AnalisisMasalah

Apahubunganusiadengankasus?

Batasan usia reproduksi atau reproduksi sehat sebagai usia aman untuk kehamilan dan
persalinan adalah usia 20-35 tahun, karena seorang perempuan secara medis, alat-alat
reproduksinya baru sempurna untuk mengandung bayi keturunannya(Prawirohardjo, 2008).
Perempuan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi belum berkembang dengan sempurna,
sedangkan diatas 35 tahun fungsi reproduksi perempuan sudah mengalami penurunan
dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk terjadinya komplikasi
pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar. Hal ini disebabkan pada ibu dengan usia
diatas 35 tahun yang mengalami persalinan berisiko terjadinya atonia uteri. Atonia uteri pada ibu
tersebut terjadi karena kondisi miometrium dan tonus ototnya sudah tidak baik lagi sehingga
menimbulkan kegagalan kompresi pembuluh darah pada tempat implantasi plasenta yang
akibatnya terjadi perdarahan postpartum(Manuaba, 2008)

Berapabanyakdarah normal yang keluarpadasaatpersalinan?

rata-rata dalam batas normal jumlah pendarahan adalah 250cc. Biasanya100-300cc. Bila pendarahan
sudah lebih dari 500cc, ini sudah dianggap abnormal maka harus dicari sebabnya.

Bagaimanacaramelakukan bimanual internakompresidanapaindikasinya?

Kompresi bimanual internal :

 Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut memasukan
tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) ke introitus dan ke dalam vagina ibu.

 Periksa vagina dan serviks untuk mengetahui ada tidaknya selaput ketuban atau bekuan
darah pada kavum uteri yang memungkinkan uterus tidak dapat berkontraksi secara
penuh.
  Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, menekan dinding anterior uterus,
sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang
uterus ke arah kepalan tangan dalam.
 Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan juga merangsang
miometrium untuk berkontraksi.

 Evaluasi hasil kompresi bimanual internal:

o Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI
selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina,
pantau kondisi ibu secara melekat selama kala IV
o Jika uterus berkontraksi tetapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum,
vagina dan serviks apakah terjadi laserasi di bagian tersebut, segera lakukan
penjahitan bila ditemukan laserasi.
o kontraksi uterus tidak terjadi dalam 5 menit, ajarkan pada keluarga untuk
melakukan kompresi bimanual eksternal, kemudian teruskan dengan langkah-
langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai
menyiapkan rujukan

EtiologidanFaktorResiko

1. Uterus yang teregang berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat besar (BB > 4000
gram) dan polihidramnion
2.Kehamilan lewat waktu
3.Partus lama
4.Grande multipara
5.Penggunaanuterus relaxants(Magnesium sulfat)
6.Infeksi uterus (chorioamnionitis,endomyometritis, septicemia)
7.Perdarahan antepartum (Plasentaprevia atau Solutio plasenta);
8.Riwayat perdarahan postpartum
9.Obesitas
 10.Umur > 35 tahun
11.Tindakan operasi dengan anestesiterlalu dalam.

Tatalaksana

Langkah-langkah Penatalaksanaan Atonia Uteri Banyaknya darah yang hilang akan

mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaaan sadar, sedikit anemis,
atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus dilakukan tergantung pada
keadaaan klinisnya.

1 Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta(maksimal 15 detik) Masase

merangsang kontraksi uterus. Saat dimasase dapat dilakukan penilaia kontraksi uterus
2 Bersihkan bekuan darah adan selaput ketuban dari vaginadan lubang servik Bekuan darah
dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalang kontraksi uterus
secara baik.

3 Pastikan bahwa kantung kemih kosong,jika penuh dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi
menggunakan teknik aseptik Kandung kemih yang penuh akan dapat menghalangi uterus
berkontraksi secara baik.

4 Lakukan Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit Kompresi bimanual internal memberikan
tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterusdan juga merangsang miometrium untuk
berkontraksi.
5 Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal (KBE) Keluarga
dapat meneruskan kompresi bimanual eksternal selama penolong melakukan langkah-langkah
selanjutnya
6 Keluarkan tangan perlahan-lahan Menghindari rasa nyeri
7 Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontraindikasi hipertensi) atau misopostrol 600-1000 mcg
Ergometrin dan misopostrol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus
8 Pasang infus menggunakan jarum 16 atau 18 dan berikan 500cc ringer laktat + 20 unit
oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin Jarum besar memungkinkan pemberian
larutan IV secara cepat atau tranfusi darah. RL akan membantu memulihkan volume cairan yang
hilang selama perdarahan.oksitosin IV akan cepat merangsang kontraksi uterus.
9 Ulangi kompresi bimanual internal KBI yang dilakukan bersama dengan ergometrin dan
oksitosin atau misopostrol akan membuat uterus berkontraksi
10 Rujuk segera Jika uterus tidak berkontaksiselama 1 sampai 2 menit, hal ini bukan atonia
sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat darurat di fasilitas yang mampu melaksanakan
bedah dan tranfusi darah

11 Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI Kompresi uterus ini
memberikan tekanan langung pada pembuluh darah dinding uterus dan merangsang uterus
berkontraksi
12 Lanjutkan infus RL +20 IU oksitosin dalam 500 cc larutan dengan laju 500 cc/ jam
sehingga menghabiskan 1,5 I infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan
yang cukup, berikan 500 cc yang kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk
rehidrasi RL dapat membantu memulihkan volume cairan yang hilang akibat perdarahan.
Oksitosin dapat merangsang uterus untuk berkontraksi.

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan
alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan
mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena
kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi
serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah
implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak
berkontraksi.

Manajemen Atonia Uteri ( Penatalaksanaan)

1. Resusitasi. Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu
resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital,
monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan
crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

2. Masase dan kompresi bimanual. Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi
kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan.Pemijatan fundus uteri segera setelah
lahirnya plasenta (max 15 detik), jika uterus berkontraksi maka lakukan evaluasi, jika uterus
berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks
mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera

3. Jika uterus tidak berkontraksi maka Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari
vagina & lobang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong, lakukan kompresi
bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

• Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan
pantau kala empat dengan ketat.
• Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi
bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan
diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500
ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI
• Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat
• Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

4. Pemberian Uterotonika

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis.
Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya
umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan
kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani. Oksitosin
dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer
laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM).
Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek
samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.Metilergonovin maleat merupakan
golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM.
Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25
mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125
mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga
menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.
Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat
diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan
rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis
maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum
(5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat
menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi
dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi
sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang
disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen.
Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan
disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar
dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk
mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-
96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu
dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

5. Operatif

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-
90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas
atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen
bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang
absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial
vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa
uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang
asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan
kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen
bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa
uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai
sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang
menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau
unilateral ligasi vasa ovarian.
6. Ligasi Arteri Iliaka Interna (dilakukan oleh dokter spesialis kandungan)

Identifikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus
dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum
dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka
interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non
absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna.
Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah
ligasi.Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan.
Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien.

TeknikB-Lynch

Teknik B-Lynch dikenal juga dengan “brace suture”, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997,
sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri.

7. Histerektomi

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan
pospartum masif yang jmembutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000
kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

8. Kompresi bimanual atonia uteri

Peralatan : sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan telanjang
yang telah dicuci.Teknik :

1. Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan

2. Eksplorasi dengan tangan kiri

3. Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

4. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus
dari belakang atas
5. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar, itu tidak hanya menekan uterus,
tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya. Kompresi
uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit. Biasanya ia sangat
baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahan secara sempurna.