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EXAME FÍSICO

Realizado no dia / /2016 ás h.

EXAME GERAL:

Bom estado geral e nutricional, lúcido e orientado em tempo e espaço, idade aparente
compatível (inferior/superior) à referida em cerca de anos, biótipo
(brevilineo/normolíneo/longilíneo), fácies atípica (de enfermidade crônica/de dor/ de
enfermidade aguda), atitude (posição) ativa e indiferente (ortopneica/genupeitoral/em
cócoras/antálgica), corado (descorado +/4+), acianótico (cianótico), anictérico (ictérico
+/4+), mucosas úmidas ou hidratado (desidratado), eupnéico (dispneico), afebril ao toque.

DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS:

Pulso (ou FC): bpm (local onde foi aferido, por exemplo radial esquerdo, rítmico,
sincrônico, simétrico e com amplitude (aumentada/normal/diminuída).

FR : ipm, (padrão ventilatório: toraco-abdominal (H) / abdominal / costal superior (M))

PA: mmHg (em que membro foi aferida? Qual a posição? sentado/decúbito dorsal/em
pé?)

Temperatura: ºC (axilar).

Peso: kg (se não pesou, escrever aqui a palavra estimado ou referido


se o paciente informou)
Altura: m (se não mediu, escrever aqui a palavra estimada se o paciente
informou)
Circunferência Abdominal: cm IMC: kg/m2
PELE: Normocrômica (descorada/cianótica/ictérica), seca, oleosa, áspera ou
descamativa, com elasticidade (mobilidade diminuída/normal) e turgor (retorno a posição
inicial após a prega- diminuído/normal). Pesquisar e informar presença ou ausência de
nevos, verrugas, pápulas, vesículas, pústulas, telangectasias, crostas, ulcerações,
petéquias, hematomas, púrpuras, equimoses, cicatrizes, máculas, manchas, escoriações,
liquenificação (localizar, medir, indicar distribuição). Caso haja circulação colateral
(padrão).

FÂNEROS (descrição do exame normal): Pelos com boa espessura e consistência.


Quantidade e distribuição condizentes com o biótipo (descrever alterações como
alopecia/rarefação dos cabelos/pelos finos e quebradições/hisurtismo/hipetricose). Unhas
com forma, espessura e brilho normais. Leito sub-ungueal normocrômico (descrever
alterações como baqueteamento digital/onicólise/paroníquia).

LINFONODOS: Se palpáveis referir diâmetro, consistência normal, indolores ou


dolorosos, elásticos ou inelásticos, com ou sem fistulações, não aderentes ou aderentes a
planos superficiais ou profundos. Mencionar as cadeias pesquisadas (Submandibulares,
cervicais anteriores e posteriores, retroauriculares, axilares, inguinais e epitrocleares)

EXAME SEGMENTAR:

Cabeça: Normocefálico, com forma, posição e movimentos normais. Ausência de


deformidades localizadas e áreas dolorosas à palpação. Quantidade de pelos nas
sombrancelhas e enrugamento de fronte normais.

Olhos: Pálpebras sem edema, ptose, lagoftalmia, xantelasma, entropias e ectropias. Cílios
com quantidade, tamanho e implantação normais. Globo ocular úmido sem enoftalmia,
exoftalmia, hiperemia, secreções, hemorragias, pterígio, halo senil, cicatrizes e
ulcerações. Ausência de desvios do globo ocular, acuidade visual (normal/diminuída em
olho ou bilateral). Pupilas simétricas, anisocóricas ou iscocóricas, reflexo fotomotor
direto e consensual mantidos, ausência de midríase, miose, coloração da esclera (icterícia/
vermelhidão).

Nariz: Forma e tamanho normais. Indolor à palpação e sem batimentos das asas nasais.
Ausência de epistaxes, secreções muco-purulentas, crostas e edema. Integridade
anatômica dos septos nasais.

Ouvido: Pavilhão auricular com forma normal e sem nódulos, hematomas, quistos.
Conduto auditivo externo sem cerume, processos inflamatórios, secreções, hemorragias.
Audição normal (diminuída no lado/bilateral). A otoscopia mostrou o canal auditivo
externo sem corpos estranhos, hiperemia, edema. Tímpano com reflexo luminoso, cor,
espessura e brilho normais, sem perfurações.

Boca: Ausência de ulcerações, edema, paralisia, fissuras, nódulos, tumores, vesículas,


desvio da comissura labial. Gengivas sem alterações na sensibilidade, hipertrofia,
alterações na coloração, piorréia, dor, ulcerações e tumefação. Dentes em regular
(bom/precário) estado de conservação, ausência de aproximadamente dentes da arcada
superior e dentes da arcada inferior. Ausência de pus, dor, alterações na forma e tamanho
dos dentes. Língua normocrômica com forma, aspecto, papilas normais e sem ulcerações,
fissuras, tumores e tremores. Palato mole sem perfuração, erupção, congestão e
ulcerações. Localizado na linha mediana e com boa mobilidade. Amígdalas e orofaringe
com tamanho normal sem hiperemia, ulcerações, pontos purulentos, secreções e placas.

PESCOÇO: Cilíndrico sem limitação à movimentação ativa e passiva. Nódulos e


tumores não palpáveis. Laringe e traquéia na linha mediana e com boa mobilidade.
Ausência de estase jugular. Tireóide palpável, de tamanho (normal/aumentada),
consistência elástica, indolor e sem nodulações. Ausência de sopros.

MAMAS (posições a serem investigadas: braços estendidos, mãos na cintura, braços


sobre a cabeça, decúbito dorsal e ao lado do corpo): Observar aspecto da pele
(coloração, espessamento, casca de laranja), simetria e tamanho das mamas, mamilo
protraído ou retraído, tumoração ou nódulos, hipersensibilidade, retrações e secreção
mamilar. No homem, caracterizamos o mamilo, presença ou ausência de ginecomastia,
tumorações e nódulos.

TÓRAX: À inspeção estática, forma normal, simétrica, sem abaulamentos, retrações,


circulação colateral, cicatrizes, atrofia do tecido subcutâneo ou muscular e edema. À
inspeção dinâmica ausência de tiragens, uso de musculatura respiratória acessória,
abaulamentos inspiratórios. À palpação, ausência de crepitações, contraturas, atrofias do
tecido subcutâneo e pontos dolorosos.

APARELHO RESPIRATÓRIO: Expansibilidade torácica preservada em ápice e base.


Frêmito toraco-vocal de intensidade normal e distribuído simetricamente nos dois
hemitóraces. À percussão, som claro pulmonar ou atimpânico (macicez/hipertimpanismo)
em ambos hemitoráces. À ausculta murmúrio vesicular de bem distribuídos nos dois
hemitoráces. Ausência de ruídos adventícios (presença de sibilos
(inspiratórios/expiratórios), roncos de transmissão, crépitos finos, crépitos úmidos,
estertores bolhosos, indicar sua localização).

APARELHO CIRCULATÓRIO: À inspeção estática, precórdio sem abaulamentos,


depressões, retrações e cicatrizes. À inspeção dinâmica, apresenta-se passivo ou calmo
(ou precórdio ativo à custa de impulsão paraesternal esquerda, ictus hiperdinâmico ou
pulsação de fúrcula esternal?). Ictus cordis visível ou não visível, palpável no º EICE da
linha hemiclavicular esquerda, impulsivo ou não impulsivo, rítmico, medindo cerca de
___polpas digitais e com boa mobilidade. Ausência de frêmitos ou bulhas palpáveis.
Bulhas rítmicas, normofonéticas e sem desdobramentos. Ausência de B3 e B4, sopros,
estalidos de abertura e atrito pericárdico. Caso haja sopros (descrevê-los
sistólico/diastólico/continuo, intensidade +/6+, em qual foco?, irradiação)

ABDOME: Plano, escavado ou globoso (à custa de ascite/panículo adiposo) e com


cicatriz umbilical intrusa/protrusa. Ausência de pulsações, cicatrizes, estrias, hérnias,
tumores, circulação colateral. À palpação superficial apresenta-se indolor, sem alterações
na resistência ou tumorações. À palpação profunda apresenta-se indolor, sem massas
abdominais. Fígado percutível na LHCD a partir do º EICD até o rebordo costal e com
dimensão total de cm. Em relação ao apêndice xifóide dimensão total de cm. Não
palpável (se palpável borda lisa? Romba? Consistência elástica? Endurecida?). Traube
livre. Baço não palpável. Giordano negativo. Ruídos hidroáereos presentes e audíveis nos
quatro quadrantes. À percussão apresenta-se timpânico. Macicez móvel (apenas em caso
de ascite) e refluxo hepato jugular ausentes.

EXTREMIDADES: À inspeção, ausência de deformidades grosseiras ou posturas


anormais. Perfundidas (perfusão diminuída/palidez/cianose) e aquecidas (frias/úmidas)
Pele normocrômica (ou hiperemiada, ou cianótica ou hipercromica), com ou sem
ulcerações, cicatrizes, edema (descrever quando cacifo presente, sinais de flogose
associados, +/4+, extensão do edema, unilateral/bilateral), gangrena e varizes. À
inspeção, articulações sem alterações na cor da pele, tumefação, atrofias musculares,
nodulações e deformidades. À palpação, temperatura normal sem pontos hiperestésicos,
nodulações, crepitações, edema, proliferação óssea e derrame intra-articular. À
movimentação passiva, ausência de dor, entorse, luxação, fraturas. Movimentação ativa
normal e indolor. Ao exame de coluna, contorno normal, sem deformidades, com boa
movimentação e sem edema sacral.

PULSOS ARTERIAIS: Radiais, braquiais, carotídeos, femorais, poplíteos, tibiais


posteriores, pediosos simétricos, sincrônicos, amplitude normal.

EXAME NEUROLÓGICO: Apresenta-se consciente, orientado no tempo, no espaço e


em relação a pessoas. Com boa memória recente, imediata e passada, bom humor, sem
distúrbios do comportamento e linguagem. Ausência de alterações no equilíbrio estático
e motricidade (marcha normal, tônus e força muscular conservadas, boa coordenação dos
movimentos e ausência de movimentos involuntários. Sensibilidade superficial e
profunda e pares cranianos normais.