06/03/2017

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DAS NEOPLASIAS ADRENAIS
US
ABDOMINAL

NÓDULOS EM
MsC Alessandra Martins Vargas ADRENAL
ENDOCRINOVET, ANCLIVEPA-SP, ABEV

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 1 Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

/ 3 / 4

Associação Brasileira
Fonte: MATSUNAGA, de Endocrinologia Veterinária
C.M., 2015 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária
Fonte: MATSUNAGA, C.M., 2015

/ / 6
5

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

Fonte: MATSUNAGA, C.M., 2015 Fonte: MATSUNAGA, C.M., 2015

1
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 Incidentaloma?

 HAC?

 Feocromocitoma?

 Hiperaldosteronismo?

/ 7

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária
Fonte: MATSUNAGA, C.M., 2015

INCIDENTALOMA INCIDENTALOMAS

 Em humanos:
DEFINIÇÃO: massa adrenal clinicamente  Incidentaloma: Massa > 1cm ( Young, 2007)
maioria são adenomas não funcionantes
inaparente e identificada ao investigar
 20 a 30% são produtores de hormônio
outra “doença”, geralmente benignos.
 Massa > 6cm – malignos (maior probabilidade)
 Indicação de cirurgia em tumores maiores que 4 ou
6cm de diâmetro

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National Institutes of Health, 2002


INCIDENTALOMAS
 4% Incidentalomas

 Comum em idosos
 Em cães e gatos:  aumento da idade
 Muito frequente: “Incidentaloma”
 Pode ser confundido
com “neoplasia”

Próximos passos:  Geralmente < 1,5cm

 O nódulo ou massa é produtor(a) de hormônio?  Adrenal contralateral

inalterada (tamanho e
 Maligno ou benigno ou metástase? formato)

Diferenciais: HAC,
....o US não poderá responder todas as feocromocitoma e
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária hiperaldosteronismo
nossas dúvidas...

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ADRENAIS EM CÃES

DIMENSÕES
(comprimento x espessura caudal)

E: 1.0 – 5.0 cm (C)

0.3 – 1.6 cm (E)
Fonte: MATSUNAGA, C.M., 2015
D: 1.0 – 3.9 cm (C)
0.3 – 1.4 cm (E)
Barthez et al., 1995; Hörauf & Reusch, 1995; Douglas et al., 1997; Grooters et al., 1995; 1996

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ULTRASSONOGRAPIC EVALUATION OF
ADRENAL GLAND SIZE
COMPARED TO BODY IN NORMAL DOGS

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015

Como proceder...

 Por que o US foi realizado???

 Severidade da doença concomitante ?
 Idade ?
 Metástase ?

Fonte: PROVET; MATSUNAGA, C.M., 2015

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INCIDENTALOMAS – PONTOS IMPORTANTES...

como proceder?
 Por que o US foi realizado???
 Descartar um possível tumor primário:
21% em cães e 14,8% em gatos  Severidade da doença concomitante
correspondem a neoplasia metastática em  Idade
adrenal (Labelle & Cock, 2005)  Pode ser uma metástase
 Tamanho do nódulo/massa
 Invade outras regiões
Benigno ou maligno
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 Produtor ou não produtor de hormônios
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INCIDENTALOMAS – INCIDENTALOMAS –
como proceder? como proceder?
 Se NÃO produtor, mas > 4 cm  Se NÃO produtor, mas > 4 cm => IC ( elevada
probabilidade: maligno) – Besso, 1997

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INCIDENTALOMAS – INCIDENTALOMAS –
como proceder? como proceder?
NÃO PRODUTOR  Se produtor: cirurgia !!!
 > 4 cm => IC ( elevada probabilidade: maligno) –
Besso, 1997  Produz, o quê???

 Nódulos menores (< 2 a 3cm) => acompanhar US

 inicialmente a cada 1mês
 se estável a cada 2 a 3 meses
 se tamanho estável => 4 a 6 meses
 se crescendo => IC
 IMPORTANTE: neoplasias não produtoras podem passar a
produzir
Associação Brasileira hormônios
de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

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Como proceder? Como proceder?

 Se produtor: o que produz???  Glicocorticóides: Hiperadrenocorticismo

 Catecolaminas: Feocromocitoma

 Aldosterona: Hiperaldosteronismo

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HIPERADRENOCORTICISMO (HAC)

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Fonte: PROVET; MARTIN, C.M , 2012

HAC ACTH independente HAC - DIAGNÓSTICO

HIPÓFISE
 Anamnese
-  Exame físico
CRH  Exames laboratoriais
 Exames de imagem (US, TC, RM)
+ ACTH
 Testes funcionais
 Supressão com dexametasona
 Estimulação com ACTH
 Relação cortisol/creatinina urinária
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GLICOCORTICÓIDES

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HIPERADRENOCORTICISMO
ATÍPICO

 Supressão negativo

 Estimulação negativo

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PAINEL ESTEROIDAL
ALGUMAS LIMITAÇÕES

E se não houver atrofia da CONTRALATERAL

?????

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(Cerundolo et al., 2004)

ALGUMAS LIMITAÇÕES Canino, fêmea, schnauzer, 9 anos

Aumento unilateral sem atrofia da adrenal

contralateral

Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada??

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Canino, fêmea, schnauzer, 9 anos HAC: hipofisário ou

adrenal ?
 Exames de imagem: US
 Aceitável assimetria
de até 0,3 cm
 Adrenal atrofiada
<0,5 cm

Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada??

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Canino, fêmea, schnauzer, 9 anos ALGUMAS LIMITAÇÕES

Aumento unilateral “sem” atrofia da adrenal

contralateral
 HAC
 Feocromocitoma
 Hiperaldosteronismo
 Incidentaloma
 com teste de supressão/estimulação falso positivo
Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada??
Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada?????
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 39 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

Canino, fêmea, schnauzer, 9 anos DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Feocromocitoma
 Mais frequente em cães
 Sintomas
 hipertensão
 PU/PD
É CIRÚRGICO
 Diagnóstico
 Mensuração sérica da Normetanefrina ( metabólito das
catecolaminas)
Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada??
 Mensuração da inibina

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 OBJETIVO
Avaliar a acurácia da citologia na diferenciação de
tumores de córtex adrenal x tumores de medula
adrenal
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 MATERIAIS/MÉTODOS
 citologia de 20 cães que tinham histopatológico
compatível com neoplasia adrenal
 CITOLOGIA:
 obtida por citologia por agulha fina guiado por US
 obtida por citologia intraoperatória
 obtida por imprint do material obtido na adrenalectomia ou
da necrópsia
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CITOLOGIA

Diferencia HAC x feocromocitoma

 Não diferencia adenoma x carcinoma
 MATERIAIS/MÉTODOS
 7 feocromocitomas: 6 malignos e 1 não determinado

 13 NEOPLASIA ADRENOCORTICAL:
 7 malignos
 6 benignos

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Hiperaldosteronismo
 Mais frequente em felinos
 IMPORTANTE: são necessários estudos para avaliar a  Sintomas
segurança do procedimento  fraqueza
 hipertensão
É CIRÚRGICO
 PU/PD
 Diagnóstico
 hipocalemia + hipernatremia (ou limite superior)
 Aumento da aldosterona e baixa atividade da renina
 hipertensão + alcalose
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Neoplasia adrenal unilateral Neoplasia adrenal unilateral

Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL

atrofiada CONTRALATERAL atrofiada CONTRALATERAL

HAC

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Neoplasia adrenal unilateral Neoplasia adrenal unilateral

Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL

atrofiada CONTRALATERAL atrofiada CONTRALATERAL

Incidentaloma

HAC HAC
HAC HAC

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Neoplasia adrenal unilateral Neoplasia adrenal unilateral

Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL Contralateral SEM ATROFIA DA ADRENAL

atrofiada CONTRALATERAL atrofiada CONTRALATERAL

FEOCROMOCITOMA Incidentaloma FEOCROMOCITOMA Incidentaloma

HAC HAC
HAC HAC

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hiperaldosteronismo

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OBJETIVO: determinar valores de inibina para
cães sadios; portadores de HAC ACTH-dep;
portadores de neoplasia adrenal produtora ou não
de hormônio e feocromocitoma
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 DIAGNÓSTICO
 Testes hormonais
 US
 Histopatológico
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 MATERIAIS/MÉTODOS
 Animais:
17 cães com HAC-ACTH dependente
18 cães com neoplasia adrenal produtora ou não de
hormônio
 13 cães portadores de feocromocitoma
 41 cães sadios (castrados ou não)
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 MATERIAIS/MÉTODOS
 Mensurado inibina basal e pós-ACTH
 Mensurado inibina pós-adrenalectomia
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 RESULTADO
 inibina maior nos tumores adrenais:0,82ng/mL
 reduz após adrenalectomia
 Inibina no HAC-ACTH dep: 0,16ng/mL
 Inibina indetectável em sadios e Feo
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ALGUMAS LIMITAÇÕES

Aumento bilateral das adrenais!!!

 CONCLUSÃO
 inibina aumentada nos tumores adrenais, porém
indectáveis no feocromocitoma e cães sadios

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CARACTERÍSTICAS
ULTRASSONOGRÁFICAS
 Aumento bilateral das adrenais!!!
 Hiperplasia macronodular bilateral
 homogênea
 hipoecóica

NÃO É
CIRÚRGICO

Hiperplasia ou neoplasia bilateral ???

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CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
ULTRASSONOGRÁFICAS ULTRASSONOGRÁFICAS
 Aumento bilateral das adrenais!!!  Aumento bilateral das adrenais!!!
 Neoplasia bilateral produtora de glico  Neoplasia bilateral de córtex e medula
 mineralização AD: neoplasia de córtex produtora de cortisol
AE: neoplasia de medula produtora de catecolaminas
hipo ou iso ou hiperecóica
assimetria

CIRÚRGICO MITOTANO
OU E/OU
MITOTANO
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária CIRÚRGICO
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

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CARACTERÍSTICAS
ULTRASSONOGRÁFICAS
Aumento bilateral das adrenais!!!
 1 adrenal neoplásica
+
 1 adrenal hiperplásica (secundária à
neoplasia hipofisária)

CIRÚRGICO + trilostano
OU
MITOTANO
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RESULTADO
 Cães sadios: contraste na medula
depois córtex e de forma homogenea
MATERIAIS/MÉTODOS:
 18 cães com HAC ACTH-dep  Cães com HAC-ACTH dep: contraste
 4 cães sadios medula e córtex simultaneamente e não
homogêneo

 Maior intensidade do contraste no HAC-

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária ACTH-dep
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Aumento bilateral das Aumento bilateral das

adrenais adrenais

Hiperplasia adrenal
bilateral:
HAC-ACTH
dependente

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Aumento bilateral das Aumento bilateral das

adrenais adrenais

Hiperplasia adrenal Hiperplasia adrenal

bilateral: bilateral:
HAC-ACTH HAC-ACTH
dependente dependente
Neoplasia Neoplasia
bilateral bilateral
produtora produtora
de glico de glico

1 adrenal neoplásica produtora de glico

+
Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária 1 adrenal neoplásica produtora de catecolaminas
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Aumento bilateral das

TOMOGRAFIA
adrenais

Hiperplasia adrenal
NÃO DIFERENCIA:
bilateral:
HAC-ACTH
1 adrenal neoplásica produtora
dependente Neoplasia 1. hiperplasia nodular bilateral X Tumor
de glico ou catecolaminas
bilateral + adrenal bilateral
produtora
1 adrenal hiperplásica
de glico 2. Adenoma X carcinoma (Vet Radiol Ultrassound, 2015)

1 adrenal neoplásica produtora de glico

+
1 adrenal neoplásica produtora de catecolaminas
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HAC ACTH dependente

RESSONANCIA MAGNÉTICA
x
ACTH independente

 Supressão com dexa (baixa dose): 3 coletas

 Supressão com dexa (alta dose): 3 coletas
 Mensuração sérica de ACTH

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Fonte: PROVET; ABREU, F.A.S , 2012 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

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Em resumo Em resumo

1. Identificação do “nódulo” em adrenal 4. Se não produz:

2. Levar em consideração se produz ou não  Tamanho
hormônio  incidentalomas: geralmente < 1,5cm
 pequenos (<2 a 3 cm): acompanhar US
3. Se produz: cirurgia  Grandes: cirurgia (>4 a 5cm)

 Caracteristicas de malignidade

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Cook et al, 2014; Reusch & Feldman, 1991 Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Cook et al, 2014; Reusch & Feldman, 1991

Caracteristicas de malignidade Cuidados pré e pós-operatório

 Tumores > 4: maior correlação com Depende da endocrinopatia:
malignidade
 HAC:
 Mineralização: não difere adenoma x  Pré: trilostano
carcinoma  Pós: reposição de glicocorticoide
 Ecogenicidade: não difere adenoma x
carcinoma
 Outras alterações que sugerem malignidade:
 presença de metástases: fígado e/ou pulmões
 invasão de veia cava Se presentes:
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É CIRÚRGICO (?) Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

Cuidados pré e pós-operatório Cuidados pré e pós-operatório

Depende da endocrinopatia: Depende da endocrinopatia:
 Feocromocitoma:
 Hiperaldosteronismo: corrigir hipertensão (Alfa-antagonistas):
 amlodipina 0,625mg/gato  fenoxibenzamina 0,2-1,5mg/kg BID
 Atenolol 6,25mg/gato SID (2semanas antes da IC)
 prazosina 0,5-2mg/kg BID ou TID

 corrigir as arritmias (Beta-bloqueadores)

propranolol (0,2 a 1mg/kg/tid) ou
atenolol (0,2 a 1mg/kg/BID)
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– Sempre associados à antagonista alfa-adrenérgicos
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RELATO DE CASO CLÍNICO

 Procedimento cirúrgico

RELATO DE CASO CLÍNICO:

Mimi, shit-zu, fêmea, 9 anos

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Fonte: PROVET; SANTOS, A.L.S , 2010. Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

Encaminhada devido à hiperlipidemia. Nega manifestações clínicas: PU/PD/PF

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

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RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

Qual o tamanho de uma adrenal atrofiada??

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RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

 Indicado adrenalectomia
 Histopatológico: carcinoma

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RELATO DE CASO CLÍNICO RELATO DE CASO CLÍNICO

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

12horas após suspender infusão de hidrocortisona! 2dias após o 1º. Teste de estimulação!

RELATO DE CASO CLÍNICO:

Mel, SRD, fêmea, 9 anos
PU/PD/PF
SUPRESSÃO NEGATIVO
Check up: NDN
Alteração em adrenal D: sugere neoplasia

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Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

PÓS ADRENALECTOMIA PÓS ADRENALECTOMIA

10 horas após suspensão da hidrocortisona 10 horas após suspensão da hidrocortisona

pós-ACTH: 0,89 µg/dL

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

CORTISOL BASAL CORTISOL PÓS-ACTH DOSE DA

OBRIGADA!!!
DATA
µg/dL µg/dL PREDNISONA

29/03/2016 0,25 0,56 0,2 mg/kg/SID

16/04/2016 0,42 1,00 0,1mg/kg/BID

11/06/2016 2,89 3,57 0,1mg/kg/SID

30/07/2016 1,78 3,96 0,1mg/kg/EDA

10/09/2016 2,17 6,25 0,1mg/kg/a cd 3d

29/10/2016 3,35 5,74 Sem prednisona

Associação Brasileira de Endocrinologia Veterinária

alessandra@endocrinovet.com.br
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