BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal masuk RS : 03 juni 2010 Pukul : 15.00 WIT
Tanggal pengkajian : 21 juni 2010 Pukul : 09.00 WIT
Ruangan / Bangsal : Kelas II / Bedah Wanita
No reg : 328818
Diagnosa medis : Fraktur Femur 1/3 Medial Sinistra (Terbuka)

I. Biodata
Identitas klien
a. Nama lengkap : An. S
b. Nama panggilan : An. S
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Umur : 11 Tahun
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku bangsa : Biak / Indonesia
g. Pendidikan : SD
h. Alamat : Demta, Sentani Kab. JAYAPURA

Identitas penanggung ( yang menaprak )

a. Nama : Tn.S

b. Jenis Kelamin : Laki - laki

c. Umur : 45 Tahun

d. Status : Kawin

e. Agama : Kriten Protestan

f. Suku / Bangsa : papua / Indonesia

g. Pendidikan : SMP

h. Pekerjaan : Swasta
 i. Pendapatan : ± 200.000,-

j. Alamat : Demta ,Sentani Kab. JAYAPURA

k. Hubungan dengan klien: Tidak ada hubungan apa - apa

II. Riwayat Kesehatan

1 Keluhan utama
a. Keluhan utama saat masuk Rumah Sakit : Nyeri paha sebelah kiri
b. Keluhan utama saat di kaji : Nyeri paha sebelah kiri ketika di
gerakkan atau di geserkan, dan
nyeri bagian belakang karena
terlalu lama berbaring.
P : Kecelakan, benturan benda bergerak.
Q : Mengkaji sekala nyeri 1 – 10 di dapatkan hasil 4 nyeri sedang
R : Lokasi nyeri pada paha sebelah kiri
P : Sekala nyeri 4 nyeri sedang
T : Lama nyeri muncul selama 3 menit
c. Sifat keluhan : Menetap
d. Mulai keluhan : Sejak Tanggal 29 Mei 2010
e. Hal yang memperberat : Jika melakukan Aktivitas
f. Hal yang menperingan : Istirahat, Tidur Di Tempat Tidur

2 Kesehatan.
1) Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu klien mengatakan anaknya bersama bapaknya kecelakaan pada
saat mengendarai sepeda motor pada tanggal 29 mei 2010 sore hari
jam 17.00 wit. kemudian anak dan bapaknya sempat dibawa oleh
saudaranya ke RSUD YOWARI untuk dilakukan perawatan ,tetapi
bapaknya tidak tertolongkan dalam perawatan, dan An. S ditangani
dengan menggunakan spalak. kemudian An. S dirujuk ke RSUD DOK
II menggunakan ambulan, setelah sampai di RSUD DOK II An.S
dilakukan perawatan selama 5 hari di IGD Dok II. Baru Pada Tanggal
03 juni 2010 Pukul : 15.00 klien di pindahkan ke ruangan bedah wanita
 yaitu di ruangan Kelas II ( Kamar I ) untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut.
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Ibu klien mengatakan pada umur 10 th pernah menderita penyakit

malaria,dan berobat di puskesmas Demta.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu klien mengatakan pernah mengalami penyakit malaria tertiana
4) Genogram :

Dari ayah Dari ibu

Keterangan :

+ : Sudah meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Garis keluarga

: Garis keturunan

: Tinggal satu rumah

: Klien ( dengan fraktur femur)

III. Pemeriksaan fisik.
a. Keadaan Umum : Sadar, lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 )
1. Respon Mata : 4, dapat membuka mata secara
spontan.
2. Respon Verbal : 5,klien dapat berkomunikasi
dengan baik dan bersosiolisasi degan baik.
3. Respon Motorik : 6,dapat mengikuti perintah sederhana
seperti mengangkat tangan.

c. Tanda – tanda vital.

1. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
2. Nadi : 78 x/m
3. Respirasi : 20 x/m
4. Suhu badan : 36,5 ˚C

d. Tinggi Badan dan Berat Badan :

1. Tinggi Badan : 135 cm
2. Berat Badan : 33 kg

e. Kepala
a) Inspeksi
1. Bentuk simetris kanan / kiri
2. Rambut hitam,kriting
3. Rambut tampak sedikit kotor dan kusam
4. Penyebaran rambut merata.
5. Bentuk kepala ovale.
b) Palpasi
1. Tidak teraba benjolan
2. Tidak terdapat nyeri tekan
3. Dahi teraba hangat
f. Muka
a) Inspeksi
1. Muka tampak simetris kanan dan kiri
2. Bentuk wajah ovale
3. Tidak tampak adanya pergerakan abnormal
4. Ekspresi wajah tampak lesu
5. Wajah tidak tampak pucat
6. Tampak sedikit adanya keriput
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah

g. Mata
a) Inspeksi
1. Tampak simetris kanan dan kiri
2. Sklera tidak ictherik
3. Conjungtiva tidak anemis
4. Pupil tampak isokord kanan dan kiri
5. Refleks cahaya +/+ (pupil mengecil 3 mm)
6. Tidak memakai alat bantu penglihatan
7. Penglihatan jelas
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata

h. Hidung
a) Inspeksi
1. Bentuk simetris kanan dan kiri
2. Tampak adanya lubang hidung
3. Tidak terdapat polip
4. Tidak terdapat secret
5. Tidak terdapat tanda–tanda radang (bengkak, kemerahan,
panas, kehilangan fungsi)
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat benjolan
i. Telinga
a) Inspeksi
1. Bentuk simetris kanan dan kiri
2. Lubang telinga tidak terdapat serumen
3. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
4. Tidak ada tanda peradangan
5. Tidak tampak adanya penggunaan alat bantu pendengaran
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tekstur daun telinga lentur

j. Mulut
a) Inspeksi
1. Gigi tampak lengkap
2. Tampak adanya karang gigi
3. Gusi tampak merah muda
4. Tidak terdapat peradangan pada gusi dan mukosa
5. Lidah tampak bersih
6. Bibir tampak merah muda dan basah
7. Bibir tidak cianosis
8. Tampak adanya palatum atau langit – langit.
9. Tidak tampak adanya pembesaran tonsil
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan pada mulut

k. Leher
a) Inspeksi
1. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid
2. Tidak terdapat kaku kuduk
b) Palpasi
1. Tiroid tidak teraba.
l. Thorax dan pernafasan
a) Inspeksi
1. Bentuk dada simetris kanan dan kiri
2. Frekuensi pernafasan 20 x/m
3. Irama pernapasan teratur
4. Sifat pernapasan dada dan perut
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat massa
c) Auskultasi
1. Suara ronchi -/-
2. Suara whezing -/-
3. Bunyi nafas vesikuler
d) Perkusi
3. Terdengar suara sonor

m. Jantung
a) Inspeksi
1. Tidak terdapat Ictus cordis pada ICS V Lenia Medio
Clavikularis Kiri
b) Palpasi
1. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Tidak terdapat masa
3. Tidak terdapat ictus cordis
c) Perkusi
1. Tidak terdapat pembesaran jantung

d) Auskultasi
1. BJ I pada ICS IV Linea Sternalis Kiri
2. BJ I Mitral pada ICS V Medio Clavikularis kiri
3. BJ II Aorta pada ICS II linea Sternalis kanan
4. BJ II Pulmonalis pada ICS II dan III Linea Sternalis kiri
5. Tidak ada mur –mur dan gallop
n. Abdomen
a) Inspeksi
1. Perut tampak sedikit membuncit
2. Tidak tampak benjolan
3. Tidak tampak adanya luka
4. Tidak tampak adanya spider nevi (timbul vena di perut)
5. Tidak tampak adanya strie-strie (garis-garis di kulit).
b) Palpasi
1. Hepar tidak mengalami pembesaran.
2. Tidak terdapat nyeri tekan pada epigastrium
3. Lien tidak membesar
c) Auskultasi
1. Peristaltik usus 13 x/m
d) Perkusi
1. Terdapat bunyi timpani atau kembung

o. Genetalia dan anus

a) inspeksi
1. Tidak terdapat perdarahan

p. Ekstremitas
a) Atas
1. Kekuatan otot kanan dan kiri 5/5
2. Akral teraba hangat.
3. Tonus otot kanan dan kiri baik
4. Koordinasi gerakan baik
5. Capila refill Time ( CRT < 2 detik )
b) Bawah
1. Kekuatan otot kanan dan kiri 5/2
2. Tonus otot kanan dan kiri baik
3. Tampak adanya skin traksi beban 2 kg.
q. Kulit dan kuku
a) Inspeksi
1. Kulit tampak sedikit bersih
2. Warna kulit sao matang
3. Kulit tidak tampak pucat
4. Kuku tampak sedikit panjang
5. Tidak tampak oedema
b) Palpasi
1. Kulit teraba hangat dan kering
2. Turgor kulit baik

r. Status neurologi
a) N I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan aroma minyak kayu putih , minyak tawon,
dan parfum.
b) N II (Optikus)
Penglihatan klien tampak sedikit kabur.
c) N III,IV, dan VI ( Okulomotoris, Trachealis, Adbusens)
Reflek pupil kanan dan kiri positif,kelopak mata dapat membuka
dan menutup,serta dapat menggerakan bola mata ke atas dan
bawah .
d) N V (Trigenimus)
Mimik wajah tampak menahan sakit, dapat merasakan manis asam
dan asin.
e) N VII (Acustikus)
Klien dapat mendengar pertanyaan dari perawat dengan baik
f) N VIII (Faecialis )
Muka klien simetris kanan dan kiri dengan atau tanpa gerakan.
g) N IX dan X (Glosofaringeus dan Vagus)
Reflek menelan baik dan tidak ada tanda – tanda reflek muntah.
h) N XI (Asesorius)
Klien dapat memalingkan wajah ke kanan dan kiri, mengangkat
bahunya
i) N. XII (Hipoglusus )
 Klien mampu berbicara jelas.

IV. Pola kesehatan fungsional.

Tabel 8. Pola kesehatan fungsional.
KEGIATAN Sebelum sakit Selama sakit
Pola nutrisi.
Makan.
Jenis makanan Nasi, sayur dan lauk. Nasi, sayur dan lauk
Frekuensi makan 3 kali 3 kali
Nafsu makan Baik Menurun
Porsi Sepiring habis ¾ porsi habis
Masalah Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis minuman Air putih, susu, dan teh Air putih dan susu.
Frekuensi minum 5 -7 x/hari 6 – 9 x/hari
Jumlah minum 1000 – 1400 cc 1200 – 1800 cc
Masalah Tidak ada Tidak ada
Pola eliminasi
BAB
Frekuensi 0 – 1 x/hari 0 – 4 x/ minggu
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Masalah Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi 2 – 5 x/hari -
Bau Amoniak -
Warna Kuning Kuning
Jumlah - +/- 1800 /hari
Masalah Tidak ada Ada
Pola istirahat dan tidur
Istirahat dan tidur
Tidur siang 13-00 – 14-30 13-00 – 14-30
Tidur malam 22.00 – 06.00 13.00 – 15.30
Masalah Tidak ada Tidak ada
Pola aktivitas dan
latihan
Frekuensi - -
Jumlah - -
Jenis Sekolah dan bermain Di tempat tidur
Masalah Tidak ada Ada
Pola persepsi kesehatan
– pemeliharaan
kesehatan.
 Personal hyegiene
Frekunsi mandi 2 x/hari 1 x/hari
Menggunakan sabun Pakai sabun Hanya di lap
Frekuensi gosok gigi 3 x/hari -
Frekuensi keramas 2 x/minggu -
Frekuensi potong kuku 1 x/minggu -
Frekuensi korek telinga 1 x/minggu -
Masalah Tidak ada Ada

V. Pola konsep diri dan persepsi diri.

a. Klien takut tidak dapat sembuh seperti semula.
b. Klien takut jalannya pincang.

VI. Pola kognitif - persepsi

a. Klien ingin cepat pulang ke rumahnya kembali.
b. Klien ingin cepat bertemu dengan teman – temannya dan bermain.

VII. Pola hubungan – peran.

a. Klien tampak dekat dengan perawat
b. Klien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler pramuka di sekolahnya.
c. Klien berkomunikasi dengan orang lain di sekitar

VIII. Pola penangganan masalah –stress – toleransi.

a. Klien tampak selalu di kunjungi oleh sauudaranya (terutama oleh oma dan
opanya)

IX. Pola keyakinan nilai - nilai

a. Klien menganut agama kristen protestan
b. Sebelum sakit sembayang tiap hari minggu rutin di laksanakan
c. Selama sakit klien berdoa di tampat tidur
d. Keyakinan tentang kesembuhan

Pemeriksaan penunjang dan pengobatan :

X. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 30 juli 2009
 Laboratorium darah :
Hb : 10,3 gr%
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 168.000 mm3

XI. Pengobatan
a. Infus RL (ringer laktat) 20 tetes/menit
b. Ceftasidin 500 mg /8 jam IV (intra vana)
c. Ketorolak 10 mg /12 jam IV (intra vana)
d. Ranitidin 1 ampul /12 jam IV (intra vana)

XII. Foto rontgen

a. Fraktur femur sinistra medial

XIII. Oprasi
a. Dilakukan oprasi deprideman pada tangal 09 juni 2010

KLASIFIKASI DATA

Tabel 9. Klasifikasi data.

No Data subyektif Data obyektif
DS : Klien mengatakan : DO : Klien tampak :

- Nyeri paha sebelah kiri ketika - Nyeri

di gerakkan atau di geserkan paha sebelah kiri ketika di gerakkan atau
- N di geserkan
yeri bagian belakang karena - Meringis
terlalu lama berbaring. kesakitan saat mengerakan kaki kirinya
- H - gelisah
al yang memperberat : - Faktor pencetus : Benturan
Jika melakukan Aktivitas (Trauma )
- H - Lokasi keluhan : Paha Sebelah
 al yang memperingan : kiri
Istirahat, Tidur Di Tempat Tidur - Sifat keluhan : Menetap
- K - Hal yang memperberat : Jika melakukan
lien ingin cepat pulang ke Aktivitas
rumahnya kembali. - Hal yang memperingan : Istirahat, Tidur
- K Di Tempat Tidur
lien ingin cepat bertemu dengan - Skala nyeri : 2 (sedang) dari (0-4)
teman-teman dan berkumpul - Keadaan Umum : Sadar, lemah
bersama keluarga. - Kesadaran : Compos Mentis
- Klien takut jalannya (GCS: 15)
pincang. - Tanda – tanda vital.
- A - Tekanan Darah : 110/70
kibat kecelakan pada tanggal 29 mmHg
mei 2010 paha kaki kirinya - Nadi : 78
mengalami fraktur terbuka. x/menit
- Respirasi :
20 x/menit
- Suhu badan : 36,5 ˚C
- Tinggi Badan : 140 cm
- Berat Badan : 33 kg
- Rambut tampak sedikit
kotor dan kusam
- Ekspresi wajah tampak
lesu.
- Tampak adanya skin
traksi beban 2 kg.
- Peristaltik usus 10
x/menit
- Klien ingin cepat pulang ke
rumahnya kembali.
- Klien dapat berkomunikasi
dengan baik.
- Klien tampak selalu di kunjungi
oleh saudaranya.om dan tantenya.
- Selama sakit klien berdoa di
tampat tidur
- Hanya melakukan mobilisasi di
 tempat tidur.
- Tampak bekas luka oprasi
depridemen pada paha sebelah kiri
- Adanya
pruritus bagian punggung dan bokong.
- Laboratorium darah :
Hb : 10,3 gr%
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 168.000 mm3
- Pengobatan
- Infus RL (ringer laktat) 20 tetes/menit
- Ceftasidin 500 mg /8 jam IV (intra vana)
- Ketorolak 10 mg /12 jam IV (intra vana)
- Ranitidin 1 ampul /12 jam IV (intra vana)
- Ekstremitas
Atas :
- K
ekuatan otot kanan dan kiri

5/5
- Ak
ral teraba hangat.
- To
nus otot kanan dan kiri baik
- K
oordinasi gerakan baik
- C
apila refill Test ( CRT < 2 detik )
Bawah :
- Kekuatan otot kanan
dan kiri 5/2

ANALISA DATA
Tabel 10. Analisa data.
No Data Masalah Penyebab
1. DS Nyeri akut Trauma
Klien mengatakan :
- Nyeri paha sebelah
kiri ketika di gerakkan Terputusnya
atau di geserkan kontinuitas jaringan
-
Akibat kecelakan pada
tanggal 29 mei 2010 Mengeluarkan zat :
paha kaki kirinya prostaglandin,
mengalami fraktur histamin, bradikinin.
terbuka.
-
Hal yang memperberat : Jika
melakukan Aktivitas
Dihantar ke sum-sum
-
tulang belakang.
Hal yang menperingan :
Istirahat, Tidur Di Tempat
Tidur
Ke talamus
DO
Klien tampak :
-
Nyeri paha sebelah kiri
Dipersepsikan
ketika di gerakkan atau
di geserkan
-
Meringis kesakitan saat
mengerakan kaki kirinya Nyeri akut.

- Tanda – tanda vital.

- Tekan
an Darah: 110/70 mmHg
- Nadi
: 78
x/m
- Respir
asi : 20
x/m
- Suhu
 badan: 36,5 ˚C
- Ekspr
esi wajah tampak lesu
- Skala
nyeri : 2 (sedang) dari
(0-4)

2. DS Kerusakan Trauma
Klien mengatakan : mobilitas fisik
- Nyeri paha sebelah Terputusnya
kiri ketika di gerakkan kontinuitas jaringan
atau di geserkan
- Mengeluarkan zat :
Nyeri bagian belakang prostaglandin,
karena terlalu lama histamin, bradikinin.
berbaring.
- Dihantar ke sum-sum
Akibat kecelakan pada tulang belakang.
tanggal 29 mei 2010
paha kaki kirinya Ke talamus
mengalami fraktur
terbuka.
Dipersepsikan
-
Hal yang memperberat : Jika
Nyeri akut.
melakukan Aktivitas
-
Kerusakan mobilitas
Hal yang menperingan :
fisik.
Istirahat, Tidur Di Tempat
Tidur

DO
Klien tampak :
-
Nyeri paha sebelah kiri
ketika di gerakkan atau
di geserkan
-
 Meringis kesakitan saat
mengerakan kaki kirinya
- Ekspr
esi wajah tampak lesu
- Skala
nyeri : 2 (sedang) dari(0-
4)
- Foto
rongent : fraktur femur
sinistra
- Ekstre
mitas
Atas :
-
Kekuatan otot kanan
dan kiri
5/5
-
Akral teraba hangat.
-
Tonus otot kanan
dan kiri baik
-
Koordinasi gerakan
baik
-
Capila refill Test
( CRT < 2
detik )
Bawah :
- Ke
kuatan otot
kanan dan kiri

5/2

3. DS Defisit personal Trauma

 Klien mengatakan : hyegiene
- Terputusnya
Hal yang memperberat kontinuitas jaringan
: Jika melakukan (Fraktur)
Aktivitas
- Terpasang traksi
Hal yang menperingan beban
: Istirahat, Tidur Di
Tempat Tidur Gangguan mobilitas
fisik
DO
Klien tampak : Defisit personal
- Ramb hyegiene
ut tampak sedikit kotor
dan kusam
- Ekspr
esi wajah tampak lesu
- Tamp
ak adanya skin traksi
beban 2 kg

4. DS Kecemasan Trauma
Klien mengatakan :
-
Klien ingin cepat pulang ke Terputusnya
rumahnya kembali. kontinuitas jaringan
-
Klien ingin cepat bertemu
dengan teman-teman Kurang pengetahuan
dan berkumpul bersama tentang penyakitnya.
keluarga.
-
Takut jalannya pincang Kecemasan
 DO
Klien tampak :
- Klien ingin
cepat pulang ke
rumahnya kembali.
- Klien dapat
berkomunikasi dengan
baik.
- Klien tampak
dekat dengan perawat
- Klien tampak
selalu di kunjungi oleh
saudaranya, om dan
tantenya
- Selama sakit
klien berdoa di tempat
tidur.
5. DS Resiko tinggi Trauma
Klien mengatakan : terhadap gangguan
- integrittas kulit Terputusnya
Nyeri bagian belakang kontinuitas jaringan
karena terlalu lama (Fraktur)
berbaring.
- Terpasang traksi
Nyeri paha sebelah kiri
ketika di gerakkan atau Tirah baring lama
di geserkan

DO Tekanan pada
Klien tampak : pembuluh darah
- Tamp terlalu lama
ak adanya skin traksi
beban 2 kg.
-
Kerusakan
Nyeri bagian belakang
periosteum, pembuluh
karena terlalu lama
darah, sumsum tulang
berbaring.
 - dan jaringan sekitar.
Meringis kesakitan saat
mengerakan kaki kirinya
- Resiko tinggi terhadap
Adanya pruritus bagian gangguan integrittas
punggung dan bokong. kulit
- Tampak
bekas luka oprasi
depridemen pada paha
sebelah kiri kiri.

B. Diagnosa Keperawatan:
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul berdasarkan prioritas masalah :
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontiunitas jaringan tulang
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penggunaan alat imobilisasi
(pemasangan traksi beban
3. Defisit personal hygiene berhubungan dengan imobilisasi (pemasangan traksi
beban), ketergantungan aktivitas sehari-hari dan keterbatasan gerak
4. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan terhadap
penyakitnya
5. Resiko tinggi terhadap gangguan integrittas kulit berhubungan dengan fraktur,
skin traksi
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN FRAKTUR FEMUR SINISTRA 1/3 MEDIAL

NAMA : AN. S Tanggal masuk RS : 03 juni 2010

UMUR : 11 TAHUN Tanggal pengkajian : 21 juni 2010
RUANGAN/ BANGSAL : BEDAH WANITA (KELAS II) Diagnosa medis : fraktur femur 1/3 medial sinistra

Tabel 11. Asuhan keperawatan.

No Diagnosa keperawatan Perencanaan Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan Setelah 1) K 1) Ny 07.30 1) Men Tanggal:21
dengan kerusakan saraf, dilakukan aji nyeri eri gkaji skala juli 2010.
terputusnya kontiunitas interversi
dengan skala merupakan nyeri. Jam : 13.00
jaringan tulang yang di keperawatan
tandai dengan: selam 1 x 24 jam 0-4 Respon Respon : klien
DS di harapkan klien subyektif mengatakan S : klien
Klien mengatakan : menyatan nyeri
yang dapat di skala nyeri 2 mengatakan
- Nyeri paha berkurang
sebelah kiri ketika di dengan kriteria kaji dengan (sedang) dari :
gerakkan atau di hasil : mengguanaka 0-4. - Nyeri
geserkan - Klien
n skala nyeri. berkuran
- menyatakan
Hal yang memperberat rasa nyaman Klien g.
: Jika melakukan nyeri melaporkan - Apabi
Aktivitas berkurang. nyeri la di
- - Kekuatan
Hal yang menperingan bertambah biasanya di gerakkan
: Istirahat, Tidur Di - Dapat atas tingkat masih
Tempat Tidur istirahat cidera. 07.40 terasa
- dengan baik
2) B 2) Un 2) Mem nyeri.
Akibat kecelakan pada - Dapat
tanggal 29 mei 2010 menunjukan atasi tuk mencegah batasi gerak
paha kaki kirinya kemampuan pergerakan pergerakan klien dengan O : klien
mengalami fraktur untuk
pada daerah tulang pada memasang tampak :
terbuka. beraktifitas
dengan fraktur jaringan yang beban traksi - TTV
DO situasi dan dengan mengalami kulit 2 kg. dalam
Klien tampak : kondisi klien.
bedrest, kerusakan Respon : klien batas
- - Skala
Nyeri paha sebelah kiri nyeri terpasang agar tidak lebih tenang. normal.
ketika di gerakkan menurun 0-2 traksi. menimbulkan - Ekspr
atau di geserkan rasa sakit. 09.00 esi
-
3) Da 3) Meni tenang.
Meringis kesakitan saat
mengerakan kaki 3) Ti pat nggikan daerah - Sikap
kirinya nggikan / memperlanca ekstremitas tubuh
-
pertahankan r aliran darah, yang patah. tenang
Ekspresi wajah tampak
C. Catatan Perkembangan

Tabel 12. Catatan Perkembangan

No . Tanggal / Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

jam keperawatan
1. 21 juni Nyeri Jam : 08.00 Tanggal 21
2010 sehubungan 1) mengkaji juni 2010
dengan tempat fraktur dan Jam 14.30
07.00 – terputusnya mencatat TTV.
14.30 kontiunitas Respon : daerah fraktu S : klien
jaringan femur 1/3 medial mengatakan
tulang sinistra :
TTV - Nyer
- TD: i
110/70 mmHg berkuran
- N: g.
78 x/m - Apab
- SB: ila di
36,5 ˚C gerakan
- R: 20 masih
x/m terasa
- TB: nyeri.
140 cm
- BB: O : klien
33 kg tampak :
- TTV
Jam : 08.30 dalam
2) Mengawasi batas
gerakan yang di normal.
lakukan oleh klien. - Eksp
Respon : Klien resi
terpasang traksi kulit tenang.
- Sika
Jam : 12.00 p tubuh
3) melakukan tenang
kolaborasi dengan cara
kompres dingin dan A : masalah
memberikan obat teratasi
analgesik bila di sebagian.
perlukan
Respon : klien tampak P : lanjutkan
mau di lakukan intervensi 1,
tindakan kolaborasi. dan 3.

Gangguan Jam : 09.00 Tanggal 21

mobilitas fisik 1) Mengkaji juni 2010
sehubungan tingkat kemampuan Jam : 14.30
dengan nyeri, otot klien.
fraktur. Respon : kekuatan otot S : klien
ekstremitas bawah 5/2 mengatakan
:
Jam : 10.00 - Apabila
2) Mengajark kaki
an klien melakukan kanan di
gerak aktif pada gerakan
ekstremitas yang tidak terasa
sakit. nyeri
Respon : klien sekali.
mengikuti perintah/ - Terpasan
ajaran dari perawat. g beban
2 kg
Jam : 11.00
3) Auskultasi O : klien
bising usus. tampak :
- Terpasan
Jam : 11.15 g traksi
4) Mengukur kulit
TD tiap pagi, siang,
beban 2
dan malam respon :
TD : 110/70 mmhg kg.
Klien tidak mengalami - Susah
untuk
pusing. bergerak
- Bising
usus
13x/mnt

A : masalah
teratasi
sebagian.

P : lanjutkan
intervensi 1,
dan 3
Defisit Jam : 08.30 Tanggal 21
personal 1) Mengkaji skala nyeri juni 2010.
hyegiene skala. Jam : 14.30
sehubungan Respon : skala nyeri 2
dengan dengan(sedang). (0-4) S : klien
imobilisasi, mengatakan
ketergantunga Jam : 09.00 :
n aktivitas 2) Menghindari kegiatan - Untuk
sehari-hari yang tidak dapat di mandi
dan lakukan klien. sendiri
keterbatasan Respon : dalam BAB susah
gerak klien di bantu dan harus di
 mandinya hanya di lap bantu
saja. orang
lain.
Jam : 12.00 - Apabila
3) Menganjurkan klien bergerak
untuk minumbanyak terasa
dan meningkatkan nyeri.
latihan pada
ekstremitas yang tidak O : klien
sakit. tampak :
Respon : klien - Susah
meminum air putih untuk
banyak. mandi
sendiri.
- Terpasan
g traksi
beban 4
kg.
- Aktifitas
klien
hanya
berada
di atas
tempat
tidur.

A : Masalah
teratasi
sebagian

P :
Lanjutkan
intervensi
1, dan 3.
Resiko tinggi Jam 08.00 WIT Tanggal 21
terhadap 1) Mengkaji juni 2010.
gangguan tanda-tanda kerusakan Jam : 14.30
integrittas integritas kulit seperti :
kulit kemerahan, S : klien
sehubungan bengkakdan mengatakan
dengan kehilangan fungsi. :
fraktur, Respon : klien - Terpasan
skeletal kulit menunjukan daerah g traksi
berkurang mana yang mengalami beban
reiko gangguan - lebih
integritas kulit. nyaman

Jam 09.00 WIT O : klien

2) Mengompr tampak :
es dengan air hangat. - Tidak
 Respon klien tampak gelisah
merasa nyaman. lagi.
- Tidak
Jam 09.10 WIT terjadi
3) Masase edema
ringan pada bagian lagi.
yang mengalami - Tidak
resiko kerusakan terdapat
integritas kulit. luka.
Respon : klien tampak
nyaman dengan A : masalah
pijatan dari perawat. teratasi
sebagian.
Jam 09.15 WIT
4) Mengolesi P : lanjutkan
kulit dengan minyak intervensi 1,
tawon. 2, 3, 4, dan
Respon klien tampak 6.
mengolesi kulitnya
dengan minyak tawon.

Jam 09.30 WIT

5) Menyuruh
klien untuk
mempertahankan
tindakan perawat
terhadap dirinya..
Respon : klien tampak
mengikuti ajaran dari
perawat

Jam 12.00 WIT

6) Memberika
n obat atas advice/
intruksi dokter (Asam
mefenamat tablet 3x1
dan Antrain tablet 3x1)
Respon : klien tampak
meminum obat yang di
berikan.

2. 22 juni Nyeri Jam : 08.00 Tanggal 01

2010 sehubungan 1) mengkaji Agustus
dengan tempat fraktur dan 2009
07.00 – terputusnya mencatat TTV. Jam 14.30
14.30 kontiunitas Respon : daerah fraktu
jaringan femur 1/3 medial S : klien
tulang sinistra. mengatakan
TTV :
- TD: - Nyer
 110/80 mmHg i
- N: berkuran
78 x/m g.
- SB: - Apab
36 ˚C ila di
- R: 20 gerakan
x/m masih
- TB: terasa
140 cm nyeri.
- BB:
33 kg O : klien
tampak :
Jam : 12.00 - TTV
2) melakukan dalam
kolaborasi dengan cara batas
kompres dingin dan normal.
memberikan obat - Eksp
analgesik bila di resi
perlukan tenang.
Respon : klien tampak - Sika
mau di lakukan p tubuh
tindakan kolaborasi. tenang

A : masalah
teratasi
sebagian.

P :
pertahankan
intervensi 1,
dan 2.
Gangguan Jam : 09.00 Tanggal 22
mobilitas fisik 1) Mengkaji juni 2010.
sehubungan tingkat kemampuan Jam : 14.30
dengan nyeri, otot klien.
fraktur. Respon : kekuatan otot S : klien
ekstremitas bawah5 /2 mengatakan
:
Jam : 11.00 - Apabila
2) Auskultasi kaki
bising usus kanan di
gerakan
terasa
nyeri
sekali.
- Terpasan
g beban
2 kg

O : klien
 tampak :
- Terpasan
g traksi
kulit
beban 2
kg.
- Susah
untuk
bergerak
- Bising
usus
13x/mnt

A : masalah
teratasi
sebagian.

P :
Pertahankan
intervensi 1,
dan 2.
Defisit Jam : 08.30 Tanggal 22
personal 1) Mengkaji skala nyeri juni 2010.
hyegiene skala. Jam : 14.30
sehubungan Respon : skala nyeri 2
dengan dengan(sedang). S : klien
imobilisasi, mengatakan
ketergantunga Jam : 12.00 :
n aktivitas 2) Menganjurkan klien - Untuk
sehari-hari untuk minumbanyak mandi
dan dan meningkatkan sendiri
keterbatasan latihan pada susah
gerak ekstremitas yang tidak harus di
sakit. bantu
Respon : klien orang
meminum air putih lain.
banyak. - Apabila
bergerak
terasa
nyeri.

O : klien
tampak :
- Susah
untuk
mandi
sendiri.
- Terpasan
g traksi
 beban 2
kg.
- Aktifitas
klien
hanya
berada
di atas
tempat
tidur.

A : masalah
teratasi
sebagian

P :
pertahankan
intervensi 1,
dan 2
Resiko tinggi Jam 08.00 WIT Tanggal 22
terhadap 1) Mengkaji juni 2010.
gangguan tanda-tanda kerusakan Jam : 14.30
integrittas integritas kulit seperti :
kulit kemerahan, S : klien
sehubungan bengkakdan mengatakan
dengan kehilangan fungsi. :
fraktur, Respon : klien - Terpasan
skeletal kulit menunjukan daerah g traksi
berkurang mana yang mengalami beban
reiko gangguan - lebih
integritas kulit. nyaman

Jam 09.00 WIT O : klien

2) Mengompr tampak :
es dengan air hangat. - Tidak
Respon klien tampak gelisah
merasa nyaman. lagi.
- Tidak
Jam 09.20 WIT terjadi
3) Masase edema
ringan pada bagian lagi.
yang mengalami - Tidak
resiko kerusakan terdapat
integritas kulit. luka.
Respon : klien tampak
nyaman dengan A : masalah
pijatan dari perawat. teratasi
sebagian.
Jam 09.30 WIT
4) Mengolesi P : lanjutkan
kulit dengan minyak intervensi 1,
 tawon. 3, 4, dan 5.
Respon klien tampak
mengolesi kulitnya
dengan minyak tawon.

Jam 12.00 WIT

5) Memberika
n obat atas advice/
intruksi dokter (Asam
mefenamat tablet 3x1
dan Antrain tablet 3x1)
Respon : klien tampak
meminum obat yang di
berikan.
3. 23 juni Nyeri Jam : 08.00 Tanggal 23
2010 sehubungan 1) Mengkaji juni 2010
dengan tempat fraktur dan Jam 14.30
07.00 – terputusnya mencatat TTV.
14.30 kontiunitas Respon : daerah fraktu S : klien
jaringan femur 1/3 medial mengatakan
tulang sinistra. :
TTV - Nyer
- TD: i
110/70 mmHg berkuran
- N: g.
80 x/m - Apab
- SB: ila di
36,2 ˚C gerakan
- R: 20 masih
x/m terasa
- TB: nyeri.
140 cm
- BB: O : klien
33 kg tampak :
- TTV
Jam : 12.00 dalam
2) Melakukan batas
kolaborasi dengan cara normal.
kompres dingin dan - Eksp
memberikan obat resi
analgesik bila di tenang.
perlukan - Sika
Respon : klien tampak p tubuh
mau di lakukan tenang
tindakan kolaborasi.
A : masalah
teratasi
sebagian.

P :
 Pertahankan
intervensi 1,
dan 2
Kerusakan Jam : 09.00 Tanggal 23
mobilitas fisik 1) Mengkaji juni 2010.
sehubungan tingkat kemampuan Jam : 14.30
dengan nyeri, otot klien.
fraktur. Respon : kekuatan otot S : klien
ekstremitas bawah 5/2 mengatakan
:
Jam : 11.00 - Apabila
2) Auskultasi kaki
bising usus kanan di
gerakan
terasa
nyeri
sekali.
- Terpasan
g beban
2 kg

O : klien
tampak :
- Terpasan
g traksi
kulit
beban 2
kg.
- Susah
untuk
bergerak

A : masalah
teratasi
sebagian.

P :
Pertahankan
intervensi 1,
dan 3
Defisit Jam : 08.30 Tanggal 23
personal 1) Mengkaji skala nyeri juni 2010.
hyegiene skala. Jam : 14.30
sehubungan Respon : skala nyeri 2
dengan dengan(0=tidak nyeri, S : klien
imobilisasi, 1=nyeri ringan, mengatakan
ketergantunga 2=nyeri sedang, 3= :
n aktivitas nyeri berat, 4= nyeri - Untuk
sehari-hari berat sekali). mandi
dan sendiri
keterbatasan Jam : 12.00 susah
gerak 2) Menganjurkan klien harus di
untuk minumbanyak bantu
dan meningkatkan orang
latihan pada lain.
ekstremitas yang tidak - Apabila
sakit. bergerak
Respon : klien terasa
meminum air putih. nyeri.

O : klien
tampak :
- Susah
untuk
mandi
sendiri.
- Terpasan
g traksi
beban 2
kg.
- Aktifitas
klien
hanya
berada
di atas
tempat
tidur.

A : masalah
teratasi
sebagian

P :
Pertahankan
intervensi 1,
dan 2.
Resiko tinggi Jam 09.00 WIT Tanggal 23
terhadap 1) Mengkaji juni 2010.
gangguan tanda-tanda kerusakan Jam : 14.30
integrittas integritas kulit seperti :
kulit kemerahan, S : klien
sehubungan bengkakdan mengatakan
dengan kehilangan fungsi. :
fraktur, Respon : klien - terpasang
skeletal kulit menunjukan daerah traksi beban
berkurang mana yang mengalami - lebih
reiko gangguan nyaman
integritas kulit.
O : klien
Jam 09.15 WIT tampak :
2) Masase - tidak
ringan pada bagian gelisah lagi.
yang mengalami - Tidak
resiko kerusakan terjadi
integritas kulit. edema
Respon : klien tampak lagi.
nyaman dengan - Tidak
pijatan dari perawat. terdapat
luka.
Jam 09.30 WIT
3) Mengolesi A : masalah
kulit dengan minyak teratasi
tawon. sebagian.
Respon klien tampak
mengolesi kulitnya P
dengan minyak tawon. pertahankan
intervensi 1,
Jam 12.00 WIT 2, 3,dan 4.
4) Memberika
n obat atas advice/
intruksi dokter (Asam
mefenamat tablet 3x1
dan Antrain tablet 3x1)
Respon : klien tampak
meminum obat yang di
berikan.