KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

1.1 Gambaran Umum

UPTD Kesehatan/ Puskesmas Amahusu merupakan satu dari 22 Puskesmas yang

ada di Kota Ambon. Dengan batas wilayah kerja sebagai berikut :

1) Sebelah Utara : Teluk Ambon

2) Sebelah Selatan : Dusun Airlouw

3) Sebelah Timur : Kelurahan Nusaniwe

4) Sebelah Barat : Dusun Latuhalat

Wilayah kerja UPTD Kesehatan/ Puskesmas Amahusu secara administratif terbagi

menjadi 3 desa yang terdiri dari :

1) Negeri Amahusu

2) Negeri Erie

3) Negeri Seilale.

1.2 Luas Wilayah

Luas wilayah UPTD Kesehatan/ Kerja Puskersmas Amahusu adalah 1700 km²

dengan luas masing-masing desa antara lain :

1) Desa Manggis : 9,85 Km2

2) Desa Ulakan : 5,98 Km2

3) Desa Padang Bai : 3,60 Km2

4) Desa Antiga : 13,36 Km2

5) Desa Gegelang : 12,07Km2

6) Desa Antiga Kelod : 4,53 Km2

1.3 Upaya Kesehatan

I. UKM ESENSIAL

1. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

2. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Pelayanan Gizi

4. Pelayanan KIA & KB

6. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)

8. Pelayanan Promosi Kesehatan

II. UKM PENGEMBANGAN

1. Pelayanan Kesehatan Jiwa
2. Pelayanan Kesehatan Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Olahraga
5. Pelayanan Kesehatan Indera
6. Pelayanan Kesehatan Remaja
7 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
8. Pelayanan Kesehatan Kerja

III. UKP, KEFARMASIAN dan LABORATORIUM

1. Pelayanan Loket
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum / Lansia
3. Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut
4. Pelayanan MTBS
5. Pelayanan KIA/KB
6. Pelayanan Laktasi
7. Pelayanan Gawat Darurat
8. Pelayanan Rawat Inap dan Persalinan Normal
9. Pelayanan Kefarmasian (Gudang Obat)
Pelayanan Laboratorium
10.
 IV. JARINGAN DAN JEJARING PUSKESMAS
1. Puskesmas Pembantu
2. Puskesmas Keliling
3. Poskesdes
4. Dokter Praktek Mandiri
5. Bidan Praktek Mandiri
7. Klinik Swasta

V. MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Manajemen Puskesmas

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Berdasarkan Hasil Self Assesment yang dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 2

Juni 2017, didapatkan hasil Kelulusan Terakreditasi Madya dengan rincian sebagai

berikut :

1. BAB I : 77,12 %
2. BAB II : 76,77 %
3. BAB III : 53,13 %
4. BAB IV : 76,42 %
5. BAB V : 75,49 %
6. BAB VI : 53,45 %
7. BAB VII : 79,80 %
8. BAB VIII : 70,35 %
9. BAB IX : 51,72 %

III. DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPTD KESEHATAN/ PUSKESMAS AMAHUSU

Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

JLN. AMANHUSE, NEGERI AMAHUSU KOTA

Alamat lengkap
AMBON
No telepon
--
Langsung
No faksimil --
E-mail

Alamat web
Jumlah TT (untuk Puskesmas dengan
--
perawatan)
DINAS KESEHATAN KOTA AMBON
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Alamat JLN. Imam Bonjol No 46 Kota Ambon

No telpon
--
Langsung
No faksimil --
Dinkes.kotaamq@gmail.com cc :
E-mail
yankes.kotaamq@gmail.com
Alamat web --

IV.PEMANGKU JABATAN

Kepala Puskesmas

Nama
Alamat Rumah

HP
Email
No SK
Tanggal Mulai Menjabat

Tata Usaha

Nama
Alamat Rumah

HP
Email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat
Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial

Nama
Alamat Rumah

HP
Email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat
Penanggungjawab UKM
Pengembangan

Nama
Alamat Rumah

HP
Email
No SK
Tanggal Mulai Menjabat
Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium

Nama
Alamat Rumah

HP
email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat
Penanggungjawab Upaya
Jaringan dan Jejaring
Pelayanan Kesehatan

Nama
Alamat Rumah

HP
Email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat

Penanggungjawab Manajemen
Mutu

Nama
Alamat rumah

Hp
Email
No. SK
Tanggal Mulai Menjabat

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

 Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat izin Tanggal izin, masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha

Nomor 17.b Tahun 2016 20 Juni 2016 Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

7.1 KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 JENIS TENAGA YANG
PELAYANAN JUMLAH/THN JUMLAH
ADA
1. Poli Umum 1. Dokter Umum
2. UGD 2. Dokter Gigi
3. Rawat Inap 3. Perawat
a. BOR 4. Bidan
b. ALOS 5. Perawat Gigi
c. TOI 6. Gizi
4. Poli Gigi dan Mulut 7. Analis Kesehatan
5. KIA 8. Apoteker
6. Anak/MTBS 9. Petugas Gudang Obat
7. KB 10. Sanitarian
8. Lansia 11. Kesehatan Masyarakat
9. Farmasi 12. Administrasi
10. Laboratorium 13. Keuangan
11. Pusling 14. Kebersihan
12. 15. Keamanan
13. 16. Sopir
14. 17. Asisten Apoteker
15. 18. JMD
16. 19. Jumantik
Jumlah Tenaga 81

7.2 KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

CAPAIA TOTA KE
NO KEGIATAN SATUAN TARGET CAKUPAN (%)
N L T
 VARI
UPAYA SUB ABEL
VARIA
KESEHATA VARIA KEGI
BEL
N BEL ATAN
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. UKM ESSENSIAL 94
1 Promosi 1. SMD (Survey Mawas Diri) KK 7824 300 100 86
Kesehatan 2. Musyawarah Masyarakat Desa Desa 3 3 100
(MMD)
3. Pembinaan dan Survey PHBS 100
a. Rumah Tangga RT 1.260 1.260 100
b. Instansi Kesehatan Instansi 8 8 100
c. Tempat Kerja Sarana 14 14 100
d. Tempat-tempat Umum TTU 5 5 100
e. Instansi Pendidikan Instansi 33 33 100
4. Pembinaan Kader Posyandu Kegiatan 41 41 100
5. Pembinaan Desa Siaga Desa Siaga 6 6 100
2 Kesehatan 1. Pemicuan STBM Kegiatan 3 3 100 95
Lingkungan 2. Pengambilan sampel air 70 70 100
Sarana
3. Inspeksi Sanitasi Sarana 1233 766 61,9
4. Pengawasan TTU 92
a. Sekolah Instansi 33 31 93,9
b. Instansi Instansi 6 6 100
c. Masyarakat Sarana 31 31 100
5. Pengawasan TPM 100
a. Rumah Makan/ Restaurant RM/ Rest 22 18 81,8
b. Usaha Produk Makanan Usaha Kecil 3 1 33,3
6. Pemeriksaan sampel makanan di
kantin sekolah Kantin 31 25 80,6

3 KIA dan KB 1. Pemantauan stiker P4K Bumil 549 503 91.62 100
2. Pelayanan Kes.Bg. Bumil Sesuai Bumil 549 503 91.62
Standar Untk. Kunj. Pertama (K1)
3. Pely. Kesh. Bg.Bumil Sesuai Bumil 549 489 89,07
Standar unt. Kunj Lengkap (K4)
4. Deteksi Bg. Bumil Resti

a. Bumil Resti oleh nakes Bumil Resti 110 72 65,45

b. Bumil Resti Oleh Masy. Bumil Resti 110 106 96,36
5. Pely. dan atau rujukan Bumil Bumil Resti 110 42 38,82
Resti / Komplikasi obstetri
6 Pelayanan Persalinan Oleh Nakes Bulin 524 440 83,97
Termasuk pendamping persalinan
Dukun oleh Nakes sesuai standar
7 Kunj. pelayanan Nifas Sesuai Bufas 524 440 83,97
Standar (KF1)
8 Kunjungan Pelayanan Nifas Bufas 524 447 85,31
sesuai standar (KF3)

9 Kelas ibu hamil Kegiatan 24 24 100

10 Pelacakan Kematian Maternal dan 100
Neonatal
a. Maternal Ibu 2 2 100
b. Neonatal Bayi 3 3 100
11 Pelayanan (SDIDTK) di
Posyandu dan PAUD
a. Posyandu Bayi & Balita 2528 1771 70,05
b. PAUD Balita 454 454 100
 4 Gizi 1. Pemberian Kapsul Vitamin A Balita 2060 1993 96,75 73
(Dosis 200.000 SI) pada Balita 2
Kali /tahun

2 Pemberian tablet Besi II Fe ( 90 Bumil 549 445 81,1

tablet) pada ibu hamil
3 Balita Bawah Garis Merah (KEP) Balita 15 15 100
4 Pemberian PMT pada Bumil KEK Bumil 46 8 17

5 Penyuluhan Gizi di Posyandu Orang 41 41 100

6. Penyuluhan dan distribusi Fe di Guru & Siswa 1619 1619 100
Sekolah
7 Penanggulangan GAKY dengan RT 60 56 93,3
monitoring tingkat Rumah
Tangga
8 Penangulangan GAKY dengan Siswa 156 153 98,07
monitoring tingkat Sekolah Dasar

9 Pemantauan Pola Konsumsi RT 120 120 100

(PPK)
10 Pemantauan ASI Eksklusif Ibu 206 112 59,57

5 Pencegahan 1. Posbindu Kegiatan 0 40 100 100

dan
Pengendalian 2. Senam Prolanis Kegiatan 45 45 100
Penyakit
Tidak 3. kegiatan Pemberian Kegiatan 12 12 100
Menular Materi/Edukasi

1. Pengambilan Vaksin Imunisasi Kegiatan 14 14 100 100

6 Pencegahan
dan 2. Imunisasi Rutin Posyandu 492 492 100
Pengendalian 3. Sweeping Imunisasi Rutin Kegiatan 4 4 100
Penyakit 4. Bulan Imunisasi Anak Sekolah Kegiatan 58 58 100
Menular (BIAS)
5. Sweeping Bulan Imunisasi Anak Kegiatan 12 12 100
Sekolah (BIAS)
6. Angka Bebas Jentik % 600 552 92
7. Penyuluhan P2 Kelamin dan Kegiatan 6 6 100
HIV / AIDS
8. Penyuluhan P2 Kelamin dan HIV/ Kegiatan 6 6 100
AIDS
9. Penyuluhan TB Kegiatan 24 24 100
10. Pmeriksaan Kontak Penderita Kegiatan - 17 100
Kusta
11. Cuci luka kasus GHPR Kegiatan 153 153 100

12. Vaksinasi terhadaap kasus GHPR Kegiatan 96 96 100

yang terindikasi
13. Kunjungan Rumah Penderita Balita 21 21 100
Balita Pneumonia
14 Kunjungan Rumah Penderita Orang 18 18 100
. Diare
15. Penyelidikan Epidiomologi Kegiatan 194 100
7 Perkesmas 1. Kunjungan Rumah Binaan Rumah 19 13 68,42 100
II. UKM PENGEMBANGAN 100
 1 Jiwa 1. Penanganan kasus gangguan jiwa 100 100

a. Gangguan Jiwa Orang 52 52 100

2 Mata 1. Penemuan kasus Penyakit mata Orang 105 105 100 100
dipuskesmas
2 Screening Kasus Katarak Orang 17 17 100

3 Lansia 1. Posyandu Lansia Kegiatan 6 6 100 100

4 Upaya 1. Pemeriksaan Berkala Kegiatan 2 2 100 100

Kesehatan
Sekolah 2. Pemeriksaan kesehatan gigi dan Sekolah Dasar 29 29 100
mulut anak sekolah dasar
5 Upaya 1. Pembinaan kelompok potensial Orang 25 25 100 100
Kesehatan atau klub dalam kesorga
Olahraga 2. P3K Tingkat Kecamatan Kegiatan 3 3 100

3. P3K Tingkat Kabupaten Kegiatan 32 32 100

6 Pelayanan 1. Pendataan dan pembinaan hatra Kegiatan 38 38 100

Kesehatan
Tradisiona
l 2 Pendataan dan pembinaan Kegiatan 25 25 100 100
Komplem kelompok masyarat
enter

7 Upaya 1. Pendataan dan pemeriksaan Kelompok 6 6 100 100

Kesehatan tempat kerja Kerja
Kerja
(UKK) 2. Pembinaan dan Pemantauan Kelompok 6 6 100
Kelompok Kerja Kerja

8 Visum 1. Pelayanan Visum Orang 10 10 100 100

IV. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN 100
1 Puskemas 1. Pemeriksaan Vital Sign Orang 5210 5210 100 100
Pembantu
(Pustu) 2. Memberikan AsKep atau AsKeb Orang 5206 5206 100
dan
Poskesdes
2 Puskesma 1. Pemeriksaan Vital Sign Orang 805 805 100 100
s Keliling
2. Memberikan Asuhan Orang 805 805 100
Keperawatan
R. INKUB MES
MESIN ATOR S
GARASE PAR
AME
DIS
G GEDUNG II S
AR PELAYANAN P
AS
RAWAT JALAN
E A
L GEDUNG III
GEDUNG I RAWAT INAP +
VIII. SARANA PUSKESMAS
RUANG GAWAT
DARURAT/TINDA
PERKANTO
RAN KAN

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan bagian-
bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
75

PADMA
SANA
MASUK
KELUAR
 35
U

DENAH RUANGAN GEDUNG II LANTAI I B T

3,2 3,2
S
3,
2

RUANG PENDAFTARAN
DAN REKAM MEDIS
6,
4

RUANG
YANKES TRADKOM
3,
2

TERAS DEPAN

RUANG TUNGGU

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

3,
2

RUANG KONSELING

RUANG PELAYANAN
6,
4

UMUM DAN LANSIA

RUANG
TO I LET
1,
5

PELAYANAN GIGI
& MULUT
1,
5
 RUANG
YANKES GILUT

DENAH RUANGAN GEDUNG II LANTAI II

RUANG RUANG
PELAYANAN KIA/KB PROGRAM KIA/KB
3,
2
6,4

RUANG
RUANG PROGRAM GIZI
Keterangan : LAKTASI
3,
2

: Jalur Pasien

U
B UT
3,2 3,2
S

RUANG IMUNISASI RUANG

3,
2

PELAYANAN MTBS +
BALITA
6,4
1,5

RUANG
LABORATORIUM
L
E
T
O
T

I
1,5
 B
DENAH RUANG GEDUNG III LANTAI I S U
T
7 7
3 3,
5
GUDANG GUDANG
OBAT OBAT

2,
5

RUANG
Keterangan : PERSALINAN
7

: Jalur Pasien
RUANG

GAWAT DARURAT

TOILET
TERAS DEPAN

S
TOILET
T U

B
7 7
RUANG JAGA 3,5
3 RUANG
DOKTER PENYELEN
GGARA
MAKANAN RUANG
FARMASI

TOILET
3
2,5
S E L A S A R NA I K L T 2

S U

RUANG RAWAT INAP

LAKI-LAKI

RUANG RAWAT INAP

ANAK

Keterangan :
: Jalur Pasien
RUANG JAGA PARAMEDIS

TERAS DEPAN LT.2

T

TOILET
I
E
O
L
T

DENAH RUANG GEDUNG III LANTAI II

3,25 7 2,5 7

RUANG RAWAT

PASCA SALIN
6

RUANG RAWAT INAP

PEREMPUAN
6
3

6
3

Keterangan :
: Jalur Pasien

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

9.1 UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

6

1. Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Mengusulkan pelatihan ungtuk tim mutu
6
 3. Menyusun pedoman PMKP
4. Menyusun indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
5. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKP sesuai indikator mutu klinis
dan keselamatan pasien
6. Melakukan analisa terhadap hasil monitoring dan menyusun rencana tinndak
lanjut

9.2 HASIL-HASIL YANG DICAPAI

1. Terbentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Pelatihan untuk tim mutu sudah diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
3. Sudah tersusun pedoman PMKP
4. Sudah tersusun indikator mutu klinis dan pendapatan pasien
5. Sedang dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan UKP
6. Memasang rambu-rambu tentang keselamatan pasien dan jalur evakuasi
7. Melakukan evaluasi Hand Hygiene dan penggunaan APD bagi petugas pemberi
pelayanan
8. Memasang gelang identitas untuk pasien rawat inap
9. Mengupayakan pengelolaan rekam medis yang optimal

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
Ni Wayan Ani Hendrayani, SKM.,M.Kes
lengkap

Jabatan Kasi. Pelayanan Kesehatan

 Dinas Kesehatan Kab. Karangasem
Alamat
Jl. Ahmad Yani – Galiran Karangasem Bali

No.telepon (0363) 21274

No.HP 081236800433

anihendrayani@gmail.com
E-mail
yankeskarangasem@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 56 km, (perjalanan mobil 1 Jam 18 menit)

Jarak Puskesmas ke hotel : 7,8 km, (perjalananmobil 13 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).

[ ]ada, [  ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat ± 60 km (1,5 jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Rama Candidasa Resort % Spa

Alamat Jl. Raya Sengkidu, Desa Sengkidu, Kec. Manggis, Karangasem
No.telepon 0363 41974
No.Fax 0363 41975
E-mail -
Wifi /
[  ]ada[ ]tidak ada
hotspot