Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
OLEH
NURI FEBRIANI
017.02.0727
2017/2018
Nama Mahasiswa : NURI FEBRIANI
2. Pola Nutrisi/Metabolic :
Program diit RS :
Klien diberikan diit asam folat 1 tab melalui oral setiap 24
jam dan diit rendah garam.
Intake Makanan :
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS, klien makan
dengan baik, tidak mempunyai keluhan pada selera makan, klien
biasa makan 3 kali sehari dengan porsi sedang dengan lauk pauk.
Sedangkan saat klien sakit dan di RS, klien mengatakan makannya
kurang karena merasa kenyang dengan porsi setengah (tidak habis)
dengan lauk tahu, tempe, daging, sayur, ayam, (tanpa garam) dan
buah-buahan seperti pisang dan peer. BB klien saat ini 70 kg.
Intake Cairan :
Klien mengatakan sebelum sakit dan dibawah ke RS, klien minum
air putih dalam sehari bisa sampai 7-8 gelas, dan minum the saat
pagi satu gelas. Sedangkan saat sakit dan di RS, klien
mengatakan dalam sehari bisa meminum air putih sebanyak satu
botol air mineral yang berukuran 1500 ml.
3. Pola Eliminasi :
a. Buang air besar
Klien mengatakan selama dirawat di RS belum pernah BAB (5
hari) dikarenakan risih apabila klien harus BAB di pampers.
Selain itu klien mengatakan ingin BAB ke toilet ruangan namun
tidak mampu untuk melakukannya.
b. Buang air kecil
Selama dirawat di RS klien mengatakan sering pipis (>5 kali),
dan mengatakan tidak ada nyeri saat BAK. Klien menggunakan
pampers, tidak ada bercak di pampers, dan air seni berbau
khas.
NB: Klien mengatakan tidak pernah mandi selama di RS, hanya diseka
satu kali pada pagi hari saja oleh perawat, dan mengatakan kurang
nyaman karena bau badannya. Selain itu karena klien menggunakan
pampers klien mangatakan sedikit risih.
Oksigenasi : Terpasang kateter nasal pada klien.
6. Pola persepsual :
(Penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Klien mengatakan masih bisa melihat, namun jika terlalu jauh
penghilatan klien buram. Klien masih bisa mendengar baik, dan
masih bisa merasakan rasa makanan seperti manis, pahit. Pada
saat dilakukan pengecekan sensansi menggunakan reflek hammer
klien masih bisa merasakan geli, dan hangat pada besi reflek
hammer. Selain itu klien masih merasakan suhu udara dingin.
2. Pola Nafas
a. Frekuensi nafas : 19 x/ menit
Cheyne stokes apnea
Reguler Biot
Ireguler hipo ventilasi
Hiper ventilasi lain-lain Kusmaul
3. Gerakan Pernafasan
Palpasi :
Menurun Lokasi :
Perkusi :
Batas kanan :
Sonor
Batas Kiri
Dullness
Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vesikuler di : Di perifer paru
b. Abnormal
Stridor Lokasi :
Wheezing Lokasi :
Rales Lokasi :
Ronchi Lokasi :
Krepitasi Lokasi :
Cardiovascular (Fokus)
Inspeksi
Iktus :
Tak tampak
Tampak, Letak :
Tampak, letak :
Palpasi
Iktus :
Tak teraba
Tak teraba
Getaral/ Thrill :
Tidak ada
Perkusi :
Batas jantung kanan : SIC II-IV linea Para Sternalis Dextra
Bunyi jantung I :
Bunyi jantung II :
Bunyi jantung IV :
Bising Jantung :
Mitral
Aorta
Trikuspidal
Pulmonal
Defect sepal
Gerakan perikard
1. Nadi
Frekuensi : 69x/m
Reguler Kuat
Ireguler Lemah
2. Irama :
Normal : Reguler Ireguler
Abnormal :
5. Letak jantung
Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicula kiri
Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks
Normal parese Hemi parese
4. Kejang : ya tidak
5. Lain-lain :
Penginderaan
1. Mata
a. Bentuk
Normal Enoftalmus
Ekspoltamus Lain-lain
b. Visus: 1/~
c. Pupil:
Isokor Unisokor
Miosis Miriasis
2. Hidung (penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : normal anomaly
Keterangan
b. Membran tympani :
Perkemihan
Masalah Kandung Kemih
Tidak ada masalah menetes Incontinensia
Pencernaan
Tenggorokan :
Sakit menelan/nyeri tekan
Sulit menelan lain-lain : tidak ada keluhan
d. Abdomen
Kenyal tegang kembung
Benjolan, lokasi
g. Asites : ya tidak
Wasir Lain-lain
Lavemen : ya tidak
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
Ikterik hangat
Siasonik Panas
Pigmentasi
Lain-lain: Normal
Reproduksi
Laki-Laki:
Kelamin
Perempuan:
Payudara
Benjolan ya tidak
Kelamin
Keterangan :
Siklus Haid :
Endokrin
Manifestasi :
Cara mengatasi :
Program Terapi :
Kesimpulan:
A. ANALISA DATA
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
1. DS: Kelemahan fisik Defisit
Klien mengatakan Perawatan
lemas tidak ada Diri Mandi
tenaga dan tidak
pernah mandi Personal hygiene
selama dirawat di mandi berkurang
RS
DO:
- Klien Kulit wajah
berbaring kusam, bau
ditempat badan, gigi,
tidur, tampak lidah kotor,
lemas nafas bau,
- Makan minum, genetalia kotor
hygiene
dibantu oleh
keluarga dan
perawat Defisit
- Wajah kusam Perawatan Diri
dan berminyak Mandi
- Bau badan
- Gigi dan lidah
kotor
- Nafas bau
- Area genetalia
kotor
TTV
- TD: 142/86
mmHg
- RR: 19x/m
- N: 69x/m
- SPO2: 97%
- ECG: 76
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
2. DS: Hambatan Kerusakan
Klien mengatakan mobilitas fisik integritas
lemas, tidak kulit
mengeluh gatal-
gatal pada area
selangkaan Parineal hygiene
berkurang
DO:
- Klien
berbaring
ditempat Penggunaan
tidur, tampak pampers jangka
lemas panjang
- Klien
menggunakan
pampers Daerah genetalia
- Genetalia lembab
terlihat kotor
dan lembab
- Terdapat Tirah baring
iritasi pada
bagian
selangkaan
sebelah kiri Iritasi pada
selangkaan
TTV
- TD: 142/86
mmHg Kerusakan
- RR: 19x/m integritas kulit
- N: 69x/m
- SPO2: 97
- ECG: 76
No. Symptom/sign Etiologi Problem Paraf
3. DS: Hambatan Gangguan
- Klien mobilitas fisik rasa nyaman
mengatakan
tidak nyaman
dengan bau
badannya. Kelemahan
- Klien
mengatakan
belum mau BAB
di pampers Personal hygiene
karena risih mandi berkurang
jika harus BAB
di pampers
- Klien
mengatakan Bau badan dan
sering berkeringat
terbangun
karena suhu
udara dingin
Lingkungan yang
dingin
DO:
- Klien
berbaring
ditempat
tidur, tampak Perasaan kurang
lemas nyaman
- Bau badan
- Berkeringat
- Klien
menggunakan Gangguan rasa
pampers nyaman
TTV
- TD: 142/86
mmHg
- RR: 19x/m
- N: 69x/m
- SPO2: 97%
- ECG: 76
B. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik
3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan stimulasi lingkungan
yang terganggu.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
II Rabu, 21- S:
02-2018 - Pasien mengatakan sudah nyaman dan tidak gatal-gatal pada area parineal
14.10 O:
wita - Hidrasi pada kulit yang iritasi terpenuhi
- Klien dapat mengungkapkan perasaan nyaman
A:
- Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi
III Rabu, 21- S:
02-2018 - Pasien mengatak masih lemas
14.15 O:
wita - Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam memenuhi
kebutuhannya
A:
- Masalah tidak teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi