Póliza Nro.

01 - 33-102755

Certificado 11414244
Certificado
SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL COLECTIVO Fecha 23 | 11 | 2016

Página 1 de 2

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador Cédula / R.I.F.
DEFENSA PUBLICA G - 200.017.210
Asegurado Cédula / R.I.F.
CARRILLO CARRILLO AQUITANO ANTONIO V - 11.414.244
Dirección del Tomador
DISTRITO CAPITAL, CARACAS, MUNICIPIO LIBERTADOR, ALTAGRACIA, PARROQUIA ALTAGRACIA, COD POSTAL 1010, INMUEBL
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
DISTRITO CAPITAL CARACAS 1010 0212 - 5051888
Dirección de Cobro
DISTRITO CAPITAL, CARACAS
Estado Ciudad Zona Postal Teléfono
DISTRITO CAPITAL CARACAS 1010 0212 - 6813112
Localidad Correo Electronico
DEFENSA.PUBLICA.FJN@GMAIL.COM

Datos de la Póliza
Vigencia de la Póliza Frecuencia de Pago Moneda
Desde: 16/05/2016 12 m Hasta: 31/12/2016 12 m TRIMESTRAL BOLIVARES FUERTES
Sucursal / Oficina Canal de Venta Intermediario 35000 DIRECTO OFICINA PRINCIPAL 100 %
OFICINA PRINCIPAL PRODUCTOR

Asegurados
Fecha Fecha
Apellidos y Nombres Cédula Parentesco Nacimiento Sexo Inclusión Prima Anual
CARRILLO CARRILLO AQUITANO ANTONIO V - 11414244 Titular 05/12/1971 MASCULINO 16/05/2016 60.251,00
CARRILLO ROSA JULIA V - 2145454 Padres 03/03/1945 FEMENINO 16/05/2016 121.793,00
CARRILLO BRACAMONTE ATILANO V - 1315814 Padres 20/01/1935 MASCULINO 16/05/2016 157.443,00
CARRILLO MARTINEZ AUDRY YURALI V - 23621926 Hijos 29/01/1995 FEMENINO 16/05/2016 38.577,00

Coberturas
Coberturas Contratadas Sumas Aseguradas Deducible Prima Anual
HOSPITALIZACION 40.000,00 0,00 37.509,00
SERVICIOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS 770,00
ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 600,00
EXCESO 160.000,00 40.000,00 20.602,00
SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS 770,00
HOSPITALIZACION 40.000,00 0,00 77.858,00
SERVICIOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS 770,00
ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 600,00
EXCESO 160.000,00 40.000,00 41.795,00
SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS 770,00
HOSPITALIZACION 40.000,00 0,00 101.115,00
SERVICIOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS 770,00
ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 600,00
EXCESO 160.000,00 40.000,00 54.188,00
SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS 770,00
HOSPITALIZACION 40.000,00 0,00 23.587,00
SERVICIOS MEDICOS OFTALMOLOGICOS 770,00
ATENCIÓN MEDICA DOMICILIARIA Y AMBULANCIA 600,00
EXCESO 160.000,00 40.000,00 12.850,00
SERVICIOS MEDICOS ODONTOLOGICOS 770,00

Beneficiario en caso de fallecimiento del Asegurado Titular: Cédula de Identidad:

-

Forman parte de la póliza las Cláusulas y Anexos:

A - 018 ANEXO CONDICIONADO GENERAL SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL

A - 020 ANEXO DE CERTIFICADO DE IDENTIFICACION DE ASEGURADOS

Notas Adicionales
* Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000002 000001
 Póliza Nro. 01 - 33-102755

Certificado 11414244
Certificado
SERVICIOS MEDICOS MERCANTIL COLECTIVO Fecha 23 | 11 | 2016

Página 2 de 2

títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna
con los delitos de la legitimación de capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada.
* Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
* Con la entrega de este Cuadro Póliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Cláusulas y demás documentos aquí
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros.
* Mercantil Seguros, Proveedor de Planes de Coberturas de Servicios Médicos y de Pérdida, Robo o Hurto de Equipaje para Viajeros autorizado por el
Ministerio del P.P. para el Turismo bajo el Nro. 020.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro. 00005671 de fecha 15/04/2011

Prima a Cobrar Bs.F 94.516,00

Maguy C. Torres Urbina
Por Mercantil Seguros C.A.

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas, bajo el Nro. 74. Dirección Sede Principal:
Av. Libertador C/A Isaías "Látigo" Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Dirección Internet www.mercantilseguros.com

000002 000002