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Análise Psicológica (2007), 1 (XXV): 127-133

Recovery da doença mental: Uma visão


para os sistemas e serviços de saúde mental

TERESA DUARTE (*)

Na última década, o recovery emergiu como mental (Harding et al., 1987; DeSito et al., 1995;
um novo paradigma na saúde mental e como Harding, 2005), evidenciando resultados muito
uma visão orientadora dos sistemas e serviços de mais heterogéneos e positivos do que era tradi-
saúde mental. O conceito de recovery na área da cionalmente expectável, corroborando que o recovery
saúde mental foi introduzido, no final da década era uma possibilidade real para as pessoas com
de 80, pelas pessoas com experiência de doença doença mental.
mental, através dos relatos das suas histórias e Ancorado nas narrativas dos consumidores/
experiências de luta, descoberta e mudança pessoais. /sobreviventes e nos resultados evidenciados pela
O recovery é definido como um processo profun- investigação, o paradigma de recovery conduziu
damente pessoal, de redescoberta de um novo a uma reflexão e debate sobre a mudança nos
sentimento de identidade, de auto-determinação sistemas e serviços de saúde mental. No início da
e fortalecimento pessoal para viver, participar e década de 90, Anthony (1993) propôs o recovery
contribuir para a comunidade (Deegan, 1988; Leete, como a nova visão que deveria orientar a orga-
1988; Ahern & Fisher, 1999). nização e funcionamento dos serviços de saúde
Contrariando as crenças dominantes sobre a doença mental. Esta nova visão convoca os serviços para
mental, os testemunhos de recovery devolveram a uma mudança em termos dos seus valores, objectivos
esperança e abriram novas opções e perspectivas e práticas no sentido de maximizarem as oportu-
para as pessoas com experiência de doença mental, nidades de recovery, de participação e integração
sustentando que o recovery é possível para todas comunitária das pessoas com experiência de doença
as pessoas (Ahern & Fisher, 1999; Deegan, 1999; mental.
Mead & Copeland, 2000; Chamberlin, 2006; Fisher, O recovery tem vindo também a alcançar um
2006). Por outro lado, os estudos longitudinais lugar central nas políticas de saúde mental. No
desenvolvidos nas últimas décadas, em diferentes final da década de 90, vários estados americanos
países, põem em causa as asserções e os prognósticos introduziram o recovery no léxico das políticas públicas
clássicos sobre a cronicidade e a evolução da doença e nas práticas dos sistemas de saúde mental (Beale
& Lambric, 1995; Jacobson & Curtis, 2000). Mais
recentemente, a President’s New Freedom Commission
on Mental Health integrou o conceito de recovery
(*) Associação para o Estudo e Integração Psicosso- na sua declaração de visão sobre “um futuro onde
cial. Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa. todas as pessoas com doença mental irão recover”

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e recomendou que a reforma do sistema de serviços O recovery não corresponde a uma remissão
de saúde mental na América deveria ser orientada dos sintomas, nem é entendido como um produto
para este objectivo (Final Report, 2003, p. 1 e p. 4). final ou um resultado estático (Deegan, 1988).
Também outros países, como a Nova Zelândia Geralmente, o recovery é definido como um processo,
e a Irlanda, adoptaram o recovery como a visão e um desafio diário e uma reconquista da esperança,
a estratégia nacional para a reforma e desenvol- da confiança pessoal, da participação social e do
vimento dos serviços de saúde mental (Blueprint controlo sobre as suas vidas (Deegan, 1988; Leete,
for Mental Health Services in New Zeland, 1998; 1988; Mead & Copeland, 2000; Chamberlin, 2006;
Expert Group on Mental Health Policy, 2006). Fisher, 2006). Embora seja entendido como um
Contudo, apesar da proliferação do termo recovery processo, Ahern e Fisher (1999) defendem que
nestas diferentes áreas – narrativas pessoais, inves- este não é um processo interminável, mas que
tigação, concepção e implementação de serviços, acontece numa altura determinada da vida.
políticas públicas – ou talvez também por causa O recovery não significa também um regresso
disso, não existe uma definição uniforme e consensual das pessoas a um estado anterior à doença, na
do conceito. Como Jacobson e Greenley referiram medida em que as experiências de tratamento,
“o recovery é descrito de várias maneiras como hospitalização, estigma e descriminação, associados
qualquer coisa que os indivíduos experimentam, com a sua doença mental, bem como o fortaleci-
que os serviços promovem e que os sistemas facilitam, mento individual e as descobertas e os ganhos
contudo concretamente o que é experimentado, em vários domínios da vida, associados ao seu
promovido ou facilitado – e como – muitas vezes processo de recovery, constituem uma parte importante
não é bem compreendido pelos consumidores que da sua existência (Davidson et al., 2005).
esperam recover ou pelos profissionais e legis- O recovery é um processo evolutivo mas o seu
ladores que são supostos apoiá-los” (2001, p. 482). percurso não é linear. O Modelo de Recovery do
Tendo em conta a influência que os valores, culturas Recovery Advisory Group (Ralph, 2005), desenvol-
e práticas dos contextos das organizações de saúde vido em conjunto por vários líderes de consumidores/
mental podem ter na promoção das oportunidades /sobreviventes, a partir da sua própria experiência
e dos processos de recovery das pessoas com e com base na literatura sobre recovery, procurou
experiência de doença mental, procurámos com descrever o processo de recovery através de várias
este artigo contribuir com algumas pistas que fases. No entanto, o modo como as pessoas passam
facilitem a adopção de práticas mais consistentes de um estádio para o seguinte não é linear, podendo
com uma orientação de recovery. Dada a com- haver retrocessos, após os quais se deve começar
plexidade do conceito de recovery, propomos a de novo a viagem.
manutenção do termo na língua original, no sentido Embora seja uma experiência individual, o reco-
de não desvirtuar ou restringir o seu amplo significado. very não é um processo solitário, nem acontece
num vácuo (Ralph, 2005; Davidson et al., 2005).
O recovery envolve uma dimensão social e ocorre
O CONCEITO DE RECOVERY através da participação social e das relações com
os outros. A família, os amigos, os pares, os colegas
A melhor forma de compreender o recovery é de trabalho, os vizinhos são fontes importantes
partir das narrativas das pessoas com experiência de suporte e interdependência. Também o acesso
de doença mental e das suas experiências vividas aos recursos sociais como a habitação, o rendimento,
e pessoais de recovery. Estas narrativas são de o emprego, a educação é fundamental nos processos
uma riqueza imensa, apresentando uma diversidade de recovery (Onken et al., 2002).
de definições de recovery e de descrições das estra- O recovery da doença mental envolve muito
tégias, suportes e actividades que facilitaram e mais do que o recovery da doença em si mesma.
promoveram esse processo. A análise conceptual As pessoas com experiência de doença mental podem
das narrativas e os estudos colaborativos e qua- ter que recuperar dos efeitos da institucionalização
litativos têm possibilitado um aprofundamento e do estigma social que ela provocou, da discri-
da compreensão deste processo, a partir das expe- minação e do isolamento, da falta de oportunidades
riências subjectivas dos consumidores/sobrevi- de auto-determinação e de participação social.
ventes. De acordo com o Empowerment Model of Recovery

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(Ahern & Fisher, 1999), o recovery ocorre através processos de recovery e de integração comunitária
dum processo de fortalecimento pessoal, da assumpção são fortemente influenciados pelas oportunidades,
do controlo das pessoas sobre as decisões impor- características e culturas dos contextos com os
tantes que afectam a sua vida e da participação quais as pessoas interagem. Este é um enorme
na vida das sua comunidades, através da (re)aqui- desafio para os serviços porque envolve uma profunda
sição de papéis sociais significativos ao nível do convicção de que o recovery é possível, mesmo
emprego, educação ou da família. O recovery tem, com as pessoas que apresentam maiores vulne-
assim, também uma dimensão social e política, rabilidades e implica um reequilíbrio de poder entre
para além da pessoal, implicando a reclamação consumidores/sobreviventes e profissionais.
da igualdade de oportunidades, dos direitos civis O sistema de suporte comunitário, desenvolvido a
e da cidadania. O envolvimento na defesa cívica partir da década de 70 do século passado, foi pensado
e na acção política tem sido um factor importante e definido como uma rede de serviços essenciais
nos processos de recovery de muitos consumidores/ de apoio a pessoas com doença mental (Stroul,
/sobreviventes (Jacobson & Curtis, 2000). 1986). Nesse contexto foram desenvolvidos vários
A diversidade de definições e perspectivas e a programas comunitários alternativos à institucio-
complexidade do fenómeno do recovery têm cons- nalização, como o ACT-assertive community treatment
tituído um desafio em termos da sua compreensão (Stein & Test, 1985), a reabilitação psiquiátrica
e avaliação. No entanto, embora o processo de (Anthony, Cohen & Farkas, 1990) e os clubhouses
recovery seja diferente de pessoa para pessoa, é (Beard, Propst & Malamud, 1982). Todos estes
possível identificar dimensões comuns do recovery: programas defendiam o tratamento e a reabilitação
a esperança em relação ao futuro e a determinação das pessoas com problemas graves de saúde mental
pessoal para com o processo de recovery; adoptar nos contextos comunitários, tendo como objectivos
estilos de vida saudáveis e aprender a gerir os a prevenção da hospitalização e o desenvolvimento
sintomas e dificuldades; vencer o estigma e esta- de competências para que aumentassem os seus
belecer e diversificar as ligações e as relações níveis de funcionamento na comunidade. A lingua-
sociais; estabelecer objectivos pessoais e ter o gem dos serviços de saúde mental alterou-se, passando
apoio de outros que acreditem e não desistam deles; de um discurso exclusivamente médico para incluir
readquirir papéis sociais valorizados e exercer a o discurso da reabilitação (Carling, 1995) e o enfoque
cidadania; e o empowerment, em que o fortaleci- do tratamento nos sintomas foi substituído por
mento interno e a assumpção do controlo pela sua um enfoque no tratamento das consequências da
própria vida se combinam com actividades de ajuda- doença mental – limitações funcionais e handicaps
-mútua, advocacy e de participação comunitária (Anthony, 1993).
(Ralph, 2000; Jacobson & Greenley, 2001; Ridgway, Embora as abordagens da reabilitação repre-
2001; Onken et al., 2002; Davidson et al., 2005). sentem uma melhoria em muitos aspectos em relação
O recovery é, assim, um processo complexo e às abordagens médico-institucionais anteriores,
dinâmico que envolve componentes individuais nomeadamente em termos da redução das taxas
e é influenciado pelas características e oportunidades de internamento, da redução dos sintomas psiquiá-
dos contextos e pela qualidade das relações e tricos e uma maior satisfação dos clientes, ainda
interacções entre os indivíduos e os contextos reflectem alguns valores semelhantes (Carling,
envolventes. 1995; Deegan, 1999; Nelson et al., 2001; Trainor,
Pomeroy & Pape, 2004; Fisher, 2006). Estes programas
mantiveram o desequilíbrio de poder entre os pro-
SERVIÇOS ORIENTADOS PARA O RECOVERY fissionais e os utilizadores dos serviços, o enfoque
nas limitações e dificuldades das pessoas (falta
A visão de recovery baseia-se na convicção e de competências) e a dependência dos profissionais,
no conhecimento de que as pessoas podem recover não conduzindo a melhorias significativas em termos
da doença mental (Anthony, 2000) e que os serviços do acesso aos recursos, do fortalecimento das
devem ser orientados e estruturados com base neste redes de suporte naturais e da participação social.
conhecimento. O paradigma do recovery convoca, Embora as pessoas estivessem agora na comuni-
assim, para uma mudança ao nível dos sistemas dade, elas ainda não faziam parte da comunidade
e serviços de saúde mental, na medida em que (Lord & Pedlar, 1991).

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Ao longo da década de 90, o crescente movi- iniciativas. O relatório The Recovery Concept:
mento de advocacy e de defesa de direitos dos Implementation in the Mental Health System (Beale
consumidores/sobreviventes e a nova visão de & Lambric, 1995) resultou de vários encontros
recovery da doença mental entram em rota de colisão de reflexão entre as autoridades de saúde mental,
com um sistema de serviços essencialmente con- consumidores, famílias e profissionais e propôs
trolado por profissionais e dominado por uma visão um conjunto de recomendações em áreas consi-
redutora e paternalista das pessoas com experiência deradas chave na promoção do recovery: emprego,
da doença mental. Este movimento que assenta empowerment, combate ao estigma, apoio dos
na integração comunitária como um direito inalie- pares, apoio da família, envolvimento comunitário,
nável de todas as pessoas com experiência de doença acesso aos recursos, educação e papel dos profissionais.
mental e na esperança do recovery, defende que No entanto, alguns sistemas de saúde mental
esses objectivos serão alcançados primordialmente têm vindo a apropriar-se do termo e a embrulhar
através da pertença e participação efectiva das na linguagem do recovery os programas de rea-
pessoas nos contextos comunitários e do estabe- bilitação já existentes. Embora os serviços ofere-
lecimento e fortalecimento de ligações com outras cidos permaneçam inalterados e controlados por
pessoas da comunidade. profissionais, eles passam a ser descritos como
Trainor e col. (2004), propuseram um modelo orientados para o recovery (Jacobson & Curtis,
alternativo ao modelo do sistema de suporte comu- 2000; Jacobson & Greenley, 2001, Davidson et
nitário. No Framework for Support as pessoas al., 2005). Como (Jacobson & Curtis, 2000) comentam:
são vistas não como receptores de serviços mas “Com a declaração de visão em mente, alguns
como cidadãos e o papel primordial na integração estados apenas deram um novo nome aos seus
comunitária não é dos serviços profissionais de programas existentes… demonstrando a falta de
suporte mas das organizações de ajuda mútua e
compreensão do recovery; em particular, não reconhe-
dos sistemas de apoio natural na comunidade.
cendo a necessidade duma mudança fundamental
Este modelo assenta em dois requisitos básicos:
em relação à partilha de poder e responsabilidade”
o empowerment, na medida em que as pessoas
(p. 335).
com doença mental devem ter o controlo sobre
A incorporação duma visão de recovery nos
as suas vidas e sobre os serviços e suportes que
serviços de suporte comunitários implica que todas
consideram úteis; e a mobilização da comunidade,
as suas dimensões, tais como a missão, políticas,
em que a comunidade é vista como um recurso
de oportunidades e de inclusão e que deve ser procedimentos ou práticas, sejam consistentes com
mobilizada para potencializar o apoio às pessoas os valores e princípios do recovery (Farkas et al.,
com experiência de doença mental. 2005). Os sistemas que acompanharam a mudança
A visão de recovery e abordagem da integração da retórica por uma transformação efectiva dos
comunitária representam uma mudança de para- seus serviços, têm vindo a implementar um con-
digma na saúde mental e implicam uma reformulação junto de estratégias para integrar e disseminar as
do papel e das práticas dos seus profissionais e práticas promotoras de recovery no sistema de
organizações. Referimos anteriormente como o saúde mental. Essas estratégias incluem, entre outras,
recovery se tem vindo a tornar mainstream na a formação, o envolvimento dos consumidores e
definição das políticas de saúde mental. No entanto, famílias, a prevenção, a inovação nos mecanismos
o modo pelo qual os sistemas de saúde mental de contratação e financiamento, a definição e
têm vindo a traduzir para as suas politicas e práticas avaliação de resultados e iniciativas de redução do
os princípios de recovery parece reflectir alguma estigma (Jacobson & Curtis, 2000).
inconsistência e ambiguidade. Vários sistemas Os serviços orientados para o recovery inscrevem-se
de saúde mental iniciaram uma reflexão cuidadosa num referencial de direitos humanos, adoptam uma
sobre esta matéria, procurarando responder ao abordagem ecológica na sua análise dos problemas
desafio da implementação de abordagens consistentes e estratégias de intervenção, promovem uma cultura
com os valores e as estratégias promotoras de de esperança e empowerment e focalizam-se na
recovery, reformulando as suas missões, procedi- facilitação da participação social e integração comu-
mentos e linguagem. nitária efectiva das pessoas com experiência de
O estado de Ohio foi pioneiro neste tipo de doença mental (Anthony, 2000; Jacobson & Curtis,

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2000; Nelson et al., 2001; Onken et al., 2002; recovery é a reaquisição de papéis sociais signifi-
O’Connell et al., 2005; Kloos, 2005). cativos e o envolvimento em actividades que ligam
O empowerment pessoal e colectivo das pessoas as pessoas às suas comunidades. Deste modo, os
com doença mental é fundamental para o recovery serviços devem facilitar o acesso e promover a
(Nelson et al., 2001; Kloos, 2005). Ao nível organi- plena participação das pessoas nos contextos naturais
zacional, uma cultura de empowerment caracteriza-se da comunidade, respondendo às necessidades e
pela tolerância, respeito, confiança e pelo desen- prioridades de cada uma das pessoas.
volvimento de relações colaborativas entre os dife- O acesso aos recursos de emprego, educação,
rentes stakeholders. A colaboração implica que habitação ou outros serviços que estão disponíveis
as pessoas com experiência de doença mental na comunidade para todos os cidadãos é também
possam realizar as suas escolhas e tomar decisões uma condição fundamental para garantir uma melhoria
sobre os serviços e actividades que consideram nas condições de vida concretas das pessoas com
mais adequados no seu processo de recovery, nomea- experiência de doença mental, bem como uma
damente ao nível habitacional, educacional ou de oportunidade para a diversificação, alargamento
emprego. e fortalecimento das redes de suporte social naturais
Nos serviços orientados para o recovery o (Chamberlin & Rogers, 1990). Por outro lado, a
conhecimento, a experiência e os interesses dos interacção das pessoas com e sem experiência de
consumidores e das suas famílias são valorizados, doença mental nos contextos comunitários ajuda
verificando-se um reequilíbrio de poder na sua a combater os mitos relativos à doença mental e
relação com os profissionais à medida que se tornam a tornar a comunidade mais receptiva e inclusiva
participantes activos no planeamento, implementação, (Kloos, 2005).
prestação de serviços e avaliação dos programas. Uma outra prioridade dos sistemas e serviços
Ao nível dos sistemas de saúde mental, as pessoas
orientados para o recovery consiste na realização
com doença mental e os seus familiares têm vindo
de acções de formação, conferências e outras formas
a aumentar a sua participação e influência nas con-
de divulgação e debate que permitam aprofundar
cepções das políticas públicas e nos órgãos consul-
a compreensão sobre o recovery e promover a
tores e directivos das entidades e organizações de
adopção de práticas e suportes facilitadores deste
serviços de saúde mental (Jacobson & Curtis, 2000).
processo no sistema de saúde mental (Jacobson
O desenvolvimento de organizações autónomas
& Curtis, 2000). A formação em recovery deve
de pessoas com experiência de doença mental é
outro indicador concreto do paradigma de recovery dirigir-se aos consumidores, famílias, prestadores
nos serviços de saúde mental. As pessoas em recovery de serviços ou administradores e envolver como
falam da importância de terem pares como mentores formadores as próprias pessoas com experiência
na sua viagem (Mead & Copeland, 2000) e de terem de doença mental e de recovery.
relações de apoio mútuo com outras pessoas que A avaliação e a investigação são outras duas
também vivem com uma doença mental (Chamberlin dimensões importantes e que devem ser realizadas
& Rogers, 1990). Este tipo de organizações são numa abordagem colaborativa entre os vários stake-
dirigidas pelos consumidores e os serviços são holders e de investigação-acção, na procura da
planeados e prestados pelos consumidores para melhoria e mudança contínuas dos serviços e sistemas
os consumidores. Exemplos deste tipo de serviços de saúde mental. Vários instrumentos têm vindo
incluem serviços de advocacy, programas de suporte a ser desenvolvidos com o objectivo de avaliar em
inter pares e ajuda-mútua, alternativas de apoio na que medida os serviços implementam práticas
crise, linhas de apoio telefónico, programas de mento- orientadas para o recovery. Exemplos desses instru-
rado e formação para a liderança (Jacobson & Curtis, mentos são a Recovery Oriented Systems Indicators
2000). (Onken et al., 2002); a Recovery Self Assessment
A integração nos contextos comunitários, em (O’Connell, 2003) a qual possibilita uma avaliação
vez da segregação num sistema de serviços (Nelson a partir das diferentes perspectivas dos utiliza-
et al., 2001; Ornelas, 2005) é um princípio e um dores dos serviços, famílias e profissionais; e a
objectivo fundamental dos serviços orientados Recovery Enhancing Environment (Ridgway, 2005)
para o recovery. Como referimos anteriormente, que avalia o recovery a nível individual e a nível
um dos aspectos fundamentais dos processos de da orientação dos serviços.

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RESUMO ABSTRACT

Nos últimos anos, recovery emergiu como um novo In the last years, recovery has emerged as a new paradigm
paradigma na saúde mental. Com base nas narrativas in the mental health field. Based in the narratives of
das pessoas com experiência de doença mental e nos
people with experience of mental illness and in several
resultados de vários trabalhos de investigação, o recovery
é uma experiência mais comum do que era tradicional- research studies, recovery has proved to be a more common
mente expectável e uma possibilidade real para as pessoas experience that was traditionally expected and a real
com doença mental. possibility for people with mental illness.
O conceito de recovery tem sido proposto como visão The recovery concept was also introduced as the
orientadora na concepção e implementação de serviços guiding vision for mental health services design and
e na definição de políticas públicas de saúde mental.
Tendo em conta a influência que os contextos podem provision and for the system reform. Considering the
ter na promoção das oportunidades e dos processos de contexts’ influence on promoting opportunities for recovery
recovery das pessoas com experiência de doença mental, processes, this article presents some strategies that mental
este artigo enuncia algumas estratégias para que os serviços health services and systems should adopt and integrate
e sistemas de saúde mental desenvolvem e integrem in order to develop more recovery oriented practices.
práticas mais consistentes com uma visão de recovery. Recovery oriented services are based in an human rights
Os serviços orientados para o recovery inscrevem-se
num referencial de direitos humanos, adoptam uma framework, adopt an ecological approach in terms of
abordagem acológica na sua análise dos problemas e analyses and intervention, develop a culture of hope
estratégias de intervenção, desenvolvem uma cultura and empowerment, establishes a collaborative and power
de esperança e empowerment, estabelecem uma relação sharing relationship between all the stakeholders and
colaborativa e de partilha de poder entre os vários stake- promotes the effective social integration of people with
holders e promovem efectivamente a participação e integração
experience of mental illness.
social das pessoas com experiência de doença mental.
Palavras-chave: Recovery, pessoas com doença mental, Key words: Recovery, people with experience of
serviços de saúde mental, participação e integração social, mental illness, mental health services, participation and
empowerment. social integration, empowerment.

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