II.

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 17-08-1950
Alamat : Sumbang RT 0704, Sumbang
Agama : Islam
Diagnosis : Ileus Obstruktif Letak Rendah Post Hernioraphy
Pro : Laparotomi eksplorasi
DPJP Anestesi : dr. Hermin Prihartini, Sp.An-KIC
No. CM : 02-04-2x-xx
Tanggal Masuk IGD : 17 Februari 2018 pukul 23.45 WIB
Tanggal Operasi : 20 Februari 2018

II. Anamnesis Pra Anestesi

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut dan terasa kembung.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien baru datang ke IGD RSUD Margono Soekarjo Purwokerto hari
Sabtu tanggal 17 Februari 2018 pada pukul 23.45 dengan keluhan nyeri
perut di seluruh lapang perut dan perut terasa kembung, dirasakan sejak +/- 7
jam sebelum masuk rumah sakit. Perut dirasakan semakin membesar, terasa
penuh dan sesak. Pasien sebelumnya post operasi hernioraphy pada tanggal
14 Februari 2018, baru pulang tadi pagi. BAB terakhir tadi pagi, banyaknya
BAB yang keluar sedikit, kentut (-). Pasien juga mengeluhkan sulit BAK.
Setelah mendapatkan penanganan awal di IGD, pasien kemudian
dipindahkan ke ruang rawat Kenanga. Hari Selasa tanggal 20 Februari 2018,
 pasien mengeluh perut masih terasa nyeri dan kembung. Nyeri perut
dirasakan semakin nyeri. Pasien juga mengeluh mual dan sempat muntah 1x
berwarna coklat-kehitaman. Pasien mengatakan masih bisa BAB tadi pagi
namun BAB yang keluar sedikit, sulit kentut (+). Pasien kemudian
dikonsulkan ke bagian anestesi dari bagian bedah untuk dilakukan
laparotomy eksplorasi segera. Pasien sedang tidak batuk dan pilek, namun
mengeluhkan sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi : diakui, tidak terkontrol,
- Riwayat operasi : diakui, hernioraphy pada tanggal 14
Februari 2018
- Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
- Riwayat Asma : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Hipertensi (-),
- Diabetes Melitus (-),
- Asma (-),
- penyakit Jantung (-),
- Gangguan Pembekuan Darah (-).

5. Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/80 mmHg
Heart Rate : 82x/menit, kuat, isi cukup, reguler
Respiratory Rate : 19x/ menit
Suhu : 37.3 oC
6. Status Antropometri
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 23,43 (Normoweight)

7. Pemeriksaan Fisik
a. Airway : Clear (+), buka mulut 3 jari, Mallampati III, TMD 6 cm, gigi
palsu (-), gigi tanggal (+), gigi goyang (-), massa jalan nafas (-), massa
di leher (-), terpasang NGT (+) keluar cairan berwarna coklat-kehitaman
(+)
b. Kepala/Leher : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), massa di
wajah (-), masa di leher (-), luka bakar (-), deviasi trakea (-).
c. Breathing/Thorak :
Spontan (+), RR 19x/ menit
Paru : SD ves +/+, wh -/-, rbk -/-, rbh -/-
Jantung : S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)
d. Circulation
TD 150/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, kuat, isi cukup, reguler.
e. Abdomen
Inspeksi : Cembung, distensi (+), darm contur (-), darm steifung
(-)
Auskultasi : Bising Usus (+) menurun
Palpasi : Nyeri tekan (+) di seluruh region abdomen, defans
muscular (-)
Perkusi : Pekak (+), nyeri ketok (+)
f. Ekstremitas : Akral hangat, edema superior (-/-) edema inferior (-/-),
parese (-/-), paralise (-/-)
g. Pemeriksaan Vertebrae
Tidak didapatkan kelainan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah Lengkap Tanggal 18/02/2018
Hb : 15,5 g/dl
Leukosit : 9867 U/L
Ht : 39 % (L)
Eritrosit : 4,5 x 106 /ml
Trombosit : 227.000 /ml
Ureum : 54 mg/dl (H)
Creatinin : 1,36 mg/dl (H)
GDS : 151 mg/d
Na : 141 mmol/L
K : 4,2 mmol/L
Cl : 101 mmol/L

b. Laboratorium Darah Lengkap Tanggal 19/02/2018

Hb : 12.5 g/dL
Leukosit : 11150 U/L (H)
Ht : 37 % (L)
Eritrosit : 4,2 x 106 /ml
Trombosit : 239.000 /ml
PT : 11 s
APTT : 39,8 s
SGOT : 24 U/L
SGPT : 16 U/L
K : 4,2 mmol/L
c. Hasil Pemeriksaan EKG Tanggal 19/02/2018

d. Hasil Pemeriksaan Rontgen Thoraks Tanggal 19/02/2018

 e. Hasil Pemeriksaan Foto Abdomen 2 Posisi Tanggal 19/02/2018
Posisi Lateral

Posisi AP/PA

Assesment : ASA II E
Rencana Operasi : Laparotomi Eksplorasi
Rencana Anestesi : General Anestesi
III. Laporan Anestesi Durante Operasi
1. Tanggal operasi : 20/02/2018
2. Jam mulai anestesi : 12.40 WIB
3. Jam selesai anestesi : 15.00WIB
4. Kondisi prainduksi
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 157/80 mmHg
Heart rate : 94 x/menit, kuat, isi cukup, regular
RR : 18 x/menit
Suhu : 37,3 0 C
5. Tehnik anestesia
Anestesi : General Anestesi
Premedikasi : Ondansetron 4 mg
Dexamethasone 5 mg
Preemptive analgesia : Fentanyl 50 µg
Induksi : Inhalasi : Sevofluran
IV : Propofol 100 mg
Recuronium 30 mg
Airway
FM : no. 4
Intubasi : ET : Kinking, no. 7,5
Laringoskop : Mancintosh
Keterangan : Sulit ventilasi : tidak
Sulit intubasi : tidak
 Monitoring Durante Operasi
a. Tekanan darah, SpO2 dan HR
Tabel I.1. Monitoring Durante Operasi
Waktu TD (mmHg) SpO2 HR
12.40 150/80 100% 92
13.00 130/70 100% 80
14.00 135/80 99% 75
15.00 130/70 100% 72

b. Obat yang masuk

Ondansetron 4 mg
Dexamethasone 5 mg
Fentanyl 50 µg
Propofol 100 mg
Roculax 30 mg

c. Cairan yang masuk durante operasi

RL : 1100 cc
Terastarch : 500 cc
d. Perdarahan : 20 cc
e. Urine : 180 cc

IV. Terapi Cairan

Rumus:
Maintenance = 2 x kgBB/jam
Pengganti Puasa (PP) = Puasa (jam) x M
Stress Operasi (SO) = 6cc/kgBB (operasi sedang)
Jam I = ½ PP + M + SO
Jam II = ¼ PP + M + SO
Jam III = Jam II
Jam IV = M + SO
 30 Menit = ½ Jam I
EBV = Pria 70 x BB

Perhitungan (BB= 60 Kg):

Maintenance (M) = 2 x 60 = 120 cc
Stress Operasi (SO) = 6 x 60 = 360 cc
Pengganti puasa = 6 x 120 = 720 cc
EBV = 70 x BB = 70 x 60 = 4.200 cc

Lama Operasi (2 jam 20 menit)

Input Cairan durante operasi
Jam I = ½ PP + M + SO
= ½ (720) + 120 + 360
= 840 cc
Jam II = ¼ PP + M + SO
= ¼ (720) + 120 + 360
= 660 cc
30 menit terakhir = ½ Jam I
= ½ 840
= 420 cc
Output durante operasi
Jumlah perdarahan = 20 cc (0,5% EBV)
Urin output = 180 cc
Total output durante operasi = 200 cc
 Tabel I.2. Keseimbangan Cairan Durante Operasi
Output Cairan Input Cairan
Perdarahan + urin output Durante operasi = 1600 cc
= 20 + 180 cc
Output cairan D.O. = 200cc Input cairan D.O. = 1600 cc

Kebutuhan durante operasi

2 jam 20 menit : 840 + 660 +
420
: 1920 cc

Total Cairan Output Total Cairan Input

200+1920 1600 cc
= 2120 = 1600cc
Balance Cairan: -520 cc

Perkembangan Pasien
21 Februari 2018 pukul 21.38 wib
Subject :
Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah bekas operasi (+), hilang timbul. Pasien
sudah BAK, pasien belum bias kentut.
Object :
Ku/ kes: baik / CM
TD : 140/90 mmhg
N: 89 x/menit
RR: 19 x/ menit
T: 36.8 C
Status lokalis
Abdominal
Terdapat luka bekas operasi di region umbilikalis dengan diameter 10 cm, tertutup
kassa (+), rembes (-), nyeri tekan (+), drain (+) darah di selang.
Assasment :
Ileus Obstruksi post laparotomy eksplorasi.
Planing :
IVFD Asering 30 tpm
Injeksi Metronidazole 3 x 500 mg
Injeksi Ceftriaxone 1 x 2 gr
Injeksi Ranitidine 2 x 50 mg
Injeksi Ketorolac 3 x 30 mg
Pantau perdarahan