PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda
sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar
pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap
elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri
Unit Kompetensi : KES.VK02.004.01
Judul : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat

Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK KODE V A C S
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1 Instruksi Mampu melaksanakan Apakah saudara mampu menjelaskan

tertulis dan instruksi tertulis dan tidak bagaimana melaksanakan instruksi tertulis
tidak tertulis tertulis dari dokter serta hasil dan tidak tertulis dari dokter serta hasil
dari dokter penyiapan (dispensing) dari penyiapan (dispensing) dari farmasisi
serta hasil farmasis diverifikasi. diverifikasi
penyiapan
(dispensing)
dari farmasis
diverifikasi

1.2 Rasio Mampu menggunakan Apakah saudara mampu menggunakan

formula/kalk formula/kalkulasi obat formula/kalkulasi obat
ulasi obat
digunakan
1.3 Otoritas Mampu melaksanakan Apakah saudara mampu melaksanakan
pemberian otoritas pemberian obat otoritas pemberian obat
obat
1.4 Konsultasi Mampu melaksanakan Apakah saudara mampu melaksanakan
ulang konsultasi ulang dengan konsultasi ulang dengan dokter dan pakar
dengan dokter dan pakar keperawatan keperawatan
dokter dan
pakar
keperawatan
dilakukan

1
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Penilaian Bukti – Bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri atau Self Assessment) BK KODE V A C S
K
Kriteria Unjuk Kerja: Indikator Unjuk
Kerja

2.1 Identitas Mampu mengkaji Apakah saudara mampu mengkaji identitas

klien/pasien identitas klien/pasien klien/pasien dikaji
dikaji

2.2. Posisi Mampu mengatur Apakah saudara mampu mengatur posisi yang
klien/pasien yang posisi yang nyaman terhadap pasien
dibantu dan nyaman terhadap
ditenangkan klien/pasien

2.3. Tanda vital Mampu mengkaji Apakah saudara mampu mengkaji tanda vital
klien/pasien tanda vital klien/pasien
dikaji klien/pasien dikaji

2.4. Hasil Mampu mencek hasil Apakah saudara mampu mencek hasil
pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan penunjang
penunjang penunjang
dicek
2.5. Tujuh prinsip Mampu memahami Apakah saudara memahami tujuh prinsip dasar
dasar tujuh prinsip dasar
dipahami

2.6. Kebiasaan diet Mampu mendeteksi Apakah saudara mampu mendeteksi kebiasaan
dan sosial kebiasaan diet dan diet sosial serta riwayat reaksi obat sebelumnya
serta riwayat sosial serta riwayat
reaksi obat reaksi obat
sebelumnya sebelumnya
dideteksi
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

Komponen Asesmen Mandiri
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK KODE V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja: K
Kerja:

3.1 Medicatio Mampu memahami

Apakah saudara mampu memahami medication
n error medication error
dipahami error

3.2 Peralatan Mampu mencek peralatan

Apakah saudara mampu mencek peralatan dan
dan teknik dan teknik dan route
dan route tekniki dan route pemberian obat
pemberian obat
pemberian
obat dicek

2
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

3.3 Mampu mencek defect

Defect Apakah saudara mampu mencek defect produk obat
produk obat produk obat
dicek
3.4 Faktor-faktor Mampu mengidentifikasi
Apakah saudara mampu mengidentifikasi faktor-
yang faktor-faktor yang
faktor yang mempengaruhi aksi dan respon
mempengaruhi mempengaruhi aksi dan
aksi dan respon klien/pasien dan obat-obatan
respon klien /pasien dan
klien/pasien dan obat-obatan
obat-obatan
diidentifikasi
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

KOMPONEN ASESMEN MANDIRI
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) KO
K BK V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja: DE
Kerja:
Mampu menyiapkan obat- Apakah saudara mampu menyiapakan obat-obatan
4.1 4.1. Obat- obatan dan peralatan dan peralatan
obatan dan
peralatan
disiapkan

4.2.Masa Mampu memeriksa masa Apakah saudara mampu memeriksa masa berlaku
berlaku berlaku dan label obat dan label obat
dan label
obat
diperiksa
4.3.Obat- Mampu mencek obat- Apakah saudara mampu mencek obat-obatan
obatan obatan tertentu yang tertentu yang dihentikan dan yang diinstruksikan
tertentu dihentikan dan yang
yang diinstruksikan
dihentikan
dan
instruksi
obat dicek
4.4.Pendi Mampu memberikan Apakah saudara mampu memberikan pendidikan
dikan dan pendidikan dan informasi dan informasi pemberian obat kepada klien/pasien
informasi pemberian obat kepada
pemberia klien/pasien
n obat
disampaik
an pada
klien/pasi
en
4.5.Inform Mampu menunda Apakah saudara mampu menunda pemberian obat
asi pemberian obat apabila apabila informasi dan abreviasi tentang pasien/klien
tentang informai tentang tidak jelas
klien/pasi klien/pasien tidak jelas dan
en yang abreviasi yang tidak jelas
tidak jelas
dan
obreviasi
yang tidak
jelas
pemberia
n obat
ditunda

3
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi Hasil Pemberian Obat

Bukti-bukti Pendukung
KOMPONEN ASESMEN MANDIRI Penilaian
Daftar Pertanyaan KO S
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) V A C
Kriteria Unjuk Kerja: Indikator Unjuk kerja K BK
DE

5.1 Berbagai kategori Mampu mendeteksi Apakah saudara mampu mendeteksi

efek dan reaksi obat berbagai kategori efek berbagai kategori efek dan reaksi obat
yang utama (adverce dan reaksi obat yang yang utama (adverce reaction dan dose
reaction dan dose utama (adverce related reactions)
related reactions) reaction dan dose
dideteksi related reactions)
5.2 Tanda vital Mampu memantau Apakah saudara mampu memantau tanda
klien/pasien dipantau tanda vital klien/pasien vital klien/pasien
5.3 Data/nilai pemberian Mampu memeriksa Apakah saudara mampu memeriksa
obat tertentu diperiksa data/nilai pemberian data/nilai obat tertentu
obat tertentu
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

Penilaian Bukti-bukti Pendukung

KOMPONEN ASESMEN MANDIRI
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self Assessment) KO
K BK V A C S
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja: DE
Kerja:
Mampu mencatat reaksi Apakah saudara mampu mencatat reaksi dan efek
4.2 6.1. Reaksi dan efek samping obat samping obat dalam format terstandar
dan efek dalam format terstandar
sampingan
obat dicatat
dalam format
terstandar

6.2.Nama, Mampu mecatat nama, Apakah saudara mampu mecatat nama, dosis,
dosis, dosis, metoda, waktu dan metoda, waktu dan data-data khusus dalam format
metoda, data-data khusus dalam
waktu dan format
data-data
khusus
dicatat
dalam
format

4
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal