GRUPO SCOUT No.

5
“MUCHACHOS DE MAFEKING”



HOJA DE INSCRIPCIÓN
PERÍODO ENERO - DICIEMBRE 2018

FECHA Manada (de 7 a 11 años) Comunidad Caminantes (de 15 a 18 años)
UNIDAD
Scout - Tropa (de 11 a 15 años) Comunidad de Rovers (de 18 a 22 años)

DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres
Fecha de año mes día Femenino
Género
nacimiento Masculino
Cédula
Teléfono celular Teléfono fijo

Grupo sanguíneo y factor RH
Estatura Peso
E-mail Religión
Dirección Curso/Año

Institución educativa
DATOS MÉDICOS
Compañía de seguro médico/accidentes: Contrato #
Alergias: ¿Es alérgico o tiene alguna reacción adversa a?
Alergias o reacciones a Sí No Explique
medicamentos
comida
plantas, animales
insectos mordida/picadura
otros

¿Tiene actualmente o ha sido tratado alguna vez por? (explique)
Discapacidades

Enfermedades importantes

Utiliza: lentes [ ] lentes de contacto [ ] audífonos [ ] prótesis [ ] ortodoncia [ ] otros [ ]
¿Requiere algún tratamiento especial, medicación o dieta? (explique)

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos Nombres
Teléfono celular Teléfono fijo Cédula
Dirección
Parentesco
E-mail Profesión / Ocupación
EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
Nombre y apellido Parentesco
Teléfono celular Teléfono fijo
Segundo contacto Parentesco
Teléfono celular Teléfono fijo

Teléfono de contacto: 0984408535 (Christian Arias)

E-mail: jefaturag5@gmail.com
Quito - Ecuador


GRUPO SCOUT No. 5
“MUCHACHOS DE MAFEKING”



AUTORIZACIÓN PARA LA PUBLICACIÓN DE IMÁGENES O AUDIOS DE LOS NNAJ
GRUPO SCOUT No. 5 “MUCHACHOS DE MAFEKING”


Yo / nosotros ________________________________________________________ como representante(s)
legal(es) de ____________________________________________________________________________
AUTORIZO/AMOS al Staff de dirigentes del Grupo Scout No. 5 “Muchachos de Mafeking”, a realizar,
publicar y exhibir fotos, vídeos o audios en los que aparezca él/ella/ellos, en las redes sociales oficiales y
páginas Web oficiales de las unidades y del Grupo Scout No. 5 “Muchachos de Mafeking”, en las
filmaciones destinadas a difusión educativa sin fines de lucro, y fotografías para revistas o publicaciones
del Grupo Scout No. 5 “Muchachos de Mafeking”, obtenidos de las diferentes actividades organizadas así
como las destinadas a difusión de las actividades del método educativo no formal del movimiento scout,
del grupo.

La autorización que se expresa mediante este documento tendrá validez para todos los años de su
permanencia en el grupo.

En el caso de desear proceder a la revocación de la misma, debe hacerla quien(nes) autoriza(n), mediante
carta escrita o correo electrónico entregado al Jefe del Grupo Scout No. 5 “Muchachos de Mafeking”, en
funciones a la fecha de la revocatoria. La revocatoria no tendrá efectos retroactivos de la autorización.
Este mismo procedimiento aplicará a los padres o tutores que no habiendo autorizado inicialmente, en lo
posterior quisieran hacerlo.

Los firmantes declaran tener la capacidad legal necesaria para extender la presente autorización.

En Quito D.M, ___________ de _______________ de _______.




Firma del representante legal. Firma del representante legal.
C.I./D.N.I.: ________________ C.I./D.N.I.: ________________

Teléfono de contacto: 0984408535 (Christian Arias)

E-mail: jefaturag5@gmail.com
Quito - Ecuador