BUKU CATATAN KEGIATAN PENELITIAN

(LOGBOOK)

: PROMAC (PROTOTYPE DETEKTOR DINI MAMMAE CANCER)

Judul
BERBASIS WEB-CAM

:1. Hendrian Ade Hardianto

Nama Peneliti
2. Yusuf Susanto
3. Rijal Dwika Saputro
4. Ade Pajar Pirdianto

No Mahasiswa : 1. 20130310156
2. 20110120140
3. 20130310072
4. 20130310046
Kategori Penelitian : PKM- KARYA CIPTA

Unit Kerja : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Alamat yang bisa : Ngrame RT 02, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta

dihubungi

Telp. / HP. / E-mail : 081358115783 / hendrian_ade23@yahoo.com

Sumber Dana : DIREKTORAT JENDRAL PERGURUAN TINGGI

Tahun Anggaran : 2015

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penelitian selayaknya apabila setiap Peneliti merekam atau
mencatat setiap kegiatan penelitiannya dalam Buku Catatan Kegiatan Penelitian (Log Book).

Buku Catatan Kegiatan Penelitian yang diisi dengan baik, akan memberikan manfaat yang banyak,
antara lain :
a. Sebagai bahan bukti untuk mengajukan permintaan Hak Paten.
b. Sebagai bahan pembuatan makalah ilmiah dan laporan kegiatan.
c. Sebagai alat untuk memudahkan pemantauan, baik yang akan dilaksanakan oleh para
penanggung jawab penelitian ataupun oleh anggota tim monitoring dan evaluasi.

Untuk itulah, setiap Peneliti diminta untuk mencatat semua kegiatan atau proses dalam penelitian
yang dilakukannya. Agar buku catatan kegiatan ini dapat memberikan informasi yang baik, kredibel,
akuntabel, teratur dan kronologis, maka tidak dibenarkan untuk merobek atau merusak seluruh
halaman yang ada di dalamnya, dan jangan dihapus apabila ada kesalahan, tetapi cukup dicoret.

Buku Catatan Kegiatan Penelitian (BCKP) ini bersifat terbatas dan menjadi milik instansi penanggung
jawab program dan didalam pelaksanaan pengisiannya menjadi tanggung Peneliti.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

 IDENTITAS DIRI

Nama Peneliti : 1. Hendiran Ade Hardianto

2. Yusuf Susanto
3. Rijal Dwika Saputro
4. Ade Pajar Pirdianto
NIM : 1. 20130310156

Tempat / Tgl. Lahir : 1. LUBUK JAWI, 18 APRIL 1995

Jenis Kelamin : 1. L

Fakultas /Unit Kerja : 1. KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN / UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Telp / Fax / HP : 081358115783

E-mail :

Judul Penelitian : PROMAC (PROTOTYPE DETEKTOR DINI MAMMAE CANCER)

BERBASIS WEB-CAM

Lokasi Penelitian :

Mitra Penelitian :

Jangka Waktu Penelitian : 4 BULAN (EMPAT)

dari bulan

Total Dana Penelitian : Rp. 11.880.000

Dana Penelitian
Tahap I : Rp. 3.000.000

Tahap II : Rp.-

Sumber Dana : DIREKTORAT JENDRAL PERGURUAN TINGGI

 PETUNJUK PENGISIAN

a. Tanggal / Bulan / Tahun (hari,tangal pencatatan)

b. Nama Kegiatan / Sub Kegiatan (sesuai proposal)
c. Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan (sesuai dengan proposal)
d. Urian kegiatan (harus dapat menggambarkan urutan kegiatan yang dilakukan harian atau
mingguan, berupa desain eksperimen serta analisa yang dilakukan berikut penggunaan-
penggunaan waktu, orang, bahan, alat, mesin, lokasi, dan lain-lain)
e. Hasil yang diperoleh (harian atau mingguan; cantumkan juga hari, tanggal, tempat / lokasi,
pengukuran / pencatatan / analisa)
f. Hambatan (jelaskan hambatan-hambatan yang dialami, jika ada)
g. Kesimpulan dan saran (untuk masing-masing kegiatan)
h. Rencana kegiatan selanjutnya (sesuai dengan kesimpulan dalam proposal)
i. Tanda tangan peneliti di dalam Buku Peneliti dan tanda tangan Peneliti Utama sekali seminggu
j. Tanda tangan Peneliti Utama di dalam Buku Peneliti Utama sekali seminggu dan tanda tangan
Penanggungjawab Penelitian pada tiap tahap sebelum pembuatan laporan kemajuan

Catatan:
Untuk pengisian BCKP mohon disesuaikan dengan nomor urut pengisian
Catatan 1
1 Tanggal / Bulan / Tahun 12 Februari 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Survey Lapangan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Mencari alamat toko dan situs web online shop
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)

4 Uraian Kegiatan Melakukan survey alamat toko serta situs web online shop

Lanjutan Uraian Kegiatan Anggota yang hadir : Ade Pajar Pirdianto

5 Hasil yang diperoleh Menemukan alamat toko yang dicari dan situs web online
shop
6 Prosentase Capaian 1%
7 Hambatan -

8 Kesimpulan dan Saran Survey tempat berhasil

9 Rencana kegiatan selanjutnya Melakukan pembelian alat

10 Dokumen Pendukung Kendaraan, Kamera

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 2
1 Tanggal / Bulan / Tahun 13 Maret 2015

2 Nama Kegiatan / Sub Pengambilan dana

Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Untuk pembelian komponen dan bahan-bahan yang dibutuhkan dalam
Kegiatan (sesuai dengan proses pembuatan alat
proposal)
4 Uraian Kegiatan Pergi ke Bank BMT UMY

Lanjutan Uraian Kegiatan Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto dan Yusuf Susanto
5 Hasil yang diperoleh Pengalokasian dana yang dibutuhkan
6 Prosentase Capaian 3%
7 Hambatan -

8 Kesimpulan dan Saran Tujuan masih belum tercapai

9 Rencana kegiatan Mencari bahan-bahan-bahan ke toko elektronik sinar lama

selanjutnya
10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)
 Total

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 3
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan
(sesuai dengan proposal)
4 Uraian Kegiatan
Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
9 Rencana kegiatan selanjutnya
10 Dokumen Pendukung
17 maret 2015
Pembelian alat web cam, Gerinda, Near Infra Red dan
Resistor
Untuk perangkaian bagian sensor
Penyelarasan web cam dan Near Infra Red
Anggota yang hadir :Ade Pajar Pirdianto, Hendrian Ade
Hardianto dan Yususf Susanto
Rangka sensor yang belum sempurna
12 %
Near Infra Red yang terlalu sedikit
Perangkaian masih belum berhasil
Membuat desain penyangga
Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 4
1 Tanggal / Bulan / Tahun
22 Maret 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Pembelian besi dan Pengelasan

3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan Untuk pembuatan desain alat (Penyangga)

(sesuai dengan proposal)

4 Uraian Kegiatan Melakukan penyambungan pada masing-masing besi

Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh Rangka alat telah berhasil dibuat (Penyangga)

6 Prosentase Capaian 34 %
7 Hambatan -

8 Kesimpulan dan Saran Rangkaian berhasil dibuat (Penyangga)

9 Rencana kegiatan selanjutnya Merangkai alat

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
 Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 5
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan
(sesuai dengan proposal)
4 Uraian Kegiatan
Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
9 Rencana kegiatan selanjutnya
10 Dokumen Pendukung
27 Maret 2015
Merangkai alat
Menyatukan bagian-bagian alat yang sudah dibuat
Mencoba menyatukan bagian sensor dengan penyanga
Belum dapat disatukan
36%
Masih dibutuhkan alat khusus supaya dapat melakukan
penyatuan/penyambungan
Proses perangkaian masih belum berhasil
Konsultasi ke dosen pembimbing
Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 6
1 Tanggal / Bulan / Tahun
10 April 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Konsultasi ke Dosen Pembimbing

3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan Konsultasi untuk melakukan uji coba alat ke Rumah Sakit / Klinik
(sesuai dengan proposal)
4 Uraian Kegiatan Diskusi dengan dosen pembimbing mengenai masalah
penguji cobaan alat

Lanjutan Uraian Kegiatan Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto dan Ade Pajar
Pirdianto
5 Hasil yang diperoleh Mendapatkan klinik untuk melakukan uji coba alat

6 Prosentase Capaian 40 %
7 Hambatan Belum mendapatkan persetujuan ke Dokter yang memiliki klinik
tersebut
8 Kesimpulan dan Saran Mencari kontak dokter yang bisa dihubungi

9 Rencana kegiatan selanjutnya Menyempurnakan alat

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 7
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan
(sesuai dengan proposal)
4 Uraian Kegiatan
Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
9 Rencana kegiatan selanjutnya
10 Dokumen Pendukung
27 April 2015
Membeli alat-alat
Menyempurnakan bagian near-infra red
- Pergi ke toko elektronika DigiWare
- Pergi ke toko elektronika Sinar Baru
- Pergi ke toko elektronika Ideal
Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto dan Ade Pajar
Pirdianto
Memperoleh sebagian alat-alat yang dicari
50 %
- Dana kurang
- Keterbatasan alat yang ada di Indonesia
Alat-alat sebagian besar banyak diperoleh, sarannya adalah
mensuevey toko-toko elektronik yang belum pernah dikunjungi
untuk melengkapi alat-alat yang belum didapat
- Mencari ukuran rata-rata payudara
- Minta dana talangan
- Kumpul pada malam jum’at (30 April)
Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)
1 BP 40 Pin Headers-Straight (Blue) 11.000
2 BP Black Housing 16P + Pin 4.800
3 BP Spiral Hitam 7mm (per meter) 9.000
4 BP L2656 High Power GaAIAs infrared LED 156.000
5 BP Jack USB Tipe A PCB SMT 3.600
6 BP Box 18S R-1418 35.000
7 BP Eskan 12.000
8 BP Shrink (2mm,3mm) 5.400
9 BP Shrink (8mm,6mm) 16.800
10 BP Pot mono 1k + Knop 5.500
11 BP Lensa HPL P 36.000
12 BP Glue gun DG-11 78.000
13 BP Tang Japit 4,S 21.000
14 BP B. Housing 1OP 24.000
15 BP Pcb lubang TK 5.000

Total 423.100

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping

No. Posisi Nama Tanda Tangan

1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 7
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)
26 Mei 2015
Diskusi dengan dokter radiologi (dr.ana) dan dokter pataologi
anatomi (dr.indrayanti)
Mencari Rumah sakit untuk uji coba alat dan pasien yang
menderita kanker mamae

4 Uraian Kegiatan Bertemu dengan dokter radiologi (dr.ana) untuk

Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
membicarakan bagaimana prosedur uji coba alat serta di
rumah sakit, setelah itu kemudian bertemu dengan dokter
patologi anatomi (dr.indrayanti) untuk membicarakan rumah
sakit yang akan dituju
Anggota yang hadir : Hendrian Ade hardianto dan Rijal Dwika
Saputro
Rumah sakit yang dituju adalah RSUD. BANTUL
60 %
-

8 Kesimpulan dan Saran Mendapatkan rumah sakit yang dituju

9 Rencana kegiatan selanjutnya Membuat surat perijinan kampus untuk melakukan uji coba di
RSUD.BANTUL
10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)
 Total

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 8
1 Tanggal / Bulan / Tahun 28 Mei 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Pembuatan surat permohonan ijin dan pengambilan data
3 Tujuan Kegiatan / Sub Untuk mendapatkan perijinan uji coba alat di RSUD.BANTUL
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)

4 Uraian Kegiatan Langsung pergi menemui bagian persuratan

Lanjutan Uraian Kegiatan Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto

5 Hasil yang diperoleh Hanya permohonan pembuatan surat ke bagian persuratan
secara tertulis
6 Prosentase Capaian 65 %
7 Hambatan Tidak bisa langsung mendapatkan surat perijinan

8 Kesimpulan dan Saran Permohonan surat terlaksanal

9 Rencana kegiatan selanjutnya Pengambilan surat dan pergi ke RSUD.BANTUL

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 9
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)
4 Uraian Kegiatan
Lanjutan Uraian Kegiatan
5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
9 Rencana kegiatan selanjutnya
10 Dokumen Pendukung
Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
29 Mei 2015
Mengambil surat perijinan dan menuju ke RSUD.BANTUL
Menyerahkan surat ke bagian diklat untuk memohon perijinan
uji coba alat
Menyerahkan surat ke bagian diklat, dan menjelaskan
keinginan untuk melakukan uji coba (menanyakan bagaimana
prosedurnya)
Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto
Mengetahui bagaimana prosedur-prosedur uji coba alat
68 %
Harus mendapatkan perijinan dari BAPPEDA Bantul
Mengetahui prosedur uji coba alat di RSUD. BANTUL
Meminta surat perijinan dari BAPPEDA Bantul
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)
1 Bensin transportasi Rp, 20.000
2 Fotocopy surat perijinan Rp, 1.500

Total

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 10
1 Tanggal / Bulan / Tahun 30 Mei 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Penandatangan lembar pengesahan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Untuk mendapatkan tanda tangan lembar pengesahan
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)

4 Uraian Kegiatan Menuju ruang Dekanat dan LPKA

Lanjutan Uraian Kegiatan Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto, Yusuf Susanto,
Rijal Dwika Saputro
5 Hasil yang diperoleh Memperoleh tandatangan
6 Prosentase Capaian 70 %
7 Hambatan -

8 Kesimpulan dan Saran Memperoleh tandatangan

9 Rencana kegiatan selanjutnya Scanning lembar pengesahan

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 11
1 Tanggal / Bulan / 1 Juni 2015
Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub
Meminta surat perijinan ke BAPPEDA Bantul
Kegiatan
3 Tujuan Kegiatan / Sub Untuk mendapatkan perijinan uji coba di RSUD.Bantul (karena
Kegiatan (sesuai melakukan pengambilan datanya di daerah Bantul)
dengan proposal)

4 Uraian Kegiatan Menuju ke tempat persuratan di BAPEDDA Bantul

Lanjutan Uraian Anggota yang hadir : Hendrian Ade Hardianto, Yusuf Susanto, Rijal
Kegiatan Dwika Saputro
5 Hasil yang diperoleh -
6 Prosentase Capaian 73 %
7 Hambatan Tidak menemui langsung orang yang bertugas pada saat itu, karena
petugas sudah pulang (sudah mau tutup)
8 Kesimpulan dan Mengetahui bagaimana mekanisme permintaan surat di BAPEDDA
Saran Bantul
9 Rencana kegiatan Pergi BAPEDDA Bantul lagi
selanjutnya
10 Dokumen Pendukung
Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )

Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang

No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total

Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 12
1 Tanggal / Bulan / Tahun
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
11 Juni 2015
Permintaan pembuatan surat dari kampus untuk uji coba alat
ke Rumah Sakit tujuan

3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan Untuk mendapatkan perijinan uji coba alat pada Rumah Sakit
(sesuai dengan proposal) yang dituju

4 Uraian Kegiatan Menemui bagian persuratan di Kampus (Bu Utami), dan

membuat list 5 Rumah Sakit yang dituju

Lanjutan Uraian Kegiatan 5 list Rumah Sakit :

- RS PKU Muhammadiyah Unit 1
- RS PKU Muhammadiyah Unit 2
- RS Umum Jogjakarta
- RS PKU Bantul
- RS Nur Hidayah
5 Hasil yang diperoleh Pembuatan surat

6 Prosentase Capaian 75 %
7 Hambatan Butuh waktu 1 hari untuk mendapatkan surat
8 Kesimpulan dan Saran Surat fix untuk satu hari kedepan dan siap diantar ke masing-
masing Rumah Sakit

9 Rencana kegiatan selanjutnya Langsung menuju ke masing-masing Rumah Sakit yang dituju

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan
(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping
(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)
NIDN. 0503096401
Catatan 13
1 Tanggal / Bulan / Tahun
12 Juni 2015
2 Nama Kegiatan / Sub
Kegiatan
Menuju Rumah Sakit yang dituju

3 Tujuan Kegiatan / Sub Permohonan kepada pihak Rumah Sakit untuk mendapatkan perijinan
Kegiatan (sesuai dengan Uji coba alat
proposal)
4 Uraian Kegiatan Langsung menuju ke bagian DIKLAT dan menyerahkan
proposal dan surat dari kampus
Lanjutan Uraian Kegiatan

5 Hasil yang diperoleh
6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
Sebagian proposal dan surat dari kampus diterima oleh pihak Rumah
Sakit
78 %
Jarak rumah sakit yang jauh sehingga waktu tidak cukup, sehingga
sebagian DIKLAT di Rumah Sakit tutup
Akan memberikan kepastian 1 minggu setelah penyerahan proposal
dan surat

9 Rencana kegiatan Menyerahkan proposal dan surat yang belum diserahkan ke Rumah
selanjutnya Sakit
10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan
(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping
(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)
NIDN. 0503096401
Catatan 14
1 Tanggal / Bulan / Tahun
13 Juni 2015
2 Nama Kegiatan / Sub
Menyerahkan proposal dan surat yang belum diserahkan ke Rumah
Kegiatan
Sakit yang dituju
3 Tujuan Kegiatan / Sub Mendapatkan perijinan ke Rumah Sakit yang dituju
Kegiatan (sesuai dengan
proposal)
4 Uraian Kegiatan Mendatangi ke bagian DIKLAT Rumah Sakit

Lanjutan Uraian Kegiatan

5 Hasil yang diperoleh Sebagian Rumah Sakit menerima surat dan proposal

6 Prosentase Capaian
7 Hambatan
8 Kesimpulan dan Saran
80 %
Sebagian Rumah Sakit tidak menerima proposal dan surat karena
kebijakan Rumah Sakit
Semua surat selesai di serahkan dan menungu respon dari pihak
Rumah Sakit selama 1 minggu

9 Rencana kegiatan Konsultasi ke dosen pembiing

selanjutnya
10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan
(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 15
1 Tanggal / Bulan / Tahun
15 Juni 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Permitaan Hak Kekayaan Intelektual

3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan Untuk mendapatkan Hak paten

(sesuai dengan proposal)

4 Uraian Kegiatan Permohonan Hak Kekayaan Intelektual ke LPKA di kampus

UMY dengan menyerahkan proposal
Lanjutan Uraian Kegiatan

5 Hasil yang diperoleh Permohonan diterima

6 Prosentase Capaian 82 %
7 Hambatan Belum mendapatkan kepastian karena permohonannya terlambat
8 Kesimpulan dan Saran Pemerosesan Hak Kekayaan Intelektual

9 Rencana kegiatan selanjutnya Konsultasi ke Dosen Pembimbing

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan
(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401
Catatan 16
1 Tanggal / Bulan / Tahun
17 Juni 2015
2 Nama Kegiatan / Sub Kegiatan
Konsultasi ke Dosen Pembimbing

3 Tujuan Kegiatan / Sub Kegiatan Untuk persiapan Monev

(sesuai dengan proposal)

4 Uraian Kegiatan Bertemu dosen pembimbing dan berkonsultasi apa-apa saja

yang akan dipresentasikan, dan mempersiapkan power point
untuk dipresentasikan
Lanjutan Uraian Kegiatan

5 Hasil yang diperoleh Mendapatkan masukan dari Dosen Pembimbing untuk presentasi

6 Prosentase Capaian 86 %
7 Hambatan Tidak ada
8 Kesimpulan dan Saran Mendapatkan berbagai masukan dan siap presentasi

9 Rencana kegiatan selanjutnya Persiapan secara maksimal

10 Dokumen Pendukung

Catatan:
 Apabila kolom tidak cukup harap ditambahkan pada halaman berikutnya (halaman kosong yang
dapat ditulis dengan tulisan tangan)
 Apabila hasil berupa tabel / gambar dalam kertas tersendiri yang ditempelkan

(Catatkan pengeluaran yang anda lakukan selama proses menjalankan kegiatan ini mengacu format
di bawah ini. Apabila
kolom di rasa kurang bisa disambung di kertas lainnya )
 Pembelanjaan (Jenis Barang/Jasa yang
No. Jenis* Jumlah
Dibeli/Digunakan)

Total
Keterangan: Jenis bertanda (*) dapat diisi dengan kategori sebagai berikut (mengacu pada Catatan
Harian/Logbook Online
DIKTI):
 Belanja Barang Non Operasional Lainnya (seperti: Penginapan/Hotel) disingkat “BBNO”
 Belanja Bahan ATK (seperti: ATK, bahan habis pakai, surat menyurat, photo copy, penggandaan,
dokumentasi, dan pelaporan) disingkat “BB”.
 Belanja Perjalanan Lainnya (seperti: perjalanan/transportasi) disingkat “BP”
Pengesahan Kelompok/Pelaksana dan Dosen Pendamping
No. Posisi Nama Tanda Tangan
1 Ketua Hendrian Ade Hardianto
2 Anggota 1 Yusuf Susanto
3 Anggota 2 Rijal Dwika Saputro
4 Anggota 3 Ade Pajar Pirdianto

Mengetahui,
Yogyakarta, ……………………… 2015
Dosen Pendamping

(drh.Zulkhah Noor, M. Kes)

NIDN. 0503096401