ANASTHETIC MANAGEMENT OF ACUTE AIRWAY

OBSTRUCTION
Patrick Wong1. MBBS, FRCA, Jolin Wong1. MBBS, MMed, Mei Un Sam Mok1. MBChB,
FRCA

ABSTRAK
Obstruksi jalan napas akut adalah keadaan darurat medis yang berpotensi dapat
mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang serius. Terlepas dari kemajuan terbaru dalam
teknik anestesi, peralatan dan obat-obatan terlarang, publikasi yang relevan dengan topik
kami, termasuk Proyek Audit Nasional ke-4 Inggris mengenai komplikasi utama jalan napas
di tahun 2011 dan terbaru dari American Society of Anesthesiologists tentang algoritma jalan
napas yang sulit pada tahun 2013, baru-baru ini diterbitkan. Yang pertama berisi banyak
laporan tentang kejadian buruk yang terkait dengan penanganan obstruksi jalan napas akut.
Dengan menganalisis data dan konsep dari kedua publikasi ini, artikel tinjauan ini
memberikan update tentang teknik manajemen untuk obstruksi jalan napas. Kami membahas
prinsip dan faktor yang relevan dengan proses pengambilan keputusan dalam merumuskan
rencana manajemen yang logis.
Keywords: airway obstruction, goitre, intratracheal, intubation

INTRODUCTION
Penatalaksanaan Acute Airway Obstruction (AAO) pada pasien bedah dewasa adalah
masalah perhatian yang disoroti dalam United Kingdom (UK) National Confidential Enquiry
tahun 1998 terhadap Kematian Perioperatif dan editorial jurnal berikutnya oleh Mason et al.
(1,2)
Pada tahun 2011 , Proyek Audit Nasional ke-4 (NAP4) di Inggris, yang menyelidiki
komplikasi utama jalan napas yang terkait dengan anestesi, termasuk 50 kasus obstruksi jalan
napas. (3) Banyak dari pasien ini tidak dikelola dengan ideal dan beberapa memerlukan
prosedur pembedahan jalan napas darurat dan / atau menderita sekuele serius, termasuk
kerusakan otak dan kematian. The American Society of Anesthesiologists '(ASA) alogaritma
penyulit jalan napas, diperbarui pada tahun 2013, (4) juga dibahas. Artikel ini menganalisis
dan berkontribusi terhadap data dan konsep dari algoritma NAP4 dan ASA, yang
menunjukkan bagaimana template dasar dari Mason et al (2) masih relevandalam dua
dasawarsa.

METHODS
Artikel ini berfokus pada penyebab AAO pada pasien bedah dewasa yang berkaitan dengan
patologi yang mendasarinya. Komplikasi utama saluran napas terjadi karena berbagai alasan,
termasuk penilaian jalan napas yang buruk, kegagalan untuk menciptakan strategi dan
kegagalan untuk merencanakan kegagalan. (3) Beberapa alasan ini dianggap dapat dicegah.
Algoritma Difficult Airway Society untuk jalan napas yang sulit diantisipasi secara
khusus tidak termasuk pasien dengan AAO jalan napas atas. (5) Hal ini sebagian disebabkan
oleh fakta bahwa kebanyakan kasus AAO diantisipasi dan memerlukan strategi pengelolaan
jalan napas yang kompleks. ASA aliran jalan napas yang sulit memberikan panduan untuk
kasus yang diantisipasi dan tidak diantisipasi, namun tidak memiliki panduan spesifik
mengenai pengelolaan AAO. (4) Oleh karena itu, artikel ini menganalisis pilihan manajemen
dasar generik dari pedoman ini, dan mengekstrapolasi pilihan dan penalaran yang akan
diterapkan. Rencana Logis A, B dan C, pada gilirannya, dirumuskan berdasarkan algoritma
Mason et al (2) untuk AAO. Tinjauan terhadap literatur menemukan bahwa hal itu mendukung
prinsip dan penerapan kedua algoritma ini. Penyimpangan dari mereka dapat menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang serius, seperti yang disoroti dalam laporan NAP4 baru-baru
ini. (3) Pengakuan dan pengelolaan AAO memerlukan pendekatan multidisiplin, karena ada
banyak penyebab bedah AAO, dan mungkin melibatkan personil gawat darurat, dan telinga,
hidung dan tenggorokan (THT), dan toraks ahli bedah. Biasanya, masukan dari ahli anestesi
yang diperlukan untuk memberikan anestesi umum untuk operasi atau sebagai bagian dari tim
resusitasi pada kasus AAO lengkap dekat. Pada kesempatan, prosedur saluran napas bedah
darurat dilakukan dengan anestesi lokal oleh dokter bedah THT dibenarkan.
Dalam manajemen jalan napas, itu sangat penting untuk memiliki Rencana A, B dan C,
yaitu dua rencana cadangan jika awal Rencana A gagal. Kami secara rutin menggunakan
template yang diusulkan oleh Mason et al,(2) karena memenuhi dan menggabungkan dua set
prasyarat penting bagi manajemen yang aman dari AAO: pertama, membangun penyebab,
lokasi dan derajat obstruksi; dan kedua, menentukan unsur-unsur dari empat ASA pilihan
manajemen dasar yang paling tepat untuk mengamankan jalan napas. (4) Sangat penting untuk
memahami bagaimana masing-masing pilihan ini akan mempengaruhi kasus AAO
menyajikan, mungkin dengan cara merusak.
Kami mengambil kesempatan untuk memperbarui rekomendasi yang diusulkan oleh
Mason et al(2) pada tahun 1999. Pertama, kita menempatkan kurang penekanan pada induksi
gas menyusul laporan morbiditas menggunakan teknik itu,(3) meskipun kita mengakui bahwa
itu masih merupakan pilihan penting dalam manajemen AAO. Kedua, ada pengakuan baru-
baru ini bahwa penggunaan relaksan otot mungkin bermanfaat dalam kasus-kasus tertentu
kesulitan jalan napas dan obstruksi jalan napas.(6,7) Hal ini lebih didukung oleh pengenalan
sugammadex pada tahun 2008.(8) Ketiga, kita membahas penggunaan baru-baru ini
videolaryngoscopes. Terakhir, kita membahas secara lebih rinci tempat oksigenasi
extracorporeal dalam pengelolaan AAO.

PENYEBAB, LOKASI DAN derajat obstruksi

Ada banyak penyebab bedah dari AAO dalam literatur. Infektif penyebab termasuk angina
Ludwig,(9) tonsil atau faring, dinding abses, (10) dan epigltitis akut. (11) Penyebab inflamasi
termasuk subglottic/ trakea stenosis, (7) gondok (12) dan lingual hipertrofi tonsil. (13) Penyebab
neoplastik termasuk laring atau trakeobronkial kanker,(14) dan yang berhubungan dengan
sindrom massa mediastinum. (15) 80% dari tracheostomies terjaga darurat terkait dengan
penyakit ganas.(16) Laringospasme, yang terjadi dalam waktu kurang dari 1% dari pasien
yang menjalani anestesi umum, (17) tidak termasuk dalam artikel ini, karena biasanya
fenomena tak terduga terjadi karena refleks jalan napas yang berlebihan.
Kebanyakan kasus-kasus yang diantisipasi acara mingguan dari gejala, tanda-tanda dan
hasil penyelidikan medis. Gejala sesak nafas, Suara serak, berisik dan gejala postural
bernafas. Yang terakhir termasuk tidur pada beberapa bantal, mengutamakan untuk tidur pada
satu sisi atau terbangun di malam kuatnya perasaan. Beratnya penyakit juga terpengaruh oleh
kecepatan onset. Tanda-tanda yang menunjukkan membutuhkan intubasi sulit mungkin
karena penyakit, proses. Stridor atau ‘hot potato voice’ yang menunjukkan keterlibatan
supraglottic atau tumor, secara tradisinya dikaitkan dengan pengurangan diameter trakea
lebih dari 50%. Bedside test mungkin menandakan ventilasi face mask yang sulit atau
intubasi. Monitor independen untuk ventilasi face mask yang sulit adalah: obesitas, berusia
lebih dari 55 tahun, riwayat snoring, gigi yang kurang, dagu yang maju, Mallampati class III
atau IV, dan protusion tes mandibula yang abnormal.(18) Termasuk dalam presdiksi intubasi
yang sulit adalah: penurunan interdental dan thyromental jarak jauh, skor Mallampati
meningkat, dan penurunan gerakan leher.(19,20) Satu kajian menunjukkan 12 prediktor-
independen digabungkan ventilasi face mask yang sulit yang baik dan laryngoscopy: berusia
diatas 46 tahun; indeks massa tubuh ≥ 30; jenis kelamin laki-laki, Mallampati class III atau
IV; masa dileher atau perubahan radiasi; jarak thyromental yang terbatas; sleep apnoe;
pergerakan tulang belakang cervical yang terbatas; mobilitas rahang yang menonjol yang
terbatas; leher tebal; gigi; dan dagu.(21) pasien dengan lingual tonsillar hipertropi mungkin
tidak menunjukan gejala dan tanda-tanda, sebagai jaringan tonsillar mereka sangat lambat
tumbuh dan tersembunyi di balik dasar lidah. Oleh karena itu, pasien ini mungkin,
menunjukkan kasus yang tidak diantisipasi dari saluran napas yang sulit, yang mungkin
menyebabkan kesakitan serius dan bahkan kematian.(13,22)
informasi diagnostik yang penting untuk menentukan lokasi dan tingkat AAO, dan apakah
itu sebuah annular dan / atau tetap, atau jenis 'ball valve’atau pedunkulata yang luas. Yang
terakhir dibutuhkan pasien untuk menjaga ventilasi spontan (SV). Ini semua bisa diselidiki
oleh fleksibel nasendoscopy dan pencitraan radiologi. Fleksibel nasendoscopy adalah tes non-
invasif dan tidak memerlukan topicalisation saluran napas, sehingga menghindari iritasi
saluran napas yang berpotensi dapat menyebabkan spasme laring dan hilangnya jalan napas.
Ini memberikan pandangan bird’s eye dari supraglottis yang dan memungkinkan informasi
diagnostik yang akan diperoleh, termasuk aksesibilitas lesi dan derajat obstruksi. NAP4
melaporkan bahwa fleksibel nasendoscopy “tidak digunakan untuk mengevaluasi jalan napas
sesering itu ditunjukkan”.(3) Radiografi, computed tomography dan pencitraan resonansi
magnetik jalan napas yang membantu, tapi mungkin tidak praktis atau sesuai dengan adanya
AAO parah.
Lokasi lesi penting karena menentukan apakah ahli anestesi dapat mengakses dan
memotong dengan perangkat saluran napas yang diberikan atau teknik. Berbagai lokasi dapat
secara luas dibagi menjadi orofaringeal, laring dan struktur supraglottic, dan daerah trakea
atas dan bawah. lesi obstruktif di orofaring dapat dilewati dari atas dengan hidung intubasi
fibreoptic atau dari bawah dengan krikotiroidotomi atau trakeostomi bedah. lesi obstruktif
besar di laring dan trakea dapat melarang penggunaan teknik napas tertentu. Awake intubasi
fibreoptic (AFOI) dapat menyebabkan 'gabus dalam botol' obstruksi atau spasme laring dalam
kasus-kasus AAO parah.(23-28) Sebuah trakeostomi mungkin tidak dapat mengakses dan
memotong besar atau dataran rendah lesi (misalnya goiter retrosternal atau lesi
tracheobronchial).
Sebuah relatif umum trakea lesi atas adalah gondok. Ini biasanya lesi kronis tetapi, dalam
langka keadaan (<1%),(29) mereka dapat hadir sebagai AAO dengan kesulitan yang cukup
manajemen untuk ahli anestesi, dan THT dan ahli bedah toraks.(12,30) Sebuah gondok dapat
menyebabkan efek massa pada struktur sekitarnya, mengakibatkan tanda Pemberton ketika
kelenjar bertindak sebagai 'gabus tiroid' di cerukan dada dan AAO.(31) Jika besar, dapat
menyajikan dokter dengan berbagai tantangan. Pertama, laringoskopi mungkin sulit.(32)
Kedua, trakea dapat dikompresi dan menyimpang. Ketiga, gondok mungkin menjadi
halangan untuk prosedur saluran napas bedah. Terakhir, gondok dapat menyebabkan sindrom
massa mediastinum. Jika prosedur airway bedah diperlukan pada pasien dengan gondok besar
menyajikan dengan AAO, prosedur mungkin sulit atau tidak mungkin, meskipun ada kasus
yang berhasil.(33,34) Dalam kasus di mana prosedur napas bedah tidak akan mampu untuk
memotong obstruksi, pra-induksi cardiopulmonary bypass mungkin diperlukan.

PILIHAN MANAJEMEN DASAR

Tahun 2013 algoritma ASA membutuhkan anestesi untuk mempertimbangkan manfaat relatif
dan kelayakan dari empat pilihan manajemen dasar, yaitu perangkat saluran napas dan teknik
yang digunakan untuk mengamankan jalan napas.(4) Ini adalah: (a) intubasi terjaga atau
tertidur; (B) SV atau ablasi SV (misalnya menerapkan ventilasi tekanan positif untuk pasien
lumpuh); (C) perangkat nafas non-invasif atau invasif; dan (d) laringoskopi langsung atau
tidak langsung untuk memfasilitasi intubasi trakea.(4) Proses pengambilan keputusan dalam
merumuskan logis (dan aman) Rencana A, B dan C disajikan nanti dalam artikel ini.

Intubasi terjaga atau tertidur

Keputusan untuk menjaga pasien terjaga atau tertidur berasal dari prediksi kemampuan untuk
mempertahankan oksigenasi / ventilasi dan mengamankan jalan napas. Sulit ventilasi masker
memerlukan penggunaan oral airway atau dua tangan;(35) kejadian sulit dan tidak mungkin
masker ventilasi 1,4% dan 0,15%, masing-masing.(36) intubasi sulit umumnya didefinisikan
sebagai Cormack-Lehane pandangan kelas 3 atau 4 pada laringoskopi langsung,(37) dan sulit
dan gagal intubasi sama-sama jarang (5,8% dan 0,1%, masing-masing).(20,38) penilaian napas
samping tempat tidur digunakan untuk memprediksi kesulitan-kesulitan ini harus rendah
sampai sedang kekuatan prediktif.(20) Secara umum, mayoritas pasien mudah untuk ventilasi
dan intubasi, dan kebanyakan pasien dengan penampilan normal dapat diintubasi setelah
induksi anestesi (intubasi tertidur).
Anestesi menyebabkan obstruksi jalan napas karena hilangnya tonus otot, penekanan
respon gairah pelindung(39) dan penurunan cadangan pernapasan (karena atelektasis, kanan-
ke-kiri shunt, penurunan kapasitas pernapasan fungsional, kolaps alveolar dan penutupan
jalan napas). Oleh karena itu, sebagai 'margin of safety' menyempit, penuh pra-oksigenasi
dengan 'tiga menit volume tidal' atau teknik 'delapan napas dalam-dalam dan transnasal
oksigen insuflasi menguntungkan, karena memperpanjang waktu apnea aman.(43,44) Bahkan
jika kesulitan jalan nafas ditemui, 90% pasien dengan Cormack-Lehane kelas 3 views (lebih
umum daripada kelas 4 views) dapat berhasil diintubasi dengan bantuan tambahan berarti
saluran napas standar seperti bougie dan / atau McCoy laringoskop.(45) Namun, kejadian nafas
sulit dalam THT lebih tinggi pada pasien bedah daripada populasi umum (3,5% -15,7% dan
2,5%, masing-masing).(46) Hal ini terutama jadi jika operasi ini untuk kanker.
Jika ventilasi masker atau intubasi diprediksi sulit, dan upaya beresiko tinggi morbiditas,
jalan nafas harus diamankan sebelum induksi anestesi (intubasi terjaga). Ini memaksimalkan
'margin of safety', seperti otot saluran napas dan refleks dipertahankan,(47) dan fungsi
pernapasan tidak terpengaruh oleh agen anestesi. Ini juga menghindari risiko pasca-induksi
'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi' (CICV) skenario, yang memiliki kejadian 0,01% -
0,17%.(3,48) Dua teknik yang paling umum adalah AFOI dan trakeostomi terjaga, meskipun
mereka bukan tanpa risiko.(3) Jarang teknik lain yang digunakan pada pasien terjaga dengan
AAO, seperti laringoskopi langsung atau tidak langsung,(49,50) bronkoskopi kaku(51) dan
pembuluh kanulasi femoralis untuk cardiopulmonary bypass.(15,52)

Diawetkan atau ablated ventilasi spontan

SV dipertahankan dalam keadaan terjaga atau selama anestesi setelah titrasi hati agen
intravena atau volatile. Yang terakhir, dalam teori, memungkinkan 'bailout' strategi keluar
dalam hal kegagalan untuk mengamankan jalan nafas atau obstruksi jalan napas total, dengan
memungkinkan pasien untuk bangun dengan penghentian pengiriman agen volatile. Gas
induksi dengan sevoflurane dilakukan di lambat, cara bertahap atau dengan memulai pada
konsentrasi 8% yang tinggi. Namun, perlu dicatat bahwa konsentrasi alveolar minimum
sevofluran untuk intubasi endotrakeal jauh lebih tinggi daripada insisi bedah (4,5% vs 1,7% -
2,1%, masing-masing).(53-55)
Dalam kondisi intubasi diterima, induksi berlangsung sekitar enam menit menggunakan
7% sevofluran pada pasien yang normal(56) tetapi lebih lama pada pasien dengan AAO,
sebagai obstruksi mencegah pengiriman agen volatile. Selanjutnya, induksi dan intubasi
dengan 8% sevoflurane tanpa menggunakan relaksan otot dikaitkan dengan tingkat intubasi
gagal lebih tinggi(57) dan sampai 10% -25% dari komplikasi saluran napas bagian atas, seperti
menahan nafas dan batuk.(58,59) Pada pasien dengan AAO, spasme laring lebih umum.(17)
NAP4 juga melaporkan beberapa kasus induksi gas gagal mengarah ke morbiditas yang
serius, termasuk obstruksi jalan napas, spasme laring, gagal intubasi memerlukan prosedur
saluran napas bedah, dan serangan jantung.(3) Ini memperingatkan bahwa induksi gas
mungkin gagal dengan kehilangan napas dan gagal untuk bangun, dan direkomendasikan
rencana penyelamatan yang jelas dan siap.
Pasien bangun, dan memastikan bahwa ia dapat mempertahankan jalan napas yang
memadai dan fungsi pernapasan setelah itu, tidak selalu mungkin karena beberapa alasan.
Pasien mungkin memiliki cadangan pernapasan yang buruk akibat penyakit penyerta yang
sudah ada sebelumnya dan ketidakmampuan untuk mematuhi penuh pra-oksigenasi,
keduanya mempercepat timbulnya hemoglobin desaturasi kritis.(60) Dengan mengembalikan
kekencangan otot saluran napas dan SV juga ditekan oleh obat-obatan anestesi residual.
Dalam simulasi obstruksi jalan napas lengkap berikut induksi gas, ada hasil yang
bertentangan untuk yang agen volatil menawarkan waktu bangun tercepat. Satu studi
menunjukkan bahwa sevoflurane (dengan kelarutan yang lebih rendah dan redistribusi lebih
lambat) ditemukan menurun tiga kali lebih lambat dari halotan, sehingga waktu bangun lebih
lambat.(61) Studi lain menunjukkan waktu bangun lebih cepat dengan sevoflurane.(62) Jika SV
adalah ablated dengan dosis yang cukup besar dari agen anestesi intravena dan / atau
penggunaan relaksan otot, kemampuan untuk membangunkan pasien mungkin juga akan
hilang.
Keuntungan utama menggunakan relaksan otot adalah bahwa mereka dapat meningkatkan
ventilasi masker dan kondisi intubasi.(63-66) poin lebih lanjut untuk dipertimbangkan adalah:

(a) Pasien dengan tetap, stenosis laryngotracheal annular. Satu studi menunjukkan bahwa
kelumpuhan otot ditingkatkan dinamika ventilasi dibandingkan dengan SV.(7) Ini
 harus dibedakan dari kasus, lesi saluran napas besar bertangkai, di mana kelumpuhan
otot dan ventilasi tekanan positif harus dihindari, karena dapat menyebabkan 'bola-
katup' tipe obstruksi.
(b) Pilihan relaksan otot. Secara tradisional, suxamethonium digunakan untuk pasien
dengan jalan nafas sulit karena onset yang cepat dan offset tindakan. Jika gagal
intubasi terjadi, pasien akan mendapatkan kembali otot saluran napas dan melanjutkan
SV. Namun, Benumof et al Ulasan klinis berarti kali durasi suksametonium dan
terkait untuk dihitung kali apneu berikut obstruksi jalan napas tiba-tiba lengkap.(60)
Perhitungan didasarkan pada model dari 70 kg dewasa yang sehat di bawah anestesi,
setelah pra penuh oksigenasi. Kali untuk mencapai kritis hemoglobin desaturasi
(SaO2<80%) dan pemulihan fungsional suksametonium (berarti waktu untuk tinggi
kedutan tunggal untuk memulihkan 50%) adalah serupa, yaitu 8,7 menit dan 8,5
menit, masing-masing. Namun, pada pasien dengan AAO yang lebih tua dan sering
memiliki komorbiditas, desaturasi kritis akan terjadi lebih awal, mengekspos pasien
ke tingkat yang tidak dapat diterima hipoksia. Satu studi bahkan menunjukkan waktu
durasi rata-rata 13,3 menit untuk suxamethonium.(67) Secara historis, lagi-akting
relaksan otot tidak digunakan karena ketidakmampuan untuk segera membalikkan
blok yang mendalam jika bailout diperlukan. Sebuah strategi baru adalah dengan
menggunakan dosis cepat-urutan intermediate-acting rocuronium (1,2 mg / kg) dan
mengikuti ini dengan nya agen reversal, sugammadex (16 mg / kg), jika bailout
diperlukan. Kombinasi ini memberikan onset serupa tapi lebih cepat diimbangi waktu
dibandingkan dengan suxamethonium.(68,69) Sugammadex telah digunakan untuk
'menyelamatkan' blok neuromuskular yang intens setelah induksi pasien dengan
AAO;(70,71) Namun, kasus ini dikritik untuk overreliance pada kemampuan obat untuk
menjamin pembalikan cepat, dan kurangnya logis induksi, intubasi dan keluar
strategi.(72-79) Pertimbangan lain termasuk biaya dan waktu untuk menemukan dan
menarik-up sugammadex,(80) dan potensi pengembangan tekanan negatif edema paru
jika AAO tetap belum terpecahkan tetapi bernapas resume, menghasilkan besar,
tekanan intratoraks negatif.
(c) NAP4 merekomendasikan penggunaan relaksan otot dalam kasus CICV karena dapat
mengatasi kegagalan untuk ventilasi yang disebabkan oleh spasme laring dan bantuan
masker ventilasi.(3)
Pada pasien dengan gejala massa mediastinum besar atau lesi trakeobronkial, menjaga SV
dan menghindari penggunaan relaksan otot dianggap sebagai pilihan paling aman. dihasilkan
tekanan intrathoracic negatif membantu untuk menjaga saluran udara intratoraks
terbuka.(15,52) Intubasi trakea dapat dicapai baik oleh terjaga (misalnya AFOI)(81,82) atau
tertidur intubasi, induksi gas atau hati-hati dititrasi target dikendalikan infus propofol.

Perangkat napas noninvasif atau invasif

Di Inggris, sebagian besar pasien yang menjalani anestesi umum memiliki saluran udara
mereka berhasil dengan perangkat non-invasif, seperti nafas laring topeng (56%) atau tabung
trakea (38%).(3) perangkat napas Supraglottic telah berhasil digunakan untuk lesi obstruktif
annular tetap seperti subglottic dan trakea stenosis.(7,83,84) Namun, di kepala dan operasi leher,
karena jalan napas bersama, tabung trakea biasanya ditunjukkan.
 Dalam obstruksi jalan napas atas, jika nasendoscopy fleksibel dan radiologi pencitraan
menunjukkan bahwa tabung trakea tidak dapat mengakses dan memotong lesi, perangkat
saluran napas lain atau teknik ditunjukkan. Dalam AAO melibatkan laring, ini biasanya
menunjukkan prosedur yang melibatkan penyisipan sebuah jalan napas invasif yang akan
melewati obstruksi dari bawah, seperti krikotiroidotomi atau trakeostomi. Kedua prosedur
dapat dilakukan secara elektif (profilaksis) di jalan nafas yang sulit diantisipasi, atau dalam
keadaan darurat. NAP4 terkandung 58 berusaha prosedur saluran napas bedah darurat: 9
(16%) gagal dan 4 (7%) pasien meninggal.(3) Krikotiroidotomi dapat diklasifikasikan ke
dalam small bore (≥ 2 mm), bore besar (≥ 4 mm) atau bedah (≥ 6 mm).(85) Kecil-menanggung
krikotiroidotomi membutuhkan sumber oksigen tekanan tinggi seperti ventilator jet
menggunakan rendah atau tinggi frekuensi. Untuk mencegah barotrauma, kehadiran jalan
kebocoran (paten ekspirasi jalur) adalah penting. Besar-bore dan krikotiroidotomi bedah
memungkinkan ventilasi melalui perangkat itu sendiri, maka hanya membutuhkan sumber
oksigen tekanan rendah. Kebocoran tidak harus hadir ketika perangkat ini digunakan,
sehingga komponen manset perangkat harus digelembungkan dalam kasus di mana lesi tidak
menyebabkan obstruksi Total.
Meskipun risiko barotrauma, subglottic frekuensi tinggi jet ventilasi melalui kecil-
menanggung krikotiroidotomi telah digunakan secara elektif untuk pasien dengan kompromi
napas berat (6% dari pasien memiliki mungkin masker ventilasi face).(86) Ross-Anderson et
al(86)dicapai ventilasi yang memadai di 95% dari pasien mereka menggunakan teknik ini,
dengan komplikasi kecil terjadi di 20%. Mereka menggunakan sebuah jet ventilator otomatis
dengan fungsi tekanan jeda, batas tekanan udara pre-set atas yang alarm yang berangkat dan
ventilator berhenti terbang, sehingga meminimalkan risiko barotrauma. ventilasi jet harus
digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan AAO karena interaksi kompleks antara
berbagai komponen ventilasi jet yang mempengaruhi volume menit dan saluran udara
tekanan yang dihasilkan. Ini komponen terdiri dari: rute (supraglottic, transglottic dan
translaryngeal / trakea), parameter ventilator (tekanan mengemudi, frekuensi dan waktu
inspirasi), modalitas ventilator (rendah, tinggi atau ditumpangkan frekuensi tinggi) dan efek
dari stenosis itu sendiri. Derajat stenosis mempengaruhi tingkat perangkap gas, gas buang dan
entrainment.(87-89) NAP4 melaporkan tingkat kegagalan 65% dengan jarum darurat
krikotiroidotomi, tapi ini mungkin menjadi terlalu tinggi sebagai upaya sukses tidak akan
dilaporkan.(3)
NAP4 menekankan bahwa trakeostomi terjaga mungkin menawarkan alternatif yang lebih
aman untuk intubasi trakea setelah induksi anestesi, dan bahwa itu harus aktif
dipertimbangkan.(3) Selain itu, ada kasus CICV yang dipinjamkan diri dengan baik untuk
AFOI atau trakeostomi terjaga. Indikasi untuk trakeostomi terjaga untuk AAO dari saluran
napas bagian atas meliputi: stridor parah, tumor besar, hemilarynx tetap, distorsi anatomi
kotor dan laring tidak terlihat di nasendoscopy fleksibel.(2) Darurat trakeostomi terjaga adalah
menyelamatkan nyawa, tetapi terkait dengan -8,2% tingkat komplikasi 7,8%.(16,90) NAP4
dilaporkan 29 tracheostomies darurat pilihan pertama sukses,(3) dengan 11 yang dilakukan
untuk keadaan darurat benar (yaitu pasien di extremis). Ada 2 (7%) kematian. Salah satunya
adalah karena trakeostomi yang tidak mampu untuk memotong lesi dataran rendah dan yang
lainnya adalah dari pra-prosedur hipoksia berat. Penelitian lain menemukan 0% -2% kejadian
kematian berikut trakeostomi darurat.(16,90)
Laringoskopi langsung atau tidak langsung
Sir Robert Reynolds Macintosh diperkenalkan pisau laringoskop nya pada tahun 1943 untuk
mengangkat epiglotis untuk memfasilitasi intubasi.(91) Ini telah menjadi andalan bagi ahli
anestesi sejak itu, dengan laringoskopi langsung mengandalkan keselarasan dari mulut, faring
dan laring kapak untuk melihat glotis.(92) Pencarian untuk teknik yang lebih baru dan
teknologi untuk mengatasi sulit laringoskopi menyebabkan perkembangan dari laringoskopi
tidak langsung, yang memungkinkan ahli anestesi untuk 'melihat-lihat sudut' untuk melihat
glotis. Prototipe dari bronkoskop serat optik intubasi (FOB) digambarkan pada tahun 1967,(93)
tetapi hanya pada tahun 2001 adalah yang pertama dari generasi baru videolaryngoscopes
(GlideScope®; Verathon Perusahaan, Bothell, WA, USA) diperkenalkan. Algoritma sulit
nafas 2003 ASA kemudian diperbarui satu dekade kemudian dengan penambahan pilihan
manajemen dasar keempat apakah akan menggunakan laringoskopi langsung atau
laringoskopi tidak langsung.(4,94)
Ada tiga jenis perangkat laringoskopi tidak langsung: pisau nonguided (mirip dengan
laringoskop Macintosh); pisau dipandu; dan stylets optik. Yang terakhir adalah baik fleksibel,
misalnya FOB, atau kaku, misalnya Bonfils fibrescope (Rusch Inc, Duluth, GA, USA).(95,96)
Mereka memungkinkan anestesi untuk 'melihat-lihat sudut' dengan menggunakan
penggunaan fibreoptics, lensa, prisma, cermin atau mikro-kamera. keuntungan teoritis dari
laringoskopi langsung lebih laringoskopi langsung ditingkatkan pandangan glotis dan
meningkatkan peluang sukses intubasi trakea, baik sebagai teknik utama atau penyelamatan
setelah kegagalan awal dengan laringoskopi langsung.
Jika intubasi tertidur dianggap aman, ada tiga karakteristik fungsional yang perlu
dipertimbangkan sebelum memilih perangkat laringoskopi tidak langsung dalam kasus-kasus
AAO:
(a) Penyediaan pandangan tidak langsung. Ketiga jenis perangkat mampu 'melihat-lihat
sudut' untuk melihat glotis. Meskipun pisau nonguided mungkin berhasil memperoleh
tampilan penuh dari glotis, penempatan yang benar dari tabung trakea mungkin sulit atau
tidak mungkin, bahkan dengan bantuan intubasi bantu seperti stylets atau Bougies. 35%
dari kegagalan intubasi dengan GlideScope dikaitkan dengan Cormack-Lehane kelas 1
atau 2 tampilan.(97)
(b) Kemampuan untuk memandu tabung trakea ke glotis secara tidak langsung dilihat.
Kedua pisau dipandu dan stylets optik memiliki kemampuan ini. Mantan memiliki inbuilt
'saluran', sementara yang kedua memungkinkan railroading dari tabung trakea dimuat di
sepanjang poros yang ramping.
(c) Kemampuan untuk manuver di sekitar lesi supraglottic yang menghambat. pisau
Nonguided dan dipandu terlalu besar untuk memungkinkan banyak gerakan setelah
dimasukkan ke dalam rongga mulut; Namun, stylets tipis dan ramping dapat
dimanipulasi dalam berbagai arah untuk mengungkapkan jalur potensial untuk glotis.
Dua artikel review baru-baru ini dirangkum kinerja perangkat laringoskopi tidak langsung.
Satu menyimpulkan bahwa, dalam memprediksi atau dikenal sulit saluran udara, perangkat
berkinerja terbaik adalah Bonfils, CTrachTM dan GlideScope.(96) Review lain dianjurkan
Airtraq®, CTrach, GlideScope, Pentax AWS® dan Video Macintosh untuk pasien dengan
prediksi saluran udara sulit.(98) Review terakhir direkomendasikan Airtraq, Bonfils,
BullardTM, CTrach, GlideScope dan Pentax AWS untuk dikenal intubasi sulit (Cormack-
Lehane Kelas 3 dan 4). Hasilnya sulit untuk menafsirkan karena kurangnya data homogen.
Tidak mengherankan, tidak ada studi banding menyelidiki laringoskopi langsung pada pasien
dengan AAO karena masalah etis yang terlibat. Satu studi menilai kinerja GlideScope
mengungkapkan bahwa kegagalan sangat terkait dengan faktor-faktor yang ditemukan di
AAO: diubah leher anatomi dengan bekas luka bedah, perubahan radiasi dan massa.(97)
Intubasi menggunakan pisau nonguided dan dipandu melibatkan memasukkan perangkat
ke dalam rongga mulut, kemudian kemudi tabung trakea berongga menuju dan melalui glotis,
menjaga paten yang terakhir. Intubasi menggunakan stilet optik fleksibel membutuhkan
urutan yang berbeda dari peristiwa. The FOB perlu dimasukkan ke dalam rongga mulut
(secara langsung atau melalui hidung) dan kemudian menuju dan melalui glotis, dan ke dalam
trakea. Pada titik ini, dapat menghambat jalan napas. Tabung trakea preloaded kemudian
railroaded lebih FOB dan masuk ke trakea. Fleksibel AFOI cocok untuk melewati lesi
orofaringeal dalam kasus elektif, khususnya lesi dasar-of-lidah, karena ini terkait dengan
CICV (misalnya tumor besar dan hipertrofi tonsil lingual).(3) Hal ini kurang cocok untuk lesi
stenosis supraglottic atau trakea, sebagai poros dari FOB itu sendiri dapat memperburuk
obstruksi yang sudah ada. stylets kaku memiliki keuntungan yang memungkinkan operasi
satu tangan, sementara tangan lainnya dapat mengoptimalkan wilayah udara orofaringeal
(misalnya menggunakan ibu jari atau laringoskop). Mereka juga dapat digunakan untuk
mendorong lesi obstruktif lembut keluar dari jalan.
Dalam kasus-kasus ringan obstruksi, AFOI telah berhasil digunakan.(99-101)Namun, di
AAO parah, AFOI harus dihindari, karena sejumlah faktor. AFOI membutuhkan tenang,
pasien kooperatif, yang tidak mungkin di AAO parah. Airway topicalisation atau sedasi
intravena dapat menyebabkan hilangnya otot saluran napas atau spasme laring.(23-26)
Menjelajahi FOB mungkin teknis menantang atau tidak mungkin. Jika tumor gembur adalah
penyebab AAO, ada risiko perdarahan dan kehilangan akut resultan dari saluran napas jika
kontak dibuat dengan FOB. Krusial, bagian dari FOB melalui obstruksi ketat mungkin sulit
atau tidak mungkin, dan resiko menyebabkan skenario 'gabus-in-a-botol'.(27,28) Terakhir,
railroading tabung trakea juga dapat membuktikan sulit atau tidak mungkin di AAO parah.

PENYUSUNAN RENCANA A, B DAN C

Setelah upaya awal gagal intubasi trakea pada pasien dibius, prioritas utama adalah ventilasi
dan oksigenasi pasien itu. Namun, algoritma kesulitan jalan nafas internasional sangat
berbeda dalam Rencana mereka A, B dan C, dan masing-masing memiliki keterbatasan dalam
mengelola AAO.(102) Inggris Sulit algoritma Airway Masyarakat didasarkan pada bukti-
kekuatan rendah (laporan komite ahli atau pendapat, atau pengalaman klinis otoritas
dihormati) dengan rekomendasi Kekuatan D.(5103) Demikian pula, algoritma ASA terdiri
dari sebagian besar bukti Kategori B (studi observasional atau uji coba terkontrol secara acak
tanpa kelompok pembanding yang bersangkutan).(4) Ketika Masak et al(30) mengundang
sembilan ahli nafas internasional untuk memberikan pendapat mereka tentang pengelolaan
AAO karena gondok retrosternal, ada sedikit konsensus tentang Rencana A. Namun, mereka
Rencana B hampir dengan suara bulat merekomendasikan bronkoskop kaku untuk membantu
mengamankan jalan napas.
Terlepas dari algoritma jalan napas yang sulit yang diadopsi, NAP4 menyoroti beberapa
persyaratan untuk pengelolaan yang aman dari AAO: (3) (a) kebutuhan akan keterampilan dan
kerja sama antara ahli bedah anaesthesiologist dan jalan nafas; (b) dilengkapi sepenuhnya
lingkungan dengan bedah penuh, anestesi dan keperawatan mendukung; (c) sebuah teater
operasi sebagai lokasi yang ideal; (d) aktif pertimbangan trakeostomi yang terjaga sebagai
alternatif yang lebih aman di Indonesia kasus yang tepat; dan (e) jalan napas bedah yang
tersedia secara instan prosedur, jika itu adalah bagian dari rencana cadangan. Begitu Rencana
A, B dan C telah dirumuskan, itu penting untuk menghindari kesalahan fiksasi yang dapat
menyebabkan kegagalan mengenali dan batalkan rencana yang tidak bekerja, dan bisa pindah
ke yang lain solusi potensial.(3) Salah satu studi simulasi kesetiaan tinggi menunjukkan bahwa
ada penyimpangan yang gigih dari jalan napas ASA yang sulit pedoman dalam pengelolaan
CICV, terutama untuk kebutuhan untuk maju ke prosedur jalan napas bedah.(104) Mereka
terdiri upaya intubasi berulang, penggunaan FOB, melewati penggunaan jalan nafas topeng
laring dan kegagalan untuk meminta pertolongan lebih awal. Penyimpangan ini terjadi meski
keterlibatan peserta dalam skenario CICV awal, diikuti oleh satu jam yang intens sesi tanya
jawab yang berfokus pada pedoman yang benar dan dengan pengajaran krikotiroidotomi.
Template kami untuk Rencana A, B dan C (Gambar 1), berdasarkan editorial oleh Mason
dkk,(2) bertujuan untuk meminjamkan struktur pada proses pembuatan keputusan AAO:
lokasi, sebab dan tingkat obstruksi, dan pertimbangan dari empat manajemen dasar
pilihan.(4,5) Tujuan akhirnya adalah mendorong penilaian klinis yang baik atas dasar individu
atau multidisiplin. Beberapa tekniknya atau patologi disebutkan berada di luar lingkup artikel
ini dan referensi untuk strategi manajemen yang lebih rinci disediakan. Untuk pasien dengan
AAO di saluran napas bagian atas (misalnya tumor laring atau epiglottitis akut):
1. Tidak ada memprediksi risiko CICV
(A) Rencana A: intubasi tidur (intravena atau gas induksi). Setelah induksi, laringoskopi
langsung atau tidak langsung dilakukan oleh ahli anestesi, dan intubasi trakea berusaha.
(B) Rencana B: bronkoskopi kaku.(105) Hal ini dilakukan oleh ahli bedah saluran udara
dan membantu mengamankan jalan napas. Hal ini memungkinkan pelaksanaan ventilasi
konvensional atau jet, tamponades lesi saluran napas dan memungkinkan prosedur
bedah, baik diagnostik dan terapeutik, yang akan dilakukan. Hal ini juga membantu
mempromosikan lingkungan yang terkendali, seperti jalan napas dijamin dan ventilasi
berlangsung sebelum Rencana C, jika yang terakhir ini diperlukan.
(C) Rencana C: trakeostomi tertidur. Kadang-kadang, bronkoskopi kaku seperti Plan B
dihilangkan dan trakeostomi tertidur darurat dilakukan karena kebutuhan klinis.
2. Pada risiko CICV
(A) Rencana A: intubasi terjaga. trakeostomi terjaga paling umum dilakukan,(16,90)
sebagai AFOI sering kontraindikasi (lihat bagian 'langsung atau tidak langsung
laringoskopi').
(B) Rencana B: cardiopulmonary bypass.
Untuk pasien dengan AAO di pertengahan trakea dan saluran napas bagian bawah
(misalnya besar gondok retrosternal dan tumor trakea):
1. Tidak ada memprediksi risiko CICV
(A) Rencana A: intubasi tidur (intravena atau gas induksi). Beberapa penulis sangat
menyarankan pelestarian SV sebagai tekanan intrathoracic negatif akan membantu
 meringankan setiap obstruksi intrathoracic. Hal ini dicapai dengan induksi gas dan
menghindari relaksan otot.(15,52)
(B) Rencana B: bronkoskopi kaku.
(C) Rencana C: cardiopulmonary bypass.

2. Pada risiko CICV:

(A) Rencana A: intubasi terjaga. Ini adalah yang paling umum AFOI, tetapi ada bahaya
skenario 'gabus-in-a-botol' atau spasme laring.(23-28) trakeostomi terjaga sangat
sulit(33,34) atau mungkin karena patologi yang mendasari (misalnya gondok
retrosternal besar) atau tidak mampu untuk memotong jalan napas sentral obstruktif
lesi dataran rendah.
(B) Rencana B: cardiopulmonary bypass.
Dalam kasus yang jarang terjadi dari AAO di mana tidak mungkin untuk mengakses dan
memotong lesi, kegagalan untuk mengamankan jalan napas dapat menyebabkan skenario
CICV. Metode mempertahankan oksigenasi pasien kemudian mengandalkan teknik yang
memotong kebutuhan untuk ventilasi paru-paru (misalnya cardiopulmonary bypass atau paru-
paru buatan). oksigenator darah ini terhubung ke pasien melalui terjaga kapal kanulasi
femoralis. Beberapa peneliti sangat menyarankan membangun cardiopulmonary bypass oleh
kanulasi di bawah anestesi lokal dan sebelum induksi anestesi umum.(15,52) Hal ini disebabkan
risiko runtuhnya kardiorespirasi tiba-tiba dan waktu yang dibutuhkan untuk mesin bypass
sepenuhnya fungsional. Karena kesulitan logistik dalam mendirikan cardiopulmonary bypass,
beberapa penulis hanya didirikan setelah mengamankan jalan napas,(81,82) daripada
sebelumnya.(106-109) Beberapa kasus penggunaan sukses di obstruksi jalan napas sentral
(termasuk sindrom massa mediastinum) atau pasien dengan gejala goiter retrosternal besar
telah dilaporkan.(15,81,82,106-109)
Gambar. 1 Grafik menunjukkan strategi manajemen airway untuk obstruksi jalan napas akut
menggunakan template untuk Rencana A, B dan C. Gerakan dapat berlangsung dari Rencana
A Rencana C, tergantung pada pasien dan faktor operator (rusak panah). AFOI: terjaga
intubasi fibreoptic; CICV: tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi; CPB: cardiopulmonary
bypass

KESIMPULAN
Laporan NAP4 menyoroti manajemen yang buruk dari AAO dan komplikasi selanjutnya
pada pasien ini.(3) pilihan manajemen dasar ASA dan algoritma oleh Mason et al memberikan
anestesi dengan template yang cocok untuk merumuskan strategi saluran napas utama dan
cadangan logis.(2,4) Selain itu, kemajuan terbaru (seperti penggunaan relaksan otot dan
sugammadex, videolaryngoscopy, ventilasi jet, dan cardiopulmonary bypass) menawarkan
lebih banyak pilihan untuk ahli anestesi. Proses pengambilan keputusan dalam pengelolaan
AAO harus didasarkan pada keadaan individu, termasuk status pasien, lokasi dan luasnya
obstruksi, patologi, tingkat urgensi, dan ketersediaan keahlian dan fasilitas.

REFERENSI
1. Gray AJ, Hoile RW, Ingram GS, Sherry KM. Laporan dari National Penyelidikan
Rahasia Kematian perioperatif 1996/1997. London: NCEPOD 1998.

2. Mason RA, Fielder CP. jalan napas terhambat dalam operasi kepala dan leher.

Anestesi 1999; 54: 625-8.

3. Royal College of Dokter-dokter anestesi. 4th Proyek Audit Nasional: Major

Komplikasi Manajemen Airway di Inggris. London: Royal College of Dokter-dokter

anestesi, 2011.
4. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al; American Society of

Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice

guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 2013; 118:251-70.

5. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC; Difficult Airway Society. Difficult
Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation.
Anaesthesia 2004; 59:675-94.

6. Calder I, Yentis SM. Could ‘safe practice’ be compromising safe practice? Should
anaesthetists have to demonstrate that face mask ventilation is possible before giving a
neuromuscular blocker? Anaesthesia 2008; 63:113-5.
7. Nouraei SA, Giussani DA, Howard DJ, et al. perbandingan fisiologis ventilasi spontan
dan tekanan positif pada stenosis laryngotracheal. Br J Anaesth 2008; 101: 419-23.

8. Mendonca C. Sugammadex untuk menyelamatkan 'tidak bisa ventilasi' skenario dalam

intubasi sulit diantisipasi: apakah jawabannya? Anestesi 2013; 68: 795-9.
9. Kurien M, Mathew J, Job A, angina Zachariah N. Ludwig. Clin Otolaryngol Sekutu Sci
1997; 22: 263-5.
10. Brook I. Mikrobiologi dan pengelolaan peritonsillar, retropharyngeal, dan abses
parapharyngeal. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 1545-1550.
11. Hébert PC, Ducic Y, Boisvert D, Lamothe A. Dewasa epiglottitis dalam pengaturan
Kanada. Laryngoscope 1998; 108 (1 Pt 1): 64-9.
12. Wong P, Liew GH, Kothandan H. Anestesi untuk pembedahan gondok: review A.
Prosiding Singapura Kesehatan 2015; 24: 165-70.
13. Ovassapian A, Glassenberg R, Randel GI, et al. Yang tak terduga sulit napas dan lingual
tonsil hiperplasia: serangkaian kasus dan tinjauan literatur. Anestesiologi 2002; 97: 124-
32.

14. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker HD, Mehta AC. obstruksi jalan napas sentral.

Am J Respir Crit Perawatan Med 2004; 169: 1278-1297.

15. Erdös G, Tzanova I. perioperatif manajemen anestesi massa mediastinum pada orang
dewasa. Eur J Anaesthesiol 2009; 26: 627-32.
16. Altman KW, Waltonen JD, Kern RC. intervensi saluran napas bedah Urgent: a
 3 tahun pengalaman rumah sakit daerah. Laryngoscope 2005; 115: 2101-4.

17. Olsson GL, Hallen B. Laringospasme selama anestesi. Sebuah studi kejadian dibantu
komputer di 136.929 pasien. Acta Anaesthesiol Scand 1984; 28: 567-75.

18. El-Orbany M, Woehlck HJ. mask ventilasi sulit. Anestesi analg 2009;

109: 1870-1880.

19. SR Mallampati, Gatt SP, Gugino LD, et al. Sebuah tanda klinis untuk memprediksi sulit
intubasi trakea: studi prospektif. Dapat Anaesth Soc J 1985; 32: 429-34.
20. Shiga T, Wajima Z, Inoue T, Sakamoto A. Memprediksi sulit intubasi pada pasien
ternyata normal: meta-analisis dari hasil tes skrining samping tempat tidur. Anestesiologi
2005; 103: 429-37.

21. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, et al; Multicenter perioperatif Hasil

Komite Group (MPOG) perioperatif Clinical Research. Kejadian, prediktor, dan hasil dari
masker ventilasi sulit dikombinasikan dengan laringoskopi sulit: laporan dari kelompok
hasil perioperatif multicenter. Anestesiologi 2013; 119: 1360-9.

22. Jones DH, Cohle SD. Tak terduga sulit napas sekunder untuk lingual hiperplasia tonsil.
Anestesi analg 1993; 77: 1285-8.

23. Shaw IC, Welchew EA, Harrison BJ, obstruksi jalan napas lengkap Michael S. selama
intubasi fibreoptic terjaga. Anestesi 1997; 52: 582-5.
24. McGuire G, Lengkap obstruksi jalan napas bagian atas el-Beheiry H. selama intubasi
fibreoptic terjaga pada pasien dengan fraktur tulang belakang leher yang tidak stabil. bisa
JAnaesth 1999; 46: 176-8.

25. Ho AM, Chung DC, Karmakar MK, et al. Keterbatasan aliran udara yang dinamis setelah
anestesi topikal dari saluran napas bagian atas. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 211-5.

26. Bonner S, Taylor M. Airway obstruksi dalam bedah kepala dan leher. Anestesi

2000; 55: 290-1.

27. Gilfillan N, bola CM, Myles PS, et al. Sebuah kohort dan basis data studi manajemen
jalan nafas pada pasien yang menjalani tiroidektomi untuk struma retrosternal. Anaesth
Intensive Care 2014; 42: 700-8.

28. Huitink JM, Zijp L. laring radiasi fibrosis: kasus gagal terjaga intubasi fibreoptic
fleksibel. Kasus Rep Anesthesiol 2011; 2011: 878.910.
29. Dempsey GA, Snell JA, Coathup R, Jones TM. Anestesi untuk tiroidektomi retrosternal
besar-besaran di pusat rujukan tersier. Br J Anaesth 2013; 111: 594-9.

30. Masak TM, Morgan PJ, Hersch PE. pendapat ahli yang sama dan berlawanan.

Obstruksi jalan napas yang disebabkan oleh massa tiroid retrosternal: manajemen dan
calon pendapat ahli internasional. Anestesi 2011; 66: 828-36.
31. Pemberton HS. Tanda gondok terendam. Lancet 1946; 248: 509.

32. Voyagis GS, Kyriakos KP. Pengaruh gondok pada intubasi endotrakeal.

Anestesi analg 1997; 84: 611-2.

33. Abraham D, Singh N, Lang B, Chan WF, Lo CY. Jinak gondok nodular menyajikan
obstruksi jalan napas akut. ANZ J Surg 2007; 77: 364-7.

34. El-Dawlatly AA, Takrouri MS, Elbakry A, et al. manajemen perioperatif gondok besar
dengan napas berkompromi. J Anesthesiol Internet 2002; 7.
35. Han R, Tremper KK, Kheterpal S, skala O'Reilly M. Grading untuk ventilasi masker.
Anestesiologi 2004; 101: 267.

36. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, et al. Kejadian dan prediktor sulit dan tidak mungkin
masker ventilasi. Anestesiologi 2006; 105: 885-91.
37. Cormack RS, Lehane J. Sulit intubasi trakea di kebidanan. Anestesi

1984; 39: 1105-1111.

38. Rose DK, Cohen MM. Insiden masalah saluran napas tergantung pada definisi yang
digunakan. Bisa J Anaesth 1996; 43: 30-4.

39. Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. Saluran napas bagian atas selama anestesi.

Br J Anaesth 2003; 91: 31-9.

40. Hedenstierna G. alveolar kolaps dan penutupan saluran udara: efek reguler anestesi. Clin
Physiol Funct Pencitraan 2003; 23: 123-9.

41. Tokics L, Hedenstierna G, Strandberg A, Brismar B, runtuh dan gas pertukaran

Lundquist H. Lung selama anestesi umum: efek pernapasan spontan, kelumpuhan otot,
dan tekanan akhir ekspirasi positif. Anestesiologi 1987;

66: 157-67.
42. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, penutupan, atelektasis dan gas
pertukaran Hedenstierna G. Airway selama anestesi umum. Br J Anaesth
1998; 81: 681-6.

43. Baraka AS, Taha SK, Aouad MT, El-Khatib MF, Kawkabani NI. Preoksigenasi:
perbandingan pernapasan maksimal dan teknik Volume pernapasan tidal.
Anestesiologi 1999; 91: 612-6.

44. Patel A, Nouraei SA. Transnasal dilembabkan Rapid-insuflasi ventilasi Exchange

(THRIVE): metode fisiologis meningkatkan waktu apnea pada pasien dengan saluran
udara yang sulit. Anestesi 2015; 70: 323-9.

45. Masak TM. Sebuah klasifikasi praktis baru pandang laring. Anestesi 2000;

55:274-9.

46. Arné J, Descoins P, Fusciardi J, et al. Preoperative assessment for difficult intubation in
general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J
Anaesth 1998; 80:140-6.

47. Canning BJ. Reflex regulation of airway smooth muscle tone. J Appl Physiol

2006; 101:971-85.

48. Nagaro T, Yorozuya T, Sotani M, et al. Survey of patients whose lungs could not be
ventilated and whose trachea could not be intubated in university hospitals in Japan. J
Anesth 2003; 17:232-40.

49. Wood A, Choromanski D, Orlewicz M. Intubation of patients with angioedema: A

retrospective study of different methods over three year period.
Int J Crit Illn Inj Sci 2013; 3:108-12.

50. McGuire BE. Use of the McGrath video laryngoscope in awake patients.

Anaesthesia 2009; 64:912-4.

51. Ramaswamy AH, Kurdi MS, Shaikh SI, Deva RS, Raza SU. bronkoskopi kaku terjaga
untuk posting intubasi trakea stenosis. Anaesth Nyeri Intensive Care 2014; 18: 299-301.

52. Slinger P, Karsli C. Manajemen pasien dengan massa mediastinum besar anterior:
berulang mitos. Curr Opin Anaesth 2007; 20: 1-3.
53. Kimura T, Watanabe S, Asakura N, et al. Penentuan konsentrasi sevoflurane end-tidal
untuk intubasi trakea dan konsentrasi minimum anestesi alveolar pada orang dewasa.
Anestesi analg 1994; 79: 378-81.

54. Scheller MS, Saidman LJ, Partridge BL. MAC sevofluran pada manusia dan kelinci putih
Selandia Baru. Bisa J Anaesth 1988; 35: 153-6.
55. Katoh T, Ikeda K. Konsentrasi minimum alveolar (MAC) dari sevofluran pada manusia.
Anestesiologi 1987; 66: 301-3.
56. Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ. Induction of anesthesia and tracheal
intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996; 85:536-43.
57. Lowry DW, Carroll MT, Mirakhur RK, et al. Comparison of sevoflurane and propofol
with rocuronium for modified rapid-sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia
1999; 54:247-52.
58. Watson KR, Shah MV. Clinical comparison of ‘single agent’ anaesthesia with
sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth 2000;

85:541-6.

59. Dashfield AK, Birt DJ, Thurlow J, Kestin IG, Langton JA. Recovery characteristics using
single-breath 8% sevoflurane or propofol for induction of anaesthesia in day-case
arthroscopy patients. Anaesthesia 1998; 53:1062-6.

60. Benumof JL, Dagg R, Benumof R. Critical hemoglobin desaturation will occur before
return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine.
Anesthesiology 1997; 87:979-82.
61. Talbot NP, Farmery AD, Dorrington KL. End-tidal sevoflurane and halothane
concentrations during simulated airway occlusion in healthy humans. Anesthesiology
2009; 111:287-92.
62. Girgis Y, Frerk CM, Pigott D. Redistribution of halothane and sevoflurane under
simulated conditions of acute airway obstruction. Anaesthesia 2001; 56:613-5.
63. Baillard C, Adnet F, Borron SW, et al. Tracheal intubation in routine practice with and
without muscular relaxation: an observational study. Eur J Anaesthesiol 2005; 22:672-7.

64. Lieutaud T, Billard V, Khalaf H, Debaene B. Muscle relaxation and increasing doses of
propofol improve intubating conditions. Can J Anaesth 2003; 50:121-6.
65. Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S, et al. morbiditas laring dan kualitas intubasi
trakea: uji coba terkontrol secara acak. Anestesiologi

2003; 98: 1049-1056.

66. Warters RD, Szabo TA, Spinale FG, DeSantis SM, Reves JG. Pengaruh blokade
neuromuskuler pada ventilasi masker. Anestesi 2011; 66: 163-7.
67. Cooper R, Mirakhur RK, Clarke RS, Boules Z. Perbandingan intubasi kondisi setelah
pemberian Org 9246 (rocuronium) dan suxamethonium.

Br J Anaesth 1992; 69: 269-73.

68. Dubois PE, Mulier JP. Sebuah tinjauan kepentingan sugammadex untuk manajemen
blokade neuromuskuler yang mendalam di Belgia. Acta Anaesthesiol Belg 2013; 64: 49-
60.
69. Sørensen MK, Bretlau C, Gätke MR, Sørensen AM, Rasmussen LS. Cepat urut induksi
dan intubasi dengan rocuronium-sugammadex dibandingkan dengan suksinilkolin: uji
coba secara acak. Br J Anaesth 2012; 108: 682-9.

70. Curtis R, Lomax S, Patel B. Penggunaan sugammadex dalam situasi 'tidak bisa intubasi,
tidak bisa ventilasi'. Br J Anaesth 2012; 108: 612-4.
71. Paton L, Gupta S, Blacoe D. penggunaan Sukses dari sugammadex dalam skenario 'tidak
bisa ventilasi'. Anestesi 2013; 68: 861-4.
72. Watson SJ, Jefferson P, Bola DR. Sugammadex dan tidak bisa intubasi / tidak bisa
ventilasi skenario pada pasien dengan prediksi kesulitan jalan nafas (1). Surat 3. Br
J Anaesth 2012; 109: 460-1; Penulis menjawab 461-2.

73. Telgarsky B, Stacey M. Sugammadex dan tidak bisa intubasi / tidak bisa ventilasi
skenario pada pasien dengan prediksi kesulitan jalan nafas (1). Surat 2. Br J Anaesth

2012; 109: 459-60; Penulis menjawab 461-2.

74. Ezri T, Evron S. Sugammadex dan tidak bisa intubasi / tidak bisa ventilasi skenario pada
pasien dengan prediksi kesulitan jalan nafas (1). Surat 1. Br J Anaesth

2012; 109: 459; Penulis menjawab 461-2.

75. Turnbull J, Suaris P. Sugammadex di diantisipasi saluran udara yang sulit (1.).

Anestesi 2013; 68: 1189-1190.

76. Elliott SK, Bola DR. Sugammadex di diantisipasi sulit saluran udara (2.).

Anestesi 2013; 68: 1190.

77. Dalton AJ, McGuire B, Rodney G. Sugammadex di diantisipasi saluran udara yang sulit
(4.). Anestesi 2013; 68: 1191-2.
78. Copp MV. Sugammadex di diantisipasi saluran udara yang sulit (5.). Anestesi 2013;

68: 1192.
79. Benham SW. Sugammadex di diantisipasi saluran udara yang sulit (3.). Anestesi

2013; 68: 1190-1.

80. Bisschops MM, Holleman C, Huitink JM. Dapat sugammadex menyelamatkan pasien di
sebuah simulasi 'tidak bisa intubasi, tidak bisa ventilasi' situasi? Anestesi 2010; 65: 936-
41.
81. Reid AW, Warmington AD, Wilkinson LM. Pengelolaan pasien hamil dengan obstruksi
jalan napas sekunder untuk gondok. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 415-7.
82. Tan PC, Esa N. Anesthesia for massive retrosternal goiter with severe intrathoracic
tracheal narrowing: the challenges imposed -A case report-. Korean J Anesthesiol 2012;
62:474-8.
83. Vorasubin N, Vira D, Jamal N, Chhetri DK. Airway management and endoscopic
treatment of subglottic and tracheal stenosis: the laryngeal mask airway technique. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2014; 123:293-8.
84. Cook TM, Asif M, Sim R, Waldron J. Use of a ProSeal laryngeal mask airway and a
Ravussin cricothyroidotomy needle in the management of laryngeal and subglottic
stenosis causing upper airway obstruction. Br J Anaesth 2005; 95:554-7.
85. Patel B, Frerk C. Large-bore cricothyroidotomy devices. Contin Educ Anaesth

Crit Care Pain 2008; 8:157-60.

86. Ross-Anderson DJ, Ferguson C, Patel A. Transtracheal jet ventilation in

50 pasien dengan kompromi napas berat dan stridor. Br J Anaesth 2011; 106: 140-4.
87. Ng A, Russell WC, Harvey N, Thompson JP. Membandingkan metode administrasi jet
ventilasi frekuensi tinggi dalam model stenosis laryngotracheal. Anestesi analg 2002; 95:
764-9.
88. Leiter R, Aliverti A, Priori R, et al. Perbandingan ditumpangkan jet ventilasi frekuensi
tinggi dengan ventilasi jet konvensional untuk operasi laring. br J
Anaesth 2012; 108: 690-7.

89. Buczkowski PW, Fombon FN, Lin ES, Russell WC, Thompson JP. entrainment udara
selama jet ventilasi frekuensi tinggi dalam model trakea stenosis atas. Br J Anaesth 2007;
99: 891-7.
90. Yuen HW, Loy AH, Johari S. Mendesak tracheostomy terjaga untuk obstruksi jalan napas
yang akan datang. Otolaryngol Kepala Leher Surg 2007; 136: 838-42.
91. Jephcott A. Macintosh laringoskop. Sebuah catatan sejarah pada pengembangan klinis
dan komersial. Anestesi 1984; 39: 474-9.
92. El-Orbany M, Woehlck H, Salem MR. Kepala dan leher posisi untuk laringoskopi
langsung. Anestesi analg 2011; 113: 103-9.
93. Murphy P. A endoskopi serat optik digunakan untuk intubasi nasal. Anestesi

1967; 22: 489-91.

94. American Society of Anesthesiologists Task Force tentang Pengelolaan Airway Sulit.
pedoman praktek untuk pengelolaan jalan nafas yang sulit: laporan diperbarui oleh
American Society of Anesthesiologists Task Force tentang Pengelolaan Airway Sulit.
Anestesiologi 2003; 95: 1269-1277.

95. McGuire BE, RA muda. laringoskopi langsung kaku dan stylets optik. Contin Educ
Anaesth Crit Perawatan Nyeri 2010; 10: 148-51.
96. Mihai R, Blair E, Kay H, Cook TM. A quantitative review and meta-analysis of
performance of non-standard laryngoscopes and rigid fibreoptic intubation aids.
Anaesthesia 2008; 63:745-60.
97. Aziz MF, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine clinical practice effectiveness of the
Glidescope in difficult airway management: an analysis of 2,004

Glidescope intubations, complications, and failures from two institutions. Anesthesiology

2011; 114:34-41.
98. Healy DW, Maties O, Hovord D, Kheterpal S. A systematic review of the role of
videolaryngoscopy in successful orotracheal intubation. BMC Anesthesiol 2012; 12:32.
99. Huitink JM, Buitelaar DR, Schutte PF. Awake fibrecapnic intubation: a novel technique
for intubation in head and neck cancer patients with a difficult airway. Anaesthesia 2006;
61:449-52.
100. Tantry TP, Hrishi AP, Koteshwar R, Shenoy SP, Adappa KK. Acute epiglottic
abscess in adults: Still a challenge! J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27:426-8.
101. Rashid J, Warltier B. Awake fibreoptic intubation for a rare cause of upper airway
obstruction--an infected laryngocoele. Anaesthesia 1989; 44:834-6.

102. Frova G, Sorbello M. Algorithms for difficult airway management: a review.

Minerva Anestesiol 2009; 75:201-9.

103. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing
guidelines. BMJ 1999; 318:593-6.
104. Borges BC, Boet S, Siu LW, et al. Incomplete adherence to the ASA difficult airway
algorithm is unchanged after a high-fidelity simulation session. Can

J Anaesth 2010; 57:644-9.

105. Chao YK, Liu YH, Hsieh MJ, et al. Controlling difficult airway by rigid
bronchoscope--an old but effective method. Interact Cardiovasc Thorac Surg

2005; 4:175-9.
106. Radauceanu DS, Dunn JO, Lagattolla N, Farquhar-Thomson D. Sementara memotong
jugulosaphenous extracorporeal untuk manajemen peri-operatif pasien dengan obstruksi
vena kava superior: laporan dari tiga kasus. Anestesi 2009; 64: 1246-9.
107. Sendasgupta C, Sengupta G, Ghosh K, Munshi A, cardiopulmonary bypass Goswami
A. Femoro-femoral untuk reseksi massa mediastinum anterior. India J Anaesth 2010; 54:
565-8.
108. Wang G, Lin S, Yang L, Wang Z, Sun Z. manajemen bedah kompresi trakea yang
disebabkan oleh gondok mediastinal: sirkulasi yang diperlukan extracorporeal? J Thorac
Dis 2009; 1: 48-50.
109. Berg EV, Gomes HJ, Conturie CL, Wein RO. laporan kasus gondok multinodular dan
kompresi jalan nafas pada pasien preeklampsia. J Anesthesiol Clin Sci 2012; 1: 1-10.