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POTTER

PROCEDIMENTOS E
INTERVENÇÕES
POTTER
DE
PERRY ELKIN
ENFERMAGEM
n n
PERRY
ELKIN POTTER PERRY ELKIN
n n

POTTER ANNE GRIFFIN PERRY, RN, EdD, FAAN

PROCEDIMENTOS E
FUNDAMENTOS E INTERVENÇÃO Professor and Associate Dean

PROCEDIMENTOS E
DE ENFERMAGEM 5a EDIÇÃO School of Nursing

INTERVENÇÕES

PROCEDIMENTOS E INTERVENÇÕES
8ª Edição
Southern Illinois University
Edwardsville
PERRY – POTTER

ENFERMAGEM
Edwardsville, Illinois
DE

INTERVENÇÕES
GUIA COMPLETO DE PROCEDIMENTOS
E COMPETÊNCIAS DE ENFERMAGEM
7ª Edição PATRICIA A. POTTER, RN, MSN, PHD, FAAN

C om novo formato condensado, completamente reorganizado e atualizado, conta com a respeitada equipe de Research Scientist

DE
LEWIS

ENFERMAGEM
autores da obra Potter Fundamentos de Enfermagem. Procedimentos e Intervenções de Enfermagem, 5a edição, Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish
TRATADO DE ENFERMAGEM

DE
é a sua melhor opção para a aprendizagem das habilidades e técnicas que utilizará em sua prática assistencial diária. Hospital

ENFERMAGEM
MÉDICO – CIRÚRGICA Abrangendo 180 habilidades, esta obra agrupa, para a sua conveniência, todas as habilidades relacionadas para que Washington University School
8ª Edição as informações sejam encontradas com facilidade. of Medicine
St. Louis, Missouri
JARVIS
CARACTERÍSTICAS:
EXAME FÍSICO E AVALIAÇÃO DE
MARTHA KEENE ELKIN, RN, MSN
SAÚDE PARA ENFERMAGEM • Contém 180 habilidades e técnicas (básicas, intermediárias e avançadas) de uso na prática diária.
6ª Edição Nursing Educator for Associate
• Apresenta cada habilidade em formato lógico e consistente: Coleta de Dados, Planejamento, Implementação, Degree Nursing
Avaliação – melhorando a qualidade dos cuidados ao paciente. Sumner, Maine
JARVIS
GUIA DE EXAME FÍSICO PARA • A cada etapa há uma justificativa apropriada correspondente, ajudando-o a entender e a lembrar por que são
ENFERMAGEM utilizadas técnicas específicas. Section Editor
6ª Edição WENDY OSTENDORF, RN, MS, EDD, CNE
• Alertas de Segurança ressaltam os riscos incomuns inerentes à etapa subsequente da habilidade, ajudando-o a planejar
Associate Professor of Nursing
com antecedência cada etapa dos cuidados de enfermagem.
Neumann University
• O ícone Luva é um lembrete para o uso de luvas limpas antes de proceder à próxima etapa da habilidade, aumentando Aston, Pennsylvania
a segurança do paciente.
• As seções de Delegação e Colaboração explicam quando delegar uma habilidade ao pessoal auxiliar de enfermagem,
além de indicar qual informação-chave deve ser compartilhada.
• Ressalta as Considerações Especiais como informações exclusivas para pacientes pediátricos ou geriátricos, a fim de
elevar a percepção dos riscos adicionais a serem enfrentados quando se cuida de uma população diversa de pacientes.
• Fornece amostra de documentação dos registros de enfermagem para você aprender a se comunicar com eficácia
com a equipe de cuidados do paciente.
• O conteúdo adaptado à realidade brasileira permitirá que o leitor conheça como os procedimentos são realizados no

5a
contexto da enfermagem brasileira. É, portanto, uma obra cujo conteúdo, apesar de traduzido, poderá ser usufruído de
forma integral.
EDIÇÃO
Classificação de Arquivo Recomendada
ENFERMAGEM
FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM

www.elsevier.com.br/enfermagem TRADUÇÃO DA 5a EDIÇÃO

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PROCEDIMENTOS
E INTERVENÇÕES
DE ENFERMAGEM
5
EDIÇÃO
a

Anne Griffin Perry, RN, EdD, FAAN


Professor and Associate Dean
School of Nursing
Southern Illinois University Edwardsville
Edwardsville, Illinois

Patricia A. Potter, RN, MSN, PhD, FAAN


Research Scientist
Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital
Washington University School of Medicine
St. Louis, Missouri

Martha Keene Elkin, RN, MSN


Nursing Educator for Associate Degree Nursing
Sumner, Maine

Editora de Seção:
Wendy Ostendorf, RN, MS, EdD, CNE
Associate Professor of Nursing
Neumann University
Aston, Pennsylvania

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© 2013 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais
forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-6276-6
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-6849-2
ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-6280-3
Copyright © 2012, 2007, 2004, 2000, 1996 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
This edition of Nursing Interventions and Clinical Skills by Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter and Martha Keene Elkin
is published by arrangement with Mosby, Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-06968-7
Capa
Mello e Mayer Design
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
Elsevier Editora Ltda.
Conhecimento sem Fronteiras
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NOTA
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos
métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem
sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos,
substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos
com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham re-
sponsabilidade profissional.
Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais
atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser
administrado, de modo a certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração,
e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus
pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as pre-
cauções de segurança apropriadas.
Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colabora-
dores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envol-
vendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos,
produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.
O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
P956
Procedimentos e intervenções de enfermagem / [organização Anne Griffin Perry, Patricia A. Potter, Martha Keene Elkin] ;
[tradução de Silvia Mariângela Spada … et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013.
816 p. : il. ; 28 cm
Tradução de: Nursing interventions & clinical skills, 5th ed.
Apêndice
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-6276-6
1. Enfermagem. I. Perry, Anne Griffin. II. Potter, Patricia Ann. III. Elkin, Martha Keene.
13-0406. CDD: 610.73
CDU: 616-083
18.01.13 22.01.13 042264

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REVISORES CIENTÍFICOS
E TRADUTORES
REVISORES CIENTÍFICOS
Alexandre Gengo e Silva (Capítulo 27)
Farmacêutico com Habilitação em Farmácia Industrial
Pós-Graduado em Análises Clínicas e Toxicológicas
Ana Cristina Mancussi e Faro (Capítulos 15 a 17)
Professora Livre Docente 3 do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP
Líder do Grupo de Pesquisa Reabilitação, Funcionalidade e Educação na Saúde (CNPq)
Áreas de Ensino e Pesquisa Reabilitação em Enfermagem, na lesão medular e Laboratório de habilidades e simulação
Carla Roberta Monteiro
Bacharel em Enfermagem (2004)
Especialista em Enfermagem ortopédica e traumatológica (2005)
Mestre em Enfermagem (2007)
Doutoranda em Ciências pela Escola de Enfermagem da USP
Membro do Grupo de Pesquisa Reabilitação
Funcionalidade e Educação na Saúde (CNPq)
Consuelo Garcia Correa (Capítulos 8 a 11)
Enfermeira e Docente de Enfermagem
Especialista em Cardiologia (InCor- HCFMUSP/EEUSP)
Mestre em Fundamentos de Enfermagem – Escola de Enfermagem da USP (EEUSP/SP)
Doutora em Enfermagem – Escola de Enfermagem da USP (EEUSP/SP)
Diana Lima Villela (Capítulo 25)
Enfermeira Mestre e Doutoranda em Enfermagem (EEUSP)
Enfermeira Sênior da Educação Continuada do Hospital AC Camargo
Especilaista em Enfermagem Ortopédica e Traumatológica (IOT-HCFMUSP)
Mestre em Enfermagem (EEUSP)
Diná de Almeida Lopes Monteiro da Cruz (Capítulos 1 e 2)
Enfermeira Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Elaine Machado
Mestre em Enfermagem pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto – PROESA da EEUSP
Fátima Gil Ferreira (Capítulos 30 e 31)
Enfermeira Diretora do Serviço de Educação da Coordenação de Enfermagem do InCOR- HCFMUSP
Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração e pela Escola de Enfermagem de São Paulo
Instrutora do Curso de Suporte Básico de Vida da American Heart Association
Fernanda Mateus Queiroz Schmidt (Capítulo 26)
Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da USP
Enfermeira Estomaterapeuta do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo – ICESP
Idalina Brasil
Especialista em Ortopedia e Traumatologia
Kátia Padilha
Enfermeira formada pela Escola de Enfermagem da USP
Professora Titular do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

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iv REVISORES CIENTÍFICOS E TRADUTORES

Kelly Cristina Strazzieri Pulido (Capítulo 24)


Enfermeira Estomaterapeuta
Mestre em Enfermagem
Doutoranda da EEUSP

Larissa Bertacchini de Oliveira (Capítulos 12 e 14)


Bacharel e Licenciada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Especialista em Enfermagem em Cardiologia pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FM- USP
Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem da USP de São Paulo

Magda Aparecida Dos Santos Silva (Capítulo 13)


Doutoranda em Ciências pela EEUSP
Mestre pela EEUSP
Enfermeira do Grupo de Dor InCor-HCFMUSP (2002-2011)
Especialista em Cardiologia pelo InCor-HCFMUSP

Maria de Fátima Fernandes Vattimo (Capítulo 18)


Professora Livre Docente da Escola de Enfermagem da USP.
Mestre e Doutora em Fisiologia e Fisiopatologia Renal pela Universidade Federal de São Paulo

Maria Helena de Melo Lima (Capítulo 23)


Professora Doutora da Área Fundamental da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas

Mariana Alvina Dos Santos (Capítulo 6)


Enfermeira. Mestre em Ciências pela EEUSP
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da EEUSP
Professora Assistente da Universidade Federal de São João del Rei

Mirian Watanabe (Capítulo 18)


Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação na Saúde do Adulto da Escola de Enfermagem da USP

Rafaela Andolhe
Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem na Saúde do Adulto da EEUSP
Mestre em Enfermagem pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSM
Enfermeira pela UFSM

Rita de Cassia Gengo e Silva (Capítulos 34 a 36)


Enfermeira pela Escola de Enfermagem da USP. Doutora e Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

Rita Lacerda Aquarone (Capítulo 16)


Bacharel em Enfermagem (2001)
Especialista em Administração Hospitalar (2002)
Especialista em Gerontologia e Geriatria (2003)
Especialista em Clinica Médica e Cirúrgica (2007)
Especialista em Neurologia (2010)
Mestranda em Enfermagem Saúde do Adulto pela Escola de Enfermagem da USP
Membro do Grupo de Pesquisa Reabilitação, Funcionalidade e Educação na Saúde (CNPq)

Rúbia Aparecida Lacerda (Capítulo 5)


Professora Doutora em Ensino e Pesquisa na Área de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
Professora Associada da Escola de Enfermagem da USP

Silvia Regina Secoli (Capítulos 21, 22 e 28)


Professora Associada do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP

Ticiane Carolina Gonçalves Faustino Campanili (Capítulo 20)


Enfermeira Graduada pela Universidade Estadual de Londrina
Pós-Graduada em Enfermagem Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Pós-Graduada em Estomaterapia pela Escola de Enfermagem (EE) da Universidade de São Paulo (USP)
Mestranda pela EEUSP

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REVISORES CIENTÍFICOS E TRADUTORES v

Vanessa Santos Sallai (Capítulo 7)


Enfermeira Especialista em Cardiologia pela UNIFESP
Instrutora de BLS (Suporte Básico de Vida) e ACLS (Suporte Avançado de Vida)
Enfermeira do Serviço de Educação do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP
Vera Lucia Conceição de Gouveia Santos (Capítulos 24 a 26)
Professora Associada 3 do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP
Enfermeira Estomaterapeuta (TiSOBEST) pela Universidad Complutense de Madrid, Espanha
Coordenadora do Comitê de Educação do World Council of Enterostomal Therapists (WCET)
Membro do Conselho Científico da Associação Brasileira de Estomaterapia: estomias, feridas e incontinências (SOBEST)

TRADUTORES
Douglas Arthur Omena Futuro (Capítulos 1 e 3)
Médico Ortopedista – RJ

Camila Martos Thomazini (Capítulo 9)


Mestre em Patologia Clínica Veterinária pela UNESP de Botucatu
Carla de Freitas Coutinho Pecegueiro do Amaral (Capítulo 19)
Graduada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
Formação em tradução pelo curso de formação de tradutores do Brasillis Idiomas
Eliseanne Nopper (Capítulos 21 a 23)
Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui
Médica pela FMSA – Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC) / Universidade de Santo Amaro (UNISA)
Eneida Ritsuko Ono Kageyama (Capítulos 2, 4, 5 e 7)
Mestre em Ciências pela FMUSP
Felipe Gazza Romão (Capítulos 13, 14 e 25)
Graduado em Medicina Veterinária pela UNESP – Botucatu
Residente em Clínica Médica de Pequenos Animais pela UNESP – Botucatu
Mestre em Clínica Veterinária pela UNESP – Botucatu
Leda Shizuka Yogi (Capítulos 15 a 17 e 27)
Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP
Luiz Claudio de Queiroz Faria (Capítulos 28 a 30)
Tradutor Técnico Inglês-Português, Espanhol-Português
Marcelo Sampaio Narciso (Capítulos 10 a 12)
Doutor e Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Morfológicas do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Especialista em Histologia e Embriologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)
Professor Adjunto do Programa de Histologia do Instituto de Ciências Biomédicas da UFRJ
Maria Inês Correâ Nascimento (Capítulos 18, 31 e 32)
Bacharel em Tradução PUC-RJ
ATA Member 252612 – Portuguese and Medical Divisions
Renata Jurema Medeiros (Capítulo 34)
Tecnologista em Saúde Pública de Bio-Manguinhos (Fiocruz)
Mestre em Medicina Veterinária (Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de POA) pela UFF
Doutora em Vigilância Sanitária (Toxicologia) pela Fiocruz
Silvia Mariangela Spada (Capítulos 6, 8, 24, 33 e 36)
Especialista em Tradução (cursos extracurriculares) pela Universidade de São Paulo (USP)
Bacharel em Letras pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP
Stephani Amanda Lukasewicz Ferreira (Capítulo 20)
Enfermeira Graduada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul

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COLABORADORES

Aurelie Chinn, RN, MSN Nancy Laplante, PhD, RN Virginia Strootman, RN, MSN, CRNI
Academic Nursing Skills Specialist/ Assistant Professor Quintiles Health Management Services
Simulation Coordinator/Instructor Neumann University Clinical Resource Nurse
ADN Program Aston, Pennsylvania Parsippany, New Jersey
Cabrillo College
Aptos, California Catherine Limbaugh, RN, BSN, MSN, Donna L. Thompson, MSN, CRNP,
ACNS-BC, OCN FNP-BC, CCCN
Janice C. Colwell, RN, MS, CWOCN, Coordinator, Oncology Nursing Fellowship Nurse Practitioner/Continence Specialist
FAAN Program Urology Health Specialists
Clinical Nursing Specialist Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Drexel Hill, Pennsylvania;
University of Chicago Medical Center Hospital Adjunct Faculty
Chicago, Illinois St. Louis, Missouri Neumann University
Aston, Pennsylvania
Kelly Jo Cone, PhD, RN, CNE Nelda K. Martin, RN, ANP-BC, CCNS
Professor, Graduate Program Critical Care Clinical Nurse Specialist/Adult Terry L. Wood, PhD, RN, CNE
Saint Francis Medical Center College of Nurse Practitioner Clinical Assistant Professor
Nursing Barnes-Jewish Hospital Southern Illinois University Edwardsville
Peoria, Illinois St. Louis, Missouri Edwardsville, Illinois

Ruth Curchoe, RN, MSN, CIC Barbara Maxwell, MS, RN, LNC Rita Wunderlich, MSN, PhD
Director, Infection Prevention and Control Associate Professor of Nursing Director, Baccalaureate Nursing Program;
Unity Health Systems SUNY Ulster Nursing Department Associate Professor
Rochester, New York Stone Ridge, New York St. Louis University School of Nursing
St. Louis, Missouri
Wanda Cleveland Dubuisson, PhD, RN Peter R. Miller, RN, MSN, ONC
Associate Professor Instructor Rhonda Yancey, BSN, RN
School of Nursing Central Maine Medical Center School of Senior Practice Specialist
The University of Southern Mississippi Nursing Barnes-Jewish Hospital
Hattiesburg, Mississippi Lewiston, Maine St. Louis, Missouri

Jane Fellows, RN, MSN, CWOCN Kim Campbell Olivieri, RN, MS, CS Valerie J. Yancey, PhD, RN, HNC, CHPN
Ostomy Clinical Nurse Specialist Clinical Nurse Educator Associate Professor
Duke University Health System Beth Israel Deaconess Medical Center School of Nursing
Durham, North Carolina Boston, Massachusetts Southern Illinois University Edwardsville
Edwardsville, Illinois
Susan Jane Fetzer, RN, BA, BSN, MSN, Jacqueline Raybuck Saleeby, PhD, RN,
MBA, PhD MSN
Associate Professor Associate Professor
College of Health and Human Services Maryville University
University of New Hampshire Town and Country, Missouri
Durham, New Hampshire

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REVISORES

Colleen Andreoni, MSN, DNP(c), Diane K. Daddario, MSN, ACNS-BC, Linda L. Kerby, RN-C-R, BSN, MA, BA
ANP-BC, CEN RN, BC, CMSRN Mastery Educational Consultations
Assistant Professor/Nurse Practitioner Nursing Instructor Leawood, Kansas
Loyola University—Chicago Pennsylvania College of Technology,
Niehoff School of Nursing Williamsport Patricia Ketcham, RN, MSN
Maywood, Illinois Urology Nurse Specialist Director of Nursing Laboratories
Geisinger Medical Center School of Nursing
Marty Bachman, PhD, RN, CNS, CNE Danville, Pennsylvania Oakland University
Nursing Department Chair, Program Rochester, Michigan
Director Susan S. Erue, PhD, MSN, RN-BC
Front Range Community College— Chair, Division of Nursing, and Associate Penny Killian, MSN, RN, MHPNP
Larimer Campus Professor Assistant Clinical Professor
Fort Collins, Colorado Iowa Wesleyan College Drexel University
Mount Pleasant, Iowa Philadelphia, Pennsylvania
Korbi Berryhill, RN, MSN, CRRN
Assistant Professor and Vocational Nursing Teresa N. Gore, RN, DNP, FNP Susan M. Koos, MS, RN, CNE
Program Director Assistant Clinical Professor Professor
South Plains College, Reese Simulation Learning Coordinator Heartland Community College
Lubbock, Texas Auburn University School of Nursing Normal, Illinois
Auburn, Alabama
Joanne Bonesteel, MS, RN Nancy Laplante, PhD, RN
Nursing Faculty Bridget Miller Guidry, MSN, APRN-C, Assistant Professor of Nursing
Excelsior College School of Nursing CCRN Neumann University
Albany, New York Assistant Professor in Nursing Aston, Pennsylvania
Nicholls State University
Jeanie Burt, MSN, MA, RN, CNE Thibodaux, Louisiana Sue Engman Lazear, RN, MN
Assistant Professor Director
College of Nursing Sally Hartman, MSN, RN-BC, IBCLC Specialists in Medical Education
Harding University Assistant Clinical Professor Woodinville, Washington
Searcy, Arkansas Nursing Department
Indiana University–Purdue University Laura Logan, CNS, MSN, RN
Norma Butler, RN, BSEd Fort Wayne, Indiana Clinical Instructor
ACT Manager DeWitt School of Nursing
Tennessee Technology Center at Nashville Jennifer Ann Hassloch, RN, BN, ADip. Stephen F. Austin State University
ACT Center Crit Care, MN Nacogdoches, Texas
Nashville, Tennessee Nursing Instructor
Walton Career Development Center Barbara Maxwell, MS, RN, LNC
Susan Caro-Dupre, MN, RN, CNOR Defuniak Springs, Florida Associate Professor of Nursing
Assistant Professor SUNY Ulster Nursing Department
Nicholls State University Patricia Hutchison, RN, MSN, CDE Stone Ridge, New York
Thibodaux, Louisiana Education Coordinator
Grove City Medical Center Lesia D. McBride, BSN, RN
Shari L. Clarke, BSN, MA, MSN Grove City, Pennsylvania Director Quality Resources
Advance Practice RN/Clinical Faculty Community Hospital of Anderson
Kennesaw State University Jamie L. Jones, BSN, RN Anderson, Indiana
Kennesaw, Georgia Faculty Instructor
Department of Nursing Susie McGregor-Huyer, RN, MSN,
Lauren G. Cline, BSN, MN, RN University of Arkansas at Little Rock CHPN, CLNC
Clinical Nurse Educator Little Rock, Arkansas MH Consultants
University of Washington Medical Center; Mahtomedi, Minnesota;
Clinical Faculty Amy Karioris, RN, BSN Faculty
University of Washington School of Faculty Associate University of Phoenix
Nursing College of Nursing Phoenix, Arizona/Minneapolis-St. Paul,
Seattle, Washington University of Wisconsin Minnesota
Milwaukee, Wisconsin

vii

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viii REVISORES

Trecia Meadows, RN, BSN Pat Recek, MSN, RN E. Bradley Strecker, RN, BSN, MA,
Nursing Instructor Assistant Dean, Health Sciences MS(N), CRRN
Walton Career Development Center Professor Vocational Nursing Associate Professor
Practical Nursing Program Austin Community College Director, Accelerated BSN Program
DeFuniak Springs, Florida Austin, Texas Mid-America Nazarene University
Olathe, Kansas
Virginia F. Ostermeier, MSN, APRN-BC Anita K. Reed, MSN, RN
Associate Professor Associate Professor of Nursing Linda M. Stubblefield, BSN, RN
Richland Community College St. Elizabeth School of Nursing/St. Joseph Nursing Program Faculty
Decatur, Illinois College Gavilan College Allied Health
Lafayette/Rensselaer, Indiana Gilroy, California
Shirley E. Otto, MSN, RN, AOCN
Instructor Diane Saleska, RN, MSN Marianne Swihart, RN, BSN, MSN, MEd
National American University Associate Professor Associate ADN Professor
Wichita, Kansas University of Missouri—St. Louis Pasco Hernando Community College
St. Louis, Missouri New Port Richey, Florida
Catherine J. Pagel, MSN, RN
Assistant Professor of Nursing Maura C. Schlairet, EdD, MSN, Mary Tedesco-Schneck, MSN, CPND
Associate Degree Nursing Department RN, CNL Assistant Professor Department of Nursing
Mercy College of Health Science Associate Professor, College of Nursing Husson University
Des Moines, Iowa Valdosta State University Bangor, Maine
Valdosta, Georgia
Nancy E. Pea, RN, MSN Holly A. Thiercof, MSN, RN, ACNP
Assistant Professor/Nursing Program Susan Parnell Scholtz, PhD, RN Nursing Program Faculty
Coordinator Associate Professor of Nursing Health Sciences Department
St. Louis Community College at Florissant Moravian College Santa Monica College
Valley Bethlehem, Pennsylvania Santa Monica, California
St. Louis, Missouri
Kathleen Lloren Shea, RN, MSN Kathleen S. Whalen, PhD, RN, CNE
Elaine T. Princevalli, RN, BSN, MS Clinical Faculty Associate Professor
Instructor, LPN Program San Francisco State University Loretto Heights School of Nursing
Stone Academy San Francisco, California Regis University
Hamden, Connecticut Denver, Colorado

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COLABORADORES DAS
C AI P
EDIÇÕES ANTER OÍ TRUEL S
O

Elizabeth A. Ayello, RN, BSN, MS, PhD, CS, CETN Mary “Dee” Miller, RN, BSN, MS, CIC
Margaret R. Benz, RN, MSN(R), BC, APN Peter R. Miller, RN, MSN, ONC
Barbara J. Berger, MSN, RN Rose M. Miller, RN, BSN, MSN, MPA, ACLS
V. Christine Champagne, APRN, BC Karen Montalto, RN, DNSc
Janice C. Colwell, Rn, MS, CWOCN Kathleen Mulryan, RN, BSN, MSN
Kelly Jo Cone, PhD, RN, CNE Elaine K. Neel, RN, BSN, MSN
Karen S. Conners, RNC, MSN Kim Campbell Oliveri, RN, MS, CS
Eileen Costantinou, MSN, RN Marsha Evans Orr, RN, MS
Deborah Crump, RN, MS, CHPN Wendy Ostendorf, RN, MS, EdD, CNE
Sheila A. Cunningham, BSN, MSN Shirley E. Otto, MSN, RN, AOCN
Wanda Cleveland Dubuisson, PhD, RN Deborah Paul-Cheadle, RN
Julie Eddins, RN, BSN, MSN, CRNI Roberta J. Richmond, MSN, RN, CCRN
Deborah Oldenburg Erickson, RN, BSN, MSN Paulette D. Rollant, RN, BSN, MSN, PhD, CCRN
Joan O. Ervin, RN, BSN, MN, CCRN Jacqueline Raybuck Salleby, PhD, RN, MSN
Sue Fetzer, BA, BSN, MSN, MBA, PhD Linette M. Sarti, RN, BSN, CNOR
Melba J. Figgins, MSN, BSN Lynn Schallom, RN, MSN, CCRN, CCNS
Janet B. Fox-Moatz, RN, BSN, MSN Kelly Schwartz, RN, BSN
Lynn C. Hadaway, MEd, RNC, CRNI Julie Snyder, RN, MSN, BC
Amy Hall, RN, PhD Phyllis G. Stallard, BSN, MSN, ACCE
Susan A. Hauser, RN, BSN, BA, MS Victoria Steelman, PhD, RN, CNOR
Mimi Hirshberg, RN, MSN Patricia A. Stockert, RN, PhD
Carolyn Chaney Hoskins, RN, BSN, MSN Sue G. Thacker, RNC, BSN, MS, PhD
Maureen B. Huhmann, MS, RD Donna L. Thompson, MSN, CRNP, FNP-BC, CCCN
Meredith Hunt, MSN, RNC, NP Nancy Tomaselli, RN, MSN, CS, CRNP, CWOCN, CLNC
Nancy Jackson, RN, BSN, MSN(R), CCRN Stephanie Trinkl, BSN, MSN
Linda L. Kerby, RN-C-R, BSN, MA, BA Kathryn Tripp, BSN
Marilee Kuhrik, BSN, MSN, PhD Paula Vehlow, RN, MS
Nancy Kuhrik, BSN, MSN, PhD Pamela Becker Weilitz, MSN(R), RN, CN, ANP
Amy Lawn, BSN, MS, CIC Jana L. Weindel-Dees, RN, BSN, MSN
Kristine M. L’Ecuyer, RN, MSN, CCNS Joan Domigan Wentz, MSN, RN
Antoinette Kanne Ledbetter, RN, BSN, MS, TNS Trudie Wierda, RN, MSN
Mary MacDonald, RN, MSN Laurel A. Wiersema-Bryant, MSN, RN, CS
Mary Kay Knight Macheca, MSN(R), RN, CS, ANP, CDE Terry L. Wood, PhD, RN, CNE
Cynthia L. Maskey, RN, MS Rita Wunderlich, MSN, PhD
Constance C. Maxey, RN-BC, MSN Rhonda Yancey, BSN, RN
Barbara McGeever, RN, RSM, BSN, MSN, DNS(c) Valerie J. Yancey, PhD, RN, HNC, CHPN

ix

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AGRADECIMENTOS

Apreciamos os talentos e a expertise de Wendy Ostendorf, nossa entusiasmo e um saudável senso de humor durante o processo
editora de seção. A percepção e a criatividade de Wendy ajudaram de revisão. Jean Sims Fornango, Editor Gerente, passou incontáveis
a levar este texto a um nível superior. Seu conhecimento sobre a horas rastreando o progresso deste texto. Suas habilidades em
literatura de enfermagem e prática clínica, seu compromisso com organização, compromisso com a precisão e dedicação à qualidade
a excelência e sua atenção aos detalhes foram importantes desde mantiveram o projeto dentro do planejado. Sarah Graddy, As-
o início desta revisão até a publicação da edição mais recente. sistente Editorial, com alegria, auxiliou com inúmeros detalhes.
Gostaríamos também de agradecer a muitos enfermeiros clíni- Karen Edwards, Diretor Assistente, Debbie Vogel, Gerente de
cos, educadores e estudantes que forneceram um valioso feedback Produção de Livros, e Jodi Willard, Gerente Sênior de Projetos,
para a revisão deste texto. Enfermeiros clínicos e educadores ofe- ajudaram a garantir um livro acurado e consistente por meio de
receram seus comentários e recomendações sobre a acurácia e a sua organização, cuidadosa edição e orientação do projeto ao
clareza do conteúdo. Os estudantes forneceram valiosa compreen- longo do processo de produção. A criatividade de Margaret Reid,
são das necessidades daqueles que se esforçam a aprender a arte e Designer de Livros, proporcionou ao texto um recurso visual úni-
a ciência da enfermagem. Nossos colaboradores compartilharam co e atraente. Essas contribuições aumentam significativamente o
sua sabedoria clínica e expertise na redação de um livro-texto processo de aprendizagem.
que retrata a inovação. Nossos revisores ajudaram a refinar e a Finalmente, agradeço aos nossos amigos, famílias e colegas por
aprimorar o material para fornecer as melhores informações pos- sua compreensão, paciência e incentivo.
síveis ao ensino das habilidades de enfermagem clínica.
Agradeço aos talentosos e dedicados profissionais da Elsevier. Anne Griffin Perry
Tamara Myers, Editora Executiva, deu-nos apoio, liderança, Patricia A. Potter

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PREFÁCIO
PA R A O E S T U D A N T E
Você encontrará, incorporadas a este livro muitas habilidades que • O logotipo luva limpa é um lembrete de quando
o ajudarão a identificar as partes importantes das informações e é essencial utilizar luvas limpas para proteger
a estudar com mais eficiência: você e o paciente da transmissão de micro-organismos.
• A Referência Rápida ao Protocolo-Padrão, antecedendo • O alerta de segurança irá ajudá-lo a identificar impor-
o texto, lembra o leitor sobre as etapas a serem consisten- tantes itens de segurança para cada habilidade e procedi-
temente adotadas antes, durante e após cada interação de mento.
cuidados para um paciente. Cada habilidade e procedimen-
to irão lembrá-lo de rever essas etapas.

Adaptação à Realidade Brasileira, permitirá


que o leitor conheça como os procedimentos
são realizados no contexto da enfermagem
brasileira.

A seção de Delegação e Colaboração


fornece diretrizes para atribuir uma
habilidade à equipe de enfermagem.

Os Alertas de Segurança identificam


importantes questões de segurança.

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xii PREFÁCIO PARA O ESTUDANTE

O Logo Luvas irá lembrá-lo de utilizar


luvas limpas, quando apropriado.

Muitas ilustrações demonstram os


procedimentos passo a passo.

Registro e Relato esclarecem quais


informações devem ser registradas em
qual registro para a correta documentação
dos cuidados ao paciente.

Em Considerações Especiais, são


indicadas as modificações necessárias
ao desempenho de uma habilidade
em pediatria, geriatria ou assistência
domiciliar (home care).

A Amostra de Documentação mostra


a você como registrar uma anotação
narrativa do enfermeiro com
terminologia e frases apropriadas.

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PREFÁCIO
PA R A O I N S T R U T O R
A evolução da tecnologia e o conhecimento influenciam o modo no ambiente de assistência domiciliar (home care) ou ao cuidar
de ensinar as habilidades clínicas aos estudantes de enfermagem, de uma criança ou um idoso.
além de melhorar a qualidade dos cuidados possíveis para cada
paciente. Entretanto, o fundamento para o sucesso na realização
das habilidades de enfermagem continua a ser um enfermeiro
O QUE É NOVO NESTA EDIÇÃO
competente e bem-informado, que pensa de maneira crítica e • Um novo Capítulo 1, Usando a Evidência na Prática da Enfer-
faz as perguntas certas no momento certo para prestar cuidados magem, prepara os estudantes para a implementação da prática
de enfermagem apropriados. Esta edição de Procedimentos e In- baseada em evidência.
tervenções de Enfermagem mantém os bem-sucedidos elementos • Novas Habilidades e Diretrizes de Procedimentos preparam o
das edições anteriores, mas incorpora material-chave para essa estudante para a prática:
modificação na prática do enfermeiro. Mantivemos o formato • Comunicações Interativas
conciso, a linguagem clara e a abordagem dinâmica que foram • Comunicação SBAR
característicos das edições anteriores. Novas fotos e desenhos • Avaliando a Genitália e o Reto
atualizam o generoso programa de ilustração. Todas as habilidades • Cuidados com os Olhos para o Paciente Comatoso
e procedimentos são apresentados no âmbito da estrutura do • Cuidados Locais para Pacientes com Sondas de Alimentação
processo de enfermagem. Enteral
Nesta 5a edição, reorganizamos tópicos para facilitar a localiza- • Seleção de uma Superfície de Apoio para Reduzir a Pressão
ção da informação relacionada. Por exemplo, agora você encontra- • Cateterização de uma Derivação Urinária
rá todas as habilidades relacionadas à Eliminação Urinária em um • Administrando Medicamentos Nasais
capítulo (Capítulo 18). As informações relacionadas à iniciativa • Realizando a Avaliação de uma Ferida
Quality and Safety Education for Nurses são ressaltadas por títulos • Irrigação de Ferida
que estão relacionados às competências-chave. Você encontrará • Exercícios completamente renovados e ampliados ao final dos
agora seções sobre Cuidados Centrados no Paciente, Segurança e capítulos incluem questões de pensamento crítico baseadas em
Tendências da Prática Baseada em Evidências no início de cada caso clínico e revisão dos itens que utilizam vários formatos.
capítulo. Informações sobre Delegação e Colaboração, Alertas de Respostas com justificativas estão disponíveis no final do livro.
Segurança e Documentação estão incluídas nas informações es-
pecíficas do procedimento. APRESENTAÇÃO DA EDIÇÃO TRADUZIDA
E ADAPTADA À REALIDADE BRASILEIRA
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS A enfermagem é uma ciência que tem sofrido profundos avanços
• Cobertura abrangente das habilidades de enfermagem – desde nas últimas décadas. O conhecimento e as tecnologias na enfer-
as habilidades básicas, como aferir a temperatura, até as mais magem e na saúde requerem que estudantes desenvolvam habili-
avançadas e complexas, como a terapia intravenosa e o manejo dades necessárias à prestação da assistência com qualidade e com
de tubos endotraqueais segurança e que profissionais mantenham-se sempre atualizados.
• Extenso programa de arte em cores, incluindo dezenas de novas Este livro descreve os procedimentos de enfermagem, desde os
fotografias básicos até os avançados, em termos de informações pertinentes
• Protocolos-padrão e de Conclusão a: coleta de dados do paciente, planejamento, implementação e
• Logotipo Luvas para ressaltar visualmente as circunstâncias avaliação. Por ser uma obra traduzida, adaptações à realidade
em que é recomendado o uso de luvas limpas brasileira foram introduzidas neste livro. Para tanto, contamos
• Alertas de Segurança no fluxo da habilidade para alertar o es- com a colaboração de profissionais experientes e de reconhecida
tudante para precauções especiais e riscos específicos competência em suas áreas de atuação.
• Orientações de Delegação e Colaboração na seção de planeja- Com relação aos conteúdos que sofreram adaptação, destacam-
mento de cada habilidade e procedimento se aqueles relativos aos tópicos de “delegação e colaboração”. Na
• Apresentação passo a passo das etapas de cada habilidade, obra original, em inglês, os autores descrevem a que categorias
com justificativas de suporte que geralmente são baseadas em profissionais podem ser delegadas as atividades que compõem
evidências cada procedimento. Entretanto, nem sempre é possível a cor-
• Seções de Registro e Relato para prover uma concisa lista de respondência entre as categorias profissionais da enfermagem
informações a serem documentadas e relatadas norte-americana (Quadro 1) e da brasileira.
• Seções de Amostra de Documentação para dar exemplos da As adaptações realizadas contextualizam, portanto, os proce-
clara variação de notas ou documentação narrativa dimentos nos cenários de prática da enfermagem brasileira, per-
• Seções de Considerações Especiais para dar informações sobre mitindo que estudantes e profissionais possam usufruir de todo
adaptação das habilidades a circunstâncias específicas, como o conteúdo desta obra.

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xiv PREFÁCIO PARA O INSTRUTOR

QUADRO 1 CATEGORIAS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM NOS ESTADOS UNIDOS1

Categoria profissional Descrição e atribuições


Advanced Practice Nurse – APN Enfermeira que tem alto nível de educação formal, como Mestrado ou Doutorado em
(Enfermeira de Prática Avançada) Enfermagem. Têm alto grau de autonomia para avaliar, diagnosticar e tratar os pacientes.
Registered Nurse – RN (Enfermeira Enfermeira graduada e aprovada em exame nacional de licença nos Estados Unidos. Res-
Registrada) ponsável por prover e coordenar o cuidado e a educação do paciente sobre diferentes
condições de saúde, além de prestar aconselhamento e apoio emocional ao paciente e
seus familiares.
Nurse Practitioner – NP (Enfermeira Enfermeira que possui registro para atuar como Enfermeira Registrada (RN) e licença de
Clínica) órgãos competentes para ser uma enfermeira de prática avançada (APN). São responsá-
veis pelo cuidado direto do paciente, incluindo o diagnóstico e tratamento de doenças.
Licensed Practical e Licensed Profissional que completou um programa de treinamento, em geral, de 1 ano, e foi aprova-
Vocational Nurses – LPN e LVN do em exame para obter a licença para trabalhar. Provê cuidados básicos de enfermagem
(Enfermeiro Prático/Profissional e trabalha sob a supervisão de enfermeiras registradas (RN) e médicos.
Licenciado)
Nursing Assistive Personnel – NAP Indivíduos não licenciados que foram treinados em atividades assistenciais. Quando têm
(Assistentes de Enfermagem) treinamento especializado ou educação em área específica, como gastrenterologia,
podem ser classificados como técnicos. Realizam procedimentos básicos de enfermagem
sob a supervisão de enfermeira registrada (RN) ou prática (LPN).

1
Fonte: http://www.bls.gov/ooh/healthcare/licensed-practical-and-licensed-vocational-nurses.htm (acessado em 12 de agosto de 2012); http://
nursinglicensemap.com/ (acessado em 12 de agosto de 2012); Society of Gatroenterology Nurses and Associates, Inc. Position Statement: Role
delineation of nursing assistive personnel in gastroenterology. Disponível em: http://www.sgna.org/Portals/0/Education/Position%20Statements/
NAP2010PositionStatement.pdf (acessado em 12 de agosto de 2012).

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SUMÁRIO

UNIDADE 1 - QUALIDADE Habilidade 5.4 Preparo de Campo Estéril, 73


Habilidade 5.5 Uso de Luvas Estéreis, 77
E SEGURANÇA
NA PRÁTICA
DE ENFERMAGEM UNIDADE 2 - HABILIDADES PARA
A AVALIAÇÃO
1 Uso de Evidências na Prática de Enfermagem, 1 DO PACIENTE
Patricia A. Potter, RN, MSN, PhD, FAAN
Etapas da Prática Baseada em Evidências, 1 6 Sinais Vitais, 83
Evidências nas Habilidades de Enfermagem, 7 Susan Jane Fetzer, RN, BA, BSN, MSN, MBA, PhD
2 Comunicação e Colaboração, 9 Habilidade 6.1 Medição da Temperatura
Jacqueline Raybuck Saleeby, PhD, RN, MSN Corporal, 90
Habilidade 2.1 Estabelecimento da Relação Habilidade 6.2 Avalição do Pulso Apical, 96
Enfermeiro-Paciente, 13 Habilidade 6.3 Avaliação do Pulso Radial, 98
Habilidade 2.2 Entrevista, 16 Instrução para o procedimento 6.1 Avaliação
Habilidade 2.3 Comunicação com os Pacientes do Déficit de Pulso Apical-Radial, 101
Ansiosos, Irritados, Deprimidos e com Habilidade 6.4 Avaliação da Respiração, 101
Comprometimento Cognitivo, 19 Habilidade 6.5 Avaliação da Pressão
Instrução para o procedimento 2.1 Comunicações Arterial, 103
Hand-off, 23 Instrução para o procedimento 6.2 Avaliação
Instrução para o procedimento 2.2 Comunicação da Pressão Arterial Eletronicamente, 108
SBAR, 23 Instrução para o procedimento 6.3 Medindo
3 Documentação e Informática, 26 a Saturação de Oxigênio (Oximetria de Pulso) 109
Barbara Maxwell, MS, RN, LNC 7 Avaliação de Saúde 113
Instrução para o procedimento 3.1 Documentação Wendy Ostendorf, RN, MS, EdD, CNE
da Evolução de Enfermagem, 30 Habilidade 7.1 Exame Geral, 119
Instrução para o procedimento 3.2 Uso dos Instrução para o procedimento 7.1 Monitoramento
Prontuários Eletrônicos, 32 de Ingestão e Eliminação, 125
Instrução para o procedimento 3.3 Documentando Habilidade 7.2 Avaliação da Cabeça e Pescoço, 127
uma Ocorrência de Incidente, 32 Habilidade 7.3 Avaliação do Tórax
4 Segurança do Paciente e Melhora da Qualidade, 35 e Pulmões, 131
Catherine Limbaugh, RN, BSN, MSN, ACNS-BC, OCN Habilidade 7.4 Avaliação Cardiovascular, 137
Habilidade 4.1 Prevenção de Quedas, 37 Habilidade 7.5 Avaliação do Abdome, 146
Habilidade 4.2 Concepção de um Ambiente Livre Habilidade 7.6 Avaliação dos Órgãos Genitais
de Contenção, 41 e do Reto, 152
Habilidade 4.3 Aplicação de Contenção Física, 44 Habilidade 7.7 Avaliação Musculoesquelética
Habilidade 4.4 Cuidados nos Episódios de e Neurológica, 155
Convulsões, 49 8 Coleta de Amostras para Exames, 162
Instrução para o procedimento 4.1 Segurança Aurelie Chinn, RN, MSN
contra Incêndio Elétrico e Químico, 52 Habilidade 8.1 Coleta de Amostra de Urina com
Instrução para o procedimento 4.2 Análise de Causa Cateter Urinário Estéril, Jato Médio, 163
Raiz, 55 Instrução para o procedimento 8.1 Coleta
5 Controle de Infecção, 59 de Amostras de Urina de 24 Horas, 169
Ruth Curchoe, RN, MSN, CIC Instrução para o procedimento 8.2 Triagem
Habilidade 5.1 Higienização das Mãos, 61 de Urina para Glicose, Cetonas, Proteína, Sangue
Habilidade 5.2 Aplicação de Equipamento de e pH, 169
Proteção Individual (EPI), 64 Habilidade 8.2 Testes de Alterações Gastrointestinais
Habilidade 5.3 Cuidado de Pacientes sob Precauções – Teste de Sangue Oculto e pH Gástrico, Amostras
de Isolamento, 67 de fezes e Sangue nas Fezes, 170
Instrução para o procedimento 5.1 Precauções Habilidade 8.3 Monitoramento da Glicose
Especiais para Tuberculose, 72 Sanguínea, 173

xv

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xvi SUMÁRIO

Habilidade 8.4 Coleta de Amostras de Sangue – Habilidade 12.2 Precauções contra a Aspiração, 265
Punção Venosa com Seringa, Punção Venosa com Habilidade 12.3 Inserção e Remoção de uma Sonda
Vacutainer e Hemoculturas, 177 de Alimentação de Pequeno Calibre, 268
Habilidade 8.5 Coleta de Amostras Habilidade 12.4 Avaliação da Localização da Sonda
do Nariz e da Garganta, 184 de Alimentação e a Técnica de Irrigação, 274
Habilidade 8.6 Coleta de Amostra de Escarro, 187 Habilidade 12.5 Administração de Alimentação
Habilidade 8.7 Obtenção de Amostras Através de Sondas Nasogástrica, de Gastrostomia
de Drenagem de Ferida para Cultura, 190 e de Jejunostomia, 278
9 Procedimentos Diagnósticos, 194 Instrução para o procedimento 12.1 Cuidados com
Anne Griffin Perry, RN, EdD, FAAN os Locais de Inserção das Sondas de Alimentação
Habilidade 9.1 Exames com Meio de Contraste: Enteral, 284
Arteriografia (Angiografia), Cateterismo Cardíaco, 13 Controle da Dor, 288
Urografia Excretora, 196 Patricia A. Potter, RN, MSN, PhD, FAAN
Habilidade 9.2 Cuidados de Pacientes Submetidos Habilidade 13.1 Tratamento não Farmacológico
a Aspirações: Medula Óssea, Punção Lombar, da Dor, 289
Paracentese, Toracocentese, 201 Instrução para o procedimento 13.1 Relaxamento
Habilidade 9.3 Cuidados de Pacientes Submetidos e Imaginação Guiada, 297
à Broncoscopia, 206 Habilidade 13.2 Tratamento Farmacológico
Habilidade 9.4 Cuidados de Pacientes Submetidos da Dor, 299
à Endoscopia Gastrointestinal, 210 Habilidade 13.3 Analgesia Controlada pelo
Paciente, 302
Habilidade 13.4 Analgesia Epidural, 307
UNIDADE 3 - NECESSIDADES Habilidade 13.5 Bomba de Infusão de Anestésico
HUMANAS BÁSICAS Local para Analgesia, 312
14 Promovendo a Oxigenação, 317
10 Promovendo a Higiene, 215 Kelly Jo Cone, PhD, RN, CNE
Terry L. Wood, PhD, RN, CNE Habilidade 14.1 Administração de Oxigênio, 318
Habilidade 10.1 Banho Completo, 217 Habilidade 14.2 Manejo das Vias Aéreas:
Instrução para o procedimento 10.1 Cuidados com Intervenções Não Invasivas, 323
o Períneo, 224 Instrução para o procedimento 14.1 Pico de
Instrução para o procedimento 10.2 Cuidados Frequência de Fluxo Expiratório, 326
Orais para o Paciente Debilitado ou Inconsciente, Habilidade 14.3 Fisioterapia Respiratória, 327
226 Habilidade 14.4 Manejo das Vias Aéreas:
Instrução para o procedimento 10.3 Cuidados com Aspiração, 332
Dentaduras, 228 Habilidade 14.5 Manejo das Vias Aéreas: Tubo
Instrução para o procedimento 10.4 Cuidados com Endotraqueal e Cuidados com a Traqueostomia, 340
o Cabelo – Uso de Xampu e Barbeamento, 229 Habilidade 14.6 Manejo de Sistemas Fechados
Instrução para o procedimento 10.5 Cuidados com de Drenagem Torácica, 347
os Pés e as Unhas, 233
Instrução para o procedimento 10.6 Arrumação
do Leito Ocupado, 235 UNIDADE 4 - ATIVIDADE
Instrução para o procedimento 10.7 Arrumação E MOBILIDADE
de Leito Desocupado e Cirúrgico, 239
11 Cuidados com os Olhos e com as Orelhas, 242 15 Manuseio, Transferência e Posicionamento
Anne Griffin Perry, RN, EdD, FAAN Seguro do Paciente, 355
Habilidade 11.1 Irrigação dos Olhos, 243 Rita Wunderlich, MSN, PhD
Instrução para o procedimento 11.1 Cuidados com Habilidade 15.1 Técnicas de Transferência, 356
os Olhos do Paciente em Coma, 246 Instrução para o procedimento 15.1 Técnica de
Instrução para o procedimento 11.2 Cuidados com Transferência para ou da Cadeira de Rodas, 365
a Prótese Ocular, 247 Habilidade 15.2 Mobilizar e Posicionar Pacientes
Habilidade 11.2 Irrigação das Orelhas, 249 no Leito, 366
Habilidade 11.3 Cuidados com Aparelho 16 Exercício e Mobilidade, 376
Auditivo, 251 Nancy Laplante, PhD, RN
12 Promovendo a Nutrição, 257 Instrução para o procedimento 16.1 Amplitude
Patricia A. Potter, RN, MSN, PhD, FAAN de Movimento, 378
Habilidade 12.1 Pacientes Dependentes Habilidade 16.1 Aparelho de Movimento Passivo
de Assistência para a Alimentação, 260 Contínuo, 382

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SUMÁRIO xvii
Instrução para o procedimento 16.2 Colocação UNIDADE 6 - ADMINISTRAÇÃO
de Meias Elásticas e Sistema de Compressão
Sequencial, 384
DE MEDICAMENTOS
Habilidade 16.2 Auxílio na Deambulação, 387
21 Preparação para a Administração Segura
Habilidade 16.3 Ensinar o Uso de Bengalas, Muletas
de Medicamentos, 486
e Andadores, 390
Wendy Ostendorf, RN, MS, EdD, CNE
17 Tração, Cuidados com Gesso e Dispositivos
Cuidado Centrado no Paciente, 486
de Imobilização, 401
Segurança, 486
Wanda Cleveland Dubuisson, PhD, RN
Farmacocinética, 487
Habilidade 17.1 Cuidados com o Paciente em Tração
Ação de Medicamentos, 487
Cutânea, 402
Administração de Medicamentos, 489
Habilidade 17.2 Cuidados com o Paciente em Tração
Tendências na Prática Baseada em Evidência, 490
Esquelética e com o Local de Inserção dos Pinos, 406
Sistemas de Distribuição, 490
Habilidade 17.3 Cuidados com o Paciente Durante a
Registro de Administração de Medicamentos, 491
Aplicação de Gesso, 412
Os Seis Certos da Administração de Medicamentos, 491
Instrução para o procedimento 17.1 Cuidados com
Sistemas de Medida, 494
o Paciente Durante a Retirada do Gesso, 417
Processo de Enfermagem, 495
Orientação do Paciente e Família, 497
Manuseio Especial de Substâncias Controladas, 498
UNIDADE 5 - PROMOVENDO 22 Administração de Medicamentos não Parenterais, 501
A ELIMINAÇÃO Patricia A. Potter, RN, MSN, PhD, FAAN
Habilidade 22.1 Administração de Medicamentos
18 Eliminação Urinária, 424 por Via Oral, 503
Donna L. Thompson MSN, CRNP, FNP-BC, CCCN Habilidade 22.2 Administração de Medicamentos
Instrução para o procedimento 18.1 Auxílio para por Sonda de Alimentação, 510
o Uso do Urinol, 425 Habilidade 22.3 Aplicação de Medicamentos por Via
Habilidade 18.1 Aplicação de uma Sonda Externa do Tópica, 514
Tipo Preservativo, 426 Habilidade 22.4 Instilação de Medicamentos
Instrução para o procedimento 18.2 Scanner Oculares e Auriculares, 519
de Bexiga, 429 Habilidade 22.5 Usando Inaladores Dosimetrados, 525
Habilidade 18.2 Inserção de uma Sonda Vesical Instrução para o procedimento 22.1 Usando um
de Alívio ou de Demora, 430 Inalador de Pó Seco (DPI), 530
Habilidade 18.3 Remoção de uma Sonda Vesical Habilidade 22.6 Usando Nebulizadores de Pequeno
de Demora, 440 Volume, 531
Instrução para o procedimento 18.3 Cuidados com Instrução para o procedimento 22.2 Administração
uma Sonda Vesical de Demora, 443 de Medicamentos Vaginais, 535
Habilidade 18.4 Cuidado com a Sonda Vesical Instrução para o procedimento 22.3 Administração
Suprapúbica, 443 de Supositórios Retais, 537
Habilidade 18.5 Realizar o Procedimento 23 Administração de Medicações Parenterais, 541
de Irrigação da Sonda, 446 Wendy Ostendorf, RN, MS, EdD, CNE
19 Eliminação Intestinal e Intubação Gástrica, 453 Habilidade 23.1 Preparação de Injeções: Frascos-
Anne Griffin Perry, RN, EdD, FAAN ampolas e Ampolas, 543
Instrução para o procedimento 19.1 Posicionando Instrução para o procedimento 23.1 Misturas
uma Comadre, 454 de Medicamentos em uma Seringa, 550
Habilidade 19.1 Removendo a Impactação Habilidade 23.2 Administração de Injeções
Fecal, 457 Subcutâneas, 553
Habilidade 19.2 Administrando um Enema, 459 Habilidade 23.3 Administração de Injeções
Habilidade 19.3 Inserção, Manutenção e Remoção Intramusculares, 559
de uma Sonda Nasogástrica para Descompressão Habilidade 23.4 Administração de Injeções
Gástrica, 464 Intradérmicas, 564
20 Cuidado com Estomas, 473 Habilidade 23-5 Administração
Jane Fellows, RN, MSN, CWOCN de Medicamentos por Bolo Intravenoso, 567
Habilidade 20.1 Colocando a Bolsa em uma Estomia Habilidade 23.6 Administração de Medicamentos
Intestinal, 475 Intravenosos por Piggyback, Infusão Intermitente
Habilidade 20.2 Colocando a Bolsa em Urostomia e Bombas de Mini-infusão, 572
Incontinente, 479 Habilidade 23.7 Administração
Habilidade 20.3 Cateterizando um Desvio Urinário, 482 de Medicações Subcutâneas Contínuas, 578

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xviii SUMÁRIO

UNIDADE 7 - CURATIVOS E CUIDADOS Instrução para O procedimento 28.1 Interrupção do


Acesso Intravenoso Periférico, 680
COM A FERIDA Habilidade 28.4 Administração de Nutrição
Parenteral, 681
24 Tratamento de Feridas e Irrigação, 585
Habilidade 28.5 Transfusão de Hemoderivados, 684
Janice C. Colwell, RN, MS, CWOCN, FAAN
29 Cuidado Pré e Pós-operatório, 692
Instrução para o procedimento 24.1 Realização
Rhonda Yancey, BSN, RN
de Avaliação de Feridas, 587
Habilidade 29.1 Avaliação Pré-operatória, 693
Habilidade 24.1 Irrigação da Ferida, 589
Habilidade 29.2 Instrução Pré-operatória, 696
Habilidade 24.2 Cuidados de Enfermagem com
Habilidade 29.3 Preparação Física para
Drenos, 591
a Cirurgia, 701
Habilidade 24.3 Removendo Suturas e Grampos, 594
Habilidade 29.4 Gerenciando o Paciente que Recebe
Habilidade 24.4 Tratamento de Feridas com Pressão
Sedação Moderada, 704
Negativa, 598
Habilidade 29.5 Proporcionando Recuperação
25 Úlceras por Pressão, 604
Imediata da Anestesia na Unidade de Cuidados
Janice C. Colwell, RN, MS, CWOCN, FAAN
Pós-anestésicos (UCPA), 707
Instrução para o procedimento 25.1 Seleção
Habilidade 29.6 Cuidando da Fase de Recuperação
de Superfícies de Suporte para Redistribuição de
Pós-operatória Inicial e Convalescente, 713
Carga Mecânica, 606
30 Condutas de Emergência para Suporte de Vida
Habilidade 25.1 Avaliação do Risco de Úlceras por
no Ambiente Hospitalar, 719
Pressão e Estratégias de Prevenção
Nelda K. Martin, RN, ANP-BC, CCNS
Habilidade 25.2 Tratamento de Úlceras por Pressão
Habilidade 30.1 Inserção de uma Cânula
e Manejo de Feridas, 615
Orofaríngea, 721
26 Curativos, Bandagens e Faixas, 622
Habilidade 30.2 Utilização de um Desfibrilador
Kim Campbell Oliveri, RN, MS, CS
Externo Automático (DEA), 723
Habilidade 26.1 Aplicando um Curativo de Gaze
Habilidade 30.3 Gerenciamento de Código, 725
(Seco e Úmido a Seco), 624
Habilidade 26.2 Aplicando um Curativo
Compressivo, 631
Instrução para o procedimento 26.1 Aplicando um UNIDADE 9 - INTERVENÇÕES
Curativo Transparente, 633 DE APOIO DA
Habilidade 26.3 Aplicando Curativos de
Hidrocoloides, Hidrogel, Espuma e Curativos ENFERMAGEM
Absorventes, 635
Instrução para o procedimento 26.2 Aplicando 31 Cuidados Paliativos, 732
Bandagens de Gaze e Bandagens Elásticas Valerie J. Yancey, PhD, RN, HNC, CHPN
(Faixas), 638 Habilidade 31.1 O Apoio aos Pacientes e às Famílias
Instrução para o procedimento 26.3 Aplicando em Luto, 735
Faixas Abdominais e Mamárias, 641 Habilidade 31.2 O Cuidado do Paciente em Fase
27 Uso Terapêutico do Calor e Frio, 645 Final de Vida, 737
Peter R. Miller, RN, MSN, ONC Habilidade 31.3 O Cuidado do Corpo Depois
Habilidade 27.1 Calor Úmido, 646 da Morte, 740
Habilidade 27.2 Calor Seco, 650 32 Segurança nos Cuidados Domiciliares, 746
Habilidade 27.3 Aplicações Frias, 652 Nancy Laplante, PhD, RN
Habilidade 32.1 Segurança e Monitoramento
da Saúde Domiciliar, 747
UNIDADE 8 - INTERVENÇÕES Habilidade 32.2 Adaptação do Contexto
Domiciliar para Clientes com Déficits
DE ENFERMAGEM Cognitivos, 751
COMPLEXAS Habilidade 32.3 Segurança na Administração
de Medicamentos e Dispositivos Médicos, 753
28 Terapia Intravenosa, 658
Virginia Strootman, RN, MSN, CRNI
Habilidade 28.1 Inserção de Dispositivo Intravenoso APÊNDICES
Periférico, 659
Habilidade 28.2 Regulação das Taxas da Infusão A Respostas para os Exercícios do Final dos Capítulos,
Intravenosa, 669 A-I, A-1
Habilidade 28.3 Manutenção do Local Intravenoso, 673 B Abreviações e Equivalentes, A-16

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ÍNDICE DE HABILIDADES

Abdome, avaliação (Habilidade, 7.5), 146 Bengalas, muletas e andadores, ensino do uso Dentição, cuidados da (Instrução para o
Acesso intravenoso periférico curto, de (Habilidade, 16.3), 390 procedimento, 10.4), 228
descontinuidade (Instrução para o Broncoscopia, cuidados do paciente Desfibrilador externo automático, uso
procedimento, 28.1), 680 submetido (Habilidade, 9.3), 206 (Habilidade, 30.2), 723
Administração de oxigênio (Habilidade, Cabeça e pescoço, avaliação (Habilidade, 7.2), Desvios intestinais, equipamento coletor
14.1), 318 127 (Habilidade, 20.1), 475
Alterações gastrointestinais, gastroccult teste, Calor, seco (Habilidade, 27.2), 650 Desvios urinários, cateterismo (Habilidade,
amostra de fezes e hemoccult, teste de Calor, úmido (Habilidade, 27.1), 646 20.3), 382
(Habilidade, 8.2), 170 Campo estéril, preparo (Habilidade, 5.4), 73 Dispositivo intravenoso periférico curto,
Ambiente livre de contenção, criação Cateter externo tipo preservativo, aplicação inserção (Habilidade, 28.1), 659
(Habilidade, 4.2), 41 (Habilidade, 18.1), 426 Dispositivos de imobilização: cuidados do
Amostra de escarro, coleta (Habilidade, 8.6), Cintas, aplicação abdominal e nas mamas paciente com aparelhos, tala e tipoia
187 (Instrução para o procedimento, 26.3), 641 (Habilidade, 17.4), 418
Amostras de urina 24 horas, coleta (Instrução Coleta de amostra de urina – cateter urinário Documentação da ocorrência de incidentes
para o procedimento, 8.1), 169 estéril, jato médio (Habilidade, 8.1), 163 (Instrução para o procedimento 3.3), 32
Amostras do nariz e da garganta, coleta Comadre, fornecimento (Instrução para Documentação das anotações dos
(Habilidade, 8.5), 184 o procedimento, 19.1), 454 procedimentos de enfermagem (Instrução
Amplitude de movimento (Instrução para o Componentes sanguíneos, transfusão para o procedimento, 3.1), 30
procedimento, 16.1), 379 (Habilidade, 28.5), 684 Drenagem da ferida para cultura, obtenção
Analgesia, bomba de infusão de anestésico Comunicação com pacientes ansiosos, (Habilidade, 8.7), 190
local (Habilidade, 13.5), 312 irritados, depressivos e com déficit Drenagem da ferida, manejo (Habilidade,
Analgesia, controlada pelo paciente cognitivo (Habilidade, 2.3), 19 24.2), 591
(Habilidade, 13.3), 302 Comunicação SABAR (Instrução para Drenagem do tórax, manutenção de sistemas
Analgesia, epidural (Habilidade, 13.4), 307 o procedimento 2.2), 23 fechados (Habilidade, 14.6), 347
Aparelho auditivo, cuidados com (Habilidade, Comunicação sem as mãos (Instrução para o Endoscopia gastrointestinal, cuidados dos
11.3), 251 procedimento, 2.1), 23 pacientes submetidos (Habilidade, 9.4), 210
Aplicação de frio, (Habilidade, 27.3), 652 Condução da análise de causa-raiz (Instrução Enema, administração (Habilidade, 19.2), 459
Aplicação de gesso, cuidados com o paciente para o procedimento, 4.2), 55 Ensino pré-operatório (Habilidade, 29.2),
durante (Habilidade, 17.3), 412 Contenção física, aplicação (Habilidade, 4.3), 696
Apoio ao paciente e à família no luto 44 Entrevistando o paciente (Habilidade 2.2), 16
(Habilidade, 31.1), 735 Controle da dor, farmacológico (Habilidade, Equipamento de proteção individual,
Arrumação da cama – leito não ocupado 13.2), 299 aplicação (Habilidade, 5.2), 64
e leito cirúrgico (Instrução para o Controle da dor, não farmacológico Exames com meio de contraste: arteriografia
procedimento, 10.8), 239 (Habilidade, 13.1), 289 (angiografia), cateterismo cardíaco,
Arrumação da cama – leito ocupado Corpo após a morte, cuidados do urografia excretora (Habilidade, 9.1), 196
(Instrução para o procedimento, (Habilidade, 31.3), 740 Ferimento, tratamento de pressão negativa
10.7), 235 Cuidados com o cateter suprapúbico (Habilidade, 24.4), 598
Arrumação da casa para clientes com déficits (Habilidade, 18.4), 443 Fisioterapia respiratória (Habilidade, 14.3), 327
cognitivos, adaptação (Habilidade, 32.2), Cuidados com os cabelos – aplicação Genitália e reto, avaliação (Habilidade, 7.6),
751 de shampoo e barbear (Instrução para 152
Aspiração, medula óssea, punção lombar, o procedimento, 10.5), 229 Gerenciamento do código (Habilidade, 30.3),
paracentese, toracocentese, cuidados com o Cuidados com os olhos no paciente comatoso 725
paciente que foi submetido (Habilidade, (Instrução para o procedimento, 11.1), 246 Higiene das mãos (Habilidade, 5.1), 61
9.2), 201 Cuidados com pés e unhas (Instrução para o Impactação fecal, remoção (Habilidade, 19.1),
Avaliação cardiovascular (Habilidade, 7.4), procedimento, 10.6), 233 457
137 Cuidados orais para pacientes debilitados ou Inalador de pó seco, uso (Instrução para o
Avaliação de lesões, realização (Instrução para inconscientes (Instrução para procedimento, 22.1), 530
o procedimento, 24.1), 587 o procedimento, 10.3), 226 Inaladores dosimetrados, uso (Habilidade,
Avaliação do risco de úlcera por pressão e Cuidados perineais (Instrução para 22.5), 525
estratégias de prevenção (Habilidade, 25.1), o procedimento, 10.1), 226 Ingestão e eliminação, monitoramento
610 Curativo (seco e úmido para seco), aplicação (Instrução para o procedimento, 7.1), 125
Avaliação musculoesquelética e neurológica (Habilidade, 26.1), 624 Injeções, administração intradérmica
(Habilidade 7.7), 155 Curativo, aplicação de filme transparente (Habilidade, 23.4), 564
Avaliação pré-operatória (Habilidade, 29.1), (Instrução para o procedimento, 26.1), Injeções, administração intramuscular
693 633 (Habilidade, 23.3), 559
Bandagem de pressão, aplicação (Habilidade, Curativo: aplicação de hidrocoloide, hidrogel, Injeções, administração subcutânea
26.2), 631 espuma ou de absorção (Habilidade, 26.3), (Habilidade, 23.2), 553
Bandagens: gazes e elástica, aplicação 635 Injeções: mistura de medicamentos em uma
(Instrução para o procedimento, 26.2), 638 Deambulação, assistência na (Habilidade, seringa (Instrução para o procedimento,
Banho, completo (Habilidade, 10.1), 217 16.2), 387 23.1), 550

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Injeções: preparação a partir de frascos e Pós-operatório imediato e fase de Sonda vesical de demora, cuidados com
ampolas (Habilidade, 23.1), 543 convalescência e recuperação (Habilidade, o (Instrução para o procedimento,
Irrigação da lesão (Habilidade, 24.1), 589 29.6), 713 18.3), 443
Irrigação da orelha (Habilidade, 11.2), 249 Precaução contra convulsão (Habilidade 4.4), Sonda vesical de demora, remoção
Irrigação do cateter, realização (Habilidade, 49 do (Instrução para o procedimento, 18.3),
18.5), 446 Precauções contra aspiração (Habilidade, 443
Irrigação nos olhos (Habilidade, 11.1), 243 12.2), 265 Sondas de alimentação enteral, cuidados
Lenços umedecidos para banho, uso de Precauções de isolamento, cuidados com locais (Instrução para o procedimento,
descartável (Instrução para o o paciente sob (Habilidade, 5.3), 67 12.1), 284
procedimento, 10.2), 217 Preparo físico para cirurgia (Habilidade, Sondas de alimentação, administração
Levantamento geral (Habilidade, 7.1), 119 29.3), 701 nasogástrica, gastrotomia e jejunostomia
Local de infusão intravenosa, manutenção Pressão arterial, avaliação (Habilidade, 6.5), (Habilidade, 12.5), 278
(Habilidade, 28.3), 673 103 Sondas de alimentação, inserção e remoção
Luvas estéreis (Habilidade 5.5), 77 Pressão arterial, avaliação com equipamento de pequenos calibres (Habilidade, 12.3),
Manejo das vias aéreas: aspiração eletrônico (Instrução para o procedimento, 268
(Habilidade, 14.4), 332 6.2), 108 Sondas de alimentação, verificação do
Manejo das vias aéreas: cuidados com o tubo Prevenção contra quedas (Habilidade, posicionamento e irrigação (Habilidade,
endotraqueal e traqueostomia (Habilidade, 4.1), 37 12.4), 274
14.5), 340 Prontuários eletrônicos, uso dos (Instrução Superfície de suporte para redução
Manejo das vias aéreas: intervenções não para o procedimento, 3.2), 32 da pressão, seleção da (Instrução
invasivas (Habilidade, 14.2), 323 Prótese ocular, cuidado com (Instrução para para o procedimento, 25.1), 606
Máquina de movimento passivo contínuo o procedimento, 11.2), 247 Supositórios retais, administração (Instrução
(Habilidade, 16.1), 382 Pulso: apical, avaliação (Habilidade, 6.2), 96 para o procedimento, 22.3), 537
Medicamento intravenoso, administração por Pulso: apical-radial, avaliação (Instrução para Suturas e grampos, remoção (Habilidade,
piggyback, infusão intermitente e bomba o procedimento, 6.1), 101 24.3), 594
de mini-infusão (Habilidade, 23.6), 572 Pulso: radial, avaliação (Habilidade, 6.3), 98 Taxa de fluxo da infusão intravenosa,
Medicamento oral, administração Punção venosa, realização (Habilidade, 8.4), regulação (Habilidade, 28.2), 669
(Habilidade, 22.1), 503 177 Taxa de fluxo no pico expiratório (Instrução
Medicamento subcutâneo contínuo, Recuperação imediata da anestesia nas para o procedimento, 14.1), 326
administração (Habilidade, 23.7), 578 unidades de cuidados pós-anestésicos Técnicas de transferência (Habilidade, 15.1),
Medicamento, administração pela sonda de (Habilidade, 29.5), 707 356
alimentação (Habilidade, 22.2), 510 Relação enfermeiro-paciente, estabelecimento Técnicas de transferência para cadeira de
Medicamento, administração por bólus (Habilidade, 2.1), 13 rodas, (Instrução para o procedimento,
intravenoso (Habilidade, 23.5), 567 Relaxamento e imaginação guiada (Instrução 15.1), 365
Medicamentos e segurança de dispositivos para o procedimento, 13.1), 297 Temperatura corporal, mensuração
médicos (Habilidade, 32.3), 753 Remoção do gesso, cuidados do paciente (Habilidade, 6.1), 90
Medicamentos oftalmológicos e otológicos, durante (Instrução para o procedimento, Teste de urina para glicose, cetonas, proteínas,
instilação (Habilidade, 22.4), 519 17.1), 417 sangue e pH (Instrução para o
Medicamentos tópicos, aplicação (Habilidade, Respiração, avaliação (Habilidade, 6.4), 101 procedimento, 8.2), 169
22.3), 514 Saturação de oxigênio, mensuração Tórax e pulmões, avaliação (Habilidade, 7.3),
Medicamentos vaginais, administração (oximetria de pulso) (Instrução para o 131
(Instrução para o procedimento, 22.2), 535 procedimento, 6.3), 109 Tração cutânea, cuidados do paciente
Meias elásticas e dispositivos de compressão Scanner da bexiga (Instrução para o (Habilidade, 17.1), 402
sequencial, aplicação (Instrução para procedimento, 18.2), 429 Tração esquelética e cuidados no local do
o procedimento, 16.2), 384 Sedação moderada, manejo do paciente pino, cuidados do paciente (Habilidade,
Monitoramento da glicose sanguínea que está recebendo (Habilidade, 17.2), 406
(Habilidade, 8.3), 173 29.4), 704 Tratamento da úlcera por pressão e manejo
Movimentação e posicionamento do paciente Segurança contra fogo, elétrica e química de lesões (Habilidade, 25.2), 615
no leito (Habilidade, 15.2), 366 (Instrução para o procedimento, Tuberculose, precauções especiais
Nebulizadores de pequeno volume, uso 4.1), 52 (Instrução para o procedimento,
(Habilidade, 22.6), 531 Segurança na saúde domiciliar e avaliação 5.1), 72
Nutrição parenteral, administração (Habilidade, 32.1), 747 Urinol, auxílio no uso de (Instrução para o
(Habilidade, 28.4), 681 Sonda nasogástrica para descompressão procedimento, 18.1), 425
Paciente morrendo, cuidados com gástrica: inserção, manutenção e remoção Urostomia incontinente, equipamento coletor
(Habilidade, 31.2), 735 (Habilidade, 19.3), 464 (Habilidade, 20.2), 479
Pacientes dependentes para alimentação Sonda vesical de demora ou reto, inserção do Via aérea orofaríngea, inserção (Habilidade,
(Habilidade, 12.1), 260 (Habilidade, 18.2), 430 30.1), 721

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C A P Í T U LO

4
Segurança do Paciente e Melhora da Qualidade
Habilidade 4.1 Prevenção de Quedas, 37 Instrução para o Procedimento 4.1 Segurança contra
Habilidade 4.2 Concepção de um Ambiente Livre Incêndio Elétrico e Químico, 52
de Contenção, 41 Instrução para o Procedimento 4.2 Análise
Habilidade 4.3 Aplicação de Contenção Física, 44 de Causa Raiz, 55
Habilidade 4.4 Cuidados nos Episódios de Convulsões, 49

Segurança é a ausência de lesão física e psicológica. É um padrão com indivíduos de diversas origens. Isso é especialmente impor-
que afeta todo o trabalho de enfermagem. Os enfermeiros, em tante durante a avaliação, quando o enfermeiro deve usar uma
todos os contextos de cuidados de saúde, são responsáveis pela abordagem que reconheça a origem cultural de um paciente, com
identificação e eliminação de riscos de segurança. Seguir a política perguntas apropriadas que podem ser levantadas para revelar, de
da agência de acreditação e os procedimentos que proporcionam a forma clara, os comportamentos de saúde e os riscos. A segurança
comunicação permanente com os colegas de trabalho são as duas é reforçada quando os pacientes são considerados como um todo,
principais maneiras de manter a segurança dos pacientes. As falhas incluindo a sua origem cultural.
de comunicação são as causas principais de todos os eventos senti-
nela comunicados para The Joint Commission (TJC) (Rossi, 2009).
A TJC, anualmente, lista as National Patient Safety Goals (NPSGs) SEGURANÇA
para reduzir os riscos de erros médicos e as consequências potencial- A segurança começa com o meio ambiente imediato do paciente.
mente graves conhecidos como eventos sentinela (TJC, 2010a). Um Os enfermeiros são responsáveis por tornar segura a área à beira
evento sentinela é definido pela TJC (2009a) como uma ocorrência do leito dos pacientes. A Figura 4-1 apresenta uma variedade de
inesperada envolvendo morte, dano físico ou psicológico grave ou intervenções ambientais para a segurança do paciente. O sistema
o risco de ocorrerem. Esses eventos incluem qualquer variação do de controle do leito e da campainha permite aos pacientes ajustar
processo (p.ex., administração de medicamentos, aplicação de res- a posição da cama e chamar a enfermagem quando precisam de
trição) para os quais a reincidência levaria a uma chance significati- ajuda. Um conjunto completo de grades laterais (duas ou quatro
va de resultado adverso grave. Eles são “sentinela” porque sinalizam para uma cama) é uma restrição física. Pesquisas recentes mostram
a necessidade de investigação e resposta imediata. Cada meta tem que as grades laterais levantadas podem aumentar a ocorrência de
um conjunto de recomendações baseadas em evidências sobre as quedas (Krauss et al., 2005). A manutenção de apenas uma de duas
quais as agências de saúde focam sua sua atenção. O Quadro 4-1 ou três das quatro grades laterais erguidas permite aos pacientes
cita as NPSGs da TJC 2010 para hospitais (TJC, 2010a). espaço para sair do leito de forma segura, além de permitir que
se movimentem no seu interior. É também importante manter a
cama em posição baixa, com as rodas travadas, quando ela está
CUIDADO CENTRADO NO PACIENTE parada. VERIFICAR SEMPRE os riscos estruturais das camas
Ser hospitalizado coloca os pacientes em risco de lesão em um (p.ex., grades instáveis, danificadas ou colchões macios). A cama
ambiente estranho e confuso. A experiência é, em geral, pelo eletrônica e os alarmes de cadeira estão disponíveis para alertar os
menos minimamente assustadora. As indicações de vida nor- enfermeiros quando um paciente que precisa de assistência tenta
mal, como uma cama sem grades laterais em uma direção que sair sozinho da cama ou da cadeira. Um exemplo são os cintos de
geralmente leva para o banheiro, estão ausentes. Os processos pressão colocados sob um paciente em uma cama ou cadeira. Os
de pensamento e os mecanismos de enfrentamento são afetados dispositivos adicionais para usar em um leito do paciente incluem
pela doença e acompanham suas emoções. Portanto, os pacientes uma mesa de cabeceira, um tapete antiderrapante, um trapézio
estão mais vulneráveis a lesões. Para pacientes de diversas origens, suspenso e um suporte móvel de mão.
essa vulnerabilidade pode ser intensificada. É da responsabilidade As estratégias para a segurança do paciente incluem seu en-
do enfermeiro proteger, de forma diligente, todos os pacientes, corajamento para serem participantes ativos dos seus cuidados e
independentemente do seu estado socioeconômico, da situação melhorarem a comunicação entre os cuidadores e os pacientes.
da doença ou da origem cultural. A maioria dos eventos adversos É imperativo que uma instituição sustente uma “cultura de se-
é relacionada a falhas de comunicação. Os profissionais de saúde gurança”, em que a preocupação da segurança possa ser expressa
devem estar particularmente atentos em relação à comunicação por qualquer pessoa sem receio. Por exemplo, se um paciente

35

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36 CAPÍTULO 4 Segurança do Paciente e Melhora da Qualidade

observa que um profissional de saúde não lava as mãos antes de TENDÊNCIAS NA PRÁTICA BASEADA
uma troca de curativo, deve ser incentivado a se sentir confortável
para apontar tais omissões. O mesmo se aplica ao pessoal de saúde.
EM EVIDÊNCIA
A identificação correta do paciente é uma chave fundamental Currie L: Fall and injury prevention. In Hughes R, editor: Patient
para a segurança, seja ao lado do leito antes de um procedimento, safety and quality: an evidence-based handbook for nurses, Rock-
antes da cirurgia, ao abrir a documentação ou quando se discutem ville, Md, 2008, Agency for Healthcare Research and Quality.
os cuidados do paciente com os colegas. A prática segura significa Zijlstra GA and others: Interventions to reduce fear of falling
que a identificação do processo de medicação é seguida para que in community-living older people: a systematic review, J Am
os pacientes recebam os medicamentos corretos e o tratamento no Geriatr Soc 55(4):603, 2007.
tempo certo e que não sofram lesão associada com intervenções Nos Estados Unidos, todos os NPSGs são sensíveis às intervenções
de cuidados de saúde. Os enfermeiros devem estar conscientes de enfermagem. Como a TJC, a Agency for Healthcare Research
do processo de identificação do paciente e de outras práticas de and Quality (AHRQ) também analisa as pesquisas em andamento
segurança em todos os momentos. e recomenda intervenções de enfermagem baseadas em evidências
para a segurança e prevenção de problemas. No contexto brasileiro,
as intervenções de enfermagem para a segurança do paciente po-
QUADRO 4-1 THE JOINT COMMISSION dem ser baseadas no Plano Nacional para Segurança do Paciente e
2010: METAS NORTE- Qualidade em Serviços de Saúde, da Agência Nacional de Vigilância
AMERICANAS DE Sanitária – ANVISA. Os boletins informativos podem ser acessados
SEGURANÇA DOS no site da ANVISA http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvi-
PACIENTES PARA sa+Portal/Anvisa/Inicio/Servicos+de+Saude/Assunto+de+Interesse/
OS HOSPITAIS Boletim+Seguranca+do+Paciente. Continua a haver investigação
significativa na área de prevenção de quedas e as evidências apontam
• Melhorar a precisão da identificação do paciente.
• Melhorar a eficácia da comunicação entre os cuidadores.
para as abordagens multifatoriais para a sua prevenção, no contexto
• Melhorar a segurança do uso de medicamentos. dos cuidados agudos. O programa multifatorial usa múltiplas inter-
• Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de venções, porque os indivíduos apresentam o risco de quedas devido
saúde. a uma variedade de razões. Essas intervenções incluem a utilização
• Conciliar os medicamentos, de forma precisa e completa, de uma ferramenta de avaliação de risco de quedas, a avaliação e
por meio da prestação de cuidados continuados. colaboração para o ajuste de medicações, as mudanças no meio
• Identificar os riscos de segurança inerentes à respectiva ambiente, a educação da equipe, a utilização de dispositivos de alarme
população de pacientes. e as intervenções para os distúrbios que contribuem para os riscos.
• Estabelecer protocolo universal para prevenir a cirurgia no No ambiente extra-hospitalar, os exercícios físicos, as adaptações
local errado, procedimento errado e indivíduo errado. ambientais para as atividades de vida diária e o tai chi oferecidos
em grupo são eficazes para auxiliar na redução do risco de quedas.

Cartaz de
Alarme da cama prevenção
Trapézio da cama de quedas

Quarto bem
Controles iluminado o
da cama ao tempo todo
alcance

Grades laterais
elevadas para
apoio, do lado
Mesa de cabeceira contrário da
colocada ao saída da cama
lado da cama

Corrimões móveis
sempre ao alcance
(hemiandador)

Piso Tapete
antiderrapante antiderrapante
FIG 4-1 Tornando o ambiente do hospital seguro. (De U.S. Department of Veterans Affairs,
National Center for Patient Safety: 2004 Falls toolkit, falls notebook interventions, 2004, http://
www.patientsafety/gov/Safetytopics/fallstoolkit/index.html, acessado em março de 2010.)

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HABILIDADE 4.1 Prevenção de Quedas 37

HABILIDADE 4.1 PREVENÇÃO DE QUEDAS


As quedas dos pacientes estão frequentemente relacionadas a eventos 3. Avaliar os padrões de eliminação. Justificativa: A incontinência
adversos no ambiente hospitalar. Elas são as causas mais comuns de ou urgência e a tentativa de correr para o banheiro ou encontrar
lesão não fatal em adultos com mais de 65 anos nos Estados Unidos. um dispositivo apropriado para urinar pode predispor o paciente
As quedas são dispendiosas. As lesões relacionadas com as quedas a quedas.
são responsáveis por cerca de 15% das reinternações hospitalares 4. Avaliar os medicamentos utilizados pelo paciente (incluindo
no primeiro mês após a alta (Currie, 2008). Muitas agências de Me- os medicamentos de venda livre e fitoterápicos), como o uso
dicare e Medicaid dos Estados Unidos já não reembolsam os custos de antidepressivos, antipsicóticos, hipnóticos (especialmente
hospitalares associados a lesões relacionadas com a queda (Krauss benzodiazepínicos), ansiolíticos, diuréticos, anti-hipertensi-
et al., 2008). Em adultos acima de 65 anos, as lesões relacionadas com vos, anti-histamínicos, medicamentos antiparkinsonianos,
as quedas são as causas mais comuns de morte acidental. Mesmo hipoglicêmicos, relaxantes musculares, analgésicos e laxantes.
quando se consideram os fatores que contribuem para o potencial Justificativa: Certos medicamentos podem aumentar o risco de
de queda do indivíduo, o trauma relacionado com uma queda é a quedas e lesões (Levy, 2008).
causa mais comum de morbidade (Currie, 2008). 5. Se aplicável, verificar com o médico a possibilidade de reduzir
É provável que as quedas sejam geralmente subnotificadas, ou ajustar o número de medicamentos. Justificativa: A polifar-
exceto quando ocorre uma lesão. Por essa razão, as taxas desses mácia é um risco de quedas. O número de medicamentos pode
acidentes são consideradas mais informativas e com uma quali- ser reduzido de forma segura se o equilíbrio é alcançado entre
dade mais consistente. Os dados gerais indicam que o risco para os benefícios dos medicamentos e o risco de eventos adversos
a queda em unidades críticas nos Estados Unidos é de cerca de 1,9 (Tinetti, 2003).
a 3%, considerando todas as internações, com aproximadamente 6. Avaliar o risco do paciente para uma lesão após a queda, como
mais de 1 milhão de quedas em 1 ano (Currie, 2008). presença de osteoporose, uso de anticoagulantes, história de
Existem muitas estratégias para a prevenção de quedas e le- fratura prévia, câncer e cirurgia recente no tórax ou abdominal.
sões. Os programas de prevenção funcionam melhor dentro do Justificativa: Esses fatores aumentam a probabilidade de lesões
contexto de forte suporte organizacional e ampla cooperação causadas por uma queda.
interdisciplinar. Uma abordagem consistente para avaliar o risco 7. Avaliar os fatores de risco na unidade de saúde que cons-
deve ser desenvolvida. Uma série de ferramentas de avaliação de tituem uma ameaça à segurança do paciente (Poe et al., 2007)
risco de queda encontra-se disponível (ICSI, 2008), sendo que a (p.ex., uso de equipamentos, presença de acesso intravenoso
maioria dessas ferramentas identifica os níveis de risco, tais como [IV], sala indevidamente iluminada, desordem, passagem
baixo e alto. Uma dessas ferramentas é o Johns Hopkins Fall Risk ao banheiro obstruída e proximidade dos itens mais neces-
Assessment Tool (Poe et al., 2007). É importante que o resultado sários, como um dispositivo apropriado para urinar ou
da avaliação do risco de quedas de um paciente seja comunicado óculos).
claramente para a equipe que lhe prestará assistência. Os resul- 8. Avaliar a condição do equipamento. Justificativa: Equipamento
tados da avaliação associados a um aumento do risco de queda e com reparo ruim (como pernas desiguais de uma mesa de cabe-
ferimentos apontam para o desenvolvimento de intervenções que ceira) aumenta o risco de quedas.
previnem essa ocorrência. Os pacientes e as situações mudam. A 9. Avaliar o medo de cair do paciente: considerar os pacientes
atual prevenção de quedas e lesões requer avaliação cuidadosa e com mais de 80 anos de idade, do sexo feminino, estado geral
permanente de enfermagem e o engajamento de toda a equipe de de saúde precário, história de múltiplas quedas. Justificativa:
saúde na execução das intervenções planejadas e específicas para Esses fatores se correlacionam com o medo de cair aumentando
cada paciente (ICSI, 2008). o risco de quedas (Zijlstra et al., 2007).

COLETA DE DADOS PLANEJAMENTO


1. Avaliar a idade do paciente e o estado motor, sensorial, de Os Resultados Esperados focam-se na prevenção de quedas e
equilíbrio e cognitivo (Cap. 7), incluindo a capacidade de lesões e o uso adequado de equipamentos de segurança.
seguir direções e cooperar. Concentrar-se no risco de quedas, 1. O ambiente do paciente é livre de riscos tanto quanto possível.
como a idade superior a 65 anos, confusão, diminuição da 2. O paciente e/ou membro da família é capaz de identificar os
audição, diminuição da visão noturna, hipotensão ortostática riscos para a segurança.
ou tontura, marcha prejudicada, diminuição da energia ou 3. O paciente e/ou membro da família verbaliza entender as
fadiga e diminuição da sensibilidade periférica. Justificativa: intervenções de prevenção de quedas.
Fatores fisiológicos predispõem o paciente à queda. 4. O paciente não sofre uma queda ou lesão.
2. Usar a ferramenta de avaliação de risco de quedas. Todas as
ferramentas incluem uma história de queda. Ser específico e Delegação e Colaboração
seguir a sigla SPLATT (Meiner e Lueckenotte, 2006), ou seja: A habilidade de avaliar e comunicar o risco do paciente para a
Sintomas no momento da queda queda não pode ser delegada, bem como a educação do paciente/
Queda Prévia família sobre os riscos de quedas. As habilidades utilizadas para
Local da queda prevenir as quedas podem ser delegadas. Instruir a equipe de
Atividade no momento da queda enfermagem para:
Horário (Time) da queda • Explicar as limitações de mobilidade do paciente e qualquer
Trauma após a queda medida específica para reduzir os riscos.

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38 CAPÍTULO 4 Segurança do Paciente e Melhora da Qualidade

• Ensinar o uso de precauções específicas de segurança ambiental Equipamento


(p.ex., cama travada em posição baixa, campainha ao alcance • Cama hospitalar com grades laterais
do paciente, calçado antiderrapante). • Cadeira de rodas
• Sistema de chamada/sistema de interfone
Na prática brasileira, a habilidade de avaliar e comunicar o risco
do paciente para a queda não pode ser delegada. Essa atividade
deve ser realizada pelo enfermeiro, assim como a educação do
paciente/família sobre os riscos de quedas. No entanto, as habi-
lidades utilizadas para prevenir as quedas podem ser delegadas.

IMPLEMENTAÇÃO para PREVENÇÃO DE QUEDAS


ETAPAS JUSTIFICATIVA
1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro).

ALERTA DE SEGURANÇA Antes de usar qualquer equipamento pela primeira vez,


devem ser conhecidas as características de segurança e o método adequado de manuseio.

2. Apresentar-se para o paciente, incluindo nome e função. Reduz a insegurança do paciente


3. Identificar o paciente usando dois identificadores (p.ex., no- Garante o paciente correto, em conformidade com as normas da
me e data de nascimento ou nome e número do registro do The Joint Commission, e melhora a segurança do paciente
paciente, de acordo com a política da instituição). (TJC, 2010a).
4. Ajustar a altura adequada da cama. Melhora a capacidade do paciente para se mover na cama e
transferir-se para fora dela em segurança.
5. Incentivar o uso de calçado antiderrapante. Opção: colocar Previne quedas devido a escorregamento no chão.
tapete acolchoado antiderrapante na saída do lado da cama.
6. Orientar o paciente sobre o sistema de chamada e sistema de
controle da cama.
a. Fornecer o aparelho auditivo do paciente e os óculos. Permite ao paciente permanecer alerta para as condições do
ambiente.
b. Explicar e demonstrar como usar o sistema de chamada/ O conhecimento da localização e da utilização da campainha é
sistema de interfone. essencial para segurança do paciente.
c. Explicar ao paciente/família quando e por que usar o sis- Aumenta a probabilidade de o enfermeiro ser capaz de responder
tema de chamada (p.ex., relato de dor, sair da cama, ir ao às chamadas.
banheiro). Fornecer instruções claras para o paciente/
família sobre as restrições de mobilidade.
d. Manter a campainha e o sistema de controle da cama em Garante que o paciente seja capaz de atingir o dispositivo sempre
local seguro e acessível ao paciente. que necessário.
7. Fornecer as intervenções ambientais.
a. Retirar o excesso de equipamentos, suprimentos e móveis Reduz a probabilidade de cair ou tropeçar em objetos.
de quartos e salas.
b. Manter pisos livre de desordem e obstáculos, especialmen- Reduz a probabilidade de cair ou tropeçar em objetos.
te o caminho para o banheiro.
c. Enrolar e prender o excesso de fios elétricos, de telefone e Reduz o risco de emaranhamento.
quaisquer outros cabos ou tubos.
d. Limpar todos os derramamentos, de imediato. Colocar Reduz o risco de cair em superfícies escorregadias e molhadas.
um sinal indicando que o chão está molhado. Remover o
sinal quando o piso estiver seco.
e. Certificar-se de que há iluminação adequada sem brilho; O brilho pode ser um problema para os adultos mais velhos por
usar uma luz noturna durante a noite. causa das mudanças de visão.
f. Ter dispositivos de assistência (p.ex., bengala, andador, Proporciona maior suporte ao transferir-se para fora da cama.
mesa de cabeceira) no lado da saída da cama.
g. Organizar os itens necessários (p.ex., jarro de água, tele- Facilita a independência e autocuidado; evita quedas relaciona-
fone, materiais de leitura, dentaduras) em local de fácil das com a tentativa de alcançar itens de difícil alcance.
alcance do paciente, respeitando uma forma lógica de uso.
h. Manter travas seguras nas camas, macas e cadeiras de Impede o movimento acidental de dispositivos durante a trans-
rodas. ferência do paciente.

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HABILIDADE 4.1 Prevenção de Quedas 39

ETAPAS JUSTIFICATIVA
8. Colocar cinto de marcha e andar ao lado do paciente sempre O cinto de marcha dá ao enfermeiro uma fixação segura ao
que ele deambular (Cap. 16). paciente durante a deambulação.
9. Usar uma cadeira de rodas para transportar o paciente com
segurança.
a. Determinar o nível de assistência necessária para trans- A condição do paciente pode exigir mais do que uma pessoa
ferir o paciente para a cadeira de rodas (Cap. 15). para ajudar.
10. Colocar grades laterais na cama do hospital.
a. Explicar ao paciente/familiares as razões para a utilização Promove a cooperação do paciente e da família.
das grades: prevenção de quedas e movimentação na cama.
b. Verificar as políticas de segurança institucional a respeito As grades laterais são consideradas um dispositivo de conten-
do uso de grades laterais. Em uma cama com quatro ção, quando usadas para impedir o paciente de sair da cama
grades laterais, manter duas superiores erguidas e duas voluntariamente (National Guidelines Clearinghouse, 2005).
inferiores abaixadas. Em uma cama com duas grades Minimiza o risco de o paciente cair da cama. Com a cama em
laterais, uma delas deve ser mantida abaixada. Colocar a posição baixa, se o paciente sai da cama e cai, o trauma pode
cama em posição baixa com rodas travadas (ilustração). ser reduzido.

ETAPA 10b A cama de hospital deve ser mantida na posição mais baixa com as
rodas travadas e as grades superiores laterais elevadas (conforme apropriado).

c. Em uma cama com quatro grades laterais, deixar uma grade


superior elevada e outra abaixada quando o paciente está
orientado e capaz de sair da cama de forma independente.

ALERTA DE SEGURANÇA As grades laterais podem causar aprisionamento da


cabeça e do corpo. Avaliar as lacunas e as aberturas excessivas entre a armação da cama e
o colchão. Usar a grade lateral de compensação ou estofamento de protecção para evitar
que o colchão seja empurrado para um lado.

11. Utilizar intervenções adicionais para os pacientes com risco Nível de risco definido por instrumento de avaliação de risco
moderado para a queda: de queda.
a. Instituir o sistema de sinalização de risco para queda Comunicam-se os pacientes com maior risco de queda para
indicado por agências específicas (p.ex., sinal amarelo na todos os membros da equipe de cuidados de saúde. Codifica-
porta do quarto, na ficha de controles, em pulseiras do dos por bandas de cores, os pacientes de risco são facilmente
paciente e nos demais documentos). reconhecíveis. Um esforço nacional americano que visa a
padronização de pacientes com pulseira colorida ganhou
apoio em vários estados dentro dos Estados Unidos.
b. Priorizar as respostas para as chamadas dos pacientes com Assegura uma resposta rápida para chamadas de pacientes com
risco de queda, utilizando uma abordagem de equipe. risco de queda.
c. Monitorar e assistir o paciente seguindo as medidas de Há menor probabilidade de que os pacientes tentem realizar
prevenção de quedas diariamente. alguma atividade própria quando eles sabem o que esperar.
(Continua)

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40 CAPÍTULO 4 Segurança do Paciente e Melhora da Qualidade

ETAPAS JUSTIFICATIVA
d. Estabelecer uma programação de horários para as elimi- A higiene pessoal proativa ajuda a manter o paciente mais in-
nações, usando uma comadre, com auxílio, se necessário. dependente para utilizar o banheiro.
e. Conferir com o fisioterapeuta a viabilidade de treinamen- Estratégias simples de intervenção que demonstram reduzir o
to da marcha e exercícios de fortalecimento muscular. risco de quedas em idosos incluem o treinamento de marcha
e o exercício (Tinetti, 2003).
f. Colocar os pacientes em cadeira geriátrica ou de rodas Projetado para manter o alinhamento e o conforto.
com uma almofada em cunha. Usar cadeira de rodas
apenas para o transporte, não para manter o paciente
sentado por um período de tempo prolongado.
g. Considerar o uso de tapete antiderrapante para o paciente Ajuda a prevenir o deslizamento do paciente para baixo e para
sentado na cadeira. fora da cadeira.
12. Promover intervenções para os pacientes com alto risco de
queda (implementar estratégias para o risco moderado).
a. Permanecer com o paciente durante a higiene diária. Evita que o paciente tente se levantar enquanto espera por as-
sistência.
b. Ser cauteloso com colchões de sobreposição que podem Evita que o paciente se movimente e caia da cama. Evita que o
elevar o paciente perto do nível das grades laterais; re- pacientede se apoie nas grades laterais.
mover o colchão ou usar protetores de grade lateral.
c. Usar uma cama baixa, que tenha uma altura próxima do A cama baixa é projetada para reduzir o risco de queda e lesões
chão, e tapetes antiderrapantes. dela decorrentes. Os tapetes antiderrapantes reduzem o es-
corregamento.
d. Considerar as alternativas de contenção (Habilidade 4.2). Pode ajudar a evitar, com segurança, a necessidade de conter o
paciente.
e. Acompanhar o paciente durante o transporte. Alertar a Fornece segurança durante o transporte/transferência.
área que o recebe sobre o risco do paciente para a queda.
f. Usar restrições somente quando as alternativas estão es- Fornece ambiente menos restritivo.
gotadas (Habilidade 4.3).
13. Veja Protocolo de Conclusão (ao final do livro).

AVALIAÇÃO g. Reforçar os riscos identificados com o paciente e revisar as


medidas de segurança necessárias para evitar uma queda.
1. Realizar rondas de hora em hora. h. Monitorar o paciente após a queda, mesmo que as lesões
2. Observar o ambiente próximo do paciente para a presença de nem sempre sejam imediatamente aparentes.
perigos.
3. Avaliar a capacidade do paciente de usar os dispositivos de Registro e Relato
apoio, tais como andador ou mesa de cabeceira. • Registrar, em observações de enfermagem, as intervenções
4. Pedir ao paciente/família para identificar os riscos de seguran- específicas para prevenir quedas e promover a segurança.
ça. • Relatar os riscos de quedas do paciente e as medidas tomadas
5. Determinar a resposta do paciente para as modificações de para reduzi-los a todos os profissionais de saúde.
segurança e que não há ocorrência de quedas ou lesões. • Informar imediatamente ao médico ou ao enfermeiro res-
ponsável se o paciente sofrer uma queda ou uma lesão.
Resultados Inesperados e Intervenções
Relacionadas Amostra de Documentação
1. O paciente cai enquanto deambula com um cuidador. 9h Avaliação do risco de quedas concluída. O paciente foi colo-
a. Auxiliar o paciente a deitar no chão cuidadosamente cado nas precauções de alto risco devido à história de quedas,
(Cap. 16, Habilidade 16.2) debilidade e frequência urinária. Sistema de chamada dentro
2. O paciente sofre uma queda. do alcance do paciente, grades laterais superiores elevadas,
a. Chamar por ajuda. avaliação de hora em hora, luz noturna permanentemente ace-
b. Avaliar se há lesão e ficar com o paciente até a ajuda chegar sa, mesa de cabeceira no lugar apropriado. Paciente instruído
para levá-lo para a cama ou cadeira de rodas. para pedir ajuda para deambular, expressou compreensão e
c. Notificar o enfermeiro responsável e/ou médico e a família. demonstrou o uso correto da campainha.
d. Observar os eventos pertinentes relacionados à queda e o 16h15 O paciente foi encontrado no chão do banheiro depois de
tratamento estabelecido no prontuário médico. acionar a chamada de emergência. O paciente disse: “Eu escor-
e. Seguir a política de relatórios de eventos sentinela da ins- reguei no piso molhado”. Alerta e orientado × 3. Nenhuma lesão
tituição. aparente em decorrência da queda. PA 110/74, P 82 e regular, R
f. Avaliar o paciente e o ambiente para determinar se a queda 20. Colocado na cama e instruído para pedir ajuda antes de se
poderia ter sido evitada. levantar. Paciente expressou compreensão e demonstrou usar

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HABILIDADE 4.2 Concepção de um Ambiente Livre de Contenção 41
corretamente o sistema de chamada que foi colocado dentro do • Os idosos, especialmente as mulheres na pós-menopausa, estão
seu alcance. Grades laterais elevadas para cima × 2. Dr. Justine e em risco para as fraturas de quadris. As fraturas podem levar
a família foram notificados sobre a queda. os pacientes independentes a tornarem-se mais dependentes
ou imobilizados (Meiner e Lueckenotte, 2006).
Considerações Especiais
Pediatria Assistência Domiciliar (Home Care)
• Nunca deixar uma criança de qualquer idade desacompanhada • Avaliar o ambiente doméstico e instituir medidas de segurança
em uma superfície elevada (Hockenberry e Wilson, 2007). apropriadas (Cap. 32).
• Colocar as coberturas ou tendas sobre o berço de bebê ou • Os itens de uso do paciente devem ser mantidos nas suas po-
criança para prevenção de quedas acidentais. sições familiares e de fácil acesso.
• Colocar portões em ambas as extremidades de escadas para
Geriatria impedir as crianças de cair.
• Os pacientes mais velhos, com perda de memória de curto • Se o paciente tem um histórico de quedas e vive sozinho,
prazo ou disfunção cognitiva, podem ser incapazes de seguir recomenda-se que use um dispositivo de segurança de alerta
as instruções e podem tentar sair da cama ou levantar de uma eletrônico conectado a um serviço de emergência para obter
cadeira sem ajuda. ajuda.

HABILIDADE 4.2 CONCEPÇÃO DE UM AMBIENTE LIVRE DE CONTENÇÃO


As contenções físicas e químicas restringem a atividade física de COLETA DE DADOS
um paciente ou o acesso normal ao corpo e não são uma parte
Avaliar o risco do paciente para a quedas como na Habilidade 4.1.
usual do tratamento indicado pela condição de um paciente ou
dos sintomas. As complicações graves e muitas vezes fatais podem
se desenvolver a partir da situação de contenção. Por causa dos PLANEJAMENTO
riscos associados a seu uso, no Brasil, a Resolução do Conselho Os Resultados Esperados focam-se em manter a segurança
Federal de Enfermagem 427/2012 normatiza os procedimentos do paciente enquanto evita-se a necessidade de limitações físicas.
de enfermagem no emprego de contenção mecânica de pacientes. 1. O paciente está livre de lesões e/ou não causa ferimentos em
Segundo essa resolução, a contenção mecânica somente deverá outros.
ser empregada quando for o único meio disponível para prevenir 2. O paciente apresenta comportamento cooperativo com fun-
dano imedato ou iminente ao paciente ou aos demais. Ademais, cionários, visitantes e outros pacientes.
estabelece que todo o paciente em uso de contenção mecânica
deverá ser monitorado atentamente pela equipe de enfermagem Delegação e Colaboração
em intervalos não superiores a 1h, com o intuito de prevenir
eventos adversos ou identificá-los precocemente. Todos os casos
No Brasil, as habilidades para avaliar o comportamento de um
de contenção mecânica de pacientes, as razões para o emprego
paciente, a orientação para o ambiente e a decisão de medidas de
e sua duração, a ocorrência de eventos adversos, assim como os
segurança não podem ser delegadas. O enfermeiro é o profissional
detalhes relativos ao monitoramento clínico devem ser registrados
responsável por essa atividade de orientação. As ações para pro-
no prontuário do paciente. Um ambiente livre de contenção é o
mover um ambiente seguro podem ser delegadas para a equipe
primeiro objetivo de cuidados de todos os pacientes.
de enfermagem, que deve ser instruída sobre os seguintes tópicos:
Os pacientes com risco de queda apresentam desafios especiais
de segurança quando se pretende criar um ambiente livre de
contenção. A perambulação (vago, de um lado a outro) é sinuosa, • Uso de recreação específica ou atividades planejadas para
sem rumo ou com locomoção repetitiva que expõe o paciente a tornar o ambiente seguro
risco e está frequentemente em conflito com fronteiras, limites • Colocação de dispositivos de alarme
ou obstáculos (NANDA, 2009). Esse é um problema comum em • Relatórios dos comportamentos do paciente e ações (p.ex.,
pacientes que são confusos ou desorientados. O Department of confusão, combatividade) para o enfermeiro
Veteran Affairs tem várias sugestões para o cuidado do paciente
que perambula, ou seja, que caminha vagamente em diversos Equipamento
sentidos, e a maior parte refere-se a adaptações ambientais. Algu- • Estímulos visuais ou auditivos (p.ex., calendário, relógio, rádio,
mas medidas incluem hobbies, interação social, exercício regular televisão)
e projeto de unidade circular ( VA, 2010). As modificações do • Atividades de recreação (p.ex., quebra-cabeças, jogos, livros,
ambiente são alternativas eficazes para as restrições. As obser- áudio, música, DVDs)
vações mais frequentes dos pacientes, o envolvimento da família • Travesseiro em cunha
durante a visita e a reorientação também são medidas úteis. A • Ambularm*, cama sensível à pressão ou alarme de cadeira
introdução de estímulos significativos e familiares dentro do
ambiente do paciente pode reduzir os tipos de comportamentos *
Nota da Revisão Científica: Esse dispositivo é um sistema de alarme ele-
(p.ex., perambulação, inquietação, confusão), que podem levar à trônico utilizado para sinalizar quando o paciente tenta levantar-se sozinho.
necessidade do uso de contenção. Quando o paciente sai da posição de decúbito horizontal, o aparelho dispara.

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IMPLEMENTAÇÃO para CONCEPÇÃO DE UM AMBIENTE LIVRE DE CONTENÇÃO
ETAPAS JUSTIFICATIVA
1. Veja Protocolo Padrão (ao final do livro).
2. Orientar o paciente e a família sobre o ambiente, apresentar Promove a compreensão do paciente e a colaboração.
a equipe e explicar todos os tratamentos e procedimentos. A
reorientação frequente de uma forma calma pode ser necessária.
3. Manter os mesmos cuidadores na medida do possível. In- Reduz a ansiedade e aumenta a segurança quando um indivíduo
centivar a família e os amigos a ficar com o paciente. Os fornece cuidados e a supervisão é constante.
acompanhantes podem ser úteis. Em algumas instituições,
os voluntários podem ser bons acompanhantes.
4. Colocar o paciente em um quarto facilmente acessível para Facilita a observação rigorosa do paciente e lhe permite observar
os cuidadores. as atividades na unidade, distraindo-o (VA, 2010).
5. Certificar-se de que o paciente tenha óculos, aparelho auditivo O déficit sensorial aumenta o risco de confusão e desorientação.
ou outros dispositivos sensoriais de ajuda ligados e funcio- Estímulos significativos orientam o paciente para o dia, a hora
nando. Em seguida, fornecer estímulos visuais e auditivos e o ambiente físico.
significativos para cada paciente (p.ex., calendário, rádio/MP3
[com a escolha da música pelo paciente], fotos de família).
6. Antecipar as necessidades básicas do paciente (p.ex., ir ao A satisfação das necessidades básicas em tempo hábil diminui o descon-
banheiro, alívio da dor ou fome) o mais rapidamente possível. forto do paciente, a ansiedade, o risco para a queda e os ferimentos.
ALERTA DE SEGURANÇA Sair da cama para ir ao banheiro é um evento comum que
leva à queda de um paciente (Tzeng, 2010), especialmente durante a tarde ou noite, quando o
quarto está mais escuro.

7. Possibilitar deambulação programada, atividade na cadeira A micção regular diminui o risco de o paciente tentar ir ao banheiro
de rodas e higiene pessoal (p.ex., perguntar ao paciente a sozinho. Dar tempo para o sono e o descanso, pois as atividades
cada 1 a 2h sobre a necessidade de urinar). Organizar os tra- contínuas podem superestimular o paciente.
tamentos de forma que os pacientes tenham alguns períodos
ininterruptos ao longo do dia.
8. Manter cateteres intravenosos (IV), cateteres urinários e Manter o tratamento médico reduzindo a visibilidade e acesso aos
tubos/drenos fora da visão do paciente. Camuflar o acesso tubos ou linhas.
IV envolvendo o local com atadura ou meia e colocar roupas
íntimas no paciente com cateter urinário.
9. Usar técnicas de redução de estresse, tais como a massagem Diminuir a ansiedade pode reduzir a vontade de andar.
nas costas, massagem e imaginação guiada (Cap. 13).
10. Utilizar atividades de recreação, tais como quebra-cabeças, As atividades de recreação significativas fornecem distração,
jogos, livros, dobradura, desenho ou oferecer um objeto para ajudam a reduzir o tédio e proporcionam a estimulação tátil.
segurar. Certificar-se de que é uma atividade sobre a qual o Minimizam ainda a perambulação.
paciente expressa interesse.
11. Posicionar o paciente em uma almofada em formato de cunha A almofada em cunha evita o escorregamento da cadeira e dificulta que
e usar um cinto em torno da cintura (ilustração). (NOTA: isso o paciente saia sem auxílio. O cinto em torno da cintura lembra o
não é uma contenção se o paciente é capaz de se autolibertar). paciente de pedir ajuda e permite que levante a aba para se libertar.

ETAPA 11 Cinto ao redor da cintura. (Cortesia de Posey Company, Arcadia, Calif.)

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HABILIDADE 4.2 Concepção de um Ambiente Livre de Contenção 43

ETAPAS JUSTIFICATIVA
12. Para usar o dispositivo de monitoramento Ambularm:
a. Explicar o uso do dispositivo para o paciente e a família. O alarme alerta a equipe para o paciente que está em pé ou levan-
tando-se sem ajuda.
b. Medir a circunferência da coxa do paciente acima do A faixa que está muito frouxa pode escapar; a faixa que é muito
joelho para determinar o tamanho apropriado. Para apertada pode interferir na circulação ou causar irritação da
circunferência da perna menor do que 46 centímetros, pele.
usar o tamanho regular; usar o tamanho grande para 46
centímetros ou mais.
c. Testar a bateria e o alarme tocando o encaixe corres-
pondente ao encaixe na faixa da perna.
d. Aplicar a faixa da perna logo acima do joelho e encaixar
a bateria firmemente no lugar (ilustração).
e. Instruir o paciente de que o alarme soará a menos que a
perna seja mantida na posição horizontal (ilustração).
f. Para ajudar o paciente a deambular, desativar o alarme
por desencaixe do dispositivo da faixa da perna.

ALERTA DE SEGURANÇA A utilização de Ambularm é contraindicada na presença


de circulação prejudicada, irritação da pele, edema ou lesões de pele.

13. Para usar uma cama sensível à pressão ou uma almofada


de cadeira com alarmes:
a. Explicar o uso do dispositivo para o paciente e a família. O alarme é ativado mais rápido e quando colocado sob as costas.
No momento em que as nádegas estão fora do sensor, o paciente
pode estar quase fora da cama.
b. Quando utilizado no leito, a posição do dispositivo é sob
as costas no meio da região lombar do paciente ou sob
as nádegas.
c. Verificar o alarme por meio da aplicação e liberação da Garantir que o alarme seja audível por meio do sistema de cha-
pressão. mada.
14. Discutir com a família, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e O envolvimento em atividades significativas e intencionais reduz
terapeuta ocupacional sobre as atividades necessárias para a tendência para vaguear.
proporcionar a estimulação e realização de exercícios.
15. Reduzir/eliminar os tratamentos invasivos, tanto quanto Os estímulos aumentam a inquietação do paciente.
possível (p.ex., a alimentação por tubo, coleta de sangue).
16. Veja Protocolo de Conclusão (ao final do livro).

ETAPA 12d Encaixar a bateria no local para ativar o alarme. ETAPA 12e O alarme sonoro soa quando o paciente se
(Cortesia Alert-Care Mill Valley, Calif.) aproxima da posição vertical. (Cortesia Alert-Care Mill Valley,
Calif.)

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elevar a percepção dos riscos adicionais a serem enfrentados quando se cuida de uma população diversa de pacientes.
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com a equipe de cuidados do paciente.
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