N°

Fecha:
I. ANAMNESIS
A.- Filiación
1.- Apellidos: …………........................................................... Nombres:………………………...................

2.- Sexo M F 3.-Edad 4. Estado Civil S C V SEP CON DIV

A PC PI SC SI TC TI SUPC SUPI
5.- Grado de Instrucción 6.- Nº de hijos

7.- Ocupación: ………………………………………. 8.- Actividad laboral: ………………………………….

9.- F. de Nac.: 10.- Lugar de Nac.: ………………………………

11.- Procedencia: …………………………

12.- Asiste 12.1 □ Solo 12.2 □ Acompañado:…………………………………………………………………….

13.- Derivado por: …………………………………………………………………………………………………….

B.- Enfermedad Actual
1. Motivo de consulta:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

2. Historia del problema actual

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

C.- Antecedentes 1.3.- Desarrollo Psicomotor

1.- PERSONALES 1.3.1 Problemas de marcha□ No □ Si
1.1.- Prenatal:
________________________________________
□ 1.1.2 No □
Embarazo deseado 1.1.1 Si
________________________________________________
________________________________________ 1.3.2 Problemas de lenguaje Si □ No □
________________________________________ _______________________________________
________________________________________ _______________________________________________
________________________________________ 1.3.3 Problemas de aprendizaje Si □ No □
___________________________________________
1.2.- Perinatal
___________________________________________
□ No □
1.2.1 Problemas de embarazo Si
1.3.4 Problemas de conducta Si □ No □
1.2.2 Problemas de parto □ No □
Si
___________________________________________
________________________________________
___________________________________________
________________________________________
___________________________________________
________________________________________
___________________________________________
1.4.- Desempeño Educacional
Rend. Escolar Conducta
2. FAMILIAR
1.4.1□ Inicial B M R B M R 2.1 Trast. Psiq.: Esquiz- T.Bip –Depre- OH –Drog- Otros
1.4.2□ Primaria B M R B M R 2.1.1□ Padre :……………………………………………
1.4.3□ Secundaria B M R B M R 2.1.2□ Madre :……………………………………………
1.4.4□ Técnico B M R B M R 2.1.3□ Hermanos:……………………………………………

1.4.5□ Superior
B M R B M R
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
1.5.- Laboral
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
1.6.- Traumas
1.6.1□ Abuso Psicológico
________________________________________________
________________________________________________
1.6.2□ Abuso físico
________________________________________________
________________________________________________
1.6.3□ Violencia sexual
________________________________________________
________________________________________________
1.6.4□ Violencia familiar
________________________________________________
________________________________________________
2.1.4□ Hijos :……………………………………………
2.1.5□ Fam. Extendida:…………………………………….
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
2.2 Trast. Físicos: HTA – Diabetes – TBC –
Otros:………………………….
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
2.3. Familia de origen (Padre – Madre – Hijo)
2.3.1□ Desestructurada Si □ No □
2.3.2□ Disciplina □ autoritario □ permisivo
2.3.3□ Carencia de organización (alteración de roles)
2.3.4□ Comunicación inexistente o deficiente
2.3.5□ Actitudes de sobreprotección
2.3.6□ Comportamiento agresivo: físico y psicológico
2.3.7□ Modelos paternos de consumo de alcohol o
drogas
2.3.8□ Otros :…………………………………………………..

1.6.5□ NInguno
1.7.- Enfermedades Neurológicas
1.7.1□ T.E.C.
1.7.2□ Síndrome convulsivo
1.7.3□ Otros
1.7.4□ Ninguno
1.8.- Otras enfermedades físicas
1.8.1□ TBC 1.8.2□ SIDA 1.8.3□ Traumatismos
1.8.4□ Hepatopatía 1.8.5□
Otro:…………………………..
1.10.- Trastornos mentales asociados
1.10.1□ Ansiedad 1.10.2□ Depresión
1.10.3□ Esquizofrenia 1.10.4□ Psicosis no especif.
1.10.5□ Trast. Bipolar 1.10.6□ THDA
1.10.7□ S.O.C. 1.10.8□ Otro
Especificar:……………………………………………
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
2.4. Familia nuclear (Esposo – Esposa – hijos)
2.4.1□ Desestructura conyugal Si □ No □
2.4.2□ Falta o escasa comunicación con el cónyuge
2.4.3□
Otros………………………………………………………
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
3.- SOCIAL
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ________________________________
4.- Percepción
4.- DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO 4.1□ Alucinaciones
________________________________________________ 4.1.1□Auditivas 4.1.2□Visuales
________________________________________________
4.1.3□Táctiles 4.1.4□Olfatorias
II.- EXAMEN MENTAL 4.1.5□Cenestésicas
________________________________________________ 4.2□ Ilusiones
________________________________________________ 4.3□ Normal
________________________________________________ ____________________________________________________
1.-Conducta ____________________________________________________
1.1.1□ Desafiante o agresiva………………. ____________________________________________________
1.1.2□ Pasiva…………………………………… ____________________________________________________
1.1.3□ Pensativo………………………………..
1.1.4□ Expansivo………………………………..
5.- Voluntad
5.1□ Impulsividad irresistible
1.1.5□ Emotivo…………………………………..
5.2□ Compulsiones 5.3□ Otro
1.1.6□ Impulsivo…………………………………
5.4□ Normal
1.1.7□ Indiferente……………………………….
____________________________________________________
1.1.8□ Bizarra…………………………………….
____________________________________________________
1.1.9□ Hiperactiva……………………………… ____________________________________________________
1.1.10□ Verborreico…………………………….
1.1.11□ Otros: Mentiroso, Negación, 6.- Sueño
Soberbia, Manipulación,Autoengaño, 6.1□ somniloquio 6.2□ Insomnio
Minimización, Racionalización,……….. 6.3□ Hipersomnia 6.4□ Normal
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
2.- Afecto
2.1□ Ansiedad 7.- Memoria
2.2□ Depresión 7.1□ Fijación deficiente
2.3□ Ambivalente 7.2□ Anterógrada deficiente
2.4□ Manía 7.3□ Palimseptos
2.5□ Frialdad emocional 7.4□ Otro………………………
2.6□ Otro 7.5□ Normal
2.7□ Normal ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ ____________________________________________________
________________________________________________ 8.- Atención
3.- Pensamiento 8.1□ Hiperprosexia
3.1□ Psicótico 8.2□ Hipoprosexia
3.1.1□ Delusiones 3.1.2□ Otro 8.3□ Disprosexia
3.2□ Obsesivo 8.4□ Normal
3.3□ Paranoide ____________________________________________________
3.4□ Suicida
____________________________________________________
____________________________________________________
3.5□ Otro
3.6□ Normal
9.- Inteligencia ____________________________________________________
9.1□ Déficit estructural ____________________________________________________
9.2□ Déficit funcional
4.- DIAGNÓSTICO PSICOMÉTRICO
____________________________________________________
9.3□ Normal
____________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ IV.- IMPRESIÓN DIAGNOSTICA (CIE10)
________________________________________________
10.- Conciencia de Enfermedad Eje I
10.1□ Si 10.2□ No 10.3□ Parcial Código…………… …………………………………..
Código…………… …………………………………..
11.- Aspectos resaltantes de la Personalidad Eje II
11.1 □ Desconfiado Código…………… ………………………………..
11.2 □ Frialdad emocional Código…………… ………………………………..
11.3 □ Extravagante Eje III
11.4 □ Relaciones intensas e inestables Código…………… ……………………………….
11.5 □ Actos contra las normas sociales Código…………… ……………………………….
11.6 □ Opocisionista Eje IV Familia
11.7 □ Sobrevalorado Código…………… ………………………………..
11.8 □ Pasivo-influenciable
Código…………… ………………………………..
11.9 □ Anancástico
Eje V Discapacidad: Nin(N) leve(L)Mod(M)Sev(S)
11.10 □ Exihibicionista
11.11 □ Ansioso Personal ( ) Familiar ( ) Social ( ) Laboral ( )
11.12 □ Deprimido
11.13 □ Otro………………………… V.- PLAN DE TRABAJO
________________________________________________
________________________________________________ 1.- DIAGNOSTICO
________________________________________________ _______________________________________________
________________________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
12.- DIAGNOSTICO PSICOPATOLÓGICO
_______________________________________________ 2.- PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
_______________________________________________
III.- EXAMEN PSICOMETRICO TERAPIA CONDUCTUAL
TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL
1.- OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA TERAPIA…………………………………………………
________________________________________________
________________________________________________ N° DE SESIONES
________________________________________________ _______________________________________________
________________________________________________
2.- PRUEBAS APLICADAS 3.- PSICOTERAPIA FAMILIAR
1. ______________________________________
2. ______________________________________ INTERGRANTES DE LA FAMILIA QUE
3. ______________________________________ PARTICIPARAN.
4. ______________________________________ _______________________________________________
_______________________________________________
3.- NTERPRETACION DE LOS RESULTADOS _______________________________________________
Cuantitativo
1. _______________________________________
TERAPIA…………………………………………………
2. _______________________________________
3. _______________________________________
N° DE SESIONES
4. _______________________________________
Cualitativo
_______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________ FIRMA Y SELLO
FECHA: FICHA DE ATENCION EN SALUD MENTAL EDAD:

ATENCION N°…….
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO/ ACTIVIDADES (P/D/R) TAREAS PARA CASA/OBSERVACIONES

_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________

PROXIMA CITA
_____________________________________ FIRMA Y SELLO

FECHA: FICHA DE ATENCION EN SALUD MENTAL EDAD:

ATENCION N°…….
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO/ ACTIVIDADES (P/D/R) TAREAS PARA CASA/OBSERVACIONES

_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________
_____________________________________ …………… __________________________________________

PROXIMA CITA
_____________________________________ FIRMA Y SELLO