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Abordagem psicodinâmica
do paciente ansioso
Roosevelt M. Smeke Cassorla

A ansiedade é um afeto normal e com impor-


tante função homeostática. Seu papel é alertar
tão, ou a situação é tão traumática que a an-
siedade não é contida pelo self. Quando ela ul-
o organismo ante situações que podem amea- trapassa um certo limiar, em vez de auxiliar o
çar a sobrevivência, bem como estimulá-lo a organismo, passa a atrapalhá-lo. O estado de
encontrar elementos para sua subsistência. Ba- alerta é exagerado, o sistema neuro-hormonal
sicamente, a ansiedade estimula a ação, a luta se descontrola e manifestam-se receios, expec-
ou a fuga, quando há ameaças ou frustrações. tativas e preocupações em grau intenso, jun-
Em organismos mais evoluídos, ela também tamente com sintomas de ordem neurovege-
participa do acionamento de funções cerebrais tativa e agitação psicomotora. Por vezes se ve-
superiores que pensam como transformar a re- rifica que não existe qualquer fato real a ser
alidade de forma produtiva para o indivíduo e enfrentado, sendo a ameaça imaginária e de-
para a sociedade. corrente do funcionamento inconsciente.
O organismo se defronta com frustrações Quando a ansiedade aumenta e irrompe de
e necessidades externas e internas. Elas se ar- forma abrupta, engolfa o indivíduo, tornando-
ticulam entre si. Um bebezinho, sentindo-se de- o aterrorizado e impotente, bloqueando sua
sesperado com o que depois chamará de fome, capacidade de pensar.
frio ou medo, mostrará seu terror para a mãe, O conhecimento psicanalítico desenvol-
que o socorrerá. Um adulto preparado, diante veu-se, em grande parte, a partir do estudo das
de um exame, vivenciará uma ansiedade nor- vicissitudes da ansiedade, ao constatar-se que
mal, que ativará seu sistema de alerta, facili- conflitos internos, inconscientes, se relaciona-
tando que se concentre, seja criativo e resolva vam estreitamente com sua manifestação. To-
as questões o mais adequadamente possível. dos os modelos psicanalíticos da ansiedade pa-
Ante uma catástrofe natural, a ansiedade ade- tológica a vêem como uma revivescência de
quada permitirá que o indivíduo tome rapida- situações arcaicas, que, por motivos variados,
mente as providências necessárias para a so- são reatualizadas em algum momento ou fase
brevivência e o menor dano. da vida. A situação original teria relação com
No entanto, a distância entre ansiedade o desamparo inicial do recém-nascido, e este
normal e patológica é tênue, e, com freqüên- seria repetido diante de ameaças outras. As
cia, o organismo a manifesta com maior inten- clássicas situações ansiogênicas modelares, des-
sidade que a necessária para a tarefa em ques- critas por Freud (1926), são a perda do obje-
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to, a perda de amor do objeto, a ameaça de grupo dos chamados transtornos de ansieda-
castração e a punição pelo superego.1 de, que foram divididos em cinco categorias:
As primeiras idéias psicanalíticas sobre transtorno do pânico (TP), fobias, transtorno
neuroses levaram Freud (1895) a situar a neu- obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de
rose de angústia e a neurastenia no grupo das estresse pós-traumático e transtorno de ansie-
neuroses atuais ou reais (Aktualneurose). Ne- dade generalizada (TAG). O termo histeria foi
las, a ansiedade seria fruto de uma descarga extinto, e ele está incluído, em parte, nos trans-
somática, sem determinação psicológica, de- tornos somatoformes (como o transtorno con-
corrente da não-satisfação adequada dos im- versivo) e dissociativos.
pulsos sexuais. Às neuroses reais se opunham Em um estudo americano de morbidade
as psiconeuroses, estas resultantes de um con- de 1994, levando em conta toda a vida do in-
flito psíquico. Entre as psiconeuroses se encon- divíduo, foram encontradas as seguintes taxas
travam o que hoje chamamos histeria, neuro- de prevalência: 25% de transtornos de ansie-
se fóbica e neurose obsessivo-compulsiva, mas dade, 13,3% fobia social, 11% fobia simples,
em algum momento também estavam incluí- 5,1% agorafobia, 5,1% TGA e 3,5% pânico,
das as neuroses narcísicas, que posteriormen- tendo as mulheres taxas maiores que os ho-
te foram consideradas quadros psicóticos. mens (Shear e Mammem, 1997).
Freud, em 1926, mudou sua concepção O psicoterapeuta poderá encontrar qua-
ao considerar a ansiedade não mais como uma dros clínicos estruturados conforme as classi-
descarga de libido, mas como um sinal de pe- ficações apresentadas, e deverá estar ciente de
rigo. Esse sinal alerta o ego da ameaça por im- que neles convergem fatores biológicos, psico-
pulsos inconscientes indesejáveis. A ansieda- lógicos e socioculturais, exigindo abordagem
de-sinal ativa a utilização de mecanismos de interdisciplinar. Sua contribuição, seu vértice
defesa por parte do ego, com o intuito de re- de observação, será o psicanalítico, com o qual
frear esses impulsos e seus derivados. O recal- descreverá e tentará compreender as formas
que, ou repressão, nesse momento, é o meca- como o paciente manifesta configurações in-
nismo de defesa básico. conscientes, vendo os sintomas como resulta-
Porém, nem sempre essas defesas são su- do desses mecanismos. Mas, freqüentemente,
ficientes, e a ansiedade-sinal pode tornar-se pa- a clínica não mostra tal estruturação, e geral-
tológica. Diante disso, o ego tentará defender- mente o psicanalista, nessas situações, adjetiva
se de outras formas, por exemplo constituindo os mecanismos identificados como defesas
compromissos entre impulsos e defesas, que fóbicas, histéricas, obsessivas, etc., cuja dinâ-
se manifestarão como sintomas (fóbicos, his- mica descobrirá durante o processo terapêu-
téricos, obsessivo-compulsivos). Raramente a tico, não incluindo o paciente em qualquer das
ansiedade permanece totalmente controlada. categorias descritas anteriormente.
Quando as defesas falham, por exemplo, na im- Ainda que o modelo freudiano constitua
possibilidade de evitar o objeto fóbico ou de a base de nossa compreensão dos transtornos
efetuar o ritual obsessivo, a ansiedade libera- de ansiedade, ocorreram desenvolvimentos
da ameaça engolfar o self. posteriores de grande valia. Assim, a escola
As classificações internacionais de doen- kleiniana (Segal, 1975) enfatiza a identifica-
ças (OMS, CID 10; APA, DSM-IV), críticas de ção do contéudo da fantasia inconsciente
teorias, em especial da psicanálise, abandona- implicada na ansiedade e propõe que ela é pro-
ram a nomenclatura anterior e passaram a des- duto de um conflito entre pulsões de morte e
crever os quadros mentais levando em conta de vida. O ser humano já nasce com ansiedade
apenas os seus sintomas. Ali encontramos o de aniquilamento, fruto da pulsão de morte,
que ameaça a destruição do self, efetuada por
ele mesmo. O ego rudimentar se defende des-
1Abordagem detalhada de várias formas de com- sa ansiedade por meio de defesas arcaicas,
preender a ansiedade é encontrada em outros capí- como negação, cisão, projeção, identificação
tulos deste livro. projetiva e idealização; o conjunto de ansieda-
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des, defesas, relações objetais e impulsos é con- ção da ansiedade como derivada da pulsão de
figurado como a posição esquizoparanóide. A morte. Os mecanismos de defesa arcaicos uti-
ansiedade é então chamada persecutória e en- lizados (cisão, idealização, identificação proje-
volve ameaças ao self. tiva, negação, etc.) são chamados psicóticos, e
Quando o indivíduo se desenvolve a pon- as ansiedades (aniquilamento, persecutória,
to de poder ver-se como separado do objeto, depressiva, confusional) também recebem o
surge um outro tipo de ansiedade, a depressiva, adjetivo psicótico, devido à sua intensidade, à
que lida com os cuidados e a preocupação com ameaça de desestruturação do self e ao fato de
o outro, visto como objeto total. É essa ansie- serem encontradas, com intensidade, em pa-
dade que condiciona os mecanismos de repa- cientes fenomenologicamente psicóticos. Para
ração. Quando a reparação é vivenciada como o psicanalista, o funcionamento psicótico im-
impossível, há necessidade de ativar defesas plica dificuldade de discriminação self/objeto,
contra a ansiedade depressiva. Entre elas en- mundo interno/mundo externo, predominân-
contramos o retorno de fantasias persecutórias cia de fantasias destrutivas, ódio à realidade
e as defesas maníacas (negação, triunfo, des- interna e externa, ataques ao aparelho de per-
prezo), por vezes associadas a reparações ma- cepção e pensamento, falhas na formação de
níacas e obsessivas. símbolos, cisões patológicas, identificações
Em algumas situações, não ocorre disso- projetivas massivas, ameaças de aniquilamen-
ciação adequada entre pulsões de vida e mor- to e desintegração, funcionamento esquizo-
te e seus derivados, com confusão entre objeto paranóide. Esse funcionamento ocorre na “par-
bom e mau, redundando em ansiedades con- te psicótica da personalidade”, que Bion (1957)
fusionais e identificações projetivas massivas descreveu como estando presente em todos os
como defesa. seres humanos.2
No modelo freudiano descrito anterior- Segundo essa visão, as defesas neuróti-
mente, a ansiedade e suas defesas decorrem cas aparecem posteriormente no desenvolvi-
de um conflito libidinal. No referencial kleinia- mento, à medida que o self se estrutura. Tais
no, as ansiedades e defesas arcaicas derivam defesas mais evoluídas são a repressão, a re-
da pulsão de morte, em conflito com a libido. gressão, o deslocamento, a anulação, o isola-
Somente depois que o indivíduo conseguiu li- mento, a formação reativa, a racionalização,
dar apropriadamente com as configurações da etc., e o seu funcionamento mais ou menos
posição depressiva é que as defesas descritas adequado depende de como ocorreu o desen-
classicamente, como a repressão, se tornam volvimento arcaico. Por exemplo, a repressão
possíveis. se desenvolve tomando por base as cisões e
Bion (1962) segue Klein em sua teoria projeções primitivas; o isolamento, a negação
da ansiedade de aniquilamento e cunha o ter- e a anulação baseiam-se nas defesas maníacas;
mo “terror ou pavor sem nome” para ela, fruto as projeções neuróticas e a empatia estão liga-
de sua não-continência por uma mãe incapaz das à identificação projetiva, etc.
de desintoxicar os terrores do bebê, que os O fato de sabermos que, mesmo em um
devolve sem qualquer significação. Postula-se quadro neurótico, existe subjacente uma es-
uma função alfa, na mãe, que fará a transfor- trutura arcaica, um funcionamento dito psi-
mação dessa ansiedade inominável (elemen-
tos beta) em elementos propícios para a for-
mação do pensamento (elementos alfa). Essa 2Não devemos confundir a visão psicanalítica de
função alfa deverá ser introjetada pelo bebê e “funcionamento psicótico” ou de “parte psicótica da
será a base para o desenvolvimento de sua ca- personalidade” com a psicose, descrição fenomeno-
pacidade de simbolização. lógica efetuada pela psiquiatria. Na esquizofrenia e
em outros quadros psicóticos, predominará o funcio-
As maiores diferenças entre o modelo namento da “parte psicótica da personalidade”, mas
freudiano e os subseqüentes são a descrição, esse funcionamento existe em qualquer ser huma-
por estes, dos mecanismos de defesa arcaicos, no e subjaz aos chamados mecanismos não-
próprios de um ego rudimentar, e a considera- psicóticos ou neuróticos.
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cótico, nos traz uma grande vantagem técni- um suporte adequado para o desamparo do ser
ca. Assim, mesmo que estejamos tratando um humano.
paciente dito “neurótico”, a análise somente À medida que o processo analítico se de-
será considerada adequada quando atingirmos senvolve, tem-se acesso às mais variadas confi-
o funcionamento psicótico, isto é, as ansieda- gurações e tipos de ansiedade, que podem
des e defesas arcaicas da parte psicótica da coexistir, mesclar-se e, principalmente, modifi-
personalidade. car-se durante o tratamento. Isso torna eviden-
Winnicott (1960a), ainda que descarte a te que o paciente convivia com vicissitudes di-
necessidade de propor uma pulsão de morte, nâmicas e potencialmente mutáveis de seu fun-
utiliza também o termo ansiedade de aniqui- cionamento mental, que lhe traziam variados
lação para aquilo que emerge quando se dá graus de sofrimento, e não com uma “doença”,
um fracasso do meio ambiente (mãe) em pre- similar àquelas que atingem o corpo biológico.
encher a fantasia de onipotência infantil. Ocor- Por tradição, quando abordamos o pa-
re um rompimento em seu senso de “conti- ciente ansioso ou o classificável nos transtor-
nuidade de ser”, obrigando a criação de um nos de ansiedade, excluímos aqueles em que a
falso self. ansiedade predominante é do tipo psicótico,
Como vemos, ainda que nenhuma teoria os quais são estudados entre os borderline e os
sobre ansiedade negue a importância de fato- psicóticos.
res genético-constitucionais, todas elas enfa- A psiquiatria, quando usa critérios de diag-
tizam o fator ambiental, basicamente a capa- nóstico categorial ( DSM-IV, CID-10) encontra
cidade da mãe-meio ambiente de proporcio- co-morbidade acentuada entre os vários trans-
nar ao recém-nato condições para lidar com o tornos de ansiedade, destes com os transtor-
desamparo com que vem ao mundo. Será com nos depressivos, com o abuso de substâncias e
o auxílio dessa outra pessoa, objeto primário, com o transtorno de somatização (Gentil,
que o bebê desenvolverá sua mente, seu self; Lotufo-Neto, Bernik, 1997; Shear e Mamnem,
tal desenvolvimento se inicia com a contenção 1997; Kaplan, 1999). Outra visão psiquiátrica,
e transformação desses afetos desesperantes a unitária ou dimensional, vê a freqüente asso-
(Bion, 1962). As várias teorias sobre o desen- ciação de sintomas depressivos, fóbicos, ansio-
volvimento mental e emocional e sobre a ca- sos e obsessivos como resultado da variação
pacidade de simbolizar e pensar partem desse de um mesmo transtorno, que se manifestaria
pressuposto e consideram que suas falhas são em diversas formas, a síndrome neurótica ge-
fatores para os diversos tipos de sofrimento ral (Andrews e cols., 1993; Gentil, Lotufo-Neto,
mental patológico. Déficits ou transtornos nas Bernik, 1997). A aproximaçao dimensional da
funções de acolhimento podem tanto impedir psiquiatria faz mais sentido para os psicanalis-
o desenvolvimento normal como se constituir tas, que lidam com uma visão dinâmica do fun-
em pontos mais vulneráveis. Nessas últimas cionamento mental.
situações, ocorre desenvolvimento, mas persis- Estudaremos neste capítulo pacientes com
tem áreas com funcionamento pouco adequa- transtorno de pânico (TP) e transtorno de an-
do, que podem predominar caso evoluções siedade generalizada (TAG). Nosso referencial
posteriores sejam perturbadas. é psicodinâmico e a escolha categorial é ape-
Com o desenvolvimento da observação nas didática, mas visa também a valorizar o
psicanalítica de patologias graves, têm sido des- diálogo com a psiquiatria. Os quadros fóbicos,
critas e teorizadas situações arcaicas de ansie- obsessivo-compulsivos e outros são abordados
dade em ainda mais detalhes, e denominações nos capítulos subseqüentes.
como transbordamento, dissolução, desman-
telamento, liquefação, agonias primitivas, que-
da, catástrofe, engolfamento, dissipação, etc., TRANSTORNO DE PÂNICO
se juntaram, em vários modelos, aos clássicos
termos desintegração e aniquilamento para O conceito de Freud (1895) de neurose
descrever ansiedades decorrentes da falta de de angústia tem bastante semelhança com o
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que a psiquiatria tem denominado transtorno lo uma síndrome clínica, mas a constatação de
de pânico. Ele descreve os sintomas como componentes familiares e genéticos, o estudo
irritabilidade aumentada, expectativa ansiosa, de fatores biológicos, mostrando sua logici-
ataques de ansiedade, equivalentes somáticos dade, assim como o avanço da psicanálise no
do ataque de ansiedade (taquicardia, distúr- conhecimento dos distúrbios da simbolização
bios respiratórios, sudorese, tremores e cala- tornaram seu estudo imperioso. Psicanalistas
frios, distúrbios digestivos, parestesias, pavor que divinizam o pai da psicanálise consideram
noturno, tonturas e vertigens). Relata também que o TP era algo já conhecido e facilmente
o comportamento de esquiva, como a agorafo- compreensível pelas teorias psicanalíticas clás-
bia, em que o paciente evita situações que lhe sicas. Sem dúvida, o quadro clínico é similar,
relembram as crises. Freud (p. 114) insiste que mas novos modelos compreensivos de várias
o afeto das fobias, conseqüente de crises de áreas, inclusive da própria psicanálise, têm tra-
angústia, “não se origina de uma idéia repri- zido contribuições importantes.
mida, mas mostra não ser posteriormente No TP parecem confirmar-se as teorias
redutível pela análise psicológica, nem equacio- freudianas sobre as neuroses atuais e, em um
nável pela psicoterapia”. primeiro momento, não se encontram fatores
A neurose de angústia, juntamente com a ou conflitos psicológicos. Mas um estudo cui-
neurastenia e a hipocondria, era colocada na dadoso dos casos demonstra que eles podem
categoria das neuroses atuais ou reais. A an- ser identificados. Por exemplo, verificam-se res-
gústia não se ligaria a qualquer representação posta a placebo, maior número de eventos
mental e decorreria de uma estase da libido. A estressantes na vida, antecedentes de ansieda-
falta de fatores psicológicos é similar à postulada de de separação, desconforto com aspectos
pelos psiquiatras no transtorno de pânico. agressivos, resposta a tratamentos psicológicos,
Os ataques de pânico descritos pela psi- comportamentos familiares evitativos e desva-
quiatria podem ocorrer em variados quadros lorizantes e traumas infantis (Shear e cols.,
psiquiátricos (surtos psicóticos, uso e abstinên- 1993; Craske, 1997; Gabbard, 1998).
cia de substâncias psicoativas, transtornos do Em termos de tratamento, as terapias
humor, fobias, TOC, transtorno de estresse agu- cognitivo-comportamentais têm revelado resul-
do e pós-traumático, etc.). Caso esses quadros tados discrepantes (Kaplan, 1999), mas exis-
clínicos não estejam presentes, o psiquiatra diag- tem indícios de sua eficácia na diminuição dos
nostica “transtorno de pânico sem agorafobia” sintomas. Medicação associada a essas terapi-
se os ataques ocorrem de forma recorrente e as parece ser útil em 60 a 70% dos pacientes
inesperada, seguidos de receio de que se repi- (Busch, 1995), não muito diferente do uso de
tam, com medo de conseqüências terríveis (ata- apenas medicação. Encontram-se bons resul-
que cardíaco, loucura, morte, etc.) e levando a tados apenas com medicação, aconselhamento
mudanças no comportamento. e estímulo à exposição, sem necessidade de
Quando também se desenvolve evitação complexas técnicas cognitivo-comportamentais
de locais ou situações dos quais não se pode (Ballenger, 1997). Há fortes indícios de que a
fugir ou que dificultam a busca de auxílio, o presença de transtornos da personalidade do
diagnóstico é de “transtorno de pânico com grupo B (DSM-IV) (anti-social, narcisista, bor-
agorafobia” (APA, DSM-IV). Há que lembrar derline, histriônica) e a co-morbidade dificul-
que, nesse modelo, a agorafobia não implica tam o sucesso dos tratamentos (Ballenger, 1997;
fobia de lugares abertos, mas medo de ter um Gabbard, 1998).
ataque de pânico e não encontrar rota de fuga Em relação às terapias psicanalíticas, fal-
ou auxílio. tam estudos que utilizem os métodos científi-
O TP foi criado como categoria diagnós- cos tradicionais (Busch, 1995; Duarte e cols.,
tica em função de responder a determinadas 2001). Nos textos psiquiátricos, em geral, elas
medicações, como imipramina, indicando um não são consideradas indicadas (Gentil, Lotufo-
fator neuroquímico importante. Alguns psica- Neto, Bernik, 1997; Kaplan, 1999), mas os psi-
nalistas, até há pouco, resistiam em considerá- canalistas tratam rotineiramente desses pa-
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cientes, descrevendo mudanças psíquicas con- rem nomeadas e pensadas, tanto pelo pacien-
sideráveis (Cassorla, 1989; Milrod e Shear; te como pelo analista.
1991; Busch, 1995; Ribeiro, M., 1997; Gabbard, Green (1975, 1998) mostra que nos trau-
1998; Pereira, 1999; Duarte e cols., 2001; mas não existe necessariamente uma carência
Marcano, 1999; O’Ryang, 2001; Tschirner, de representações, mas as situações que eles
2001; Milrod e cols., 2001). Como geralmente evocam são afetivamente intoleráveis e indizí-
os pacientes são medicados, não é fácil veis. O afeto, enquanto se liga a elementos do
correlacionar a evidente mudança psíquica com discurso, pode ser comunicado de alguma for-
a diminuição dos sintomas. É possível, também, ma. Mas, se rompe com as representações, ele
que os pacientes que utilizam terapias psica- transborda, engolfa o ego e se torna indizível.
nalíticas sofram de maior co-morbidade e que Penso que suas marcas persistem, de alguma
seus transtornos da personalidade sejam mais forma, nos sintomas do somatizante, nos atos
graves, o que pode ter dificultado outros trata- descarregados, no pânico e em outras mani-
mentos anteriores. festações não-verbalizáveis. A continência
Desenvolvimentos recentes da psicanáli- transformadora do analista, sua função alfa,
se têm aprofundado o estudo das dificuldades permitirá a articulação desses elementos, ma-
de simbolização e das vicissitudes do afeto, per- nifestações de terror sem nome, com represen-
mitindo sua melhor compreensão e o desen- tações e símbolos.
volvimento de teorias que facilitam o acesso Proponho, portanto, que o trabalho psi-
técnico a pacientes somatizadores, narcisistas, canalítico com pacientes com TP será produti-
autistas, psicóticos e borderline. Em muitos vo desde que se considere a necessidade de
desses pacientes, o modelo do conflito psíqui- aprofundamento em busca do funcionamento
co faz menos sentido do que o do déficit. Des- mental primitivo. Isso será ilustrado com con-
sa forma, há uma preocupação maior com a siderações técnicas e clínicas inspiradas em tra-
mente, como ela se constituiu e desenvolveu e balhos anteriores (Cassorla, 1989, 1996).
como suas funções se tornaram deficitárias. A
impossibilidade de pensar as emoções leva à
sua descarga por meio de identificações Entrevistas iniciais
projetivas massivas no ambiente e no corpo. O paciente com diagnóstico de TP chega
No TP parece que a ansiedade livre não ao psicoterapeuta3 mostrando-se preocupado
se liga a qualquer representação mental, como e perplexo com o que lhe ocorre. É possível
se não existissem fantasias inconscientes. Nes- que alguma crise já o tenha levado a um pron-
sa área de funcionamento extremamente pri- to-socorro. Ali pode ter sido alvo de desprezo
mitivo, encontraremos a ansiedade sendo no- por parte da equipe assistencial, rotulado de
meada como desintegração, transbordamento, “histérico” e talvez tenha recebido conselhos
esfacelamento, dissolução, desmantelamento, de bom senso para combater um suposto
colapso, terror sem nome, agonia primitiva, an- estresse, como “trabalhar menos” e “ficar mais
siedade inominável, etc., palavras que desig- calmo”.
nam, de certa forma, problemas na formação Em seguida, passou por médicos especia-
e manutenção do self. Aqui lidamos menos com listas e foi submetido a baterias de exames sub-
conteúdos da mente do que com a mente pro- sidiários, nada se encontrando. Possivelmente
priamente dita, como continente. Isso não im-
pede que as partes da mente que percebem essa
destruição (sem as quais a vida seria impossí- 3Neste texto não diferencio psicoterapia psicanalí-
vel) articulem fantasias inconscientes, extre- tica de psicanálise, tema de outros capítulos deste
mamente primitivas, cuja criação é influencia- livro. Considero que elas constituem um continuum,
da pela forma de vivenciar esse desabamento. dependente da maior ou menor rigidez na regra da
abstinência, fato que deverá ser considerado em fun-
Os termos descritivos utilizados e a sensação ção das vicissitudes da dupla analítica. Serão usa-
de sua inadequação refletem o primitivismo dos indiferentemente os termos psicoterapeuta e
dessas fantasias inconscientes, difíceis de se- psicanalista.
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ouviu de alguém que “não tem nada”. Se, por sentam esquiva a multidões, lugares fechados
azar, nesses exames se encontrou alguma alte- ou muito amplos, pontes, túneis, estradas, bar-
ração, ele recebeu tratamentos variados, sem cos, aviões, etc. Muitas vezes, o comportamen-
que o sofrimento emocional fosse alterado. Os to de esquiva se apresenta ante situações na
achados laboratoriais mais comuns, que con- quais ocorreu alguma crise, geralmente a pri-
fundem o profissional médico, referem-se a al- meira, sendo evitados a situação ou o local. O
teração eletroencefalográfica, suspeita de irrita- paciente pode ter que mudar seu percurso ha-
bilidade temporal, arritmia cardíaca por vezes bitual, evitar determinadas atividades, meios
associada a prolapso de válvula mitral, altera- de transporte, etc., o que lhe traz problemas
ção nos testes de equilíbrio avaliando função nas áreas social e profissional. Evita também
vestibular e hipoglicemias funcionais. exercícios físicos e álcool, que parecem dimi-
O paciente geralmente vem medicado por nuir seu limiar de ansiedade. Comumente se
clínico ou psiquiatra, o que resulta em aboli- sente protegido por pessoa acompanhante,
ção ou diminuição das crises, mas o medo de mesmo sabendo diante da crise, esta nada po-
que elas ocorram persiste. Pode já ter tentado derá fazer. Em casos extremos, o paciente se
outras terapias psicológicas e tratamentos al- sente ameaçado em qualquer situação e per-
ternativos e efetuado buscas místicas, mas não manece refugiado em sua casa.
ficou satisfeito com os resultados. Por tudo isso o paciente se apresenta com
A descrição das crises é difícil e o pacien- baixa auto-estima, desmoralizado, desvalori-
te não encontra palavras apropriadas para no- zado e com sintomas depressivos. Como vere-
mear a sensação. Termos como perder a cabe- mos adiante, muitas vezes essas característi-
ça, perder o controle, enlouquecer e morrer cas já faziam parte do modo de ser do pacien-
são pobres para a descrição. O paciente perce- te, mas agora elas estão mais acentuadas e não
be, durante a crise, que algo terrível está acon- podem ser mascaradas.
tecendo, que ele está totalmente à mercê des- Nas entrevistas, ainda que o paciente es-
se “algo” e que absolutamente nada pode ser teja muito assustado e solicitando ajuda, sen-
feito. Se tem maior sensibilidade corporal, efe- te-se desconfortável diante do psicoterapeuta,
tua a descrição dos sintomas somáticos: falta porque não consegue aceitar que suas crises
de ar, taquicardia, dor no peito, sudorese, su- têm componente emocional. Freqüentemente
focamento, tonturas, zumbidos, tremores, são pessoas com difícil acesso a seu mundo
acompanhados de despersonalização e desrea- interno, utilizam em boa medida mecanismos
lização. Com a divulgação do termo “pânico”, como racionalizações e intelectualizações e têm
alguns pacientes o estão usando, mas a pala- dificuldades em compreender abordagens
vra não é suficiente, sofrendo-se na busca de psicoterápicas psicodinâmicas.
outras. As crises atingem seu auge em 5 a 10 Por outro lado, seu desespero é tamanho
minutos e em seguida os sintomas diminuem, que tendem a aceitar qualquer coisa que se lhes
mas o paciente permanece aterrorizado com a ofereça, mas essa aceitação não é genuína. Ain-
possibilidade de que elas se repitam. Crises de da que o sofrimento seja o responsável pelo
tonturas, zumbidos e cefaléias podem consti- início do processo psicoterápico, este somente
tuir-se em equivalentes dos ataques de pânico será mantido se o terapeuta, através de seu tra-
e envolvem desesperantes buscas de diagnós- balho, tornar convincente sua capacidade.
ticos somáticos. Ao mesmo tempo em que confirma o diag-
Como conseqüência dos ataques, os pa- nóstico fenomenológico, o analista faz a avalia-
cientes passam a apresentar uma ansiedade ção psicodinâmica. Qualquer que seja sua abor-
basal exagerada, uma expectativa de que nova dagem teórica, ele costuma observar o grau de
crise possa ocorrer, o que redunda em uma acessibilidade do paciente ao conhecimento de
auto-observação intensa e desgastante. Ao seu mundo mental e seus próprios derivados
mesmo tempo, muitos se afastam de situações contratransferenciais. Com isso também ava-
em que supõem que não poderão ser socorri- lia sua capacidade e seu desejo de efetuar uma
dos ou das quais é difícil escapar. Por isso apre- viagem analítica com o paciente. Tanto o dese-
524 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

jo positivo como o negativo deverão, em um ta se sente à vontade para dizer a Júlia que
segundo momento, ser cuidadosamente obser- não se preocupe com sua descrença, que isso é
vados, o profissional tentando diferenciar suas natural, que ele vai aceitá-la como paciente e
fantasias próprias de algo que o paciente lhe não vai mandá-la embora...
introduz, por meio de identificações projetivas Enquanto Júlia fica em silêncio, o tera-
ou outro tipo de comunicação inconsciente. peuta se pergunta se não extrapolou no humor,
Freqüentemente o paciente apresenta mas se tranqüiliza quando ela diz que sua mãe
pensamento concreto, com dissociação corpo- não a suporta mais e que ela não consegue mais
mente, similar ao que ocorre nas doenças psi- sair sem a companhia da mãe. Tem receio de
cossomáticas. Estas, não raro, precedem ou que ela se canse e está certa de que não enten-
acompanham o quadro. É nesse momento, da de a sua necessidade. O terapeuta pensa que,
avaliação psicodinâmica da dupla, que se po- caso o processo já tivesse se iniciado, poderia
dem encontrar brechas que facilitem a instala- mostrar a analogia entre o que está ocorrendo
ção do processo terapêutico. na entrevista e a relação entre Júlia e a mãe.
Júlia continua: “ela nunca se preocupou comi-
Júlia, de 23 anos, após detalhar exausti- go, a não ser para exigir que eu fosse sempre a
vamente seus ataques de pânico, continua de- melhor. Parece castigo: agora ela tem que cui-
monstrando perplexidade sobre a possibilida- dar de mim como se eu fosse um bebê”. A últi-
de da existência de algum fator psicológico en- ma frase é dita com um sentimento misto de
volvido. Pelo contrário, acha-se uma pessoa tristeza e triunfo. O terapeuta assinala que ago-
controlada, desempenha bem suas atividades, ra ela não se sente mais a melhor filha, como a
e suas relações sociais são boas. Após um de- mãe lhe exigia. Júlia concorda tristemente e afir-
talhado interrogatório em que nada de espe- ma: “eu não queria ter crises, eu queria precisar
cial é visualizado pelo terapeuta, ele se perce- de minha mãe”. O terapeuta estranha a cons-
be tentando observar e compreender os senti- trução da frase e repete: “você queria precisar
mentos que estão se manifestando no “aqui e de sua mãe?”. Júlia está perplexa e diz que não
agora” da entrevista. O analista já sabe que ela era isso que ia dizer. Pretendia dizer: “eu não
descrê de qualquer terapia psicológica e se sen- queria precisar de minha mãe, eu queria ter cri-
te impotente, mas também desafiado. Assina- ses”. Dessa vez o terapeuta não necessita mos-
la-lhe a descrença e o desafio, e Júlia confir- trar o lapso, porque Júlia está atrapalhada ten-
ma, acrescentando que seu primeiro psiquia- tando consertar, pela segunda vez, a frase: “eu
tra lhe dissera claramente que “ficasse longe queria dizer, eu queria dizer que NÃO queria
da psicanálise”, já que ela não a ajudaria em ter crises e NÃO queria precisar de minha mãe”.
nada, e pior, colocaria idéias “estranhas” na sua Mas, depois, Júlia permanece pensativa. E per-
cabeça. Em seguida, surpreende o terapeuta gunta: “será que as crises têm alguma relação
contando que lhe havia escondido o fato de com minha mãe?”. O terapeuta lhe diz que no
que tentara efetuar terapia cognitiva com o Dr. tratamento isso poderia ser melhor avaliado, e
X, mas achara tudo muito superficial e “bobo”. marca-se a primeira sessão.
O terapeuta se sente incomodado, não só
impotente, mas também enganado; imagina a Evidentemente, o analista não sabe que
paciente falando dele, no futuro, da mesma for- relação existe entre as crises e os conflitos que
ma que fala do Dr. X. Diz a Júlia que ela parece Júlia tem com a mãe, nem sabe se isso se re-
ter muita dificuldade em sentir-se ajudada. Ela velará importante. A percepção dos derivados
confirma que é muito independente, nunca dá contratransferenciais vivenciados pelo tera-
trabalho aos outros, sempre soube cuidar de si peuta constitui uma arma valiosa ante pacientes
mesma. Mas vai fazer análise com o terapeuta, com dificuldades de pensar. Foi por meio dela
já que o respeita profissionalmente. Este per- que o terapeuta estimulou Júlia a perceber seus
cebe que está sendo reassegurado e que Júlia sentimentos, encontrando-se uma brecha em
deve estar assustada com o desprezo que vi- suas defesas e um esboço de contato consigo
nha demonstrando. Nesse momento, o analis- mesma, para além dos sintomas. A atitude re-
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 525

ceptiva e ativa do terapeuta é importante no peuta em associação às caraterísticas do pa-


contato com pacientes com dificuldades de ciente. Como veremos adiante, esses pacien-
simbolização e de acesso a seu mundo interno. tes podem necessitar de objetos sensuais con-
Existem, no entanto, outros pacientes que tinentes. Dessa forma, o olhar pode ser impor-
nos procuram para análise que vêm com von- tante, impondo uma terapia face a face; o tele-
tade de colaborar e parecem acreditar no tra- fone pode ser utilizado em situações de deses-
tamento. Suas crises cessaram ou diminuíram pero, e o analista deverá estar disponível para
graças à medicação, mas eles não se sentem eventuais contatos extra-sessão, principalmen-
satisfeitos. Alguns continuam com crises. Ou- te no início do processo. Ele precisa saber como
tros se queixam dos efeitos colaterais da medi- lidar com isso sem perder seu vértice analíti-
cação, e outros ainda não conseguem utilizá- co. Não se trata de modificações técnicas que
la. Porém, mesmo aqueles que se adaptaram abalam princípios básicos da psicanálise, mas
bem aos remédios afirmam que se sentem como de uma flexibilidade do setting, conseqüência
que constrangidos em suas emoções, como se da compreensão do que ocorre com esses pacien-
não pudessem dispor delas, vivendo em uma tes e de uma valorização adequada do papel do
espécie de “camisa de força” emocional. Todos analista. É importante lembrar também que nor-
se queixam de ter perdido algo, como a es- mas técnicas são instrumentos utilizados para
pontaneidade, a esperança; a vida lhes parece facilitar o processo analítico e a conseqüente
muito superficial, e eles se sentem sem entu- expansão do mundo mental. Se atrapalharem,
siasmo. A sensação de vazio costuma ser a devem ser questionadas, mantendo-se o
maior queixa, e parece que, após o início das referencial psicanalítico. O setting deve ser sufi-
crises, sua vida passou a parecer-lhes sem gra- cientemente flexível para conter os fenômenos
ça; agora questionam seu trabalho, suas rela- que ocorrem, sejam quais forem suas expres-
ções, sua forma de viver. sões. E o setting mais importante é o mental,
Nesses pacientes, a procura da análise tem sendo o temporal e o espacial seus auxiliares. A
menos relação com as crises e mais com uma rigidez costuma associar-se ao uso defensivo de
busca de compreensão desse vazio. Os ataques teorias, que freqüentemente escondem a difi-
de pânico constituem um marco vital, que os culdade em tolerar o desconhecido, forçando
leva ao tratamento, vivido como a oportunida- “conhecimentos” falsos (Cassorla, 1998).
de de reavaliar sua vida, o que nunca fora se- Concordo com Alvarez (1994) que com-
quer pensado. Não poucos pacientes, no final para o trabalho analítico ao de um músico ex-
do processo analítico, “agradecem” aos ataques periente, o qual, entretanto, improvisa cons-
pelas radicais mudanças de vida obtidas. tantemente e deve viver e aprender a partir da
experiência sentida. Sempre, mas mais ainda
com pacientes com dificuldade na simboli-
Indicações zação, o analista deve permitir-se uma corajo-
sa escuta receptiva, assim como uma atitude
O tratamento deve atingir também aspec- firme em relação às projeções terríveis desfe-
tos biológicos (medicação) e psicossociais. Pen- ridas pelo paciente, isto é, ante a sua desespe-
so que, preferencialmente, estes devem ser rada necessidade de fazer com o analista aqui-
atendidos por outros membros da equipe de lo que sentiu que lhe foi feito, para poder
saúde mental, no intuito de evitar gratificações processá-las, transformá-las. A oportunidade
substitutivas que interferem na análise. Ao mes- de que ocorra algo novo dentro do paciente é
mo tempo, o psicoterapeuta trabalha fatores importante. E, para isso, o analista tem que se
psicodinâmicos envolvidos nesses outros tra- envolver emocionalmente: tolerar a não-com-
tamentos. preensão e tomar consciência dos próprios
A indicação da forma de tratamento psi- sentimentos em relação ao paciente, bem como
codinâmico (psicanálise ou alguma modalida- de suas mudanças de momento a momento. O
de de psicoterapia psicanalítica) depende da objetivo é tornar pensável o que não o era, e,
formação, experiência e preferência do tera- para isso, “fragmentos pré-digeridos”, ou pior,
526 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

“fragmentos indigestos” de explicação psica- luz, buscando também revelar sombras e bas-
nalítica não funcionam. Mais ainda, com pa- tidores onde partes importantes do enredo cos-
cientes graves, grande parte da análise é usa- tumam esconder-se.
da na tarefa de auxiliá-los a aprender coisas A função de iluminador é peculiar a cada
como contenção, autocontrole, reflexão. O analista e às teorias que o auxiliam. Dessa for-
analista tenta manter o equilíbrio entre ficar ma, cenas podem ser iluminadas de formas di-
suficientemente em contato com o paciente e ferentes por terapeutas diferentes, mas deve-
ficar afastado na medida do que necessita para se chegar, em algum momento, a enredos pró-
poder pensar. ximos e não destoantes.
As considerações que farei decorrem des-
sa minha capacidade, obtida em experiências
O processo terapêutico analíticas, supervisões e discussão de proces-
sos analíticos de colegas lidando com pacien-
Uma descrição abrangente do processo tes com TP. Estou longe de propor uma gene-
não é possível, já que não existem pacientes ralização, ainda mais porque me parece que
semelhantes nem duplas terapêuticas que tra- os ataques de pânico são apenas manifestações
balhem da mesma forma. Utilizando o modelo de algo mais profundo que, como será visto,
do teatro para pensar o que ocorre no cenário não é específico dos doentes com TP.4
analítico (Cassorla, 2003), considero que pa- Ainda que trabalhe com referencial klei-
ciente e terapeuta representam papéis que são niano-bioniano, tentarei descrever o que ve-
fruto da externalização do funcionamento de nho observando com o uso mínimo de re-
aspectos de seus mundos internos, os quais são ferenciais teóricos, mas abusando de modelos.
colocados em cena no espaço analítico e se ma- Para não sobrecarregar o leitor, alguns fenô-
nifestam sempre em interação. menos serão nomeados, em notas de rodapé,
O analista, além de contracenar com os conforme autores citados no final. Minha es-
personagens colocados em cena pelo pacien- perança é que, dessa forma, o leitor possa, ele
te, exerce também outros papéis. Geralmente mesmo, compreender o descrito a partir de seus
o paciente inicia a cena introduzindo no ana- próprios referenciais.
lista aspectos de seu mundo interno e funcio-
namento mental, recrutando-o a representar
determinados papéis. Espera-se que o analista O vínculo analítico
perceba isso, não aceite o recrutamento e pos-
sa descrever o que está acontecendo, por meio
Logo que se inicia o processo psicoterá-
de interpretações. Assim, ele introduz novos
pico, percebe-se que o paciente tende a colar-
elementos e passa a ser co-autor do enredo co-
se, “grudar-se” ao analista. Parece que seu de-
locado em cena. Dessa forma, abre-se espaço
sespero e fragilidade estimulam que o vínculo
para ressignificação e mudança psíquica. Para
se torne muito intenso, e ele se coloca em uma
tal, o psicoterapeuta deve exercer sua capaci-
situação de dependência em relação ao tera-
dade crítica, como se fosse um “crítico teatral”.
peuta. Este é sentido como uma figura forte,
Isto é, ao mesmo tempo em que contracena
idealizada, que o protegerá. Essa configuração
com o paciente, efetua uma cisão ativa em sua
vincular pareceria, em um primeiro momento,
capacidade de observação, tomando distância
decorrer do terror manifestado a partir das cri-
da cena e verificando o que está ocorrendo com
ses, mas logo se verifica que o fato tem raízes
ambos os personagens, avaliando o enredo que
mais profundas.
acontece e do qual participa, pensando se não
haveria outras possibilidades, etc. Outra fun-
ção do analista é a de “iluminador” das cenas,
reflexo de sua capacidade analítica, seus re- 4Foi também aproveitado material de Rónis Mag-
cursos intuitivos e sua forma de teorização. Ele daleno Jr., Maria Isabel Cardia e Regina Gaio, entre
“ilumina” as cenas com nuances adequadas de outros colegas e supervisionandos.
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 527

No entanto, em outros casos, o paciente terial e, se o terapeuta não se cuidar, estratos


se defende dessa necessidade de dependência, mais primitivos ficarão de fora.
tomando uma distância protetora, por vezes Evidentemente, o problema dos ataques
bastante grande. Mas, com certa rapidez, se o de pânico continua presente, e o paciente tam-
processo analítico é vigoroso, essas defesas são bém demonstra sua frustração com a análise e
compreendidas, e tende a preponderar a ne- ataca o terapeuta quando eles ameaçam ou se
cessidade de um objeto-analista ideal, mesmo manifestam. Porém, chama a atenção o esfor-
que se resista a ele. ço do paciente em tornar-se valioso para o
Essa ambigüidade em relação ao analis- terapeuta, mais do que em compreender sua
ta, mais ou menos clara, logo nos leva a perce- ansiedade.
ber fatos relacionados à formação da identida- Em algum momento, o analista percebe
de do paciente. A pessoa que nos é apresenta- que está sendo recrutado a deixar de lado a
da, no processo analítico, tende, com algumas investigação aprofundada do sofrimento emo-
exceções, a desdobrar-se em dois aspectos: cional, vendo-se compelido a suprir as neces-
sidades do paciente de “colar-se”, indiscri-
1. Alguém que parece ter aproveitado minar-se na relação. O analista passa a supor
bem seus recursos pessoais, tendo que esse mimetismo (que lembra o filme Zelig,
conseguido razoável sucesso e reco- de Woody Allen) ocorre também com os obje-
nhecimento social, profissional e às tos externos e, aos poucos, percebe que parte
vezes também afetivo. A impressão do sucesso e realização pessoal do paciente
é a de que existe uma coesão criati- teria sido conseqüência de sua capacidade de
va do self. Mesmo pessoas de baixo adaptação.
estrato social se orgulham de sua Quando o analista mostra tais mecanis-
competência e respeito pessoal. mos ao paciente, este fica muito assustado, por
2. Ao mesmo tempo, encontramos uma perceber que sua força encobria uma fragili-
pessoa insegura, frágil, muito preo- dade que não conhecia. Em sua fantasia, se não
cupada com a avaliação dos outros puder mais utilizar as defesas que pareciam
e que vem utilizando mecanismos torná-lo invulnerável, ficará perdido, sem re-
adaptativos em relação a expectati- cursos, com risco de morte ou algo similar, em
vas, reais ou fantasiadas. um reflexo do que ocorre durante suas crises.
Evidentemente, nem todos os pacientes
Esses dois aspectos logo se manifestam se apresentam da forma descrita inicialmente.
na situação transferencial. O paciente nos mos- Alguns colocam suas descargas em atos, e ou-
tra seus recursos e qualidades, tanto fora com tros apresentam negações, defesas maníacas
dentro do tratamento. É colaborador e pode ou obsessivas, que os protegem de envolver-se
tornar-se um paciente interessante. Logo se com o processo analítico.
nota que ele está tentando agradar o analista, Quando, graças ao processo terapêutico,
desejando ser aprovado e amado. Por vezes, o o paciente percebe que o analista tem vida pró-
trabalho analítico parece uma “valsa”: o pa- pria e não está “colado” nele, sente-se frustra-
ciente concorda com tudo o que o analista lhe do, aparecendo o ódio e a inveja. Esses afetos
diz, contribui com novos fatos e lembranças e decorrem da constatação de que depende de
o processo parece agradável para ambos.5 Teo- outros para viver. As configurações antigas –
rias edípicas são facilmente aplicáveis ao ma- dependência, fusão (simbiose) e seu oposto,
auto-suficiência (defesas autísticas) – não são
mais possíveis. Grande parte do processo te-
5Os fenômenos envolvem imitação (Gaddini, E., 1969)
rapêutico acaba se tornando uma forma de fa-
e podem ser nomeados como identificação adesiva,
segunda pele, superficialidade (Bick, 1968; Meltzer,
cilitar que o paciente entre em contato com
1975b), falso self (Winnicott, 1960b). Alguns pacientes esses aspectos primitivos, sem que isso o faça
se dedicam a atividades físicas ou similares para senti- sentir-se aniquilado, mas percebendo que o
rem sua “pele” (Cassorla, 1989; Ribeiro, M., 1997). analista tampouco o será. Para isso, o analista
528 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

deve cuidar para não se identificar com as- rificação das condições do terapeuta de não se
pectos destrutivos (superego patológico) do deixar contaminar por elas. A comunicação por
paciente. pensamentos fica mais viável depois que o
Uma vez que o paciente se assusta com a terapeuta demonstra que pode conter aqueles
possibilidade de perda de seus recursos emo- elementos sem ficar destruído, ao mesmo tem-
cionais defensivos, os quais utilizou durante po em que sua mente se constitui em uma pró-
toda a sua vida, ele tenta refazê-los ou recorre tese provisória para ajudar a pensar. Essa
a outros. Nesse momento, lembra-se de situa- “prótese” ou função de pensar é introjetada
ções antigas, em que “perdeu a cabeça”; antes, pelo paciente, pouco a pouco. Tudo isso costu-
eram ataques de ódio e destrutividade, reais ma levar um tempo razoável.
ou fantasiados. A tentativa de “grudar-se” de Em algum momento, graças à percepção
novo no analista é recorrente. As defesas re- do seu funcionamento mental, manifestado no
tornam, e o processo analítico se faz em uma vínculo com o terapeuta, o paciente se apavo-
dialética entre esses mecanismos de fusão su- ra e ameaça deixar o tratamento. Nessas horas
focante e afastamento apavorante. reativam-se mecanismos antigos. O paciente
Um aspecto privilegiado do setting que afirma que acha o analista ótimo, que a psi-
facilita a manifestação desses mecanismos re- coterapia o tem ajudado muito, mas que agora
fere-se ao vínculo protetor e às separações, reais não tem mais tempo, não tem dinheiro ou vai
ou imaginárias. Diante delas, a ansiedade se tentar algum tratamento alternativo, mas logo
manifesta rapidamente, pura, sutil ou masca- voltará... Esses momentos costumam ser bas-
rada. Por vezes, o paciente chega à sessão mui- tante favoráveis para um aprofundamento do
to tempo antes de seu início, sentindo-se “pro- processo, em que o terapeuta pode mostrar com
tegido” pela proximidade com o terapeuta; clareza um dos maiores problemas do pacien-
pode andar horas por ruas próximas ao con- te: sua destrutividade, que pode ser sentida
sultório (imaginando que, caso se sinta mal, o como onipotente. Proporemos, em seguida, que
terapeuta estará acessível) ou precisa localizá- grande parte das defesas adaptativas que o
lo por telefone, acalmando-se apenas em ouvi- paciente vinha utilizando se constituíram como
lo ou saber onde está. formas de lidar com essa destrutividade.
Quando o analista consegue captar essa
ansiedade desencadeada pela separação (e as
defesas contra ela) e, através do processo ana- O modelo do nascimento psicológico distócico
lítico, possibilita que o paciente perceba as fan-
tasias inconscientes subjacentes, o processo Durante o processo analítico, quando o
analítico se torna bastante potente. O pacien- terapeuta se vê diante da ansiedade de sepa-
te não está mais tão assustado com os ataques, ração e das defesas contra ela, podem vir-lhe à
que não conseguia vincular a nenhuma idéia mente alguns modelos. Um deles é o do nasci-
mais clara. Agora ele já pode perceber ligações mento. Parece que o paciente se comporta
entre sintomas de ansiedade, mesmo que su- como um bebezinho aterrorizado, certo de que
tis, e fatos e idéias. Estas se manifestam, com não foi bem-vindo e será abandonado a qual-
mais clareza, em sonhos e outras formações quer momento, perecendo.
do inconsciente, mas principalmente na rela- A sensação é a de que o bebezinho-pa-
ção transferencial, mesmo que em forma mas- ciente se gruda ao corpo da mãe-analista, agar-
carada, que deve ser decifrada. rando-se com todas as forças.6 Uma das táticas
Até então predominavam, na análise, des- para não perdê-la é transformar-se em um bebê
cargas de elementos não apropriados para o bonzinho, que agrada, que não incomoda. O
pensamento (sintomas, detalhamento de cri-
ses, queixas, fusão e indiscriminação com o ana- 6Curiosamente, o analista não pensa que o paciente
lista, etc.). Essas descargas funcionavam como deseja entrar em seu “útero”, mas que se “gruda” a
forma de expelir os terrores do paciente, ao sua “pele”. Trata-se de uma identificação em um
mesmo tempo em que serviam de teste na ve- mundo vivido como bidimensional (Meltzer, 1975b).
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 529

que o analista, evidentemente, logo capta é a mento, perceber suas necessidades, reconhecer
intensidade do terror e, em seguida, do ódio e que eu sou uma pessoa e ela é outra. A palavra
de tudo aquilo que poderia incitá-lo. Esse mo- “nascimento” lhe faz recordar um sonho: pei-
delo logo se impõe. O paciente passa a trazer xinhos saíam de um cano de água e iam para a
material por meio das associações livres e de terra. No entanto, quase não conseguiam an-
sonhos, que se referem a vicissitudes ligadas dar, tentando usar suas barbatanas como patas.
aos processos de desprendimento. Os terrores Eram muitos, uma multidão, e se atrapalhavam
e as defesas contra eles vão aparecendo tam- entre si. Existia um peixe maior, que sofria mui-
bém na relação transferencial. to, porque “a vida na terra é dura e pesada”.
Esse peixe acaba entrando em outro cano e cai
Stela, de férias em Natal, telefona várias num lago, onde se sente feliz, flutuando sozi-
vezes, sempre à noite, quando o analista já está nho, como num paraíso. Enquanto me conta o
na cama. “Estou mal, estou desesperada, tive sonho, Lúcia sente frio e peso nas pernas, que
uma crise, eu sei que você está longe, mas pre- vão subindo em direção à cabeça. Esta passa
ciso ouvir sua voz. Já tomei dois calmantes. então a pesar horrivelmente, e ela se sente sufo-
Tomo mais um? O que você acha?” E antes de cada. Enquanto isso, não desvia o olhar da
ouvir a resposta: “Desculpe, acho que vou to- luminosidade que vem da sala de espera e pene-
mar. Vou tentar não lhe telefonar mais”. Em tra sob a porta da sala de atendimento (que está
seguida, relata que teve uma crise terrível quan- na penumbra). Diz que não quer sair da minha
do andava nas dunas e tem medo de que ela se sala, quente e acolhedora, para aquela luz forte
repita. Ao pensar na situação, o analista, que a e para o ruído que há lá fora. E que não supor-
conhece bem, escreve: “Percebo que vivo a an- taria que outro paciente tomasse seu lugar.7
gústia que vem pelo fio ‘cordão-umbilical’ do Enquanto ouço e observo como se mani-
telefone, sinto que essa menina-bebê não pode festam as fantasias de fusão, de uma volta para
sofrer cortes bruscos, que seu ‘parto’, seu des- um útero idealizado, vem à minha mente a lem-
prendimento tem que ser lento, senão ocorrerá brança da descrição que Lúcia já me havia fei-
desastre. Ouço minha mulher, acordando e per- to de seu parto: fora muito difícil e durara
guntando: ‘É a Stela? Como ela está?’. Stela muitas horas porque ela “estava de lado, não
consegue, de alguma forma, um casal que se queria nascer”; acabou sendo uma apresenta-
ocupe dela, um casal que continua vivo, a des- ção pélvica (o que implica que, durante o pro-
peito de seu desespero e de seus ataques. Stela- cesso de nascimento, a cabeça sai por último,
bebê desesperado pede desculpas e se enfia na com bastante sofrimento respiratório e risco
cama, entre os dois. Atendida, pode dormir mais de vida...). Não usei esse dado com Lúcia, e
tranqüila. O casal se junta no cuidado a ela e ainda hoje não sei se a semelhança com o que
sente que tem que se cuidar para aceitar e con- ocorreu na sessão não foi uma coincidência.
ter o terceiro sem disrupção, permitindo que Mas, certamente, fantasias de que sua mente
se constitua como indivíduo” (Cassorla, 1989). não suportaria o peso e a angústia do despren-
dimento foram revividas.
Lúcia entra e me pergunta quem havia
usado o divã antes dela. Porém, não quer sa- Como já assinalei, no início do processo
ber mais, não quer que eu lhe fale dos outros o analista se sente estimulado a interpretar,
pacientes nem dos seus ciúmes e prefere ima- mostrando vicissitudes de triângulos edipianos.
ginar que ela é a única paciente. Fala-me de O paciente se sente aliviado ao ouvi-lo e con-
seu desejo de levar-me em sua bolsa, para que corda. O analista também se sente satisfeito e,
eu estivesse sempre junto dela, ou melhor ain-
da, ela gostaria de entrar em meu bolso e ir
7Ainda que, nesse momento, Lúcia manifestasse es-
comigo aonde eu fosse.
paço mental para sonhar e falasse de entrar em uma
Falo-lhe sobre seu desejo de ficar em meu cavidade, o analista percebia que estava em conta-
“útero” e viver ali, como num paraíso, e como to com aspectos da mente com funcionamento
sofre porque tem terror de reviver seu nasci- bidimensional (Meltzer, 1975a).
530 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

por algum tempo, a análise transcorre com a garto-peixe representava aspectos arcaicos (tal-
visualização de situações triangulares, de ex- vez repetindo a filogênese) que denunciavam
clusão, amor e ódio. violência e ódio imensos em relação a uma
Mas logo o analista constata que os as- “mãe-analista” não continente. Parte do sonho
pectos observados, ainda que corretos, estão foi conectada ao fato de a paciente ter se sen-
encobrindo algo mais primitivo, que corres- tido “apressada” a “nascer”, a entrar em con-
ponde ao modelo de desprendimento da du- tato consigo mesma, devido à solicitação do
pla mãe-bebê. É nesse momento que se tor- analista de aumentar o número de sessões, o
nam manifestas fantasias destrutivas, violen- que foi sentido por ela como impositivo. O ana-
tas e violentadoras. Esses estados de espírito lista havia feito a proposta, vigorosamente,
(“objetos”) são terroríficos e nos fazem pensar devido à percepção de suas dificuldades em
em um objeto interno (que chamaremos, em metabolizar a quantidade e qualidade dos ele-
nosso modelo, de “mãe”) caracterizado como mentos colocados em cena (Cassorla, 1989).
algo sádico, a quem se deve obedecer, por
exemplo, sendo “bonzinho”, senão se corre o
risco de morrer. Catástrofe: a perda no espaço infinito
O modelo se amplia para o de um nasci-
mento psicológico precoce, distócico, malcon- Como vimos, o paciente costuma apresen-
duzido (vivenciado e não concreto), com tar-se, em sua vida corrente, de uma forma nor-
introjeção de uma “mãe” que foi sentida como mal, ou até “bem demais”, com exceções. Os
não capaz de metabolizar os terrores arcaicos ataques de pânico são o único ou principal pro-
do bebê. Agora isso se manifesta na relação blema. Se eles não atrapalhassem muito ou ti-
transferencial, e o analista tem que substituir vessem sido controlados de alguma forma, o
esse objeto mau, terrorífico, dando sentido às paciente aparentemente continuaria sua vida
vivências inomináveis do paciente. produtiva e atarefada.
O fato de ser dominado pelas crises é sen-
“Chegamos na hora do almoço e depois tido pelo paciente como uma ferida narcísica
fui dormir um pouquinho. Sonhei que estava terrível, já que, até então, ele vivia em uma
no 10o andar, eu e não sei quem mais, íamos fantasia de ter controle sobre tudo. Precisar
comer um peixe, era um lagarto. Aí o lagarto – fazer análise mexe com essa onipotência. Fun-
engraçado, falo lagarto mas era peixe – caiu dindo-se ao analista, continua, provisoriamen-
do 10o andar na calçada. Nós estávamos na te, todo-poderoso. Mas, à medida que a análi-
calçada vendo ele cair, que estranho isso. Aí o se se desenvolve, o paciente passa a ter novos
lagarto bateu com a barriga no chão e ela se problemas. Agora terá que lidar com sua fragi-
abriu, e depois foram aparecendo a cabeça e lidade, com seu ódio, com sua destrutividade,
as patinhas; ele saiu bravo, agressivo, atacan- com o abalo de suas defesas narcísicas. Será
do todo mundo. Todos fugiam dele. Então eu obrigado a reconhecer a necessidade de obje-
acordei e me senti mal, triste. Veio uma triste- tos que não se submetem a ele. A análise passa
za imensa, uma solidão, eu estava sozinha e a ser responsabilizada pelo surgimento desses
comecei a chorar. Isso é horrível, é a pior coi- novos problemas; disso decorrem conflitos com
sa, e eu não sei quando vem, quando vai. Li- o analista, vontade de deixá-lo e tentativas de
guei para minha mãe, chorando”. torná-lo impotente.
Durante as associações ao sonho, a pa- Como observamos, a ansiedade é viven-
ciente diz: “Nós jogamos o lagarto, era um pe- ciada, em grau limitado, nas situações reais ou
daço de carne... Não, ele caiu. Não sei”. fantasiadas de separação ou abandono por
parte do analista. Isso inclui a fantasia ou rea-
No contexto da sessão, foi possível verifi- lidade de não ser compreendido. Os ataques
car que a imagem correspondia a uma espécie de pânico são descritos de uma forma que lem-
de nascimento traumático, em que o analista bra o que ocorre nessas situações, mas eles são
era sentido como uma “calçada dura”, e o la- muito mais intensos, e parece não existir vincu-
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 531

lação com qualquer idéia ou fantasia. O mode- como de sua capacidade de manter-se vivo e
lo do astronauta me foi fornecido por um pa- criativo, como objeto que suportará os terro-
ciente. O paciente-astronauta sai da nave e fica res e os desintoxicará. E isso nem sempre é
preso a ela por um cordão. Este se rompe e o fácil, porque o terror, indizível, pode ser supe-
astronauta é jogado no espaço sideral, infini- rior a qualquer continente. Ao mesmo tempo,
to, sem referente espacial e temporal, sem qual- o analista efetua intervenções que são capta-
quer possibilidade de socorro, rumo a uma das pela parte da mente que não está desaban-
morte (ou algo similar) solitária e aterrorizante. do. É por ela (parte não-psicótica) que se atin-
No modelo que estou utilizando, parece que é ge a parte ou o funcionamento primitivo.
isso que ocorre com um bebezinho, quando do Às vezes, o paciente escolhe um objeto
seu nascimento psicológico, em que não en- que serve como instrumento sensual de con-
contra um continente protetor para suas ansie- tenção. Talvez seja uma medalha, um talismã,
dades de morte. uma oração, um amuleto. Pode ser associado
Fica mais claro, nesse momento, o fato de ou substituído pela cápsula da medicação. Sua
que os pacientes se “grudam” ao analista para presença impede a crise, e a consciência de sua
evitar a sensação terrível de “perder-se no espa- ausência a desencadeia.9 O mesmo ocorre com
ço”. Os termos já citados, aniquilar-se, liquefa- a presença de outras pessoas, acompanhantes.
zer-se, esparramar-se, fragmentar-se, desinte- Talvez por isso os ataques são menos comuns
grar-se, desmantelar-se, etc., são pobres para ou intensos durante o processo analítico. Um
descrever o que se sente quando as defesas fa- ponto importante a ser salientado é que esses
lham e nos remetem às situações de ansiedade pacientes se sentem humilhados se a crise ame-
arcaicas. Diante delas é necessário ativar defesas. aça ocorrer perto de outras pessoas, ainda mais
Uma defesa primitiva envolve a busca de se são estranhas. Isso os diferencia daqueles
um objeto sensual que ofereça a sensação de com traços histéricos.
ponto de apoio para a contenção dessa desagre- As considerações anteriores nos levam a
gação. Durante a crise, ou quando ela ameaça, descrever como os pacientes constituíram as
o “paciente-bebezinho” fixa o olhar, a audição imagos dos pais. A mãe é sentida como alguém
ou a pele em um objeto. Pode ser a voz do analis- assustado, que impede as tentativas de despren-
ta na sessão ou ao telefone, seu olhar, a superfí- dimento dos filhos, incute-lhes insegurança e
cie do divã ou da cadeira, as paredes da sala de principalmente culpa. Ela é internalizada como
espera. Pode ser o som do rádio, ou a placa do um objeto ao mesmo tempo frágil e sádico,
carro da frente, se está em uma estrada. Ou uma carente e terrorífico. A tentativa de desprendi-
casa, uma pessoa, se está em um lugar deserto.8 mento dessa mãe interna é sentida como que a
Investigando, percebemos fantasias sobre violentando. Nesse momento, surge o aspecto
contenção física: antes ou durante a crise, o pa- violentador do objeto.
ciente se comprime entre superfícies, solicita ser Dessa forma, ante qualquer tentativa de
abraçado, amarrado, contido, como se o self pu- desprendimento (real ou em fantasia), o pa-
desse derramar-se, desintegrar-se, liquefazer-se. ciente sente culpa insuportável e/ou terror de
É nesses momentos de terrores primiti- punição terrível. Nas ameaças de separação,
vos que as capacidades de contenção e conti- abandono ou não-compreensão por parte do
nência do analista são postas à prova. Como a analista, situações que permeiam todo proces-
capacidade de simbolizar está deterioriada ou so terapêutico, o paciente ataca com ódio
não existe nesses estratos de mente, o que mais destrutivo ou se defende dele aplacando o te-
importa para que o paciente não desabe é sua rapeuta. Esse ódio e o medo de retaliação por
percepção da receptividade emocional interes- parte do terapeuta (a quem se atribui o papel
sada e continente por parte do terapeuta, bem de “mãe” mortífera e carente) se manifestam

8Aqui estamos no terreno da unidimensionalidade 9Gaddini (1985) descreve o objeto fetiche, deriva-
(Meltzer, 1975a), buscando-se objetos sensuais como do do objeto autista, com essas funções de tampo-
manobra autística (Tustin, 1984). namento.
532 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

de uma forma que permite um aprofundamen- vitais, de uma forma razoável e, por vezes, bas-
to do processo analítico, as ansiedades ligan- tante satisfatória. No decorrer do tratamento,
do-se a representações e desenvolvendo-se o as falsas adaptações são descobertas, e o pa-
processo de simbolização. Com o self mais coe- ciente, à medida que pode lidar com ódio e
so, agora podem ser abordadas as fantasias li- inveja, torna-se mais verdadeiro. Agora não
gadas a situações mais evoluídas, ainda que precisa ser “bonzinho” e permite-se fazer es-
isso não seja fácil, porque o paciente pode de- colhas, o que antes lhe era impossível, já que,
fender-se com uma carapaça obstrutiva, que em sua fantasia, isso estragaria os objetos ex-
terá que ser desfeita com muita paciência. ternos e internos, identificados entre si. Nesse
Pensando o modelo proposto, pode pare- momento, são melhor utilizados recursos ge-
cer curioso que o mesmo objeto que não deu nuínos, que estavam mascarados, em parte,
continência aos terrores do bebezinho, impos- pelas falsas adaptações.
sibilitando um nascimento psicológico adequa- No entanto, no decurso da análise, vamos
do, impeça o desprendimento. No entanto, isso descobrindo outras maneiras de a destruti-
não é difícil de compreender se observamos, vidade manifestar-se. Os componentes maso-
durante o trabalho analítico, que esse objeto foi quistas ficam evidentes. Podem identificar-se
introjetado como carente e mau. O desejo de sabotagens internas, em que o paciente se co-
livrar-se dele é imenso, mas leva a terrores mais loca em situações complicadas, vitimizando-se.
terríveis ainda: é melhor ter um objeto, ainda No entanto não tem consciência disso. A rela-
que mau, do qual podemos cuidar e seduzir sen- ção entre os ataques de pânico e os compo-
do “bonzinhos” do que não ter nenhum e mor- nentes autodestrutivos logo fica evidente.
rer no espaço sideral. Observamos esse jogo Na relação transferencial, a auto-sabota-
dialético na relação transferencial, o analisan- gem se evidencia quando o paciente se mete
do “bonzinho” tornando-se possuído pelo ódio em confusões que o impedem de pagar a aná-
e pela inveja do analista, mas aterrorizado por lise, o impossibilitam de comparecer às sessões
destruí-lo e sentir-se também destruído. e o obrigam a interrompê-la e, principalmen-
Observa-se que os pacientes, geralmente te, quando o paciente estimula o analista a
na juventude, procuram abandonar o objeto desistir dele, tornando-o impotente durante os
externo, tentando viver a própria vida; para ataques mais ou menos sutis de ódio e inveja.
isso, muitas vezes se mudam de casa ou de ci- Logo fica claro que os ataques sadomaso-
dade. Raramente isso é consciente. Mas o ob- quistas são formas de tentar negociar com ob-
jeto interno, sádico e culpógeno, continua ati- jetos internos culpógenos e terroristas. As bus-
vo. É possível que esse fato ajude a compreen- cas místicas, religiosas e “filosóficas” são co-
der o desencadeamento dos ataques de pânico mumente maneiras de voltar a ser “bom”, de
a partir de separações, mudanças e mortes. É reparar objetos irreparáveis, e o psicoterapeuta
mais fácil supor que o desamparo que leva ao é convidado a envolver-se nessa negociação.
ataque se deve à perda do objeto concreto, mas Um fato que chama a atenção é a primeira
a investigação psicanalítica sugere a hipótese crise. Quase todos os pacientes têm uma lem-
anterior: abandono e retaliação em relação ao brança muito viva dela. Se a pesquisarmos cui-
objeto interno, que poderemos chamar de “ob- dadosamente, verificaremos que ela ocorre, com
jeto sabotador-filicida”. freqüência, em uma situação na qual o futuro
paciente está se sentindo ou deveria sentir-se
realizado, contente. Por exemplo: algo muito es-
O objeto interno sabotador-filicida10 perado está acontecendo, dificuldades foram
A capacidade de adaptação e mimetismo vencidas ou, simplesmente, a pessoa está cal-
do paciente facilita seu ajuste às necessidades ma e feliz realizando uma atividade que dá muita
satisfação. Muitos pacientes dizem que estavam
eufóricos. Posteriormente, já familiarizados com
10O termo “filicida” foi inspirado nos fundamentais as crises, ficam alertas para situações de eufo-
trabalhos de Rascovsky (1970). ria, às quais pode seguir-se uma crise. Esses fa-
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 533

tos lembram o analista do modelo freudiano da va em uma cidade desconhecida, atribuiu o fato
estase libidinal das neuroses atuais. a isso. Tomou um táxi para ir ao hotel e sentia
seu coração acelerado, o que atribuiu à excita-
A., 23 anos, teve sua primeira crise em um ção do dia. Diante de um engarrafamento no
concerto, à noite, onde estava acompanhado de trânsito, sentiu-se sufocada e com pressa, dis-
uma amiga. Durante o dia, participara de um cutindo com o motorista para que este encon-
workshop em que se saíra extremamente bem, trasse um caminho alternativo, o que contraria-
impressionando as pessoas. Ao final, fora son- va sua calma habitual. Nesse momento, teve a
dado para um cargo muito importante. Estava crise: saiu do carro desesperada, pedindo a um
eufórico e não via a hora de encontrar a amiga policial que a levasse a um pronto-socorro. De-
e contar-lhe as novidades. Ela também ficou vido ao congestionamento, nada havia a ser fei-
muito feliz e, em seguida, foram ao concerto, to. Teve a certeza de que iria morrer e após um
fato que já estava combinado. Quando começou tempo que não soube precisar, foi se acalman-
o ataque de pânico, ele correu para o hall de do. Acha que o fato de o trânsito ter começado
entrada do teatro, que estava deserto. Estava a se movimentar a deixou mais tranqüila.
certo de que iria morrer e pensou que, felizmen- No processo analítico, a paciente percebeu
te, a amiga poderia avisar sua família. Após uns sua dificuldade em liberar-se de um objeto sa-
20 minutos, sentiu-se capaz de sair para a rua e botador-filicida, que estava bloqueando seu pro-
tomou um copo de leite com muito açúcar, ima- gresso. Anos depois, ela mesma fez a hipótese
ginando que a crise seria devida a hipoglicemia, de que, naquela crise, a discussão triunfante com
pois tinha comido pouco durante o dia. o espectador, seu rival, foi equacionada como
Durante o processo analítico, verificou- uma derrota do objeto interno invejoso, que
se que o convite recebido constituía o resulta- passou a retaliá-la por dentro. O motorista do
do culminante de um longo processo de traba- táxi e o engarrafamento também foram assim
lho e luta profissional. Graças a ele, teria mui- vivenciados, agora projetivamente.
tas novas oportunidades, incluindo mudar de
cidade e de país, casar-se e constituir família. Nas situações descritas, os pacientes se
As fantasias de retaliação por um objeto sabo- recuperaram após a primeira crise, mas esta se
tador-filicida carente e invejoso fizeram sen- repetiu, impedindo ou dificultando que as con-
tido. O passeio com a amiga, potencial objeto quistas obtidas pudessem ser aproveitadas. No
sexual, também representava um esboço de decorrer dos tratamentos medicamentosos e
desprendimento, e o leite possivelmente sim- psicanalíticos, puderam retomar seus trabalhos.
bolizava o desejo de “reengulir” o objeto des- Ambos conseguiram perceber que seus interes-
prezado. ses e desempenhos profissionais estavam vin-
culados a identificações doentias com supos-
C., 26 anos, teve sua primeira crise logo tos desejos parentais, com falta de coesão do
após apresentar um trabalho em um congres- self e inautenticidade. Como fruto de mudan-
so de sua área realizado em outra cidade. Saiu- ça psíquica, ocorreram radicais alterações em
se muito bem na apresentação e no debate que suas vidas profissionais, e tornou-se possível
se seguiu. Admirou-se por sua adequação ao uma relação afetiva genuína com as pessoas.
responder a uma pessoa inconveniente que pa- Em outros pacientes não se encontra uma
recia querer destruir suas idéias. Ficou no pré- relação clara entre os ataques de pânico e situa-
dio do congresso até mais tarde, em resposta a ções de desprendimento como as estudadas.
solicitações, que incluíam convites para divul- Os ataques são associados a desemprego, mor-
gar s uas idéias em outros locais. Quando fi- tes e outras perdas que os fazem reviver de-
cou sozinha, percebeu que era tarde e que o samparo. Talvez aqui encontremos ataques de
prédio estava vazio. Sentiu um esboço de ansie- pânico decorrentes de situações traumáticas
dade, o que nunca lhe ocorrera antes. Foi para reais, que teriam que ser diferenciados dos de
a rua e, no lusco-fusco, teve uma sensação de pacientes descritos antes. É possível que uma
estranheza em relação ao que via. Como esta- falha primária na ansiedade sinal (O’Ryang,
534 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

2001) ou em alguma função necessária para de o “astronauta-filho” à nave sideral, por des-
conter e transformar traumas precoces (como peito e inveja do prazer que este sente ao ex-
mortes e doenças graves) (Manfredi e Linetzky, plorar o cosmos. Dessa forma, o cisto seria o
2000) amplie a possibilidade de que situações próprio objeto sabotador-filicida, quiescente.
externas façam reviver o desamparo. Penso que Esse modelo não nos afasta da possibili-
é necessário pesquisar mais sobre esses pa- dade, mais compreensível teoricamente, de que
cientes, aprofundando os processos analíticos aspectos indiscriminados do self, caóticos, tur-
para verificar como esses fatos se refletem em bulentos, destrutivos e dolorosos (Houzel,
termos de fantasias inconscientes. 1991), antes rigidamente encapsulados, te-
À medida que as crises se repetem, elas nham sido liberados. Esses aspectos primitivos
vão perdendo a especificidade, e ocorre um da mente, que se supõe existam no nascimen-
processo de condicionamento, com o medo de to ou possivelmente já antes, na época pré-na-
que os ataques aconteçam em locais ou situa- tal, persistem quase inativos, mas emergem ca-
ções que lembram a primeira crise. Na maioria tastroficamente em situações como essa. A jun-
dos casos, portanto, não mais se identifica o ção dos dois modelos poderia ser efetuada pro-
suposto desencadeante. pondo-se que o suposto objeto, internalizado
como sabotador-filicida, não permitiu a con-
tenção desses aspectos primitivos em uma fase
Hipóteses teóricas precocíssima da vida, e isso retorna agora.
O termo “sabotador-filicida” serve para
Caso a descrição anterior esteja correta, alertar o psicanalista sobre a necessidade de
deveríamos nos perguntar por que o prazer e a não se deixar dominar por esses aspectos mor-
satisfação funcionam como gatilhos para o ata- tíferos e sobre o risco de ele ser recrutado a
que de pânico. Aqui, novamente utilizando atuar os componentes filicidas e sabotadores,
modelos, lanço a hipótese de que o paciente estimuladores de inveja, com seu analisando.
está descobrindo e usando recursos próprios, O termo “cisto” indica a dureza e a inflexibili-
produto de Eros, em parte não-psicótica da per- dade das defesas, o que será percebido na situ-
sonalidade. Mas essa utilização obriga a aban- ação transferencial.
donar, “trair” esse “objeto-mãe” culpógeno e Trinca (1992), Gabbard (1998), Pereira
terrorista internalizado. Nesse momento, tal ob- (1999), Tschirner (1996, 2001), Marcano
jeto, representante de Tânatos, aciona a ame- (1999), O’Ryang (2001) e Andreasen (2001)
aça de aniquilamento do self, causando pânico. apresentam pacientes com características simi-
A questão que fica é por que esse objeto lares, com vidas produtivas; quando descrevem
tanático permitiu que Eros se manifestasse an- as figuras parentais, elas também são sentidas
tes, por vezes com intensidade. Somos obri- conforme assinalei.
gados a supor que o objeto permanece como Autores que têm estudado aspectos pri-
que encistado, liberando a mente para usar as mitivos da mente podem auxiliar-nos a expli-
pulsões de vida. Já verificamos que, masca- car os fenômenos observados no processo ana-
rados pelos aspectos de vida, existem também lítico e a teorização efetuada. O leitor deve ter
outros, tanáticos, tais como masoquismo, des- percebido o papel da teoria kleiniana das rela-
trutividade, terrores de desintegração, que ções objetais, que serviu de cenário ao relato
comumente ficam mais ou menos controlados do material clínico. As idéias de Bion (1962)
porque o “cisto” não é totalmente impermeável. permeiam o referencial relativo à parte psicó-
Quando as pulsões de vida se manifestam tica da personalidade e ao desenvolvimento da
de forma intensa, o “cisto” se rompe, como que capacidade de pensar. Seu modelo de continen-
invejando o restante do self, e o invade com de- te-contido nos leva a supor perturbações nessa
rivados da pulsão de morte. A sensação é de relação, que persistem em partes da mente.
terror indizível, o mesmo terror de desprendi- Winnicott (1951, 1960a, 1960b) e outros au-
mento no espaço sideral. A analogia seria com tores também nos mostram a importância do
o “astronauta-mãe” cortando o cordão que pren- objeto externo e dos mecanismos defensivos.
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 535

Tustin (1984, 1990a, 1990b) usa o ter- impede-se a relação recíproca com a mãe, pelo
mo catástrofe psicológica como o resultado de menos na área comprometida. Os objetos
um nascimento psicológico prematuro ou autísticos quase nada têm de mental e não per-
malconduzido. Para ela, ocorre uma calami- mitem novos desenvolvimentos rumo à simbo-
dade que interrompe um nascimento psicoló- lização. Paralisa-se o desenvolvimento psicoló-
gico normal e distorce o desenvolvimento. A gico. As defesas se manifestam como duras, in-
percepção, pela criança, de que a parte de sua flexíveis, inanimadas, rígidas, impenetráveis
mãe que ela dava como certo ser parte de seu (Gomberoff, Noemi, Pualan, 1992; Gomberoff,
próprio corpo não o é, constitui o trauma por 1998-99). Outras áreas podem desenvolver-se,
excelência. Somente a relação com um objeto inclusive tamponando a que se deteve, de tal
mãe-ambiente continente que possa ser intro- modo que ela não se revele. A retirada dessa
jetado de forma adequada permitirá que o self defesa provoca o pânico, o terror sem nome.
se constitua de forma suficientemente coesa. Outra característica importante do obje-
O nascimento psicológico precoce ou to autístico é sua capacidade centrípeta de atra-
malconduzido, que chamo distócico, e a com- ir objetos permanentemente, para servirem
preensão de mecanismos de funcionamento como “recheio”, desviando-os de suas funções
mais primitivo, tais como ansiedades de trans- e desvitalizando seus significados. Por isso, o
bordamento, dissolução, defesas sensuais, analista corre o risco de submeter-se incons-
mecanismos autísticos, identificações primitivas cientemente, sendo levado a “preencher o oco”,
e objetos intermediários, foram estudados por e apenas isso (Gomberoff, 1998-99). Essas ob-
Tustin e também por Bowlby (1969), Gaddini servações seguem muito de perto minhas hi-
(1969), Klein (1980), Mahler (1982), Athanas- póteses sobre o objeto sabotador-filicida.11
siou (1982), Oelsner (1987), McDougall (1991), Ogden (1989a), criativamente, efetua
Innes-Smith (1987), Haundenschild (1988), uma convergência de parte dos fenômenos
Gomberoff, Noemi e Pualuan (1990), Houzel abordados acima, descrevendo a “posição au-
(1991), Alvarez (1994), Franch (1998) e mui- tista-contígua”.Trata-se de uma forma de gerar
tos outros. Bick (1968), Meltzer (1975a, 1975b, significado que funciona dialeticamente com
1990) e Anzieu (1995) nos mostram a impor- os modos esquizoparanóide e depressivo, como
tância de um envoltório-pele para conter o self, descritos pela escola kleiniana. Muitos outros
ameaçado por essas ansiedades. Meltzer (1975b, autores têm caminhado por estradas parecidas
1990) foi dos primeiros a descrever defesas e a citação de todos eles, mesmo incompleta,
autísticas e regressão a estados bidimensionais vai além dos objetivos deste trabalho.
(identificação adesiva) e unidimensionais como As considerações feitas neste texto não
também fazendo parte do desenvolvimento nor- se opõem à descrição que considero a mais
mal, tema aprofundado por Athanassiou (1982) aprofundada sobre o complexo fobia-pânico,
e Haag (2000). Winnicott (1974) nos lembra efetuada por Trinca (1992, 1997), que estuda
que a ameaça de aniquilamento que o paciente minuciosamente a personalidade fóbica, ven-
vivencia agora na verdade ocorreu no passado do fobia e pânico como um continuum de ma-
distante, durante uma falha ambiental, sendo nifestações da insuficiência de um continente
as agonias primitivas retomadas. primário, de um centro de sustentação do self,
As defesas autísticas constituem mecanis- com angústias de dissipação em que o ser inte-
mos utilizados para preencher o oco (“espaço rior desaba e é engolfado pelo nada, rumo à
sideral”) entre mãe e bebê, fruto do desgarra-
mento precoce. São defesas sensoriais, efetua-
das às custas do próprio self e que substituem 11A suposta maior incidência das “patologias atuais”

a relação com o objeto. Tustin (1990a) descre- (com dificuldades na simbolização) pode ser relacio-
ve em detalhes os objetos e as formas autistas, e nada a um circuito retroalimentador em que a “cul-
tura do narcisismo” da sociedade pós-moderna se
Gaddini (1985) expõe o objeto fetiche. São eles conecta a mimetismo, superficialidade, desconsi-
que tamponam o buraco. Assim, combate-se o deração, não-pensamento e buscas sensuais, aspec-
sofrimento do desprendimento catastrófico, mas tos de funcionamento primitivo.
536 EIZIRIK, AGUIAR E SCHESTATSKY

não-existência. No pânico, o indivíduo observa, No entanto, não há definição clara so-


inerme, seu próprio aniquilamento (Cassorla, bre o que os deixa ansiosos, ao contrário dos
1993). Alguns psiquiatras, descontentes com fóbicos, que conhecem a situação ansiogênica,
a classificação categorial, propõem um espec- dos pacientes de pânico, cujo terror é o de ser
tro pânico-agorafobia (Cassano e cols., 1997), tomado por um ataque de ansiedade, e dos
curiosamente similar às descobertas de Trinca. pacientes obsessivo-compulsivos, que relacio-
Antes de concluir, o leitor poderia per- nam sua ansiedade a pensamentos e medos
guntar-se por que esses pacientes não se tor- definidos.
naram autistas, psicóticos ou borderline ma- Essas sensações e sentimentos costumam
nifestos, caso o modelo proposto esteja cor- vir acompanhados de outros sintomas, alguns
reto. O processo analítico com pacientes as- de ordem neurovegetativa, tais como tonturas,
sim descritos tem bastante em comum com o zumbidos, sudorese, taquicardia, dificuldades
de TP. Proponho que os pacientes de “pânico” de concentração, insegurança. Por vezes, os sin-
puderam, por motivos constitucionais e am- tomas somáticos dominam o quadro. Quando
bientais, utilizar defesas que lhes permitiram esse quadro dura mais que seis meses, o DSM-
uma melhor adaptação. Isto é, partes de sua IV o classifica como transtorno de ansiedade
mente ficaram como que “livres” das defesas generalizada (TAG). O TAG é uma categoria
patológicas, ainda que pagando o preço de residual dos transtornos de ansiedade.
certa inautenticidade. No entanto, uma parte Com freqüência, os pacientes também
persite funcionando de forma primitiva, como apresentam desânimo, tristeza e apatia, e o psi-
cultura de pulsão de morte, encistada (asso- quiatra tem dificuldades em saber se esses sin-
ciada ao que chamei objeto sabotador-fi- tomas são conseqüência das restrições impos-
licida); quando ela invade bruscamente a par- tas pela ansiedade ou já fazem parte do qua-
te mais desenvolvida, ocorrem os ataques de dro inicial. No DSM-IV, o quadro se encaixaria
pânico. No entanto, as defesas logo se refa- no transtorno ansioso-depressivo misto.
zem e se pode retomar uma vida “normal” Como essas classificações são apenas
após a crise, ainda que componentes destru- descritivas e a co-morbidade com outros trans-
tivos fiquem evidentes no processo analítico. tornos psiquiátricos é grande (Gentil, Lotufo-
Isso não ocorreria, da mesma forma, com ou- Neto, Bernik, 1997; Kaplan, 1999), sua utili-
tros tipos de pacientes, nos quais os mecanis- dade para o psicoterapeuta psicodinâmico é
mos primitivos se manifestam continuamente relativa. Já discutimos anteriormente a possi-
e de formas variadas. bilidade de o quadro fazer parte de uma
síndrome neurótica geral, em uma abordagem
dimensional. O psicanalista estará basicamen-
TRANSTORNO DE ANSIEDADE te alerta em busca de pistas que indiquem
GENERALIZADA compreensão psicodinâmica e tipo de trata-
mento mais indicado.
Muitos pacientes, principalmente os que Uma parte desses pacientes convive com
procuram psicoterapia, sofrem de uma ansie- seus sintomas, que parecem quase caractero-
dade difusa, que não se encaixa nos critérios lógicos, sem tratamento, por vezes automedi-
diagnósticos tradicionais, isto é, TP, fobias, cando-se ou recorrendo a livros de auto-aju-
estresse pós-traumático ou TOC. Vivem cons- da; outra parte procura médicos de várias es-
tantemente preocupados, com expectativas ne- pecialidades, que acabam por tratá-los com
gativas exageradas e apreensivos em relação a ansiolíticos e às vezes antidepressivos, que pas-
variados aspectos de sua vida. Essa preocupa- sam a ser usados intermitentemente. Um ter-
ção redunda em dificuldades sociais, profis- ceiro grupo, com capacidade de perceber a in-
sionais e afetivas. Às vezes, a ansiedade se ma- fluência do psiquismo no seu sofrimento, aca-
nifesta por irritação, e eles se descrevem vi- ba procurando tratamentos psicológicos.
vendo “com os nervos à flor da pele”, em ten- O tratamento psicanalítico não diferirá de
são permanente, hipervigilantes e assustados. qualquer outro, como já verificamos no item
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 537

anterior, e o terapeuta deverá procurar, no dis- pai, dos tios, dos professores, de alguns cole-
curso do paciente e na relação transferencial- gas, de tirar más notas, de não ser considera-
contratransferencial, pistas para a compreen- da uma boa pessoa. Sempre tentou ser uma
são dos afetos. boa filha, mas anda ansiosa porque percebe
que fracassou, que sua mãe está doente e de-
Joana, 37 anos, procura o analista dizen- primida; acha que ela a critica porque, em uma
do que não quer fazer terapia, apenas deseja ocasião, teve vontade de mudar de cidade e
informações sobre a medicação que está usan- morar sozinha. Tem certeza de que não foi de-
do sem controle médico. Há muitos anos vem sejada ao nascer e desconfia de que sua mãe
tomando remédios e já consultou vários psi- tentou abortá-la, mas não tem provas desse
quiatras. Já tentou cinco tratamentos psicote- fato. Viveu em um ambiente de muitas brigas
rápicos, mas não levou nenhum deles adiante. entre os pais e tinha muito medo de que eles
Em duas ocasiões, não fez mais que três ses- se matassem ou de que a mãe abandonasse a
sões, e as outras terapias não duraram mais família. Logo que seu pai morreu, ela se sentiu
que um mês. Está certa de que não conseguirá no dever de cuidar da mãe; imagina que isso a
fazer outro tratamento. levou a ter medo de viver sua vida e separar-se
Conta que é uma pessoa muito tensa, da mãe.
tem medo de tudo e acredita que isso ocorre Vive com a mãe, trabalha em casa como
porque sempre foi muito ligada à mãe. Seu pai tradutora e raramente sai. Teve poucos envol-
morreu quando ela era adolescente e há anos vimentos amorosos, logo desistindo devido ao
ocorre uma disputa familiar em relação às ter- fato de ficar ansiosa e preocupada em como
ras que ele deixou. Nos últimos anos aparen- seria avaliada pelos namorados.
temente desinteressou-se pelos processos ju- O analista nota que o relato inicial da pa-
diciais, mas, na verdade, é sua ansiedade e pre- ciente parece tranqüilo, e que ela não quer con-
ocupação que a impedem de sequer conversar versar sobre mais nada que não seja o fato de
com advogados. Tem certeza de que, devido a estar tomando há cinco anos a mesma medica-
sua omissão, terminará por ser prejudicada ção. Quer saber se isso não vai fazer-lhe mal.
pelas outras irmãs e pelos filhos do segundo O profissional estranha o motivo da consulta,
casamento do pai. já que a paciente sabia que ele é psicanalista.
Acrescenta que sempre foi muito medro- Parece que a posição expectante e não-
sa e preocupada. Tentou quatro faculdades, intrusiva do terapeuta ajuda Joana a falar e,
mas não acabou nenhuma, porque ficava pre- graças a isso, ela acaba lhe contando detalhes
ocupada com o estudo; era boa aluna, mas se de sua vida. No decorrer do relato, Joana fica
desgastava de tanto estudar, e a preocupação com o rosto afogueado e com as mãos crispa-
antes das provas era tanta, que acabava fugin- das e molhadas. Está tensa e parece controlar-
do delas. Houve uma fase em que o medo era se adotando uma postura corporal rígida. Seu
acompanhado de dor de barriga e diarréia, que tom de voz não se altera.
apareciam antes de ir à aula. Outros sintomas Logo Joana passa a olhar o relógio, im-
somáticos a levaram a vários especialistas, paciente, e o terapeuta lhe pergunta se tem
como cardiologistas e otorrinos. algum compromisso. Responde que não, que
Conta duas experiências de trabalho em está preocupada com ele, pois é muito tarde,
que foi mandada embora porque estava sem- certamente ele está com fome, e sua família
pre cobrando demais de todos, sendo muito deve estar esperando. O terapeuta lhe mostra
agressiva. Hoje sabe que isso era devido à o descabido de sua preocupação e ela concor-
preocupação de que tudo corresse perfeita- da, mas, nesse momento, nota-se que não con-
mente; passava noites em claro imaginando segue mais se controlar e, desesperada, solici-
se não ocorreria alguma falha, pela qual seria ta ao analista sua opinião em relação ao medi-
condenada. camento. Este percebe que não há espaço para
Quando criança, já era muito assustada e falar em psicoterapia e insiste na necessidade
preocupada e lembra-se de que tinha medo do de conversar mais com ela. Joana concorda ra-
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pidamente e afirma que voltará quando o Em um determinado momento da análi-


terapeuta quiser. É marcada nova entrevista, e se, passou a sofrer de cefaléias, tonturas e al-
ela liga antes dizendo que não virá, que não se terações visuais. Atribuía seus sintomas à “pre-
sente em condições de fazer psicoterapia. ocupação excessiva” e, curiosamente, não pro-
Meses depois retorna, e, a muito custo, curou assistência médica, o que fez somente
consegue-se fazer outras entrevistas. O tera- após interpretações do terapeuta sobre sua pos-
peuta percebe que elas não podem ser muito sível negação. Descobriu-se uma hipertensão
longas e que, quando Joana se emociona, de- grave, mas sem causa orgânica clara. Nesse mo-
seja ir logo embora. Pouco a pouco, no entan- mento, a ansiedade, que já estava quase total-
to, forma-se um vínculo de confiança, e o pro- mente controlada, recrudesceu, e seu terror era
cesso terapêutico pode iniciar-se. de ter um derrame cerebral. Ainda que a hi-
Durante o tratamento, Joana foi demons- pertensão fosse controlada, desenvolveu sin-
trando como a situação de estar com o tomas hipocondríacos, vivendo aterrorizada e
terapeuta era já ansiogênica. Ela projetava buscando médicos e exames que confirmassem
nele um superego julgador que a condenaria que sua “circulação sanguínea” não fora afeta-
por tudo. Ao mesmo tempo, ficava evidente da. O terapeuta percebia a ansiedade de ani-
como ela se sentia diminuída e excluída, e logo quilamento presente. Aos poucos descobriu-se
apareceu a dificuldade de lidar com a situa- que a recaída estava relacionada com o medo
ção triangular, edípica. As ansiedades do do desenvolvimento emocional e da utilização
superego estavam vinculadas às de castração, de seus recursos mentais, com reativação de
separação e exclusão. O terror de seus impul- fantasias arcaicas retaliatórias. Em alguns me-
sos sexuais e agressivos logo se tornou evi- ses os sintomas desapareceram.
dente, articulando-se com as demais ansieda- Tempos depois, a despeito de manter cer-
des. No decorrer do processo, foi possível en- ta insegurança, Joana viajou para o exterior, para
trar em contato com ansiedades primitivas, aprofundar-se em idiomas. Ali começou um re-
como as persecutórias, frutos de objetos sádi- lacionamento afetivo e não mais voltou. Casou-
cos internalizados e com a dificuldade em li- se e tem dois filhos. Anualmente, na época do
dar com reparação, com terríveis ansiedades Natal, manda notícias e, em uma ocasião, des-
de culpa. Estas últimas ameaçavam de morte cobriu que o terapeuta estaria em seu novo país,
e desintegração. Idéias e fantasias suicidas fo- procurou-o e o recepcionou em sua casa.
ram identificadas quando o processo analíti-
co a levou a perceber sua inveja e destrutivi- Nem todos os pacientes se beneficiam tan-
dade, que, na sua fantasia, não seriam supor- to quanto Joana. Alguns abandonam o trata-
táveis por ela e pelo terapeuta. mento e, não raro, identificam-se componen-
Após quatro anos de terapia, Joana havia tes relacionados a culpa e destruição, que fun-
mudado radicalmente sua vida. Deixou de cionam como se o paciente necessitasse man-
morar com a mãe, que curiosamente melho- ter o sofrimento. Esses pacientes precisam ain-
rou de sua “depressão”, e especializou-se em da mais entrar em contato com a parte psicótica
traduções, conseguindo levar adiante cursos e da personalidade, na qual defesas primitivas
exames. Já saía para divertir-se com colegas (cisão, idealização, identificação adesiva, iden-
de trabalho e conseguira alguma aproximação tificação projetiva, etc.) encobrem ansiedades
afetiva e sexual com um rapaz. A ansiedade arcaicas, que podem estar subjacentes à ansie-
era mais controlada, difusa, e somente se tor- dade flutuante e às defesas neuróticas, mais
nava quase insuportável em situações especiais, evoluídas.
quando se defrontava com pessoas desconhe- Finalmente, muitos pacientes nos procu-
cidas, sobre as quais fantasiava que poderiam ram sem uma queixa definida. Sentem-se des-
interessar-se sexualmente por ela. Nessa fase, contentes, não vêem objetivo em sua vida, têm
o terapeuta percebeu indícios de transferência dificuldades nas relações interpessoais, preocu-
erótica, que pôde ser trabalhada, permitindo pam-se com fatos irrelevantes ou não têm âni-
um aprofundamento no processo analítico. mo sequer para preocupar-se, sentem uma in-
PSICOTERAPIA DE ORIENTAÇÃO ANALÍTICA 539

satisfação vaga, etc. Seu diagnóstico não é fácil ––––– . Psicanálise e surto psicótico: considerações so-
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