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Atualização – Update

Fatores de risco para suicídio e tentativa de suicídio: incidência,


eventos estressores e transtornos mentais
Risk factors for suicide and suicide attempt: incidence, stressful events and
mental disorders

Daniela Prieto e Marcelo Tavares

Resumo Abstract
A morte por suicídio ocupa a terceira posição entre as causas mais fre- Suicide ranks third amongst the most frequent causes of death in the
qüentes de falecimento na população de 14 a 44 anos em alguns países. population aged 14 to 44 in some countries. It is estimated that suicide
Estima-se que as tentativas sejam 20 vezes mais freqüentes que os attempts are 20 times more frequent than completed suicides. Men
suicídios consumados. Os homens cometem mais suicídio, e as mulheres commit suicide more frequently, while women present higher incidence
fazem mais tentativas. Os transtornos mentais estão associados com cerca of attempts. Mental disorders are associated in about 90% of the cases,
de 90% dos casos de suicídio, sendo de maior incidência os transtornos with the most common being: mood and personality disorders, drug
do humor, relacionados a substâncias, da personalidade e esquizofrêni- addiction and schizophrenia. Histories of physical and sexual violence,
cos. Histórias de violência física e/ou sexual, negligência, rejeição e luto negligence, rejection and grief are stressful factors often associated with
são eventos adversos de vida muito associados ao suicídio. Os eventos suicide. The most common triggering events of a suicidal behavior are
precipitadores do comportamento suicida mais comuns são a existência de the existence of serious relational conflicts and significant interpersonal
graves conflitos relacionais e perdas interpessoais significativas. A decisão losses. The decision to take away one’s own life is usually taken shortly
de tirar a própria vida é, em muitos casos, tomada pouco tempo antes da before the attempt suggesting impulsivity. There is evidence supporting
tentativa, sugerindo impulsividade. Há evidências de que a restrição do that restricting the access to lethal methods reduces the incidence of
acesso a métodos letais diminui a incidência do suicídio. suicide.
Palavras-chave: tentativa de suicídio, fatores de risco, eventos estres- Key words: suicide attempt, risk factors, adverse life events, mental
sores, transtornos mentais. disorders.

Universidade de Brasília (Prieto D, Tavares M) U.F.


Recebido
15-02-05
Aprovado
10-05-05
Correspondência para: Marcelo Tavares
UnB – Colina – Bloco H/apto. 106 – 70910-900 – Brasília-DF – Tel.: (61) 9971-1888 – e-mail: mtavares@unb.br
Fatores de risco para suicídio

Introdução principalmente da depressão – teve grande influência na


redução das taxas de suicídio em alguns países, entre eles
O conhecimento das taxas de incidência do suicídio Estados Unidos e Suécia. Aspectos econômicos e sociocultu-
e da tentativa de suicídio nas diversas populações, além dos rais, como desemprego, crises financeiras e abuso de álcool,
fatores considerados de risco, possibilita o delineamento de têm importante repercussão nos índices de suicídio. Os autores
estratégias preventivas e clínicas, envolvendo a identificação apontam que outro fator com influência nas taxas de suicídio é
precoce do risco e a intervenção em crise. O presente artigo a acessibilidade aos métodos suicidas.
aborda a incidência do suicídio e da tentativa de suicídio no Gould et al. (2003) destacam que na última década ob-
Brasil e em outros países. Examina evidências que apontam servou-se uma diminuição das taxas de suicídio entre os jovens
elevada correlação do suicídio consumado e da tentativa de em alguns países. Tais autores apontam como principais fatores
suicídio com a presença de transtornos mentais, experiências que contribuíram para o decréscimo na incidência do suicídio o
fortemente estressoras e alguns indicadores clínicos. Finalmen- aumento da prescrição de antidepressivos para adolescentes
te, discute a contribuição da acessibilidade ao método suicida e jovens e a diminuição da acessibilidade a alguns métodos
como importante fator de risco. suicidas, como, por exemplo, a restrição do porte de armas.
Os estudos relativos às populações mais jovens, na Phillips et al. (2002) apresentam dados de que o suicí-
faixa etária entre 15 e 35 anos de idade, recebem maior ênfase dio é a quarta causa mais freqüente de morte entre mulheres
no presente artigo. O risco de suicídio e o suicídio consumado da área rural da China. A média anual de mortes por suicídio
entre idosos guardam especificidades que se distinguem das é de 23 por 100 mil na população chinesa. Essas mortes são
questões priorizadas neste trabalho. particularmente freqüentes entre 15 e 34 anos, representando
18,9% das mortes nessa faixa etária.
Taxas de incidência na esfera mundial
Taxas de incidência no Brasil
Há algum tempo, a Organização Mundial da Saúde
(OMS, 1975) já ressaltava a possibilidade de que as diferen- A taxa oficial de mortalidade por suicídio no Brasil é
ças entre as taxas de incidência de suicídio entre os diversos estimada em 4,1 por 100 mil para a população como um todo,
países se devessem, em grande parte, à falta de uniformidade estando, para o sexo masculino, em torno de 6,6 por 100 mil e
nos procedimentos de notificação. Segundo a OMS, poderia para o sexo feminino, em 1,8 por 100 mil (WHO, 2000a).
se assegurar, com confiança, que as diferenças dos índices Barros (1991) ressalta que os estudos epidemiológicos
refletiam variações da incidência do fenômeno se os mesmos do suicídio no país mostram-se muito deficitários. Denuncia um
métodos e regras para verificar se uma morte ocorreu por sui- sub-registro desse tipo de morte, decorrente principalmente
cídio ou não fossem aplicados em todos os países. do forte estigma que envolve o suicídio. Outro fator associado
A taxa mundial de suicídio, segundo dados da OMS ao sub-registro é a dificuldade de avaliar se o episódio foi aci-
(2000a), é estimada em torno de 16 por 100 mil habitantes, dental ou se houve uma intenção suicida. Barros ressalta que
com variações conforme sexo, idade e país. Estima-se que as a falta de qualidade e cobertura das estatísticas no país é um
tentativas de suicídio sejam 20 vezes mais freqüentes do que os dos problemas que prejudicam a validade das taxas oficiais de
suicídios consumados. Observou-se um aumento de 60% nos mortalidade por suicídio no Brasil.
índices de suicídio nas últimas cinco décadas, considerando- Souza et al. (2002) pesquisaram as taxas de suicídio
se os dados do mundo inteiro. A morte por suicídio passou a de pessoas jovens nas principais capitais brasileiras utilizando
ocupar a terceira posição entre as causas mais freqüentes de o Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da
falecimento na população de 15 a 44 anos de idade em alguns Saúde. A faixa etária selecionada foi de 15 a 24 anos, no período
países. O grupo de maior risco, tradicionalmente, é o idoso do de 1979 a 1998. Observaram uma progressiva elevação das
sexo masculino. Contudo, os índices de suicídio têm aumentado taxas, que passaram de 3,5 em 1979 para 5 em 1998, por 100
entre pessoas jovens. Atualmente, os jovens representam o mil habitantes. A grande maioria dos jovens que cometeu sui-
grupo de maior risco em 30 países (WHO, 2000a). cídio tinha somente a escolarização primária, o que dificultava
Levi et al. (2003) destacam que há tendências mistas no o acesso ao mercado de trabalho. A proporção de suicídios foi
mundo em relação às taxas de suicídio, ocorrendo diminuição de três homens para cada mulher.
nos índices em alguns países e aumento em outros. Observou- Marín-León e Barros (2003) analisaram as taxas de
se aumento dos índices de suicídio entre homens idosos norte- suicídio entre os anos de 1976 e 2001 utilizando o Banco
americanos e entre homens jovens no Japão e em países do de Dados de Óbitos de Campinas. Observaram uma taxa de
Leste Europeu entre 1970 e 1980. Posteriormente, até o final da suicídio inferior a 5 óbitos por 100 mil habitantes, associada
década de 1990, ocorreu uma diminuição das taxas de suicídio a uma sobremortalidade masculina em relação à mortalidade
entre mulheres nos Estados Unidos (- 25%). O Japão também feminina (2,7:1). Os meios mais utilizados pelos homens fo-
registrou diminuição nos índices de suicídio em 15% para os ram o enforcamento e a arma de fogo. As mulheres utilizaram
homens e 25% para as mulheres. Nesse mesmo período, as principalmente o envenenamento como método suicida. As
taxas russas de suicídio aumentaram cerca de 55%, passando mortes por causas externas consideradas evento cuja intenção
de 37,7/100.000 para 58,3/100.000. O índice de suicídio entre é indeterminada representaram 8,8% das mortes por esse tipo
os homens jovens da Rússia chegou a 66/100.000. Ainda se- de causa. Os autores não apresentaram no referido artigo uma
gundo Levi et al., o tratamento dos transtornos psiquiátricos – definição operacional para intenção indeterminada.

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Prieto D & Tavares M

Grossi e Vansan (2002) realizaram estudo sobre a mor- e 55 internações em função de tentativas de suicídio. Esse
talidade por suicídio no município de Maringá (PR), conside- dado é uma evidência do grave problema de subnotificação
rando os anos de 1978 a 1998, através dos laudos de exames das tentativas e do suicídio consumado no Brasil.
de óbito do Instituto Médico Legal e dos atestados de óbito Botega et al. (1995) elaboraram estudo com uma
dos cartórios de registro civil. Detectaram a ocorrência de 197 amostra consecutiva de 156 casos de tentativa de suicídio
óbitos registrados como suicídio no período, caracterizando atendidos em um pronto-socorro de um hospital geral univer-
um coeficiente médio anual em torno de 4,2 suicídios por 100 sitário ao longo de cinco meses. Observaram que os casos
mil habitantes. O enforcamento foi o método mais empregado foram majoritariamente de adolescentes e jovens adultos,
por ambos os sexos, conforme os registros. predominantemente do sexo feminino. O comportamento de
No que se refere às taxas de tentativa de suicídio, tentativa de suicídio caracterizou-se pela baixa intencionalida-
Vansan (1999) destaca que muitas tentativas podem não de e pela impulsividade, em que ficava evidente a inexistência
chegar ao atendimento hospitalar por serem de baixo grau de de planejamento. Os métodos suicidas mais utilizados foram
letalidade. Esse autor salienta que, nos casos de intoxicação ingestão excessiva de medicamentos (60%) e ingestão de
medicamentosa, a intenção suicida pode ser difícil de estabe- venenos (20%).
lecer ou ser até mesmo omitida por aquele que se intoxicou. Nunes (1988) analisou o atendimento dado às ten-
Esse é mais um fator que dificulta a avaliação adequada da tativas de suicídio no pronto-socorro de um hospital geral
incidência das tentativas de suicídio. Vansan realizou estudo através do levantamento de 623 prontuários médicos entre
comparativo entre tentativa de suicídio e suicídio consumado os anos de 1979 e 1986. Observou uma média de 78 casos
no município de Ribeirão Preto, interior do estado de São por ano registrados como tentativa de suicídio. Detectou que
Paulo, durante os anos de 1990 a 1992. Observou, em rela- a maioria dos casos era de jovens abaixo dos 24 anos e do
ção ao sexo, uma freqüência mais elevada de suicídios no sexo feminino. A maioria das pessoas atendidas por tentativa
sexo masculino (73,9%) em comparação com o sexo feminino de suicídio não era avaliada quanto à existência de quadro
(26,1%), revelando uma proporção de 2,8:1. No que se re- psicopatológico associado ao comportamento suicida e não
fere à tentativa de suicídio, as mulheres apresentaram uma recebia encaminhamento para tratamento de saúde mental.
freqüência mais elevada (67,6%) em comparação à do sexo Teixeira e Luís (1997) realizaram estudo na emergência
masculino (32,4%), atingindo uma proporção de 2:1. Vansan psiquiátrica de um hospital-escola no período de 1988 a 1993.
observou ainda que a tendência à mortalidade por suicídio Observaram que os adolescentes e jovens representavam
tem se deslocado para as faixas etárias mais jovens entre a 45% dos casos de tentativa de suicídio, de lesão auto-in-
população masculina, predominando a faixa etária de 20 a fligida e de lesão em que se ignorava ter sido acidental ou
29 anos (coeficiente médio de 21,3 por 100 mil habitantes). intencionalmente infligida. A faixa etária predominante foi de
Vansan (1986) havia observado, em estudo anterior relativo 15 a 19 anos.
ao período de 1953 e 1976, que a faixa etária de maior risco Feijó et al. (1996) descreveram o perfil dos jovens que
para o suicídio consumado era de 50 a 59 anos (coeficiente fazem tentativa de suicídio. Observaram um predomínio do
médio de 22,62 por 100 mil habitantes). sexo feminino, na etapa intermediária da adolescência (15-17
Schmitz et al. (1992) investigaram cerca de 700 casos anos), sendo a intoxicação o método mais freqüentemente
de tentativa de suicídio por envenenamento. As tentativas utilizado.
de suicídio com desfecho favorável foram 24 vezes mais Freitas e Botega (2002) realizaram estudo com ado-
freqüentes do que a evolução para o óbito. As mulheres lescentes grávidas e detectaram uma elevada prevalência
tentaram suicídio por envenenamento 2,4 vezes mais do que de ideação suicida e história de tentativa de suicídio anterior
os homens, e estes chegaram 2,7 vezes mais ao óbito. A nessa população. Cerca de 14% dessas adolescentes tinham
porcentagem de 75% dos óbitos envolvia o envenenamento tentado suicídio anteriormente, e 17% apresentavam ideação
com agrotóxicos. suicida no momento em que foram avaliadas. A ideação suicida
Rapeli e Botega (1998) realizaram estudo em um associou-se estatisticamente com a presença de depressão,
hospital universitário da cidade de Campinas com pacientes ansiedade, pouco apoio social e estado civil solteiro.
que precisaram de internação após tentativa de suicídio, tendo Miranda e Queiroz (1991) avaliaram a prevalência
sido considerado o período de um ano para a coleta de dados. de pensamentos e comportamentos suicidas, utilizando um
O grupo constitui-se de 53 sujeitos, sendo majoritariamente questionário de múltipla escolha, em uma amostra de cerca de
do sexo masculino, na faixa etária de adolescentes e adultos 900 estudantes de medicina. O estudo revelou que por volta
jovens com menos de 30 anos de idade. Os pacientes do sexo de 37% dos alunos já haviam tido pensamentos suicidas, e
masculino utilizaram métodos com maior potencial letal, como 2,3% tinham feito pelo menos uma tentativa de suicídio.
envenenamento com produtos tóxicos, enforcamento, armas
de fogo e jogar-se diante de veículos. Rapeli e Botega obser- Eventos estressores
varam a subnotificação tanto das tentativas de suicídio quanto
dos casos que evoluíram para o óbito. O sistema de registro e As pesquisas, principalmente com adolescentes e jovens,
de estatística do hospital em que a pesquisa foi realizada apon- que focalizam a presença de fatores estressores na história de
tava apenas três casos de internação decorrente de tentativa vida de pessoas que tentam ou cometem suicídio são convergen-
de suicídio e apenas uma morte por essa causa no período, tes em apontar uma elevada incidência de experiências adversas
sendo que os autores detectaram cinco mortes por suicídio (adverse life events) durante o desenvolvimento emocional.

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Fatores de risco para suicídio

Cassorla (1984) realizou um estudo comparativo, sobre Esses dois grupos foram reunidos em um único e comparados
características demográficas e sociais, de jovens normais e com o grupo controle. Sete variáveis diferenciaram com muito
jovens com problemas mentais que haviam tentado suicídio. O sucesso marinheiros que tentavam ou cometiam suicídio do grupo
autor observou maior incidência de desemprego, de múltiplas sem história de comportamento suicida. O grupo com história de
migrações e de problemas na escola durante a infância na comportamento suicida caracterizava-se por: 1) homem jovem,
população de jovens com história de tentativa de suicídio. Cas- com história de abuso, negligência ou rejeição na infância; 2)
sorla compreendeu a maior incidência de tais fatos como uma sintomas de depressão; 3) desesperança; 4) consumo abusivo
expressão de características de personalidade desses jovens de álcool; 5) baixa performance em avaliações; 6) problemas com
que acabam dificultando a sua adaptação ao contexto escolar o corpo militar ou com a lei; 7) ausência de história de engaja-
e, posteriormente, ao trabalho, sendo as migrações entendidas mento em jogos de azar. Os autores consideram que a variável
por Cassorla como estratégias para fugir de relações familiares baixa performance em avaliações poderia estar refletindo uma
insatisfatórias. diminuição global do nível de funcionamento. Holmes et al. (1998)
Wilde et al. (1992) realizaram estudo com adolescentes ressaltam que indivíduos que experienciaram abuso estão de
que tentaram suicídio comparando-os com um grupo controle e muitas maneiras mais psiquicamente debilitados, portanto mais
um grupo de adolescentes deprimidos, em relação aos eventos de vulneráveis ao estresse e menos resistentes aos pensamentos
vida durante a infância e a adolescência. Os autores observaram e impulsos suicidas. A ausência de história de envolvimento em
que os adolescentes que tentaram suicídio haviam tido uma longa jogos de azar foi entendida pelos pesquisadores como denotando
história de problemas durante a infância, caracterizando um maior dificuldades em assumir riscos, já que participar desses jogos
número de eventos de vida adversos. O grupo dos adolescentes exige grande tolerância a situações de perda.
que tentaram suicídio relatou, com maior freqüência: separação Fawcett et al. (1987) observaram, entre os pacientes com
dos pais antes de completar 12 anos de idade; violência física depressão maior que cometeram suicídio, uma elevada incidên-
durante a infância; violência sexual; mudanças nas suas condi- cia de história de não ter vivido com outra criança antes dos 18
ções de vida; freqüentes trocas em relação à pessoa responsável anos. Esse dado destaca a importância da convivência intensa
por seus cuidados; reprovações escolares. e permanente com pares durante a fase de desenvolvimento que
Gould et al. (1996), em estudo comparativo entre ado- compreende a infância e a adolescência e sugere uma relação
lescentes que cometeram suicídio e um grupo controle, apon- entre isolamento e suicídio. Heikkinen et al. (1997) observaram
taram diferenças entre esses grupos. Os adolescentes suicidas que as redes sociais e o suporte social eram deteriorados entre
mostraram indícios de uma comunicação pouco freqüente e os indivíduos com comportamento suicida quando comparados
pouco satisfatória com seus pais e haviam vivenciado um maior com sujeitos sem história de comportamento suicida. Hall et al.
número de eventos estressores negativos recentes como crises (1999) pontuaram que a presença de um relacionamento grave-
disciplinares ligadas à escola ou à justiça e perdas interpessoais mente conflituoso revelou-se um dos mais úteis indicadores de
significativas (rompimento de relações amorosas ou separação risco de suicídio.
dos pais). Prieto (2002) realizou estudos de casos clínicos de ado-
Feijó et al. (1999), em artigo de revisão, destacaram que lescentes e jovens com história de tentativa de suicídio recente
a presença de eventos estressores é um importante fator de risco e detectou a elevada importância dos eventos estressores na
para a tentativa de suicídio em adolescentes. Brent et al. (1996) história de desenvolvimento desses indivíduos. As experiências
realizaram um estudo comparando famílias de adolescentes que estressoras caracterizavam-se por uma infância marcada pela
cometeram suicídio com famílias sem tal problemática. Os auto- presença de indicadores de negligência emocional, violência
res observaram maior incidência de problemas de saúde mental física, violência verbal e violência sexual intrafamiliar. Os eventos
entre os familiares dos adolescentes que cometeram suicídio. que assumiram a função de precipitadores das tentativas foram
Os diagnósticos mais freqüentes entre os familiares envolviam: conflitos relacionais graves e separações recentes.
transtornos do humor; abuso de substâncias; transtornos de Gaspari e Botega (2002) realizaram estudo com o objetivo
ansiedade; transtornos de personalidade borderline, anti-social de avaliar a percepção da rede de apoio social dos pacientes
e esquiva. Esses dados sugerem a importância do apoio psico- que tentaram suicídio e foram atendidos em pronto-socorro, em
lógico para famílias de pessoas com transtornos mentais como comparação com a percepção das redes de acompanhantes de
estratégia preventiva. outros pacientes atendidos no mesmo serviço. Os resultados
Holmes et al. (1998) realizaram um estudo com marinhei- apontaram que os pacientes que haviam tentado suicídio relata-
ros norte-americanos, entre os quais a incidência de suicídios vam receber menos apoio de sua rede, não se sentiam neces-
era de 13,65 por 100 mil. Compararam três grupos de indivíduos: sários ou importantes para seus amigos e familiares, viviam em
aqueles que vieram a falecer por suicídio, pessoas que sobrevi- família mais disfuncionais e apresentavam maiores dificuldades
veram a tentativa de suicídio e indivíduos que nunca atentaram no desempenho de funções sociais.
contra a própria vida. Eles apreenderam, entre 137 variáveis de
um questionário, que os indivíduos que consumaram o suicídio Transtornos mentais associados ao
e os que tentaram o suicídio diferiam apenas em duas variáveis, suicídio e à tentativa de suicídio
a saber: o local em que empreenderam o ato suicida (os que
morreram estavam em casa, e os sobreviventes, no local de Os estudos sobre fatores de risco para suicídio ou ten-
trabalho) e o método utilizado (ingestão de substâncias entre tativa de suicídio têm apontado uma elevada correlação desses
os sobreviventes e armas de fogo no grupo que perdeu a vida). fenômenos com a presença de alguma desordem psiquiátrica

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Prieto D & Tavares M

como transtorno do humor, transtorno relacionado a substân- cídio, como propõem alguns estudos, a taxa geral de suicídio
cias, esquizofrenia e transtorno da personalidade. seria cinco vezes maior, passando de 12 para 60 por 100 mil
Dados da OMS (WHO, 2000b) mostram que os trans- habitantes. Os autores estimam que 3,5% das pessoas com
tornos mentais estão associados com mais de 90% dos casos transtorno depressivo maior cometerão suicídio. Destacam que
de suicídio, destacando-se os transtornos do humor, a esqui- o suicídio de jovens não pode ser entendido e prevenido focali-
zofrenia e os transtornos da personalidade e relacionados a zando-se o transtorno depressivo maior, que é mais freqüente
substâncias entre os mais freqüentes. Geralmente, mais de um em meados da terceira década de vida.
transtorno é detectado entre as pessoas que tentam suicídio. Pilkonis e Frank (1988) realizaram estudos com 119
Os dados da OMS ressaltam que, entre os jovens que cometem pacientes com transtorno de humor do tipo depressivo que
suicídio, há elevada incidência de transtornos da personalida- apresentavam episódios recorrentes de depressão. Procederam
de, sendo os mais freqüentes o transtorno da personalidade a uma avaliação sistemática da personalidade desses pacientes
borderline e o transtorno da personalidade anti-social. Os e observaram que cerca da metade da população com episódios
traços de personalidade mais freqüentemente associados com depressivos recorrentes (48%) apresentava um transtorno de
o suicídio são a impulsividade e a agressividade, segundo a personalidade diagnosticável.
OMS (WHO, 2000b). Heikkinen et al. (1997) salientam que os estudos utilizan-
Um estudo de metanálise realizado por Bertolote et al. do o método da autópsia psicológica – entrevistas retrospectivas
(2004) revelou que mais de 90% dos pacientes que cometem realizadas com familiares e outras pessoas próximas – têm
suicídio apresentam uma desordem psiquiátrica no momento apontado a presença de transtornos de personalidade em mais
da morte. Os transtornos do humor representaram 30,2% dos de 57% das vítimas, principalmente entre jovens e quando uma
casos, seguidos pelos transtornos relacionados a substâncias avaliação diagnóstica multiaxial é empregada.
(17,6%), pela esquizofrenia (14,1%) e pelos transtornos da Turecki (1999), em artigo de revisão da literatura, defen-
personalidade (13%). de que o denominador comum entre a maioria dos sujeitos que
Pokorny (1983) observou uma representação de pacien- cometem suicídio é a presença de comportamento impulsivo e
tes com desordens afetivas ou esquizofrênicas muito acima da impulsivo-agressivo. Ressalta que a maioria dos que cometem
média da população entre os indivíduos que cometeram suicídio. suicídio preenche os critérios diagnósticos para transtornos da
O autor ressalta que os indivíduos que cometem suicídio e os personalidade do tipo B, principalmente transtornos de perso-
que tentam suicídio guardam similaridades. Contudo, detectou nalidade anti-social e borderline, caracterizados pela presença
maior incidência do diagnóstico de transtorno da personalidade de traços de impulsividade e agressividade.
entre os que tentaram suicídio do que entre os que cometeram A quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos
suicídio. Pokorny enfatizou ainda a combinação de alguns Transtornos Mentais (DSM-IV-TR, 2000) define o transtorno da
aspectos que revelaram elevada correlação com suicídio con- personalidade como “um padrão persistente de vivência íntima
sumado, como: ter um diagnóstico de desordem afetiva ou de ou comportamento que se desvia acentuadamente das expec-
esquizofrenia; história de tentativa de suicídio anterior; evidên- tativas da cultura do indivíduo, é generalizado e inflexível, tem
cia de depressão; queixa de insônia; presença de sentimentos início na adolescência ou no começo da vida adulta, é estável
de culpa; e pouco interesse social. ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo” (p. 641).
Fawcett et al. (1987) ressaltaram que a taxa de suicídio O transtorno de personalidade borderline, muito citado como
entre depressivos é maior do que entre outros grupos diagnós- apresentando uma elevada incidência entre as pessoas que
ticos psiquiátricos (3,5-4,5 vezes) e muito superior à incidência cometem ou tentam suicídio, é definido como “um padrão de
na população geral (22-36 vezes). Os autores afirmam que instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem
pacientes com distúrbio afetivo maior que cometem suicídio e afetos, bem como de acentuada impulsividade” (p. 593). Ou-
mostram características clínicas significativamente diferen- tros transtornos da personalidade do tipo B relacionados com
tes de pacientes com o mesmo diagnóstico que não tiram a suicídio são o transtorno da personalidade narcisista, definido
própria vida. Destacam-se, entre tais características, intensos como “um padrão de grandiosidade, necessidade por admiração
sentimentos de desesperança, perda da reatividade do humor e falta de empatia”, e o transtorno anti-social, caracterizado
e história de poucas amizades na adolescência. Há evidências por “um padrão de desconsideração e violação dos direitos
de que a população de pacientes deprimidos que tenta suicídio dos outros” (p. 593).
teve poucos episódios anteriores de depressão maior (menos Widiger et al. (1989/1991) têm contribuições importantes
de três episódios). Fawcett et al. (1987) interpretam esse dado para a compreensão dos transtornos de personalidade. Esses
como sugestivo de uma diminuição do risco de suicídio com o autores ressaltam que os pacientes com transtorno de persona-
aumento do número de episódios depressivos, em decorrência lidade revelam incapacidade “de responder de modo flexível e
do que entendem como um processo de acomodação do pa- adaptável às mudanças e exigências da vida. Ao contrário, eles
ciente ao estado. Wulsin et al. (1999) postulam que a incidência criam e exacerbam o estresse ao provocar reações aversivas
de suicídio entre pacientes com desordens depressivas graves nos outros, ao falhar em tomar decisões adequadas em sua
é de 15%. vida social, ocupacional ou em outras situações de vida e ao
BlairWest et al. (1997) demonstraram que, se 15% dos criar situações problemáticas e patogênicas” (p. 282)*.
pacientes com transtorno depressivo maior cometessem sui- Murphy et al. (1992) afirmam que o alcoolismo tem estado
correlacionado com aproximadamente 37% dos suicídios (diag-
*Tradução livre. nóstico principal ou múltiplo) nos Estados Unidos. Os autores

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Fatores de risco para suicídio

salientam características clínicas dos suicidas alcoólatras que qualidade de vida; elevado nível de estresse crônico; conflito
são marcantes no período anterior ao ato em que tiram suas interpessoal severo dois dias antes da tentativa; familiar com
vidas: têm pouco ou nenhum suporte psicossocial; apresentam história de comportamento suicida e amigo ou parceiro amoroso
sérios problemas de saúde; bebem demasiadamente nos últimos com história de comportamento suicida.
dias ou meses de suas vidas; moram sozinhos; perderam uma Hall et al. (1999) argumentam que somente 14% dos
relação interpessoal íntima no período das últimas seis semanas; indivíduos de uma amostra que estudaram, em que tentativas
estão desempregados; e preenchem os critérios para depressão graves de suicídio tinham sido perpetradas, apresentaram
maior. Conforme apontam Murphy et al. (1992), a incidência de planos previamente estruturados antes de atentarem contra a
pensamentos suicidas e a revelação destes é muito acentuada própria vida. Esse dado sugere um alto grau de impulsividade
entre os pacientes alcoólatras (86%). A perda do suporte social envolvido nas tentativas de suicídio.
nessa população mostrou-se correlacionada com conflitos ma- Peterson et al. (1985) estudaram 30 pacientes que
trimoniais ou a dissolução do casamento. O elevado risco de sobreviveram a uma tentativa de suicídio que teve como mé-
suicídio mostra-se muito associado ao acúmulo de problemas todo o uso de arma de fogo. Esses pacientes teriam falecido
crônicos na vida dessas pessoas. se não recebessem o tratamento de emergência. A maioria
Os resultados de pesquisas sobre suicídio entre pessoas relatou ter tido pensamentos suicidas menos de 24 horas antes
com diagnóstico de esquizofrenia sugerem que os fatores de risco da tentativa, o que é indicativo do alto grau de impulsividade.
incluem: sexo masculino, evolução crônica da doença, elevado ní- Eles não fizeram preparativos nem escreveram cartas antes
vel de funcionamento pré-mórbido, história de tentativa de suicídio de perpetrarem a tentativa de suicídio. Um conflito interpes-
anterior, presença de sintomas afetivos e paranóides (Marcinko et soal desempenhou o papel de evento precipitador em mais da
al., 2003; De-Hert et al., 2001). Pensamentos suicidas e história metade dos casos.
de tentativa anterior, além de intensos sentimentos depressivos,
são indicadores presentes na história da doença de esquizofrêni- Disponibilidade e escolha do método
cos que cometem suicídio, segundo Kelly et al. (2004). suicida
Valença et al. (1998) apresentaram um artigo de revisão
sobre a incidência de tentativa de suicídio entre pessoas que so- Kellermann et al. (1992) observaram que a incidência de
frem de transtorno do pânico. Concluíram que os indivíduos com suicídio é maior em lares em que está presente uma arma de
esse transtorno têm um maior risco para tentativas de suicídio fogo, sendo o método mais escolhido (86%) nesse contexto.
quando apresentam co-morbidade com depressão, alcoolismo, Marzuk et al. (1992) estudaram o efeito da disponibilida-
abuso de substâncias ou transtornos da personalidade. de dos métodos letais, retomando duas hipóteses muito discuti-
das na literatura. A primeira é de que diferenças na incidência de
Indicadores clínicos associados ao suicídio entre comunidades devem-se, em parte, à diferença na
aumento do potencial suicida facilidade de acesso da população a métodos letais. A segunda
hipótese é a da substituição, que sugere que pessoas suicidas
Além dos eventos de vida adversos e dos transtornos usarão métodos alternativos mais disponíveis, se um ou mais
mentais associados ao risco de suicídio, alguns indicadores meios estão restritos ou inacessíveis naquela comunidade.
clínicos destacam-se como preditores do risco de suicídio. Esses autores estudaram cinco bairros da cidade de Nova York,
Diekstra (1989) ressalta que o melhor preditor para sui- entre eles Manhattan, Bronx, Queens, Staten Island, Brooklyn.
cídio é história de uma ou mais tentativas de suicídio não-fatais. Tais localidades apresentavam taxas semelhantes de suicídio
Beck et al. (1985) percebem a intensidade dos sentimentos de associadas a métodos que eram igualmente acessíveis para
desesperança como um dos mais importantes indicadores de todos, como enforcamento e sufocamento com plástico. No que
risco nas pessoas com ideação suicida. A desesperança é defi- se refere a armas de fogo e afogamento, o estudo considerou
nida por esses autores como uma crença de que não há solução que a proporção da população que tem acesso a esses é similar
para os sérios problemas de vida que enfrentam. Tal percepção nas cinco localidades. Não foram observadas diferenças nas
é apontada pelos autores como uma característica central da taxas de suicídio entre os cinco bairros quanto ao método de
depressão e serve de ligação entre depressão e suicídio. afogamento e uso de armas de fogo. A diferença significativa
Tavares (2000) ressalta alguns aspectos para os quais nas taxas de suicídio como um todo mostrou-se altamente
deve-se estar atento no momento de avaliar o potencial suicida correlacionada com a diferença entre os cinco bairros no que se
de uma pessoa: história passada de tentativa de suicídio; grau refere à acessibilidade da população a alguns métodos, como
de intenção suicida; letalidade do método escolhido e acessi- cair de altos edifícios ou garagens privativas. A acessibilidade
bilidade a este; freqüência de pensamentos suicidas; qualidade a vários métodos letais em Manhattan, particularmente salto
dos controles internos do paciente; presença de suporte social; de alturas, não suprime as taxas de suicídio envolvendo o uso
história familiar positiva para suicídio; e depressão. de métodos como enforcamento, afogamento e arma de fogo.
Phillips et al. (2002) afirmam que os fatores de risco Similarmente, a limitação das escolhas dos métodos em Staten
associados ao suicídio na China não diferem grandemente Island não está associada ao aumento nas taxas de suicídio
daqueles na população ocidental. Os pesquisadores observa- envolvendo armas de fogo, afogamento, enforcamento, cortes e
ram como fatores de risco para suicídio na população chinesa: sufocação. Esses dados são divergentes em relação à hipótese
elevado grau de sintomas depressivos; tentativa de suicídio de substituição dos métodos letais. Conclui-se que o aumento do
anterior; estresse agudo na época da morte; baixo nível de acesso a diferentes métodos em cada localidade contribui para

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Prieto D & Tavares M

aumentar a taxa final de suicídio naquela comunidade. O estudo relação com os pais marcada por dificuldades, expressas pela
revelou que a diferença entre comunidades no que se refere violência, pela instabilidade e pelo conflito. Observa-se também
à acessibilidade a métodos suicidas responde, em boa parte, elevada incidência de problemas de saúde mental entre os
por diferenças nas taxas de suicídio entre essas populações. familiares e a presença de um suporte social deteriorado na
Os autores observaram também evidências clínicas que suge- população com comportamento suicida. Conflitos relacionais
rem que pessoas que declaram intenção de auto-extermínio e perdas interpessoais significativas mostraram-se fortemente
poderiam consumar a intenção se tivessem acesso a certos associados ao comportamento suicida, ocupando o papel de
métodos preferidos, mas não o fariam por outros meios. Desta eventos desencadeadores. As experiências infelizes comuns a
forma, a restrição do acesso ao método suicida constitui-se em essa população comprometem um desenvolvimento emocional
um meio importante de prevenção do suicídio. saudável, levando à sobrecarga de estressores, o que eleva o
Vansan (1999) observou que os suicídios consumados nível de tensão emocional. Dessa forma, esse processo dificulta
estavam associados ao uso de métodos que ele denominou de o estabelecimento posterior de relacionamentos positivos com
violentos, por deixarem pequena probabilidade de salvamento pessoas significativas, a satisfação do sujeito consigo mesmo
(66,7%). São eles: enforcamento, armas de fogo, atear-se fogo, e a constituição de uma auto-imagem positiva.
precipitação de lugares elevados. Já as tentativas de suicídio Outro dado importante que as pesquisas apontam é a
eram perpetradas através de métodos menos violentos (92,1%), falta de convivência intensa com os pares durante a infância e
a saber: ingestão de medicamentos e de outras substâncias a adolescência, caracterizando isolamento afetivo-relacional.
químicas. Tal convivência possibilitaria trocas mais igualitárias e o de-
senvolvimento da capacidade de estar com o outro. As trocas
Considerações sobre as pesquisas afetivas entre pares na infância e na adolescência podem
epidemiológicas representar uma possibilidade de diminuição do impacto de
experiências adversas.
A revisão dos estudos epidemiológicos sobre o suicídio Os dados sugerem que a grande maioria dos que cometem
é importante para que se possa ter um olhar panorâmico acerca ou tentam suicídio apresenta um transtorno mental diagnosticável,
do problema e das possíveis formas de enfrentá-lo. As taxas principalmente transtornos do humor, transtornos relacionados
de incidência de suicídio nos países não refletem com precisão a substâncias, esquizofrenia e transtornos da personalidade. A
a ocorrência do fenômeno, já que não há uniformidade nos comorbidade é bastante freqüente, caracterizando um sofrimento
procedimentos de notificação. Adiciona-se a isso a dificuldade, psíquico muito acentuado. Sintomas como sentimentos de triste-
em muitos casos, de avaliar se o episódio que levou à morte za, desesperança, auto-avaliação negativa, insônia, concentração
foi acidental ou se houve uma intenção suicida. pobre, impulsividade, agressividade, anedonia e sentimentos
Diferenças em relação ao sexo apontam que os homens de culpa são freqüentemente detectados nessa população. A
cometem mais suicídio e que as mulheres fazem mais tentativas presença de história anterior positiva para tentativa de suicídio
de suicídio. Os métodos mais utilizados pelos homens tendem é um importante preditor de risco de suicídio.
a caracterizar-se pelo alto grau de letalidade: enforcamento, Há evidências de que a decisão de tirar a própria vida
arma de fogo, precipitação de lugares elevados. Os métodos freqüentemente é tomada pouco tempo antes de o ato ser
geralmente usados pelas mulheres tendem a envolver ingestão perpetrado, denotando elevada impulsividade. Esse aspecto
de medicamentos e de venenos, deixando maior possibilidade sugere o efeito protetor da restrição do acesso a métodos letais
de salvamento. entre populações com risco.
As pesquisas epidemiológicas sobre suicídio no Brasil As pesquisas apresentadas sugerem a necessidade de
utilizam como fonte registros oficiais como atestados de óbitos, desenvolvimento de medidas preventivas e indicam elementos
prontuários médicos e registros da causa da morte nos cartórios para avaliação, identificação precoce e intervenção nas situa-
de registro civil. Contudo, há evidências de sub-registro tanto ções de risco de suicídio.
dos suicídios consumados como das tentativas de suicídio,
principalmente nos casos de intoxicação medicamentosa e
envenenamento. Os métodos da forca e da arma de fogo pro-
vocam a investigação sobre a autoria, trazendo mais fortemente
a questão da intencionalidade.
A história de desenvolvimento emocional das pessoas
que cometem ou tentam suicídio guardam similaridades,
apontando para a elevada incidência de experiências adver-
sas (adverse life events). Detectou-se história positiva para
situações de violência física, sexual, negligência e rejeição
na infância e na adolescência. Há evidências de elevada in-
cidência, nessa população, de mudanças freqüentes em suas
condições de vida; separações conjugais dos pais; trocas
freqüentes das pessoas responsáveis por seus cuidados; e
comunicação pouco freqüente e pouco satisfatória com os
pais na adolescência. Esses aspectos apontam para uma

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Fatores de risco para suicídio

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