PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Riqbal

Nim : 17.04.046
Ruangan : Pusat Jantung Terpadu (PJT)
Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2018
Waktu Pengkajian : 16.00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Pasien
Nama : Tn. J
TTL : Enrekang, 19 Desember 1959
Umur : 58 Tahun, 1 bulan 5 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Aspol Toddopuli I blok A No.50
Status. Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Polri/TNI
Tgl. Masuk RS : 24 januari 2018
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. F
Umur : 31 Tahun
Alamat : Aspol Toddopuli I blok A No.50
Pekerjaan : Polri
Hubungan pasien : Anak pertama

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : CVCU RSUP Wahidin
2. Diagnose Medis : post op coronary arteri by pas graft (CABG)

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 1
C. KEADAAN SAKIT
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, pasien mengeluh kedinginan,
pasien pernah di rawat opnamen di RS Awal Bross dan pasien pernah di operasi
katarak pada mata kiri dan kanan di rumah sakit bantaeng 3 bulan yang lalu
Ada pun therapy yang dibawa candesantan, acovastatin, ISDN,
D. KELUHAN UTAMA
Nyeri luka post operasi CABG (coronary artery by pass graft)
E. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kualitatif : Glasgow coma scale 15
a. Respon motorik : 6 (Sesuai Perintah)
b. Respon bicara : 5 (Orientasi Baik)
c. Respon membuka mata : 4 (Membuka Mata Spontan)
d. Tremor : Positif
2. Tekanan darah : 110/54 Mmhg
3. Suhu : 37,1 ºc (diukur di bagian frontal)
4. Nadi : 108 x/m
5. Pernapasan
a. Frekuensi : 10 x/m
b. Irama : Teratur terdapat bunyi rhonci
c. Jenis : Pernapasan perut
F. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 165 cm
2. Berat badan : 60 kg
3. Indeks massa Tubuh (IMT) : 22,1 kg/m²

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 2
G. GENOGRAM ( minimal 3 generasi )

G1 X X X X

? X ?
? ? x
G2
X X

G3
? ? ?
57

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Generasi I : Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena
faktor usia.
Generasi II : Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karna faktor usia.
Generasi III : Pasien saat ini berumur 57 tahun sedang dirawat di Ruangan ICU
PJT (Pusat Jantung Terpadu) RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan Diagnosa post op coronary arteri 3 vesses disease,
pasien merupakan anak ke empat dari 4 bersaudara, dan ketiga
saudaranya dalam keadaan sehat. Dan saat ini pasien tinggal
bersama ibu dan adiknya bungsu.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 3
I. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. Kajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
1. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Pasien pernah beberapa kali dirawat di rumah sakit, yaitu :
a) Pasien pernah dirawat di RS Awal Bros dengan diagnosa HT.
b) Pasien pernah di operasi katarak pada mata kiri dan kanan di Rumah Sakit
Balai Mata Bantaeng kurang lebih 3 bulan yang lalu.
c) Pada tanggal 24 januari pasien di rawat di rumah sakit dr. Wahidin
Sudirohusodo dengan diagnose Coroner Artery 3 vasse Disease dan
dilakukan rencana Operasi tanggal 29 Januari sampai sekarang di rawat di
ruang ICU PJT).
2. Riwayat kesehatan sekarang :
a) Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak bulan 7 dan sering sesak jika
nyeri datang, pasien mengatakan cepat lelah jika beraktivitas yang berat.
2) Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi, pasien mengeluh
kedinginan, pasien pernah di rawat opnamen di RS Awal Bross dan
pasien pernah di operasi katarak pada mata kiri dan kanan di rumah sakit
bantaeng 3 bulan yang lalu
b) Data Obyektif
Observasi :
1. Rambut dan kulit kepala nampak bersih
2. Kulit nampak bersih dan terdapat luka insisi post operasi CABG
(Coronary Artery By Pass GrafI) di bagian sternum dan ekstermitas
bawah sinistra dan dextra. Selain pasang drainase suptural sinistra.
3. Rongga mulut nampak bersih dan tidak terdapat sisa-sisa Makanan.
4. Genetalia nampak bersih dan nampak terpasang kateter urinaria.
5. Tidak ada tanda scar vaksinasi.
Kesimpulan :
Pasien nampak lemah terbaring di temat tidur.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 4
 b. Kajian Nutrisi Metabolik
Data Subyektif
Sebelum Sakit Saat Sakit
- Berat badan : Kg Tinggi Badan: - Ada perubahan berat badan selama
165 cm. sakit, BB : 60 kg, TB: 165 cm
- Jenis makanan : nasi, lauk, sayur. - Jenis diet : makanan bergizi
- Makanan yang disukai : semua - Pola makan 3 kali sehari.
jenis makanan - Nafsu makan : Kurang
- Makanan yang tidak disukai : - - Porsi makan : tidak dihabiskan
- Makanan pantangan : tidak ada
makanan pantangan
- Nafsu makan : ( √ ) Baik
Data Obyektif
1) Observasi :
a) Pasien nampak terpasang NaCl 1 cold dalam 24 jam/infus pump.
b) Kulit pasien nampak kendor terutama di bagian lengan dan paha kaki.
c) Badan pasien nampak lemah.
d) Ubun-ubun pasien nampak cekung
2) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan rambut bersih, penyebaran merata dan berwarna hitam
kecoklatan.
b) Hidrasi kulit : Kulit kendor terutama bagian tangan dan kaki.
c) Palpebra cekung dan konjutifa anemis.
d) Sklera tidak ikterik
e) Hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan.
f) Rongga mulut tampak bersih tidak terdapat stomatitis.
g) Gigi bersih dan jumlahnya lengkap.
h) Kemampuan menguyah, pasien mampu mengunyah secara mandiri.
i) Lidah tampak bersih dan tidak terdapat bercak-bercak putih.
j) Kelenjar getah bening : tidak terdapat pembesaran.
k) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 5
 l) Abdomen
 Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, dan tidak terdapat benjolan
massa.
 Auskultasi : bunyi peristaltic 12 x/m
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah bawah sternum atau prosesus
sifeudeus letak drainase subtrural sinistra, dan tidak terdapat massa.
 Perkusi : Tidak terdapat Ascites.
m) Kulit : Terdapat lipatan-lipatan halus pada kulit abdomen.
c. Kajian Pola Eliminasi
Data Subyektif
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Buang air besar a. Buang air besar
Frekuensi : 1 kali/hari Frekuensi : Tidak ada
penggunaan pencahar : tidak ada penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : pagi Waktu : tidak menentu
Konsistensi : encer Konsistensi : tidak ada
b. Buang air kecil b. Buang air kecil
Frekuensi : 3 kali/hari,(±2500 cc ) Frekuensi : 50-100 cc/3jam
Warna : kuning Bau : pesing Warna : kuning
Keluhan Lain : tidak ada Bau : khas
Keluhan Lain : tidak ada
Data Obyektif
a) Observasi
Pasien nampak lemah, terpasang keteter urin, terpasang NaCl, dan infus
pump
b) Pemeriksaan fisik
1) Peristaltik usus 12 x/m
2) Palpasi : kandung kemih teraba kosong
3) Tidak terdapat nyeri ketuk pada ginjal kanan dan kiri
4) Mulut uretra terpasang kateter.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 6
 5) Anus nampak bersih, tidak terdapat peradangan, hemoroid dan massa
tumor.
c) Pemeriksaan diagnostik
1) Echocardiogram
pada tanggal 25 januari 2018
Discription – dimentional &ral time echocardiogram
Dicription of wall motion, masses, valves, pericardium
- Fungsi sistolik ventrikal kiri menurun, ejeksi fraksi 38% (TEICH),l
ejeksi fraksi 35,1% (BIPLANE)
- Dimensi ruang-ruang jantung : LA, LV dilatasi (LVEDd 6,2 cm, LA
mayor 6,6 cm LA minor 4,1 cm, RA minor 3,8 cm, RVDB 2,3 cm )
- Hipertrofi ventrikal kiri,: positif eksentrik (LVMI 166 g/m2, RWT
0,40)
- Pergerakan miokard : hipokinetik mid basal anterior, antroseptal,
infroseptal, apicoantrior, septal.
- Fungsi sistolikventrikal kanan baik, TAPSE 2,0 cm
Katup – katup jantung:
Mitral: MR mild (MR ERO 0,12 cm2, MR vol 15 ml)
Aorta : 3 cuspis, klasifikasi negatif, AR mild, AR PHT 603 mmHg
Trikuspid : fungsi dan pergerakan baik
Pulmonal : fungsi dan pergerakan baik
- E?A > 1 pseudonormal
- SV (LVOT) 78ml, CO (LVOT 9,51 i/min)
Conclusion
- Funsi sistolik ventreikal kiri menurun, ejeksi fraksi 38%
- Dilatasi atrium kiri, ventrikal kiri
- Hipertrofi ventrikal kiri eksentrik
- Hipokinetik segmental
- Mitral regurgitasi ringan
- Aorta regurgitasi ringan
- Disfungsi diastolik grade II

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 7
 2) laboratorium
pada tanggal 31 januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Darah
Fungsi Ginjal
Ureum 152 10-50 Mg/dl
Kreatinin 3.65 L(<1,3);P(<1,1)
Fungsi hati
SGOT 189 <38
SGPT 120 <41
Elektrolit
Na+ 133 136-145
K 5.2 3,5-5,1 mmol/l
Cl- (klorida) 101 97-111

pada tanggal 07 januari 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Ureum 81 10-50 Mg/dl
kreatinin 3,25 L (< 1,3),P (<1, 1) Mg/dl
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,4 10-14 Detik
INR 1,05 -
APTT 60,8 22,0 – 30,0 Detik

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 8
 d. Kajian Pola Aktivitas dan Latihan
Data Subyektif
Saat Sakit
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien lebih banyak menghabiskan
Dinas Polri- waktu di atas tempat tidur.
b. Olahraga : lari
Frekuensi : 1 sampai 2 kali
sehari
c. Kegiatan diwaktu luang :
Pasien mengatakan berkumpul
sama keluarga

Data Obyektif
a) Observasi
Aktivitas harian :
Makan, mandi, berpakaian, menjaga kerapihan, buang air besar dan kecil,
mobilitas di tempat tidur, ambulasi, semuanya membutuhkan bantuan
penuh dari perawat.
b) Pemeriksaan fisik
Thoraks dan pernapasan
Inspeksi :
a) Bentuk dada simetris kiri dan kanan
b) Retraksi tidak ada
c) Respiratory rate 10x/menit
d) Tekanan darah 110/54 mmHg
e) Heart Rate : 108x/menit
Palpasi :
a) Ada nyeri tekan pada daerah sterum luka pos Operasi CABG
b) Tidak ada massa
c) Taktil Framitus : getarannya seimbang antara kiri dan kanan

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 9
 Auskultasi :
a) Suara nafas tambahan : Bunyi nafas rhonci
b) Bunyi murni reguler tidak ada bunyi tambahan
Perkusi :
a) Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 dextra
b) Batas paru dan lambung : Respon ke tympani dibawah prosesus
xyphoidues
c) Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
Lengan dan Tungkai
a) Terdapat atropi otot terutama di bagian kaki dan tangan pasien.
b) Rentang gerak normal dimana tidak terdapat mati sendi maupun kaku
sendi.
c) Kekuatan otot 5 5
4 4
5 : Mampu mengerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya grafitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya grafitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang
3 : Hanya mampu melawan gaya grafitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya grafitasi (gerakan Pasif)
1 : Kontraksi Otot dapat di palpasi tampa gerakan persendian
0 : tidak ada kontraksi otot
d) reflex clabbing jari-jari : tidak ada.
e) Vesica tungkai : vaskes tungkai
f) Rasa reflex terdapat reffleksi tidak ada.
Columna vertebra
Inspek : Tidak terdapat kelainan dan bentuk colimna vertebra
Palpasi :
- Tidak terdapat nyeri tekan.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 10
 - Nervus III-IV-VI : pasien dapat mengangkat kelopak mata atas,
kontruksi pupil pasien baik, dan gerakan ekstraokuler baik. Gerakan
bola mata ke atas dan ke bawah.
- Nervus VIII : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Nervus XI : pasien mampu menggerakkan leher, kepala dan bahunya.
- Tidak terdapat kaku kuduk
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Echocardiogram
pada tanggal 25 januari 2018
Discription – dimentional &ral time echocardiogram
Dicription of wall motion, masses, valves, pericardium
- Fungsi sistolik ventrikal kiri menurun, ejeksi fraksi 38% (TEICH),l ejeksi

fraksi 35,1% (BIPLANE)

- Dimensi ruang-ruang jantung : LA, LV dilatasi (LVEDd 6,2 cm, LA mayor

6,6 cm LA minor 4,1 cm, RA minor 3,8 cm, RVDB 2,3 cm )

- Hipertrofi ventrikal kiri,: positif eksentrik (LVMI 166 g/m2, RWT 0,40)

- Pergerakan miokard : hipokinetik mid basal anterior, antroseptal,

infroseptal, apicoantrior, septal.

- Fungsi sistolikventrikal kanan baik, TAPSE 2,0 cm

Katup – katup jantung:

Mitral: MR mild (MR ERO 0,12 cm2, MR vol 15 ml)

Aorta : 3 cuspis, klasifikasi negatif, AR mild, AR PHT 603 mmHg

Trikuspid : fungsi dan pergerakan baik

Pulmonal : fungsi dan pergerakan baik

- E?A > 1 pseudonormal

- SV (LVOT) 78ml, CO (LVOT 9,51 i/min)

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 11
 Conclusion

- Funsi sistolik ventreikal kiri menurun, ejeksi fraksi 38%

- Dilatasi atrium kiri, ventrikal kiri

- Hipertrofi ventrikal kiri eksentrik

- Hipokinetik segmental

- Mitral regurgitasi ringan

- Aorta regurgitasi ringan

- Disfungsi diastolik grade II

1. Laboratorium Tanggal, 31 januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah

Fungsi Ginjal

Ureum 152 10-50 Mg/dl

Kreatinin 3.65 L(<1,3);P(<1,1)

Fungsi hati

SGOT 189 <38

SGPT 120 <41

Elektrolit

Na+ 133 136-145

K 5.2 3,5-5,1 mmol/l

Cl- (klorida) 101 97-111

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 12
 2. Darah Rutin Tanggal 31 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HB 9,8 12,0-14,0 g/dl

WBC 12,5 4.0-10.0 103/mm3

RBC 5,0 4.50-6.50 106/mm3

HGB 14.5 13.0-17.0 g/dl

HCT 49 40-54 %

PLT 135 150-400 103/mm3

I. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan dan Oksigen

Jenis cairan Kegunaan

O2 binasal 3 liter/ menit  Hipoksemia akuut

 Hipotensi

 Henti jantung dan henti napas

Natrium cloride (NaCl) 1  Untuk konduksi saraf dan otak.

cold dalam 24 jam/infus  Menganti cairan yang hilang karena

pump dehidrasi

 Syok hipovolemik dan kandungan

natriumnya menentukan tekanan

osmotik pada pasien

Terapi CRRT ( Continius  Untuk keseimbangan asam basa urin

renald ref- leksmen terapi )  Untuk elektrolit tidak normal

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 13
 untuk menyeimbangkan  Hipotermi

asam basa urin (50cc dam

24 jam)

2. Terapi obat-obatan

Nama obat Golongan Dosis Indikasi

Norepineprine Vasokontriktor 0.5 mg/ jam  Mengatasi hippotensi akut

 Mengatasi pendarahan

saluuran cerna baian atas

Fentanyl Analgesic 4 mg/ jam  Meredakan nyeri kronis

dan parah.

Dobutamin Inotropic 10mg/kg BB/i  Untuk pengobatan gagal

jantung akibat operasi.

Dopamin Obat jantung 3mcg/kb BB/i  Gagal jantung

 Output jantung rendah

 Perfusi buruk

 Hipotensi akut

Cedocord Analgesic 0,25 mg/jam

 Untuk mencegah dan

mengobati nyeri dada

Lasix Diuretic 20 mg/jam

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 14
  Untuk mencegah tuubuh

terlalu banyak menyerap

garam

 Untuk mencegah retensi

cairan.

Epinephrine Antialergik 0.5 mg/ jam  Mencegah edema pada

kegagalan antung

kognitif

 Mengurangi pendarahan

superfisial (kelainan

koagulasi darah)

ondansetron Antimetik 0.15 mg/kg  Mengurangi absorpsi

BB/ jam anastesi local serta dapat

memmperpanjang lama

kerja obat.

 Mencegah mual munah

pada pproses kemoterapi.

 Untuk mmencegah

seroton dalam tubuuh.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 15
J. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengatakan nyeri pada  Pasien tampak lemah
 Pasien tanpak was was dalam
luka post operasi daera strenum
bergerak
 Pasien mengatakan sering haus
 Pasien tampak dalam posisi head up
 pasien mengatakn BAB baru 2x  Pasien tampak gelisah
 Terdapat luka post op pada Sternum
selama habis operasi
 Terdapat luka post op di bagian
 klien mengatakan ada luka
ekstremitas bawah dextra dan
operasi pada bagian daerah dada sinistra
 Pasien tampak mual dan muntah
dan bagian kaki kiri dan kanan
 Mukosa bibi kering
 Pasien terdengar bunyi grogling saat
bernapas
 Terpasang infus pump Ringer
Lakta,3% cabang Ringer Lakta
0,9% ekstremitas atas sinistra.
 Terpasang serimpam
 Terpasang CRRT
 Terpasang drainase subtural sinistra
 Terpasang monitor infansif
 TD : 110/54 mmHg
N : 108 x/menit
P : 10 x/menit
S : 37,1o C
 BB : 60 kg , TB : 165, LILA : 26
cm, IMT : 22,0 kg/m2

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 16
 ANALISA DATA

No Data focus Masalah

1. Ds :

 Pasien mengatakan nyeri pada luka post op. Nyeri Akut

 Pasien mengatkan nyeri pada luka pos OP saat

batuk

Do :

 Pasien tampak lemah

 Pasien tanpak was was dalam bergerak

 Pasien tampak dalam posisi head up

 Pasien tampak gelisah.

 Terdapat luka post op pada dada

 Terdapat luka post op di bagian ekstremitas

bawah dextra dan sinistra

 Terpasang infus pump Ringer Lakta,3% cabang

Ringer Lakta 0,9% ekstremitas atas sinistra.

 Terpasang serimpam

 Terpasang CRRT

 Terpasang drainase subtural sinistra

 Terpasang monitor infansi

2. DS :Pasien mengatakan tubuhnya lemas

DO:pasien hanya berbaring ditempat tidur., Nadi : Intoleransi aktifitas

108 x / menit Pasien terlihat lemah

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 17
  Terdapat luka post op pada dada

 Terdapat luka post op di bagian ekstremitas

bawah dextra dan sinistra

 Pasien tampak mual dan muntah

 Mukosa bibi kering

 Pasien terdengar bunyi grogling saat bernapas

 Terpasang infus pump Ringer Lakta,3%

cabang Ringer Lakta 0,9% ekstremitas atas

sinistra.

 Terpasang serimpam

 Terpasang CRRT

 Terpasang drainase subtural sinistra

 Terpasang monitor infansif

 TD : 110/54 mmHg

N : 108 x/menit

P : 10 x/menit

S : 37,1o C

BB : 60 kg , TB : 165, LILA : 26 cm, IMT : 22,0

kg/m2

3. DS: Resiko infeksi

a. Klien mengatakan ada luka jahitan tertutup
verban di daerah sternum dan kedua kaki kiri dan
kanan.
DO:
a. Nampak ada balutan di di daerah sternum dan
kedua ekstermitas kiri dan kanan.
b. Terdapat luka post operasi CABGB

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 18
 DIAGNOSA DAN INTERVENSI NANDA NIC NOC

Diagnosa NOC NIC (INTERVENSI)

Keperawatan
Domain 12 kenyaman Setelah dilakukan tindakan  1400. Manajemen
kelas 1 kenyamanan keperawatan selama 3x24 jam, Nyeri halaman 198
fisik 00132 Nyeri akut pasien akan :
berhubungan dengan  2102. Tingkat Nyeri halaman Aktivitas
agen cedera fisik 577 Keperawatan:
prosedur pembedahan  1605. Kontrol Nyeri halaman 1. Lakukan pengkajian
247 nyeri secara
komprehensif
 2109. Tingkat
Ketidaknyamanan halaman termasuk lokasi,
576 karakterisitik, durasi,
frekuensi, kualitas
 2101. Nyeri: Efek yang
Mengganggu halaman 321, dan faktor
yang dibuktikan dengan presipitasi.
indicator sebagai berikut: (5 = 2. Anjurkan posisi yang
tidak ada) senyaman mungkin
3. Ajarkan teknik non
Kriteria Hasil: farmakologis : tekni
 Mampu mengenali nyeri (skala, relaksasi napas
intensitas, frekuensi, dan tanda dalam.
nyeri)  2210. Pemberian
 Mampu mengontrol nyeri (tahu Analgesik halaman
penyebab nyeri, mampu 247
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 19
  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang.
Setelah dilakukan tindakan  Kaji tanda dan gejala
keperawatan selama 2 x24 jam yang menunjukan
daya tahan pasien akan meningkat ketidaktoleransi
dengan indikator: terhadap aktivitas dan
1. Menunjukan kebiasaan rutin memerlukan
2. Aktivitas pelaporan terhadap
Setelah dilakukan tindakan perawat dan dokter
keperawatan selama 2x24 jam  Tingkatkan
Intoleransi Aktivitas toleransi aktivitas pasien akan pelaksanaan ROM
Faktor yang meningkat dengan indikator : pasif sesuai indikasi
1. Saturasi oksigen dalam rentang
berhubungan:  Berikan suport dan
yang diharapkan dalam respon
Kelemahan fisik libatkan keluarga
aktivitas
Ketidakseimbangan  PENGELOLAAN
2. Heart rate dalam rentang yang
suplayoksigen dengan ENERGI/
diharapkan dalam respon
kebutuhan MANAJEMEN
aktivitas
3. RR dalam rentang yang ENERGI
diharapkan dalam respon 1. Bantu dengan
aktivitas aktivitas fisik teratur
4. Tekanan darah dalam rentang 2. Dorong verbalisasi
yang diharapkan dalam respon perasaan keterbatasan
aktivitas

Domain 11 keamanan/ Klien akan terbebas dari infeksi.  6540. Kontrol

perlindungan kelas 1  1924 Kontrol Resiko: Proses Infeksi halaman 134
infeksi 00004 Resiko Infeksi halaman 267.
infeksi  0703 Keparahan Infeksi yang Aktivitas
dibuktikan dengan indicator Keperawatan:
sebagai berikut: (4-5 = ringan – 1. Lakukan cuci tangan
tidak ada) sebelum dan sesudah
kontak / merawat
Kriteria Hasil : pasien dengan
o Klien bebas dari tanda dan menggunakan
gejala infeksi. antiseptic
o Menunjukkan kemampuan 2. Batasi pengunjung /
untuk mencegah timbulnya atau keluar masuk
infeksi. keluarga terhadap
pasien.
3. Kolaborasi pemberian
antibiotic.

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 20
  6550 Perlindungan
Infeksi halaman 398

3660. Perawatan luka

Halaman 373.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Hari/Tgl DX Jam Implementasi Evaluasi

1. Selasa 1 15.02  Mengkaji karakteristik S:
6/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat Pasien mengatakan masih
nyeri, lokasi dan nyeri pada daerah sternum
penyebaran. O: Pasien masih nampak
H/: meringis.
P: Nyeri saat batuk A:
Q: Nyeri seperti tertusuk Nyeri akut belum teratasi
R: daerah sternum.
P:
S: Skala nyeri 3
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
T:hilang timbul ± 2-3 menit
4 dan 5
15.07  Memberi posisi yang
 Kaji karakteristik nyeri,
menyenangkan.
skala nyeri, sifat nyeri,
H/:
lokasi dan penyebaran.
Pasien dalam posisi
 Beri posisi yang
supinasi dan Head Up.
menyenangkan.
 Menganjurkan tehnik
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas dalam.
relaksasi nafas dalam.
H/:
 Ukur tanda-tanda vital.
Pasien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
16.05  Menukur tanda-tanda vital
H/:
TD: 86/46 mmHg

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 21
 N: 117 x/i
S: 37,1˚C
P: 12 x/i
Sp02 ;100%
Cvp :12

2 16:47  mengkaji tanda dan gejala S:

yang menunjukan
ketidaktoleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan
pelaporan terhadap perawat
dan dokter
H/:
Pasien lemah, berkeringat
dingin dan agak sesak
16:50  anjurkan pelaksanaan
Pasein mengeluh lemah
O:
Pasien nampak lemah
dan berbaring ditmpat
tidur
A:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 7 jam
toleransi aktivitas pasien

ROM pasif sesuai indikasi akan meningkat dengan

H/: indikator :

Pasien melakukkan ROM  Saturasi oksigen dalam

rentang yang diharapkan
aktif ektrimitas atas dan
dalam respon aktivitas
bawah
16:54   Heart rate dalam rentang
Berikan suport dan libatkan
yang diharapkan dalam
keluarga
respon aktivitas
H/:
 RR dalam rentang yang
Keluarga pasien
diharapkan dalam respon
memberikan suport dan
aktivitas
dorongan
 Tekanan darah dalam
16:50  Membantu dengan aktivitas
rentang yang diharapkan
fisik teratur
dalam respon aktivitas
Dorong verbalisasi P:
perasaan keterbatasan Lanjutkan intervensi

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 22
 H/:
Pasien mengetahui batasan
aktifitasnya
3 19.00  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
Hasil: tidak ada tanda-
tanda infeksi
 Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
Hasil: Nampak ada luka
jahitan di daerah sternum
dan kedua ekstermitas
bawah, dan tertutup
verban
 Lakukan perawatan luka
Hasil: belum dilakukan
perawatan luka (ganti
verban) karna baru post
op
 Kolaborasi tentang
pemberian antibiotik
Hasil: inj. Ceftriaxone 1
Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
17.04.050
 mengkaji tanda dan
gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan
terhadap perawat dan
dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
Selasa , 06/02/2017
S:
Klien mengatakan ada luka
post operasi CABG di
daerah sternum dam kedua
ekstermitas bawah kiri dan
kanan
O:
- Nampak ada luka jahitan
di daerah sternum dam
kedua ekstermitas bawah
kiri dan kanan, tertutup
verban
- Klien Nampak lemas
A:
Resiko infeksi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, 4,
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
Page 23
 gr/24/jam dan local
2. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
3. Lakukan perawatan
luka
4. Kolaborasi tentang
pemberian antibiotik
2 Rabu 1 16:00  Mengkaji karakteristik S:
07/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat Pasien mengatakan masih
nyeri, lokasi dan nyeri pada daerah sternum
penyebaran. O: Pasien masih nampak
H/: meringis.
P: Nyeri saat batuk A:
Q: Nyeri seperti tertusuk Nyeri akut belum teratasi
16:20 R: daerah sternum.
P:
S: Skala nyeri 2
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
T:hilang timbul ± 2-3 menit
4 dan 5
 Memberi posisi yang
 Kaji karakteristik nyeri,
menyenangkan.
skala nyeri, sifat nyeri,
H/:
lokasi dan penyebaran.
Pasien dalam posisi
 Beri posisi yang
20:00 supinasi dan Head Up.
menyenangkan.
 Menganjurkan tehnik
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas dalam.
relaksasi nafas dalam.
H/:
 Ukur tanda-tanda vital.
Pasien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
 Menukur tanda-tanda vital
H/:
TD: 85/56 mmHg
N: 106 x/i
S: 36,1˚C
P: 11 x/i

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 24
 Sp02 ;99%
Cvp :10
Skoring jatuh 35

2  mengkaji tanda dan gejala S:

yang menunjukan Pasein mengeluh lemah
ketidaktoleransi terhadap Dan susah gerak
aktivitas dan memerlukan O:
pelaporan terhadap perawat Pasien nampak lemah
dan dokter dan berbaring ditmpat
H/: tidur
Pasien lemah, berkeringat A:
dingin dan agak sesak Setelah dilakukan tindakan
 anjurkan pelaksanaan keperawatan selama 7 jam

ROM pasif sesuai indikasi toleransi aktivitas pasien

H/: akan meningkat dengan

indikator :
Pasien melakukkan ROM
aktif ektrimitas atas dan  Saturasi oksigen dalam
rentang yang diharapkan
bawah
dalam respon aktivitas
 Berikan suport dan libatkan
 Heart rate dalam rentang
keluarga
yang diharapkan dalam
H/:
respon aktivitas
Keluarga pasien
 RR dalam rentang yang
memberikan suport dan
diharapkan dalam respon
dorongan
aktivitas
 Membantu dengan aktivitas
 Tekanan darah dalam
fisik teratur
rentang yang diharapkan
Dorong verbalisasi
dalam respon aktivitas
perasaan keterbatasan P:
H/: Lanjutkan intervensi
Pasien mengetahui batasan  mengkaji tanda dan

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 25
 aktifitasnya gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan
terhadap perawat dan
dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan

3 20.10  Monitor tanda dan gejala Rabu , 07/02/2017

infeksi sistemik dan local
Hasil: tidak ada tanda-
tanda infeksi
 Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
Hasil: Nampak ada luka
jahitan di daerah sternum
dan kedua ekstermitas
bawah, dan tertutup
verban
 Lakukan perawatan luka
Hasil: belum dilakukan
perawatan luka (ganti
verban) karna baru post
op
 Kolaborasi tentang
pemberian antibiotik
Hasil: inj. Ceftriaxone 1
gr/24/jam
S:
Klien mengatakan ada luka
post operasi CABG di
daerah sternum dam kedua
ekstermitas bawah kiri dan
kanan
O:
- Nampak ada luka jahitan
di daerah sternum dam
kedua ekstermitas bawah
kiri dan kanan, tertutup
verban
- Klien Nampak lemas
A:
Resiko infeksi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, 4,
5. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 26
 6. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
7. Lakukan perawatan
luka
8. Kolaborasi tentang
pemberian antibiotik
3 Kamis 1 10:11  Mengkaji karakteristik S:
08/02/2018 nyeri, skala nyeri, sifat Pasien mengatakan sudah
nyeri, lokasi dan tidak ada
penyebaran. O: Pasien masih nampak
H/: meringis.
P: Nyeri saat batuk A:
Q: Nyeri seperti tertusuk Nyeri akut belum teratasi
11:20 R: daerah sternum.
P:
S: Skala nyeri 2
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3,
T:hilang timbul ± 2-3 menit
4 dan 5
 Memberi posisi yang
 Kaji karakteristik nyeri,
menyenangkan.
skala nyeri, sifat nyeri,
H/:
lokasi dan penyebaran.
12:00 Pasien dalam posisi
 Beri posisi yang
supinasi/ Head Up.
menyenangkan.
 Menganjurkan tehnik
 Anjurkan tehnik
relaksasi nafas dalam.
relaksasi nafas dalam.
H/:
 Ukur tanda-tanda vital.
Pasien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam.
 Menukur tanda-tanda vital
H/:
TD: 130/80 mmHg
N: 99 x/i
S: 36,8˚C
P: 14 x/i
Sp02 ;100%

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 27
 Cvp :13
Skoring jatuh 35
2 12:23  mengkaji tanda dan gejala S:
yang menunjukan Pasein mengeluh lemah
ketidaktoleransi terhadap O:
aktivitas dan memerlukan Pasien nampak lemah
pelaporan terhadap perawat dan berbaring ditmpat
dan dokter tidur
H/: A:
Pasien lemah, berkeringat Setelah dilakukan tindakan
dingin dan agak sesak keperawatan selama 7 jam
12:40  anjurkan pelaksanaan toleransi aktivitas pasien

ROM pasif sesuai indikasi akan meningkat dengan

H/: indikator :

Pasien melakukkan ROM  Saturasi oksigen dalam

rentang yang diharapkan
aktif ektrimitas atas dan
dalam respon aktivitas
bawah
12:55   Heart rate dalam rentang
Berikan suport dan libatkan
yang diharapkan dalam
keluarga
respon aktivitas
H/:
 RR dalam rentang yang
Keluarga pasien
diharapkan dalam respon
memberikan suport dan
aktivitas
dorongan
 Tekanan darah dalam
01:16  Membantu dengan aktivitas
rentang yang diharapkan
fisik teratur
dalam respon aktivitas
Dorong verbalisasi P:
perasaan keterbatasan Lanjutkan intervensi
H/:  mengkaji tanda dan
Pasien mengetahui batasan gejala yang menunjukan
aktifitasnya ketidaktoleransi
terhadap aktivitas dan

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 28

3 13.20  Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
Hasil: tidak ada tanda-
tanda infeksi
 Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
Hasil: Nampak ada luka
jahitan di daerah sternum
dan kedua ekstermitas
bawah, dan tertutup
verban
 Lakukan perawatan luka
Hasil: belum dilakukan
perawatan luka (ganti
verban) karna baru post
op
 Kolaborasi tentang
pemberian antibiotik
Hasil: inj. Ceftriaxone 1
gr/24/jam
memerlukan pelaporan
terhadap perawat dan
dokter
 anjurkan pelaksanaan
ROM pasif sesuai
indikasi
 Berikan suport dan
libatkan keluarga
 Membantu dengan
aktivitas fisik teratur
Dorong verbalisasi
perasaan keterbatasan
Kamis , 08/02/2017
S:
Klien mengatakan ada luka
post operasi CABG di
daerah sternum dam kedua
ekstermitas bawah kiri dan
kanan
O:
- Nampak ada luka jahitan
di daerah sternum dam
kedua ekstermitas bawah
kiri dan kanan, tertutup
verban
- Klien Nampak lemas
A:
Resiko infeksi belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2,
3, 4,
9. Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan local
10. Inspeksi kondisi luka /
insisi bedah.
11. Lakukan perawatan
luka
12. Kolaborasi tentang

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 29
 pemberian antibiotik

Wildaningsih Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.050 Page 30