Secretaria Municipal da Saúde

Coordenação de Vigilância em Saúde

CASO CLÍNICO 2

R.C.Y., feminino, 55 anos, residente no DA RIO PEQUENO

• Início dos sintomas: em 27/03/2015

1º atendimento: 29/03/2015 . Entrada 09:50h

•Compareceu no Hospital XXX com mialgia, artralgia, um episódio de vômito, febre de
38,5ºC, tosse seca, dor no hipogástrio e urina escura” há 2 dias. Anotado “sem sinais de
alarme para dengue.
•Pulmões: sem ruídos adventícios
•HD: dengue
•Conduta: Hemograma, urina I, hidratação e dipirona. Feito coleta de sangue e
diagnostico positivo para dengue (teste rápido)
•Prescrição: Dipirona
SF 500 ml
•Alta

2º atendimento: 30/03/2015. Entrada: 11:15h no Hospital XXX

Paciente estava com febre, inapetência, mal estar, dores no corpo mais intensas e
aparecimento dor de cabeça. Anotado“Sintomas de dengue.
PA 112 X 70 mm Hg, FC= 100, Sat 96%, T= 36º C, Dextro= 287 .
Hemograma: Hb=15,4 ; Ht= 46,2 ; Leucocitos=8 000 ; plaq= 224 mil
Prescrição: não anotado
Horário da alta: não anotado
Orientação: não anotado

3º atendimento: 02/04/2015. Entrada: 22:25h

Tel: 3397-8226
 Secretaria Municipal da Saúde
Coordenação de Vigilância em Saúde
•Queixa: Houve piora do quadro, paciente retorna ao Hospital XXX, com quadro de vomito
e dor abdominal
•Exame físico: sem alteração em estado geral, SNC, orofaringe, AR (pulmões), pele/
mucosas, outros órgãos.
•Hipótese: diarreia e gastroenterite
•Conduta: “hidratação EV, orientações e retorno”
•Prescrição: Ranitidina, dimenidrato, SF 1000 ml
•Horário da alta: não anotado
•Alta

4º atendimento: 03/04/2015. Entrada: 02:38h – Hospital XXX

•Hoje com dor no estômago, vômito, 1 episódio de febre, lúcida.
•EF: “nl” (normal)
•HD: GECA
•Conduta: “sintomáticos e orientações; retorno S/N”
•Prescrição: “SF 500 ml, Buscopan, Dramin, ranitidina.
•Alta após

5º atendimento: 04/04/2015 - na madrugada, apresentou piora do quadro e foi levada

para o Hospital YYY .Deu entarda com dor epigástrica há 3 dias, que piorou há 12 horas
com irradiação para região retroesternal e abdome difusamente. Teve episódios de
vômito.
•Exame físico: confusa, dispneica, PA 90x60; P= 165 ; sat O2 92%
REG/MEG,ictérica rubínica. MV diminuído globalmente;
Estase jugular presente; Abdome globoso e doloroso difusamente, com sinais de ascite,
fígado palpável à 6cm do rebordo,
•HD - Doença de Weil ( Leptospirose)
- Dengue grupo D
- Hepatopatia

Tel: 3397-8226
 Secretaria Municipal da Saúde
Coordenação de Vigilância em Saúde
- Icterícia
•Às 5h17m P = 160 PA = 68x42 sat 84% com cateter O2
•Aumento do desconforto respiratório, arresponsiva
•Às 5h35m e 5h42m com PCR com manobras de ressuscitação e medidas terapêuticas.
•Às 06h06m nova PCR, reanimada por 14 minutos. Constatado óbito. Grande quantidade
de sangue no tubo orotraqueal
Na visita domiciliar, realizada pós óbito, foi informado pela esposa que tinha Hipertensão
Arterial Sistêmica e Diabetes Melittus controlados com medicação.

Para cada atendimento, analise e responada:

1- Quais as hipóteses diagnóstica?

2- Qual a fase da doença, pensando em dengue?

3- Qual a classificação de risco?

4- Quais as condutas?

Tel: 3397-8226