Resumo dengue:

A dengue é mais frequente Arbovirose que acomete o ser humano. É transmitida

principalmente por meio da picada do mosquito AEDES AEGYPTI apesar de haver outra
espécie AEDES ALBOPICTUS responsável por surto em países asiáticos.

Existem relatos na literatura de transmissão vertical do vírus. Em um estudo realizado

na Malásia com 2531 uma gestante e sendo que a prevalência de dois e-mail por cem
com taxa de transmissão vertical de 1,6%. Não foi identificado alteração significativa
durante a gestação das mulheres infectadas em relação as não infectados. Mas ainda
necessário novos estudos.

É uma doença sazonal ocorrendo com maior frequência em períodos quentes e de alta
umidade.

Epidemiologia: Segundo São Carlos em rede, no município de São Carlos no ano de

2017 houve 545 casos suspeitos e onde só foram confirmado 13. Oito são autóctones e
cinco São importados.

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Virologia

O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivírus e a família Flavirvire daí. É um vírus

RNA, de filamento único, envelopado e que possui quatro soro tipos: den-1, 2, 3 e 4. A
A proteção cruzada entre eles e apenas transitória de forma que uma mesma pessoa
pode apresentar a doença até quatro vezes ao longo da sua vida. Pode haver diferença
do tipo de uma mesma região, o que aumenta a chance de complicações como a febre
hemorrágica. Até 2006 havia prevalência do soro tipo três, de 2007 2009 do tipo dois e
em torno de 2010 e a uma predominância do tipo 1.

O Aedes é o mosquito de habito diurno, principalmente, no início da manhã e no final

da tarde, tem preferência por ambientes urbanos intra domiciliares e alimenta-se de
sangue, humano. A proliferação do mosquito é feita pela postura de ovos pela fêmea
em água parada onde Em 10 dias eles eclodem e vira um mosquito adulto. O ovo pode
durar até um ano.

Transmissão e patogênese

O mosquito adquire o vírus ao se alimentar do sangue de doente durante a fase de

viremia, que comece um dia antes do surgimento da febre e vai até o sexto dia de
doença. viremia é a presença de vírus no sangue. NO vírus vai se localizar nas glândulas
salivares do mosquito, prolifera E aí permanece deixando o artrópode infectante
durante toda a sua vida. Uma vez infectada a fêmea do mosquito inocula vírus junto
com a sua saliva ao picar a pessoa Sadia. Além disso a fêmea também faz a
transmissão transovariana para sua prole favorecendo a expansão da doença.

Depois de inoculado no hospedeiro humano, o vírus entra na célula replica dos

progenitores virais e se inicia então a fase de viremia anterior distribuição do vírus
para todo o organismo. Supõe replicação viral no homem aconteça células da linhagem
monocitica macro cística de órgãos linfoides pulmões e fígado com principais locais.

A replicação viral estímula monócitos e indiretamente linfócitos a produzirem

citocinas. Umas delas vão ter feito inflamatório responsáveis pelo aparecimento de
sintomas como a febre. Outras estimulam a produção de anticorpos aos antígenos
virais formando imunocomplexos.

Os anticorpos IgM anti dengue começam a ser produzidos a partir do quinto e sexto
dia. São capazes de neutralizar o vírus de forma que seu aparecimento marca o
declínio da viremia. Permanecem detectáveis no soro por aproximadamente 2 meses.

Os anticorpos IgG anti dengue surgem após o período de 7 a 10 dias devolução, muito
não convalescença e voltam a cair assistindo em títulos baixos por toda a vida
conferindo imunidade sorológica específica. Infecção secundária, devido aos linfócitos
de memória, a produção de IgG G começa mais precocemente atingem niveis mais
elevados.
Aspectos clínicos da dengue:

Fatores que determinam a gravidade: genótipos do vírus mais virulentos. Essa hipótese
pode ser reforçada pelo fato de que a maior parte dos casos de febre hemorrágica
observadas na América estão associadas ao sorotipo den 2.

o risco de doença grave na infecção secundária é maior do que da infecção primária.

Após a infecção primária corpos, o paciente só vai ter proteção de 3 a 6 meses. Depois
desse período, devido a uma infecção secundária, o anticorpo se liga ao virus porém não
consegue neutraliza-lo. essa ligação do anticorpo sub neutralizante acaba facilitando,
por meio de mecanismo de opsonização, a entrada do vírus na célula, fazendo com que
uma quantidade maior de vírus ganho interior dos fagócitos.

Idade: o risco de minui com o aumento da idade. Em crianças de 6 a 12 meses as mães

foram infectadas e passaram os anticorpos para criança o risco de dengue hemorrágica é
maior.

Estado nutricional: FHD é mais frequente em crianças eutróficas do que em crianças

desnutridas o que pode estar relacionado a supressão da imunidade.

Dengue clássica (DC): febre alta de início súbito acompanhada de cefaleia, dor
retroorbitária, prostração, mialgia intensa, artralgia, anorexia, náuseas, vômitos,
exantema prurido cutâneo. Dura de 5 a 7 dias. Erupção cutânea (rash) mais frequentes
em infecções primárias, srge 2 a 5 dias após o início da febre. Manifestações
hemorrágicas acontece com relativa frequência. Podem ser espontâneas como epistaxe,
gengivorragia, petéquias e metrorragia; ou provocadas como na prova do laço positiva
que é realizada desenhando-se no antebraço do paciente um quadrado com 2,5
centímetros de lado, em seguida deve-se verificar a pressão arterial do paciente calcular
o valor medio ( sistólica+ diastólica/2) e então insuflar o manguito e manter por 5
minutos. A prova é positiva se tiver mais de 20 petéquias.

Clínica Médica USP

Fisiopatogenia e fisiopatologia:

O vírus da dengue entra na célula primatas por endocitose mitose e sofrem replicação
no citoplasma celular após o período de latência de 12 às 16 horas no lipossomos
ocorre a tradução do RNA para proteínas virais. A maturação dos virions ocorre em
organelas intracelulares, com o vírus brotando a partir do complexo de golgi e do
reticulo endoplasmatico. A liberação das partículas virais ocorre após a clivagem da
proteína estrutural e posterior ligação do vírus ao receptor de membrana célula
infectada. em uma infecção secundária com diferentes sorotipos de dengue, a entrada
do vírus ocorre tanto pela Via primária do receptor e pela fagocitose dependente de
anticorpos, nesse caso receptores FC 1 e 2 também participam da penetração viral.

Antígenos virais são expressos no fígado no linfonodo, no baço e na medula óssea. No

entanto conhece esse pouco mecanismo molecular infecção assim como os eventos de
progressão para dengue hemorrágica.

Para proteção e a cura da infecção por dengue, a resposta humoral é importante. Para
destruição dos vírus os anticorpos atuam como mediadores dos fenômenos
citoxicidade por meio de seus receptores para a porção FC imunoglobulinas. A
formação de complexos antígenos anticorpos a liberação de histamina por basofilos,
mediada por IgE, e ativação do complemento ( via alternativa e clássica) leva um
aumento da permeabilidade vascular, edema e desenvolvimento da diátese
hemorrágica.

A Resposta imune celular tem sido estudada por meio de análise de Cultura de
leucócitos infectados em vitro com vírus da dengue. o macrófago é conhecido como a
célula alvo para o vírus sendo difícil detecção dos antígenos virais em outros tipos
celulares.

No sangue periférico de pacientes com dengue foi observado uma resposta

predominantemente do tipo th1, e th2 nos casos de febre hemorrágica grau 4.

As mialgias são parcialmente correlacionadas a multiplicação do vírus no tecido

muscular.
As manifestações mais severas da dengue caracterizou-se pela memória imune
pregressa O que é amplificar resposta ao novo sorotipo Qual o paciente se exponha
um final a resposta exacerbada Medeia a liberação de citocinas, que resultou na
vasodilatação e perda da proteíca intensa.

Patologia

Devido à natureza benigna da doença geralmente não é notado alterações

anatomopatológicas. Porém na dengue hemorrágica nota-se nas hemorragia cutâneas,
no trato intestinal, no septo interventricular, o pericardio, no espaço subaracnóide e
nas superfícies viscerais.

O fígado apresenta graus variáveis de comprometimento com esteatose, apoptose,

necrose mediozonal e hemorragia. Observa-se hiperplasia é hipertrofia das células de
kupffer. No sinusóides são visualizados células mononucleadas inflamatórias Esse é o
Lula com citoplasma acidófilo e vacuolizado com núcleos picnoticos, fragmentados ou
Ausentes, reproduzir indo as características dos corpúsculos de Councilman. mas a
grande variação nos casos de dengue.

No baço e nos linfonodos, a proliferação linfoplasmocitária com grande atividade

celular dose de centros germinativos. Observou-se também redução da polpa branca
esplênica com linfocitolise dessas células.

Ao analisar biópsia da medula notou-se a diminuição do número de megacariócitos,

diminuição da eritropoiese e ausencia total de granulocitopoiese. em torno de 7 a 10
dias observou um retorno progressivo dessas células.

No sistema nervoso, ocorre em focos de hemorragia e raramente encefalite com

nódulos microgliais.

Nos rins evidenciaram glomerulonefrite em decorrência do depósito de

imunocomplexos.
Classificação da dengue

Caso de dengue: caracteriza-se por pacientes com doença febril aguda, com duração
máxima de sete dias, e acompanhada de pelo menos dois sintomas: cefaleia, dor retro-
orbitária, mialgia, artralgia, prostração e exantema, confirmados laboratorialmente ou
por critério clínico-epidemiológico.

Casos de dengue com sinais de alarme: paciente com sinais de complicação podendo
ainda evoluir com sinais de choque. Classifica-se a dengue pelo tipo de
comprometimento e sinais de gravidade permitem priorizar e agilizar o tratamento.
Em regiões endêmicas quadro se confunde com outras doenças virais. a febre elevada,
pode apresentar melhora discreta ir recidivar após um dia mas habitualmente persiste
por até 7 dias . Ao mesmo tempo, até 50% os pacientes apresentam um eritema
cutâneo que desaparece em até 5 dias. A dor muscular está universalmente presente
nos pacientes sintomáticos, porém a intensidade é variável. Atípica dor retro orbitária
nem sempre está presente para forçar a suspeita clínica. Pode ocorrer uma
impossibilidade de realizar as tarefas rotineiras depressão podendo perdurar por até
seis meses após o quadro agudo.

a) Manifestações da doença: Dengue clássico (DC): a febre é o primeiro sintoma,

sendo geralmente alta (39º a 40°C), com início abrupto, associada à cefaléia,
prostação, mialgia, artralgia, dor retroorbitária, exantema maculo papular e
acompanhado ou não de prurido. Também pode haver quadros diarréicos,
vômitos, náuseas e anorexia. A doença tem duração média de 5 a 7 dias; o
período de convalescença pode se estender de poucos dias a várias semanas,
dependendo do grau de debilidade física causada pela doença.
b) Febre hemorrágica da dengue (FHD): os sintomas iniciais da FHD são
semelhantes aos do DC, até o momento em que ocorre a defervescência da
febre, o que ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de evolução da doença,
com posterior agravamento do quadro, aparecimento de manifestações
hemorrágicas espontâneas ou provocadas, trombocitopenia (plaquetas <
1.000/mm3 e/ou óbito. Manifestações clínicas menos freqüentes incluem as
neurológicas e psíquicas, isto tanto para adultos, como em crianças,
caracterizadas por delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose
maníaca, demência, amnésia e outros sinais meníngeos, paresias, paralisias
(polineuropatias, síndrome de Reye e/ou síndrome de Guillain-Barré) e
encefalite. Surgem no período febril ou, mais tardiamente, na convalescença.
c) Síndrome do choque da dengue (SCD): nos casos graves de FHD, o choque
ocorre geralmente entre o 3° e o 7° dias de doença, freqüentemente precedido
por dor abdominal. O choque ocorre devido ao aumento da permeabilidade
vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. A sua duração é
curta e pode levar a óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida frente
terapia antichoque oportuna e apropriada. Caracteriza-se essa síndrome por
pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e arterial,
extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Os casos que não se enquadram
nos critérios de FHD e quando a classificação de dengue clássica é
insatisfatória, dado à gravidade do quadro apresentado, devem ser
 considerados para fins de vigilância, como dengue com complicações. Nessa
situação, a presença de um dos itens a seguir caracteriza o quadro: alterações
neurológicas; disfunção cardiorespiratórias; insuficiência hepática;
plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3 ; hemorragia digestiva; derrames
cavitários; leucometria < 1.000/mm3 e/ou óbito.

Mesmo na dengue sem complicações pequenas manifestações hemorrágicas podem

estar presentes. Assim sangramento gengival, epistaxe, metrorragia ( sangramento do
útero) e petéquias e equimoses podem ser observados. Nova Lima

Na prática um paciente gravemente enfermo com febre mialgia e astenia intensa

linfocitose atípica e plaquetopenia deve ser considerado suspeito de dengue.

Com novos sorotipos criou condições para o aparecimento das complicações. Acontece
sintomas semelhantes da dengue que evoluem muito rápido para sintomas mais
graves e choque. os sinais de alerta são:

1. Dor abdominal intensa e contínua

2. Vômitos persistentes
3. hepatomegalia dolorosa
4. derrames cavitários
5. sangramento importante( petéquias e equimoses vírgula hemorragia digestiva
e hematúria)
6. hipotensão arterial e ortostática
7. diurese reduzida
8. letargia ou agitação
9. sinais de hipofluxo periférico( pulso rápido e fraco, extremidades frias e com
cianose)
10. lipotimia( perda de força muscular)
11. sudorese
12. hipotermia
13. elevação repentina do hematócrito

Do ponto de vista Laboratorial as alterações são semelhantes às da dengue clássica

porém a contagem de plaquetas é menor - abaixo de 100.000/mm³ - e há sinais de
hemoconcentração quando a vazão do hematócrito de até 10%. O diagnóstico
diferencial da dengue se faz com chikungunya, Zika, gripe, rubéola, Sarampo e outras
infecções virais ou bacterianas. Uma maneira simples de diferenciar sintomas
inespecíficos de uma virose respiratória sintomas respiratórios (tosse coriza) ausente
na dengue. A história vacinal epidemiológica além da sazonalidade pode auxiliar na
diferenciação de outras doenças exantemáticas. Na forma com complicações o
diagnóstico diferencial deve ser realizado com outras doenças virais ou bacterianas
graves.
Diagnóstico: o laboratório é muito útil no manuseio do caso suspeito de dengue. Face
de linfócitos atípicos assim como elevação transitória dos níveis de transaminases.
Baixa contagem de plaquetas também é muito frequente. Em pacientes com dengue

O hemograma é muito útil para definir a conduta terapêutica E se o caso deve ser
hospitalizado.

prognóstico:a dengue é uma doença autolimitada e não deixa sequelas. Quando

diagnosticada de forma precoce monitorada de modo adequado a dengue tem
baixa letalidade. Os sinais de alerta devem ser prontamente reconhecidos em
casos mais graves Tratado de modo rápido e eficaz junta e mortalidade em torno
de 1%.