante a vida in- teira do paciente, Essa 6 a base dos cuidados integrados, que recomenda um misto de cuidados curatives e preventivas. E ‘ama prética normal para um clinica tratar angina (campo II), perguntar sobre os hibitos de fumo do paciente (campo 1), rmedir o nivel de glicose de um paciente diabético (campo IT), perguntar a um paciente so ela fez um exame de Papanicolaou ‘Conscénca ou ‘Conhecimento dentifice ou do médica, evolugo natural da doenga ‘sensoqio do pociente Asem reset Serapodesaide | (Prevencao) rma 1 (Prevent) Secunia ‘Asbo ralada per eta ou remover a aust de um cio realzaca para detect um problema de sade em esto ina problema dese em um ndvduo ou popuactoan- em um indvduo cu poplata, achtande, dea forma,» cis, ure {es que ele se manfese. Inui promecso de sae e duzindo ou reve aue se espalhe ou cause eles de longo prazo proteso especie ex. munizaci) (pe, métotos, ager, busca de casas dag prscce) ‘Sereago de entrmiade (Provence) Quatro (Prevent) era Aco féta para dentficar um pacente ou poulagso. cio realza pra reduzt0s fins cbrics de um problema de 30- ‘en taco de supermedcalzaio, pala proteob-s de_de em um indiduo ou popular, mrimiaando o prez funcional Uma interrengio media iasva e suger procenen- em eonsequtnca deprblea de sae agudo ov creo (x, re toscentfene eamente aetaves ‘Yenc de complicates pr debe. cui rebitaao.jnaquele ano (campo II) e, 0 mesmo tempo, ajudé-laa superar suas ansiedades a0 ouvilo com atengio (campo IV). > PREVENCAO QUATERNARIA — ‘SUBPRODUTO DE RELACIONAMENTOS -Meamo sendo persuadidos de que um check-yp em uma pes- soa saudave!€ algo que nao faz sentido, de um ponto de ta médico,” como lidar com um paciente€ com um médico persstentes, que atribuem alto valor deteegio de doengas iiosa, na auséacia de provas da cficcia de tl atvidade?” Como evitar preseigdes subsequenies de novos férmacos, caros ¢ similares a outros jd exisentes, por um especialista? (Como evita cae nas armadithas da medicina defensiva ou da indistria farmactutica, que precisa dos médicos de famtia?™ ‘Como saber se um processo em particular, seja em qual for 9 campo (primaio, secundério ou treo), 6 bascado em co hecimento cientiico? As respostas a todas essas perguntas formam a base da prevengio quaternria, que compreence vie rics dominios. prevencio qusternria 6 uma forma de ques- tionare compreendercontinuamente os limites do trabalho do clinicogerameédico de fami. ‘A consults & um encontro entre dois eres humanos, em que um é 0 paciente, assumindo o papel do enfermo, enquan too outro assume o pape terapéutico. E também um enconro entre conhecimento sentimentar. O conhecimento do médico (Gerdadeiro os false) influencia os pensamentos (vedadsizos 04 falsos) do pacente em uma relago dialética.De certa for ‘ma, 0 encontfo paciente-médico é um enconto entre ciéncia contcéncia. O terme cinci, como usado aqui, compreende © eomhecimento do ser biologi a observago do que ocorre aqui c ago, uma observagio bernética da consulta em si de certa mancira, Por meio de seu tueinamento, o médicoinevtayelmente confronta 0 paciente com adoenga. De certa forma, éseu trabalho revelé-l. El sera {graificado ao, enfim, encontrar o mal, sempre expandindo os Timitesdaexploragéo diagndstica, Iso poderia explicar parcial smenteaimportncia eo alto custo da meicinadefensiva. 1s pacientes, por sua parte, embora mentalmente saudé- ves, sioineviével einstimivamente atrakds em diregio 20s {erntériosincerios da doenca e da mort. Ees so incapazes de resstir 3 ansiedade gerada pelo fato de que, plo menos na civilizago ocidental, a doenga significa excuséo social, co corpo 01 6 corpo saudvel so valores 8457460. 'E natural que pacientes sejam cepazes de criar seu pr prio estado de enfermidade. Uma sensagio de enfermidede Sem um alicerce somtico € como a tipica gargalhada huma- ra. Esse fendmeno, em casos graves, sempre foi coahecido como hipocondria ou histeria, O tormo corrente para isso & “distrbio somatoforme”. Os limites dessa classifcago, con tudo, permanecem pouco claros. Sua prevaléncia parece ser proporcional 0 numero de terapeutas dsponiveis para diag: noslicé-o, eja 0 médico ou o medicamento quem engana 80 criar uma pessoa enferma a partirde uma saudével, no hi um rome ou definigio para o “excesto de erro médica”, Poderia ser uma cena adequada para um personagem de Woody Allen, ou em que Jules Romains encontra Moliee e em que 0 Dz Knock faz feliz © Doente Imagindrio*. Na pega de Jules Ro- © O DoeateInagindsio na Wikipéda: hype wikipedia orgwikiThe_ Imaginary lavald Paraos estes em francs, ¢possvel apreciar Lous “Jouve inezpretando Dr Kaock em hit./wwwouube comiwatlty=—M SERyNGREAeatur=rlated ‘mains, Dr. Knock, um charlatio, tama o lugar do velho clinico de um vilarejo. Rapidamente, consogue convencer a todos de ue estdo enfermos. Em vez de ter ressentimentos para com ele, a populacio acaba adorando 0 novo doutor, que, por sua vez, faz fortuna e traz prosperidade ao vilarejo, transforman- do-o emum grande hospital.” > PREVENCAO QUATERNARIA - UM ‘CAMPO DE INTERVENCAO ‘A prevengio quaterndtia (campo IV) baseada em relaciona- ‘mentos inclu todas as intervengies continuas fitas pelos mé- dlicos para controlar a ansiedade ea falta de conhecimento dos pacientes edo préprio médico. [esse sentido, a aplicagio das diretrizes da Medicina Baseada em Evidéncits (MBE) pertence ao campo IV. 0 ‘campo quaternario é aqucle em que pacientes ¢ médicos se perdem. Para evitar ficarem presos nesse cempo, algumas medidas sio necessérias. Os estudantes de medicina preci sam aprender a lidar com as preacupagdes dos pacientes € « controlar suas proprias dvidas. Os médicos devem imple ‘mentar medidas de garantia de qualidade, aprender a apli car as diretrizes da MBE c identificar a mereantilizagio de doencas. Os médicos precisam aprender que, embora possa ser dificil, é melhor nao fazer nada e interromper investiga- ‘bet insteis para tentar encontrar doengas raras nio detec- tadas ne atengio primaria. Para os outros trés campos, medias precisam ser toma- das para evitar que o paciente caia no quarto quadrante. In- formagoes erradas obtidas na internet (campo I) sio fonte de ansiedade e demanda injustificada por tratamento. Triagens para cincer de préstata ou mama (campo II) podem langar 0 paciente no quarto campo caso ele se torne cancerofbico, Um texto pouco claro em uma receita médica ou algo que io seja cexplicado de forma clara o bastante podem também desenca- dear & ansledade do paciente. Logo, € accessirio o controle permanente do comportamento, comunicagéo ¢ propostas do ‘médico para evtar quaisquer danos. ‘A mudanga de uma organizagdo da prevengio baseada ‘em uma linha de tempo com énfase na “histGria natural das ‘docngas” para uma organizagio bascada no relacionamento labre uma nova visio no trabalho do médico. Ele se obser- va € questiona os limites éticos de suas atividades. Nesse sentido, o campo IV é voltado mais ao médico do que 20 paciente. > DOIS CASOS CLINICOS Pode-se preencher 0 quarto campo com dezenas de diag- nésticos. De sintomas somiticos funcionais™ a “doencas sem doenga’" de sintomas sem explicagio(sintomas cin ccamente inexplicaveis) a somatizagio,” a literatura médi cca apresenta incontéveis casos em que médicos se deparam com a alarmante pergunta com que todes eles precisam cconfrontar.se mais cedo ou mais tarde: o que eu posso fazer nnesse caso? Para ilustrar esses situagOes dificeis, quando 0 fazer deve ser substitufdo pelo ouvir, esto resumidos dois casos do co- tidiano. Ambos descrevem uma pessoa saudével que ficou ‘muito preocupada com a pr6pria saide. O primeiro caso esté rolacionado a fatores culturals do paciente, eo segundo, a um erro laboratorial. Sao ilustracOes tipicas do campo IV. 5 4 Es EB 3 p 2 Pi eI 5S FA g ESE 3 3 § rf a E i F PI Caso clinico 1 Fama, 30 natural de Magrebe sth preocupada com uma mancha ecura no mamio. Ela ests Ingultaeesressada, fala repidamente Descobriu ontem que, ha 10 anos, um homem cometeu sido na case que acabou de comprar Elf foi posslda,e foi exorezada por um co- rbcido Mama. Ela agors teme que estos malignos fargo ‘com que ela acoesa e mora, Sua ima mamograta, feta ht apenas dos mess, fo negatva, Contuco, la quer se cetfcar ‘de que essa mancha escura nao é nada grave. Ea sesenta © mostra o eo, Apts ser ow, examinadae novamente Ow da, ea deta o consultéro com a mente ranguila. Caso clinico 2 Uisabeth, 72—notural de Belgica ‘A situago € preocupante. Es pacente ver sendo acompa- nbads hum longo tempo por cEncer de mama, O primero ‘ero fo solictar CEA em ver de CA-15-3. O marcador de CEA ‘muito ato, ea paciente,cujo mario morreu de c3ncer no ‘obo, entende imediatamente que astuacio 6 grave. O colo se mostra negatho na colonoscopla, e o exame de sangue para controle eve resuitado normal, Eraum fazopesitve.Eaj8so- brevveu au cancer de mara e cuidaa do mardo, ortanto conhece © nivel de sfrimento envovido. Ea nso acrdita no médico, acha que ele adulterou os nimerose pede outro ex me. Levrévériesconsuites e muita pacénc © atengéo pare _aplacar suas dias ereconquistar sua confanca, (0s casos linicos 1 e 2 foram casos atendidos na clinica de ‘Mare Jamoulle, Medicina de Familia, Bélgica, em setembro de 2002. Os nomes sio ficticios. CEA e CA-L5-3 sio marcadores biol6gicos destinados 20 acompanhamento de cincer (CEA para cincer decélon ¢ CA-15-3 para cincer de mama). > IMPACTO INTERNACIONAL DO CONCEITO DE PREVENCAO QUATERNARIA A prevengio quaternéria é um termo novo para um conceito Antigo: “primeiro, néo causar dano”. Os limites obviamente ‘no sio novos, mas o conceito de prevengao quaternéria esta- belece um teto para um conjunto de disciplinas e atitudes ais ccomo medicins bascada em evidéncias, garantia de qualidade, ‘medicina defensive, propostas nosogréficas abusivas e ques- ‘ées ticas relacionadas ao paciente de diffi gjuda. ‘A prevengio quaterndtia, uma proposta surgida incial- ‘mente como uma provocagéo, pouco a pouco ganhou im- portincia entre médicos de familia. O termo apareceu pela primeira vez em inglés cm um péstcr em uma conferéncia da WONCA." Desde entio, foi aceito no Dicionario Wonca de Clinica Geral/Medicina de Familia," publicado em francés! © utilizado por varios autores americanos,” espanhéis,° portugueses” e brasileiros.” Foi aprovado pela UEMO" e Incorporado nas recomendagées para a atencio priméria no Brasil." Em 2010, foi o tema de uma oficina especial da WON- CA, assim como de um texto coletivo” publicado em sot ‘mas. Ha também um website que busca listar as publicagdes referentes a0 terme". A Sociedade Brasileira de Medicina de Familia e Comunidade* prestou homenagem a ele em seu 11° Congressoe a Equipe Cesca’** dedicou um semindrioa ele em Barcelona em 2011, apoiado por discuss6es on-line. Os limites operacionais do onhecimento e questdes 6 relacionadas s80 respondidos através do prisma do relaciona- ‘mento paciente-médico. Para o futuro da Cifnica Geral e da Medicina de Famtla, a implementagio da prevencdo quaternd- ‘ia significa abrir novos campos de pesquisa. REFERENCIAS 1, Comet YOR, Miaguet C. 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