LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi :……..…………………………………….……
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan :…..…………………………………….……..
Jabatan1 :…………………………………………………
Nomor Surat Perintah Tugas :…….…………………………………………..
Alamat :….……………………………………………..

II. Kegiatan Pengawasan:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : ……………………………………………………………
b. Tujuan : ……………………………………………………………
c. Sasaran : ……………………………………………………………
d. Waktu Dan Tempat : ……………………………………………………………

2. Kegiatan II
a. Bentuk : ………………………………………………………….
b. Tujuan : ………………………………………………………….
c. Sasaran : ………………………………………………………….
d. Waktu Dan Tempat : ………………………………………………………….

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

1
Disesuaikan dengan Pengawas di masing-masing tingkatan
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
….............................................................................................................

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran2:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :..........................................
b. Tempat Kejadian :..........................................
c. Waktu Kejadian :..........................................
d. Pelaku :..........................................
e. Alamat :...........................................

2. Saksi – saksi
a. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
b. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................

3. Alat Bukti :
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti:
a. ………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………….

2
Disi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

………, ............................, 20...…..

Pelaksana Tugas,

…………………………..