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A FACE OCULTA

DOS TRANSPLANTES


Professor Geraldo Verginelli
Uma vida dedicada à prática e ao ensino da Cirurgia Cardiovascular

Este relato é uma singela - mas sincera - homenagem


ao homem que vem perpetuando a escola de Corrêa Netto e Zerbini,
investindo, nessa gigantesca tarefa, todos os momentos de sua vida.

Preâmbulo: inflow stasis

A vida é curta; a arte, longa; a ocasião, fugaz;


a decisão, difícil; o experimento, temerário.

Hipócrates de Cós, 400 a.C.

O tórax estava aberto mediante longa incisão que se estendia por todo o quinto espaço
intercostal. Um instrumento apropriado – o afastador - separava as costelas, abrindo uma boca enorme e
grotesca, por onde penetravam as mãos e os instrumentos dos cirurgiões, em busca das vísceras intra-
torácicas. Embora a parede costal estivesse tão amplamente aberta, era quase impossível divisar
claramente as estruturas anatômicas imersas em um lago de sangue. A hemorragia, oriunda de uma enorme
brecha no pericárdio – o saco fibroso que envolve o coração - inundava todo o campo cirúrgico.
Certamente, esse órgão devia estar lesado.
Enquanto meu auxiliar tentava sugar o sangue, mediante um potente aspirador, abri o
pericárdio, num relance. Mais sangue, contido em seu interior, jorrou em catadupas. Pude identificar a
origem exata da hemorragia: um corte com cerca de quatro centímetros na face anterior do ventrículo
direito, chegando até o seu interior. Abertura grande demais para ser ocluída com um ou dois dedos, como
se costuma fazer em lesões menores. O sangue continuava a brotar abundantemente do ferimento cardíaco,
num fluxo que o aspirador não conseguia dar conta, o paciente estava quase exangue, era necessário tomar
alguma decisão, rapidamente. Havia duas alternativas: podia tentar uma sutura em meio à hemorragia, o
aspirador sugando o que pudesse. A sutura seria precária, com risco de englobar estruturas vitais do
coração, ocultas pelo sangue. Também estaria correndo o risco de o paciente esvair-se em sangue antes
que a brecha fosse fechada. A outra opção era paralisar toda a circulação e proceder a sutura em campo
exangue. Mas, nesse caso, eu estaria apostando uma desesperada corrida contra o tempo.

Dilemas angustiantes sobre qual o caminho mais conveniente a ser seguido, em dado momento de uma operação, são
comuns em cirurgia. Na maioria das vezes, nas intervenções eletivas, o cirurgião pode trocar idéias com seus auxiliares, sobre qual a
melhor maneira de agir. A solução pode vir da opinião do patologista, do anestesista ou de outro especialista qualquer, convocado a
vir até a sala de operações. Não há pressa, a solução é calma e cuidadosamente elaborada. No entanto, tal não acontece nas operações
de urgência. Nestas, há ocasiões em que o cirurgião está absolutamente só e, mesmo que ele creia em uma prece, não há tempo sequer
para tal coisa. É inenarrável o volume de sofrimento que, nesse instante, despenca sobre ele. Todavia, ao optar por determinada
conduta, debruçado sobre uma vida evanescente, ele sofre apenas durante breve instante: quando decide. Naquele átimo, ele
experimenta a mais inexprimível solidão. Irremediavelmente só, alheia ao ambiente e aos circunstantes, a sua mente se refugia nas
mais longínquas e indefiníveis distâncias, onde vacila num deserto inóspito, aterrador, sem luz e sem Deus. Então, ele decide. É
impossível negar que sua face emocional não participe – mesmo que como mera espectadora – dessa decisão. No entanto, daí por
diante, ele se abstrai de todos os sentimentos que não corroborem com a determinação de alcançar a meta proposta, e põe as mãos em
ação.
Após uma fração de segundo de vacilação, optei pelo segundo caminho. Com toda a serenidade
e precisão, fechei, a um só tempo, as duas longas pinças que, esmagando entre suas mandíbulas de aço as
duas veias cavas, iriam bloquear totalmente a chegada de sangue ao coração, paralisando, totalmente, a
circulação do clássico precioso líqüido. A partir desse instante, todo o organismo – o cérebro inclusive –
estaria privado de oxigênio, o elemento mais importante na manutenção imediata da vida.
Em decorrência da oclusão dos dois calibrosos vasos condutores de toda a corrente venosa que
retorna do corpo ao coração, esse órgão ficou vazio, e a hemorragia se deteve abruptamente, como por
milagre. Agora sim, o aspirador pode evacuar a maior parte do sangue que inundava o campo operatório, e
pude visibilizar perfeitamente o ferimento para proceder uma sutura adequada. Só restava algo a temer:
com as veias cavas fechadas e todo o fluxo circulatório contido, o cérebro não resistiria por muito tempo.
- Pressão arterial zero – advertiu-me o anestesista, em voz baixa.
- Você tem sessenta segundos!
Uma ocorrência das mais graves em patologia cardiovascular é a embolia pulmonar, moléstia descrita por Virchow, em
1846. Acomete pacientes que possuem sangue coagulado e mesmo organizado em blocos sólidos (trombos) no interior das veias dos
membros inferiores ou da pelve. Isso pode ocorrer por diversos motivos. Uma causa freqüente é a estase prolongada de sangue nas
extremidades inferiores, por falta de movimento, como sói ocorrer em pacientes acamados por muito tempo, praticamente imóveis.
Geralmente em razão de movimentação súbita do doente, esses trombos se desprendem e são levados pela corrente sangüínea até o
coração, via veia cava inferior. Entram no átrio direito, daí vão ao ventrículo e depois até a árvore vascular pulmonar, onde obstruem
as ramificações arteriais. Quando os trombos são em grande quantidade, pode ocorrer oclusão maciça das artérias pulmonares e
bloqueio total da circulação pulmonar, seguindo-se a morte, em poucos minutos.
A primeira tentativa de tratar esse mal, retirando os trombos cirurgicamente, foi realizada em 1907, sem êxito, por
Friederich Trendelenburg, professor de cirurgia em Leipzig. O grande problema contido nessa intervenção é abrir a artéria pulmonar,
pois o fluxo de sangue no interior desse vaso é da ordem de 60 centímetros cúbicos por segundo. Somente em 1924, seu discípulo
Martin Kirscher conseguiu realizar a intervenção, com sobrevida do paciente. O cirurgião alemão conseguiu abrir as artérias
pulmonares paralisando a corrente sanguínea mediante o pinçamento das veias cavas (veja a figura 3-1). É mais lógico deter o sangue
ao nível da sua chegada ao coração, pelas cavas, deixando o órgão batendo vazio, do que bloquear a corrente circulatória na altura da
sua saída pelo tronco pulmonar. Procedendo desta última maneira, teremos esta artéria vazia, mas o coração continuará recebendo
sangue venoso e o miocárdio irá lutar desesperadamente contra o obstáculo, tentando esvaziar-se. A pressão intracardíaca atingirá
valores altíssimos, com graves conseqüências para a integridade do coração.
Em 1954, a manobra de bloquear o fluxo de sangue que chega ao coração pelas cavas – inflow stasis - foi em
empregada por John Lewis, para fechar uma comunicação inter-atrial (CIA). Trata-se de anomalia congênita, na qual existe um
orifício no septo que comunica entre si os átrios direito e esquerdo. Lewis operava os pacientes em hipotermia de 28 graus
centesimais para baixar o metabolismo dos tecidos, incluindo o cérebro, e, com isso, diminuir a necessidade de oxigênio. Assim,
podia manter a circulação detida por cerca de 6 minutos, tempo suficiente para realizar a sutura dentro do coração, fechando o
orifício anômalo. O método foi muito empregado nos anos seguintes para tratar malformações congênitas simples, como a CIA e a
estenose da valva pulmonar, antes que a circulação extracorpórea permitisse manter o coração exangue por muito mais tempo,
possibilitando operações sobre doenças mais complexas.
Embora, associado à hipotermia, o inflow stasis permita interromper totalmente a circulação sangüínea por cerca de 6
minutos, se o organismo estiver em temperatura normal esse tempo se reduz drasticamente, e não é possível manter a circulação
parada além de um minuto, sem o risco de comprometer a integridade do tecido cerebral. Admite-se que o dano do tecido nervoso
aumente com o tempo de privação de oxigênio e que, após quatro minutos de anóxia, o cérebro fique irreversivelmente destruído. Por
isso, raramente se utiliza tal manobra em cirurgia de urgência, pois no ambiente de Pronto Socorro não há infra-estrutura nem tempo
para estabelecer a hipotermia do paciente. Empregá-la, em tais circunstâncias, consiste em aceitar um procedimento de alto risco, só
admitido quando excluída qualquer outra possibilidade de salvar a vida do operando.

Estávamos na véspera de Natal, em algum dos anos 60 e eu era o cirurgião titular de plantão no
Pronto Socorro do Hospital das Clínicas de São Paulo. O rapaz de dezoito anos, trazido pela polícia
militar, sofrera atentado a golpes de arma branca. Um facão de lâmina larga fora cravado em seu peito,
acertando em cheio o coração. Foi levado imediatamente para a mesa de operações. Agora, ali jazia ele,
com o tórax aberto, inundado de sangue. Eu interrompera deliberadamente a sua corrente circulatória e
tinha um minuto para decidir se o encaminhava ao encontro de sua família ou do Padre Eterno.
Imediatamente após ocluir as veias cavas, recebi o porta-agulhas das mãos do instrumentador e comecei a
fechar a enorme brecha aberta no miocárdio pelo facão assassino, usando um longo fio plástico montado
em agulha semi-circular.
Sob os efeitos da anóxia, o coração vazio batia fraca e descompassadamente. Sim, o músculo
cardíaco tem alguma reserva de oxigênio e, mesmo sem receber o sangue que o nutre, consegue pulsar por
alguns minutos, especialmente se não estiver realizando o trabalho de bombear sangue. Esses batimentos
dificultam um pouco a passagem de pontos de sutura, mas o cirurgião cardiovascular está afeito e esse
empecilho. O anestesista fazia contagem regressiva, informando o tempo que me restava:
- Você ainda tem 40 segundos... 39 ... 38 ...

Ao contrário do que muitos costumam imaginar, as intervenções cirúrgicas soem decorrer em ambiente descontraído, a
tensão e a dramaticidade só existindo nos episódios fictícios do cinema ou da televisão. Na maior parte do tempo, durante os atos
cirúrgicos, os cirurgiões conversam calma e alegremente, sobre temas corriqueiros. Entretanto, algumas vezes, certos instantes da
operação cercam-se de clima angustiante e mesmo trágico.

Aquele era um desses raros momentos: um silêncio gelado pesava sobre a sala de operações,
apenas rompido pelo resfolegar rítmico do aparelho de anestesia e o chiado agudo do aspirador. Todos os
circunstantes estavam emudecidos, a respiração presa, os olhos fixados ora no campo operatório, ora no
grande relógio branco da parede.
Ciente que a falta de oxigênio consumia o cérebro do paciente a cada segundo, eu trabalhava
célere, porém calmamente: era preciso colocar cada ponto com toda a cautela, no coração batendo,
evitando englobar algum vaso coronário – provocando um infarto – ou alguma estrutura intra-cardíaca,
uma valva ou um de seus elementos de sustentação – levando a outra lesão, talvez mortal. Nessas
ocasiões, ficamos admirados do quanto é possível fazer em sessenta segundos, ao mesmo tempo em que
sentimos o tempo escoar com desusada e implacável rapidez! O ponteiro de segundos do relógio branco
chegava ao fim de sua única e última volta.
- Cinco segundos – balbuciou o anestesista. Depois com voz ansiosa: - Quatro ... três ... dois ...
um !
Agora, o coração já havia consumido suas últimas reservas de oxigênio. Escuro pela asfixia,
estava quase parando. Gastei ainda mais um ou dois segundos para passar o último ponto. Deixando parte
da sutura frouxa, abri as pinças que ocluíam as veias cavas. O ar ainda restante na cavidade saiu através
dos pontos frouxos, quando o sangue invadiu o interior do ventrículo direito. Cessada a saída de ar, apertei
firmemente os últimos pontos da sutura a amarrei o fio com cinco nós. O coração, anóxico e combalido,
reagiu mal à chegada abruta do sangue represado nas cavas. Vacilante, sem forças para bombear o volume
que invadia suas cavidades, distendeu-se assustadoramente, a sutura parecendo que ia arrebentar.
- Você tem de bater! – ordenei-lhe, mentalmente.
"-Segure o coração como se fosse a mão de uma jovem de quinze anos" – costumava dizer o
Professor Zerbini. Massageei-o delicadamente, ajudando seu esvaziamento, até que a corrente circulatória
invadisse as artérias coronárias, levando a milagrosa refeição sangüínea ao miocárdio agonizante, que
ansiava por oxigênio. Pela ação desse precioso gás, os batimentos fracos e disrítmicos se normalizaram,
em poucos segundos. Agora, o coração adquiria força, se enchia e se esvaziava normalmente. O
anestesista transfundiu grande volume de sangue nas veias do operando e logo a pressão arterial média
passou de zero a dez. Adivinhando a pergunta que estava prestes a explodir da minha boca, ele informou:
- Os reflexos pupilares mostram que o cérebro está íntegro.
Aliviado, verifiquei a sutura, a ver se estava continente. Estava. Afastei-me do campo
cirúrgico, dando lugar aos residentes que me assistiam. Enquanto tirava as luvas ensangüentadas, pilheriei
com os rapazes, quebrando a tensão:
- Papai Noel foi bom para ele! E para vocês também: vou deixá-los fechar o tórax. É o meu
presente de Natal... Não se esqueçam de deixar o pericárdio semi-aberto e um dreno bem calibroso no
espaço pleural.
Com as roupas molhadas de suor, saí da sala de operações, tomado por perturbadoras
sensações. Como era de meu costume ao fim das operações cansativas, curvei-me sobre a pia da ante-sala
e abri a torneira colocando a cabeça sobre o forte jato de água gelada. Após um ou dois minutos, enxuguei
os cabelos com o gorro cirúrgico e abandonei o recinto em passos silenciosos, os últimos instantes da
operação ainda vívidos em minha mente. Para meu próprio espanto, não me identifiquei com o destemido
cirurgião, senhor da vida e da morte, glorificado pelos literatos. Destoando de um devaneio comum a
muitos de meus colegas (acreditem) nem pelo mais fugidío dos instantes eu me julguei um deus. Pelo
contrário, um avassalador sentimento de profunda humildade invadiu os confins da minha mente. Já
passava da meia-noite e uma música natalina, provinda de algum rádio distante, inundava suavemente a
atmosfera silenciosa do centro cirúrgico, enquanto eu me afastava, ao longo do corredor sombrio,
sentindo-me extremante exausto, insuportavelmente sonolento e aterradoramente só.

ÍNDICE

PREFÁCIO, 5

PREÂMBULO, 10

I. INTRODUÇÃO, 15

II. MEUS PRIMEIROS PASSOS

2-1. Estudando em Bariri e Jaú, 23


2-2. Com os cônegos premonstratenses, 24
2-3. No Liceu Pasteur, 26
2-4. O exame vestibular, 29

III. DA FACULDADE DE MEDICINA À RESIDÊNCIA. O GRUPO DE TÓRAX

3-1. A Faculdade de Medicina da USP, 34


3-2. A nova geração, 37
3-3. Os plantões voluntários de Pronto Socorro, 40
3-4. O internato, 41
3-5. A Residência, 41
3-6. A formação do cirurgião, 44
3-7. Como consegui uma caixa de instrumentos exclusiva e intocável, 50
3-8. A equação do cirurgião, 51
3-9. Minha opção pela Cirurgia Cardiopulmonar, 53
3-10. O Grupo de Tórax, 54
3-11. O Professor Euryclides de Jesus Zerbini: uma figura singular. O que aprendi com ele, 55
3-12. Como conseguir que um frasco de soro esteja na geladeira às 7 horas. Obcecado pela ordem, pela disciplina e pela crença no poder
ilimitado do trabalho, Zerbini dificilmente aceitava inovações, 58
3-13. As operações sob hipotermia e estase venosa, 60
3-14. A Circulação Extracorpórea, 64
3-15. Zerbini: pouco inovador ou muito responsável? 66
3-16. Como Jatene e Braile construíram o primeiro aparelho coração-pulmão artificial, 68
3-17. Operando pacientes acordados, 71
3-18. Operações paliativas da TGA: correção em nível atrial, 72
3-19. Correção da TGA em nível arterial: A operação de Jatene, 73
3-20. A reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo, 75
3-21. Substituindo as valvas cardíacas: transplantes e implantes valvulares, 77
3-22. Tirando um naco do coração: a operação de Randas Batista, 80
3-23. O Professor Nagib Curi: o guru, 82

IV. NO PRONTO SOCORRO DO HC

4-1. O infarto do Senador Lino de Mattos, 87


4-2. O Professor Waldomiro de Paula, 88
4-3. Como fazer uma limonada quando nada mais se tem que um limão, 93
4-4. Quando duas vidas dependem de uma decisão. Apelando para uma operação obsoleta. Enfim, CEC no PS, 94
4-5. Dois arrombamentos em uma só semana, 97
4-6. Pilotando um respirador sob dopping, 99
4-7. Fotografando a lei de Velpeau (quase!). Telemedicina nos anos 60, 101
4-8. Erro médico: 1.Engessando uma perna sadia, 103
4-9. Erro médico: 2.Toracotomia contra crise de asma, 105
4-10. Familiares e acompanhantes, 108
4-11. Desumanização da medicina, 109
4-12. Os reimplantes de membros, 110
4-13. Dilema ante uma infecção: o braço ou a vida! 113
4-14. Decepando a própria mão para receber seguro. Verdade? 114
4-15. Percepção extra-sensorial ? 115
4-16. Apurando a técnica: os reimplantes de dedos, 115
4-17. Do papel higiênico à sutura vascular, 116
4-18. Cresce a utilização da microcirurgia, 119
4-19. Operando um sapo – II, 121
4-20. Outro caso sem explicação lógica, 122
4-21. Da Transilvânia para o Pronto Socorro do HC, 123
4-22. Testemunhas de Jeová, 126
4-23. Um encaminhamento do torneiro Waldomiro, 128
4-24. Operações pioneiras de revascularização miocárdica de urgência, 130
4-25. Seqüestrado pela Ação de Libertação Nacional, 132
4-26. De general para general, 136
4-27. Como e quando o Professor Maksoud iniciou sua carreira de cirurgião pediátrico, 137
4-28. Prestando contas ao Professor Alípio, 139

V. NA ROTA DOS TRANSPLANTES

5-1. 1965: O HC entra na era dos transplantes de órgãos. Emil Sabbaga e Campos Freire, os desbravadores, 142
5-2. A cirurgia experimental, 147
5-3. Como a cirurgia experimental permitiu uma façanha cirúrgica do Doutor Seigo, 150
5-4. Transplantes experimentais: garantindo a infra-estrutura, 154
5-5. Transplantes experimentais: montando a equipe, 157
5-6. Transplantes experimentais: estabelecendo o método, 157
5-7. Transplantes experimentais: enfrentando os problemas, 158
5-8. Maurício Wejngarten frita um coração e batiza um jornalista, 160
5-9. Transplante em humanos: as interrogações, 161
5-10. Transplante em humanos: o problema do doador, 163
5-11. Surge uma candidata a receptora, 166
5-12. Como introduzimos a assistência circulatória. O segundo transplante que não aconteceu, 169
5-13. A proposição de Shumway, 170
5-14. O transplante da África do Sul, 171
5-15. Preparativos finais para o nosso transplante, 172
5-16. Parceria com a equipe de Nefrologia, 173
5-17. Zerbini no Laboratório de Técnica Cirúrgica, 174
5-18. Como resolvi o problema ético do doador, 174
5-19 Conspirando com Zerbini, 176
5-20. Perfusão a quente, 177
5-21. Perfusões em descerebrados, 178
5-22. As 10 indicações de Macruz - Tergiversação? 178
5-23. Autotransplantando um descerebrado: o estopim para o transplante, 179
5-24. Na reta final. O transplante de João Boiadeiro, 182
5-25. A imprensa. O governador, 185
5-26. A evolução do primeiro transplantado, 186
5-27. O filme com Benedito Duarte, 187
5-28. O coração paralelo, 188
5-29. A visita de Christian Barnard, 190
5-30. O problema da prioridade. A face oculta dos fatos, 192
5-31. Prioridades na área médica, 193
5-32. Prioridade no transplante, 195
5-33. Questões econômicas, 198
5-34. O transplante de fígado, 199
5-35. O transplante de intestino, 200
5-36. O transplante de pulmão, 200
5-37. O transplante de pâncreas, 201
5-38. O transplante de face, 202
5-39. Candidatos a doador que tiveram alta, 203
5-40. O INCOR. Excelência em cirurgia cardiovascular. Dos transplantes bio-mecânicos à cirurgia fetal, 203 .

VI. INTERREGNO: COMO INTRODUZIMOS OS RAIOS LASER EM MEDICINA

6-1. Um novo desafio: os raios laser em medicina, 206


6-2. O laser para revascularização do miocárdio. Trabalhos de Mirhoseini, 207
6-3. O cateter de Egas e a viagem fantástica, 208
6-4. Outros empregos do raio laser, 208
6-5. Tratamento de hemangiomas, 209
6-6. Evolução do laser no INCOR, 210

VII. A SEGUNDA FASE DOS TRANSPLANTES

7-1. Entra em cena a ciclosporina, 211


7-2. O estado atual. Sistema Nacional de Transplantes, 211
7-3. As filas de espera, 212
7-4. As leis dos transplantes, 213

VIII. O FUTURO DOS TRANSPLANTES

8-1. Neo-histogênese. Terapia celular e terapia gênica, 215


8-2. Trabalhando com células tronco, 215
8-3. Clonando embriões, 217
8-4. Terapia com CT: o desafio ético, 218
8-5. A Ciência em socorro da Ética, 220
8-6. Terapia com CT: o desafio científico, 220
8-7. Terapia gênica: penetrando no mais recôndito da célula, 221
8-8. As distrofias musculares, 222
8-9. O porquê da distrofia muscular, 222
8-10. Mioblastos como vetores de material genético, 222
8-11. Um obstáculo: a rejeição, 223
8-12. Um fenômeno biológico favorável, 224
8-13. Bilhões de células para derrotar a rejeição, 224
8-14. Vencendo a distrofia, 225
8-15. Perspectivas, 226
8-16. Nosso contato com Peter Law. O Brasil fora da corrida pelo êxito dos mioblastos, 226
8-17. Trabalhos de Menasché, 227
8-18. Xenotransplantes: animais transgênicos como doadores de órgãos, 227

IX. EPÍLOGO

9-1. Órgãos artificiais, 228


9-2. Do ventrículo extra-torácico ao coração artificial, 229
9-3. O pâncreas artificial, 233
9-4. Ciber-órgãos, 234
9-5. A solução final: neo-órgãos, 236
9-6. Interagindo com o campo morfogenético. A face (ainda) oculta: o último transplante. O fim da evolução, 236

X. GLOSSÁRIO

Prefácio

A vida do médico é um sacerdócio, não pela gratuidade de serviço, mas pela devoção
com que o faz.
Alípio Corrêa Netto

Euclydes Marques, no livro A Face Oculta Dos Transplantes, revela também sua face oculta de
excelente escritor. Desde sua época de estudante, convivemos na 1ª. Clínica Cirúrgica e no Pronto-
Socorro do Hospital das Clínicas. Muitas vezes foi à minha casa para falar sobre temas como “Origem
da Vida” ou dar aulas de física e matemática à minha filha. Hoje apareceu com um manuscrito de quase
duas centenas de páginas pedindo-me para dar uma lida. Indaguei da urgência: sem prazo. Consciente de
minha limitação de tempo de vida, na mesma noite, comecei a ler, Não consegui parar, fui até alta
madrugada. Por sinal, a temperatura estava caindo ajudando-me a sentir o frio das madrugadas
referidas, que vivemos, no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas.
O livro, com rica iconografia extremamente didática, linguagem fluente, precisa e concisa,
transporta o leitor à vida real do Pronto-Socorro. Mostra, com ricos matizes, o ambiente de trabalho, a
agitação e ressalta o comportamento da juventude trabalhando intensa e ativamente com pacientes,
sofrendo e muitos quase morrendo. Raros eram os momentos de tranqüilidade, todos sempre
interrompidos por intensa luta contra a morte, empreendida por assistentes, residentes e internos.
Nenhum deles sentia o peso da batalha. Pareciam sempre estar vitoriosos. Não a encaravam como
trabalho árduo, mas sim como quem está realizando seu sonho. Para eles uma glória!
A narração perfeita muitas vezes fazia sentir a presença daquelas pessoas. Todas, eu conheci,
com muitas, eu convivi intensamente, algumas com profunda afetividade com vg. Rubens Monteiro de
Arruda, Euryclides de Jesus Zerbini e Alípio Corrêa Netto,
No decorrer da leitura, houve momentos que desejava falar com os personagens, tal a
perfeição da narrativa. Cheguei a ouvir suas vozes. Essa vontade era inibida pelo medo deles não
responderem e assim, para mim, morrerem outra vez!
Com Rubens, programávamos juntos nosso trabalho e lazer, Operávamos os casos particulares
na Beneficência Portuguesa e éramos assistentes mútuos. Também o lazer, com as respectivas famílias,
era em conjunto. Rubens foi meu grande amigo.
Convivi com o Zerbini desde o terceiro ano de medicina quando, desejando trabalhar em seu
grupo na 1ª. Clínica Cirúrgica, me apresentei com um trabalho feito no Departamento de Anatomia, sob a
orientação direta do Professor Renato Locchi. Vendo a publicação falou: - Mas você fez com o Locchi?
Você? ... Eu queria ter tido essa chance. Você vai trabalhar aqui e também em minha Clínica Particular.
Você tem automóvel? Não! Esteja então as 11;30 na porta do HC que iremos ao Hospital São Paulo, onde
opero. O Ibirapuera, naquela época, era um enorme matagal com muitas árvores. Por lá passávamos, e
ele contava que iriam construir ali um grande parque, com pavilhões para comemorar o quarto
centenário da Cidade de São Paulo. Imagine um jovem no 3º ano de medicina convivendo diariamente
quatro a cinco horas, com um Zerbini cheio de imaginação e criatividade, contando sua experiência de
vida. Ele já era grande médico, Não há melhor escola de vida do que esta! Com ele aprendi a operar e
adquiri também muitas de suas manias, ou melhor, de seus predicados como vg usar a “pinça de
hemácia” e assim não deixar sangramento no campo cirúrgico por menor que fosse. Também aprendi
muito da relação médico/paciente.
Não bastasse, ter, neste livro, a revelação do comportamento individual de todos os integrantes
da equipe do Pronto Socorro, do Grupo de Tórax do Professor Zerbini e da 1ª. Clínica Cirúrgica do
Professor Alípio Corrêa Netto, muito é dito sobre o Professor Luiz Vénere Decourt e outras pessoas que
tiveram participação ativa na problemática dos transplantes. Aparece vg a Diretora do Serviço de
Enfermagem, Clarice Ferrarini. Mulher inteligente, de extrema vivacidade, competência e habilidade;
capaz de resolver difíceis situações administrativas em todo complexo hospitalar do Hospital das
Clínicas.
O Autor tem estilo de brilhante novelista e de historiador, revelando sua fulgurante
inteligência. Segue uma cronologia real dos fatos, sabendo interpor esclarecimento do pensamento
internacional sobre o problema que está narrando.
Em toda a exposição vê-se o rigor ético. Ressalta as diferenças regionais e temporais da moral.
Quando aparecia uma dúvida ou uma dificuldade a vencer nesse terreno delicado e extremamente
movediço da luta contra a morte para manter a vida, o autor trazia até a palavra de Pio XII e, com
clareza, não deixando pairar dúvidas, tudo era resolvido. O Autor é erudito. Em seu ensaio de
futurologia, prevendo a evolução dos fatos, imagina o que se pode esperar. Abre o horizonte de maneira
tal, que, nesse ponto, seu raciocínio tão bem engendrado me leva a uma reflexão mais profunda sobre a
maneira de pensar dos índios peruanos Quéchuas para desvendar as dificuldades em entender os
conceitos que a mente constrói. Eles pensavam no futuro como algo que estivesse para trás e no passado
como localizado na frente. Partiam do princípio de que os eventos ocorridos podem ser lembrados, o que
equivaleria a serem vistos pela mente. Sendo assim, eles devem estar diante dos olhos. Como não se pode
ver o futuro, ele deve estar atrás de nossa vista.
Parabéns Euclydes! Continue brilhando com luz própria.
Feliz é aquele que ainda não leu seu livro, pois, terá a grande oportunidade de lê-lo!

Professor Doutor Irany Novah Moraes

I - INTRODUÇÃO

Os transplantes de órgãos constituíram uma proeza cirúrgica há muito tempo sonhada. Vamos achar na
mitologia hindu o mais antigo e lendário transplante de que se tem notícia: fê-lo o deus Shiva, transplantando a
cabeça de um elefante sobre os ombros do seu filho, o deus Ganesha, conferindo-lhe força e sabedoria (fig. 1-1).

No ocidente, conta a lenda que os santos médicos Cosme e Damião amputaram a perna de um gladiador
etíope morto e a transplantaram no diácono Justiniano, sacristão da Basílica de São Pedro, no lugar de sua perna
gangrenada. O tema inspirou numerosos artistas, como Jaume Huguet, Fra Angelico, Andrea Mantegna, Ambrosius
Francken, Francesco Peselino, e outros, ficando registrado em vitrais, murais e telas (fig. 1-2). Felizmente, no
final do século XIX e ao longo do século XX, graças ao pioneirismo de cientistas como Aléxis Carrel, Charles
Claude Guthrie, Joseph Murray, Wladimir Demichov, Norman Shumway, Thomas Starzl e outros, essas
intervenções saíram da fase folclórica, tornando-se realidade – primeiro nos laboratórios de cirurgia experimental e
depois nas salas de operações de pacientes humanos.
Em 40 anos de intensa e ininterrupta atividade profissional, participei de momentos interessantes da
evolução da medicina em nosso meio e tive o privilégio de conviver com pessoas e fatos hoje transformados em
história. Quando foram realizados os primeiros transplantes entre nós, em especial aqueles de rim e coração, houve
minuciosa cobertura jornalística e, a julgar pelo volume das publicações havidas sobre assunto, poderiam parecer
esgotados todos os pormenores pertinentes, todas as minúcias, todos os ângulos capazes de interessar à comunidade
médica e às pessoas em geral. Contudo, muitos fatos não vieram à notícia dos artigos apresentados ao público,
deixaram de ser contados ou o foram de maneira incompleta ou diversa de como realmente se passaram e
não merecem, a meu ver, permanecer no esquecimento.

Dizia o Professor Mário Ramos que o diabo não é sábio por ser diabo, mas sim por ser velho. Com o
avançar dos anos, comecei a provar a veracidade dessa satânica sabedoria, e pareceu-me de bom alvitre – e um
pouco sábio – relatar algumas dessas histórias ainda não contadas. Relato-as para o conhecimento do grande público
e, em particular, dos meus colegas de profissão, especialmente dos jovens que se dedicam à cirurgia. A estes, em
outras páginas já lhes dirigi a palavra, como um velho cirurgião falando a seus discípulos *. Falei, então, com a
linguagem da ciência e da arte cirúrgicas, em demanda do seu cérebro, do seu intelecto frio, determinado a
aprender, e das suas mãos, ávidas de adestramento, procurando conduzi-los pelo caminho áspero e traiçoeiro
das práticas de urgência. Em tom menos científico e mais coloquial, dirijo-me agora ao seu coração, ao seu lado
afetivo e humanístico, buscando revelar-lhes alguns aspectos e comportamentos profundamente humanos da vida
médica, percebidos ao longo de uma carreira já próxima do meio século. Quero mostrar-lhes, também, que o
progresso se faz à custa de muito trabalho, criatividade, persistência, sacrifício e, sobretudo, coragem.
Tratei aqui, com pormenores, do transplante de coração, com o qual estive mais de perto envolvido, mas
também, embora sucintamente, daqueles de outros órgãos, para reforçar o valor informativo do texto.
O transplante de coração foi, indubitavelmente, uma das maiores realizações da cirurgia moderna. O
primeiro desses transplantes, ocorrido em nosso meio, somente foi possível, na época, pela feliz conjunção de
quatro poderosos fatores: 1. A infra-estrutura e o prestígio científico e ético do Hospital das Clínicas de São Paulo;
2. A excelência profissional das equipes de Cardiologia Clínica e Cirúrgica, lideradas pelos Professores Décourt e
Zerbini; 3. A disponibilidade de doadores de órgãos, graças ao Pronto Socorro do HC, dirigido pelo Professor
Waldomiro de Paula; 4. O adiantado estágio da técnica cirúrgica relativa a essa operação, desenvolvida durante dois
anos na Faculdade de Medicina da USP. Neste relato, procurei abordar todos esses fatores, retratando cenários e
apresentando pessoas direta ou indiretamente vinculadas ao transplante. Minha narrativa passeia por lugares e
acontecimentos que fui atravessando, na continuidade do tempo, culminando com a histórica operação de João
Boiadeiro. Nesse passeio através dos anos, participei de outras realizações do HC, pouco conhecidas do grande
público. Por outro lado, cruzei com vários outros eventos do dia a dia desse hospital, muitas vezes inusitados,
dramáticos ou pitorescos. Tudo isso julguei interessante descrever, para permitir ao leitor a concepção de uma
imagem realista do ambiente e do clima onde aconteceram os transplantes. Nas seções finais, procurei resumir a
situação atual dessas práticas e mesmo arriscar rápidas considerações sobre o seu futuro.
Quando imaginei o título A Face Oculta dos Transplantes, estava pensando na narração de pormenores,
ainda não revelados, ocorridos nos bastidores dos palcos onde eles se deram. No final da minha narrativa, vim a
perceber que a sua verdadeira face oculta ainda está por ser revelada – trata-se daquilo a ser entendido por
transplante, nos tempos que estão por vir.
Contrariando antigo hábito, falei algo sobre mim mesmo, apenas para situar-me no contexto
dos eventos narrados e para definir a óptica sob a qual foram observados e descritos. É assim que começo
a descrever a Faculdade de Medicina pelo meu vestibular – não por tê-lo como particularmente impor-
tante, mas para externar meu enfoque sobre a dramaticidade que envolvia a porta
de entrada da Casa de Arnaldo, naquela época. Quanto aos relatos dos episódios dos quais participei, talvez a
maioria daqueles aqui descritos, forçoso foi-me fazê-lo na primeira pessoa, na busca de realçar-lhes o colorido e
garantir-lhes a veracidade. Por tudo isso, já estou a sentir-me pouco à vontade, pressupondo possam essas passagens
ser interpretadas como pretenciosamente autobiográficas.
Alguns pacientes, cujos casos foram aqui descritos, foram designados pelos nomes verdadeiros. O
sigilo profissional não foi rompido, por isso que já passaram ao domínio público, mercê da divulgação feita pela
mídia.
Como parte de meus leitores possa não ser composta por médicos, elaborei um pequeno glossário, para
explicar alguns termos técnicos, fenômenos fisiológicos, processos patológicos e terapêuticos.

Ao agradecer a todos que, direta ou indiretamente, viabilizaram este relato, não consigo livrar-me do
chavão de penitenciar-me pelas inevitáveis omissões. De qualquer forma, torno menor a falta ao agradecer, estejam
aqui ou alhures, aos Professores:
Adib Domingos Jatene, cirurgião de invulgar habilidade e notável criatividade, pioneiro na implantação
da moderna cirúrgica cardíaca e criador de aparelhos e técnicas cirúrgicas adotadas em todo o mundo;

* Tórax Agudo: Estratégia e Tática em Cirurgia Torácica de Urgência. Editora SARVIER, 1992.
Alfredo Inácio Fiorelli, cirurgião brilhante e amigo de há muitos anos, pela sua incansável dedicação à
cirurgia cardíaca, particularmente ao progresso da circulação extracorpórea e aos transplantes cardíacos;
Alípio Corrêa Netto, paradigma de homem, de médico e de cirurgião, a quem devo a concretização de
uma carreira modesta, mas digna e rica em episódios de realização profissional e humana;
Delmont Bittencourt, mais um dos pioneiros do transplante cardíaco e o maior responsável pela
construção do INCOR, pelas lições no campo operatório e pela dileta amizade;
Domingo Marcolino Braille, cirurgião iluminado, como poucos, pela chama da genialidade, pelas
contribuições inumeráveis à cardiologia e pela nossa antiga e perene amizade;
Eugênio Américo Bueno Ferreira, Dário Birolini, Ruy Leopoldo Bevilacqua, Marcel Cerqueira César
Machado e Alexandre Margarido Lourenço, hábeis cirurgiões, privilegiadas inteligências, companheiros que jamais
esqueço e cito em conjunto, por haverem constituído a equipe que introduziu a metabologia cirúrgica em nosso
meio;
Egas Armelin, hemodinamicista de temperamento francamente cirúrgico, pesquisador irrequieto assaltado
por constantes insights criativos, próprios dos super-dotados, introdutor dos raios laser em Cardiologia, pela
gigantesca dedicação à pesquisa e pelo perene incentivo que sempre me propiciou .
Euryclides de Jesus Zerbini, o grande empreendedor da nossa Universidade, construtor da cirurgia
cardíaca em nosso país, com quem aprendi as melhores lições de pragmatismo, de organização e de confiança no
poder do trabalho. E a operar cardiopatias congênitas;
Fernando Bueno Pereira Leitão, amigo de longos anos, sereno e competente na assistência anestésica dos
casos mais desesperadores de cirurgia cardíaca e de urgência;
Francisco Antonácio, companheiro desde os tempos do primeiro transplante cardíaco, pela companhia
alegre nas horas amenas e pelo apoio irrestrito nos momentos difíceis;
Geraldo Verginelli, pioneiro dos transplantes cardíacos, mestre incansável e técnico irrepreensível que me
auxiliou em minha primeira operação cardíaca, e muitas outras, pela sua preocupação constante com o ensino e
inabalável amizade;
Henrique Walter Pinotti, cirurgião esmerado e de invulgar criatividade, mestre de numerosas gerações de
cirurgiões e meu mestre em cirurgia das vias biliares, pela teimosia com que tem me incentivado a escrever este
livro;
Irany Novah Moraes, pioneiro em transplantes renais, cirurgião por formação, professor por vocação,
soberbo didata, inteligência aguda, criativa e disciplinada, amigo sincero e incentivador, que por muitas vezes me
orientou na sistematização da didática e da investigação científica, pela revisão do texto e sugestões de inestimável
valia;
José Aristodemo Pinotti, homem público de ilibada reputação, professor atilado, cirurgião exímio e
criativo, inovador incansável em sua imensa contribuição à técnica e tática cirúrgicas, pela atenção e carinho que
dispensou à minha filha, cuja vida ele me devolveu, proporcionando-me a estabilidade emocional indispensável
para que eu terminasse esta despretenciosa narrativa.
Kenji Nakiri, cirurgião disciplinado e pesquisador nato, um dos esteios das pesquisas experimentais, pela
sua incomensurável dedicação à cirurgia experimental e à Bioengenharia, e pela nossa antiga amizade;
Luiz Boro Puig, cirurgião de primorosa técnica e constante criatividade, introdutor das válvulas cardíacas
de dura-máter e pai de manobras mundialmente adotadas na prática cirúrgica, pela qualidade incomum de
transformar suas operações em aulas para os mais jovens;
Luiz Vénere Décourt, arquétipo de professor universitário, modelo incomparável de sabedoria e de
caráter, pelas imorredouras lições de ciência e de ética, componentes básicos de minha formação profissional;
Masayuki Okumura, cirurgião exímio e pesquisador de projeção mundial, pioneiro no transplante de
intestino, amigo de todas as horas, com quem aprendi as maiores lições de técnica cirúrgica, objetividade na arte
operatória, disciplina no trabalho, amor pela verdade, comportamento ético e, sobretudo, amizade sincera;
Nagib Cury, modelo perfeito de professor, exemplo da verdadeira vocação didática que deveria existir
mais em nosso meio universitário, possuidor da extrema humildade, própria dos espíritos superiores, mão hábil e
amiga que me revelou os segredos da técnica e, muito mais – da segurança e da serenidade no transcorrer dos atos
cirúrgicos;
Noedir Antonio Groppo Stolf, notável cirurgião, sempre amigo, companheiro na realização do transplante
cardíaco no terreno experimental, pela dedicação ininterrupta e incansável ao ensino em nossa Faculdade e,
particularmente, aos transplantes em humanos, que resultou na consolidação do método em nosso meio;
Otoni Moreira Gomes, cirurgião de raro talento criativo, amigo fraterno e antigo companheiro de
pesquisa, pela irrequieta e incansável obstinação em enfrentar desafios e vencê-los com galhardia;
Pedro Carlos Piantino, professor, humanista, cirurgião hábil e sereno, outro desbravador nos primeiros
experimentos sobre transplantes, quando ainda estudante, pelas contribuições constantes à pesquisa, ao ensino e à
literatura médica, bem como pela crítica inteligente conferida a esta narrativa;
Rady Macruz, de privilegiada inteligência, pioneiro dos transplantes cardíacos e do emprego médico dos
raios laser, cuja genialidade clínica fez abortar sua vocação cirúrgica, amigo e incentivador;
Renato Andretto, cirurgião de extrema versatilidade, companheiro nos transplantes renais, pelo apoio
irrestrito nos tempos de residência e pela amizade sincera que nos une;
Ronaldo Jorge Azze, ilustre ortopedista e professor da FMUSP, pelas contribuições no campo da cirurgia
da mão, notadamente com relação aos reimplantes;
Rubens Monteiro de Arruda, mestre e amigo que incentivou meu interesse pela pesquisa cirúrgica;
Ruy Gomide do Amaral, o anestesiologista dos primeiros transplantes cardíacos, pela segurança que sua
presença à cabeceira dos operandos nos proporcionou e pela amizade que sempre nos uniu;
Samuel Reibsheid Marek, acadêmico na ocasião da realização dos primeiros transplantes cardíacos, pela
sua participação decisiva nas horas mais difíceis das batalhas anônimas que os tornaram possíveis;
Seigo Tsuzuki, cirurgião primoroso e amigo desde os velhos tempos de faculdade, pioneiro na construção
das válvulas cardíacas artificiais em nosso país, pela atuação imprescindível nos experimentos sobre transplante
cardíaco, oxigenadores de bolhas, marca-passos nacionais, ventrículo artificial e outras realizações desbravadoras
da equipe do Professor Zerbini;
Sérgio de Almeida Oliveira, pioneiro dos primeiros transplantes cardíacos, cirurgião de postura
inabalavelmente serena no campo cirúrgico e irrepreensivelmente ética em todos os momentos de sua carreira, pelo
constante apoio em nossa atividade diária;
Urbano Pasini, o mais brilhante clínico que passou pelo Pronto Socorro do HC, pela sua total entrega à
medicina e à didática;
Waldomiro de Paula, de saudosa memória, cirurgião seguro, anatomista exímio, filósofo sutil, dirigente
rígido, mas detentor de secreta bondade, meu orientador e incentivador de todas as horas;
aos meus diletos amigos e companheiros por longos anos de atividade cirúrgica, Eduardo Kiryllos e
Márcio Peres Ribeiro, que me auxiliaram, quando ainda acadêmicos, noite adentro, nos laboriosos reimplantes de
membros.
aos demais membros – além dos já citados - da equipe de acadêmicos dos anos 60, hoje ilustres
profissionais e professores, sem os quais jamais teríamos concluído nossos estudos sobre a técnica dos transplantes
cardíacos – o que não teria impedido, mas certamente retardado muito a sua concretização: Antonio Carlos Micelli,
Itiro Suzuki, Irimar de Paula Pozzo, Kemil Wehby, Leny Aparecida Blois, Leopold Nosek, Mário Luiz de Camargo,
Maurício Wejngarten e Plínio Luiz Konznetz Montagna;
a todos os médicos do HC da FMUSP, ressaltando os internos e residentes, enfermeiras, técnicos, pessoal
do setor administrativo e demais trabalhadores dessa casa, a maioria dos quais contribuiu, em sua área de trabalho,
certamente mais do que eu, na minha;
A Shiguetaka Sato, brilhante oftalmologista, o desvelado amigo que cuida dos meus olhos—minhas
indispensáveis ferramentas de trabalho.
ao arquiteto e filósofo João Bosco Pinho Maia, pelo entusiasmo que me transmitiu após dissecar os meus
rascunhos com seu raciocínio matemático e perspicaz;
à minha mãe – o incentivo maior para seguir a carreira médica - e ao meu pai, pelo seu ininterrupto e
amoroso apoio;
aos meus filhos Marco Valério, Otávio Augusto e Carmen Sílvia, e à minha esposa Maria Nilda, cuja
tolerância pela minha constante ausência possibilitou que hoje eu pudesse fazer este relato;
à minha cunhada Doutora Guiomar Vuolo Sajovic, jurista de inteligência invulgar, que sempre me
incentivou, e ao Doutor Márcio Peres Ribeiro, pela esmerada revisão e oportunas e inteligentes sugestões que
fizeram a esta narrativa;
finalmente, a Rudyard Kipling, por proporcionar-me os princípios que têm norteado minha vida,
resumidos nas duas melhores estrofes do seu "IF":

.........

If you can dream-and not make dreams your master;


If you can think - and not make thoughts your aim;
If you can meet with Triumph and Disaster
And treat those two impostors just the same;
If you can bear to hear the truth you've spoken
Twisted by knaves to make a trap for fools,
Or watch the things you gave your life to, broken,
And stoop and build 'em up with worn-out tools.

If you can make one heap of all your winnings


And risk it on one turn of pitch-and-toss,
And lose, and start again at your beginnings
And never breathe a word about your loss;
If you can force your heart and nerve and sinew
To serve your turn long after they are gone,
And so hold on when there is nothing in you
Except the Will which says to them: "Hold on!"

..........

Your is the earth and everything that is in it


And – which is more – you‘ll be a Man, my son!

O autor

II – MEUS PRIMEIROS PASSOS

2-1. Estudando em Bariri e em Jaú.


Meu pai fugiu da escola aos 12 anos, ao sentir-se injustiçado por um padre, tornando-se, desde então,
autodidata. Foi ator e diretor, na época do pioneirismo do cinema nacional. Adorava efeitos especiais e, no início do
século passado, fez curta-metragem onde uma orquestra sinfônica executava a 5ª de Beethoven, a câmara passeando
pelos figurantes a fim de focalizá-los sob diversos ângulos, um a um, em pequenos grupos e no conjunto inteiro. O
maestro e todos os músicos tinham o seu rosto. Hoje, pergunto-me como teria conseguido essa façanha sem o
auxílio de poderoso computador. Contudo, quando me dei por gente, ele era apenas modesto funcionário da
Secretaria da Fazenda, que nunca houve por prática maiores vôos no terreno das carreiras ou dos empreendimentos
lucrativos. Senhor de raciocínio rápido e cristalino, tinha memória prodigiosa, que poderia ser exibida em
espetáculos. Jamais usou agendas para lembrar-se de endereços ou números de telefones e recitava longos poemas
de cor. Se não sabia Os Lusíadas na íntegra, pouco lhe faltava para tanto. Fora amigo de Guilherme de Almeida,
apreciava e escrevia poesias em estilo clássico e extremo cuidado com o vernáculo. Embora desconhecesse o
idioma inglês – de pouca relevância em sua época – dominava integralmente o francês, lendo Balzac e Emile Zola
nos originais. Dono de invulgar e criativo talento musical, tocava todos os instrumentos. Ao violino, fazia-me
chorar sentidamente e, embora seu instrumento dileto fosse a flauta, costumava improvisar, ao piano, rebuscadas
peças de sabor erudito. Tinha os olhos de raro matiz de céu azul profundo. Infelizmente, sofria de dermatite atópica.
Desses atributos todos, os genes me contemplaram apenas com o último...
Pensando bem, talvez eu tenha exagerado. Certamente em minha bagagem genética também veio
constante curiosidade, inconformidade com o imobilismo e busca perene pela inovação.
Em 1941, papai foi removido de São Paulo para Jaú. Eu tinha seis anos e fui estudar em uma classe de
meninos, no colégio das freiras da Ordem de São José.
A irmã Rosa sorteava sempre um santinho, antes de começarem as aulas do dia. Pedia para os alunos
dizerem um número, pela ordem de chamada, a ver quem acertava aquele por ela escrito nas costas da gravura.
Logo no primeiro dia de aula, fui inquirido.
- Catorze! - respondi, esperançoso.
Acertei. Ganhei uma gravura de Santa Terezinha que conservei por muitos anos. Pela primeira e última
vez, em toda a vida, conseguira alguma coisa sem nenhum esforço.

Quando terminei o curso primário (primeiro ciclo) meu pai foi transferido para Bariri, a 36 quilômetros
de Jaú. Fui fazer o segundo ciclo no Ginásio Municipal, o único da cidade de 20.000 habitantes. Foram quatro anos
de absoluta vagabundagem. A escola não exigia absolutamente nada e todos os alunos passavam de ano. Terminei a
quarta série ginasial ( hoje oitava série) sem saber somar duas frações ordinárias, ou melhor: sem saber sequer o que
fosse fração ordinária. Nessa ocasião, li uma anedota (talvez no Readers Digest):
O pai pergunta ao filho na hora do jantar:
"- O que você aprendeu hoje na aula?"
Responde o garoto:
"- Passamos toda a tarde a achar o máximo denominador comum."
O homem dá um sorriso de troça e comenta:
"- As coisas vão mal com o ensino! Desde o meu tempo de escola procuravam por ele e, pelo visto,
ainda não o encontraram!”
Não consegui perceber onde estava a graça do conto. Já com o diploma do segundo ciclo nas mãos,
eu estava na mesma condição do pai na anedota: não tinha a menor idéia do que fosse o máximo denominador
comum...
O lado positivo desse período foi uma vida saudável, com numerosas amizades e intensa atividade
física, com freqüentes incursões nas matas e muita natação. Além disso, pelo exemplo de meu pai, aprendi a gostar
de música erudita e adquiri grande amor pela leitura. Não havia TV. Li a maioria dos romances clássicos
internacionais. Mas minha formação em ciências era precária – embora gostasse de biologia e astronomia. Já
pensava em ser médico. Certa vez, anestesiei um sapo com éter e abri a sua barriga. Examinei, cuidadosamente, as
suas vísceras. O achado coincidia com as figuras que eu vira em um livro de Biologia. Em seguida, fechei a incisão
com material de costura da minha mãe, despertei o animal e cuidei dele até a incisão cicatrizar. Para sossego da
minha consciência, a incisão cicatrizou bem e cheguei a retirar os pontos. Depois, soltei o bicho em um brejo. Nessa
ocasião, jamais poderia imaginar em que condições eu iria realizar, 20 anos mais tarde, operação cirúrgica
semelhante...
Chegou o momento de cursar o colegial, ano 1950. Meu pai foi transferido para Marília, onde fiquei por
dois meses. Como nossa mudança ainda não ocorrera, e as aulas estivessem começando, hospedei-me em um hotel
próximo ao colégio em que estudaria. Ali, tomei consciência da minha formação, aliás, falta de formação.
Começaram as aulas de Física. A professora foi ao quadro negro e, dissertando sobre densidade e massa específica,
encheu-o de fórmulas. Havia alguns caracteres gregos: lembro-me da letra “ro”. Na realidade, para mim, tudo
aquilo era grego. Assisti por dois meses a essas aulas, sem entender absolutamente nada. Eu não sabia diferenciar
uma expressão algébrica de uma marca comercial. Estava naquele estágio de semi-analfabetismo próprio do rústico
que, ao deparar com a escrita literal matemática, profere a clássica pergunta: "- Mas... quanto vale o X ?"
2-2. Com os cônegos premonstratenses.

Felizmente, nessa ocasião, suspenderam a transferência de meu pai, e permanecemos em Bariri.


Como ali não houvesse curso colegial, fui estudar em Jaú, hospedando-me em uma pensão, voltando nos fins de
semana para Bariri. Obtive a transferência para o Colégio São Norberto dos cônegos da Ordem Premonstratense,
famoso em toda a região pela excelência do seu ensino. Vários ex-alunos dessa escola, diziam, já haviam
conseguido ingressar nos cursos superiores da capital.
Comecei a assistir às aulas de Física. O professor, Doutor Augusto, era um português com pouco
mais de metro e meio de altura. O portuguesinho - como carinhosamente os alunos o tratavam. Muito simpático e
capaz. Mas eu continuava confuso, sem compreender o que ele explicava nas aulas. Faltavam dois meses para os
exames de Junho. Falei com meu pai. Não ia conseguir continuar. Não entendia nada. Papai sentiu-se culpado.
Embora senhor de sólida formação humanística, nunca fora chegado às ciências exatas. Como eu sempre lera muito,
costumávamos conversar sobre temas que lhe eram comuns, e ele jamais se apercebera da minha deficiência com os
números.
- E esse professor português, filho, que você aprecia tanto? – propôs meu pai: - Ele não lhe daria algumas
aulas particulares?
Combinei as aulas com o Doutor Augusto. Numa sala do próprio colégio, no final das tardes. Ele
começou me explicando a noção física de força, partindo pedaços de giz e empurrando a mesa com uma vara.
Entendi bem. Então, mandou-me ao quadro negro, para fazer um exercício. A solução terminava em uma soma.
Embasbaquei.
- Ora, - disse ele - escreve aí: A força F vale ½ mais ¼ . Vamos: soma. Soma!
Eu, imóvel, ao lado do quadro negro, com cara de idiota e um giz na mão pendendo ao lado corpo.
- Tu não sabes somar frações ordinárias?
- Não, professor.
- Ora, escreve aí, isso é o mesmo que 0,5 mais 0,25. Vamos lá, soma.
Eu, quieto.
- Também não sabes somar frações decimais? O que é que tu sabes?
Desabafei:
- Professor: eu não sei NADA!
O portuguesinho ficou alguns instantes em silêncio. Depois disse:
- Pois muito bem. Vamos lá, vamos começar pelo começo.
Minhas primeiras aulas foram de aritmética elementar - potências, raízes, proporções, frações, além de
tinturas de geometria e rudimentos de álgebra – expressões algébricas e equações do primeiro e segundo graus. Só
então, compreendi que o famoso x podia assumir qualquer valor! Foram quatro semanas de estudo intensivo, ou
seja: o ginásio em 30 dias. Quando voltamos à Física, faltavam poucos dias para os exames de Junho.
Fui fazer a prova semestral na qual foram propostas três questões. Duas eram dissertações cujo tema nem
me recordo. A terceira delas era um problema: calcular a resultante de três forças concorrentes, num triedro, no
espaço tridimensional. Nas aulas do colégio, assim como nas particulares, o portuguesinho só havia ensinado
exercícios com forças em um único plano. Agora, queria testar o raciocínio dos alunos, dispondo as forças no
espaço, em três planos diferentes. Consegui resolver o problema, embora consumisse na solução todo o tempo da
prova e nem tivesse tocado nas outras questões. Tirei nota 4. Mas foi o maior incentivo que recebi em minha vida,
pois foi essa a maior nota da classe. Os outros alunos, sem exceção, nem sequer tentaram resolver o problema,
arriscando alguma coisa sobre as dissertações: tiraram zero ou um. Convenci-me de que não era burro. Daí em
diante, durante os dois anos e meio antes do exame vestibular, estudei como um demônio, sem divertimentos, sem
festas, sem cinemas, sem sábados, domingos ou feriados. Precisava compensar o tempo perdido. De qualquer
forma, devo ao portuguesinho a oportunidade de sair da escuridão intelectual em que me encontrava, adquirindo a
autoconfiança indispensável para prosseguir nos estudos, em direção ao curso universitário. Sem sua ajuda, jamais
teria ido além do primeiro ciclo.
Guardo gratas recordações daqueles religiosos de batinas brancas. Uma das mais surpreendentes, foi
a medalha que ganhei, como o melhor aluno de... Religião! Meus colegas não levavam muito a sério essa matéria.
Eu sentava na primeira carteira, de onde contestava quase todas as considerações filosóficas do professor – o
cônego Lino. Polemizava tanto as suas aulas, que às vezes cheguei a pensar que ele fosse me expulsar da classe. No
entanto, no último dia de aula, o cônego delcarou que iria conceder uma medalha de prata ao melhor aluno do ano.
Quando falou meu nome, custei a acreditar...

2-3. No Liceu Pasteur.

Para fazer o segundo e o terceiro ano do colégio, meu pai achou melhor mandar-me estudar em São
Paulo. Ouvira dizer que os estudantes do interior tinham pouca probabilidade de encarar um exame vestibular. Vim
morar com minha avó materna e matriculei-me no Liceu Pasteur, um dos bons colégios da capital. A coisa aqui era
mais puxada do que em Jaú.
Meu professor de matemática, um italiano enorme chamado Giulio Valério, tinha excelente didática,
embora se expressasse metade em português, metade em sua língua pátria. Era uma figura imponente, com cabelos
alvos como a neve, óculos de aros de tartaruga contrastando com sua tez clara, mãos expressivas e bem cuidadas.
Foi um dos ídolos da minha juventude e perpetuei sua memória dando seu nome a meu filho primogênito. Repartiu
com o professor de Física – Herman Urbano Nabholz - a formação responsável pelo meu êxito nos exames
vestibulares.
O Professor Herman era superdotado para cálculos. Quando, na solução de algum problema,
chegávamos a um valor definido por alguma coisa como
(Log 4) x (Ö 1/3) x (p2),

ele observava a expressão por alguns segundos, através de suas espessas lentes de míope, e concluía com ar
displicente:
- Não vamos perder tempo fazendo contas. Isso vai dar mais ou menos 3,5 – depois vocês conferem em
casa.
Chegando a casa, eu corria fazer as contas: ele nunca se enganava!
Minha professora de Biologia era a Dra. Nely, esposa do Professor Herman. Certa vez, ela adoeceu
subitamente, e o marido veio substituí-la. Apareceu na classe, na última hora, certamente sem preparar nenhuma
matéria. Um colega cochichou atrás de mim, em tom incrédulo:
- O que é que o Herman entende de Biologia?
O Professor Herman nos comunicou que iria dar a aula no lugar da esposa e perguntou:
- O que a Nely estava ensinando na última aula? Ela programou alguma coisa para hoje?
Outro aluno apressou-se em informá-lo:
- Ela estava começando descrever a Reprodução dos Celenterados, quando a campainha determinou o
fim da aula.
O Professor Herman dirigiu-se até o quadro negro e começou a desenhar.
- Com este esquema vocês irão entender melhor essa reprodução – disse, como que falando consigo
mesmo.
Proferiu, de improviso, uma das melhores aulas de Biologia que eu jamais havia assistido.
Desenvolvendo o raciocínio como se tratasse da demonstração de um teorema de Física, revelou uma lógica oculta
nos pormenores que a Zoologia trata de maneira puramente descritiva. Falou sobre aqueles bichos esquisitos como
se fossem seus velhos conhecidos, fazendo os alunos se empolgarem com o tema que, em outras circunstâncias,
afigurar-se-ia, para a maior parte dos alunos, quando menos... maçante! Tenho certeza que a maioria dos Físicos
nem sequer tenha idéia do que seja um celenterado...
Esses foram os meus professores!
Veio a primeira prova mensal. Matemática. Antes de ditar as questões, o Professor Valério vociferou com
seu sotaque carregado:
- Anegrete Subirous: na mesa!
Tratava-se de uma lourinha franzina, a melhor aluna da classe. O professor a isolava, nos dias de prova,
fazendo-a sentar-se à sua mesa, de frente para a classe, para evitar comunicação com os outros alunos. Naquela
prova ela tirou nota 10. Ela sempre tirava 10. Eu tirei 1.
Veio a prova seguinte
- Anegrete Subirous: na mesa !
Senti inveja sadia da loirinha. Naquele dia, prometi para mim mesmo:
- Eu ainda vou sentar nessa mesa!
Nessa segunda prova, já consegui tirar nota 3. Alguns meses mais tarde, fui capaz de acertar todos os
problemas da prova. Tirei nota 9. Protestei:
- Por que 9, professor? Acertei as três questões!
O professor pediu a minha prova. Depois pediu a prova da Anegrete (claro, com nota 10). Levantou as
duas provas, uma em cada mão, exibindo-as para toda a classe. Na minha, embora com tudo certo, chamava a
atenção a folha algo amarrotada, a caligrafia precária, os cálculos feitos a lápis, com muitos números riscados. A
prova da lourinha estava impecável, passada a limpo, a tinta, com caracteres dignos de um calígrafo.
- Gli chiedo, Pérez, queste due esamine meriti la stessa nota?
(Ele me apelidara de Pérez, desde o primeiro dia de aula – não sei o motivo, talvez me
achasse com jeito de espanhol). Engoli a minha revolta.
- Não, professor. Não merecem a mesma nota.
Giulio Valério abriu um amplo sorriso.
- Ecco!
Eu ainda estava muito longe da Anegrete. Seria necessário esforço ainda maior no estudo e
no esmero. Por meses a fio, eu almoçava e jantava matemática e, de pouco em pouco, ia melhorando
minha imagem junto ao professor. Terminamos o segundo ano. Fui aprovado, com boa média, apesar das
notas mais baixas dos primeiros meses. Nos exames finais, eu já havia melhorado muito, sentia apenas
aquele ligeiro frio na espinha, comum aos estudantes nos dias de prova. O Professor Valério manteve sua
rotina:
- Anegrete Subirous: na mesa!
Fui passar as férias de verão em Bariri com meus pais, dedicando-me a reforçar, sem descansar
um instante, a minha fraca base matemática, à custa de vários livros e apontamentos de aula. Fazia
exercícios e mais exercícios, desde a matéria do ginásio até a atual.
Reiniciei meus estudos no Liceu Pasteur em 1952. Nos primeiros meses do terceiro ano
colegial, já tirava nota 10 em matemática. Nem todos o conseguiam, com exceção da Anegrete, claro.
Chegamos aos exames de Junho. Desta vez, havendo tirado nota 10 todos os meses, eu estava
absolutamente seguro dos meus conhecimentos naquela matéria. Para ser absolutamente sincero, não me
surpreendi quando o Professor Valério ordenou:
- Pérez: na mesa!...
Foi a glória!
O Professor Antonio de Queiroz Telles foi outra figura inesquecível. Lecionava História e
Geografia. Essas matérias não eram exigidas, naquela época, nos exames vestibulares para Medicina. Mas
era impossível não apreciá-las, da maneira ensinada pelo Telles. Com ele, pela primeira vez, aprendi que a
história realmente havida tem pouco que ver com aquela relatada nos livros. Que existe um lado oculto
dos fatos, uma face omissa nos registros oficiais, desconhecida da maioria. Estudamos que José Bonifácio
foi um herói, Floriano, um legalista e Getúlio Vargas, o pai dos pobres – e assim aprendemos uma história
superficial e mentirosa, um relato insípido de fatos fictícios ou adulterados e um anestésico para nossa
formação crítica. Mas Telles abriu-nos os olhos e despertou-nos o espírito crítico, quando nos ensinou que
o primeiro foi um traidor do imperador, o segundo um truculento e arbitrário militarista, o terceiro um
continuista obcecado pelo poder.
Certa vez, ao tomar o bonde para Vila Clementino, onde se situava o colégio, sentei-me ao lado
do Professor Telles. Pedi-lhe uma explicação sobre o que era estratégia e o que era tática, termos
deparados no meu livro de História. O Telles, no banco do bonde, ministrou-me uma das suas mais
brilhantes aulas. Com a clareza didática que o caracterizava, proferiu narrativa de vivas cores,
transportando-me até o vale do rio Hidaspes, na Índia, no ano 326 aC. Explicou-me, como Alexandre
Magno, buscando expandir os confins do império macedônio até aquela região, cruzou o dito rio, naquela
data., para confrontar-se com o monarca hindu, Poros. Este rei concebera um consistente plano de guerra,
a fim de derrotar as falanges macedônias: ao lado de seus 30.000 guerreiros, alinhou, em disposição
cuidadosamente planejada, um plantel de 200 elefantes – animais até então desconhecidos dos campos de
batalha, verdadeiras montanhas vivas, capazes de aterrorizar os cavalos inimigos e desbaratar as falanges.
Eis aí uma estratégia. Penetrado pela eloqüência do Telles, eu estava quase vendo a movimentação das
tropas e ouvindo o clamor da batalha. Quando os elefantes arremeteram seu ataque inesperado contra os
homens de Alexandre, este lançou mão de expediente genialmente improvisado: ordenou aos seus
soldados que fincassem suas lanças no solo, em ângulo apropriado, formando uma barreira pontiaguda de
bronze que deteve os paquidermes. Atacou-os, então, pelos flancos, com machados e dardos. Os animais
aterrorizados dispararam de volta, desarvorados, atropelando e esmagando o próprio exército hindu.
Foram mortos milhares de guerreiros, propiciando a vitória ao macedônio. Eis aí uma tática. Com essa
lição, extremamente didática, ministrada numa viagem de bonde, o Professor Telles fez-me entender
claramente o significado de estratégia - manobras previamente planejadas e o de tática – manobras
somente concebidas no momento da contenda. Sobre essas duas práticas de guerra, eu iria discorrer, quase
meio século após aquela aula, agora com respeito ao combate travado pelo cirurgião em seu campo de
batalha, comandando seus auxiliares e esgrimindo com seu complexo instrumental sobre a carne
palpitante do operando, espremido pela premência dos segundos, sob a luz sem sombras, no silêncio das
salas de operações *.

2-4. O exame vestibular.

No decênio dos anos 50 o vestibular era um aterrorizante bicho-papão, jamais imaginado pelos estudantes
de hoje em dia. Em São Paulo só havia duas faculdades de medicina: a Escola Paulista e a da Universidade de São
Paulo (chamada a Pinheiros, em razão do bairro vizinho, pois na realidade situa-se no Jardim América). A Escola
Paulista de Medicina, atualmente federalizada, era particular. Meu pai não era rico, mas certamente arcaria com a
despesa. Entretanto, eu não achava justo impor-lhe essa carga. Muito menos estudar fora desta capital. Só prestaria
exame na Pinheiros, onde o curso era gratuito. Além do mais, a Faculdade de Pinheiros era o sonho máximo de
qualquer vestibulando, a única faculdade da América Latina detentora (na ocasião) do padrão A na avaliação da
Associação Médica Americana. Eram 80 vagas, para cerca de dois mil candidatos. Para mim, não havia alternativa.
Eu estudava 18 horas por dia, trancado em meu quarto. Minha avó levava até ali as refeições, e eu comia
sem tirar os olhos dos livros.
Meu professor de Física, o Doutor Herman, era contra os Cursinhos. Segui sua política e não fiz
Cursinho. Na época, lendas estapafúrdias circulavam entre os estudantes, que nelas criam piamente. Assim,
somente no cursinho lecionavam-se as matérias como eram exigidas no vestibular. Sem fazer cursinho, impossível
passar nesse exame. Mas, segundo o Professor Herman, tudo isso era mentira - e eu acreditei nele. Contudo, no
fundo, tinha medo. Não temia ignorar as matérias, mas sim não saber apresentá-las da maneira que o examinador
queria. Mais tarde eu iria confirmar que o Professor Herman tinha razão.
Eram quatro as matérias do vestibular: Física, Química, Português e História Natural, esta última
compreendendo Biologia Geral, Zoologia e Botânica. Meu fraco era o Português. Havia um exame escrito e depois

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* Tórax Agudo: Estratégia e Tática em Cirurgia Torácica de Urgência Editora SARVIER, 1992.
um oral. Não existia a FUVEST. O vestibular era feito pelos próprios professores da Faculdade, com a colaboração
de alguns de outras áreas da Universidade de São Paulo – como o famoso Professor Paulo Sawaya, da Zoologia,
que infernizou o sono de milhares de vestibulandos da época. Ou o Professor Rômulo Ribeiro Pieroni, médico,
porém mais ligado ao Instituto de Física da USP. Ele era autor de um livro, dessa matéria, para o Curso Colegial.
Segundo se dizia, entre os vestibulandos, nesse texto estava exposta a Física tal qual ele a exigia nos exames – outra
vez a lenda sobre as maneiras especiais de apresentar uma matéria, a apavorante crendice disseminada entre os
estudantes da época. O livro estava esgotado, e os poucos exemplares disponíveis, guardados a sete chaves, por
alguns candidatos de sorte. Eis que, por meio de uma amizade de minha tia Inez, soube existir um estudante de
nome Ariel, agora ingresso na Escola Paulista de Medicina, possuidor de um exemplar do cobiçado livro.
Pois o Ariel me ofereceu de presente a raridade! Lembro-me ter ido buscar o tesouro na casa do
acadêmico. Voltei com o livro sob o paletó, apertando-o contra o peito, como se fora alguma valiosíssima jóia, e
temesse perdê-la. Agora sim, eu poderia estudar Física como o Pieroni queria. A porta da faculdade pareceu-me um
pouco menos estreita!
Em Janeiro de 1953, fiz a inscrição para o vestibular na Faculdade de Medicina da USP e vi, pela
primeira vez, a faculdade. A imponência do prédio em seu tamanho e em sua magnificência arquitetônica desabou
sobre mim – caipira de Bariri - deixando-me empolgado e aterrorizado, a um só tempo (fig. 2-1). Agora, tinha a
certeza: era ali que eu queria estudar.
Meus pais, ainda residindo em Bariri, vieram para estar comigo na época do concurso. Fiz as provas
escritas e supus ter-me saído bem. Vieram os exames prático-orais. Na véspera do primeiro exame - História
Natural - minha mãe, com 47 anos, até então sempre saudável, teve súbito acidente vascular hemorrágico e faleceu
em menos de 12 horas. Não fui fazer a prova.
Pensei em abandonar os exames. O Doutor Lauro Torres de Resende, nosso médico de família, que
assistira minha mãe e, além de tudo, meu padrinho, fechou-se comigo em meu quarto e conseguiu levantar-me o
ânimo:
-Você tem que realizar o sonho de sua mãe – concluiu após um discurso emocionado, mas, inteligente
e persuasivo.
Meu pai suplantou a dor: inteirando-se de que os vestibulandos eram divididos em turmas, e ainda havia
uma para ser examinada daí a dois dias, procurou o responsável por uma das bancas examinadoras – o Professor
Dácio Franco do Amaral (mais tarde professor catedrático de Parasitologia Médica) e expôs-lhe o sucedido. O
professor permitiu-me realizar o exame com essa última turma. Nem sei como fui prestar a prova, mas senti-me na
obrigação de não decepcioná-lo. Felizmente, tirei nota 10. Continuei fazendo os exames até o final, porém quase
automaticamente, meio abobalhado de tanta tristeza.
A esta altura, não poderia omitir o fato que mais me marcou, nesses dias de inesquecível tensão, angústia
e ansiedade. O exame prático-oral de História Natural era realizado em uma das grandes salas de aula da faculdade.
No auditório, dezenas de vestibulandos e outros estudantes ou pessoas interessadas em assistir às provas – eram
sessão pública. Na frente, seis mesas abrigando duas bancas examinadoras, cada uma composta por três professores,
para argüir em Biologia Geral, Zoologia e Botânica. A maior autoridade era o Professor Paulo Sawaya, presidente
das bancas e examinador em Zoologia, em uma delas .
O Professor Dácio do Amaral examinava em Zoologia, na outra banca. Os alunos eram chamados segundo listagem.
Chegados diante das bancas, faziam sorteio para irem à banca A, do Professor Sawaya ou à banca B, do Professor
Dácio. Em dado momento, o bedel chamou um candidato:
- Senhor Dácio Franco do Amaral Filho!
Era o filho, vestibulando, do Professor Dácio. Quando o estudante se apresentou, o Professor Sawaya
interveio, em voz alta:
- Professor Dácio – disse, dirigindo-se ao outro examinador
- Como este candidato é seu filho, proponho que ele não seja submetido a sorteio. Venha direto fazer exame na
minha banca – assim o senhor ficará livre de qualquer constrangimento, caso tivesse que examiná-lo.
- Absolutamente – contestou o Professor Dácio – O meu filho é um estudante como outro qualquer.
Fará o sorteio e será examinado por quem a sorte decidir.
O rapaz fez o sorteio, caiu na banca do pai. Foi argüido em Biologia e Botânica tirando nota 10 com os
dois outros examinadores. Depois foi examinado em Zoologia pelo próprio pai – que o reprovou.
Mais tarde, vim a conhecer esse moço: era aluno dos mais brilhantes, e cheguei a pensar que o pai fora
injusto com ele. O rapaz deveria estar preparadíssimo para a prova, porém, traído por algum lapso de memória,
falhou em alguma resposta no seu primeiro vestibular. Vestibular é mesmo assim, implica enorme parcela de sorte!
Por sua vez, o professor não deveria ignorar o preparo do filho, mas o rigor ético não lhe permitiu nenhuma
desculpa e ele foi inflexível em seu julgamento, dando-lhe nota sete. O bastante para a reprovação.
Dácio Franco do Amaral Filho entrou na Faculdade no ano seguinte, sendo meu contemporâneo.
Acadêmico exemplar, logo deu mostra de seu brilhantismo, tornando-se, mais tarde, Professor na cadeira de
Anatomia Patológica.
Eu acabava de rever este texto quando deparei a notícia no periódico O ESTADO DE SÃO PAULO,
edição de 2/8/2004: “Trinta pessoas estão sendo denunciadas à Justiça Federal pela fraude ocorrida em 2002 no
vestibular de Medicina da Universidade Federal do Acre (UFAC). O procurador da República no Acre, Marcus
Vinícius Aguiar Macedo, informou que são 20 estudantes e dez integrantes de uma quadrilha especializada em
fraudes de concursos públicos que age em todo o País.”... E eu com medo de parecer saudosista!
O exame de Português estragou a minha média. Guardo amarga lembrança dessa prova. Desde os tempos
de ginásio, soava-me mal o nome de Aída Costa: era autora de um livro de Latim, matéria que eu detestava - ou
porque os meus professores dessa época não tiveram competência para fazer-me perceber a importância do seu
estudo, ou porque eu era, realmente, um mau estudante. Pois não é que o destino colocou essa mestra mais uma vez
no meu caminho? Foi ela que me examinou no exame oral de Português. Fez-me duas ou três perguntas, que fui
capaz de responder, depois pediu-me para conjugar um dado verbo no futuro-mais-que-perfeito. Pensei não haver
entendido bem.
- A senhora falou futuro-mais-que-perfeito? Não seria pretérito?
- Não – redargüiu a professora – É futuro-mais-que-perfeito, mesmo.
- Perdão, professora, nunca tive notícia desse tempo de verbo...
- Muito bem – disse ela – O senhor já pode ir.
Conferiu-me nota 3. Até hoje, não consegui que alguém me ensinasse a conjugar algum verbo nesse
tempo... Antipatia à primeira vista?
Mas o maior susto foi na prova de Química: havia um exame prático, pesquisa de ânions e cátions.
Recebíamos a amostra de um íon desconhecido para ser submetida a vários procedimentos, segundo roteiro escrito
que a acompanhava. Ao fim desses procedimentos, a amostra adquiria uma dada cor, que permitia identificar o íon.
Era uma prova fácil: bastava seguir o roteiro para resolver a questão. Fiz as reações, seguindo as instruções
fornecidas, mas, em dado momento, quando misturada a um reagente químico, exatamente como mandava o roteiro,
minha amostra adquiriu cor diferente daquelas ali previstas. Com todo o cuidado, repeti três vezes os procedimentos
e sempre chegava naquela cor. Pedi auxílio a um professor presente na sala. Ele me ouviu pacientemente e disse:
- Fique tranqüilo. O senhor deve estar fazendo alguma coisa errada. Tente outra vez, com cuidado e
calma.
Ora, eu estava calmo. Repeti várias vezes o procedimento descrito no roteiro e sempre obtinha a mesma
cor – alternativa não constante do mesmo. Entreguei a prova sem resposta, sentindo-me reprovado: era um exame
em que todos passavam e eu perdera os preciosos pontos que ele valia. Entretanto, durante o exame oral de Física,
realizado daí a três dias, um bedel convocou alguns vestibulandos pedindo-lhes para se dirigirem ao laboratório de
Química, após a prova do dia. Eu estava entre eles. Lá chegando, informaram que nos fora dada uma amostra
errada no exame prático de Química. Iríamos repeti-lo agora. Desta vez, tudo deu certo. Entretanto, eu continuava
preocupado com meu péssimo desempenho no exame oral de Português. Certamente, aquilo iria baixar muito a
minha média.
Passei a aguardar o resultado dos exames, num estado de extrema angústia, a mente torturada
incessantemente com o pesadelos, que eu sonhava acordado: lembranças dos terríveis momentos das provas há
pouco realizadas, mescladas à inesquecíveis imagens de minha mãe em seu leito derradeiro. A espera durou três ou
quatro dias - se não me falha a memória. Eu estava tomando banho. Minha tia Inez bateu na porta do banheiro:
- Saiu o resultado do vestibular na Folha da Manhã. Você entrou no quinto lugar.
Minha tia, minha avó e meu pai estavam ansiosos para me abraçar, mas demorei muito para abrir a porta:
saí do chuveiro sem me enxugar, joguei uma toalha nas costas, sentei-me na borda da banheira e, com o rosto entre
as mãos, chorei amarga e demoradamente.
III - A FACULDADE DE MEDICINA E A RESIDÊNCIA

3.1. A Faculdade de Medicina da USP.

Após um mês de trote, pudemos assistir, em paz, às aulas. A matéria em maior evidência era a Anatomia.
O Professor Renato Locchi ministrava a aula inaugural do curso médico com um cadáver, coberto, à sua
frente. O anfiteatro, lotado. Além dos calouros, alunos de todos os anos, médicos já formados e mesmo professores
vinham a assisti-la. Era uma aula filosófica, na qual o professor nos dava as boas-vindas e depois discorria sobre
vários aspectos do curso médico, explicando a importância da Anatomia para o médico e acentuando os aspectos
éticos que deveríamos observar, daí em diante, em nosso contato com os professores, com as peças anatômicas, com
os colegas e, mais tarde, com os pacientes. O ponto alto era quando ensinava sobre o respeito devido ao cadáver. Se
respeitarmos o homem, devemos respeitar o cadáver. Mesmo quando ele é desmembrado aos poucos, não há um
ponto a partir do qual os tecidos perdem seu valor humano. Por conseguinte, qualquer peça anatômica, um simples
osso e mesmo a mais diminuta esquírola são merecedores da mesma consideração. O Professor Locchi seguia num
crescendo e conseguia trazer a emoção dos assistentes à flor da pele. Em dado momento, falando do cadáver,
descobria parte do corpo à sua frente, puxando o lençol branco e expondo a face, o colo, um ombro... revelando,
recatadamente, o corpo, perfeitamente conservado, de uma adolescente de rara beleza. Era uma aula
verdadeiramente emocionante.
O departamento de Anatomia era algo totalmente diverso do existente hoje. Impossível percorrer seus
corredores sombrios, sem sentir a força da austeridade a impregnar o ambiente. Ali não se falava ou, se necessário,
falava-se sussurrando, como se faz em uma igreja. Grupos de estudantes vinham tagarelando até a entrada do
Departamento, mas, ao transporem o umbral do primeiro corredor, baixavam a voz.
Na verdade, em toda a Faculdade se respirava atmosfera de respeito. A arquitetura sóbria, porém
grandiosa, do edifício, o santuário do departamento de Anatomia, a Galeria dos Professores, o silêncio dos
corredores, as escadarias de mármore, tudo compunha um maciço de grandeza soberba e sisuda, contaminando-nos
com sentimento de inefável veneração.
Mas tudo isso pertence ao passado. O saudosismo é característica condenável dos velhos. Entretanto,
cumpre diferenciar o posicionamento piegas, calcado na velha lei da regressão da memória de Ribot, do saudosismo
sadio, da lembrança gratificante de memórias de tempos incontestavelmente melhores. É o caso da Faculdade. É
inegável a marcha insopitável do progresso, caso contrário estaríamos morando em castelos e envergando
armaduras, senão habitando em cavernas, vestidos de peles. Não vai daí deva-se aprovar a fúria iconoclasta de
certos inovadores, plenos do detestável hábito de demolir tradições.
Um dos pilares da solidez das instituições é o amor e o culto à tradição. Certa feita, eu e um filho
adolescente assistíamos a um documentário televisivo sobre a Inglaterra. Era uma sessão da câmara dos lordes. Um
porteiro, vestido em trajes medievais, bateu com um longo bordão, por três vezes, e uma porta se abriu. Entraram os
lordes, com suas becas escuras e suas perucas brancas. Meu filho desatou a rir:
- Meu Deus, esse povo não saiu da idade média.
Aproveitei a deixa para falar-lhe sobre a importância da tradição
- Você está enganado. Eles fazem isso para manter a mística que sustenta a nação. Por isso têm rainha e
rei. Por trás das instituições sólidas, sempre existe uma mística, uma face, por assim dizer, espiritual das coisas.
Quase sempre, algum ritual, perpetuado pela tradição, materializa e alimenta essa mística. É assim na Igreja
Católica, na Maçonaria, nos Estados Unidos da América. São instituições de tradição sólida, força indispensável
para sua grandeza e estabilidade. Nem a Escola de Samba de Mangueira prescinde desse componente invisível, às
vezes objetivado em manifestações ritualísticas. Esses ingleses, aparentemente, permanecem na idade média. Não
obstante nós, que nos julgamos modernos, deles importamos aviões, automóveis, locomotivas, maquinaria pesada,
instrumentos de mecânica de precisão, eletrônicos, ópticos e cirúrgicos, produtos químicos, remédios, cosméticos,
utensílios domésticos, tecidos, vestuário e outras manufaturas, livros, filmes, software, obras de tecnologia e de arte
e, além de tudo, cultura. Por outro lado, mandamos para lá: café, bananas, minérios brutos e animais
contrabandeados.
A magia de nossa Faculdade vem sendo destruída, lenta e persistentemente. Em especial, por muitos dos
que deveriam zelar por ela. O grande golpe foi dado no fim dos anos 70, quando, em decorrência da Reforma
Universitária que reunia as cadeiras básicas afins em Institutos, as nossas foram parar na Cidade Universitária. Foi
idéia infelicíssima, saída de alguma cabeça que desconhecia a mística da Faculdade de Medicina, ou não se
importava com ela. A Faculdade de Direito recusou-se a abandonar o largo de São Francisco. Seus professores
negaram-se a conspirar contra a tradição das arcadas. Já a nossa Faculdade, esquartejada pelos iconoclastas da
ocasião, esfarelou-se, e seus farrapos se espalharam tristemente pelo campus da USP, de mistura com cadeiras da
Odontologia, da Biologia e da Veterinária, dignas da maior consideração, mas que pouco têm que ver com a
medicina.
Já contei alguma coisa sobre o Departamento de Anatomia, nos tempos do Professor Renato Locchi. A
tradição, tão conspícua, chegava a ser palpável, materializada na sala do seu antecessor, Alphonso Bovero, venerado
religiosamente pelo então catedrático. A sala de Bovero era conservada tal como ele a havia deixado: a mesa de
trabalho intocada, o longo avental ainda no cabide, a toalha ao lado da pia onde era conservado um sabonete do
antigo mestre. Os alunos eram levados a visitar esse ambiente, em pequenas turmas – uma verdadeira cerimônia de
culto à tradição. Pois bem, quando assumiu a cátedra de Anatomia meu preclaro colega de turma Professor Cláudio
Antonio Ferraz de Carvalho deu-se a famigerada mudança para o campus da USP. Nessa época, necessitando peças
anatômicas para estudo sobre valvas cardíacas, fui procurá-lo em suas novas instalações. O Departamento de
Anatomia – agora integrado a outras cadeiras de USP sob o nome de Departamento de Morfologia – ficava em um
barracão coberto de telhas de amianto. Ao abrir a porta da sala, delgada e trêmula placa de madeira compensada, ela
quase se soltou dos gonzos em minhas mãos. Atravessei os dois exíguos metros de piso de tábuas lavadas, rangendo
sob meus passos, para alcançar a mesa do professor, um móvel indigno do mais pobre escritório de administração
de cemitério de aldeia. Cumprimentei o catedrático sem esconder a minha decepção e a minha revolta. Comentei:
- É pena, meu
caro amigo, mas a culpa foi de vocês, professores. Deveriam ter resistido até ao Batalhão de Choque da Força
Pública ou mesmo à Cavalaria, para não serem arrastados até este barraco! Sejam mil vezes abençoados os
professores da Faculdade de Direito que se recusaram a abandonar as arcadas do Largo São Francisco.
Conforme
estudo internacional realizado pela UNESCO no ano 2000 - Programme for International Student Assessment
(PISA) - os melhores estudantes do mundo são os chineses, comumente estudando em escolas modestas, munidos
tão somente de caderno e lápis. Nesse mesmo estudo, no qual participaram mais de 30 paises, os estudantes
brasileiros conquistaram um pouco honroso último lugar, em que pese o absurdo e dispendioso material exigido por
nossas escolas. Isso mostra não sejam imprescindíveis custosos recursos materiais para ensinar seja lá o que for. No
entanto, o abandono da Faculdade, com toda a sua tradição e a sua mística, para instalar-se num barracão, em nome
de absurda unificação do ensino, foi uma atitude lamentável do seu corpo docente.
Atualmente, novos desacertos foram cometidos contra a Faculdade, desta vez sobre o vetusto edifício da
Avenida Doutor Arnaldo, não bastasse o incêndio criminoso de alguns anos atrás. O prédio está em reforma, há
anos, apregoada em letras garrafais, em enormes tabuletas, nos jardins. Por certo, de há muito a velha escola
necessitava extensas obras de manutenção. Entretanto, algumas coisas feitas a esse pretexto são verdadeiro contra-
senso arquitetônico. Há mudanças, imprescindíveis à tecnologia atual, que ficam melhor se escondidas, como se
esconde, inteligentemente, um moderno aparelho de som dentro de um baú antigo, a fim de não contrastar com a
decoração de uma sala de estar em estilo rústico. Às vezes, no entanto, essa camuflagem é impossível. É admissível
que se rebaixe o teto dos corredores para conter novos e imprescindíveis condutores elétricos e hidráulicos, ou que
se construa no porão do prédio, um ambiente envidraçado para abrigar o sistema de computadores. Todavia, demolir
as paredes com janelas tradicionais do enorme salão ao lado do pátio interno e substituí-las por enormes placas de
vidro, foi algo de intolerável mau-gosto. São paredes transparentes, que ficariam muito bem se colocadas em prédio
de estilo moderno, de longas vigas de concreto aparente ou imensas marquises determinando amplos vãos, no estilo
das construções de Brasília, de nosso Ibirapuera ou de nosso Museu de Arte Moderna, mas jamais em edifício de
concepção clássica, com vitrais e janelas discretas em quadriculados de vidros pequenos. Em nossa Faculdade,
aquele salão ficou transformado em cristaleira horrível, escancarada para o pátio, uma arquitetura teratológica
agredindo o estilo do restante edifício! Com toda a certeza, dia virá em que novos reformadores porão abaixo
aquele monstrengo transparente, restaurando as janelas tradicionais, para recompor o equilíbrio arquitetônico do
edifício.
A propósito, lembro-me dos protestos havidos, anos atrás, quando colocaram um crucifixo levemente
estilizado, encimando o primeiro lance das escadarias centrais, onde permanece até hoje e quase ninguém se dá
conta. Eram muitos a insistir que a imagem destoava demais do ambiente, onde só caberia peça rigorosamente
clássica. Gostaria de ver, nos dias atuais, a reação desses intransigentes conservadores, quando deparassem com o
aquário construído na área central da Faculdade!

3-2. A nova geração.


O saudosismo é próprio dos anciãos ou, pelo menos, de muitos deles. Trata-se de tendência
condenável quando se apossa de algumas mentes esclerosadas, fazendo-as acreditar, pia e exclusivamente, na
excelência dos velhos tempos, quando comparados aos dias atuais. Outra coisa é a constatação realista e consciente,
por parte de idosos ainda lúcidos, dos aspectos nos quais as coisas pioraram... Ou melhoraram. Acreditando-me
ainda lúcido, percebo pontos positivos e negativos na nova geração. Confrontados com aqueles da minha, os jovens
atuais são, às vezes, superiores, às vezes inferiores. Possuem menor ingenuidade, o que é bom, embora isso possa
prejudicar-lhes o romantismo e o idealismo, conjuntamente. São mais intrépidos e têm maior espírito de iniciativa,
e isso é muito desejável para o médico.
Certamente, têm alto grau de informação, porém baixo grau de formação. Talvez devamos isso ao
descomunal poder da mídia e da internet, que lhes trouxe alguns tesouros de ciência e de arte, ao lado de toneladas
de lixo artístico; têm, ademais, desmesurado interesse pelo esporte e péssimo gosto musical - se é sensato chamar
de música os mugidos, grunhidos e outros sons insuportáveis emitidos contínua e incansavelmente pelas nossas
emissoras de rádio e TV. E não me digam que o altíssimo volume, quase sempre indispensável à audição dessas
músicas, seja mera questão de preferência: numerosos estudos estão aí, a demonstrar que esse barulhão já danificou,
irreversívelmente, o sistema auditivo de milhares de jovens.
Em meu tempo de acadêmico, os estudantes universitários não partilhavam a cafajestice com o
rebanho de cretinos que a TV já vinha aliciando. Os acadêmicos constituíam uma elite, no traje, no comportamento,
no bom-gosto, na cultura. Infelizmente, vejo, hoje, a maioria aderir ao bando de macacos orquestrados pelo todo-
poderoso marketing televisivo. Com tristeza, vejo triunfar o poder de coletivizar a estupidez, após anos de
perseverante martelar. Água mole em pedra dura...
Por outro lado, grande dose de cientismo tomou conta de nossos acadêmicos de medicina. O
fantástico fascínio da hight tec embebedou nossos acadêmicos e nossos médicos jovens.
Há poucos meses, em uma UTI, perguntou-me um jovem do sexto ano:
- Professor,
venha discutir comigo este caso de derrame pleural.
Assim dizendo, foi tirando várias chapas radiográficas de um envelope.
- Aqui estão as tomografias computadorizadas. Quero aproveitar para aprender a interpretá-las.
- Escolheu o
homem errado, meu jovem – apressei-me em dizer - Eu nunca vi, pois nunca solicitei, tomografias para um caso de
derrame pleural! A propósito, você já examinou o paciente? Pediu radiografia simples?
O silêncio do interno foi resposta deveras eloqüente.
Irmãos, os temos por acaso; amigos, por escolha. O Doutor Márcio Peres Ribeiro é meu amigo. Começou
como meu discípulo, nos anos 70. Foi-me apresentado por outro amigo, o Doutor Eduardo Kyrillos. Ambos viveram
comigo alguns dos episódios mais marcantes da minha vida profissional.
Um familiar procurou o Doutor Márcio.
- Tenho sentido dores por aqui – e apontou o próprio abdômen – Já estive em quatro colegas seus. Eles
pediram dezenas de exames, mas ainda não sabem o que eu tenho.
Após algumas perguntas, o Doutor Márcio resolveu examiná-lo. Antes que ele se deitasse para ser
examinado, murmurando:
"- Ora, vamos ver o que há por aqui ..."
O médico, sem nenhuma pretensão semiológica, bateu de leve, displicentemente, com as pontas dos
dedos, no abdômen do paciente ainda em pé... Deteve a frase no meio.
- Opa! O que é isto?
Ele notou que alguma coisa grande e pétrea podia ser percebida no abdômen do paciente, ainda em pé e
vestido, com a mesma facilidade com que teria percebido um tijolo no bolso do seu paletó. Pediu-lhe que se
deitasse numa cama e afrouxasse o cinto, exibindo o abdômen nu. Palpou cuidadosamente, constatando enorme
tumor abdominal.
- Espere um pouco – ponderou – Nenhum dos médicos que o senhor consultou disse que havia um grande
tumor em seu abdômen?
- Não – tornou o paciente – Como poderiam? Nenhum deles me examinou!
Meu jovem filho exerce a medicina numa pequena cidade do litoral catarinense. Costuma telefonar-me,
solicitando meu parecer a respeito de casos de urgência ou da minha especialidade. No início do ano 2005, ligou-me
logo de manhã:
- Pai, estou atendendo a um colega teu aqui em meu serviço de urgências. Trata-se de um neurocirurgião,
contemporâneo aos teus tempos de cirurgia de urgência no HC. Ele se lembra bem de você.
De fato: alguns anos mais velho, tinha-o como meu professor. Meu filho descreveu-me o quadro clínico:
desde a madrugada, dores abdominais e vômito. Abdômen peritonítico, pressão arterial instável. Hemograma com
aumento de leucócitos, radiografia do abdômen com sinais de paralisação intestinal. O homem tinha mais de 80
anos.
- Está pensando em que, meu filho?
- Bem... Pode ser até simples enterocolite... Apendicite, que no velho é atípica... Mas penso mais em
trombose mesentérica.
- Na mosca ! – redargüi – Não perca tempo, leve-o para Florianópolis, é necessário abrir esse homem o
quanto antes! Avise-me periodicamente da evolução.
Eram 8 horas da manhã. Meu filho tornou a ligar-me ao meio dia:
- Teu colega já está em Florianópolis aos cuidados de uma equipe cirúrgica.
- Ainda não operaram?
- Não, estão estudando o caso.
- Estão perdendo tempo. A chance dele é agora. Deve ser aberto sem perda de tempo.
O próximo telefonema foi às 6 da tarde.
- Então? O que encontraram na operação? – perguntei quando meu filho ligou.
- Ainda não operaram. Estão esperando o resultado de uma tomografia computadorizada.
- Quê?! Ainda não abriram? Tomografia para ver o quê?! Já se passaram 12 horas! Esse homem está
morto!
Meu filho ligou depois da meia noite:
- É, pai... Operaram. Os intestinos estavam todos necrosados. Fecharam sem fazer nada.
Além desse desusado amor pelos exames subsidiários, percebo nas novas gerações
distanciamento cada vez maior do paciente, não só no contato humano como no próprio exame físico.
Muitos, dentre os jovens, não conversam com o paciente e não o examinam. Não sabem raciocinar sem
uma tomografia computadorizada à sua frente!

Estive recentemente visitando o Professor Nagib Curi. Contou-me que um colega, há pouco
chegado de um congresso nos Estados Unidos, elogiou entusiasticamante o conclave.
- Há muito não vou a congressos. Nesses eventos, nem sempre há grandes
novidades – comentou o professor Nagib - Além disso, os trabalhos ali apresentados acabam publicados
em revistas médicas, que nos propiciam as informações de nosso interesse.
- Ah! – exclamou o colega – Mas nesse congresso houve muita coisa
interessantíssima. Assisti a apresentação de um trabalho que resultou em conclusão de extrema
importância para a Medicina!
- E que conclusão foi essa, tão revolucionária? – perguntou Nagib, curioso.
- Concluíram que, na prática médica, é de fundamental importância examinar o
paciente!

Convém assinalar que não se trata de uma anedota. Aconteceu mesmo!


Já houve quem dissesse que uma medicina ultra-científica, técnica, fria, insensível e impessoal
seria tolerável, se também fosse sempre eficaz – e tal não é o caso. Chamando a atenção para isso, afirma
o ilustre clínico Cássio Ravaglia, em recente artigo, que esse tipo moderno de médico muitas vezes é
incapaz de resolver seus casos, pois se esquece da importância de “valores e poderes que transcendem o
que se define e se mede com procedimentos de natureza técnico-científica”.
Os pacientes necessitam, sobretudo, de bondade. E os médicos sabem disso. Infelizmente, o tecnicismo
crescente vem arrefecendo esse sentimento.
Mas o que mais me espanta, em nossos jovens esculápios, é o mercantilismo – muitas vezes
manifestando-se já nos acadêmicos. Eu estava tomando banho no clube da Associação Atlética Acadêmica
Oswaldo Cruz, que freqüento desde os 17 anos. Em dois chuveiros ao lado do meu, banhavam-se dois sexto-anistas.
Dizia um deles
- Já resolvi a escolha de especialidade. Vou especializar-me em Neurologia.
Dizia o outro:
- Pois eu resolvi dedicar-me aos Métodos Gráficos. No início, o investimento é alto. Mas o retorno é
rápido!
Ora, esse não me parece palavrear de médico. Caberia melhor a um empresário! Em meu tempo de
acadêmico, desconhecia-se completamente esse jargão. É claro, pensava-se em viver com os ganhos da profissão.
Mas a maioria, pelo menos, escolhia a especialidade por vocação, e não por critério puramente mercantilista.

3-3. Os plantões voluntários de Pronto Socorro

As urgências médicas sempre exerceram invulgar fascínio sobre mim. O setor de atendimento de
urgências, tradicionalmente conhecido como Pronto Socorro, mais simplesmente "PS", é o centro nervoso do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – o famoso HC. Hoje, se estende por
grande parte do andar térreo. Há 30 anos, sua planta física tinha conformação em "T" . A entrada fazia-se pela ala
central, correspondente ao traço vertical do "T", que depois se bifurcava em ala norte e ala sul, correspondentes ao
traço horizontal do "T". Na ala central, havia um longo corredor, no qual se abriam as salas de atendimento sendo a
mais movimentada a Sala de Admissão de Urgências ou, simplesmente, Sala de Admissão. Para aí eram levados os
pacientes em situação mais crítica, geralmente os traumatizados, queimados, pacientes necessitando intubação
endotraqueal, reanimação cardíaca e outros casos de extrema gravidade. Na ala sul, ficavam as salas de operações
cirúrgicas e as enfermarias de crianças e de mulheres. Na ala norte, estavam as enfermarias de homens e as
Unidades de Tratamento Intensivo, uma geral e outra exclusiva dos traumatizados de crânio – sempre em grande
número, embora ainda não houvesse a atual infestação de motocicletas na capital paulista. Embora essas
dependências persistam nos dias atuais, o PS se expandiu, invadindo maior espaço dentro do prédio do Instituto
Central do HC.
Quando os estudantes de medicina começavam a conhecer o HC, geralmente principiavam pelo PS. A
intensa movimentação, os acidentados chegando a cada instante, a correria de médicos e enfermeiras, o sangue
quase sempre presente, exerciam enorme deslumbramento nos acadêmicos. Naquela ocasião, ainda não fora
instituído o internato hospitalar para os alunos dos 5o e 6o anos. Por isso, qualquer estudante era auxiliar bem vindo
para os residentes do Pronto Socorro, mão de obra necessária para o serviço, tal como hoje são os internos.
Desde o 2º ano do curso médico, comecei a freqüentar o PS. Na verdade, eu fazia o mesmo que os
atuais acadêmicos internos fazem hoje: acompanhava os residentes no atendimento dos pacientes ambulatoriais e
internados, aprendia a colher suas histórias clínicas e a examiná-los; era iniciado na interpretação de radiografias e
de outros exames laboratoriais; fazia pequenas suturas, flebotomias e drenagens de abscessos, nas salas de admissão
de urgências; atuava como instrumentador em operações cirúrgicas e mesmo como assistente em intervenções
menores. Auxiliei tantas apendicectomias que, no fim de um ano de estágio, os residentes deixaram-me operar um
caso simples. Tudo correu muito bem. Opus 1, como segundo-anista. Hmmm ... Essa operação, a rigor, foi exercício
ilegal da medicina...
Nessa época, começou a plasmar-se, em minha mente, um conceito a ser cristalizado, anos depois, pela
afirmação do Professor Mário Ramos: "para a competência do médico, assim como para o piloto de aviões, o mais
importante são as horas de vôo”. E o espaço ideal para esses vôos não estava na faculdade, mas sim no hospital. Ou
seja: quanto antes o estudante for posto em contato com os doentes... melhor!

3-4. O internato.

Atualmente, nos dois últimos anos do curso médico os acadêmicos não têm mais aulas: passam a
trabalhar em tempo integral no hospital. Embora estudantes, exercem a função de médicos, é claro, sob a orientação
imediata de seus instrutores, sejam estes professores, médicos auxiliares de ensino ou médicos residentes. Eles
examinam doentes, fazem seus históricos, prescrevem a medicação diária, auxiliam nas intervenções cirúrgicas.
Estagiam em todas as disciplinas clínicas do curso, como Clínica Médica, Cirúrgica, Pediátrica, Obstétrica,
Ortopédica, Dermatológica, e outras. O internato hoje é mais suportável ou humanizado, como se costuma dizer:
além do trabalho diário, os internos fazem um plantão semanal de 24 horas. No meu tempo – esta expressão, dita
saudosista, é inevitável – fazíamos dois, às vezes três, plantões noturnos obrigatórios semanais e, invariavelmente,
mais um, voluntário. A dedicação do interno, hoje não mais levada em conta, era um dos fatores essenciais para
obter a sonhada vaga de Médico Residente – cargo de importância fundamental na formação pós-graduada.
O interno trabalha com os pés – dizia o Professor Mário Ramos. O residente trabalha com as mãos.
Levará muitos anos para aprender usar a cabeça.

3-5. A Residência.

Residência Médica é um sistema de treinamento em serviço. O Médico Residente exerce a medicina


em seus mais complexos pormenores, alcançando-os em acesso gradual, sob a orientação direta dos colegas mais
experientes. O Residente não é mais estudante: embora aprendiz, é um profissional habilitado ao exercício da
medicina, com responsabilidade pessoal e intransferível por todos os seus atos. Certamente, mais de noventa por
cento da formação do médico ocorre nos anos de Residência. O período acadêmico apenas lhe fornece a base em
que irá se alicerçar o conhecimento prático obtido nesses anos. Entretanto, nem só como Residente se aprende
medicina. A Residência é apenas o modo mais fácil de fazê-lo, pois o caminho para a formação prática do
profissional já está nela sistematizado. Mas lembremos que Zerbini, Adib Jatene e muitos outros brilhantes
profissionais não fizeram estágio de Residência Médica. Entre eles Irany Novah, um dos grandes entusiastas do
sistema e notável formador de residentes. Seguindo trilhas mais ásperas, esses médicos conseguiram formação
muito além daquela proporcionada pela Residência. Por isso, é um absurdo exigir-se o título de Residente como
imprescindível para se obter cargos ou títulos de especialista, como anda ocorrendo atualmente. Essa mania burra
de engessar o andamento das coisas é coisa própria de gente subdesenvolvida. Acaso o Doutor Magnus Coelho de
Souza, exímio cirurgião que ocupa, com invulgar competência, o lugar do Professor Zerbini no corpo clínico da
Beneficência Portuguesa, não é especialista em cirurgia cardíaca porque não fez Residência? Não me façam rir!
A Residência nasceu nos Estados Unidos, na época da primeira guerra Mundial, no Hospital John
Hopkins, criada por William Halsted. A história foi mais ou menos a seguinte: Halsted, introdutor das luvas de
borracha nas operações e criador de numerosas técnicas operatórias até hoje empregadas, esteve por alguns anos na
Europa e observou não haver ali um sistema padronizado de treinamento para a formação de cirurgiões. Cada
médico jovem devia ligar-se a outro mais experiente e acompanhá-lo por muitos anos, tentando aprender, mas com
poucas oportunidades de praticar operações com suas próprias mãos. Halsted, então professor de cirurgia na
Universidade John Hopkins, imaginou que, se mantivesse um aprendiz 24 horas por dia dentro do hospital,
submetendo-o à prática programada que lhe permitisse operar casos de complexidade crescente, poderia formar um
cirurgião hábil em pouco tempo. Assim o fez, no hospital da Universidade. Conta-se que Halsted, durante a primeira
guerra mundial, como era costume dos cirurgiões de renome, foi trabalhar nos hospitais onde eram atendidos os
militares feridos e levou consigo alguns jovens assistentes por ele treinados. Como era prática geral, somente os
cirurgiões de cabelos brancos intervinham nos casos mais complicados. Certa feita, apareceu um desses casos e,
para espanto dos demais cirurgiões, Halsted designou um dos rapazes para operá-lo (era um Residente!). O
desempenho do jovem assombrou a todos, e a equipe passou a ser comentada nos meios profissionais. Finda a
guerra, a Associação Médica Americana convocou o Doutor Halsted para explicar como conseguira formar hábeis
cirurgiões tão jovens. Ele explicou seu programa de treinamento intensivo, com o médico residindo no próprio
hospital. O sistema foi implantado em todos os Estados Unidos: estava consolidada a Residência Médica, no início
para formar cirurgiões, mas logo depois estendida a todas as especialidades da medicina, graças a excelência de
seus resultados.
A idéia foi trazida para o Brasil nos anos 40 por Nicolau Moraes de Barros e implantada no HC da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Daí disseminou-se gradualmente para todos os
hospitais de maior porte, em especial nos universitários.
Possuir Residência Médica é fator decisivo para a melhoria e manutenção do padrão profissional do
corpo clínico, bem como da infra-estrutura dos hospitais. A presença de residentes, e também de acadêmicos,
funciona como verdadeira auditoria, obrigando os médicos mais velhos a tratarem bem seus pacientes, além de
manterem em dia seus conhecimentos, pois são constantemente consultados pelos aprendizes sobre os mais
variados temas de suas respectivas especialidades. Por outro lado, os jovens residentes costumam ser mais
inconformados com as deficiências infra-estruturais e cobram constantemente seu saneamento por parte dos
administradores.
Em Brasília, em 1978, também fomos voto vencido quando a Comissão Nacional de Residência Médica
estabeleceu os requisitos para a seleção de Residentes. Aprovou-se o atual critério, uma prova escolar, teórica, de
avaliação de conhecimentos por meio de testes. Ora, como dizia o saudoso Professor Oswaldo Lange, Presidente da
Comissão Administrativa dos Estagiários do HC e Professor de Neurologia, para ser residente em sua enfermaria o
menos importante eram os prévios conhecimentos neurológicos dos candidatos:
- Isso eu vou lhes ensinar – dizia o professor.
Segundo acreditávamos, os requisitos para escolher um residente eram certas qualidades pessoais e não
conhecimentos decorados sobre alguns tópicos de matéria médica. Os residentes eram escolhidos dentre os internos
pelos médicos mais velhos, com quem conviviam na rotina diária, de longa data. Conhecendo pessoalmente o perfil
de cada um dos candidatos, os residentes mais antigos escolhiam seus sucessores levando em conta tão só sua
aptidão e seu merecimento. Não se exigia nenhum conhecimento decorado. As qualidades desejáveis no residente
eram dez: 1. Aptidão pela atividade pretendida; 2. Interesse pelo serviço; 3. Espírito de iniciativa; 4. Assiduidade;
5.Pontualidade; 6.Esmêro na realização das tarefas; 7. Auto-controle emocional; 8.Comportamento ético; 9.
Capacidade de convivência cordial com os colegas de trabalho; 10. Humanidade no trato dos pacientes. Sobre
esses alicerces, a Residência iria construir um profissional competente, acrescentando-lhe, agora sim, formação
teórica motivada e apoiada pela prática. Os requisitos necessários para admitir um residente, essencialmente de
natureza personalística, jamais podem ser avaliados mediante prova escrita nem durante entrevista de alguns poucos
minutos. Esse criticado critério pessoal é o único capaz de colocar os homens certos nos lugares certos, dando
oportunidade de formação àqueles mais aptos e merecedores. Mesmo por que, o meio de estudo do residente são os
pacientes, e todo o cuidado é pouco para estes não serem prejudicados.
No HC de São Paulo utilizamos o critério de avaliação pessoal até a Comissão Nacional de Residência
Médica impor seu critério de seleção mediante exame sobre conhecimentos teóricos. Eles não entenderam nada do
que seja Residência Médica... Pena não terem conhecido o Professor Oswaldo Lange!
Na Residência (antiga) trabalhava-se sob sistema rígido, quase militar. A hierarquia era obedecida à
risca. O interno dirigia-se em tom respeitoso ao R1, este ao R2 e assim por diante. Entre estagiários de diferente
nível hierárquico raramente havia diálogo sobre assuntos alheios ao trabalho. No refeitório, ambiente amplo com
dezenas de mesas para as refeições de cerca de 200 estagiários, havia verdadeira discriminação hierárquica: um
acadêmico interno jamais iria sentar-se junto aos R1 ou R2. Pegava sua bandeja de alimentos e procurava uma mesa
vazia ou onde outros internos já houvessem se acomodado. Tais coisas podem parecer antipáticas, mas era assim
que a coisa funcionava. E funcionava bem.
O atual prédio residencial do HC foi fruto da dedicação de vários administradores, destacando-se os
residentes Guglielmo Mistrorigo e Joaquim José Gama Rodrigues – hoje ex- Professores da FMUSP. Esse edifício
não existia na minha época de residência, só foi inaugurado em 1868. Os estagiários moravam dentro do atual
Instituto Central do HC. Havia quartos para os R1 e R2, na região central dos andares 6 o e 8o. Cada conjunto de
quartos abria-se num saguão comum, provido de poltronas. Em cada saguão, abriam-se também os banheiros e uma
pequena copa. No 6o andar reinava a descontração, e após a jornada diurna se estabelecia um ambiente alegre, com
risadas e brincadeiras em volta de um televisor. No 8 o andar o ambiente era mais austero. Ali moravam os
Residentes mais sisudos, e a única diversão era um sistema de som com boa discoteca de música erudita. O Doutor
Nélio Garcia de Barros – hoje notável autoridade em Neuro-radiologia - era o discotecário. Os acadêmicos internos
não tinham acomodações individualizadas: quando em plantão noturno acomodavam-se em algum canto da
enfermaria onde serviam ou em algum dos 10 beliches do enorme cômodo comum do 2 o andar, apelidado -
significativamente - de Humilhação. Quando um interno necessitava o auxílio do residente, à noite, ia chamá-lo
em seu quarto. Entrava no saguão da residência, respeitosamente, pedindo licença. Poderíamos qualificar como
opressiva a atmosfera criada pela hipertrofia da ordem hierárquica. Embora esse clima em nada contribuísse para o
estabelecimento de relações de amizade, era perfeito para a eficiência do serviço. Tudo isso não existe mais nos dias
de hoje. A atmosfera é de total camaradagem, e maior é a amizade entre todos os níveis de estagiários. Mas sou
capaz de apostar que a eficiência do sistema tenha diminuído drasticamente. A propósito: na minha época de
residência, os residentes residiam, ipsis literis, no hospital, precárias que fossem as acomodações. Inclusive os
casados. Hoje, a maioria deles vai dormir em casa, e só permanecem no hospital aqueles de plantão. Residência é
apenas o nome de um estágio de pós-graduação e, com certeza, logo muitos irão ignorar o porquê desse nome.
De qualquer maneira, inquestionavelmente, a Residência é o sistema de treinamento mais factível,
embora não o único, de formar médicos capazes de eficiente desempenho profissional.

3-6. A formação do cirurgião.

Por ocasião do ato operatório, o cirurgião é o homem ao leme do barco. Talvez o comando pudesse caber
ao anestesista, ao médico particular do paciente ou ao diretor clínico do hospital. Mas quis a evolução da prática
cirúrgica que fosse o cirurgião o comandante. Ele é o responsável por tudo o que acontecer na sala de operações. É
ele quem dará conta, às famílias, do resultado bom ou mau da intervenção. Há quem defenda que a autoridade numa
sala de operações deva ser compartilhada pelo cirurgião, pelo anestesista, pelo clínico presente, pelo perfusionista
nas intervenções com circulação extracorpórea; que não há hierarquia de posições, pois todos esses especialistas
trabalham paralelamente com igual cota de responsabilidade; que os componentes da equipe cirúrgica dispõem-se
horizontal e não verticalmente: não há ninguém no ponto mais alto. Não é verdade. A mesa cirúrgica não é uma
távola redonda. Todos devem ser subordinados ao cirurgião, pois a prática cirúrgica tem todas as características da
prática militar. É uma batalha e, como em todas as batalhas, todos devem obedecer ao general. E nessa batalha, o
general é o cirurgião. Daí decorre que a formação do cirurgião precisa ser completa: ele deve dominar a clínica
como o clínico e saber conduzir a anestesia como o anestesista, pois, se preciso for, ele irá questionar esses
especialistas dentro do campo de cada um. Talvez atualmente muitos não pensem assim. A esses, eu diria que já
não se fazem cirurgiões como antigamente...
Antes de tudo, o cirurgião é um artesão. Contudo, ao contrário do que muitos pensam, a habilidade
requerida para a prática da cirurgia não é a mesma exigida em algumas artes ou ofícios. Capaz de tornar-se virtuose
no violino, existe um em um milhão. Pois em um milhão de pessoas certamente existem muitas capazes de se
tornarem excelentes cirurgiões. Claro, razoável destreza manual é necessária. Já me referi ao colega que não usava
sapatos com cordões porque não conseguia amarrá-los. Esse jamais poderia transformar-se em cirurgião. Muitas
outras qualidades são requeridas para tornar-se um profissional competente. Algumas delas, inatas – outras,
adquiridas. Grande parte das qualidades do cirurgião é adquirida. Muitos cirurgiões confessam haver tido medo de
sangue. O Professor Zerbini nunca pensou em ser cirurgião em sua juventude. O convívio prolongado com as salas
de operações pode revelar uma vocação.
A boa técnica cirúrgica é, em grande parte, fruto de treinamento persistente e demorado. Os residentes,
quando se iniciam na prática cirúrgica, mal conseguem fazer um nó. Costumo entregar-lhes vários metros de fio,
recomendando-lhes que treinem nas horas vagas, em casa, em algum cabide, no dedo da namorada, a toda hora. Ele
deve atar milhares de nós. Os pedaços de fio vão se transformando em longas trancinhas. Conheci um R-3 que só
permitia a execução de algum ato cirúrgico aos R-1 após haverem cumprido o dever de casa: dez metros dessas
trancinhas. De fato: um nó cirúrgico, obedecendo-se a técnica adequada, pode ser feito em menos de um segundo.
Uma pessoa não treinada, trabalhando com fios finos e luvas de borracha molhadas, demora mais de quinze
segundos para fazer um nó bem feito. Ora, há operações nas quais o cirurgião faz mais de 200 nós. Se ele empregar
todo esse tempo em cada nó, gastará uma hora somente amarrando fios! Se você não for cirurgião, procure observar
como esse profissional faz um nó: ele toma as duas pontas do fio, as mãos se aproximam e se afastam num piscar de
olhos e... pronto! Como em um passe de mágica, o nó está feito. Surge como que saído do nada. Se você for capaz
de compreender a maneira como o fio foi atado, certamente está diante de cirurgião pouco destro...
A formação cirúrgica é treino artesanal, no qual os artesãos devem ser formados um a um. Cada aprendiz
precisa ser levado pela mão de seu instrutor, lenta e progressivamente, pois desenvolve sua arte sobre o corpo de um
seu semelhante. Eis a difícil tarefa do professor: treinar o aprendiz, fazendo-o operar um paciente sem que advenha
nenhum prejuízo para este último. E sabemos, indubitavelmente, que isto é possível. Entretanto, é fundamental a
prática nos laboratórios de Anatomia e de Técnica Cirúrgica.
A anatomia humana precisa ser conhecida a fundo, sem possibilidade de enganos. O cirurgião deve ser
capaz de olhar para o corpo humano como se ele fosse transparente. Deve saber exatamente onde se encontra
qualquer vaso, qualquer nervo, qualquer estrutura muito antes de chegar até ela. Deve saber o que está ao lado,
acima, abaixo, atrás dessa estrutura – mesmo sem estar vendo nada disso. Já houve quem afirmasse, maldosamente,
que o progresso da Cirurgia seria feito à custa de uma montanha de cadáveres. A esse, respondia o Professor Renato
Locchi que, certamente, tratavam-se dos cadáveres da Anatomia!
A familiaridade com o manuseio dos instrumentos cirúrgicos deve ser praticada obstinadamente. O
cirurgião deve adestrar-se em manter a tesoura na ponta dos dedos, e não espetando os mesmos nas suas alças. Ela
deve ficar quase solta, de tal forma que o instrumentador possa retirá-la de sua mão como se estivesse abandonada
sobre a mesa, e não precisar arrancá-la à força. Essa destreza em empunhar e manobrar os instrumentos com leveza
e eficiência só se adquire ao cabo de anos de prática incessante. Também é imprescindível o treino da técnica
cirúrgica em animais, para o adestramento manual no emprego dos instrumentos. O desembaraço e a correção em
seccionar e divulsionar tecidos, em ligar vasos, em passar pontos e amarrar nós, não devem ser adquiridos sobre as
vísceras de um ser humano. Ao defrontar-se com os tecidos doentes do seu paciente, cuja manipulação exige
objetividade, leveza e precisão previamente aprendidas, o cirurgião não pode tergiversar no emprego dos seus
instrumentos ou mesmo atrapalhar-se com os próprios dedos.
Já se fez distinção entre o cirurgião e o operador: a contrário do primeiro, este último praticamente
desconhece tudo o que até aqui se disse. Seus movimentos são grosseiros e improdutivos, às vezes até prejudiciais
para o paciente; serve-se mal dos instrumentos; opera porcamente; espalha sangue por toda a área de trabalho;
limpa as mãos no próprio avental; abandona gases, encharcadas de sangue, por todos os cantos; descontrola-se com
facilidade, e o descontrole acentua mais as suas deficiências.
Não bastasse proporcionar esse espetáculo que degrada a especialidade, o operador costuma gritar com
os seus auxiliares (!). Já houve quem dissesse que o grito é o meio de transpor a distância entre os corações: quando
estes estão próximos, fala-se baixo, murmura-se ou nem sequer se requer a fala... Ao comunicar-se aos berros o
operador revela, certamente, ter o coração distante daqueles dos membros de sua equipe...
A cirurgia tem como objetivo beneficiar o paciente: o ato cirúrgico não é espetáculo teatral, não tem a
finalidade de proporcionar prazer artístico a quem o pratica ou a quem o observa. Entretanto, é impossível negar o
seu conteúdo estético quando conduzido com a devida sistemática, precisão e segurança. O verdadeiro cirurgião
tem, guardadas as proporções, a leveza e o ritmo do bailarino: seus gestos são suaves e ágeis, perseguindo uma
finalidade bem definida: modificar, favoravelmente, a anatomia do paciente alterada pela moléstia. Não há falhas,
não há movimentos bruscos ou incoordenados, não há gestos inúteis. Ele conduz o ato operatório segundo ritmo
regular e apropriado a cada momento: trabalha ora precavido, lenta e cautelosamente, ora impetuoso, com a
prodigiosa rapidez do relâmpago. Suas mãos se movem delicada, porém firmemente, executando miraculoso balé
sobre as vísceras rutilantes.
Se observarmos uma equipe cirúrgica bem treinada, veremos o bailado de todo o conjunto: todos se
movimentam com elegância e coordenação, exatamente como um conjunto de dança.
O sentimento estético, inerente às manifestações artísticas, pode ter origem nas mais diversas atividades
humanas, muitas vezes onde muitos não o percebem. Assim, para alguns, a Matemática pode ser confusa e
aborrecida, mas o matemático experimenta profundo prazer estético na contemplação de complicadas formas
geométricas ou na demonstração elegante de um teorema; o xadrez nada diz para quem o não conhece, mas o
enxadrista é capaz de alcançar tal sentimento, ante a combinação magistral das peças, que o leva à vitória; da
mesma forma, a cirurgia é prática plena de estética, para aqueles capazes de percebê-la.
No entanto, toda essa atividade de marcante sabor artístico, não tem razão de existir como exibição do
ato em si: visa apenas produzir o melhor para o paciente, e toda impressão estética que possa causar é tão somente
subproduto do escopo fundamental: curar.
O instrumental cirúrgico dever ser de qualidade excepcional e funcionar impecavelmente. O mau
cirurgião – o operador - no entanto, costuma culpar a imperfeição dos instrumentos pelos desastres produzidos por
sua inabilidade. O Professor Adib Jatene costuma dizer: “O bisturi é constituído por três partes: a lâmina, o cabo e
aquele que empunha o cabo...”
Na minha formação técnica, durante e mesmo após a Residência, voltei aos laboratórios da cadeira de
Anatomia da Faculdade de Medicina, dissecando peças anatômicas e repassando meus estudos dos tempos
acadêmicos. Além disso, quando residente, contei com a extrema boa vontade de colegas mais velhos, para me
auxiliar em práticas cirúrgicas em animais, nos laboratórios de Técnica Cirúrgica da Faculdade.
Falar de Técnica sem falar de Edmundo Vasconcelos é o mesmo que falar sobre o descobrimento do
Brasil e omitir Pedro Álvares de Gouveia (mais tarde, Cabral).
Acredito nas idéias desse polêmico mestre sobre a formação do cirurgião. São dele as palavras: “Os
cirurgiões tem de ser formados um a um”. A cirurgia não é especialidade para muitos. Somente uma elite disposta a
pagar o alto preço do aprendizado deveria ter acesso aos mistérios da arte cirúrgica.
Quando falamos em formar uma classe de cirurgiões de apuradíssima formação técnica, há quem
discorde:
- As escolas não têm necessidade de formar a excelência. Sua função social é formar o máximo possível
de cirurgiões médios.
A esses, perguntava o Professor Vasconcelos:
- Imagine deparar com sua mãe prestes a entrar numa sala de operações, para ser operada pelo Doutor
Fulano. Quando procura saber quem é ele, ouve uma resposta confortadora:
- Não se preocupe. Ele é um cirurgião ... médio!
Arrematava Vasconcelos:
- Na verdade, cirurgião médio é o mesmo que cirurgião medíocre!
Contudo, a excelência técnica não é um fim em si. A prática cirúrgica não é um espetáculo para exibição
de destreza aos observadores, mas sim uma atividade, a aproximar-se da perfeição, para servir ao propósito de
beneficiar o paciente. O tempo cirúrgico não é um recorde a ser batido. Apenas não deve ser desperdiçado em
movimentos inúteis, chamados parasitas, ou seja: atos, mesmo os mais insignificantes, desnecessários e sem efeito
no avanço da intervenção.
- Ao segurar uma estrutura, ao cortar um tecido, ao fazer um nó – ensinava Vasconcelos – capriche no
seu ato, não somente para efetuá-lo corretamente, mas para efetuá-lo corretamente na primeira vez.
De fato, ao repetir o mesmo ato duas, três ou mais vezes, gasta-se o dobro do tempo, o triplo, ou mais.
Isso somado dezenas de vezes durante toda a operação cirúrgica, prolonga desnecessariamente a sua duração. E
doente que dorme... é doente que sofre – diz antigo aforismo dos cirurgiões.
Quando R-1, passei dois meses na 2 a Clínica Cirúrgica chefiada por Vasconcelos e dali tenho boas
recordações. Apreciava muito um anfiteatro onde as cadeiras eram dispostas em círculo, ao redor de um piso de
vidro. A sala cirúrgica ficava logo abaixo, no andar inferior. Desse local, podiam-se observar as operações do alto,
com visão perfeita de todos os seus pormenores. Passei horas a fio assistindo às operações do professor.
Mas naquele serviço não se aprendia tão somente técnica cirúrgica. A disciplina militar reinante na
Residência ali atingia o seu mais alto grau. O rigor começava pela indumentária: era imprescindível o traje branco,
impolutamente limpo e bem passado. A elegância no trajar era característica de todos os assistentes e residentes
daquela clínica. Certa feita, durante o plantão noturno, descansei sobre uma maca. Não fui chamado nem uma vez e
dormi até as sete da manhã. Levantei-me meio entorpecido e já me dispunha a iniciar a visita aos pacientes quando,
no corredor, dei de frente com o professor. Eu estava tresnoitado, os cabelos em desalinho, a barba por fazer, a
roupa amarrotada. Vasconcelos deteve-se diante de mim, medindo-me de alto a baixo.
- O senhor... que faz aqui?
- Sou interno em sua enfermaria, professor. Estive de plantão durante a noite.
- Pois então, saiba, Doutor: em minha enfermaria é proibido trabalhar nu.
- Nu?
- Sim, Doutor, porque vestido o senhor não está. E se não está vestido, está nu. Retire-se imediatamente,
faça a barba, tome banho, vista-se decentemente e, aí sim, pode voltar ao trabalho!
Segundo a escola de Vasconcelos, a técnica cirúrgica deveria beirar a perfeição. Suas intervenções eram
rigorosamente sistematizadas. Todos os panos das salas de operações eram brancos, inclusive os trajes dos
cirurgiões. No final de cada intervenção tudo continuava impecavelmente branco. Todos tinham o obsessivo
cuidado de não deixar o sangue sair do campo operatório, fosse nos instrumentos, constantemente limpos pelo
instrumentador, fosse nas luvas, pois não era permitido tocar nos tecidos com os dedos: somente pinças, tesouras e
outros ferros podiam entrar em contato com as vísceras. Se acaso caísse alguma gota de sangue fora da ferida
operatória, o instrumentador trocava imediatamente o pano sujo por outro, absolutamente alvo. Além da limpeza
absoluta, Vasconcelos primava pela técnica altamente elaborada, desde o modo de empunhar a tesoura ou o bisturi,
até a execução das manobras cirúrgicas, que deveriam obedecer a padrão rigorosamente estereotipado, como
espetáculo de malabarismo ou, mais exatamente, de balé. Até a postura dos cirurgiões era cobrada: eles deviam
permanecer eretos, o peso distribuído igualmente nas duas pernas, quase em posição militar de sentido, sem se
apoiar na mesa operatória ou assumir qualquer posição deselegante. Durante as intervenções, não se falava. O
cirurgião solicitava os instrumentos mediante gestos, segundo código previamente estabelecido. Para cada
instrumento ou objeto havia um sinal feito com as mãos, como a linguagem dos surdos-mudos. O indicador em riste
significava bisturi. Para pedir a tesoura, imitava-se seu movimento com os dedos indicador e médio – gesto
inconfundível. Os dedos esticados, para a tesoura reta, encurvados, para a tesoura curva – e assim por diante.
Certa vez um estagiário mexicano, chegado há poucos dias à 2 a Clínica Cirúrgica, o Doutor Trejo, foi
escalado para instrumentar uma operação do professor. Logo no início, Vasconcelos pediu-lhe pinças de Backauss –
instrumento próprio para prender os panos ao redor do operando. Fez o pedido em silêncio, mediante o gesto
apropriado para o caso: estendeu a mão direita na direção do instrumentador, com o polegar entre os dedos médio e
indicador, em forma de figa. O mexicano, novato, nada entendia dos códigos manuais. Repetiu a figa em direção ao
professor, saindo-se com esta:
- Buena suerte para usted también, maestro!
Vasconcelos era um professor temido, com ele não havia intimidades ou brincadeiras. Mas por vezes
sabia apreciar algum lance de espírito dos subordinados. Megalomaníaco, segundo muitos, dizia-se o maior
cirurgião do mundo. Em uma aula sobre a cirurgia das vias biliares, afirmou:
- Neste hospital só há duas pessoas capazes de operar corretamente as lesões do canal colédoco!
No meio do silêncio reinante, um estudante ousado perguntou do fundo do anfiteatro:
- E quem é o outro ?
Creio que Vasconcelos gostou da pergunta, pois respondeu sem titubear:
- O Doutor Romeu Cianciarullo, meu assistente.
Uma passagem pitoresca, relacionada à propalada megalomania de Vasconcelos ocorreu
quando da visita de um professor de outro estado, que desconhecia o pessoal daqui. Chegado ao HC,
deparou-se com Edmundo e logo se apresentou como Professor visitante.
.
- Pois o senhor está na presença do maior cirurgião deste país - declarou Vasconcelos. O visitante
apertou a mão que se lhe oferecia, abriu um largo sorriso e exclamou:
- Muito prazer, Professor Zerbini!

Apreciei muito meu estágio na 2 a Clínica Cirúrgica. Diziam que Vasconcelos não operava para o doente,
mas para a platéia. Entretanto, aprendi muito, observando-o a operar. Voltei a observar suas operações numerosas
vezes, muitos anos após a residência, no anfiteatro de chão de vidro. Lembro-me do conselho de Adib Jatene que,
como eu, não pertencia à escola desse cirurgião: “- Sempre que puder, vá assistir às operações do Vasconcelos”.
Do seu exemplo, conservo até hoje a preocupação constante em manter limpo o campo cirúrgico, as várias maneiras
de empunhar a tesoura e de atar os nós cirúrgicos. Jatene também! Despida do extremo exagero exigido pelo
mestre, a obsessão pela limpeza, ordem, sistemática, rapidez, perfeição dos gestos e supressão dos movimentos
inúteis, pode ser colocada, com excelentes resultados, a favor da eficiência do ato cirúrgico e, portanto, a favor do
paciente, e não como espetáculo para impressionar os espectadores.
3-7. Como consegui uma caixa de instrumentos cirúrgicos exclusiva e intocável.

O complemento obrigatório da excelência técnica do cirurgião é a qualidade do seu instrumental. Talvez


possa parecer incrível para aqueles distantes das salas de operações, mas alguém deve revelar-lhes que, na maioria
delas, o material empregado nos atos cirúrgicos está longe de possuir qualidade próxima da desejável. São comuns
as tesouras que não cortam, as pinças que não prendem os tecidos com propriedade e outras barbaridades desse tipo.
Freqüentemente, nem se dispõe do instrumento adequado para o ato a ser realizado, e o cirurgião deve arranjar-se
com o que tiver, para levar a cabo a intervenção. Muitas vezes, a falta ou a inadequação de um instrumento é causa
de grave prejuízo para o paciente que pode pagar com a própria vida pela insuficiência do instrumental de nossas
salas cirúrgicas. Essa deficiência, não raro, causa a perda do bom humor e mesmo da compostura, e alguns
cirurgiões esbravejam, vociferam e às vezes atiram longe um instrumento emperrado. Fica bem a compostura dos
participantes do ato cirúrgico. É deplorável o espetáculo grotesco do cirurgião nervosinho, o qual, descontrolado em
razão de sua incompetência para resolver alguma dificuldade técnica, dirige impropérios a auxiliares,
instrumentadores e enfermeiras, arremessa ferros e chega a bater os pés no chão, feito um demente. Na verdade, é
apenas um operador
Entretanto, cheguei a encenar um desses episódios verdadeiramente circenses, e talvez alguns
contemporâneos guardem recordações dessa passagem. Em meus tempos de Pronto Socorro, para não ser
surpreendido por instrumentos cirúrgicos de funcionamento precário no meio de ato cirúrgico difícil, eu tinha
preparado pequena caixa metálica, identificada com meu nome, contendo equipamento de excelente qualidade e
funcionando perfeitamente. Sim, porquanto se pode aceitar instrumentos de menor qualidade, como a tesoura de
cortar fios. Mas, a tesoura para cortar uma artéria, essa tem de funcionar com extrema precisão. Pois alguns desses
instrumentos fundamentais, tinha-os reservados naquela caixa, que solicitava à enfermagem, por ocasião das minhas
intervenções. Outros colegas do HC também se valiam desse expediente. O Professor Delmont Bittencourt,
assistente de Zerbini, era um deles. Entretanto, sabendo que na minha caixa sempre havia material de primeira,
muitos costumavam invadi-la e deles se apossar, para seu uso. Quando eu solicitava a caixa, ela sempre estava
incompleta. Por mais que eu pedisse ou implorasse, ninguém se dispunha a impedir esses assaltos à minha reserva
pessoal. Não sabia como resolver o problema, até que ouvi o diálogo de duas enfermeiras no Centro de Material
Cirúrgico:
- Rosa, você sabe onde posso achar uma boa tesoura?
- Claro! Pegue na caixa do Professor Bittencourt!
- Você ficou louca, mulher? Ainda não viu como ele é bravo? O outro dia fez verdadeiro
escândalo porque mexeram na sua caixa. O homem berrava como se tivesse ficado louco!
- Ah, então era isso! Deixem estar – pensei com meus botões. Nessa mesma noite, devendo
operar um caso grave, dirigi-me à sala cirúrgica e pedi a minha caixa. Ao abri-la, constatei que, como era
de costume, faltava mais da metade dos instrumentos.
- Dona Rosa, onde foram parar os meus instrumentos? – inquiri à enfermeira responsável pela
sala.
- Ora, Doutor, não vá ficar nervoso. Não dá para operar com esses ferros mesmo?
Então, esbravejei:
- Olhe, querida: em uma operação da noite passada, tive de extrair o apêndice com um garfo!
Mas prefiro empregar os instrumentos adequados. Os MEUS instrumentos! – agora eu estava gritando e
jogando a caixa no chão, com força. Eu representava, simulando exasperação. Interiormente, estava
absolutamente calmo, divertindo-me muito com a situação – o pânico de todos os circunstantes. O
estratagema deu certo. A enfermeira saiu da sala e, num instante, voltou com um conjunto de
instrumentos excelentes. Desse dia em diante, nunca mais faltou material na minha caixa.

3-8. A equação do cirurgião.

Em dezenas de anos de prática cirúrgica, tenho lido numerosos artigos nos quais se procura delinear a
personalidade do cirurgião, suas qualidades e suas deficiências. Sua maneira de ser e de sentir. Suas atitudes perante
os seus pacientes, perante seus colegas e perante a sua vida.
A megalomania maior ou menor é característica tradicionalmente atribuída aos cirurgiões –
especialmente pelos colegas de outras especialidades. A propósito, citemos a secular disputa entre clínicos e
cirurgiões. Os primeiros costumam dar-se ares de intelectuais quando se jactam de trabalhar com o cérebro e não
com as mãos. Os cirurgiões respondem que não se deve esperar muito desses cérebros, pois os estetoscópios que os
clínicos soem manter constantemente pendurados no pescoço causam-lhes compressão crônica das artérias
carótidas, com grave redução do fluxo sangüíneo cerebral. Contudo, certa vez, o professor Rady Macruz liquidou
seu adversários cirurgiões, escarnecendo:
- Se a cirurgia fosse algo realmente difícil, certamente seria feita pelos clínicos!
Na verdade, a imodéstia, a vaidade, a presunção, atributos de muitos médicos que ainda hoje se
enfeitam com anéis de grau, chegam a atingir o ponto mais alto entre alguns cirurgiões.
Já vi o anúncio: "Doutor Fulano das Tantas – Alta Cirurgia”
Será que ele opera em cima de alguma escada?
Conta-se, entre os médicos, a seguinte anedota:
Dois cirurgiões passeavam pelos jardins do hospital, discutindo sobre as respectivas excelências. Dizia
um deles
- Colega, acabaram-se as dúvidas. Já posso ter a absoluta certeza que eu sou o maior cirurgião do
mundo!
- E qual o porquê de tanta convicção? – inquiriu o colega.
- Tive ocasião de falar com Deus! E o próprio Deus confirmou essa assertiva. Ele me disse, com todas as
letras: "- Você é o maior cirurgião do mundo!".
O outro médico franziu o cenho e semi-cerrou os olhos, como quem faz enorme esforço de memória.
- Sinceramente – ponderou depois de alguns segundos de concentração – Não me lembro de haver dito
nada disso!

O cirurgião é, antes de tudo, humano. E as emoções e as qualidades humanas são responsáveis pelo seu
desempenho profissional, quer dizer: pela sua eficiência. Este é o ponto: sua eficiência, seu desempenho, sua
capacidade de ajudar os pacientes pela cirurgia. O que determina essa competência?
Num momento de inspiração, acredito haver resumido as qualidades fundamentais que determinam, em
qualquer circunstância, a maneira de agir do cirurgião, segundo uma equação muito simples. Tem apenas duas
variáveis: temor e responsabilidade.
Temor: Refiro-me àquela voz interior que detém a mão que opera, associada à sensação de frio na
espinha a envolver o cirurgião quando ele está prestes a realizar uma manobra arriscada, a decidir pela intervenção
sobre um paciente grave, a adotar uma conduta agressiva.
Responsabilidade: É outra voz íntima, a lembrar o cirurgião de que seu paciente é um ser humano, é um
pai cheio de compromissos, uma mãe de quem os filhos dependem, uma criança que ainda não viveu e anseia pela
vida.
Essas qualidades existem em graus variáveis e são as principais determinantes do comportamento do
cirurgião. A fim de exemplificar como isso funciona, vamos considerar os casos extremos que definem quatro tipos
bem conhecidos de cirurgião:
Temor = 0, Responsabilidade = 0. Esses valores qualificam o cirurgião temerário. Ele não hesita em enfrentar
qualquer dificuldade, em assumir qualquer risco. Entretanto, não há nada consistente por trás de sua ousadia. Muitas
vezes inconsciente de sua incompetência, julga-se extremamente capaz. Não raro, costuma apregoar sua própria
coragem. Desse tipo de médico já se disse, com muita propriedade, ser valente na barriga dos outros! Trata-se de
profissional sobremaneira perigoso. Na verdade, não chega a cirurgião, é apenas operador.
Temor = 100, Responsabilidade = 100. É o cirurgião doentiamente cuidadoso. Engessado pelo medo de causar
algum mal e pela incessante preocupação de manter a imagem de bom moço, é incapaz de qualquer conduta
agressiva, por mais indispensável que seja. Sua extrema responsabilidade é admirável, mas, muitas vezes, nociva.
Na prática, não chega a ser um inútil: limita-se às intervenções mais simples, de baixo risco. Ante a menor
dificuldade, apela para o auxílio de algum colega mais experiente.
Temor = 100, Responsabilidade = 0. Este nada faz. É o medroso irresponsável. O medo que sente é por si próprio, é
medo das conseqüências que um desastre traria para si – não para o paciente. Covarde e egoísta, é designado melhor
por um só termo: medíocre.
Temor = 0, Responsabilidade = 100. Estes parâmetros definem o verdadeiro cirurgião. Destemido em sua conduta,
fundamenta a sua agressividade cirúrgica no tamanho de sua competência, que sabe quantificar com exatidão.
Consciente da sua habilidade e da sua experiência, confiante em sua capacidade, não hesita em enfrentar os mais
perigosos desafios. Sabe, por outro lado, adotar atitude conservadora, abstendo-se de intervir quando achar que isso
seja o melhor para o paciente. A abstenção é uma operação intelectual da mais alta gravidade. Abster-se quando for
conveniente: eis a maior ousadia cirúrgica!
3-9. Minha opção pela Cirurgia Cardiovascular.

A distância até o coração é de apenas dois ou três


centímetros, mas a cirurgia demorou 2400 anos para percorrê-la.

HM Sherman, 1902

Até o fim do meu internato, eu ainda não me decidira a abraçar alguma especialidade. Desde os tempos
de acadêmico, sentia muito interesse pelo estudo do sistema nervoso e sua patologia. Atualmente, estou ciente das
dificuldades e da beleza da neurocirurgia, porém, quando tive o primeiro contato com essa arte, fiquei
decepcionado: as primeiras intervenções que presenciei eram operações enfadonhas, com manobras restritas, a
maior parte do tempo aspirando sangue e coagulando vasos com o bisturi elétrico. Operações delicadas, de nobre
finalidade, porém muito monótonas para o meu gosto.
Certa vez, fui assistir a uma operação do Professor Zerbini. O conjunto de homens e equipamento na sala
de operações era grandioso, impressionando pelo número de participantes e pela multiplicidade de aparelhos e
instrumentos. A anatomia do campo cirúrgico era rica, o campo operatório amplo, os pulmões se expandindo, o
coração batendo. O professor fez parar o coração, abriu-o, operou lá dentro, suturou o coração, aplicou-lhe um
choque, o órgão voltou a bater, a circulação se restabeleceu. Tudo era movimento, tecnologia, complexidade,
agitação, expectativa, suspense. Agora eu já sabia: era essa a cirurgia que iria fazer. O Professor Rubens Monteiro
de Arruda resumia em uma palavra a vocação dos cirurgiões do coração:
- “Eu gosto da cirurgia de risco”.
Após dois anos de residência em cirurgia geral, fui fazer o terceiro ano no Grupo de Tórax, do Professor
Zerbini. Esse grupo era subordinado à cátedra do Professor Alípio Corrêa Netto, na qual também se integravam a
Cirurgia do Aparelho Digestivo, a Vascular Periférica, a Plástica e a de Queimados. Como o único Residente da
especialidade, meu trabalho era estafante. Eu participava de todas as atividades do grupo, isto é, das cirurgias
cardíacas e das cirurgias pulmonares. Além de passar diariamente de seis a dez horas no Centro Cirúrgico,
preparava todos os pacientes para as operações, cuidava deles no pós-operatório, acompanhava a evolução dos
mesmos até a alta, fazendo os curativos e as prescrições diárias. Foi um ano de intenso aprendizado. Terminada a
residência, o Professor Zerbini convidou-me para continuar no grupo, como médico assistente. Além disso, passei a
trabalhar no setor de urgências do HC. Naquela época, o serviço de Pronto Socorro não pertencia a nenhuma cadeira
– hoje pertence à de Cirurgia do Trauma. Era um Serviço do hospital, encabeçado por um diretor, onde cada
professor mandava alguns de seus assistentes para atender às emergências relativas à sua especialidade. Como havia
surgido uma vaga nesse Serviço, Zerbini indicou meu nome. Dessa forma, fiquei trabalhando no Grupo de Tórax e
fazendo um plantão semanal de Cirurgia de Urgência.

3-10. O Grupo de Tórax

Quando entrei para o grupo de Zerbini, sua equipe era reduzida: seu assistente mais velho, Ângelo
Fanganiello, faleceu dali a dois anos, e eu ocupei seu lugar no Pronto Socorro; Delmont Bittencourt, falecido em
1985; Geraldo Verginelli, que jamais se afastou do ensino, até hoje formando residentes no InCor; Adib Jatene que
passou a ocupar o lugar de Zerbini quando de sua aposentadoria; Rubens Monteiro de Arruda, chefe do Grupo de
Pulmão e Nagib Curi, a meu ver, o paradigma de cirurgião e professor. Os iniciantes eram: eu, Seigo Suzuki,
brilhante cirurgião e depois Ministro da Saúde no governo Sarney e Magnus Coelho de Souza, que hoje chefia a
equipe criada por Zerbini no Hospital Beneficência Portuguesa. Finalmente, Dagoberto Salles da Conceição, o
primeiro médico a especializar-se em circulação extracorpórea e José Aparecido dos Santos – técnico em perfusão,
que o Professor Zerbini insistiu estudasse medicina, em razão de sua inteligência privilegiada e vocação sincera
pelo que fazia (acabou bacharelando-se em direito e virou empresário). Poucos anos mais tarde, viriam Sérgio de
Almeida Oliveira e Miguel Barberio Marcial, mais tarde Professores Titulares de Cirurgia Cardiovascular da USP,
elementos importantíssimos por ocasião do primeiro transplante cardíaco; Sebastião dos Santos, sobrinho de José
Aparecido, como ele excelente técnico em perfusão, que formar-se-ia em medicina, alguns anos depois. Logo
depois, outros excelentes cirurgiões vieram compor a poderosa equipe cirúrgica do Instituto do Coração: Noedir
Stolf – o atual Professor Titular de Cirurgia Cardiovascular da FMUSP, Otoni Moreira Gomes – hoje Professor
Titular da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Luiz Boro Puig, Alfredo Fiorelli, Lauro Takumi
Kawabe, Altamiro Ribeiro Dias, Luiz Alberto Dalan, Pablo Pomerantzef, José Carlos Rossini Iglezias, Roberto
Costa, Kenji Nakiri, Fabio Jatene, Marcelo Jatene, e, mais recentemente, Luiz Augusto Ferreira Lisboa, Luis
Felipe Moreira, Renato Assad, Anderson Benício, e outros.
Zerbini conseguiu contaminar todos os seus assistentes com irremediável paixão pela
cirurgia cardíaca. Dos mais antigos, Ângelo Fanganiello, Rubens Arruda e Delmont Bittencourt só se
afastaram dessa atividade ao deixarem de pertencer ao mundo dos vivos. O Professor Geraldo Verginelli,
hoje octogenário, madruga no INCOR e, religiosamente, está sempre a postos para discutir alguma
conduta cirúrgica, apreciar o conteúdo ou corrigir o vernáculo de algum texto de trabalho científico ou
mesmo admoestar os residentes que se atrasam para as reuniões diárias das 7 horas. É o paradigma de
cirurgião e professor, o mais legítimo sucessor de Zerbini.

3-11. O Professor Euryclides de Jesus Zerbini: uma figura singular. O que aprendi com ele.

O Professor Zerbini era pessoa carismática. Fez dezenas de discípulos, por este Brasil afora.
E também no exterior. De atitude humilde, sua maior crença era no poder do trabalho. Nas paredes do
InCor seus discípulos fixaram uma placa:

"NADA RESISTE À FORÇA DO TRABALHO”


E.J. Zerbini

Na verdade, a frase é de Virgílio. Mas ela define bem o perfil do professor. Zerbini conquistava
pela sua simplicidade e seu pragmatismo. Interessava-se quase unicamente por cirurgia cardíaca e
devorava todas as publicações pertinentes, afirmando não possuir tempo para outras leituras. Nunca
chegarei a saber se o fazia propositadamente, mas, invariavelmente, revelava-se simplesmente ingênuo
com relação a todos os conhecimentos fora do seu âmbito de trabalho, a cirurgia. Mesmo o lado clínico da
cardiologia não era seu forte. Comentava-se que ficara durante longos instantes a examinar um
eletrocardiograma antes de perceber que o traçado estava de cabeça para baixo... Uma única vez,
encontrei-o folheando um livro de astronomia. Voltou-se para mim, sem conseguir ocultar sua surpresa
com algo que acabava de ler, talvez com os 150 bilhões de anos-luz do diâmetro do universo visível, e
exclamou:
- Meu Deus, Euclydes, como isso é grande!
Parecia haver cândida simplicidade na sua surpresa. Na verdade, sempre tive as minhas dúvidas
quanto à decantada ingenuidade de Zerbini. Já ouvi dizer que o maior prazer do indivíduo esperto é fazer-
se parecer ingênuo diante dos ingênuos que tentam parecer espertos...
A inconveniência ou inutilidade das justificativas é idéia antiga. Diz antiqüíssimo ditado árabe:
“Nunca procures justificar tuas falhas. Os amigos acharão desnecessária a tua desculpa; os inimigos...
não acreditarão nela”.
Zerbini ia mais longe: tinha verdadeira repulsa por justificativas. A maior lição por mim aprendida com o
mestre foi a sua filosofia pragmática para encarar qualquer situação e intolerante para com o dever não cumprido.
Recusava-se terminantemente, a ouvir escusas. Trata-se de filosofia um tanto cruel, mas acredito que as coisas
funcionam assim. Se nunca aceitarmos desculpas pelas obrigações não realizadas, algumas poucas vezes poderemos
cometer injustiças, mas quase sempre estaremos agindo corretamente. Procurei incutir essa filosofia em meus
filhos, a princípio sob solenes protestos. Esperei mais de 40 anos para que um deles concordasse comigo. Os outros
acabarão concordando. Encontrar motivo para justificar a negligência é característica inata e antipática do ser
humano. O Professor Zerbini não admitia desculpas e perguntava:
- O senhor fez ou não fez? Não fez? Já sei: não fez. Não diga mais nada. O senhor... falhou!
Se houvesse algum protesto, contava a história do general: “- Um general reuniu seus comandados para
dizer-lhes que, nas horas de folga, poderiam deter-se em qualquer ponto do pátio do quartel. Entretanto, indicou
certa área onde seria proibido permanecer. Poder-se-ia passar por ali, mas sem parar, em nenhuma hipótese. Quem
ali se detivesse, qualquer que fosse a justificativa, ficaria preso por uma semana. Na solitária. Certa feita, um
pelotão voltou de uma marcha de muitos quilômetros. No pátio, um recruta sentiu-se mal e desfaleceu de cansaço,
justamente quando passava pela área proibida. O homem estava caído no solo, quando chegou o general. Não quis
saber o motivo da sua demora no local proibido: incontinenti, mandou trancafiá-lo na prisão, por sete dias... “
Sem nenhum esforço para fazer-se simpático, Zerbini justificava seu rigor com uma declaração que
ouvimos muitas vezes:
- Não estou aqui para fazer amigos. Estou aqui para chefiar o Grupo de Tórax.
Zerbini não era exímio em nenhuma atividade, fosse qual fosse. Não o era no sentido da excelência. Nem
mesmo em técnica cirúrgica. No entanto, dominava todos os requisitos necessários ao desempenho da sua atividade
de cirurgião e professor, com desempenho, quando menos, razoável, geralmente acima da média. E isso o fazia
excelente. Não operava com destreza invulgar, mas seu ato cirúrgico era limpo e seguro, sempre com excelente
resultado. Filho de mãe argentina, eu achava graça no espanhol precário do mestre. Mas ele sabia muito bem fazer-
se entender nessa língua, mesmo falando sofrivelmente. Em contrapartida, fazia o mesmo com o inglês, o francês, o
italiano e o alemão. Não era um literato, um esgrimista do vernáculo. Mas com ele aprendi a redigir os trabalhos
científicos.
- Advérbios não existem em linguagem científica, retire todos esses mente. Não enfeite sua redação –
dizia o mestre, orientando-me na escrita dos meus primeiros artigos científicos – Frases curtas, ordem direta e plena
– ensi-nava. Escreva assim: Eu vejo uma bacia (ponto!). A bacia é de bebê (ponto!). Bebê toma banho na bacia
(ponto!).
Zerbini foi, inegavelmente, o pai da cirurgia cardíaca de nosso país. Sob sua mão de ferro, construiu-se
promissora escola cirúrgica, contra todas as adversidades próprias de nosso meio.
O amor à disciplina e às minúcias era característica fundamental de sua personalidade. Lembro-me bem
de quando implantou, pela primeira vez, uma válvula cardíaca artificial. A válvula viera dos Estados Unidos e seria
implantada no dia seguinte. O dispositivo requeria preparo a ser realizado na véspera da operação, e o professor
convocou os seus assistentes para acompanhar o procedimento. Fomos todos ao Centro Cirúrgico onde a válvula
seria preparada. Observado atentamente por toda a sua equipe, o Professor Zerbini deu início aos preparativos.
Colocou gorro e máscaras – usava duas, uma sobre a outra, num excesso de zelo para garantir a esterilidade. A
seguir, foi ao lavabo escovar vigorosamente as mãos e os antebraços, até os cotovelos, tal como fazia antes das
operações cirúrgicas. Escovou-se durante 10 minutos, como manda a boa técnica – embora a maior parte dos
cirurgiões não se demore tanto. Mergulhou demoradamente as mãos no álcool iodado e depois no álcool puro, como
era rotina na época. Vestiu o avental e calçou as luvas estéreis. A seguir, solicitou à enfermeira da sala que abrisse
uma pequena caixa de papelão onde se encontrava a válvula.
- Devemos injetar cinco centímetros cúbicos de heparina no interior do recipiente que contém a válvula –
explicou.
A enfermeira trouxe-lhe um pequeno frasco de onde a heparina deveria ser retirada. Era um desses
pequenos frascos com tampa de borracha que deve ser perfurada com agulha para aspirar seu conteúdo mediante
uma siringa de injeção.
Antes de introduzir a agulha, Zerbini quis esterilizar a tampa. Pediu:
- Tintura de iodo, por favor.
Depois de procurar por todos os cantos da sala, a enfermeira informou:
- Não temos tintura de iodo, professor. Posso trazer tintura de mertiolato?
A tintura de mertiolato é antisséptico tão poderoso quanto a de iodo e mesmo preferida pela maioria dos
cirurgiões. Mas o protocolo de preparação da válvula deveria recomendar tintura de iodo, pois Zerbini foi
inflexível:
- Não, senhora. Mande procurar a tintura de iodo.
A enfermeira saiu da sala e voltou após alguns minutos:
- Não há tintura de iodo no Centro Cirúrgico. Mas estão indo buscá-la no almoxarifado do hospital.
Passaram-se longos minutos, talvez mais de meia hora. Zerbini permaneceu em silêncio, em pé diante da
válvula, as mãos enluvadas cruzadas sobre o peito. Toda a equipe o observava em silêncio. Chegada a tintura de
iodo ele esterilizou com a mesma a tampa do frasco, introduziu a agulha e retirou a heparina por aspiração. Levou a
siringa à altura dos olhos e desprezou, cautelosamente, algumas gotas do liquido de forma a ficar com exatamente
cinco centímetros cúbicos (certamente assim devia ser recomendado no protocolo de preparo da valva). Passou
tintura de iodo na tampa do frasco que continha a válvula e ali injetou a heparina. Guardou-o cuidadosamente na
caixa de papelão e a entregou à enfermeira, pedindo-lhe para que a guardasse num armário da sala. Retirou as luvas
e saiu da sala, seguido pela sua equipe.
- É só isso? – perguntou um dos seus assistentes.
- É só isso – respondeu laconicamente o mestre.
Nesse dia, comecei a compreender melhor a personalidade do professor. De fato, não consigo
acreditar que nenhum outro membro da equipe tivesse realizado o procedimento, dessa forma. Se o preparo
consistia unicamente em injetar heparina no frasco que continha a válvula, posso perfeitamente imaginar outro
cirurgião – qualquer outro - realizando o procedimento: certamente, não escovaria as mãos; também não usaria o
longo avental e as luvas, apenas cuidaria de impedir que a agulha usada se contaminasse ao tocar em algo não
estéril; quando fosse esterilizar as tampas dos frascos, usaria o anti-séptico mais à mão e jamais ficaria meia hora
esperando pela tintura de iodo; não se daria ao trabalho de medir os cinco centímetros cúbicos com tanto rigor –
cinco e um décimo, cinco e meio, não iriam fazer alguma diferença significativa. Em resumo, faria em alguns
poucos segundos o que Zerbini gastou cerca de uma hora para realizar...
Não é à toa que apreciava muito da expressão inglesa halfhearted. Quando não notava em alguém o
entusiasmo e a determinação que sempre o empolgavam, fulminava:
- Doutor, o senhor está trabalhando de meio-coração! Trate de dedicar-se de coração inteiro ao que faz!

3-12. Como fazer que um frasco de soro esteja na geladeira às 7 horas. Obcecado pela ordem, pela disciplina e
pela crença no poder ilimitado do trabalho, Zerbini dificilmente aceitava inovações.

Certa vez, Zerbini me perguntou:


- Euclydes, como faço para ter certeza que um frasco de soro fisiológico seja colocado amanhã na
geladeira da UTI, precisamente às sete horas?
- Ora, professor, é muito fácil. Em princípio, basta pedir à enfermeira da noite, e ela o colocará antes de
sair do plantão. Ou ao médico responsável pela UTI.
- Errado! – exclamou Zerbini – Para ter a certeza que o frasco estará na geladeira às sete horas,
infalivelmente, eu faço o seguinte: em primeiro lugar, peço à enfermeira, como você falou. Também peço ao médico
plantonista. Aos dois recomendo todo o cuidado para não se esquecerem ou se atrasarem. Repito as ordens cinco
vezes, pelo menos. Depois, chamo você, que é meu residente, e recomendo-lhe que cuide da tarefa em caráter
prioritário. A seguir, dou a mesma ordem aos Doutores Magnus, Seigo, Rubens e Verginelli. Um a um, em separado.
Depois, chamo o Doutor Bittencourt e recomendo: - "Bittencourt, você é o meu primeiro assistente, e eu só confio
em você. Vou encarregá-lo de uma tarefa importantíssima: venha amanhã à UTI, exatamente às 7 horas, e coloque
este frasco de soro na geladeira". A todos repito as ordens, cinco vezes. Muito bem – finalizou o mestre – pois após
todas essas providências, amanhã eu venho à UTI dez minutos antes das sete horas e coloco o soro na geladeira!
Cirurgião eficiente, didata excepcional, administrador inigualável, Zerbini não poderia ser perfeito:
faltava-lhe criatividade. Dotado de vontade pertinaz, incansável fôlego para o trabalho, férrea disciplina e invulgar
capacidade de liderança, não era muito inclinado a inovar. Dentro da gigantesca contribuição que a cirurgia lhe
deve, não encontramos uma só operação ou uma única manobra cirúrgica por ele idealizada. Talvez por excesso de
zelo, talvez por característica de sua personalidade, Zerbini relutava em alterar as coisas que estavam dando certo.
Quando todo o mundo já havia abandonado os oxigenadores de membrana, adotando os de bolhas, Zerbini
recusava-se a fazê-lo: fomos o último grupo do mundo a adotar a nova técnica.
Quando eu era principiante em cirurgia cardíaca, cabia-me suturar as artérias femorais do pacientes
operados, abertas para a introdução da cânula da circulação extracorpórea (para os cirurgiões mais jovens,
habituados a usar a aorta para tal fim, na quase totalidade das vezes, explico que, na época, era rotineiro usar-se,
preferencialmente, as femorais). Zerbini ordenara que as suturas fossem feitas à custa de pontos de fio de náilon,
colocados um a um nas bordas da artéria. De fato, os pontos separados, embora consumindo mais tempo em sua
feitura, têm menor probabilidade de provocar o estreitamento do vaso do que a sutura contínua. Esta última pode ser
comparada ao chuleio feito pelas costureiras na barra das calças: se puxarmos um pouco a mais o fio, o tecido ficará
franzido. Isso não pode acontecer em uma artéria. Entretanto, após certo treino, o cirurgião consegue suturar os
vasos sanguíneos usando chuleio contínuo, sem estreitá-los. Eu via os cirurgiões do sistema vascular periférico
empregar somente suturas contínuas. Além disso, em meus plantões de Pronto Socorro, já adotara essa técnica para
tratar ferimentos arteriais, sem nenhum problema. Pois bem, ao fechar as artérias dos pacientes operados por
Zerbini, passei a utilizar essa sutura. Terminando o tempo principal da operação, o mestre saía da sala, e eu ficava
suturando a artéria femoral. Como o professor não estava vendo, eu fazia sutura contínua, pois acabava um quarto
de hora mais cedo. Fiz isso por mais de um ano, em dezenas de pacientes, sempre com resultado excelente. Um belo
dia, eu fazia minha costura quando Zerbini voltou até a sala para ver o paciente. Ganhei solene sermão. Quando
perdia a calma, Zerbini subia uma oitava no tom da voz:
- Euclydes, o que você está fazendo? Meu Deus! Vai estreitar a artéria!
- Faço isso há um ano, professor. Nunca tive problemas.
- Euclydes, você é um insubordinado! Não é essa a nossa rotina, não saia da rotina!
Pensei que ele fosse me expulsar da sua equipe... Não admitia inovações. Isso foi mau, em certos casos.
Foi essa ojeriza às inovações que lhe roubou a glória de ter realizado o primeiro transplante cardíaco da história –
como veremos adiante.
Lembro-me bem quando discutimos sobre a TGA. Transposição das Grandes Artérias é moléstia
congênita, das mais graves. Nos nascidos com esse mal, a artéria aorta, responsável por levar sangue arterial do
ventrículo esquerdo para todo o corpo, nasce do ventrículo direito e recebe sangue venoso. Por outro lado, o tronco
pulmonar, artéria que deve levar sangue venoso aos pulmões, nasce no ventrículo esquerdo, do qual recebe sangue
arterial (fig. 3-7). Eu ainda era residente quando Zerbini me explicou como se tratavam cirurgicamente tais casos.
Era por meio de operação complicada, feita ao nível dos átrios, invertendo as correntes sangüíneas arterial e venosa
antes que elas chegassem aos ventrículos, e assim compensando a transposição das artérias. Contudo, esse
procedimento não impedia que a circulação sistêmica continuasse a ser impulsionada pelo ventrículo direito,
estrutura mais fraca, própria para alimentar a circulação pulmonar, que exige muito menos trabalho. Logo objetei:
- Professor, por que não se opera no ponto em que está o erro, colocando cada vaso em seu lugar certo?
- Impossível – afirmou o mestre – Teríamos que mexer nas artérias coronárias, que são muito finas.
- E que mal há nisso? Por que não encarar esse problema e achar alguma maneira de tratar essas
coronárias?
- Não, não dá – finalizou Zerbini.
Eu me reputava muito jovem e pensei ter falado bobagem. Nunca mais toquei no assunto. Cerca de 10
anos mais tarde, em 1975, Adib Jatene conseguiu, pela primeira vez no mundo, colocar as artérias no lugar certo, e
essa troca é hoje conhecida internacionalmente como operação de Jatene. A contribuição de Jatene foi
verdadeiramente revolucionária e merece maiores considerações, como veremos logo mais.

3-13. As operações sob hipotermia e estase venosa.

A história da cirurgia cardíaca é uma saga repleta de lances dramáticos, conquistas laboriosas e avanços
inesperados. Em 1896, o célebre cirurgião inglês Stephen Paget escreveu: “... nenhum método novo ou descoberta
pode superar as dificuldades naturais de suturar um ferimento cardíaco”. Essa afirmação taxativa teve vida curta:
no ano seguinte, o cirurgião austríaco Ludwig Rehn salvou um ferido ao realizar exatamente tal sutura. Foi ato tão
ousado, na ocasião, a ponto de o cirurgião praticamente desculpar-se, ao relatá-lo: “No caso desesperador de
ferimento do ventrículo direito, fui forçado a operar. Não havia alternativa, com o paciente sangrando diante de
mim. Fora bom se houvesse tempo para considerar o problema detidamente, mas ele requeria uma solução
imediata...”
Desde então, durante muitos anos, as manobras cirúrgicas sobre o coração só eram realizadas por
ocasião das urgências traumáticas.
A aproximação eletiva do cirurgião até esse órgão foi gradativa. Começou-se operando somente em suas
proximidades: nos primeiros decênios do século XX drenavam-se infecções do pericárdio, atuava-se sobre a aorta,
corrigia-se a comunicação anômala congênita entre as artérias aorta e pulmonar.
Dentre outras tentativas menos eficazes de intervir em doenças no interior do coração, Soutar, em 1925,
conseguiu dilatar uma valva mitral estenosada introduzindo o dedo indicador pela aurícula esquerda. Mas o fato não
se repetiu tão cedo: essa operação só passou a ser rotineira após os esforços de Charles Bailey, nos anos 40, sendo
praticada entre nós a partir de 1950, pela equipe de Zerbini.
Mas os cirurgiões queriam mais: queriam intervir no interior do coração, porém às claras, sob visão
direta. Essa proeza só é possível – é óbvio – estando o coração vazio. O princípio básico para obter-se o coração
vazio é simples: Após levar o oxigênio ao organismo, todo o sangue retorna ao coração ingressando nesse órgão por
apenas dois caminhos: as veias cavas - superior e inferior. Se fecharmos essas duas veias, o sangue não conseguirá
entrar no coração – e este ficará vazio (figura 3-1). Os americanos usam o termo inflow stasis para designar a
manobra. O inconveniente dessa estase venosa é óbvio: bloquear o sangue na sua entrada no coração equivale a
parar toda a corrente circulatória. O organismo inteiro fica sem circulação, sendo a conseqüência mais imediata a
privação de oxigênio no cérebro. E por quanto tempo isso é tolerável? Dois, três, quatro minutos, no máximo.
Período de tempo por demais exíguo para corrigir as mais habituais lesões intra-cardíacas. É verdade que Martin
Kirscher usou estase venosa para desobstruir a artéria pulmonar ocluída por trombos, em 1924. Mas a manobra
sempre foi considerada temerária e nunca entrou para uso rotineiro. Eis que surge a idéia de operar sob hipotermia,
introduzida em 1952, por John Lewis, da Universidade de Minnesota. De fato, se baixarmos a temperatura do
organismo, diminuiremos suas necessidades metabólicas. Segundo demonstraram numerosos estudos, estando o
sangue à temperatura da ordem de 28 a 30 graus C. podemos interromper a circulação por cerca de 6 minutos, sem
dano ao tecido cerebral. Em 6 minutos, um cirurgião hábil pode fazer muitas coisas dentro do coração!
Mais tarde, a circulação extracorpórea, da qual trataremos adiante, veio permitir que o cirurgião
mantivesse o coração por períodos de tempo duas, três e mesmo mais horas, possibilitando a realização de
operações de extrema complexidade (fig. 3-2).
A manobra da estase venosa deliberada sempre me fascinou. É um dos procedimentos que mais põem à
prova o cirurgião, obrigando-o a trabalhar com técnica precisa e rápida, além de – embora sob intenso e inevitável
estresse - manter absoluto controle emocional ante o escoar inexorável dos segundos, que parecem ser mais curtos
nessas ocasiões. Como no caso que descrevi no Preâmbulo, tive de empregá-la por muitas vezes, em normotermia, e
mesmo associada à fibrilação ventricular deliberada, em casos de urgência do Pronto Socorro,. Talvez, deva a isso o
precoce encanecer dos meus cabelos. Ou a ausência de grande parte deles.
Nos meus primeiros tempos de treinamento em cirurgia cardíaca, fui escalado para a modesta posição de
segundo auxiliar, em uma intervenção destinada a corrigir defeito congênito em criança de cinco anos – a
comunicação entre os dois átrios. Trata-se de anomalia congênita muito comum: o septo que divide o átrio direito
do esquerdo tem uma perfuração permitindo passagem do sangue arterial do átrio esquerdo para o direito, isto é,
para o território venoso, onde a pressão é menor. Dessa forma, parte do sangue, a ser enviado ao organismo todo,
vai para o pulmão, sobrecarregando a circulação desse órgão, com graves conseqüências em longo prazo. Com o
passar dos anos, aumenta a resistência do território vascular pulmonar, e o fluxo se inverte: o sangue venoso passa
para o lado arterial, surgindo a anoxemia e a cianose. A operação corretiva consiste em esvaziar o sangue do
coração, abrir a parede do átrio direito, acessar o orifício anômalo e fechá-lo com sutura ou remendo. Isso feito,
deve-se suturar a abertura da parede do átrio direito e restaurar a circulação. Tudo isso deveria ser feito, naquela
época, com a circulação paralisada pela oclusão das cavas, ou seja: em 6 minutos. A criança foi anestesiada e
envolvida em um colchão térmico, dispositivo provido de tubos por onde circula água com temperatura próxima de
0ºC. Quando a temperatura esofágica caiu a 30oC, teve início a operação.
Nas intervenções cardíacas daquele tempo, uma função muito espinhosa era a do instrumentador. Não
havia profissionais especializados nesse mister, como nos dias de hoje. Geralmente, era um acadêmico interno, o
encarregado de tal função. Grave erro, corrigido nos anos seguintes: a instrumentação das operações cirúrgicas de
grande porte é tarefa complicada, exige treino de muitos meses e pode ser fator decisivo na intervenção, como
ficará evidente no presente relato. Para agravar a situação, o próprio instrumental era mais numeroso e complicado
em relação ao atual, além de mal distribuído nas mesas de então. O instrumentador ficava cercado por nada menos
que três mesas repletas de ferros – a maioria dos quais ele nem ao menos sabia para que serviam, e o cirurgião,
freqüentemente, precisava apontar o instrumento que necessitava. O bom instrumentador, nos dias de hoje, conhece
todas as fases das operações e apresenta o dispositivo ao cirurgião, mesmo antes que este o solicite.
Quando Zerbini fechou as veias cavas, interrompendo a circulação, o anestesista começou a contar o
tempo, conforme era o costume, informando a contagem em voz alta, a cada 15 segundos, para controle do
cirurgião:
- Já se passaram 45 segundos...
- 1 minuto...
- 2 minutos e 15 segundos...
Escusado dizer – já o dissemos no preâmbulo, a respeito de situação semelhante - o ambiente não
era nada descontraído, e a tensão aumentava à medida em que se esgotavam os 6 minutos – tempo limite para
terminar a correção e abrir as veias cavas, restaurando a circulação. Do contrário, o cérebro iria sofrer.
A operação transcorria sem a sistematização hoje existente na atividade cirúrgica, fruto de anos de
experiência. Em razão dessa ausência de sistemática, após usar a tesoura, Zerbini não a devolvia ao instrumentador
– como manda a boa prática - mas a abandonava no recesso de panos azuis que se formara entre a sua barriga e o
paciente, fora do alcance daquele. O interno, tímido, nada dizia. Quando o professor pedia - Tesoura! - o pobre
moço apanhava outra, em sua mesa, e a entregava ao cirurgião. Este, após usá-la, tornava a deixá-la longe das mãos
do primeiro. Assim, todas as tesouras disponíveis foram parar em lugar errado, sem o cirurgião dar-se conta.
Zerbini estava a ponto de terminar o fechamento do defeito. O anestesista avisou:
- 5 minutos e 45 segundos!
O professor suturava – e transpirava – febrilmente. Ainda faltavam alguns pontos. O anestesista
passou a contar os segundos:
- Faltam 10 segundos... 9 ... 8 ... 7 ...
O professor dava os últimos pontos.
- 6 minutos! Zerbini, você precisa abrir essas cavas.
O professor amarrou o último ponto. Agora deveria cortar o excesso dos fios, para poder colocar uma
pinça fechando a abertura atrial e depois soltar as veias cavas.
- Dê-me uma tesoura! – ordenou.
O pobre interno não divisou nenhuma. Estavam todas no recesso azul defronte a barriga do mestre,
invisíveis aos olhos atônitos do instrumentador. Ele remexeu na montanha de ferros, agora totalmente
desordenados, nas três mesas à sua volta.
- Uma tesoura, rápido! – repetiu o professor. O anestesista:
- Zerbini, estamos com 10 segundos além do prazo, trate de abrir essas cavas!
- Tesoura! - berrou o mestre.
Façamos um pequeno parêntese para poder compreender o que se passou a seguir. As caixas de
instrumentos para cirurgia cardíaca foram organizadas a partir das antigas caixas para cirurgia pulmonar. Ora, nestas
últimas costumava existir uma tesoura própria para cortar aderências pulmonares, no ápice do tórax, muito distantes
da incisão cirúrgica habitual. Por isso, tratava-se de instrumento forte, pesado, com quase meio metro de
comprimento. Esse ferro nada tinha a ver com as tesouras empregadas na cirurgia cardíaca de crianças,
instrumentos delicados, com poucos centímetros, próprias para serem introduzidas em seus coraçõezinhos.
Contudo, lá estava ela, a enorme tesoura, herança da cirurgia pulmonar, agora sem serventia, num ponto afastado da
mesa.
Mas voltemos a nossa operação:
- Zerbini – disse o anestesista – já passa quase meio minuto além do prazo. Abra já essas cavas!
- Tesoura! – voltou a gritar o cirurgião – sem levantar os olhos do campo operatório.
Em seu desespero, o jovem interno vislumbrou a única tesoura disponível – aquela, gigantesca, da
cirurgia pulmonar. Apanhou-a, estabanadamente, e bateu-a com força na mão estendida do cirurgião. Este, sempre
de olhos fixos no coração aberto, agarrou-a sem olhar.
Talvez já estranhando o peso do instrumento, Zerbini passou a examiná-lo, elevando a enorme tesoura até
a altura dos olhos, a ponta voltada para cima, projetando-se em direção ao teto. Parecia estar empunhando uma
espada. Começou olhando as grandes alças, entre seus dedos. Depois seu olhar foi se elevando, percorrendo os 45
centímetros de aço do avantajado instrumento, até enxergar a ponta, lá no alto... Nesse ponto, já fora de si, explodiu,
brandindo a tesoura:
- Seu desgraçado! – e fez menção de arremessar o ferro na cabeça do infeliz instrumentador. O rapaz
supôs que, de fato, ele o faria e abaixou-se atrás das mesas. Vendo-o fora de alcance, o professor desabafou,
atirando longe a tesoura que passou zunindo por sobre o apavorado interno.
Por sorte, o episódio teve final feliz: o primeiro auxiliar da cirurgia era o hoje notório Adib Jatene. Hábil
cirurgião, num relance percebeu a situação, estendeu a mão sobre o paciente e encontrou uma das tesouras
amontoadas junto à barriga do professor. Os fios foram cortados, a abertura atrial foi fechada, a circulação
restabelecida. Haviam-se passado sete minutos – um a mais que o tempo tido como limite - mas, felizmente, a
menina acordou bem, sem seqüelas.

3-14. A Circulação Extracorpórea,

A hipotermia, possibilitando parada circulatória de seis minutos, durante os quais o cirurgião podia
trabalhar no interior do coração, deu ensejo à correção das lesões intra-cardíacas mais simples. Entretanto, esse
tempo era insuficiente para o tratamento de lesões mais complexas. Hoje, são rotineiras as operações com duas a
três horas de duração. Em situações complicadas, a duração dessas intervenções pode se prolongar por 4 horas ou
mais.
Para manter o coração vazio durante horas, só havia um caminho: prescindir do mesmo na manutenção
da circulação. Se o sangue circulasse através do organismo sem depender da ação de bomba do coração, este
poderia ser mantido aberto e vazio por tempo indeterminado. No início dos anos 50, graças ao trabalho de Clarence
Dennis , nos Estados Unidos, e de William Mustard, no Canadá, foi possível substituir o coração por uma bomba
mecânica. Para tal, o sangue teve de ser desviado até ela, circulando fora do organismo através de tubos plásticos.
Por isso, o procedimento denominou-se Circulação Extracorpórea (CEC). Na realidade, o coração compreende duas
bombas: uma para impulsionar o sangue venoso até os pulmões – ventrículo direito – outra para enviar o sangue
arterializado para todo o organismo – ventrículo esquerdo. Para facilitar o procedimento, utilizou-se apenas uma
bomba substituindo o ventrículo esquerdo. Para prescindir de outra bomba, suprindo o ventrículo direito, excluíram-
se também os pulmões do circuito, fazendo-se a oxigenação do sangue na sua porção extracorpórea. Chamou-se o
dispositivo de Aparelho Coração-Pulmão Artificial (ACPA), pois substituía tanto o coração como os pulmões. Esse
sistema é empregado até hoje (fig. 3-2). Em resumo, o ACPA consta de dois principais componentes: Um
dispositivo oxigenador – o substituto dos pulmões e uma bomba – o substituto do coração. Com o método da
hipotermia bloqueiam-se as veias cavas, mantendo-se o sangue parado no território venoso. Na CEC, o
sangue venoso também é bloqueado ao nível das cavas. Mas não fica retido: é desviado até o oxigenador, onde é
arterializado. A seguir, esse sangue é introduzido no sistema arterial à custa da bomba, capaz de fazer o papel do
ventrículo esquerdo.
Outros componentes do ACPA são: o desborbulhador - para capturar alguma bolha de ar que possa entrar
na circulação arterial, o permutador térmico - para resfriar ou aquecer o sangue, o filtro arterial - para reter gotas de
gordura, fragmentos de tecidos ou outros corpos estranhos aspirados no campo cirúrgico e, finalmente, os
aspiradores – para sugar o sangue presente no campo operatório. Vale a pena assinalar que, ao contrário dos
aspiradores usados em operações convencionais que aspiram o sangue do campo operatório até um frasco de onde
acaba sendo desprezado, os aspiradores do ACPA reintroduzem esse sangue na circulação do paciente – por isso, a
hemorragia no campo operatório não preocupa o cirurgião que opera com CEC.
Em 1956 Zerbini solicitou bolsa à Rockfeller Foundation, e foi com a Dra. Dirce, sua esposa, a
Minneapolis, para estágio de quatro meses no laboratório de Lillehei, a fim de conhecer a cirurgia com o ACPA,
originalmente criado por Gibbon.
A partir de 1958, o grupo da FMUSP começou a empregar a CEC para operar as lesões intra-cardíacas.
Deve-se registrar a inestimável atuação do Professor Nagib Curi, recém-chegado dos Estados Unidos, na
implantação da cirurgia com CEC, transmitindo os mais imprescindíveis conhecimentos à equipe. Tive a
oportunidade de participar da implantação desse método entre nós, como acadêmico interno e, mais tarde, como
médico residente.
O equipamento usado nos primeiros tempos da CEC era muito primitivo. Os oxigenadores necessitavam
de 4 a 5 litros de sangue fresco, e assim só era possível operar um paciente por dia. Na verdade, não havia tantos
candidatos a esse tipo de operação, e iniciamos o serviço operando um paciente por semana, depois dois, finalmente
um por dia. Zerbini sonhava:
- Não descansarei enquanto não operarmos um caso logo após outro, dia e noite, sem parar. “Around
the clock” – dizia ele.
Felizmente, o seu sonho se realizou: nos dias de hoje, raramente o centro cirúrgico do Instituto do
Coração tem alguma sala ociosa. Praticamente ali se trabalha around the clock.

3-15. Zerbini: pouco inovador ou muito responsável?

Tenho insistido que Zerbini não era amigo de novidades. Exemplo desse seu conservadorismo: nosso
grupo foi um dos últimos, em todo o mundo, a abandonar os antigos oxigenadores de Kay-Cross em favor dos
oxigenadores de bolhas, para oxigenar o sangue dos pacientes submetidos à circulação extracorpórea.
O oxigenador de Kay-Cross é constituído por uma série de discos de aço inoxidável, do tamanho
aproximado dos atuais CDROMs. Os discos são montados paralelos, fixados por um eixo que os atravessa, como
num arado (figura 3-3). O conjunto é colocado, o eixo na horizontal, em um cilindro de vidro. Um motor elétrico
faz o eixo girar e, com ele, os discos. Enche-se o cilin
dro com sangue até um nível logo abaixo do eixo de modo que os discos ficam mergulhados pela metade. Eles
giram, mergulhando no sangue, de modo que sua porção emersa fica sempre recoberta, por capilaridade, por
delgada membrana desse líquido. A partir de orifícios do eixo, um fluxo de oxigênio atravessa o espaço entre os
discos, oxigenando as membranas de sangue que os recobrem. Sempre girando, os discos se mantêm recobertos por
delgadíssima camada de sangue, continuamente renovada, resultando oxigenação de todo o volume. O dispositivo é
bastante eficiente: com ele realizamos as primeiras centenas de operações cardíacas a céu aberto. Entretanto, além
de não ser descartável, exigindo preparo diário – limpeza, aplicação de silicone e esterilização, o oxigenador de
discos possui grave inconveniente: necessita ser preenchido com grande volume de sangue, conforme o peso do
paciente, entre três e 8 litros. Isso quer dizer: de 6 a 16 doadores devem comparecer ao hospital minutos antes da
operação, pois o sangue deve ser fresco.

Tínhamos um setor do banco de sangue destinado exclusivamente à coleta para a cirurgia cardíaca, o que
mobilizava vários profissionais da área. Além disso, contávamos com a colaboração da Associação das Voluntárias
do HC, instituição com inestimáveis serviços prestados ao hospital e, em particular, ao nosso grupo. Nos dias de
operação, os doadores, previamente convocados, começavam a chegar às sete da manhã. Toda a equipe cirúrgica
ficava de prontidão. Lá pelas 10 horas, vinha o OK do Banco de Sangue: “- Podem começar a operação. Já há
sangue! “. Entretanto, era comum as operações só se iniciarem após o meio-dia e, muitas vezes, serem suspensas
por faltarem doadores. Evidentemente, tal sistema constituia entrave considerável para a agilização do movimento
cirúrgico, tornando quase impraticável operar mais que um ou dois pacientes por dia. Os atuais oxigenadores
descartáveis de bolhas ou de membranas capilares são preenchidos com 500 ml de solução salina que se dilui no
total de sangue do paciente. Caso não haja perdas externas, pode-se operar sem sangue doado. Pois apesar disso,
Zerbini custou a adotar os novos oxigenadores. Achava que as operações ocorriam sem problemas e, sabendo de
alguns acidentes com os primeiros oxigenadores de bolhas (por falhas hoje inexistentes), não sentia inclinação para
mudar.
Eu sempre procurei justificar a atitude extremamente cuidadosa e conservadora do mestre, tendo em
conta seu elevado senso de responsabilidade. Ele tinha pavor de prejudicar o paciente e seu extremado zelo tolheu-
lhe a criatividade. O grande cirurgião não tinha sede de inovar e, se a tinha, sabia sufocá-la. Preferia dar sua
monumental contribuição à cirurgia sob a forma de trabalho intenso e incessante, de disciplina, de liderança, de
empreendimentos organizacionais. Esses eram seus principais valores. Certa vez, ao escolher um assistente,
afirmou:
- Não quero um thinker, quero um maker!
Mais que tudo, Zerbini era um realizador. Ele era o grande maker !Desses que fazem as coisas
acontecerem. Não fosse ele, dificilmente a cirurgia cardíaca brasileira teria chegado à invejável situação dos dias de
hoje. Sem ele, certamente ela não teria avançado em passos de gigante, em nosso país. Sem a sua atuação, quero
crer, não existiria o atual Instituto do Coração, um dos motivos de orgulho da nossa Faculdade e mesmo da
medicina brasileira.
Como não há regra sem exceção, seria injusto afirmar que o mestre jamais houvesse inovado: quando
fizemos o primeiro transplante cardíaco, como será narrado adiante, numa decisão pouco habitual ao seu
comportamento, Zerbini resolveu abandonar o resfriamento do órgão (hipotermia), adotado por todos os outros
cirurgiões na época. Preferiu irrigar suas artérias nutrientes - as coronárias - com sangue a 37 gráus. Decisão de
sabor profético, pois, já muito tempo depois, passou-se a condenar o frio como método de preservação miocárdica,
tendo Lichtenstein introduzido a cardioplegia morna em 1991, ou seja: 33 anos mais tarde.
Contudo, outros grandes feitos da equipe de Zerbini merecem ser narrados .

3-16. Como Jatene e Braile construíram o primeiro aparelho coração-pulmão artificial.

Para aqueles poucos que não o conhecem, deixem-me apresentar-lhes Domingo Marcolino Braile.
O organismo humano submetido à CEC sofre profundas alterações metabólicas. Em tais casos, o pós-
operatório é sempre problemático: ainda hoje, a cirurgia com CEC implica pós-operatórios mais complicados do
que em qualquer outra modalidade. Nos primeiros tempos de operações com CEC, devido à falta de experiência, as
intervenções eram demoradas, longo o tempo de perfusão e tormentoso o pós-operatório. O cuidado desses
pacientes era feito por estagiários, que passavam dia e noite nas salas de recuperação. Os clínicos também
participavam dessa atividade e eram eles, em geral, que ditavam as condutas a serem tomadas de acordo com a
evolução dos operados.
No tocante ao pós-operatório, havia duas pessoas nas quais Zerbini mais confiava: Domingo Marcolino
Braile e seu colega Antonio Carlos Anacleto. Eles passavam noites e noites ao lado dos operados. Sabiam tudo
sobre cuidados pós-operatórios. Tive a oportunidade de presenciar um fato, quando menos, inusitado. O médico
assistente de clínica médica, responsável pela prescrição de um doente recém-operado, teve dúvida sobre qual a
melhor conduta a ser tomada ante uma complicação que se apresentava. Como o Professor Zerbini estivesse na sala,
o clínico apresentou-lhe sua dúvida. O professor não pestanejou:
- Pergunte ao Braile. Deixe-o decidir. O que ele determinar, faça.
E assim foi feito.
Em tempo: Braile estava no segundo ano do curso médico!

Foi a dupla Adib Jatene e Domingo Braile que construiu o primeiro ACPA do HC.Quando Zerbini
resolveu operar com CEC, um dos grandes empecilhos foi o equipamento. Essas máquinas não eram produzidas
comercialmente, como hoje em dia. Estavam nascendo. Eram pouco mais que protótipos. Impossíveis de adquirir,
como se adquiria um aparelho de raios-X ou um termo-cautério.
Em 1957, o professor importou dois desses engenhos, mas era difícil fazê-los operar. Bastava algum
componente se estragar e não haveria outros para substituí-lo. Nessa altura, Adib Jatene estava em Uberaba, como
professor de Anatomia. Hábil em mecânica e com os olhos voltados para a cirurgia cardíaca, ele já construíra um
oxigenador. Zerbini foi buscá-lo, integrando-o à sua equipe no HC. Uma vez ali, com o auxílio de Braile, também
possuidor de excepcional talento mecânico, Jatene construiu uma máquina totalmente nacional, barata e passível de
ser reparada quando necessário (fig. 3-4).
O equipamento para CEC usado naquela época exigia rigoroso preparo, realizado durante a noite
que precedia a operação: todos os componentes do oxigenador, inclusive os 80 ou 160 discos, eram desmontados,
revestidos com silicone (para evitar a aderência de sangue) e esterilizados. O mesmo se fazia com todos os tubos
plásticos empregados no circuito bem como com o desborbulhador, recipiente cheio de palha de aço por onde
passava o sangue para ficar livre de qualquer bolha de ar, fatal para o paciente. Atualmente, esses componentes são
descartáveis e vêm, estéreis, em embalagens seladas, somente abertas no momento da operação. Tais dispositivos,
bem como o restante do ACPA, são produzidos rotineiramente em nosso país – uma indústria surgida graças ao
gênio empreendedor de Zerbini (fig. 3-5).
O irrequieto Braile, hoje Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Cardíaca da Faculdade Estadual de
Medicina de São José do Rio Preto, não se contentou em brilhar como cirurgião e como didata: verdadeiro bio-
engenheiro que é, dedicou-se à construção de numerosos artefatos mecânicos relacionados à cardiologia,
defendendo tese sobre válvulas cardíacas artificiais – obra de leitura obrigatória para todos os que pretendem
dedicar-se à cirurgia cardíaca ou à construção de tais válvulas. Em 1983, criou a empresa Braile Biomédica, sede de
pesquisas onde foram elaborados numerosos trabalhos, inclusive teses de Doutorado e produtora de dezenas de
dispositivos e equipamentos cirúrgicos, entre eles válvulas cardíacas artificiais (já produziu cerca de 60 000) e
aparelhos coração - pulmão artificiais (já produziu cerca de 100 000), exportando produtos para o Uruguai Paraguai,
Portugal, França, Turquia e Alemanha.
Por outro lado, Adib Jatene jamais perdeu o gosto pela construção de engenhos utilizados em
cirurgia cardíaca. Não raro nosso ex-ministro da saúde é visto nas oficinas do InCor ou do Instituto Dante
Pazzanese, envergando avental de mecânico, com as mãos sujas de graxa, manobrando um torno ou uma freza,
debruçado sobre algum novo dispositivo que está a conceber. Entre muitos destes, que incluem os ventrículos
artificiais, comentados no capítulo 9-2, ele projetou e construiu, há anos, um excelente oxigenador de bolhas,
utilizado largamente em nosso pais e no exterior, até os dias atuais (fig. 3-6).

3-17. Operando pacientes acordados.

Cada modalidade de operação cirúrgica requer dado tipo de anestesia. Nas operações do aparelho
digestivo, por exemplo, o plano anestésico deve ser profundo. Isso quer dizer: todo o sistema nervoso do paciente
deve estar profundamente deprimido, pela ação das drogas anestésicas. O manuseio das vísceras abdominais gera
estímulos dolorosos, e é preciso bloqueá-los drasticamente. Isso por que esses estímulos, mesmo quando não
alcançam o nível consciente, podem precipitar a atuação de centros nervosos sobre o sistema circulatório, com
alterações danosas para o paciente, como a queda da pressão arterial, por exemplo. Certas instabilidades
circulatórias cessam, quando a anestesia é aprofundada, bloqueando o trânsito de sinais indesejáveis ao longo das
vias nervosas. Já as operações intra-torácicas não requerem tal profundidade de anestesia. Por outro lado, sabe-se,
quanto mais superficial for a anestesia, menor a agressão por ela imposta ao organismo. Por isso, em cirurgia
cardíaca costuma-se empregar anestesia bem superficial. Hoje dispomos de drogas anestésicas com efeitos notáveis.
Um deles é fazer o paciente esquecer-se de ocorrências presenciadas ou palavras ouvidas na sala de operações. Nos
primórdios da cirurgia com CEC, a maneira habitual de proporcionar anestesia superficial era a inalação de
Protóxido de Nitrogênio. Já vi doentes assim anestesiados, com o coração imóvel sendo operado, abrirem os olhos
quando chamados pelo nome, embora não estivessem sentindo dor.
Certa vez, um engenheiro foi operado para a troca da valva aórtica. Para realizar essa operação é
necessário, durante a CEC, paralisar os batimentos cardíacos. Fazia-se isso, na ocasião, mediante a hipotermia de
superfície: banhava-se o coração com papa de gelo (uma coisa parecida com sorvete em massa). Hoje, sabemos
tratar-se de manobra extremamente traumática para o músculo cardíaco, podendo lesá-lo irreversivelmente. Muitos
corações, paralisados por esse método, jamais voltavam a bater. Quando voltavam, geralmente o faziam em
fibrilação. Explicando: a fibrilação é atividade muscular anômala, mecanicamente ineficaz. Para haver contração
eficiente (sístole), todas as fibras musculares que constituem o coração devem se contrair ao mesmo tempo. Na
fibrilação, contraem-se feixes de fibras isolados, cada um por sua vez, em momentos diferentes. Imaginem um
grupo de pessoas tentando empurrar um grande peso. Este só será deslocado se todos o empurrarem ao mesmo
tempo. O coração em fibrilação tem sido comparado a um saco cheio de vermes. Apenas tremula, mas não se
contrai como um todo para bombear o sangue de suas cavidades. Quando esse órgão, após estar imóvel, volta em
fibrilação, é necessário aplicar-lhe um choque elétrico, que tem a propriedade de regularizar os seus batimentos.
Pois bem, o engenheiro teve o coração paralisado, e sua valva aórtica foi trocada, com êxito. Entretanto,
ao se tentar restabelecer os batimentos, o coração não saía da fibrilação. O Professor Zerbini aplicou um, dois, três
choques. Bittencourt o assistia.
- He, he, Bittencourt, acho que não vai bater – disse o professor. - Aplique mais um choque,
professor – insistiu o assistente.
- Não vai dar... Veja como as contrações são fracas...
Aplicou mais um choque. Nada.
- Não falei, Bittencourt? Não vai bater!
- Só mais um choque, professor.
- Bobagem, não adianta!
Aplicou mais um, dois. Nada.
- Viu? Não bate!
- Outro choque, vamos!
Zerbini aplicou outro choque.
- Epa! Veja, vai bater... Está batendo!
Massagem cardíaca, adrenalina, maior oxigenação e um sem número de medidas necessárias à
reanimação. O paciente foi recuperado. No dia seguinte fui visitá-lo, na sala de recuperação. Estava consciente,
lúcido e em excelente estado geral. Fiz-lhe as perguntas de praxe. Respondeu a tudo, alegremente. Depois disse:
- Doutor... Que susto! Ontem eu ouvi tudo!
- Ouviu o quê?
- A conversa na sala de operações!
Ele repetiu o diálogo entre os professores Zerbini e Bittencourt.
- Aí, o professor dizia:
"- Não adianta!"
E o Doutor Bittencourt:
"- Vamos, tente outro choque. Só mais um".
E finalizou:
- E eu, ouvindo tudo, sem poder falar, torcia, dizendo mentalmente:
- Tente, tente, só mais um!

3-18. Operações paliativas da TGA: correção em nível atrial.

Foram inúmeras as tentativas de ajudar as crianças nascidas com transposição de grandes artérias (TGA)
(vide seção 3-11). Sem ousar agir sobre as artérias trocadas, os cirurgiões dirigiram seus esforços no sentido de
inverter a corrente sanguínea, já que os vasos não podiam ser invertidos. A solução mais plausível seria inverter o
fluxo sanguíneo no plano dos átrios, isto é: antes da malformação. Em outras palavras: já que a aorta nasce do
ventrículo direito, aonde chega sangue venoso, por que não fazer chegar aí sangue arterial? O mesmo se diga da
artéria pulmonar: se ela nasce, erradamente, do ventrículo esquerdo, seria conveniente que ali chegasse sangue
venoso, proveniente do corpo, e não sangue arterial, proveniente dos pulmões. Uma operação muito engenhosa,
especialmente por sua simplicidade, foi proposta por Christian Barnard, em 1962 (fig. 3-7). Ele começava por
ressecar todo o tecido que separa o átrio esquerdo do direito, ou seja: o septo interatrial. Isso transformava os dois
átrios em uma câmara única, na qual chegavam tanto o sangue venoso, das veias cavas, quanto o arterial, das veias
pulmonares. A seguir, costurava uma das bocas de um tubo plástico ao redor da desembocadura das 4 veias
pulmonares e a outra ao redor da valva tricúspide, que separa o átrio direito do ventrículo. Pronto. Estava resolvido
o problema: o tubo dirigia o sangue arterial das veias pulmonares até o ventrículo direito que o bombeava na aorta;
o sangue venoso, que
chegava pelas veias cavas, agora na câmara única, acabava atingindo a valva mitral e daí o ventrículo esquerdo,
que o ejetava no tronco pulmonar, rumo aos pulmões. Muito simples. E muito bom para ser verdade... no sentido
de solução
final para o problema. De fato: um primeiro inconveniente dessa cirurgia é que o ventrículo direito foi feito para
bombear sangue nos pulmões e não na circulação sistêmica. Constituído por musculatura mais delgada, ele é mais
fraco que o direito, embora possa sofrer razoável adaptação. Mas o pior ainda estará por vir.
Mesmo que o ventrículo direito consiga sustentar a circulação sistêmica, a operação está
longe de proporcionar solução definitiva para o problema. De fato, trata-se de implantar um tubo plástico em
coração de recém-nascido, escolhendo-se dispositivo com dimensões adequadas para esse minúsculo órgão. Mas a
criança e seu coração irão crescer, e o tubo, não. Amanhã, ele irá representar um estreitamento relativo, no interior
de um coração grande. Isso sem contar a deformidade que o órgão irá sofrer ao tentar crescer tendo suas estruturas
fixadas por elemento não distensível
Vale a pena citar a intervenção de Senning: ela faz o mesmo desvio das correntes sanguíneas ao nível dos
átrios, porém à custa de complicada série de cortes e suturas nos tecidos do próprio coração. Resulta uma
conformação equivalente a que descrevemos acima, mas sem usar o enxerto plástico. Isso irá permitir o crescimento
do coração alterado. Mas ainda tem o inconveniente de deixar a circulação sistêmica por conta do débil ventrículo
direito.

3-19. Correção da TGA em nível arterial: A operação de Jatene.

Esta intervenção resolveu definitivamente o problema da transposição


das grandes artérias. Jatene respondeu em 1975 a pergunta que eu fizera em
1965 ao Professor Zerbini. Mas foi uma resposta bem diferente...

Se as coronárias eram o empecilho para colocar os grandes vasos no lugar certo, Jatene resolveu também
trabalhar sobre elas, colocando-as em posição conveniente. Atente para a figura 3-8: mostra-se a anatomia própria
da transposição das grandes artérias. Se o tronco pulmonar e a aorta forem seccionados acima da emergência das
artérias coronárias e depois costurados desfazendo a inversão, persiste um problema: essas coronárias continuarão
recebendo o sangue venoso do ventrículo direito. O ideal seria cortar a aorta abaixo das artérias coronárias para
levar tudo até o ventrículo esquerdo – sua posição normal. Entretanto, isso é impossível: não há espaço para
realizar esse corte, as coronárias nascem rente ao coração. Fatalmente, o corte nesse nível iria comprometer a valva
aórtica, situada no início do vaso. Por isso, considerava-se impraticável corrigir a malformação. O que fez o notável
cirurgião? Seccionou mesmo a aorta em um nível acima das artérias coronárias. Seccionou também o tronco
pulmonar a essa altura. A seguir, retirou essas artérias da sua posição nativa, separando-as do coração, e costurou-as
em novos orifícios abertos na antiga raiz do tronco pulmonar que agora se tornou uma nova raiz da aorta. Fechou
os orifícios deixados na antiga raiz da aorta com retalhos de plástico ou pericárdio bovino. Isto feito, suturou os
cotos distais das grandes artérias nas posições corretas. Agora sim, teremos anatomia semelhante à normal! É uma
correção anatômica. A propósito, Adib Jatene gosta das correções anatômicas. Foi dentro dessa filosofia que
imaginou outra operação revolucionária, agora para tratar os aneurismas ventriculares. Esse é o tema do qual
trataremos a seguir.

3-20. A reconstrução geométrica do ventrículo esquerdo

Quando o ventrículo esquerdo sofre infarto por obstrução de artéria coronária, parte da musculatura
morre, sendo substituída por tecido cicatricial. Com o passar dos anos (ás vezes meses), essa cicatriz é estirada pela
pressão da cavidade ventricular: forma-se uma dilatação ou aneurisma desse ventrículo. Este aneurisma aumenta de
volume, provocando alteração da geometria ventricular que determina a deterioração progressiva e irreversível da
função de bomba. Com o advento da CEC, esses aneurismas passaram a ser operados: resseca-
va-se todo o aneurisma e, como resultasse um enorme rombo na parede do coração, fazia-se uma sutura linear,
apoiada em tiras de plástico, fechando o orifício, mas a custa de grande deformidade do ventrículo (fig. 3-9). A
mortalidade pós-operatória era da ordem de 90%. Adib Jatene atacou o problema com o seguinte
raciocínio: O mau resultado dessa intervenção só pode ter uma explicação: se o se o coração está suportando a
presença do aneurisma e sucumbe após a sua retirada é por que suas características mecânicas ficaram piores com a
operação! O que mudou? A conformação, a geometria das paredes. O aneurisma deforma a geometria da parede
ventricular, e a maneira como a suturamos, após a ressecção, a deforma ainda mais! (fig. 3-9). Tratava-se, pois, de
ressecar o aneurisma e depois reconstruir a parede ventricular, recompondo a disposição que as fibras cardíacas
tinham antes da sua formação. As suturas, até então realizadas, deixavam as fibras sem continuidade geométrica,
prejudicando consideravelmente o seu funcionamento.
Tive a satisfação de auxiliar o Professor Jatene a estudar as deformações que a dilatação do aneurisma
causava na disposição das fibras cardíacas. Fazíamos um orifício na parede ventricular em corações de cadáver, tal
qual aquele deixado pela ressecção de um aneurisma. Depois, colocávamos uma bexiga de borracha no interior da
cavidade ventricular e a insuflávamos, para imitar a dilatação do aneurisma. As fibras se distorciam, segundo uma
disposição parabolóide, a partir do centro do orifício. Jatene raciocinou assim: Vamos reconstruir a geometria
normal do coração, fazendo essas fibras voltar à disposição que possuíam antes da dilatação do aneurisma. Isso
ele conseguiu à custa de uma sutura circular, qual cordão de bolsa, em toda a borda da abertura deixada pela
ressecção do aneurisma. Apertando essa sutura, como se faz para fechar a boca de uma bolsa, estrangulava-se o
grande rombo, obrigando as fibras musculares a retornar à sua geometria normal. Feito isto, restava um orifício com
as mesmas dimensões do tecido destruído pelo infarto, antes da dilatação. Essa abertura, agora bem menor, podia
ser fechada com sutura linear, sem grande deformação. Caso o infarto houvesse sido muito extenso, mesmo com a
sutura circular o orifício ainda poderia ser muito grande. Nesse caso, Jatene o fechava com um enxerto plástico
circular, conservando a direção das fibras musculares, sem causar deformação das paredes (fig. 3-10). Com a
técnica de reconstruçãogeométrica a cirurgia dos aneurismas passou a ter, em vez de mortalidade de 90%, êxito de
90% .

3-21. Substituindo as valvas cardíacas: transplantes e implantes valvulares.

O coração possui dois


ventrículos que funcionam como bomba aspirante-premente, dilatando-se (diástole) e contraindo-se (sístole)
ritmicamente. Na diástole, o sangue passa dos átrios para os ventrículos; na sístole, passa destes para as grandes
artérias. Os ventrículos ejetam seu conteúdo sangüíneo contraindo-se sobre ele, como uma mão que se fecha. Para o
fluxo sanguíneo seguir na direção certa, é necessário um mecanismo valvular. Caso contrário, na sístole o sangue
seria expulso pelos dois orifícios de cada ventrículo, isto é, parte do conteúdo ventricular voltaria para trás,
caminhando em marcha-a-ré. Por outro lado, o sangue já ejetado pelos ventrículos retrocederia de volta ao órgão, na
diástole. Entretanto, as valvas tricúspide e mitral impedem que o sangue volte para trás, durante a sístole, enquanto
que as valvas aórtica e pulmonar impedem que o sangue já ejetado retroceda aos ventrículos, durante a diástole.
Portanto, o movimento retrógrado do sangue não ocorre no coração normal. Mas ocorre em situações anormais, ou
seja, quando as valvas estão lesadas, como veremos logo mais. Nesses casos, chama-se refluxo.
As valvas cardíacas são sede de processos patológicos congênitos ou adquiridos, podendo sofrer três
tipos de lesão: 1. Estreitamentos, chamados estenoses valvares, que dificultam o escoamento do sangue; 2.
Insuficiência, quando a lesão da valva impede seu perfeito fechamento, seguindo-se o refluxo; 3. Dupla lesão
(estenose + insuficiência). É óbvio que as três situações são causa de queda na eficiência mecânica do coração.
A primeira tentativa de tratar cirurgicamente uma valva cardíaca estenosada foi feita em
1913, pelo famoso cirurgião francês Eugène Louis Doyen, sem êxito. Utilizando um instrumento metálico Elliot
Cutler e Samuel Levine realizaram a primeira comissurotomia, em 1923. Mas essa operação costumava despedaçar
a valva, transformando a estenose em insuficiência. Em 1925, Henry Soutar, em Londres, conseguiu abrir a valva
mitral, introduzindo o dedo indicador através da aurícula esquerda, com bom resultado (fig. 3-17). Não repetiu mais
a operação. Entretanto, em 1948, Charles Bayley, na Filadélfia, após perder cinco pacientes, conseguiu abrir com
êxito uma valva mitral estenosada. Nos 10 anos que se seguiram, realizou mais de 1000 intervenções, salvando mais
de 90% dos pacientes.
Com o advento da CEC, as valvas puderam ser alcançadas no coração sem sangue, sob a visão direta do
cirurgião. Dessa forma, a maioria das estenoses valvares puderam ser desfeitas, com excelente resultado. Desde que
a valva estivesse íntegra, bastava abrir as comissuras aderidas. No entanto, as valvas com insuficiência
necessitavam tratamento mais minucioso. Eram valvas fibrosadas, calcificadas, retraídas, ás vezes irrecuperáveis.
Neste último caso só restava uma saída: substituí-las.
Em 1955, Gordon Murray, no Canadá, retirou a valva aórtica de uma vítima de acidente automobilístico,
recém falecida, transplantando-a no lugar de uma valva insuficiente. O transplante funcionou bem por oito anos.
Esse tipo de transplante sempre foi entusiasticamente defendido por alguns cirurgiões, como Barrat-Boyes, na Nova
Zelândia. No entanto, a pequena disponibilidade destas valvas induziu os cirurgiões à confecção de equivalentes
artificiais.
O modelo que ganhou maior notoriedade, sendo o mais usado por muito tempo, foi o de Starr-Edwards:
uma gaiola metálica com uma bola de silicone em seu interior e um colarinho ou aba de teflon para poder ser
suturada no anel valvar do coração (figs. 3-11 e 3-12).

Essa válvula, consituída inteiramente de materiais não-biológicos, é dita mecânica. Apesar de possuir
grande durabilidade, tem o um inconveniente importante: o sangue pode aderir a seus componentes, formando
trombos. Esses trombos costumam desprender-se – agora dizem-se êmbolos – e vão ocluir pequenos vasos – como
os cerebrais, por exemplo, com graves conseqüências para o paciente. Para impedir a ocorrência desses trombos, o
portador de válvula artificial deve receber um medicação dita anticoagulante, que, como o nome diz, diminui o
poder de coagulação do sangue, impedindo a formação de trombos. Essa ação sobre a coagulabilidade sangüínea
tem o inconveniente de tornar o doente propenso a hemorragias, obrigando-o a um controle rigoroso e periódico do
tempo de coagulação do seu sangue. Pensando em fugir de todos esses com
tratempos, os cirurgiões pensaram e construir válvulas não sujeitas à formação de trombos. A solução do problema
foi a utilização de membranas biológicas, que se mostraram praticamente imunes à aderência de elementos
sanguíneos e a conseqüente formação de trombos. O pericárdio bovino foi uma membrana capaz de bom
desempenho na construção dessas válvulas ditas biológicas, as quais, ao contrário das mecânicas não costumam dar
origem a êmbolos. Têm, contudo, a desvantagem da menor durabilidade, obrigando o portador a submeter-se a novo
implante, alguns anos após o primeiro.
Entre nós, o grande empecilho para o uso de qualquer uma dessas válvulas era o custo.
Não havia recursos para a compra do grande número de válvulas necessárias para atender aos pacientes
necessitados. O Professor Zerbini sempre soube escolher o homem certo para cada tarefa. Nos anos 60, chamou o
Doutor Seigo Tsuzuki e encarregou-o de construir a válvula mecânica, em nossas oficinas. O Doutor Seigo era
cirurgião primoroso, mas não entendia nada de mecânica, fundição, ligas metálicas, usinagem e outras técnicas
indispensáveis na confecção do delicado engenho. Dotado de inquebrantável pertinácia, foi à luta, valendo-se do
assessoramento de joalheiros, industriais, engenheiros, instituições públicas e privadas, enfim: de quem quer que
estivesse disposto a cooperar. Um de seus grandes colaboradores foi um joalheiro – Sr. Natale. Entusiasmou-se
tanto com a construção da válvula que, dois meses após ter-se enfronhado no trabalho, as prateleiras de sua fábrica
praticamente não tinham mais jóias, tinham protótipos de válvulas! Resumindo, seis meses após o Doutor Seigo
haver aceitado o desafio, a válvula brasileira estava pronta para ser implantada em pacientes. Dentre muitos
pormenores dessa saga, lembro-me do seguinte: os cortes metalográficos, feitos no Instituto de Pesquisas
Tecnológicas de São Paulo, revelaram que a liga metálica de níquel, cromo e cobalto, obtida pelo Doutor Seigo, era
mais perfeita que a das válvulas importadas.
Mas o trabalho dos cirurgiões paulistas no terreno das válvulas artificiais não parou aí: o
Professor Luiz Boro Puig idealizou uma válvula construída com dura-máter (membrana que reveste a superfície
interna do crânio). Em 1968, ainda residente de cirurgia geral, Puig viu-se às voltas com uma correção de hérnia
inguinal, na qual os tecidos do paciente eram insuficientes para fechar o orifício herniário. Resolveu utilizar, pela
primeira vez na história da cirurgia, um retalho de dura-máter para ocluir a abertura. Entusiasmado com o bom
resultado dessa intervenção, empregou essa mesma membrana para confeccionar válvulas cardíacas as quais,
implantadas há mais de 30 anos, estão funcionando até hoje. As válvulas mais usadas entre nós, confeccionadas
com pericárdio bovino, duram no máximo cinco a seis anos (fig. 3-13).
Essa notável contribuição, objeto de numerosos prêmios no cenário científico nacional, recebeu selo
comemorativo, emitido pelos Correios em 2004. (fig.3-14).
Dentre outras realizações do INCOR no terreno das válvulas artificiais, cunpre ainda destacar os
trabalhos do Professor Pablo Pomerantzeff, no sentido de aumentar o desempenho desses dispositivos. Ele propôs,
em 1991, uma válvula de formato reniforme, que melhor se ajusta à geometria anatômica do anel valvar, que não é
circular, mas sim desse formato. Em 2002 o Professor Pablo, que dedica o melhor de seu tempo à cirurgia das
valvas cardíacas, emitiu o conceito de anel descontínuo, pormenor que proporciona maior flexibilidade às
próteses..

3-22. Tirando um naco do coração: a operação de Randas Batista.

O meu universo médico e especialmente o cirúrgico sempre foi muito restrito ao InCor. Entretanto,
operei em diversos hospitais paulistas e nunca deixei de esticar os olhos para importantes realizações patrícias
levadas a efeito em outros centros. Em este meu passeio pela cirurgia cardíaca, InCorreria em grave omissão caso
não tratasse de uma engenhosa operação idealizada pelo heróico cirurgião Randas Batista, no pequeno hospital
Angelina Caron, em Campina Grande do Sul, a cerca de 40 quilômetros de Curitiba, bem longe dos grandes centros
médicos brasileiros. "Um hospital é feito de neurônios e não de tijolos" - declarou o cirurgião.
Convido o leitor a imaginar uma experiência simples de Física, que ilustramos na figura 3-15. Trata-se
de um tubo bifurcado em formato de "Y" . Mergulham-se duas de suas extremidades em água com sabão e,
soprando-se na terceira ponta (E), com um pouco de paciência é possível obter-se duas bolhas de tamanhos
diferentes. As bolhas se comunicam através do tubo, de modo que o ar pode passar de uma para a outra. Tapa-se a
extremidade por onde se soprou. Pergunta: em que sentido e até quando o ar irá se deslocar entre as duas bolhas? Já
propus a questão a muitos colegas. Bom número deles, certamente esquecidos das aulas de Física, respondeu que o
ar passará da bolha maior para a menor até que as duas fiquem do mesmo tamanho... Errado! O ar passará da bolha
menor para a maior até que a menor desapareça. Isso se deve à lei de Laplace: a pressão exercida pela parede de
cada bolha é inversamente proporcional ao seu raio de modo que, enquanto menor a bolha fica, mais pressão suas
paredes exercem sobre o ar nela contido, obrigando-o a passar para a bolha maior.
Na insuficiência cardíaca, independentemente da sua origem, o coração não se esvazia completamente,
no fim da sístole. O sangue residual aumenta a pressão diastólica e obriga o órgão a dilatar-se, criando-se um ciclo
vicioso: quanto mais o coração se dilata, aumentando seu raio, menor a pressão sistólica que ele é capaz de gerar em
seu interior para impelir o sangue, piorando a sua eficiência com novo aumento do sangue residual e assim por
diante. Baseando-se na lei de Laplace, em 1984, em seu pequeno hospital de Campina Grande do Sul, Minas, o
médico Randas Batista concebeu operação ousada, para tratar corações grandemente dilatados. Retirava uma
generosa fatia do ventrículo esquerdo e suturava a brecha resultante. Dessa forma, reduzia o diâmetro desse
ventrículo, aumentando o poder de gerar pressão em seu interior (fig. 3-16).
Parece loucura retirar boa parte de um músculo já quase sem forças. Mas, de fato, ele melhora. Auxiliei o
Professor Adib Jatene na primeira vez em que ele praticou a operação de Batista. Tratava-se de um paciente com
cardiomiopatia dilatada que seria submetido a revascularização das coronárias, sob CEC. Participei da intervenção
por estar trabalhando com um dispositivo auxiliar da circulação – o ventrículo esquerdo artificial, do qual
trataremos na seção 9-2. Eu trouxera esse dispositivo para ser empregado em apoio ao coração operado, caso ele
não tivesse forças de suportar a intervenção – o que já era esperado em razão de sua enorme dilatação. Terminada
a revascularização, ao tentarmos desligar a CEC, o coração, como prevíramos, não conseguiu sustentar a circulação:
bastava desligar a bomba arterial e a pressão caia a zero. Estávamos prestes a instalar o ventrículo artificial quando
Jatene mudou de idéia: resolveu tentar a operação de Batista, recentemente proposta. Cortou um pedaço do
ventrículo esquerdo – um naco, como gosta de dizer o idealizador da operação – e suturou a brecha resultante. O
coração passou a bater fortemente. Saímos de CEC e o coração, firme. Não foi necessário o apoio mecânico com o
ventrículo artificial. O paciente recuperou-se
Na verdade, o fundamento teórico da operação de Batista foi antevisto por Jatene, quando idealizou a
reconstrução geométrica após a aneurismectomia. Nesta última, o ventrículo é reconstruído retirando-se tecido
doente, não contráctil (o aneurisma) ao passo que na primeira resseca-se tecido sadio, compensando sua falta à
custa de geometria melhor.

3-23. O Professor Nagib Curi: o guru.

Terminando minhas considerações sobre a Residência Médica e os meus primeiros anos no Grupo de
Tórax, é impossível esquecer esse grande mestre. Deixei para o fim a melhor das partes.
A formação de Nagib Curi foi essencialmente a de um Residente. Fez sua residência nos Estados Unidos
da América, durante oito anos, no serviço do notório professor Walton Lillehei, um dos pais da moderna cirurgia
cardíaca. Voltando de lá em 1958, Nagib Curi trouxe consigo toda a técnica da circulação extracorpórea,
transmitindo-a ao Grupo de Tórax. Sim, foi esse notável cirurgião que ensinou à equipe de Zerbini – inclusive ao
próprio – os segredos das operações intra-cardíacas com emprego do ACPA..
Nagib Curi tinha paixão pelo ensino e aplicava o mesmo empenho em orientar o R5 como se trata um
aneurisma aórtico gigante ou ensinar o acadêmico interno como se cuida de um simples frasco de drenagem
torácica. Infelizmente, esse cirurgião de rara habilidade, incomparável experiência e excepcional talento didático,
jamais ocupou a posição que realmente merecia: um cargo com grande poder de decisão para nortear o ensino.
Avesso à burocracia e às convenções anti-diluvianas de nosso ambiente universitário, nunca conferiu maior
importância aos certificados e títulos que costumam engrossar os currículos e enfeitar os gabinetes de muitos
medalhões de nossa universidade – conditio sine qua non, em nosso meio, para atingir as posições de mando. Se
muitas das diretrizes do nosso ensino fossem ditadas por Nagib Curi, certamente os cirurgiões aqui formados seriam
de padrão incomparavelmente melhor que os atuais.
Em minha Residência, tive o feliz privilégio de auxiliar dezenas de operações desse incomparável mestre
e, melhor ainda, de ser por ele auxiliado em muitas intervenções.
Meu primeiro contato com Nagib Curi foi ao assisti-lo em operação de extrema dificuldade e gravidade:
a ressecção de um aneurisma gigantesco que abrangia toda a aorta torácica. Ele colocou o paciente em CEC e
hipotermia e, após cerca de 10 horas de cirurgia, substituiu a aorta torácica por um longo tubo de teflon. Eu e os
outros auxiliares estávamos exaustos, ansiosos pelo fim da intervenção. Entretanto, uma das suturas do enxerto não
parava de sangrar. O sangue porejava ao redor dos fios de sutura no ponto em que eles atravessavam a parede da
aorta. Nagib Curi tamponou os pontos de sangramento com compressas e pediu que o anestesista marcasse 10
minutos no relógio. Daí em diante, a equipe ficou imóvel, tentando calcular o tempo. Findos os 10 minutos, a
compressa foi embebida em solução salina e retirada cuidadosamente. Foram quase 5 minutos só para retirá-la.
- É necessário retirar a compressa sem descolar os coágulos que se formaram bloqueando os pontos
sangrantes – explicou o cirurgião
Apesar de toda essa cautela, a hemorragia não cessou. Nagib tamponou outra vez e pediu
que anestesista marcasse o tempo – desta vez, 30 minutos. Ele não tinha pressa. Mais meia hora de tamponamento e
a compressa foi outra vez retirada, cautelosamente. Mas o sangramento persistia.
- Muito bem – ponderou Nagib – Essa região da aorta está muito friável e não comporta mesmo a sutura.
Vamos ter de ressecá-la e recolocar o tubo em outro nível.
Em outras palavras: ele ia fazer tudo de novo!
Eu mal podia acreditar, mas assim ele fez. Mais 2 horas de cirurgia e o problema foi
resolvido. Saímos da sala de operações depois de 12 horas de estafante trabalho. O jaleco de Nagib Curi estava
totalmente encharcado de suor. Ele deveria ter perdido mais de dois litros de água. Na copa, ao lado da sala de
operações haviam trazido lanche para a equipe. Sanduíches de queijo e suco gelado de laranja. Quase todos se
precipitaram para tão bem-vindo retempero. Enchi um copo e o ofereci ao professor. Ele deu um sorriso tímido e
recusou:
- Muito obrigado. Depois eu tomo alguma coisa, quando chegar a casa.
Quando tento avaliar a quem devo o quanto possa saber de cirurgia, não tenho a menor dúvida: mais de
90 por cento do que sei, aprendi com Nagib Curi. Entretanto, esses 90 por cento não significam apenas uma
quantidade de técnicas. O que ele me ensinou foi muito mais que isso. Tentarei explicar, embora receando não
conseguir fazer-me entender totalmente.
Ao nos iniciarmos na prática da cirurgia sentimos, invariavelmente, enorme responsabilidade e, por que
não dizer, verdadeiro pavor de cortar os tecidos de nosso paciente, impondo-lhe alterações anatômicas, na maioria
das vezes, irreversíveis. Sim, porque o paciente que sai da sala de operações não é mais o mesmo que ali entrou: o
cirurgião modificou a estrutura anatômica do seu corpo, para melhor... Ou para pior! Como saber se teremos
competência para ultrapassar o ponto de onde não há mais retorno, para fazer dessa intrusão na anatomia do doente
um instrumento de cura, e não algum mal maior? Há uma fase em nosso aprendizado na qual, ao iniciarmos uma
operação, pesado frio corre por nossa espinha, temor quase religioso toma conta de nossos sentidos, desconfortável
interrogação se desenha em nossa mente. Na falta de termo melhor eu resumiria esses sentimentos em uma palavra:
insegurança. Senti muitas vezes essa sensação, antes de trabalhar com Nagib Curi. Por isso divido minha carreira
em dois períodos: antes e depois de conviver com esse mestre. Somente após dezenas de horas ao seu lado, pude
sentir, claramente, que essa sensação de insegurança me abandonara por completo; pude perceber, cristalinamente,
ser capaz de medir até onde ia minha competência; pude acreditar, convictamente, que é possível controlar o terreno
sobre o qual se opera, desde que se tenha consciência clara e exata do que se pretende fazer, se saiba a solução para
todos os percalços e se esteja preparado para enfrentar qualquer imprevisto. Assim sendo, não há motivos para ter
medo e muito menos para perder a serenidade. É claro, toda essa proficiência exige longo período de prática (sob a
orientação de um Nagib Curi, preferentemente).
Tive a real consciência disso tudo num insight, certa vez que Nagib operava um grande aneurisma da
aorta. Ao fazer um movimento de tesoura, o aneurisma rompeu-se, e o sangue esguichou até o teto. Pude sentir o
pânico despencar sobre toda a equipe. Mas não sobre o Professor Nagib. Ele não esboçou o menor sinal de
descontrole. Comprimiu uma compressa sobre o ponto de sangramento, pressionando-a com as duas mãos e
detendo a hemorragia. Então, olhou serenamente para mim, que o assistia, e murmurou, no tom calmo e didático de
sempre:
- Quando isto acontece, devem-se fazer quatro coisas...
...e prosseguiu com as manobras capazes de corrigir o acidente, sempre ensinando,
sem perder ritmo até então imprimido à operação.
A experiência, a serenidade e a segurança do cirurgião, qualidades solidamente
vinculadas entre si, são a medida de sua competência. Sabendo avaliar esses parâmetros, ele terá o domínio total de
sua ciência e sua arte, movimentando-se á vontade através do campo operatório. Usando a já comentada equação do
cirurgião (Seção 3-8): temor = zero, responsabilidade = 100. Foi isso que aprendi com Nagib Curi.
Com o advento da cirurgia cardíaca a céu aberto, a correção da estenose da valva
mitral passou a ser feita sob visão direta, no início dos anos 60. Antes disso, o cirurgião dilatava a valva estreitada
com o dedo introduzido dentro do átrio esquerdo, através da aurícula (fig. 3-17). Em nossa escola, fui o último
cirurgião a aprender tal procedimento, pois a cirurgia a céu aberto o tornou obsoleto. Entretanto, tal conhecimento
valeu-me em mais de uma ocasião, no Pronto Socorro, quando atendi pacientes grávidas, portadoras de estenose
mitral e em edema pulmonar agudo. Não havendo infra-estrutura nem tempo de recorrer à CEC, operei às cegas e
consegui salvar as pacientes, como narrarei mais adiante.
A comissurotomia mitral digital era de aprendizado difícil, como todo
procedimento realizado às cegas: só quem tem o dedo em contato com a valva sabe o que está sentindo e fazendo.
Como ensinar o cirurgião novato?
Ensinou-me o Professor Nagib Curi. Com toda a paciência do mundo. Ele
começava introduzindo o dedo no interior do coração e explorando a valva. Depois, tirava o dedo e pedia para eu
introduzir o meu. A seguir, mandava-me explorar o interior do coração, passo a passo:
- Vá com o dedo bem para trás. Está sentindo um orifício? É a desembocadura da
veia pulmonar superior esquerda. Abaixo, você vai identificar outro orifício – é a veia pulmonar inferior. Agora vá
palpando para frente, isso, desça um pouquinho... Sentiu? É a valva. Perceba como ela está calcificada. Agora, vou
lhe ensinar como chegar às comissuras anterior e posterior...
Ele seguia descrevendo as estruturas do interior do coração que eu ia sentindo com
o dedo. Depois me orientava como dilatar a valva. Eu tentava forçar um pouco, com medo de arrebentar a estrutura,
além do necessário.
- Já atravessei com todo o dedo, professor. Mas acho que ainda falta abrir mais.
- Deixe-me ver.
Eu tirava o dedo e o professor introduzia o dele.
- É... Ainda dá para abrir mais. Depois iremos até o ventrículo, abrir os músculos papilares.
Ele retirava o dedo e eu tornava a introduzir o meu. E assim revezávamo-nos, tantas vezes quanto fosse
preciso, para eu dilatar a valva até o ponto exato, sem risco para o paciente. Segundo tenho notícia, ninguém mais
foi ensinado com tanto cuidado e eficiência.
Nagib Curi é a pessoa com o maior grau de ingenuidade concebível em alguém obrigado a conviver com
o mundo malicioso e egoísta dos dias de hoje. Por ingenuidade, quero dizer: boa fé, incapacidade de falar com
segunda intenção ou, mais ainda, jamais achar que outros estejam agindo dessa maneira. Ingenuidade própria dos
espíritos superiores.
Nos tempos da guerrilha urbana organizada pelos extremistas da esquerda contra o governo militar
instituído em 1964, não era raro o seqüestro de cirurgiões para dar assistência a guerrilheiros ( terroristas - como
eram chamados pela imprensa) feridos em embates com forças policiais ou do exército.
Uma noite, para tratar de problemas da Residência, eu – o Residente-Chefe na ocasião – fui jantar com
Professor Anísio Toledo – o Chefe do Grupo de Cirurgia da Cabeça e Pescoço. Nessa ocasião ele me narrou,
indignado, o seguinte episódio:
- Há duas semanas, um terrorista foi ferido por projétil de arma de fogo. A lesão era na região cervical,
atingindo a tireóide e a traquéia. Um grupo de guerrilheiros seqüestrou o Nagib Curi, e já o estavam levando para
operar o ferido. Pois você sabe o que ele disse?
-?
- Ele disse:
- Eu vou com vocês, não há problema, e até acho ser capaz de resolver a situação. Mas para ser totalmente
honesto, devo dizer que não é essa exatamente a minha especialidade. Não sou o mais indicado para operar
pescoço.
Então, os terroristas perguntaram:
- E quem é o mais indicado?
E o Nagib, sem se fazer esperar:
- O Professor Anísio Toledo!
- É possível? – vociferou o Professor Anísio – Você acredita que ele me entregou? Pois então eles
deixaram o Nagib de lado e foram me seqüestrar! Tive de acompanhá-los e operar o paciente!
Não pude deixar de dar uma boa risada. Na verdade, muitas risadas. Depois, gastei o resto do tempo que
durou o jantar para convencer aquele mestre que Nagib Curi teria dito isso despido de qualquer sentimento
maldoso.
- Professor: somente quem conhece bem o Nagib é capaz de entender uma coisa dessas. Houvesse o
senhor me perguntado se eu imaginava qual a resposta dada por ele aos seqüestradores, eu acertaria em cheio! Ele é
a criatura mais bondosa e honesta que conheci. Ele não viu maldade na informação dada aos seus seqüestradores e,
certamente, pensou apenas no paciente.
O Professor Anísio acabou por me acompanhar nas gargalhadas.

IV - NO PRONTO SOCORRO DO HC
Não foi a vossa piedade, mas a vossa coragem, que até hoje salvou os
náufragos.

Friedrich Nietzsche -
ASSIM FALAVA ZARATHUSTRA

O Pronto Socorro do HC é um dos mais importantes centros de atendimento urgente do país. A variedade
e a gravidade dos casos ali atendidos são notórias, tanto no meio profissional como na cultura do povo de São
Paulo. É uma grande escola para os Residentes, sendo estágio obrigatório para todos eles. Ser Cirurgião Titular
desse serviço sempre significara, para mim, o ponto máximo da carreira cirúrgica – muito mais que alguma chefia,
diretoria ou mesmo cátedra. Quando menos esperava, três anos após a formatura, vi-me colocado nessa posição, que
ocupei até 1980.
As equipes de plantão eram constituídas por um médico titular para cada especialidade mais os internos e
residentes. Havia especialistas em Clínica Médica, Cirurgia, Neurocirurgia, Obstetrícia e Ginecologia,
Anestesiologia, Ortopedia e Traumatologia, Otorrinolaringologia, Oftalmologia. Havia ainda um Chefe de Equipe –
obrigatoriamente o cirurgião mais antigo, cargo que ocupei nos meus últimos anos de plantões.
Nos anos 50 o PS não tinha um décimo do equipamento tecnológico de que dispõe nos dias atuais. Na
realidade, era um dos serviços mais mal equipados de São Paulo. A excelência dos seus profissionais, todavia, deu
origem a uma aura de milagre e era voz corrente, entre o povo, que os casos graves só poderiam ser salvos ali -
apesar da má vontade dos governos para prover materialmente o hospital. A propósito, vamos recordar o episódio
do senador Lino de Mattos.

4-1. O infarto do Senador Lino de Mattos.

Estávamos no final dos anos 50. Eu era ainda estudante e o Diretor do PS era o Professor
Sylvio Alves de Barros. Há alguns meses, o único eletrocardiógrafo desse serviço estava quebrado. É
inconcebível, tão distantes estamos dos pajés, atender pacientes com suspeita de infarto do miocárdio,
arritmias cardíacas ou outras cardiopatias graves, sem o auxílio desse aparelho. É trabalhar no escuro, com
grande risco de ministrar drogas poderosamente ativas a uma pessoa saudável ou mandar para casa um
doente grave. De fato, um inofensivo espasmo do esôfago pode causar dores lancinantes, simulando um
infarto. Por outro lado, este mal pode ocorrer com dor moderada, fraca ou mesmo ausente. Pois no PS do
HC, valendo-se tão só de sua experiência e bom senso – por que não: de seu olho clínico – os plantonistas
encaravam as gravíssimas cardiopatias urgentes completamente desarmados. Eram inúteis, em todas as
instâncias, os apelos para a aquisição de um novo aparelho ou, pelo menos, o conserto do antigo.
Certa noite, em meio ao alvoroço comum nessas situações, entrou no PS o senador Lino de
Mattos, político de considerável notoriedade na época. O PS era alguma coisa como o Instituto do
Coração hoje em dia: para ali acorriam todos os homens públicos e outras personalidades, em busca da
excelência. Dessa vez, a excelência veio sob a forma de um eletrocardiógrafo novinho em folha -
propriedade particular de um dos médicos de plantão, que se aprestou em buscá-lo em sua casa, tão logo
se iniciava o atendimento ao senador. O eletrocardiograma foi feito sem demora, o senador foi internado e
medicado convenientemente. Teve alta dali a alguns dias. Todos pensaram: Agora sim, certamente Lino de
Mattos providenciará um eletrocardiógrafo para o PS. Afinal, sentira na carne as agruras de uma urgência
cardiológica. Doce engano: o senador saiu do hospital sem saber que fora atendido com material alheio ao
PS: ninguém lhe contou! Enviou carta de agradecimento à direção do HC e mesmo externou sua gratidão
pelos jornais, rasgando calorosos elogios à equipe que "prestimosamente o atendera em hospital tão bem
equipado”. Mas o PS continuou sem eletrocardiógrafo por muito tempo...
Fatos como esse eram comuns, na ocasião. Certas deficiências materiais do PS, contrastando
com o elevado padrão dos seus profissionais, talvez tenham dado origem a uma frase repetida pelos
médicos da época: Neste PS salvam-se alguns pacientes que não seriam salvos em nenhum outro lugar e
morrem outros, que não morreriam em nenhum outro serviço!
Só quando sua direção do PS foi assumida pelo Professor Waldomiro de Paula, a sua infra-
estrutura começou a melhorar.
4-2. Professor Waldomiro de Paula: o grande general da Medicina de Urgência e inventor da UTI.

A memória dos homens é muito curta. Acho que muitos se esqueceram muito depressa do
Professor Waldomiro de Paula, o saudoso Fellow. O apelido surgiu nos anos 50, quando ele se tornou
fellow - designação conferida aos membros, do American College of Surgeons. Professor Livre-Docente
do Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e cirurgião da 2 ª
Clínica Cirúrgica do HC, nessa mesma época assumiu a Diretoria do Pronto Socorro do HC. A nossa
medicina de urgência teve, indubitavelmente, dois períodos: antes e depois do Fellow. O PS passou de
local sujo e desordenado para um dos departamentos mais limpos, organizados e eficientes do complexo
HC. O Fellow dedicou-se a esse serviço até o fim dos anos 70 com a devoção que, seguramente, jamais
poderia ser encontrada em outra pessoa.
Às sete da manhã ele já estava lá, sob o relógio pendente no átrio entre as alas Norte e Sul do Pronto
Socorro, o avental longo e impecavelmente branco, os óculos escuros, o irreverente cigarro nos lábios, os braços
cruzados sobre o peito, a espera dos plantonistas do dia. Raramente deixava o PS antes das 22 ou 23 horas. Nessas
horas adiantadas da noite, quando não estava na sala de operações ou na sala de emergências discutindo ou
orientando casos, ele fiscalizava o trabalho dos funcionários da na limpeza. Exigia tudo muito asseado e em ordem.
Quando o ambiente estava calmo e nada mais havia a fazer, já perto da meia noite, ele parecia contrariado por ter de
ir-se embora. Nunca tirou férias. Além da administração eficiente, o Fellow contribuiu de maneira incontestável
para o crescimento prático e científico da medicina de urgência em nosso meio. Participava pessoalmente da intensa
atividade cirúrgica do PS. Volta e meia examinava os pacientes indicando condutas e entrava no campo operatório
para resolver as situações mais graves. Como, além de cirurgião, era brilhante anatomista, muitas vezes era
solicitado, pelos cirurgiões que estavam operando, a opinar sobre algum pormenor anatômico, possibilitando a
melhor atitude operatória.
Quando realizamos os primeiros reimplantes de membros decepados, foi o Fellow que nos ajudou, tanto
intervindo pessoalmente no campo cirúrgico como nos orientando sobre a complexa anatomia dos membros, às
vezes profundamente deformada pelo traumatismo.
Com sua obstinação pela excelência, o Fellow conseguiu por fim à fase primitiva e desaparelhada do
Pronto Socorro. Foi com seu apoio que obtivemos o instrumental micro-cirúrgico e o microscópio com o qual
realizamos o primeiro reimplante de dedos da América Latina, seguido de numerosas outras intervenções do gênero.
Foi com esse instrumental que o Professor Marcus Castro Ferreira, afora os reimplantes que realizou, estendeu a
micro-cirurgia além dos limites do PS.
Foi com o seu apoio que conseguimos a infra-estrutura para levar, à cirurgia de urgência, os recursos da
circulação extracorpórea, operando com êxito numerosos casos. O Professor Zerbini, responsável pela introdução
desse método em nosso meio, chegou a vir ao PS assistir a uma das operações que realizamos, tecendo os maiores
elogios a tudo que ali teve a ocasião de presenciar.
Por ocasião dos primeiros transplantes cardíacos, em 1968, a contribuição do Fellow foi inestimável: sem
ele essas operações não teriam acontecido. Ficava permanentemente alerta ante a possibilidade de surgir um doador
de órgãos. Nessa época, ninguém sabia como tratar do assunto perante a família, pedindo a permissão para retirar o
órgão no momento do falecimento. Era assunto delicado e novo – nunca havia existido tal situação. Pois era o
Fellow quem se incumbia dessa espinhosa tarefa, sempre com a eficiência que o caracterizou. Ele identificava os
prováveis doadores, pedia a doação para a família e, havendo transplante, entrava comigo na operação de retirada
do órgão, orientando-me com seus conhecimentos anatômicos.
Obcecado com a realização de medicina de ponta, o Fellow desdobrou-se para prover o PS com o que de
mais atual houvesse de equipamento médico: tão logo a tecnologia oferecesse alguma novidade ao arsenal
terapêutico, o Fellow a trazia ao PS, geralmente antes que estivesse disponível em outros setores do HC. Foi assim
com os aparelhos de gasometria, os respiradores automáticos, os aparelhos de tosse artificial, os cardioversores, as
bombas de ministração endovenosa, o equipamento para hemodiálise e o ACPA para circulação extracorpórea de
urgência.
Talvez a maior contribuição do Fellow para a medicina de urgência, ou melhor, para a medicina de
modo geral, tenha sido a UTI. Sim, porque o Fellow inventou a UTI! Os centros de terapia intensiva foram
nascendo espontaneamente, em parte originadas nas salas de recuperação pós-anestésica, em parte em razão da
necessidade de colocar os pacientes graves juntos, para melhor aproveitar os poucos e custosos equipamentos
disponíveis, bem como facilitar a vigilância sobre eles. Pensa-se que as UTIs tenham nascido nos Estados Unidos e
na Europa nos anos 50. Contudo, nessa mesma época, sem se inspirar em nenhum modelo estrangeiro, mas apenas
atendendo a necessidade do serviço, nasceu a primeira UTI do HC. Chamava-se o Quartão da Ala Norte, onde se
concentravam os pacientes graves, a fim de melhor atendê-los. Essa unidade logo foi transferida para a Ala Sul, em
recinto de maiores proporções, o quarto 4030 – número que passou a ser sinônimo de UTI, em todo o HC. Foi aí
que o Fellow, com a ajuda dos Doutores Dario Birolini, Eugênio Américo Ferreira, Marcel Cerqueira Cesar
Machado, Ruy Bevilacqua e Alexandre Margarido Lourenço, introduziu o conceito de Terapia Intensiva entre nós.
Logo viria juntar-se a esse grupo a Dra. Mariza d'Agostini. Mesmo eu prestei minha contribuição, como assessor na
área de assistência ventilatória e cirurgia torácica, cardíaca e pulmonar. É incontável o número de pacientes graves
salvos nessa unidade. A 4030 adquiriu tal prestígio em nosso ambiente hospitalar que todos os médicos queriam
levar para lá os seus pacientes mais graves – em particular, os seus parentes! Eu mesmo tive minha vida salva
naquela sala, após grave acidente automobilístico no qual sofri fratura cominutiva de oito costelas.
Constantemente compenetrado em manter o PS funcionando (funcionando bem) o Fellow ganhou,
entre muitos, o prestígio de desumano. Ante a precária rede hospitalar paulista dos anos 60 e 70, havia avassaladora
afluência de pacientes para o HC, em particular para o PS. Diuturnamente, o Fellow passava visita nas salas de
admissão e enfermarias e dava altas, forçando a saída de todos com um mínimo de condições de sobreviver fora do
hospital. Tinha fama de dar altas precoces, mas não era nada disso: consciente da necessidade imperiosa de leitos,
ele estava apenas garantindo o atendimento de novos pacientes. Nossa medicina era uma verdadeira medicina de
guerra, e as famosas altas precoces do Fellow foram, sem dúvida, responsáveis pelo salvamento de um número
incontável de vidas.
- Este paciente já está andando? – ponderava o Fellow durante as visitas que fazia nas enfermarias – Pois
vai andar para casa. Alta!
Mestre incansável, o Fellow foi um dos maiores batalhadores pelo ensino dos estudantes e Residentes,
sendo o estágio no PS um dos mais procurados por aqueles que queriam garantir boa formação em cirurgia.
Somente nessa ocasião, ele transigia com relação aos seus rígidos critérios que só permitiam o atendimento de
doentes de real urgência. Em nome do aprendizado, consentia na internação de casos cirúrgicos não propriamente
de urgência, porém de interesse dos Residentes: eram os famosos globe-trotters.
Orador brilhante, famoso por suas orações natalinas, entusiasmava e enternecia a todos com suas palavras
sábias e serenas.
Mas, acima de tudo o que possa ser dito do Fellow como administrador, como médico e como mestre, ele
foi, para mim, verdadeiro pai espiritual. Caso o volume de trabalho permitisse, ficávamos muitas horas em sua sala,
nos fins de tarde, em demoradas e descontraídas conversas. Nessas ocasiões, eu e muitos outros colegas mais
chegados a ele, íamos beber nas águas da sua experiência e sabedoria, preciosos ensinamentos não só a respeito da
medicina, mas também da política, da filosofia e, especialmente, da vida.
Era uma noite muito fria de Julho. Os corredores do Pronto Socorro estavam gelados, mas lá fora o
inverno era ainda mais impiedoso. O relógio do átrio que dividia as alas Norte e Sul assinalava duas horas da
madrugada, e o Fellow tiritava sob um casaco de lã azul-marinho – veste característica dos seus tempos de
plantonista da antiga Guarda Civil de São Paulo. Não havia nenhum serviço a fazer, e eu me preparava para um
cochilo. Atrás de uma porta semi-aberta que dava para o corredor, pude presenciar a cena sem ser visto. Nunca a
referi a ninguém: faço-o agora, pela primeira vez. Um menino aparentando três ou quatro anos acabava de ser
dispensado pelo pediatra. Portador de amigdalite aguda, se não me engano, recebera uma dose conveniente de
antibiótico e deveria ir-se embora, levado pela mãe – uma senhora negra, magra e pobremente trajada. O menino
tremia dos pés à cabeça, vestido apenas com uma calça curta e uma camisa de meia esburacada, com mangas que
mal chegavam aos cotovelos. A mãe e o menino dirigiram-se para a porta de saída e, quando esta foi aberta, o
menino encolheu-se todo, fustigado pelo vento gelado que veio de fora. Nessa altura, o Fellow, que tudo
observava, interpelou a pobre mulher:
- Aonde a senhora vai indo?
- Meu filho está de alta, vou tomar o ônibus na avenida. Tenho que ir até Santo André. São três
conduções.
- E essa criança não tem nenhum outro agasalho? A senhora já passou pelo Serviço Social?
- Passei sim – disse a mãe – Eles me deram dinheiro para a condução, mas não tinham nenhum abrigo
para o meu filho.
O Fellow olhou em volta, furtivamente. Parecia não querer ser visto. Rapidamente tirou o grosso casaco
e envolveu com ele o garoto.
- Leve isto, minha senhora, senão menino vai estar pior quando chegar a casa!
Antes a que a mulher pudesse agradecer, o Fellow virou nos calcanhares e desapareceu na penumbra do
corredor da Ala Norte.

Jamais esquecerei o apoio desse mestre e amigo na concretização de meus projetos profissionais, na
condução dos meus assuntos pessoais e mesmo no cuidado da minha saúde e da minha própria vida, preservadas na
estrutura por ele criada e sob seus cuidados imediatos, quando fui vítima em acidente automobilístico.

Em 27 de Fevereiro de 1982 o organismo franzino desse gigante espiritual sucumbiu ante a força da
moléstia. Seus últimos dias foram de dor, atirado num cubículo no corredor do PS, que ele cobriu de glória. Até de
sua modesta sala de Diretor foi expulso. Enfermo e indefeso, não resistiu ao ataque de alguns maus colegas,
senhores do poder.
Uma única homenagem póstuma lhe foi prestada – mas pelos membros dos serviços de urgência da
Prefeitura de São Paulo. Trata-se de hospital que leva seu nome, na Zona Leste de São Paulo. Da parte de nossa
Faculdade, muito pouco recebeu, não fora uma oração do saudoso Professor Carlos da Silva Lacaz e o quadro que o
retrata no Museu, lembrança deste ilustre mestre, cuja profunda sensibilidade humana soube escolher a imagem que
bem retrata o Fellow: de braços cruzados, óculos escuros e irreverente cigarro na boca – tal como ele se postava sob
o relógio do PS, na entrada das enfermarias, aguardando as trocas de plantões (fig. 4-1).
Quase nada mais restou, em nossa escola, desse grande médico e grande homem. Por haver sido tão
querido por quantos com ele conviveram, sua imagem foi levada a fazer parte dos quadros que retratam os
professores nas paredes da Faculdade. Mas a tela não ficou ali por muito tempo: algum membro da alta cúpula
universitária, certamente de diminuta estatura espiritual, manobrou para retirá-la argumentando que “Waldomiro de
Paula não fora Professor Titular da Faculdade”. Esse infeliz encarregou-se de colaborar contra a memória do único
médico que foi considerado o verdadeiro professor pela manifestação espontânea de seus alunos – e não pelo
regulamento da Faculdade. Professor, no meu entender, não aquele que profere aulas magistrais, ilustradas com
requintados recursos áudio-visuais que a moderna informática proporciona, no aconchego de luxuosos anfiteatros. A
propósito, muitos ali desfilam tão só para exibir sua vaidade, imponentes, bem-falantes, pomposos como pavões
engravatados. É mais Professor aquele que ensina os seus alunos ao lado dos leitos dos doentes, constante e
pacientemente, no dia a dia de sua árdua rotina de atendimento, muitas vezes a altas horas da noite. Ou até debaixo
de uma árvore, com um pedaço de giz, no dizer do cirurgião Randas Batista.

4-3. Como fazer uma limonada quando nada se tem além de um limão.

Irany Novah Moraes ainda não era Livre Docente da FMUSP. Era assistente na cadeira de Anatomia e, no
Pronto Socorro, fazia um plantão semanal como médico legista. Esse plantão era um bico muito comum e cobiçado
entre os cirurgiões iniciantes. Os legistas passavam todo o tempo no Pronto Socorro e, além de suas atribuições
específicas, conviviam com todas as especialidades ali praticadas. Foi assim que o Doutor Irany começou a ligar-se
ao Pronto Socorro. Ele também era assistente no Grupo de Cirurgia Vascular Periférica, na época chefiado pelo
Professor Otávio Toledo, na Cátedra de Alípio Corrêa Netto. Nunca entendi bem por que os membros das equipes
cirúrgicas de Pronto Socorro não tinham grande interesse pelos casos de ferimentos vasculares. Nem mesmo os
residentes, sempre ansiosos por operar. Por isso, grande favor lhes prestava o Doutor Irany, quando se dispunha a
atender esses casos.
Eram casos trabalhosos. Praticamente sozinho, ele ministrava os primeiros cuidados a esses feridos.
Depois, submetia-os à arteriografia, puncionando a artéria ferida e injetando contraste radiológico – um composto
iodado para desenhar a artéria nas radiografias, permitindo localizar o ponto e a extensão da lesão. Esses pacientes
raramente chegavam antes da meia-noite, geralmente às altas horas da madrugada. Dezenas de noites presenciei o
Doutor Irany, que poderia estar descansando, gelado sob um capote de lã azul-marinho, às voltas com as
arteriografias. Amanhecia o dia, e lá estava ele, agora na sala de cirurgia, reparando o ferimento vascular.
Sempre que havia oportunidade eu procurava entrar em campo com ele, tentando aprender alguma coisa
sobre a técnica de tratar ferimentos vasculares. Achava um absurdo o desinteresse dos residentes por essa
oportunidade de aprender técnicas importantes em lesões jamais encontradas em outros lugares que não ali. Talvez
por darem muito trabalho, talvez por ocorrer quase sempre nas madrugadas, o fato é que ninguém se dedicava
àqueles casos como o fazia o Doutor Irany.
Irany Novah Moraes acabou se tornando Livre Docente de Clínica Cirúrgica e um dos mais notáveis
professores de nossa escola. Elaborou sua Tese com portentosa e variada casuística de ferimentos vasculares - sim,
aqueles casos que ninguém queria operar. Posso lembrar-me que, em sua argüição, um dos examinadores fez, entre
outras, a seguinte crítica:
- Seu trabalho está muito bom, mas sinto-o um pouco destituído de calor... Diria que se trata de texto um
tanto frio.
O Professor Irany respondeu brilhantemente às críticas levantadas. Ao comentar esse ponto contou como
havia operado, nos plantões de Pronto Socorro, noite afora, os pacientes da série e, terminando, explicou:
- Compreendo o frio que Vossa Excelência sentiu em minha dissertação. Com certeza, ela não poderia
deixar de estar impregnada pelo frio daquelas madrugadas ...

4-4. Quando duas vidas dependem de uma decisão. Apelando para uma operação obsoleta. Enfim, CEC no PS.

A absorção do oxigênio atmosférico é um fenômeno fundamental à vida, cuja manutenção depende da


disponibilidade incessante dessa substância. A entrada do oxigênio no organismo faz-se ao nível dos alvéolos
pulmonares. A árvore tráqueo-brônquica tem início na traquéia, que se divide nos brônquios direito e esquerdo.
Estes, vão se ramificando, como a raiz de uma árvore, em divisões cada vez mais delicadas, terminando nos
bronquíolos, tubos com diâmetro da ordem de 0,5 mm, onde se abrem os alvéolos, formações sacciformes com
diâmetros da ordem de 0,1 mm. O total de cerca de meio milhão de alvéolos que possuímos oferece superfície da
ordem de 70 metros quadrados para a absorção do oxigênio do ar. Junto ás paredes delicadíssimas desses alvéolos,
correm os capilares pulmonares, vasos finíssimos, resultantes da ramificação da artéria pulmonar, que também se
comporta como uma raiz (fig.4-2). O sangue venoso vem desde o ventrículo direito até esses capilares, onde recebe o
oxigênio, através da delicadíssima membrana alvéolo-capilar (MAC), que separa os vasos do interior do alvéolo.
Uma vez captado o oxigênio pelos glóbulos vermelhos, ou hemácias, o sangue segue para o átrio
esquerdo, pelos vasos que agora vão confluindo, formando tubos cada vez mais calibrosos, até resultar nas veias
pulmonares, que se abrem naquela cavidade. Daí, o sangue passa pela valva mitral até o ventrículo esquerdo, que o
bombeia para a circulação de todo o corpo, através da aorta. É ao nível dos alvéolos pulmonares, além da captação
do oxigênio, que se processa um dos mais maravilhosos equilíbrios do organismo: o sangue dos capilares fica
separado do ar dos alvéolos pela delgadíssima MAC, sem que haja nenhum contato físico entre o líquido e o gás.
Entretanto, esse equilíbrio pode correr grande risco. Realmente, empurrado pela pressão do ventrículo direito, o
sangue segue pelos capilares sem atravessar a MAC, graças a três fatores: a pressão do interior do alvéolo, a pressão
osmótica do sangue e a resistência da membrana. A soma deles deve ser igual ou maior que a pressão hidrostática
gerada pelo ventrículo. Qualquer alteração nas variáveis descritas, pode resultar em rotura do precioso equilíbrio e o
sangue invadir o interior dos alvéolos. Esse fato gravíssimo chama-se edema agudo do pulmão, capaz de levar à
morte em poucos minutos, pois toda a superfície respiratória fica coberta pelo sangue que inunda os alvéolos.
Entre numerosas causas de edema pulmonar agudo, vamos cuidar da estenose da valva mitral. Quando
essa valva está estreitada – como acontece em casos de agressão da mesma na febre reumática, o sangue é
represado na circulação pulmonar e o equilíbrio ao nível dos alvéolos fica por um fio. É clássico o caso de edema
agudo das mulheres portadoras de estenose mitral por ocasião da gravidez. De fato, durante a gestação, o volume
sanguíneo fica aumentado em quase 50%, e a valva estenosada não dá vazão a essa sobrecarga. O sangue fica
retido nos capilares pulmonares e tende a atravessar a MAC inundando os alvéolos, empurrado pela pressão
hidrostática elevada (fig.4-3).
Foi em um plantão, lá pelos anos 70. A paciente deu entrada no Pronto Socorro no início da
noite. Era uma mulher de cerca de trinta anos, com o abdômen denunciando gravidez a termo. Tomada de intensa
dispnéia, a paciente tossia muito e dos seus lábios brotava espuma densa e rósea: sinais típicos de edema
pulmonar agudo. A espuma é o plasma, arejado e contendo algumas hemácias, que já preencheu os alvéolos e está
sendo eliminado pela tosse. A grávida foi submetida imediatamente ao tratamento tradicional: Inicialmente,
sedação com morfina, para diminuir o estresse que aumenta as exigências de oxigênio, solicitando ainda mais o
trabalho cardíaco; garroteamento das extremidades, tentando-se reter nos membros parte do volume sanguíneo,
para aliviar a circulação pulmonar. Este procedimento, usado tradicionalmente para tratar o edema agudo, é
denominado sangria branca e há muito passou a substituir a outrora empregada sangria vermelha, ou seja: a
retirada de sangue para fora do organismo; oxigênio sob pressão, tentando fazer esse gás chegar até a MAC, para
suprir as hemácias e para aumentar a pressão intra-alveolar, empurrando o plasma de volta aos capilares. Essas
medidas foram mantidas por vários minutos, mas a paciente piorava. Uma dosagem em seu sangue mostrou o
conteúdo de oxigênio em níveis extremamente baixos. A vida da paciente e a de seu filho estavam em grave
risco.
Cheguei a pensar em cesárea: o sangue perdido nessa operação diminuiria o volume circulante e, retirado
o feto, o coração materno deixaria de atender às necessidades de dois seres. Tinha a certeza de que o feto estaria a
salvo, mas não pensava o mesmo quanto à mãe. De fato, a sangria branca já se mostrara ineficiente e nada me
garantia que, mesmo depois de alguma perda sangüínea, aquele coração combalido pudesse continuar suportando a
estenose. Eu sabia que a valva mitral dessa paciente devia estar muito estreitada. Para chegar e essa situação, o
orifício valvar, por onde passam folgadamente dois ou três dedos de uma mão, certamente se encontrava reduzido a
poucos milímetros de diâmetro. Eu sabia também que, em tais casos, basta um pequeno alívio da estenose para
fazer cessar o edema agudo. Não é necessária a abertura completa da valva: de conseguirmos atravessá-la com uma
polpa digital, temos razoável probabilidade de evitar a morte. Hoje em dia pode-se fazer isso com um catéter,
introduzido através da artéria femoral. Há catéteres providos de pequeno balão de borracha na extremidade. Ele é
introduzido até valva, e ali se insufla o balão, dilatando o estreitamento. Naquela época, não dispunhamos de tal
dispositivo. Muito menos de equipamento para CEC, que permitisse abrir a valva sob visão direta.
O que tem a ver uma grávida moribunda com um portador de perfuração do ventrículo direito? Para mim,
naquele momento, tinha tudo a ver: veio-me à mente o dilema de Ludwig Rehn, ao defrontar-se com o ferimento
cardíaco que suturou, pela primeira vez na história da medicina: “No caso desesperador de ferimento do ventrículo
direito, fui forçado a operar. Não havia alternativa, com o paciente sangrando diante de mim. Fora bom se
houvesse tempo para considerar o problema detidamente, mas ele requeria uma solução imediata...” Eu também
gostaria de chamar o obstetra de plantão e discutir com ele, detidamente, o melhor caminho a ser seguido. Se
houvesse tempo: a paciente agonizava à minha frente. Resolvi intervir, abrindo a valva com o dedo – como
aprendera com Nagib Curi.
A paciente foi submetida a intubação endotraqueal e depois levada à sala de operações. O anestesista
necessitava fazer grande esforço para obrigar o ar a penetrar nas suas vias respiratórias, obstruídas pela espuma
de plasma. Abri o tórax rapidamente e consegui dilatar a valva, com o dedo, deixando-a com um orifício de cerca
de dois centímetros de diâmetro. A cessação do edema agudo ocorreu imediatamente, e o anestesista pode ventilar
os pulmões com facilidade crescente. A paciente recuperou-se e, no dia seguinte, em parto normal, deu à luz um
robusto menino.
O Professor Waldomiro de Paula convenceu-se que o Pronto Socorro deveria estar equipado para a
realização de operações sob CEC. Falou com Zerbini. Ele tinha muito ciúme da CEC. Era um ciúme sadio: tenho
certeza, ele tinha medo que alguém fizesse alguma bobagem, empregando o aparelho sem competência para tal.
Mesmo assim, ordenou a confecção de um ACPA para o PS. Poucos dias depois que máquina chegou ao PS,
operei, com êxito, outro caso de estenose mitral em edema pulmonar agudo. A paciente não estava grávida, mas o
edema não respondia ao tratamento conservador.
Zerbini ficou sabendo que eu estava operando, no momento em que a intervenção transcorria. Desceu ao
PS e ficou assistindo a tudo, calado. Não havia técnico perfusionista no PS. Operando a máquina, estava o
acadêmico Samuel Marek - hoje professor em Botucatu. Muita improvisação, tudo bem à maneira do PS – a
maneira que o mestre não gostava, embora tenha sido o primeiro diretor desse serviço do HC. Pensei que ele iria
despedir-me da sua equipe... Finda a operação, fui cumprimentado pelo mestre.
Cumpre assinalar que, a partir dos anos 80, os hemodinamicistas tratam tais casos de maneira muito
mais simples e menos agressiva: introduzem um longo cateter através de uma veia periférica, até o átrio direito;
dali, fazem-no perfurar o septo inter-atrial e penetrar no átrio esquerdo, alcançado a valva mitral estenosada; o
cateter tem um pequeno balão na extremidade, que é introduzido através da valva e então insuflado com pressão
conveniente, dilatando a valva. Valvoplastia com cateter-balão – chama-se o procedimento, que já foi realizado
numerosas vezes no InCor bem como em outras instituições do país (fig.. 4-5).

4-5. Dois arrombamentos na mesma semana.

Logo no início de um plantão de sexta-feira, fui chamado para atender uma paciente que acabara
de chegar. A mulher tinha intensa falta de ar e produzia forte ruído ao inspirar – sintoma comum nas
obstruções das vias respiratórias altas. O exame radiológico evidenciou a presença de enorme aneurisma
do arco aórtico o qual, em sua expansão, passara a comprimir a traquéia. Os anestesistas tentaram intubá-
la com cânula de borracha, mas a compressão estreitava também essa sonda a ponto de ocluí-la
totalmente, transformando-a em verdadeira rolha a impedir totalmente a passagem de ar. Os tubos de
metal, empregados pelos endoscopistas para explorar as vias aéreas superiores também não resolveram o
problema: o aneurisma produzia uma curvatura na traquéia, intransponível pelo instrumento reto e rígido.
Foi um endoscopista – Doutor Rosado – que resolveu o problema indo buscar em sua casa um instrumento
especial: era uma sonda constituída por mola metálica, flexível, revestida por fina camada de látex. A
mola se dobrava sem entrar em colapso, reunindo em um só dispositivo as características desejáveis da
borracha (flexibilidade) e do tubo rígido (incompressibilidade). Esse tubo acompanhou a curvatura da
traquéia sem ser colapsado e assim pode ser introduzido até além do obstáculo. A paciente passou a
respirar livremente. Agora o problema era meu: devia ressecar o aneurisma que abrangia todo o arco
aórtico, operação nunca realizada em nosso meio. Quando a paciente ficou em condições de suportar a
intervenção, já se fazia noite. Telefonei para o Professor Zerbini. Ele estava para iniciar uma operação no
Hospital Beneficência Portuguesa, mas veio me atender. Narrei-lhe o caso. Era a primeira vez a ser
realizada tal operação no HC. Concordou com a intervenção e forneceu-me o principal: um enxerto
plástico – dacron -, que eu deveria usar para substituir o arco aórtico. Mas o enxerto estava trancado na
sua mesa, na 1ª. Clínica Cirúrgica, no 8º andar.
- Pegue a chave da gaveta no meu armário – disse-me ele – Está escondida sob uma pilha de
radiografias.
Dirigi-me à sala do professor, mas dei com a porta trancada. Em vão procurei pela chave, com
o serviço de enfermagem e o pessoal da limpeza. Usando uma maca como aríete, golpeei a porta até fazê-
la em pedaços, abri o armário e a gaveta do professor e apanhei o a prótese.
Um último obstáculo me aguardava: o anestesista de plantão recusou-se a anestesiar a paciente,
contra-indicando a intervenção.
- Essa paciente não tem condições cirúrgicas. Não suportará meia hora de cirurgia. Você quer fazer uma
eutanásia!
Não conseguindo demovê-lo, telefonei para o Professor Gil Soares Bairão, o chefe do Serviço de
Anestesiologia do HC, explicando-lhe o caso. Ele chamou o seu subordinado ao telefone e ordenou-lhe
que fizesse a anestesia.
Após mais de 15 horas de luta contra todos esses empecilhos, consegui iniciar a operação à
meia-noite. Operamos através da madrugada sob CEC e conseguimos salvar a paciente. No dia seguinte,
procurei o administrador do hospital, o Professor Sílvio Alves de Barros, e expliquei-lhe o ocorrido.
- Mas não havia outra maneira de abrir aquela porta? -perguntou de cenho cerrado.
- Absolutamente, professor. E a doente já estava na sala de operações.
- Está bem – disse ele, contrafeito. – Mas não me apronte mais outra dessas suas loucuras.
Daí a dois dias, na noite do domingo, eu fazia outro plantão no Pronto Socorro, substituindo um
colega. À meia-noite, apresentou-se um caso de parada cardíaca em traumatizado grave. Levamos o
paciente para a sala de operações do PS. E a caixa de instrumentos? Trancada em uma saleta ao lado. As
duas enfermeiras de plantão, responsáveis pela sala, haviam saído juntas para tomar o lanche da meia-
noite, embora devessem fazê-lo uma de cada vez. O paciente em parada cardíaca sobre a mesa de
operações, o anestesista a postos, a equipe paramentada. Não tive dúvidas: arrombei a saleta onde estava a
caixa de instrumentos, a pontapés. Apanhei os ferros e operei o paciente. Saiu vivo.
Segunda-feira, 9 horas da manhã, lá estava eu entrando na sala da superintendência. O
Professor Sylvio de Barros já fora informado dos acontecimentos da noite anterior. Ele estava em pé, atrás
de sua mesa, tentando esticar ao máximo os seus 190 centímetros de altura. Parei na sua frente, em
silêncio. Ele me fitou com os olhos fuzilando e explodiu:

- Doutor Euclydes: Outra vez?!

4-6. Pilotando um respirador sob dopping.

Tendo chegado o profeta à casa, eis que o menino estava morto sobre a cama.
Então, entrou, fechou a porta sobre ambos e orou ao Senhor. Subiu à cama,
deitou-se sobre o menino e, pondo sua boca sobre a boca dele, seus olhos sobre os
olhos dele e suas mãos sobre as mãos dele, se estendeu sobre ele; e a carne do
menino se aqueceu.
II REIS, 4:32-34.

A reanimação cárdio-respiratória é procedimento hoje sobejamente difundido (fig. 10-5). Nas


escolas, as crianças já tomam contato com ela. Médicos, enfermeiros, bombeiros, militares e muitos
outros a praticam, com perfeição, em seu dia a dia. Teria o profeta Eliseu realizado a primeira respiração
boca-a-boca de que se tem notícia? Realmente, a intrigante passagem da reanimação do menino sulamita,
narrada no Antigo Testamento, sugere fortemente essa possibilidade (fig. 4-5 ).
Garantindo a ventilação pulmonar do paciente incapaz de realizá-la, a respiração boca-a-boca
é, realmente, uma manobra notável e tem sido responsável pelo salvamento de um número incontável de
vidas. No entanto, embora suficiente para manter vivo um paciente em situações de urgência, ela não é
adequada para o auxílio dos que não conseguem respirar espontaneamente por longos períodos de tempo.
Foi por isso que surgiram aparelhos capazes de proporcionar a ventilação prolongada dos pulmões. Fala-
se, neste caso, em respiração mecânica.
Nos anos 60, tive a ocasião de travar contato com os primeiros aparelhos auxiliares da
respiração disponíveis entre nós. A marca Bird passou, desde essa época, a designar esses dispositivos,
tal como Gillette passou a significar lâmina de barbear. Os Birds atuam como bombas injetoras de ar nos
pulmões do paciente, suprindo a ação de uma musculatura respiratória insuficiente. O funcionamento do
Bird requer vários ajustes: deve-se adequar, para cada paciente, a velocidade com que o ar é injetado em
suas vias respiratórias; as pressões e a duração da inspiração e da expiração; a pausa entre dois ciclos
respiratórios; a concentração de oxigênio no ar injetado, e outros parâmetros. Quando chegaram os
primeiros Birds ao Pronto Socorro, logo me interessei por aprender a operá-los. Tinha grande amizade
com o Professor Paulo Saraiva, chefe da Unidade Respiratória de Poliomielite, uma das maiores
autoridades nacionais em respiração, e com ele consegui dominar todos os segredos do novo
equipamento. Tanto me dediquei ao tema que, no Pronto Socorro, poucos sabiam, como eu, cuidar de
pacientes sob respiração mecânica. Hoje, qualquer residente sabe utilizar, com perfeição, esse aparelho,
bem como outros, mais complexos. Na ocasião, eu era chamado a toda hora para ajustá-lo às condições
do paciente.
Vítima de grave acidente automobilístico, um jovem médico, clínico do interior de São Paulo,
sofreu múltiplos traumatismos, com grande comprometimento da função pulmonar. Trazido ao Pronto
Socorro, foi internado na sala 4030, e eu instalei o Bird. Sem esse auxílio, ele entrava em insuficiência
respiratória grave, tendo a vida por um fio. Como os pulmões desse colega estavam muito lesados, o
aparelho requeria ajuste fino e constante, a ser feito a cada momento, conforme o perfil respiratório se
alterava. Quando eu o ajustava, a respiração ficava estável e o paciente calmo, durante alguns minutos.
De repente, fosse por aumento de secreções nas vias respiratórias, fosse por espasmo dos brônquios,
fosse por algum distúrbio metabólico inesperado, os movimentos respiratórios entravam em
descompasso com o aparelho. Esse fenômeno é bem conhecido pelos intensivistas. Em seu dizer, o
paciente briga com o a aparelho. Quando o paciente quer expirar o aparelho força a inspiração, quando
quer inspirar, não lhe fornece ar. Disso resulta, em resumo, a sufocação do doente.
A situação exigia minha intervenção a cada minuto. Desobrigando-me de todas as outras
tarefas, assumi o posto ao lado do colega, disposto a ali ficar, dia e noite, até que as condições se
tornassem mais estáveis e os residentes, embora menos experientes, pudessem me substituir. O inverno
estava rigoroso, e a regulação de temperatura na sala 4030 não era das melhores. Abriguei-me com
pesado casaco de lã sentei-me em uma poltrona defronte ao Bird, com as mãos estendidas sobre seus
botões de comando, os olhos fixos no monitor cardíaco e os ouvidos atentos para o seu bip-bip. Sentia-
me como piloto de espaçonave. A situação do médico era tão instável e exigia ajustes tão freqüentes que,
à noite, se eu cochilasse, logo se estabelecia sério descompasso entre a ação do aparelho e a respiração
espontânea do doente. Ele brigava com o aparelho, e era difícil apartar essa briga! A conseqüência era a
má oxigenação do sangue. Percebi que não poderia dormir. Sem alternativa, após 30 horas acordado,
recorri à anfetamina. Tomava 70 mg a cada 6 a 8 horas. Sob a ação do estimulante, permaneci alerta ao
lado do colega, ajustando o aparelho a cada instante. Uma cefaléia de intensidade crescente começou a
castigar-me, sem trégua, mas não conseguiu comprometer meu raciocínio. Minha concentração era tanta
e o efeito anoréxico da droga tão intenso, que eu recusava qualquer alimentação e somente ingeria, às
vezes, grandes quantidades de café. Numa madrugada, sem mais ninguém por perto, após cerca de 60
horas de vigília, sucumbi à exaustão. Calculo ter adormecido por mais de 30 minutos, com as mãos
geladas segurando os botões de controle do Bird. Acordei num sobressalto, com sensação indescritível,
mista de angústia, espanto e desespero. O Bird ciclava regularmente. O paciente não lutava contra ele.
Nem poderia. O monitor cardíaco mostrava uma linha isoelétrica: parada cardíaca! Desde quando estaria
assim? Jamais saberei. Mas, com certeza, fora ultrapassado o período de reversibilidade. O paciente não
reagiu às manobras de reanimação. Saí da UTI sem saber o que era maior: o frio, o cansaço, a cefaléia, a
frustração. Atirei-me sobre uma maca e só acordei 20 horas mais tarde7.

4-7. Fotografando a lei de Velpeau (quase!). Telemedicina nos anos 70.

O Pronto Socorro é um mundo à parte. Ali acontecem coisas jamais sonhadas, superando às vezes a
imaginação dos autores de ficção. Seriam necessários dois ou três livros como este para relatar os fatos inusitados
ou pitorescos presenciados por um plantonista, ao longo de alguns anos de carreira. No serviço de urgências
existem, ao lado de jargão próprio, costumes tradicionais, lendas e mesmo leis específicas, às vezes sem sólido
embasamento científico.
Poucos médicos deixaram de ouvir falar na Lei de Velpeau, ou Lei das Seqüências Mórbidas ou ainda
Lei da Multiplicidade dos Fatos Raros. Segundo afirma essa lei, quando deparamos com certa lesão, em geral de
ocorrência rara e há muito tempo não vista, é comum surgirem, nesse dia, mais um ou vários novos portadores da
mesma.
Poucas vezes a vi escrita: passa de boca em boca, entre os plantonistas de Pronto Socorro. O Professor
Irany Novah Moraes escreveu na internet (www.culturaesaude.med.br): “Essa lei popularizou-se em nosso meio
quando um residente de plantão no PS do HC, numa mesma noite, atendeu dois casos de castração voluntária. O
primeiro paciente alegando que não podia usar aquele órgão por ser religioso tomou essa atitude e chegou, em
choque, no PS pela madrugada. O segundo caso, ocorrido duas horas depois, foi de um jovem que alegou ter
escorregado durante o banho e que seus genitais ficaram presos na torneira” .
É claro, tal paradoxo estatístico não tem nenhum fundamento científico. Contudo, como o fato se repete
muitas vezes, além do esperável pelo senso comum, acaba-se quase por acreditar na tal lei. A ruptura traumática do
ventrículo direito, por contusão da parede torácica, é lesão raríssima, com poucos casos referidos na literatura
médica. Pois bem, em 40 anos de cirurgia cardíaca e 20 de cirurgia de urgência, só vi dois portadores de tal
traumatismo. Vieram ao Pronto Socorro num mesmo dia. Isso para não citar lesões de menor gravidade. São muito
bem conhecidos os casos de agulha de costura encravada na palma da mão de mulheres. O acidente ocorre ao lavar
uma peça de roupa, na qual a agulha passou dêspercebida. Na maioria das vezes, ela se parte, e é difícil retirar o
fragmento profundamente alojado nas estruturas complexas da mão. Em meus plantões, costumava ficava meses
sem presenciar um desses casos. Quando menos se esperava, vinham ao Pronto Socorro, no mesmo dia, duas, três e
mesmo quatro mulheres com agulha encravada na mão!
Certa vez, chegando ao Pronto Socorro, deparei uma cena macabra: sentados num banco do corredor, ao
lado da sala de admissão, aguardando atendimento, estavam três homens, jovens, com as camisas ensangüentadas.
Nenhum deles tinha o lábio inferior (fig.4-7).
Eram três faces grotescas, como gravuras de um conto de terror, as gengivas e os dentes incisivos
inferiores à mostra, emoldurados por restos de pele sangrante. Inteirando-me do acontecido, soube que os feridos
tiveram os lábios arrancados pelas mordidas de um oponente, durante renhida contenda. Por um momento, tudo
pareceu se explicar: eles teriam enfrentado um adversário disposto a usar os dentes como arma, lutando às
mordidas.
Mas a investigação mais minuciosa veio confirmar tratar-se de mais um exemplo da lei de Velpeau: os
feridos, chegados ao mesmo tempo, haviam participado de três brigas distintas, ocorridas em diferentes pontos da
cidade! Eu costumava trazer sempre uma câmara fotográfica para registrar os casos interessantes. Nesse dia, estava
sem ela. Não havia como apanhá-la. Procurei desesperadamente por alguém equipado, para fazer a foto. Debalde.
Por um triz eu deixei escapar a invulgar oportunidade de documentar lei de Velpeau!
Segundo antigo provérbio chinês, três coisas não caminham para trás: a correnteza do rio, a flecha
disparada e a oportunidade perdida.
Quando me lembro desse ditado, vem-me à mente outra dessas oportunidades perdidas, neste caso a de
ter realizado um tratamento inacreditável.
Em meus estágios na Clínica Ortopédica, ouvia jactarem-se os ortopedistas de realizarem seus
tratamentos, em especial as reduções de luxações e fraturas, com o mínimo possível de manipulação. Tais reduções,
mediante manobras simples e rápidas, eram a comprovação irretorquível da excelência. Jorge Bittar, um de meus
mestres, afirmava haver reduzido uma fratura sem por as mãos sobre o paciente. Ele nunca me contou essa história
pormenorizadamente, mas acredito nela, pois trata-se de ortopedista de invulgar habilidade.
Pois bem, não sendo ortopedista, andei bem perto de igualar esse mestre e por um triz não o ultrapassei.
No final dos anos 70, meu filho mais velho tinha uma pequena empresa e certa noite telefonou-me do
escritório:
- Pai, preciso de sua ajuda. Está chovendo muito lá fora. Quando fui subir por uma escadinha na porta de
meu escritório, escorreguei no chão molhado e rolei pelos degraus. Senti forte dor no ombro esquerdo e notei ali um
enorme caroço. Acho que sofri uma fratura...
Caroço? Ele ainda não era médico... A meu pedido, descreveu melhor a lesão. Tratava-se, sem dúvida,
de luxação escápulo-umeral. O caroço era a cabeça do úmero, luxada anteriormente e visível sob a pele, ao nível do
ombro.
- Fique quieto, procure não fazer nenhum movimento, relaxe. Em dez minutos estarei aí.
Quando já me encontrava a caminho, percebi a oportunidade que acabava de perder: talvez eu tivesse
resolvido o problema pelo telefone, aliviando mais depressa a dor do rapaz. Na época, não havia telefone celular.
Por isso, o próximo contato com meu filho foi pessoal. Ele havia tirado a camisa. Suava e estava pálido de dor.
Olhei para seu ombro esquerdo. Meu diagnóstico estava certo. E o tratamento que havia imaginado fazer, também.
A luxação escápulo-umeral corresponde à saída da cabeça do úmero da sua posição normal, articulada à
escápula ou omoplata. Ora, a redução dessa luxação faz-se por meio de diferentes manobras, a mais antiga dela
descrita por Hipócrates: deita-se o paciente, coloca-se um pé em sua axila e puxa-se o membro superior, para vencer
a tração muscular que impede o osso de voltar à sua posição. Tendo estagiado no Instituto de Ortopedia do HC,
aprendi uma manobra muito mais inteligente e menos violenta: basta deixar o paciente deitado de bruços sobre uma
mesa rígida, com o membro superior pendente ao lado do corpo e pedir-lhe para relaxar. Nesse decúbito, a cabeça
do úmero fica em situação muito favorável para voltar à sua posição normal e, quando a musculatura relaxa e é
lentamente estirada pelo peso do membro a luxação se reduz espontaneamente, sem a necessidade de o médico
tocar no paciente. Assim procedi naquela ocasião e, felizmente, a luxação reduziu-se. Ora, eu poderia ter dado tal
orientação pelo telefone e ter resolvido o problema, à distância, sem manipular e mesmo sem ver o paciente! Seria
um sensacional caso de telemedicina em época na qual esse termo talvez nem existisse...

4-8. Erro médico: 1.Engessando uma perna sadia.

A todo instante estamos a ler ou ouvir críticas e condenações aos médicos e às suas condutas. Admito
que existam muitos médicos indignos desse título, das funções que exercem, das prerrogativas de que gozam e da
confiança que se lhes atribui. Entretanto, acho extremamente difícil julgá-los. Antes de tudo, eles só devem ser
julgados por outros médicos. É tarefa complicada, talvez mesmo impossível, um leigo colocar-se com propriedade
no lugar desse profissional e daí opinar sobre a conveniência, a validade, o acerto de um ato médico.
Muitas vezes acorrem ao serviço de urgências a quase totalidade dos participantes de uma tragédia de
proporções catastróficas, a maioria apresentando lesões extensas, graves, muitas vezes mortais. O recinto do Pronto
Socorro, até então calmo, transforma-se de um momento para outro, em verdadeiro pandemônio, macas e feridos
aparecendo como que do nada, criando uma situação difícil de administrar. Os responsáveis pelo plantão devem
agir com presteza e serenidade e, mesmo os dotados de inegável experiência, costumam ver-se em palpos de aranha
quando enfrentam tais calamidades. É difícil estabelecer prioridades a respeito de quem atender em primeiro lugar
bem como sobre a melhor maneira de proceder com cada paciente.
Foi o caso da chegada simultânea de dezenas de feridos, vitimados em capotamento de ônibus ocorrido
numa de nossas principais rodovias. A porta de entrada do Pronto Socorro de Traumatologia escancarou-se, e por ali
precipitaram-se dezenas de macas; os feridos, cada um mais grave que o outro. Esses pacientes já haviam passado
pelo Pronto Socorro Cirúrgico onde foram tratados os casos de lesões viscerais ou vasculares, sendo encaminhados
para a Traumatologia os portadores de lesões ósseas. A fim de dar conta do grande número de traumatizados, o
Médico Assistente improvisou a seguinte tática: ordenou fossem colocadas todas as macas no corredor, com um de
seus lados encostado à parede. A seguir, um grupo de médicos passou a atender em série: inicialmente, começavam
a percorrer a longa fila de macas, fazendo um primeiro exame físico e procedendo algum curativo mais urgente,
como para coibir algum sangramento, por exemplo; logo atrás desse médico vinha outro, avaliando as lesões ósseas
e solicitando radiografias de cada paciente; quando ficavam prontas, as radiografias eram avaliadas na sala de
revelação; de posse do diagnóstico, os médicos voltavam a percorrer a fila de macas pondo em prática a terapêutica
apropriada a cada caso, um a um.
Havia, entre os acidentados, uma criança de cinco anos, queixando-se de intensa dor na perna direita.
Externamente, o membro contundido não mostrava sinais de lesão, tendo a mesma aparência que o do lado oposto.
Em vista da queixa de forte dor, o ortopedista examinou a pequena paciente e solicitou radiografia. Logo depois,
vendo a radiografia na sala de revelação, diagnosticou fratura linear na tíbia. Era um traço de fratura, uma trinca no
osso, sem separação entre os fragmentos e sem qualquer desvio de alinhamento. Em tais casos, não se requer
nenhuma manobra para colocar o osso fraturado em condições de ser imobilizado. Basta aplicar as ataduras de
gesso, para evitar a mobilidade do foco de fratura, e o caso estará resolvido. Só resta esperar pela cicatrização do
osso, retirando-se o gesso dentro de sessenta a noventa dias. Munindo-se de várias ataduras de gesso molhadas, o
ortopedista dirigiu-se até a paciente. Lembrava-se perfeitamente, ao examinar aquele caso, dentre dezenas de outros
semelhantes, ter deixado a perna sadia no lado da maca junto à parede do corredor e a perna lesada do lado da
passagem, para facilitar o seu manuseio. Para sua desdita, enquanto ele ia à sala de revelação, a fim de examinar a
radiografia, foram trazidas novas macas ao Pronto Socorro. Durante o trânsito destas últimas, a maca onde estava a
menina com a perna quebrada foi mobilizada, afastada, girada de meia volta e encostada novamente à parede.
Dessa forma, a perna lesada ficou contra a parede e a sã ao lado da passagem. Sem aperceber-se do acontecido, o
ortopedista chegou com as ataduras gessadas. Ele não havia demorado muito, minutos atrás, em examinar a criança,
em razão da presteza exigida pela situação. Apenas tratara de fixar na memória haver deixado a perna lesada mais
ao seu alcance, ao lado da passagem. Não percebeu, ao voltar com as ataduras, que agora estava a esse lado a perna
sadia, e não hesitou em engessá-la, deixando sem tratamento a perna fraturada, voltada para o lado da parede. Isso
pode parecer incrível e só é compreendido por quem já presenciou os tumultos estabelecidos nessas ocasiões. Para
mim, a maior culpada do erro foi a mãe da criança. Ela não era responsável por mais de vinte feridos ao mesmo
tempo, mas tão somente por sua filha, mas, com certeza, distraiu-se com o tumulto e também não percebeu o
engano e não alertou o médico. Só deu pelo fato após sair do hospital. Em vez de retornar, foi diretamente para uma
redação de jornal, fazer denúncia. No dia seguinte, o importante periódico noticiou o ocorrido, com todo o veneno
que alguns jornais costumam destinar aos médicos. A manchete foi mais ou menos assim: “HC ENGESSA PERNA
SADIA E DÁ ALTA A MENINA COM O MEMBRO FRATURADO, SEM TRATAMENTO”.
Poucos ficaram sabendo que o ortopedista de plantão era um dos mais humanos, hábeis, competentes e
responsáveis profissionais já passados pelo HC, além de incansável educador junto aos residentes. É o colega para
quem confio os meus familiares.

4-9. Erro médico: 2.Toracotomia contra crise de asma.

Insisto que é difícil julgar o médico. Difícil aquilatar o quanto ele pode ser culpado por seus eventuais
enganos. Ao tratar do erro médico entramos por terreno nebuloso e escorregadio. Ao julgar, corremos o grave risco
de cometer as maiores injustiças – às vezes irreparáveis. É necessário distinguir erro de displicência. O médico
displicente não teria perdão. Mesmo assim, é difícil caracterizar a displicência. No caso narrado logo atrás, teria
havido displicência? Deveria o médico avaliar outra vez a perna fraturada ou bastava confiar em sua certeza de tê-la
deixado afastada da parede? Teria sido displicência não ter procurado memorizar, logo no primeiro exame, fosse
direita ou esquerda a perna lesada? E se sua memória o traísse? Deveria anotar o lado da fratura em uma agenda de
bolso? Como é fácil fazer estas considerações depois de o fato haver ocorrido!
Afastada a hipótese de displicência, médico que erra necessita ser cuidadosamente
apreciado. O erro pode ser fortuito – e isso sói ocorrer aos mais competentes e responsáveis. Mas pode ser devido à
incompetência, à falta de formação adequada do médico. Mas o que é formação adequada? Terá todo médico a
exata noção de até onde vai sua competência?
É na área cirúrgica onde mais freqüente e dolorosamente ecoam as conseqüências do erro
médico. O ato cirúrgico é um ato agressivo: o cirurgião invade cruentamente a intimidade do organismo, secciona
estruturas vitais, extirpa órgãos, altera a anatomia. Suas manobras são justificadas – destinam-se, em última análise,
a beneficiar o paciente. Mas são manobras invasivas, traumáticas, sanguinárias... O dano causado por operação
cirúrgica mal indicada ou mal conduzida sói ser visto como mais desastroso que o efeito de medicação
inapropriada.
Por outro lado, especialmente num ambiente de ensino, os erros não podem ser ocultados,
mas, antes, divulgados. O relato de nossos erros é a melhor lição para os mais novos não InCorrerem em
semelhantes enganos. Já ministrei centenas de aulas e raramente deixei de referir-me a algum caso por mim tratado
de maneira imprópria, tentando evitar que os alunos enveredem pelo mesmo caminho.
Um dos casos mais impressionantes, dentre os meus relatos, foi o de um homem vitimado
em capotamento de automóvel. Esse senhor de meia idade apresentava intensa insuficiência respiratória. Semi-
consciente, tinha os lábios arroxeados e fazia grande esforço para respirar. Palpei o seu tórax e senti o tecido
subcutâneo infiltrado de ar. A palpação também me revelou um ponto de crepitação óssea, ao nível de três costelas,
evidenciando a sua fratura e a indiscutível violência da força traumatizante a que fora sujeito. Uma radiografia
revelou os pulmões bem expandidos, cheios de ar (poderia esperar-se a presença de pneumotórax, ou seja: o escape
de ar para o espaço pleural fazendo o pulmão colapsar-se como uma câmara de ar furada dentro do pneumático). Se
os pulmões se enchiam bem de ar, por que o intenso desconforto respiratório do paciente? Pensei na possibilidade
de alguma obstrução dentro da via respiratória: o ar do interior dos pulmões poderia estar ali parado, sem
renovação. Pedi exame pelo endoscopista. Nas condições precárias da situação urgente, o paciente cheio de
secreções e a beira da parada cardíaca, o exame endoscópico não pode ser perfeito. Mas o especialista introduziu
seu broncoscópio – um longo tubo que permite a vizibilização interna da árvore tráqueo-brônquica - no interior da
traquéia do paciente e descreveu:
- Parece-me divisar uma membrana, bem junto à divisão da traquéia, vindo do brônquio direito. Não
posso garantir se o brônquio está roto ou se é apenas secreção!
Ruptura do brônquio era diagnóstico compatível com a situação do paciente. A favor dessa
hipótese falavam a suposta grande intensidade do trauma e a presença de ar no tecido subcutâneo. A essa altura, o
doente estava todo arroxeado, com sinais nítidos de asfixia. Forçar a entrada de ar, mediante um tubo intra-traqueal,
seria desastroso, caso o brônquio estivesse roto: o ar não iria para o pulmão, perdendo-se no mediastino e depois no
tecido subcutâneo. Poderia mesmo passar para a pleura, causando pneumotórax, com colapso mortal do pulmão.
Resolvi não perder mais tempo:
- Vamos operar.
Entrei na cavidade do tórax pelo lado direito, abrindo entre a 4 a. e a 5a. costelas. O doente
estava morrendo.
- Não consigo ventilar os pulmões – disse o anestesista.
Abri a parede torácica rapidamente. Deparei um pulmão cheio de ar, tenso.
- Esvazie esse pulmão – pedi ao anestesista. Tratava-se do Doutor Paulo Saraiva, anestesista com A
maiúsculo e, a propósito, Diretor da Unidade Respiratória do Instituto de Ortopedia e uma das maiores autoridades
nacionais em respiração.
- Não consigo. Há algum obstáculo – disse ele.
- Seria na cânula intra-traqueal ?
- Não. Já passei outra por dentro dela: está totalmente permeável! O obstáculo é mais baixo.
A anóxia do paciente era extrema: o coração parou. Comecei a fazer massagem cardíaca e pedi ao Doutor
Saraiva:
- Temos de ventilar de alguma maneira. Ele está totalmente sem oxigênio!
- Não sou capaz. O pulmão está cheio de ar, mas não esvazia. E esse ar não tem mais oxigênio. Não
consigo introduzir ar puro, nem oxigênio, nem nada!
Eu lutava para reanimar o coração, embora sabendo que isso seria impossível sem boa oxigenação. Após
alguns minutos, mesmo ciente da inutilidade de qualquer providência sem oxigenar, pedi uma ampola de adrenalina
para injeção intra-cardíaca. Essa manobra é empregada nos protocolos de reanimação, mas sempre depois de
oxigenar. Como nada mais havia a fazer, resolvi realizá-la de qualquer maneira. Tão logo a droga se espalhou no
sangue circulante, os pulmões se esvaziaram.
- Agora os pulmões se enchem e se esvaziam bem! – disse o anestesista.
Nossos olhares se cruzaram e fitamo-nos mutuamente por alguns instantes. A um só tempo o
diagnóstico da situação explodiu em nossas mentes: o paciente havia tido intensíssimo espasmo brônquico. Sem
proferir uma única palavra, apenas com o olhar, concordamos haver chegado à mesma conclusão. Os brônquios
mais finos deveriam estar intensamente contraídos bloqueando toda a passagem do ar. Sim, essa era a única maneira
de explicar o ocorrido: brônquios em espasmo se relaxam pela ação da adrenalina. Assim acontece nas crises de...
asma! Antigamente, quando eram desconhecidas as drogas atuais e mais adequadas, a asma era medicada com
adrenalina.
Agora, com boa ventilação, tentei reanimar o coração com massagens vigorosas.
Insisti por mais de uma hora, sem êxito. O coração sofrera muito com a anóxia e não voltou a bater eficientemente.
Perdi o paciente.
Preocupado com a situação traumática, sugestionado com o exame endoscópico,
premido pela urgência do momento, eu havia diagnosticado ruptura de brônquio num paciente que estava tendo
apenas intenso espasmo bronquiolar, isto é: uma crise asmática. O trauma torácico poderia ter sido estímulo capaz
de precipitar esse fenômeno. Talvez o tivesse salvo com uma simples inalação. Em vez disso, abri o seu tórax,
agravando a sua situação e apressando a sua morte.
Desolado, abandonei a sala de operações. Os familiares do acidentado, até então a
caminho, haviam acabado de chegar ao hospital. Antes de dar-lhes a notícia fatal, inquiri:
- Ele tinha alguma doença dos pulmões?
- Chi, Doutor! Sofria muito de asma, tinha crises gravíssimas três ou quatro vezes por mês!
O erro é o principal demônio do médico. Nenhum está a salvo de errar.
Eu errei, como tantos outros. Mais de uma vez. Pela minha mão, em decorrência de meus erros, muitos
pacientes foram prejudicados. E alguns perderam a vida. Entretanto, deixo um repto a todos os cirurgiões com
longo tempo de prática: aquele que, após profundo e sincero mergulho nas profundezas de sua consciência, puder
sentir-se seguro de jamais ter errado, me atire a primeira pedra!

4-10. Familiares e acompanhantes

Se o erro é o principal demônio do médico, os familiares ou acompanhantes dos pacientes constituem,


não poucas vezes, outra casta de entidades malignas com o dom de precipitar a precocidade de suas cãs, quando não
a esclerose de suas coronárias e mesmo a redução dos seus sofridos anos de vida. Não pretendo generalizar. Há
pessoas de notável compreensão e, certamente em razão de melhor dotação intelectual e domínio emocional,
capazes de aquilatar as limitações humanas do médico. Parentes e acompanhantes com esse perfil são preciosos
auxiliares no atendimento do paciente e a eles só podemos agradecer pela inestimável colaboração. Contudo, não
raro deparamos pessoas de incomensurável pequenez intelectual, imbecis e incapazes de compreender o que se
passa a um palmo de seus olhos míopes. Sua petulância costuma manifestar-se logo nos primeiros momentos de
uma entrevista. O médico deve precaver-se contra os parentes e acompanhantes a meter o bedelho no andamento da
consulta, com palpites infelizes durante a anamnese (- Conte sobre aquela dor do outro dia), o interrogatório (- Não
quer saber se ele teve febre?), o exame físico (- O senhor não vai tirar a pressão?), mesmo à conduta (-Não seria
bom uma injeção de Benzetacyl?). Bom seria tivessem ficado na sala de espera! Nos bons tempos em que o médico
tinha inquestionável autoridade e ascendência sobre os pacientes, um velho mestre – Doutor Antonio Rodrigues
Bahia – não admitia acompanhantes durante a entrevista médica. Ele estava certíssimo, mas se formos fazer isso
hoje ficaremos sem pacientes e seremos denunciados ao Conselho.
Mas a inconveniência maior desse tipo de familiar tem lugar quando o paciente evolui mal e o médico
não consegue impedir a progressão da moléstia, e nem mesmo o seu desenlace fatal. Por mais perfeita que tenha
sido sua atuação, culpá-lo-ão pelo mau resultado do tratamento.
Revoltados com a desgraça que a moléstia lhes proporcionou, impotentes para enfrentar o impacto com
que o infortúnio os atingiu, muitas vezes com remorsos de atitudes tomadas no passado para com o atual doente e
quiçá portadores de profundos sentimentos de culpa, inferioridade, perseguição ou outros, investem sua fúria contra
o médico, reclamando de quanto ele tenha feito, atribuindo-lhe a culpa pela evolução desfavorável do caso. Trata-se
quase sempre de pessoas ignorantes, sem consciência da própria falta de habilitação para julgar um profissional.
No serviço público, uma das frases preferidas desses reivindicadores é velha conhecida dos médicos que
ali trabalham, contra os quais costumam assacar:
- Sabe, Doutor, eu pago o seu salário!
Referem-se à miserável contribuição previdenciária, meia dúzia de moedas descontadas de seus
proventos, das quais nem um milésimo destina-se ao pagamento dos médicos da Previdência.
Sei de uma colega, pediatra, que, ao ser surpreendida com a infeliz afirmativa, deu o troco no ato:
- Ah, é minha senhora? Pois chegou em boa hora: pode abrir o seu talão de cheques! O meu salário já não
é pago há três meses, e podemos aproveitar o momento para acertarmos as contas!
Nos meus tempos de Pronto-Socorro um garoto recebeu transfusão de sangue e faleceu logo a seguir.
O pai, sem saber se a morte resultara da transfusão, sem saber se houvera algum erro na execução desse
procedimento, sem saber de mais nada, procurou o médico transfusionista ferindo-o a tiros de arma de fogo. O
médico ficou paraplégico. A necroscopia revelou a causa da morte do garoto: nenhuma relação teve com a
transfusão.
A ingratidão de pacientes e familiares tem levado muitos colegas à profunda decepção com a
medicina. Um dos meus professores de Oftalmologia sempre desabafava:
- Do paciente só podemos esperar uma coisa: os honorários.
Acho que ele exagerava...

4-11. Desumanização da medicina.

O médico dos dias de hoje tornou-se um técnico especializado, comparável ao profissional que conserta
microcomputadores ou eletrodomésticos, quer dizer: o componente humano da sua atividade desapareceu. A sua
proletarização, imposta pelos planos e convênios de saúde, tornou-o um assalariado de baixo nível; a proliferação
indiscriminada de faculdades de medicina garante abundante oferta de mão de obra barata, embora pouco
qualificada, de profissionais sem poder de barganha ou reivindicação, em razão de seu elevado número e de sua
precária competência.
A medicina pública não passa de um pavimento do edifício imoral chamado estado. O que se poderia
esperar do atendimento médico prestado pelo poder público, se todos os outros seus serviços não funcionam? A
socialização, imposta pelo governo, transformou o médico em funcionário público. Já não se chamam médicos,
mas, arrebanhados com outros operários do setor, atendem pelo título despersonalizado de profissionais da saúde,
bem a gosto da esquerda burocrática que domina os setores governamentais responsáveis pela medicina oficial. Na
óptica destes novos profissionais, é necessário clinicar na defesa, para evitar as reclamações dos pacientes perante
os escalões superiores da administração ou mesmo perante os Conselhos de Ética. Estes últimos, não raro, acolhem
tais reclamos e caem sobre o médico acusado que deve defender-se como puder. Provada sua culpa, seguem-se as
devidas punições; provada sua inocência, fica tudo na mesma e nada acontece aos seus acusadores gratuitos. A
propósito, lembro que, pelos seus estatutos, cabe ao nosso Conselho a busca da excelência no exercício da Medicina
e o acesso à saúde de qualidade por todos os cidadãos. Tenho procurado, sem resultado apreciável, saber o que ele
tem feito nesse sentido, além de fiscalizar os médicos e puni-los com as penas previstas no código. Pergunto-me se
é este o único ou o mais eficiente recurso para garantir a seriedade e a eficiência do exercício profissional.

Os convênios e planos de saúde vieram para ficar. Quando foram criados, há quase meio século, nosso
Conselho sentenciou: "O pré-pagamento do trabalho médico é antiético". E ficou nisso.

Hoje, as empresas operadoras de planos de saúde chegam a utilizar dependências do Conselho para
abrigar eventos que promovem, como se pode ver em jornais editados pelo próprio Conselho. Não poderia ser
diferente: a ética é questão de Geografia e de História. Por isso, sou favorável ao atendimento médico baseado no
princípio do seguro (muitos pagam para poucos usarem, quando necessário). De fato, os modernos meios que a
tecnologia proporciona para o combate às moléstias são inacessíveis aos recursos do cidadão comum, de modo que
o famigerado managed care, até certo ponto, tem sua razão de ser. Por conseguinte, partindo-se do princípio que a
medicina pública não consegue oferecer aqueles recursos à população, os seguros e planos de saúde tornam-se
indispensáveis.

A antiga figura do médico, com seu perfil idealista e sua auréola de santidade, é alguma coisa fora de
época: pertence ao passado ou, quiçá, a algum futuro distante. Sim, pois que, acredito, o médico de família vai
voltar. Aliás, ele já existe para alguns poucos, que, independentemente de suas condições econômico-sociais,
preocupam-se seriamente com a própria saúde e qualidade de vida. E essa cultura tenderá a se difundir, alcançando
um número cada vez maior de pessoas. Como já disse o Doutor Cássio Ravaglia, se a medicina puramente técnica
tivesse eficiência de 100%, o calor humano poderia ser dispensado. Como, infelizmente, isso não ocorre, resta-nos
retornar aos ensinamentos hipocráticos: curar, às vezes; aliviar, se possível; consolar, sempre.

4-12. Os reimplantes de membros.

E os que estavam com Ele, vendo o que iria acontecer, disseram-lhe:


- Senhor, firamo-los a espada? E um deles feriu um servo do Sumo
Sacerdote e decepou-lhe a orelha direita. Mas Jesus, tomando a
palavra, disse: - Deixai, basta! E, tocando-lhe a orelha, o curou.

Lucas, XXII – 49, 50, 51

A restauração de uma porção do organismo amputada por trauma foi um ambicioso objetivo perseguido
pelos cirurgiões, desde as épocas mais remotas. Tais intervenções têm sabor de milagre. Realmente, o primeiro
reimplante, do qual se tem notícia, fê-lo Jesus Cristo, reimplantando a orelha do servo do sumo-sacerdote, decepada
por Simão Pedro. Por outro lado, a história da medicina antiga está repleta de transplantes e reimplantes de narizes,
orelhas e dedos. Contudo, nenhuma prova objetiva existe de alguma dessas operações haver, verdadeiramente,
ocorrido.
É inegável o progresso sofrido pela cirurgia em razão dos conflitos armados.
Técnicas, de sedação, combate à infecção, transfusão sanguínea e outras, têm surgido por ocasião das guerras,
verdadeiros campos de prova para a atividade cirúrgica. É muito curioso que, nos palcos da Segunda Grande
Guerra, ocorrida entre 1939 e 1945 e nem nos da Guerra da Coréia, ocorrida entre 1951 e 1953, não tenha havido
nenhuma tentativa de reimplante de membro, embora já existissem todas as condições técnicas para a realização
dessa operação. E, certamente, pacientes com membros decepados não devem ter faltado... ! No entanto, até 1964,
nenhuma documentação cientificamente admitida atestava a real ocorrência de tal intervenção. Nesse ano, os
cirurgiões Malt e McKahan, nos Estados Unidos da América do Norte, realizaram o primeiro reimplante de membro
superior decepado, fidedignamente documentado.
Corria o ano de 1965. Theobaldo de Nigris era empresário de renome, presidente da Federação das
Indústrias. Chegando defronte à sua residência, dirigindo seu automóvel, colocou o braço pela janela, dando sinal
para entrar à esquerda. Um caminhão passou rente a ele e decepou-lhe o antebraço, na altura do cotovelo. Não creio
ferir a ética ao enunciar o nome do paciente, pois na época a ampla divulgação dos fatos pela imprensa, rádio e
televisão tornou o acontecimento de domínio público.
Quando cheguei à sala de admissão, o paciente encontrava-se sobre uma maca, o braço decepado ao lado
do corpo. Examinei a lesão. Era irregular, mas os principais elementos anatômicos estavam conservados. Eu nunca
havia visto uma amputação traumática e jamais pensara realizar reimplante de membro. Nem sabia se isso podia ser
ou já havia sido feito. Soube mais tarde, havia um caso na América do Norte, e ainda outros na China. Naquele
momento, usei o bom-senso: o membro estava em anóxia há poucos minutos e os tecidos, vivos. Segundo é sabido,
os músculos suportam por algumas horas a privação de oxigênio, a pele e os ossos, ainda mais tempo.
- Vamos colocar este membro em seu lugar – falei aos residentes. – Já para a sala de operações!
Realizada a limpeza cirúrgica, solicitei a intervenção do ortopedista Diomede Belliboni, para estabilizar a
fratura. Isso feito, recompus a artéria, duas veias superficiais e as demais partes moles. O membro foi salvo, com
total recuperação da sensibilidade e dos movimentos da mão, restando apenas pequena limitação na extensão do
cotovelo (fig. 4-7).
Às vezes, um carro da polícia ia me buscar (talvez meus vizinhos supusessem que me estavam levando
preso). Cumpre destacar, nessa árdua tarefa, a atuação dedicada dos jovens, ainda no período acadêmico, Eduardo
Kyrillos e Márcio Peres Ribeiro, que vararam muitas noites ao meu lado, fazendo reimplantes. Mais tarde eles
tornaram-se cirurgiões cardiovasculares de cuja amizade desfruto até os dias atuais.
Fazendo mais reimplantes eu me tornava mais experiente e, por conseguinte, mais vezes era solicitado,
fechando-se o ciclo. O tema acabou sendo motivo de minha tese de Doutorado, a conselho do Professor Zerbini.
Os colegas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia logo passaram a se interessar pelos reimplantes e o
Doutor Roberto Cavalieri Costa também defendeu tese de Doutorado sobre o tema, apresentando numerosos casos
que operamos juntos (fig. 4-8). Nessa época, fizemos cerca de 50 reimplantes, obtendo integração em mais da
metade dos casos. Os membros reimplantados podem apresentar diferentes graus de recuperação funcional.
Quando ocorre arrancamento ou esmagamento e as lesões são muito sujas ou contaminadas, os resultados são
pobres. Os casos mais favoráveis resultam de amputações limpas, feitas por lâminas ou agentes semelhantes. Nosso
melhor caso foi o do feirante Armando Francisco: ele teve a mão direita decepada ao nível do punho, em um
desastre automobilístico. No entanto, a amputação parecia feita por instrumento cirúrgico, todas as estruturas
ósseas, tendinosas, musculares, vasculares e nervosas apenas seccionadas, sem nenhum grau de dilaceração ou
esmagamento. Teve recuperação de 100% e voltou a escrever e a tocar violão (fig. 4-9).
Nessa época pioneira, o trabalho de muitos cirurgiões corajosos e abnegados enriqueceu a casuística
brasileira de reimplantes. Não poderíamos deixar de citar os reimplantes realizados por Dario Birolini e Masayuki
Okumura, em São Paulo, e José Liberato Ferreira Caboclo e Gilson Braga, no Rio.
Hoje existe, no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC, uma equipe especializada para atender esse
tipo de trauma, e os reimplantes são realizados por médicos residentes.

4-13. Dilema ante uma infecção: o braço ou a vida!

O caso mais dramático, dentre todos, foi o do motorista João Batista. Foi trazido ao Pronto Socorro após
desastre automobilístico, mas seu braço esquerdo ficou jogado na avenida Pacaembu. O Professor Waldomiro de
Paula solicitou uma viatura da polícia para ir à busca do membro. Os tecidos estavam muito sujos. Foram lavados
exaustivamente, e o reimplante transcorreu normalmente. Contudo, no 5 o dia pós-operatório, embora a circulação
do membro fosse satisfatória, ele foi tomado por violenta infecção. No sexto dia, as toxinas bacterianas começaram
afetar o organismo do motorista. Apresentou sinais de toxemia e instabilidade da pressão arterial. Discuti o caso
com o Professor Waldomiro de Paula, e resolvemos re-amputar o membro. O paciente recebia a visita da esposa,
quando expusemos a situação aos dois. O rapaz foi irredutível: não permitiria a operação em hipótese alguma.
- Entendi o tamanho do risco. Mas não autorizo a amputação, embora possa morrer com meu
braço.
Saímos do quarto. Acompanhei a esposa até a rua. A mulher encarou-me suplicante:
- Doutor, volte lá e ampute o braço dele. Quero meu marido vivo, mesmo sem os dois braços!
Nessas horas, eu preferiria ser caixa de banco, aviador ou pasteleiro. Voltei para falar com o motorista:
- João Batista, peço-lhe para autorizar a operação. Pelo menos, para limpar a região infeccionada,
retirar todo o pus e alguns tecidos mortos. Assim, teremos mais possibilidades de combater a infecção. Não vou
amputar seu braço.
Meu paciente era homem lúcido. Compreendeu de pronto a necessidade da re-intervenção.
- O senhor dá a sua palavra que não irá cortar o meu braço?
- Dou.
Ele assinou a autorização e foi levado à sala de operações. Abri as suturas da pele. Havia enorme
coleção de pus, na profundidade dos tecidos. Lavei tudo copiosamente com solução salina e ainda ressequei alguns
fragmentos de tecidos desvitalizados. Fechei a abertura parcialmente, deixando drenos para impedir nova coleção
de pus. Era a derradeira tentativa de conservar o membro. Se o estado geral do paciente voltasse a ser ameaçado, só
restaria a amputação. Duas horas após a operação, a pressão arterial estabilizou-se. No dia seguinte, o paciente
estava bem, afebril e pedindo comida. Sua determinação salvou seu braço. Inteligente e bem sucedido empresário,
hoje ele é grande amigo meu. Seu braço não ficou funcionalmente perfeito. Mas a manutenção da integridade do
esquema corporal, e a possibilidade de empregar o membro, mesmo com limitações, valeram o sacrifício (fig. 4-
10).

4 -14. Decepando a própria mão para receber seguro. Verdade?

O homem entrou no Pronto Socorro com a seguinte história: fora assaltado no Morumbi e o meliante, a
fim de apossar-se de seu relógio, lhe decepara a mão esquerda, ao nível do punho, com uma faca. Consegui
reimplantar sua mão e vivi alguns acontecimentos muito curiosos, relativos a esse reimplante. Tratarei deles adiante.
Agora, falemos de como a notícia veio a público. Assim noticiou a imprensa, logo após a intervenção:
“O engenheiro alemão Johan Christian Hess, desempregado há alguns meses, simulou a amputação
criminosa da própria mão, a fim de receber um seguro milionário por lesões corporais.”
Na realidade, o paciente era economista, suíço e seu sobrenome não era Hess, era Hiss. A confusão
(involuntária?) do seu nome com o do oficial nazista Rudolph Hess contribuía para o escândalo, criado através da
imprensa. Alguns maus jornalistas, sedentos de sensacionalismo, fantasiavam as coisas: “A mão foi amputada com
precisão cirúrgica” – chegaram a escrever. Mentira. Tive oportunidade de depor, ante autoridades policiais, a
respeito do caso. A secção fora grosseira e feita, certamente, à custa de vários golpes de instrumento pesado.
O homem ficou desesperado. Cheguei a conhecê-lo bem, era pastor da Igreja Batista e estava sofrendo
muito pela acusação sobre ele propalada.
Estive em sua casa, fazendo curativos na região operada, e ele me confessou:
- De fato, estou desempregado e tenho seguro. Mas vou desistir de recebê-lo, como única maneira de
limpar o meu nome. Sou executivo, costumo receber ótimos salários, mas jamais conseguirei emprego com a
reputação arranhada.
Comentei:
- Faça como achar melhor. Mas, deveria divulgar que não é a pessoa detratada por alguns órgãos da
imprensa, useiros e vezeiros em distorcer os fatos. Eles não disseram nem um pingo de verdade: você não cortou a
própria mão, não é engenheiro, não é alemão e nem se chama Hess. Portanto, não se trata de você!
Dias depois, ele me presenteou com uma cesta de Natal. Só continha sucos de fruta. Sua religião não
permitia o uso de bebidas alcoólicas...

4-15. Percepção extra-sensorial?

O caso de Johan Christian Hiss envolve outro acontecimento, quando menos, curioso. Logo após
reimplantar a mão e estando ela em excelentes condições circulatórias, fui para casa e deitei-me, sem pensar mais
no caso.
Despertei às 4 horas da manhã, preso de intensa inquietação, cujo motivo não conseguia explicar.
Absolutamente sem sono, fiquei perambulando pela casa até as 5 horas. Nesse instante, veio-me um pensamento
extremamente vivo: eu deveria ir ao hospital, para ver o paciente. Saí imediatamente e fui até o leito do economista.
Descobri o curativo. A mão reimplantada estava roxa, fria, sem pulso: as artérias haviam se ocluído.
Ordenei a remoção do paciente para o Centro Cirúrgico, reabri a pele, desobstruí as artérias
entupidas por coágulos. Quando estava reoperando o economista, lá pelas 8 horas da manhã, chegaram à sala os
residentes que haviam participado da intervenção na véspera.
- Você está re-operando? Desde as 6 horas? Como soube haver ocorrido a obstrução durante a
madrugada?
- Um passarinho me contou – retruquei alegre e enigmaticamente.
Mantive o paciente sob a ação de drogas anti-coagulantes durante uma semana e consegui a integração
da sua mão.

4-16. Apurando a técnica: os reimplantes de dedos.

Com o repetir dos casos, certamente a técnica dos reimplantes tornou-se cada vez mais refinada. O
grande desafio era reimplantar porções mais distais, como mãos e dedos, onde os vasos são de calibre diminuto e
seu reparo mais difícil.
Foi necessário empregar procedimentos e dispositivos micro-cirúrgicos, como instrumentos de
relojoeiro, fios de sutura com calibre inferior ao de um fio de cabelo e ampliação do campo operatório com
microscópio especial, capaz de aumentar as estruturas 10, 20 ou mais vezes (fig. 4-11).
Dessa forma, realizamos o primeiro reimplante de dedos da América Latina, seguido de muitos outros
(fig. 4-12).
As técnicas micro-cirúrgicas permitiram não só o reimplante de segmentos diminutos, como os dedos,
mas também o refinamento nos reimplantes de porções maiores. Assim, mesmo em se tratando do reimplante de
braço ou antebraço, usa-se essa técnica para suturar os nervos. Estas estruturas são de tal complexidade que as
suturas tradicionais não permitem obter bons resultados
funcionais. Os nervos são comparáveis aos ramos de um vegetal: quando seccio-
nados, as delicadas fibras que os compõe degeneram, distalmente ao ponto de secção, mesmo após a sutura. O
nervo só volta a funcionar se as fibras do coto proximal, como no caso de uma planta, crescerem em direção à
periferia, ocu-
pando o lugar das antigas fibras, agora degeneradas. Qual a dificuldade implicada nesse crescimento? Elas podem
perder-se no caminho de casa! Ou seja: podem crescer em direção errada. Expliquemos: as fibras nervosas se
dispõem como feixes no interior de delicado envoltório, dito baínha – assim como os fios
elétricos correm dentro de sua capa plástica. O conjunto de um feixe de fibras nervosas mais a sua bainha chama-se
funículo. Por sua vez, um conjunto de vá-
rios funículos caminha dentro de um tubo fibroso, dito perinervo – tal como um feixe de fios elétricos, nas redes
domiciliares, corre dentro de conduítes plásticos. Quando um funículo é seccionado e as fibras degeneram
distalmente, as baínhas permanecem íntegras e servem de guias para as novas fibras crescerem no caminho correto,
ou seja: por dentro delas. Pois bem: quando suturamos grosseiramente um nervo, à custa de seu envoltório fibroso
mais externo, o perinervo, as bainhas ficam desalinhadas. As fibras proximais irão crescer, porém muitas não
encontram sua antiga baínha, progredindo desordenadamente sem atingir a periferia. Acabam se enovelando e
constituindo uma formação globosa e inútil: é o neuroma de amputação.Tratando-se de fibras condutoras da dor,
esses neuromas podem ser muito dolorosos à compressão, representando complicação importante nas amputações,
por exemplo. Tudo isso é evitado quando se empregam os métodos micro-cirúrgicos: os funículos são
afrontados e suturados um a um de modo que as fibras proximais encontram facilmente seu caminho natural e por
ele crescem sem se enovelar (fig. 4-13).

4-17. Do papel higiênico à sutura vascular.

Os reimplantes de membros, bem como os transplantes de órgãos e muitas outras importantes


operações só se tornaram possíveis graças à perfeição alcançada na confecção das suturas vasculares.
Essas suturas foram criadas por Aléxis Carrel, no início do século passado. Foram por ele
empregadas em seus históricos transplantes de rim e de coração, em 1906.
As suturas vasculares atingiram, atualmente, apurado aperfeiçoamento técnico, tanto na arte de
execução como nos materiais empregados. Os fios para sutura vascular dizem-se atraumáticos, pois
causam o mínimo de lesão aos tecidos. Para não dilacerá-los, alargando os orifícios feitos pelas agulhas,
os filamentos são engastados nas mesmas, não passando por um olho, como naquelas das costureiras (fig.
4-14).
Os conjuntos fio-agulha para vasos de até 3 ou 4 mm de calibre têm 0,06 mm de diâmetro e
são produzidos em série, à máquina. No entanto, os fios para suturas de vasos com calibre 1 mm ou
mesmo 0,5 mm podem ser mais finos que um fio de cabelo (0,02 mm de diâmetro) e são encastoados em
suas respectivas agulhas manualmente, um a um, por técnicos trabalhando com auxílio de microscópios.
Talvez seja ao realizar as suturas vasculares que o cirurgião deva atingir o ponto alto de sua
técnica. O esmero deve estar presente na confecção em todas essas suturas. . No entanto, nos vasos de
pequeno calibre, onde a complicação mais temida é a obstrução, o cirurgião tomará redobrado cuidado
em não traumatizar essas estruturas com manobras grosseiras, não deformá-las, estreitando a sua luz, e
em afrontar perfeitamente os endotélios dos cotos distal e proximal, evitando irregularidades na sutura ou
fiapos de tecido voltados para o interior do vaso. Todas essas imperfeições técnicas constituem pontos
onde se depositam coágulos, responsáveis por obstrução. Nos vasos de grande calibre a maior
preocupação será evitar o escape de sangue, através de pontos muito distantes uns dos outros ou de
dilacerações da parede do vaso, estas últimas podendo aumentar em razão da pressão intravascular, sendo
sede de perigosas hemorragias tardias.
Entre engenheiros, conta-se uma antiga anedota sobre a resistência dos materiais: a indústria
aeronáutica desenvolvera um protótipo de avião com excelente desempenho, sob todos os pontos de
vista: comodidade, velocidade, economia de combustível etc. Infelizmente, o aparelho possuía um ponto
fraco: em todas as provas, as asas se rompiam junto à sua inserção na fuselagem. Em vão os engenheiros
responsáveis pelo projeto tentaram modificar ou reforçar o componente. Por mais que se fizesse, as asas
sempre se rompiam exatamente naquele ponto. O capital empregado no projeto fora enorme e a empresa
construtora, apavorada com o prejuízo advindo, caso o abandonassem, ofereceu vultoso prêmio a quem
propusesse solução efetiva para o problema. Atraídos pela tentadora oferta, dezenas de especialistas
fizeram suas propostas, mas nenhuma delas conseguiu evitar a ruptura da asa que, teimosamente, ocorria
sempre no mesmo e famigerado ponto. Eis que, já estando todos desesperançados diante do enigma,
apareceu um matuto, dizendo-se capaz de solucioná-lo. A princípio, ninguém lhe deu atenção. Mas o
desespero dos empresários chegou a ponto de convencê-los a ouvir o rústico, a ver que idéia poder-se-
lhe-ia haver ocorrido. O caipira convocou os mecânicos e convidou-os a, armados de possante furadeira,
fazer uma série de orifícios, dispostos em linha reta transversal ao comprimento da asa, passando
justamente pelo ponto onde costumava dar-se a ruptura. Feito isso, o avião foi posto a prova. Centenas de
acrobacias foram efetuadas pelos exímios pilotos da empresa e, para júbilo dos empresários, a tudo a
decantada asa resistiu, valentemente. Em pomposa cerimônia, o matuto foi alvo das maiores homenagens
e honrarias, recebendo o ambicionado prêmio das mãos do engenheiro chefe da empresa. No momento da
entrega, o técnico, ardendo de curiosidade, perguntou-lhe a questão que incessantemente o atormentava:

- Em que lei física, meu amigo, em qual princípio mecânico se baseia o artifício tão
eficazmente empregado para impedir a ruptura da asa?
- Mas é muito simples – explicou o jeca – Eu utilizei o princípio do papel higiênico: ele
nunca se
rompe na linha picotada!
A fábula pode ser bem-humorada, mas a verdade é bem outra: qualquer material tem menor
resistência ao longo de uma linha de perfurações. Assim acontece com as suturas vasculares: quando se
sutura um vaso sujeito a grandes pressões e com as paredes já enfraquecidas pela doença, todo cuidado é
pouco para evitar a ruptura ao nível dos pontos. Muitos cirurgiões, dotados do elogiável habilidade,
realizam suturas tão regulares, que parecem feitas à máquina. Todavia, os orifícios por onde passa o fio,
quando dispostos segundo uma linha perfeita, constituem o picote plausível de causar um ponto fraco,
sujeito à ruptura. É mais conveniente fazer costura irregular – como preconiza o Professor Nagib Curi -
passando os pontos ora mais próximos ora mais distantes das bordas vasculares: dessa forma, evitamos
alinhar os orifícios abertos pela agulha, afastando o efeito picote. A sutura terá aspecto pouco estético,
parecendo mal feita, mas será mais difícil de romper-se (fig. 4-15).
Conta-se, o famoso cirurgião Michael DeBakey, responsável pela invenção dos enxertos
vasculares plásticos, bem como por outras notáveis contribuições para a cirurgia vascular, assim dizia da
sutura dos vasos:
- Quanto mais irregular, mais perfeita!

4-18. Cresce a utilização da micro-cirurgia.

Até o advento dos métodos micro-cirúrgicos, os enxertos de pele eram muito limitados. A única técnica,
até então empregada, era a seguinte: Pequenos fragmentos de pele colhidos de locais sadios eram apostos sobre
superfícies cruentas – como áreas queimadas, por exemplo – contando-se com a possibilidade de esse tecido
transplantado ser nutrido por embebição: o oxigênio e os nutrientes passavam diretamente da área receptora para o
enxerto como se estes fossem papel mata-borrão ou outro material absorvente. A viabilidade do tecido enxertado
dependia desse precário mecanismo, até dar-se a formação de novos vasos que invadiam o enxerto, a partir da área
receptora. Se a embebição fosse bastante para nutrir o enxerto até o estabelecimento da neo-formação vascular, ele
estaria garantido. Caso contrário, o tecido enxertado morreria e seria eliminado pelo organismo. Como é fácil
perceber-se, para nutrir-se por embebição, a pele enxertada deveria ter o mínimo volume possível. Eram enxertos
obrigatoriamente delgados, de derme e epiderme. Enxertos mais espessos, contendo tecido subcutâneo,
impenetráveis pelo oxigênio e nutrientes, eram invariavelmente inviáveis. Todavia, há situações onde somente uma
camada mais espessa de pele pode recompor a anatomia alterada pela lesão. É o caso, muito comum, das
queimaduras do pescoço onde ocorrem graves retrações da pele e do tecido subcutâneo causando deformidades só
passíveis de correção mediante enxertos espessos.
A solução desse problema nos veio pelas mãos de outro pioneiro – com quem trabalhamos lado a lado nos
primeiros reimplantes de dedos - o Professor Marcus Castro Ferreira, grande batalhador pela aquisição do primeiro
microscópio cirúrgico pelo HC, concretizada graças à clarividência do Professor Waldomiro de Paula. Castro
Ferreira estendeu o emprego da micro-cirurgia aos enxertos de pele à distância, isto é: um grande fragmento de pele
e tecido subcutâneo é retirado juntamente com o pedículo vascular que os nutre e levado até regiões distantes.
Recebendo sangue diretamente em seus vasos, portanto sem a necessidade de contar com a embebição para nutrir-
se, esses enxertos podem ser espessos, podem contar com grandes camadas de tecido gorduroso subcutâneo,
indispensável na recomposição de determinadas regiões. Assim é possível tratar casos antes considerados
inoperáveis, como as já aludidas cicatrizes retraídas das extensas queimaduras do pescoço (fig. 4-16). Mais ainda:
Castro Ferreira estendeu a técnica aos enxertos compostos, isto é: conjunto de tecidos contendo, pele, sub-cutâneo,
músculos, ossos, cartilagens, vasos e nervos, empregados no reparo de lesões de grande extensão e complexidade.
As possibilidades da micro-cirurgia vascular não param aí: ela tem sido aplicada na realização de enxertos
de alças intestinais no esôfago cervical, na abordagem cirúrgica dos olhos e dos ouvidos. Até o mais nobre órgão de
nosso organismo foi objeto da micro-cirurgia: o cérebro. Em 1978, o ilustre neurocirurgião Walter Carlos Pereira –
cuja amizade temos a felicidade e a honra de desfrutar – defendeu tese de Livre Docência na qual apresentou 16
casos de pacientes nos quais a circulação cerebral, comprometida por oclusão da artéria cerebral média, foi
recomposta mediante métodos micro-cirúrgicos (fig. 4-17). Na área estética, o trabalho sob grande aumento óptico
tem permitido realizações jamais imaginadas anos atrás. O notório cirurgião paulista Munir Curi desenvolveu uma
técnica de transplante de cabelos, enxertando um único fio de cada vez. Disso resulta aspecto absolutamente normal,
pondo fim ao famoso cabelo de boneca, próprio do ultrapassado processo de enxertar tufos de fios.

4-19. Operando um sapo – II.

Foi no final dos anos 60, por ocasião de uma exposição do Exército, no parque do Ibirapuera.
Fui com meus filhos de cerca de três, cinco e sete anos ao parque. Havia grande multidão
ocupando a região, e os garotos corriam de um lado para o ouro, por entre as pessoas. Em dado instante,
me chamaram, cheios de ansiedade. Haviam encontrado um sapo pisoteado e pediram para eu socorrê-lo.
O animal tinha o ventre roto e pela ruptura saíam suas vísceras abdominais. Procurei uma grande pedra e
pedi para os meninos se afastarem: ia sacrificar o bicho. Levantei a arma improvisada sobre a cabeça,
preparando-me para matar o animal de um só golpe. Vacilei alguns instantes quando ouvi soluços atrás de
mim. Voltei-me. Meus três filhos estavam às minhas costas, com os olhos cheios de lágrimas.
- Papai – disse um deles. Não mate o sapo! Não pode operá-lo?
Eu já tinha aberto a barriga de um sapo, quando adolescente, por curiosidade. Agora, a
intervenção seria por causa mais nobre. Não pensei duas vezes.
- Consigam alguma caixa – pedi aos meninos - Vamos levá-lo para casa.
Saíram em disparada e, em três tempos, voltaram com uma caixa de papelão. Coloquei ali o
sapo ferido, e fomos para casa. Eu tinha alguns instrumentos cirúrgicos e fios de sutura e dispus-me a
suturar o sapo. Lavei-o com um jato de água, retirando a terra acumulada sobre o ferimento. Então, pude
examiná-lo melhor: em dado ponto, o intestino estava totalmente seccionado. De nada adiantaria suturar a
brecha da parede abdominal: o sapo morreria mais tarde. Resolvi levar a aventura até o final. Voltei-me
para as crianças que tudo observavam:
-A coisa está pior do que parecia. Vou precisar de material especial. Fios de sutura
número 8-0, próprio para micro-cirurgia, não me faltavam: na época, eu os testava para a Johnson &
Johnson e tinha grande estoque deles. Fui até ao HC, onde os anestesistas me forneceram um pouco de
éter. Voltei ao campo de batalha: anestesiei o sapo com éter e iniciei a intervenção, pedindo para os
garotos me assistirem. Pena não haver registro fotográfico da cena. Foi impagável. Era de vê-los,
empolgados, paramentaram-se com gorros, máscaras e luvas cirúrgicas, e debruçaram-se sobre o animal,
auxiliando-me com inesperada eficiência. Para eles, era uma experiência extraordinária. Empregando a
minha lupa própria para suturas de pequenos vasos, sob a luz de uma luminária de dormitório, recompus
cuidadosamente o intestino do sapo e depois fechei a ferida abdominal. Finda a intervenção, os meninos
sorriam, triunfantes.
O sapo convalesceu no quintal de casa e uma semana após a cirurgia aparentava excelente
aspecto, dando saltos de quase um palmo de altura. Retirei os pontos da pele e pronto. O sapo estava
novinho em folha. É notável a capacidade de recuperação desses bichos! Pena que os pacientes humanos
nem sempre evoluam tão bem.
Meus filhos quiseram adotar o animal.
- Impossível, crianças. O sapo só se alimenta de insetos vivos. Se ficar em nosso quintal, onde
não há muitos, pode morrer de fome.
Em comum acordo, fomos soltar o sapo em um alagadiço na região de São Bernardo.
Ainda hoje penso qual seria o espanto de algum pesquisador que, por estranho acaso, apanhasse
esse sapo para alguma pesquisa e encontrasse seu intestino suturado com fio de polipropileno azul!

4-20. Outro caso sem explicação lógica

O paciente sofrera ferimento por projétil de arma de fogo. A bala penetrara logo abaixo do
mamilo esquerdo. Uma radiografia mostrava o projétil alojado ao lado da coluna vertebral, também do
lado esquerdo. Havia sinais clínicos de hemorragia intra-pericárdica. Os residentes levaram o ferido
imediatamente para a sala de operações, e foram lavar as mãos. Quando cheguei à sala, vi o paciente em
decúbito lateral, com o lado esquerdo para cima, já feita a anti-sepsia, o residente com o bisturi
empalmado.
- Posso fazer a incisão? – perguntou-me.
Até hoje não consigo atinar por que proferi uma ordem inusitada:
- Não. Vire o paciente do outro lado e abra o tórax pela direita.
O residente não entendeu:
- Você viu a radiografia? A bala entrou pela esquerda e seguiu, sempre por esse lado, até a
coluna vertebral!
- Eu sei - redargüi – mas quero que entre pelo lado direito! Vá abrindo, pois eu já vou ajudá-lo.
Escovei as mãos, paramentei-me e fui ajudar o residente. O tórax foi aberto pela direita, e
deparamos com um ferimento cardíaco, exatamente sobre a aurícula desse lado! Caso houvéssemos
entrado pela esquerda, como parecia lógico, não teria sido possível abordar a lesão. O ferimento foi
suturado, e o paciente foi salvo.
É sabido, em cirurgia de urgência, o trajeto dos projéteis, no interior do organismo, muitas
vezes é inesperado – caprichoso – como se diz no jargão cirúrgico. Mas o caminho seguido por aquela
bala foi alguma coisa altamente improvável: ela entrou pelo lado esquerdo do tórax, atravessou pela frente
do coração até o lado direito, ali perfurou a aurícula direita e voltou, sabe-se lá por onde, até o lado
esquerdo da coluna vertebral!
Diante do achado, inquiriu-me o residente:
-Como, diabos, você resolveu abrir pela direita?
Ele está até hoje esperando pela resposta. Eu também.

4-21. Da Transilvânia para o PS do Hospital das Clínicas.

- Afastem-se, ela vai vomitar!


Ao mesmo tempo em bradava a advertência, o residente afastou-se do lado da paciente que interrogava e
abriu os braços, procurando puxar, para longe, outros residentes e internos que rodeavam a maca. A paciente virou
o rosto para um lado, enquanto lutava para levantar-se. Os músculos de seu pescoço desenhavam-se, nítidos, sob a
pele, crispados numa contração grotesca e alarmante. Sua face contorceu-se, compondo uma máscara de náusea e
desespero. Então, acompanhada de um ruído feio, brotou de sua boca uma golfada rubra, um jato portentoso que
atingiu o chão, respingando as calças brancas dos médicos que não tiveram tempo de recuar, a tempo, até uma
distância segura. Após vomitar todo aquele sangue, ainda tentando sentar-se, a mulher ficou arquejando, o rosto
inundado de suor, os olhos esbugalhados, os lábios tintos de vermelho.
- Fique deitada, respire profundamente e tente manter a calma – disse-lhe o residente – Agora está tudo
bem.
Depois dirigiu-se aos internos:
- Doutores: Verifiquem a pressão arterial e telefonem ao serviço de transfusão para ver se o sangue pedido
já está a caminho.
A paciente chegara ao Pronto Socorro há pouco mais de uma hora. Era uma moça parda, com cerca de
trinta anos, procedente da zona periférica da capital. Queixara-se de haver vomitado grande quantidade de sangue,
em sua casa, alguns minutos atrás. O interno que a admitira, antes de mais nada, colhera amostra de sangue e
solicitara transfusão. A seguir, fizera história clínica e o exame físico, chamando logo o residente para discutir o
caso. Este último reunira os demais membros da equipe cirúrgica ao redor da maca onde jazia a doente e dispunha-
se a ouvir o relato do interno, quando percebeu que ela estava sendo acometida de fortes náuseas e iria vomitar
novamente.
Após o episódio inusitado, o residente controlou a situação e voltou-se para o interno:
- O Doutor poderia nos resumir a história clínica dessa paciente?
- Trata-se de uma mulher de trinta anos, solteira, que mora com os pais e mais duas irmãs – relatou o
interno. - Passava bem até há dois anos, quando, sem antes nada sentir, teve vômito de sangue. Levada a um
hospital da zona em que reside, foi internada em observação. Nessa ocasião, foram realizadas gastroscopia e
radiografia do esôfago, estômago e duodeno. Todos esses exames nada revelaram. Como a hemorragia se repetisse
várias vezes durante a internação, os médicos resolveram submetê-la a intervenção cirúrgica exploradora. Abriram
seu abdômen, examinando, a céu aberto, o estômago e o intestino. Nada foi encontrado. Como os vômitos não se
repetissem após a operação, deram-lhe alta. Nos dois anos que se seguiram, as hemorragias voltaram a acontecer.
Passou por novas internações, foi submetida a vários estudos endoscópicos e radiológicos e foi operada mais duas
vezes! Nunca encontraram o motivo dos sangramentos.
O residente discutiu as possibilidades diagnósticas, sempre se detendo para interrogar os internos. Teceu
considerações sobre as causas mais comuns de hemorragia digestiva alta: a úlcera do estômago e do duodeno, as
varizes do esôfago, a gastrite hemorrágica, a hérnia hiatal, o câncer. Aventou também outras possibilidades, mais
raras. Finalmente, concluiu:
- Como podem perceber, o presente caso não se ajusta bem a nenhuma das nossas hipóteses diagnósticas.
Mas, lembrem-se: nem sempre as doenças se manifestam de forma típica. Do contrário, a medicina seria
extremamente fácil...
O jovem médico olhou para mim – que me aproximara do grupo no início da discussão. Assenti com a
cabeça, não desejando acrescentar nada aos seus comentários.
O residente voltou-se outra vez para os internos.
- Passemos ao exame físico. Qual a pressão arterial e o pulso?
- Pressão nove por seis e pulso cem, logo após o vômito.
- Torne a verificar – ordenou o residente. O interno obedeceu.
- Pressão doze por sete, pulso oitenta, cheio.
- Observem a cor da pele e dos lábios. Observem a palma das mãos – disse o residente . – Parecem
descoradas?
- Não muito – tornou um dos internos. – Na verdade, parecem de coloração normal. Tudo muito
próximo do normal, apesar da perda sangüínea que acabamos de presenciar...
- Correto – assentiu o residente . – É comum superestimarmos a quantidade de sangue contida em um
vômito. Há muito suco gástrico misturado. Às vezes, também há água ingerida, ou alimentos. Se o vômito que
presenciamos fosse de sangue puro – perto de um litro – a doente estaria em choque. Jamais com essa pressão e
esse pulso!
Uma enfermeira aproximou-se do grupo. Trazia um frasco contendo o sangue solicitado.
O residente dirigiu-se aos internos:
- Então, Doutores, ministramos transfusão?
Um dos rapazes aproximou-se mais da paciente, voltou a observá-la, tomando-lhe o pulso e detendo-se
na inspecção dos lábios e das palmas das mãos.
- Bem – concluiu, - ela não me parece tão mal... ainda. Eu esperaria mais, antes de ministrar o sangue.
Acho que devemos interná-la sob observação rigorosa. Pode ser que continue sangrando, internamente.
O residente fez que sim, com a cabeça, e eu o acompanhei. A paciente foi levada para a enfermaria de
mulheres, com recomendação de controle rigoroso de pulso e pressão de hora em hora, e exames laboratoriais
apropriados.
A paciente estava internada há dois dias. Éramos quatro médicos, sentados nas poltronas da sala de
repouso, logo após o lanche da meia-noite. Dizia um endoscopista:
- Aquela paciente da ala sul é um caso realmente misterioso! Tem história de dois anos, tendo
apresentado várias hematêmeses. Foi submetida a muitos exames endoscópicos e radiológicos, sem que se chegasse
a qualquer conclusão. Pior ainda, sofreu três operações exploradoras e ... nada! Pois não é que hoje de manhã
voltou a vomitar sangue, aqui, dentro do hospital? Fiz um exame endoscópico na vigência do sangramento,
vasculhei-a da boca ao intestino, encontrei o estômago e o duodeno cheios de sangue, mas sem nenhuma lesão que
explicasse a hemorragia.
- Talvez se trate de hemorragia em nível mais baixo – arriscou um clínico.
- Ou hemorragia difusa, a partir de erosões mínimas e rasas da mucosa, que se recompõe rapidamente.
Quando o exame é feito, nada mais se vê – objetou outro médico.
- Isso não existe! - afirmou o endoscopista, com veemência. – Havia muito sangue no estômago, para
ser lesão mais baixa, de jejuno, por exemplo. Era hemorragia muito recente, para depender de lesão já cicatrizada.
Não, não era nada disso, mas sou incapaz de formular alguma hipótese diagnóstica. Parece mais algum daqueles
casos que nos obriga a ocultar a própria ignorância, atrás de algum nome pomposo, que não quer dizer nada. Como
hematêmese criptogênica, por exemplo...
- Não posso concordar - disse o residente – o mesmo que atendera a paciente desde a sua chegada - O
mundo é lógico. A Ciência é lógica. A Medicina tem de ser lógica! Esse sangue deve originar-se, obrigatoriamente,
de um vaso sanguíneo aberto.
- Bem, Senhor Spock – interví, - na verdade eu estou muito interessado na nova contagem de glóbulos
vermelhos.
- Posso saber por quê ? – inquiriu o clínico.
- Já deve estar pronta – interrompeu o residente – Vou agora mesmo buscá-la no laboratório! – E saiu
em direção ao corredor.
- Você não respondeu à minha pergunta – insistiu o clínico. – O que espera encontrar nesse teste? Por
que o considera tão importante para o diagnóstico? Após a nova hemorragia, é quase certo esses glóbulos estarem
diminuídos. Mas... e daí?
Não respondi logo, limitando-me a sorrir com um canto da boca. Na verdade eu não suspeitava,
especificamente, de nada. Mas alguma coisa me dizia que aquele caso encerrava algo de incomum, de terrível e
insólito, embora real. Sentia essa realidade concreta, quase palpável, porém capaz, no momento, de escapar-me por
entre os dedos. Só depois de um longo silêncio, respondi, quase sem raciocinar:
- Se eu tivesse certeza disso, não pediria essa contagem, Doutor!
- Mas se ela sangrou...
- Ninguém a viu sangrar, mas apenas vomitar sangue.
- Ora, Doutor! Que diferença faz? Dá tudo na mesma!
Calei-me. Um profundo silêncio abateu-se sobre todos os circunstantes que permaneceram calados por
longos minutos. Meu pensamento galopava, erraticamente. Sim, havia uma diferença. Havia uma vaga, insuspeita,
sutil, porém inegável diferença – embora eu ainda não atinasse o porquê. Eis que o residente irrompeu pela porta
adentro, com um papel branco na mão. Viera correndo.
- Aqui está a contagem de hemácias! – balbuciou, esboforido. Leu o resultado com o cenho franzido. A
contagem era praticamente normal. E mais: ele pedira ao técnico para repetir a contagem. Confirmou: quatro
milhões de hemácias por milímetro cúbico!
- Agora essa! Com mil demônios! - praguejou o clínico.
Então, um abalo breve e gelado transitou pelo meu sistema nervoso e uma remota hipótese começou a
tomar forma em minha mente.
- Está bem, rapaz, ela continuará internada em observação – ordenei ao residente.
Levantei-me procurando aparentar desinteresse e, tão logo saí para o corredor, dirigi-me em passos
rápidos para a ala sul. Obedecendo a um pressentimento súbito e irresistível, atravessei os corredores feéricamente
iluminados, até alcançar aquele outro, mais sombrio, a ala sul, a enfermaria das mulheres. Minhas solas de borracha
não produziam nenhum ruído no chão plastificado, e eu deslizei, silencioso como um fantasma, até o quarto onde
estava a paciente da misteriosa hemorragia. Naquela alta hora da noite, ele estava quase às escuras, apenas
iluminado por pequena lâmpada, mais fraca que uma vela, instalada em um nicho da parede, junto ao solo. Oculto
pela penumbra, em silêncio, espreitei para dentro do aposento. Havia seis pacientes na enfermaria, algumas
ressonando. A pequena lâmpada projetou estranha sombra na parede: uma paciente se levantava. Era ela!
Esgueirou-se sorrateiramente e, com passos rápidos e resolutos, chegou-se ao leito de uma velhinha, que dormia
recebendo transfusão de sangue. A vampira estendeu a mão direita para o suporte, e eu prendi a respiração quando
seus dedos se fecharam sobre o frasco de sangue...
Fiquei observando, por mais alguns instantes, o banquete nauseabundo. No escuro, sorri tristemente,
enquanto toda a explicação daquele caso desfilava na minha mente. Tal como ali entrara, dali saí, de mansinho.
Dirigi-me ao posto de enfermagem, peguei um telefone e liguei.
- Alô, é da Psiquiatria? Sim, sou eu mesmo, estou na ala sul do PS. Por favor, quero vaga para transferir
uma paciente. Exato, mulher. Sim, gostaria que fosse transferida agora mesmo. Amanhã assinarei todos os papeis
de rotina e exporei o caso aos psiquiatras. Por ora, os internos tomarão conta dela. Ah... Não se assustem se ela
vomitar sangue. Trata-se, simplesmente, da sua última refeição!

4-22. Testemunhas de Jeová

E nenhum sangue comereis, quer de aves, quer de gado, em qualquer das vossas
habitações. Toda pessoa que comer algum sangue será extirpada do seu povo.
Levítico, 7:26-27.

A paciente de que tratamos acima sofria de grave psicopatia: procurava aproximar-se de ambientes
médicos – inclusive buscava internar-se em hospitais – onde, de alguma forma, roubava frascos de sangue para
beber! Para satisfazer esse desejo mórbido, não hesitara em sofrer três intervenções cirúrgicas. Poderíamos rotular
tal psicose de vampirismo! O oposto desse caso – com todo o respeito - são as Testemunhas de Jeová. Obedecendo à
risca – e mesmo além da risca - o preceito bíblico, os adeptos dessa fé recusam-se a receber transfusões de sangue.
Isso é um fato internacional, que já criou muitos problemas éticos e jurídicos para os médicos. Muito papel e muita
tinta já foram gastos a esse respeito. Ciente da possibilidade de deparar tal tipo de problema, solicitei o parecer do
Professor Alípio, logo que fui designado para o PS. Que fazer ante tal recusa? Não ministrar a transfusão seria
omissão de socorro, perante o Conselho e a Justiça? O Professor Alípio ditou-me a conduta:
Se o paciente for menor de idade ou não estiver lúcido, ministre a transfusão. Caso contrário, faça-o
assinar um documento, objetivando sua negativa. Ele tem o direito de recusar.
Ora, em um plantão noturno chegou uma ambulância com a sirene a todo o volume, trazendo uma mulher
ensangüentada.
- Hemorragia genital! – informou o atendente que empurrava a maca.
Tratava-se de abortamento incompleto e a mulher estava exangue, inconsciente, branca como folha de
papel, com pressão arterial 0x0, à beira da parada cardíaca. Levada à sala da Ginecologia, atendeu-a o Doutor
Adoniram de Mauro Figueiredo – na época R1 e atualmente notável cirurgião – herdeiro do meu plantão das sextas-
feiras. O Doutor Adoniram, expedito como era de seu estilo, dissecou logo quatro veias, uma em cada membro. Em
poucos instantes a mulher jazia na maca, com quatro frascos de sangue a se esvaziarem, sob pressão, para dentro de
seu sistema circulatório vazio. Eis que se aproxima, pelo corredor, esbaforido, o marido da paciente. Eu estava
nesse corredor, ao lado da porta da sala na qual se encontrava a paciente. Esta, sob a ação do sangue já transfundido,
começara a reanimar-se. A cor rosada tingia sua pele e a consciência lhe voltava, iluminando-lhe o semblante
- Quero ver a minha mulher – foi dizendo o homem – Por acaso pretendem aplicar-lhe
transfusões? Nós somos testemunhas de Jeová e não concordamos com isso, em hipótese alguma!
- E se ela morrer? – inquiri.
- Eu me responsabilizo. Não vá fazer transfusões!
O Doutor Adoniram atendia à paciente e, ouvindo o palavrear desesperado do homem, entreabriu a porta
da sala pondo a cabeça para fora.
- Calma, senhor – disse ele – sua esposa já está melhorando. Em alguns minutos estará fora de
perigo!
- Vocês usaram sangue? – perguntou, em desespero, o marido.
- Nem uma gota! - afirmou o médico em tom convincente. – Só aplicamos soro!
- E ela vai ficar boa?
- Vai. Tenha calma. Aguarde ali naquele banco, eu já vou falar mais com o senhor.
A fisionomia do homem tranqüilizou-se. Irrompeu em agradecimentos e bênçãos:
- Jeová que os ilumine! Jeová que os abençoe!
Já estava quase dando meia volta. Mas, deteve-se.
- Por favor, Doutor, eu só quero vê-la por um instante! – E, num relance, introduziu a cabeça pela porta
entreaberta. Deu de chofre com a esposa estendida na maca, como se estivesse crucificada, os braços abertos, as
pernas afastadas, os quatro frascos vermelhos rutilantes pendurados, um ao lado de cada membro.
O homem ficou fora de si. Esbravejava, furibundo, agitando-se como um demente, espumando pela
boca, amaldiçoando todas as nossas gerações, ameaçando-nos com todos os recursos imagináveis, desde o Poder
Judiciário até as penas do inferno. Embora costumem protestar com veemência, não costuma ser tão descontrolado
o comportamento desses religiosos, diante de tal situação Mas, naquele dia, as coisas ocorreram assim. Foi preciso
trancar a porta e solicitar a presença de seguranças para remover o agitado do recinto. No dia seguinte, ele veio
buscar a mulher. Saiu em silêncio, de cenho franzido. Não fora a conduta do Doutor Adoniram ele teria de procurá-
la no Serviço de Verificação de Óbitos.

4-23. Um encaminhamento do torneiro Waldomiro.

Waldomiro, torneiro de rara habilidade, era o chefe da Oficina Mecânica Coração-Pulmão Artificial.
Tratava-se de setor do HC encarregado da construção e manutenção de toda a aparelhagem empregada em CEC.
Apesar de construir oxigenadores que necessitavam 5 litros de sangue para funcionar, Waldomiro sonhava com um
aparelho capaz de prescindir do sangue: ele era testemunha de Jeová. Hoje, seu sonho realizou-se: é possível operar
sem sangue, graças aos modernos oxigenadores, cheios com apenas 500 mililitros de solução salina.
Certa vez, ele me procurou -
- Doutor, já estivemos conversando e sei que o senhor respeita nossa fé. Acredita, se for da vontade do
paciente, deva-se operar sem aplicar transfusão de sangue.
- Sim. Por que está dizendo isso?
- Trata-se de uma nossa irmãzinha. Está padece de grave hemorragia, há mais de duas semanas, em razão
de mioma do útero. Segundo os especialistas, o caso só se resolve com cirurgia, mas recusam-se a operá-la sem
sangue. Ela está morrendo, doutor, e tem dois filhinhos.
Sabedor da convicção desses religiosos, senti pena da paciente, e de seus filhos.
- Vamos vê-la.
Era uma jovem senhora, cerca de 40 anos, franzina, faces extremamente descoradas. Não estava em
choque, mas tinha o pulso fraco e falava com dificuldade. Mostraram-me um exame de contagem de glóbulos
vermelhos: 800 000 por mm3, ou seja: a sexta parte do normal!
- Você se recusa mesmo a receber transfusão? – inquiri.
- Sim, Doutor. Já assinei a declaração. Está com o Waldomiro, já com firma reconhecida.
Lembrei-me dos ensinamentos do Professor Alípio.
- Está bem, eu vou operá-la. Assistente, eu consigo. Mas vamos necessitar de anestesista disposto
a prescindir do sangue.
- Já falei com todos aqui do HC – disse Waldomiro – Ninguém concorda. Mas, no Hospital São
Camilo, há um disposto a cooperar conosco.
- Pois vamos para o São Camilo. Eu não vou cobrar honorários. Mas, ela pode pagar as demais despesas?
- A Igreja já providenciou tudo, Doutor, inclusive os seus honorários.
- Obrigado, mas, já disse, não vou cobrar. Vamos logo para o São Camilo.
Em menos de duas horas, eu já estava me paramentando no vestiário do Centro Cirúrgico daquele
hospital. Notara a presença de dois estranhos no vestiário, com postura de leigos, apesar de paramentados com
aventais próprios do local. Quando comecei a encaminhar-me para a sala de operações, os desconhecidos fizeram
menção de me acompanhar.
- Quem são os senhores? – inquiri.
- Somos membros da Igreja – disse um deles – Queremos estar na sala de operações para nos certificar
que a paciente não irá receber transfusões.
Dessa vez, perdi o bom humor:
- Senhores: prometi realizar a cirurgia sem transfusões. Não admito dúvidas sobre a minha palavra.
Ninguém irá conferi-la na sala de operações. Os senhores irão esperar fora do centro cirúrgico. Do contrário,
suspendo a operação!
Os homens se afastaram e confabularam rapidamente em voz baixa. Então, um dele se aproximou:
- O doutor nos perdoe. Nós vamos esperar lá fora.
Fiz a histerectomia sem ministrar sangue. Foi uma cirurgia rápida, mas poucas vezes sofri tanto. Logo no
início da operação, a paciente entrou em choque. O anestesista contornou a situação ministrando drogas e solução
salina na veia da paciente. Questionava-me se estava permitindo a extinção de uma vida por respeito a um princípio
no qual eu não acreditava. Honestamente, não tenho certeza se teria continuado a operar sem o emprego de
transfusão de sangue, caso o choque persistisse por mais alguns minutos.
Quando terminei, sentia-me exausto e deprimido. Não estava totalmente convencido da validade da
minha conduta. Não conseguia quantificar o quanto havia arriscado. Felizmente, a paciente recuperou-se. Daí a
cerca de dez dias, fui procurado pelo Waldomiro. Estava radiante.
- Não disse, doutor, que não seria necessária a transfusão?
- Dessa vez deu certo, Waldomiro. Mas a paciente correu grande risco.
- Qual nada, Doutor. Em suas mãos ela estava segura. A propósito, Doutor, quero
falar-lhe em nome da Igreja. O senhor não concordaria em operar outros pacientes nossos irmãos?
- Você está querendo dizer para eu ser o cirurgião das Testemunhas de Jeová?
- É... É mais ou menos isso!
- Agradeço pela confiança, meu velho amigo. Se houver outro caso grave e sem alternativa, você
sabe, eu não me negarei. Mas prefiro que procurem outro médico...

4-24. Operações pioneiras de revascularização miocárdica de urgência.

Lá pelo ano de 1966 poucos pensavam na abordagem cirúrgica das obstruções coronarianas. Adib
Jatene já propusera dedicar-se ao tema, mas o Professor Zerbini não concordara.
O paciente tinha 41 anos e sofria de angina há dois. Mas a dor que sentira há meia hora fora diferente de
qualquer outra: parecia algo a comprimir-lhe o peito, algo pesado e queimante. Veio ao Pronto Socorro
apresentando-se inquieto, pálido e com suor frio inundando-lhe o corpo. Mal houve tempo de fazer-se exame
eletrocardiográfico, estabelecendo-se o diagnóstico de infarto do miocárdio: passou a apresentar graves alterações
do ritmo cardíaco e logo sobreveio fibrilação ventricular. Isso quer dizer: do ponto de vista mecânico, o coração
parou. Institui-se imediatamente massagem cardíaca externa e o clínico atendente, o Doutor Peter Richard Maroko,
convocou a equipe cirúrgica. Apresentei-me imediatamente.
Eu conhecia bem o Doutor Maroko. Clínico brilhante, notável por sua criatividade e coragem.
Lembrei-me de quando e ele se atrevera a tratar pneumonias com ministração, apenas, de altas doses de
corticóides – a conduta horrorizou os outros clínicos do PS. Mas ele curou os seus pacientes em metade do tempo
que os submetidos à terapia tradicional com antibióticos. Ele também me conhecia e sabia eu ser apaixonado por
inovações. Sempre estávamos trocando idéias sobre novas maneiras de tratar antigas doenças. O próprio Professor
Waldomiro de Paula satirizava nossos encontros:

- Quando um clínico maluco e um cirurgião desatinado andam juntos, a pele de algum pobre
paciente está em grave risco! – caçoava ele.
Sem interromper a massagem cardíaca, o Doutor Maroko relatou-me o caso.
- Temos aqui um paciente em parada cardíaca pós infarto do miocárdio. Está em fibrilação
ventricular impossível de reverter-se, apesar de vários choques. O sistema nervoso central está íntegro, ele está
apenas semi-consciente, por ação de medicação. O que mais poderíamos fazer por ele?
Impressionou-me o fato de estar o paciente absolutamente lúcido, embora sonolento. Ele chegou
a fixar-me, com o olhar assustado. Dominou-me o desejo imenso de ajudá-lo. Mas eu era um cirurgião. Pensar em
tratar cirurgicamente o infartado, naqueles dias, era uma idéia verdadeiramente maluca.
- Posso adivinhar o que você está pensando – ponderei, voltando os olhos para o clínico. Falava baixo:
o paciente estava ouvindo tudo – Certamente não me chamou para eu sugerir o emprego de alguma droga, pois
não? Você quer que eu aborde a artéria coronária entupida e a desobstrua, será isso?
- Exatamente! – disse ele, com um discreto sorriso nos lábios finos e intenso brilho nos olhos azuis.
Daí à ação, foi questão de momentos. O paciente foi levado à sala de operações e anestesiado, sem que
se interrompesse a massagem cardíaca.
- Pelo eletrocardiograma, a artéria obstruída deve ser a interventricular anterior—disse
o clínico.
Penetrei na cavidade torácica com incisão feita no quarto espaço intercostal esquerdo e
expus o coração, abrindo a membrana pericárdica. Ele estava fibrilando. Em vão tentei reverter a
fibrilação, aplicando novos choques, agora diretamente sobre o miocárdio. Logo divisei a parede
anterior do ventrículo esquerdo escura, a artéria suspeita endurecida e vazia.
Enquanto um residente executava massagem cardíaca, a fim de manter o sangue
circulando, abri a coronária interventricular anterior, no ponto mais rijo. Ela estava toda preenchida por trombos.
Retirei todos os que me foi possível, explorando a artéria com um tubo plástico ligado a fonte de sucção. A seguir,
fechei a incisão com retalho obtido de uma veia da perna do paciente, a fim de evitar seu estreitamento (fig. 4-18).
Foi difícil realizar a delicada sutura com o coração movendo-se aos trancos, pela massagem cardíaca. Mas, com
um pouco de paciência, conseguimos efetuá-la razoavelmente. O sangue voltou a perfundir a área isquêmica cuja
tonalidade escura foi-se esmaecendo. Ministramos anticoagulantes por via sistêmica. A massagem foi mantida por
mais alguns momentos. Então, aplicamos um choque no coração: a fibrilação cedeu à primeira tentativa, e o
coração voltou a bater, sustentando perfeitamente a circulação. A incisão foi fechada, e o paciente levado à sala de
recuperação. Ele não recuperou a consciência embora não houvesse sinais de lesão grave do sistema nervoso.
Esperávamos que ele se salvasse. A circulação manteve-se normal por cerca de 20 horas, mas sobreveio nova
parada cardíaca. Fomos chamados às pressas, mas ao chegar constatamos já haver intenso comprometimento
cerebral. Resolvemos não intervir. Na necropsia foi encontrada nova obstrução, por trombos, na artéria tratada.
Embora não tenhamos obtido êxito, a intervenção revelou a possibilidade de tratar o infarto do
miocárdio cirurgicamente. Talvez essa tenha sido uma das primeiras tentativas nesse sentido. Nove anos mais
tarde, um notável cirurgião norte-americano – Ralph Berg Jr. - iria afirmar: “O infarto agudo do miocárdio é uma
emergência cirúrgica”. Desde essa época, graças ao emprego de CEC, essa abordagem tem sido realizada centenas
de vezes, agora com a colocação de pontes de safena ou anastomoses com artéria torácica interna, ou outras, com
razoáveis resultados.
Entre nós, a primeira revascularização de urgência com sobrevida do paciente foi levada a cabo
em 1974, já com uso de CEC. Um paciente ferido por projétil de arma de fogo teve, além da perfuração
miocárdica, a secção de artéria coronária. O Professor Luiz Boro Puig, convocado de urgência, conseguiu instalar
o ACPA e colocou uma ponte de safena, salvando o miocárdio em risco e, é claro, a vida do paciente.
Nos dias atuais, processos menos invasivos são empregados, o mais das vezes, para resolver situações
semelhantes: introduz-se longo cateter através de uma artéria periférica, chegando até o ponto ocluído da artéria
coronária, que é então desobstruída com risco mínimo para o paciente. O procedimento pode se comparado ao
descrito na secção 4-4 (valvoplastia por balão). Neste caso, também é empregado um diminuto balão, que dilata a
coronária estreitada - já que a esmagadora maioria das oclusões coronarianas dá-se ao nível de um estreitamento.
Mas isso não é tudo: além de dilatar a artéria estreitada (angioplastia) os hemodinamicistas colocam uma micro-
tela cilíndrica (stent) a esse nível, a fim de sustentar a parede arterial impedindo um novo estreitamento (fig.4-19).

4-25. Seqüestrado pela Ação de Libertação Nacional.

Estávamos sob o governo militar, instituído após a revolução de 1964. Havia oposição armada, agindo
contra o governo mediante guerrilha urbana. Muitos colegas meus pertenciam a essa oposição, membros de
associações postas fora da lei, como a Ação de Libertação Nacional, o Partido Operário Comunista – e outras. A
todo o momento, atendíamos as vítimas dessa contenda estúpida, ora militares surpreendidos por assaltos da
guerrilha, ora funcionários da segurança metralhados durante assaltos dos guerrilheiros a bancos, ora
revolucionários baleados em confronto com agentes da polícia ou do exército.
Eu voltava de um plantão de Pronto Socorro. Passavam alguns minutos das 7 da manhã quando cheguei à
frente de casa. Ali estava um pequeno volkswagen creme. Quando ia abrir a porta de casa, saiu do volks um jovem e
dirigiu-se a mim.
- Doutor Euclydes, não sei se o senhor me conhece, mas sou seu aluno. Estou no segundo ano da
Faculdade.
- Só costumo conviver com os alunos do 5 o e 6o anos, a não ser que você tem ha feito algum estágio no
Pronto-Socorro... Mas, tudo bem. Qual é o problema?
- Trata-se do meu pai. Sofreu gastrectomia no HC e teve alta ontem. Mas, nesta madrugada, começou a
vomitar sangue.
Diante de tais casos, nada há a ser feito na residência do doente. Fosse qualquer outra pessoa, tê-la-ia
orientado para trazer o pai ao hospital. No entanto, tratando-se de estudante de medicina, quis dar-lhe apoio maior –
o corporativismo é inevitável entre médicos.
- Veja, rapaz, não acredito ser possível fazer nada por ele em sua casa. Mas vou com você até lá e iremos
trazê-lo até o hospital.
- Muito obrigado – disse o rapaz, abrindo a porta esquerda do volks para eu entrar. Havia dois outros
jovens no banco traseiro do veículo, apresentados como colegas.
O estudante conduziu o carro da rua Cardeal Arcoverde até a avenida Doutor Arnaldo e daí até a avenida
Alphonso Bovero, a cerca de um quilômetro da minha casa. Ali chegando, voltou-se para mim:
- Doutor: quero me desculpar por haver contado uma mentira para trazê-lo até aqui... Somos
revolucionários e temos uma companheira gravemente ferida! Queríamos que o senhor a atendesse.
Não me surpreendi, nem me assustei: não era a primeira vez que isso ocorria, pois eu já tinha notícia de
médicos seqüestrados para atender guerrilheiros feridos. Retruquei serenamente:
- Vocês não necessitavam fazer tudo isso. Eu prestei um juramento. Se a sua companheira está ferida, eu
iria atendê-la, de qualquer maneira.
Seguimos até um pouco adiante e eles me apresentaram um capuz preto:
- Vamos fazer um transbordo. Para sua própria segurança, é melhor o senhor não saber para onde será
levado. Depois o traremos de volta.
- Está bem - anuí.
- Nossa companheira estava fabricando uma bomba e ela explodiu em sua mão. Está muito queimada e a
mão ficou esfacelada.
Fui vendado com o capuz, o carro parou e levaram-me até outro veículo. Logo percebi tratar-se de perua
do tipo Kombi. Fui deitado no chão da perua e coberto com um encerado. A perua rodou cerca de 20 ou 30 minutos,
dando voltas a fim de desnortear-me. Nesse momento, tive um pouco de medo, pois eles poderiam ter algum
confronto com a polícia ou o exército, com troca de tiros e tudo o mais. Mas não aconteceu nada disso. Finalmente,
paramos. O capuz foi trocado por óculos escuros, os vidros forrados com papel. Suponho que iríamos andar pela rua
e o capuz poderia atrair a atenção de algum transeunte. Descemos da perua e fui conduzido pelo braço por um dos
rapazes. Após meia dúzia de passos pela calçada, percebi passarmos por um portão estreito e depois de mais alguns
passos sobre solo cimentado, adentrávamos em uma sala com assoalho de madeira. Ali, a venda foi retirada.
Era um aposento pequeno, o chão de tábuas lavadas, como eu percebera ao pisá-lo. Nesse quarto, com
cerca de 3x3 metros, haviam improvisado uma sala de operações. Ao longo das paredes, amplas prateleiras com
farto material hospitalar. No centro da sala, a mesa de operações também improvisada, de madeira. Ao seu lado, um
foco de luz cirúrgico, de boa eficiência. Um aparelho para anestesia completava o equipamento. Havia ali três ou
quatro rapazes, com menos de 20 anos. Eu podia sentir que nada me ameaçava. Estava totalmente à vontade e falei-
lhes calmamente:
- Vocês estão loucos. Estão enfrentado todo um exército. Vocês vão morrer, todos!
- Nós temos certeza disso – disse um deles – Estamos fazendo algo para os que
vêm depois de nós!
- Que pena, meu jovem – ponderei – Tenho absoluta certeza, não virá ninguém
depois de vocês...
O rapaz abriu um sorriso triste. Ele parecia saber que eu tinha razão.
Foi trazida a paciente, uma jovem magra, apenas de calcinha, os cabelos estorricados, o rosto, o pescoço
e a face anterior do tórax com queimaduras de 1 o. e 2 o. graus. A mão direita estava envolvida em panos
ensangüentados. Descobri a mão. Que mão? Dela só restavam algumas tiras de pele e fragmentos de tendões.
- Não há nada passível de restauração. Só me resta amputar o que sobrou da mão –
informei. – Vocês têm material cirúrgico?
- Temos tudo o necessário. O senhor vai aplicar anestesia geral?
- Não. Sozinho, seria muito risco. Teria de cuidar da operação e da anestesia, a um
só tempo. Vou fazer anestesia local.
Foi-me trazido todo o material que pedira. Anestesiei o coto de braço e completei a amputação iniciada
pela explosão. Pude perceber, sem sombra de dúvida, a garota suportaria a intervenção, mesmo sem anestesia.
Depois, fiz curativo nas queimaduras e orientei-os quanto à medicação e os curativos subseqüentes.
- Obrigado, Doutor – disse um deles – agora vamos levá-lo de volta.
- Quero saber uma coisa, rapazes. Este grupo só tem vocês? Não há ninguém mais velho, mais maduro,
mais experiente? Vocês não têm algum chefe?
- Não Doutor – tornou o moço com ar brincalhão – Não quer ser o senhor?
Respondi com uma careta.
- Rapazes – terminei – abram os olhos... Vocês vão ser mortos um a um!
Nunca simpatizei com a esquerda. Mas confesso ter visto o idealismo transparecendo no olhar daqueles
moços. Eles me resgataram com manobra inversa à anterior: os óculos escuros, o capuz, o transbordo, o volks
creme. Deixaram-me perto de casa.
Hesitei sobre como proceder. Calar-me? Comunicar às autoridades?
Enquanto eu decidia, fui procurado e preso pela Operação Bandeirantes, organização para-oficial do
governo, criada para combater a guerrilha. Um revolucionário fora capturado e relatara todo o episódio. Fiquei
cinco dias preso, na delegacia da rua Tutóia – sede da Operação Bandeirantes. Fui longamente interrogado, mas não
sofri nenhuma ameaça nem violência física. Apenas me pediram para reconhecer rostos em séries infindáveis de
fotos. Muitos colegas do HC estavam ali cadastrados. Alguns eram filiados a organizações clandestinas de
esquerda, tendo até codinomes. Muitos contribuíam com dinheiro para a guerrilha. Fiquei a par de um tipo de
acontecimento repetido diversas vezes: Muitos líderes de aparelhos – sedes clandestinas e seus associados –
induziam jovens estudantes a assaltarem bancos para obter fundos para a causa socialista, depois se apossavam do
produto dos assaltos e fugiam para o exterior – após armar emboscada para os próprios companheiros. O líder
combinava uma reunião de toda a equipe e revelava o local à polícia. Como a ordem básica era resistir, todos os
jovens guerrilheiros morriam lutando e o traidor ia desfrutar o dinheiro duplamente sujo de sangue em sua merecida
aposentadoria em Paris ou em Miami.
Após três dias, disseram-me não haver nada contra mim. Estava livre, mas deveria ir ao DOPS, prestar
novo depoimento.
- Agora vai ser oficial, Doutor. Tudo o que o senhor viu até agora... não aconteceu!
Fui levado ao DOPS, escoltado por dois agentes, dirigindo meu próprio carro, que ficou no pátio da
repartição. Nessa repartição, fui identificado e ditei meu depoimento, tudo de novo. O delegado encarregado pediu
pizza e lanchamos juntos. Depois, me informou:
- O senhor está limpo. Mas não tenho poder para soltá-lo. Só o titular.
- E onde está ele? – inquiri, ansioso.
- Só vem na segunda feira. Até lá, vai continuar preso. Como acho injusto colocá-
lo com os outros detentos... só resta um local onde deixá-lo.
-?
- Na solitária.
Fiquei num cubículo de 2x2 metros até a segunda feira. Quando fui libertado, no DOPS, o delegado
titular, Doutor Pará, apresentou-me escusas, em nome do governo:
-“ O senhor irá nos desculpar, mas estamos em guerra contra esses terroristas. Seu dossiê foi levantado,
nesses cinco dias. O senhor está limpo. Mas de hoje em diante, ficou marcado pelos terroristas. Deverá adquirir
arma de grosso calibre, aconselho revolver .38. Quando comprar, me procure e eu mesmo providenciarei o porte.
Evite retornar para casa à noite. Nunca ande junto ao meio fio nas calçadas, mas ao lado das paredes. Se chegar a
casa e vir algum auto desconhecido parado por perto, não estacione. Siga adiante e procure a polícia para escoltá-
lo.”
Senti-me o próprio agente secreto. Deram-me as chaves do meu carro, estacionado no pátio. Haviam
furtado numerosos acessórios do mesmo. Haveria ladrões no pátio do DOPS? Duvido. Mas dei-me por feliz ao
achar-me livre. Escusado dizer, não tomei nenhuma das providências recomendadas pelo Doutor Pará.
Por muitos meses, após esse episódio, fui convocado, várias vezes, para identificar, pela foto, algum
guerrilheiro morto pela operação Bandeirantes. Nunca consegui, pois as faces estavam sempre desfiguradas. Depois
de muitas idas, um policial informou-me:
- O senhor não será mais convocado para estas identificações: este morto foi o último do grupo que o
seqüestrou!
Pensei comigo mesmo: - Bem os avisei!
Os meus seqüestradores, como eu tinha previsto, foram mortos um a um. Inclusive o primeiro a me
contatar, realmente, estudante de medicina. A moça amputada, fugiu para Cuba onde se formou em medicina. Desde
a anistia, está entre nós. Veio cumprimentar-me, no Pronto Socorro do HC, no final dos anos 80.

4-26. De general para general.

Uma lembrança imperecível dessa época de governo militar envolve o saudoso Professor Alípio Corrêa
Netto. Era Professor Titular de Química Fisiológica da Faculdade de Medicina da USP o Professor Isaias Raw,
sabidamente homem de esquerda. Socialista ou comunista teórico, que fosse, esse notável cientista jamais
participou de qualquer atividade política e muito menos subversiva. Entretanto, provavelmente vítima de alguma
intriga (fato comum naqueles dias) Isaias Raw foi preso pelas forças militares, sob a acusação de praxe: subversão.
Tais fatos eram comuns naquela época. Afinal de contas, como afirmavam os militares, estávamos em guerra....
O fato espalhou-se rapidamente no meio médico e chegou aos ouvidos do Professor Alípio.
- O Isaias nunca foi subversivo. Isso é uma grande besteira – disse ele. Vamos até o Comando do
Exército, vamos soltar o homem!
Assim dizendo, o Professor Alípio dirigiu-se à Sede da Segunda Região militar, onde estava preso Isaias
Raw. Lá chegando, conta-se, perguntou pelo preso, sendo encaminhado a dado setor. Daí, mandaram-no para outro.
Depois para outro, sempre com longos períodos de espera. Finalmente, viu-se em frente a um militar maduro, todo
imponente, com o peito coberto de medalhas. O Professor Alípio, já perdendo o bom humor, dirigiu-se ao militar
em termos ásperos, embora educados. O homem cheio de medalhas não apreciou o tom do médico, e saiu-se com
aquela brasileiríssima arrogância:
"- O senhor sabe com quem está falando? Pois está falando com um General do Exército Brasileiro !"
O Professor Alípio encolheu os ombros e encarou o militar:
- Pois muito bem – disse em tom sarcástico – Isso eu também sou! Então, vamos falar de General para
General!
E era mesmo! Alípio Corrêa Netto, veterano da Força Expedicionária Brasileira, participara
voluntariamente dos episódios bélicos na Europa, durante a Segunda Grande Guerra, nos anos 40. Sabe-se que,
mercê de sua perícia, era o único cirurgião brasileiro autorizado a operar militares norte-americanos. Recebeu a
Condecoração de Mérito Militar das Forças Armadas dos Estados Unidos, por suas atividades nos campos de
batalha e pela introdução de revolucionário tratamento para os traumatizados do tórax, como iremos relatar mais
adiante. Finda a guerra, após atingir a mais alta patente permitida aos oficiais médicos, Corrêa Netto reformou-se
como General – o único General Médico de nossa história.
O Professor Isaias Raw foi libertado no mesmo dia. Mudou-se para os Estados Unidos e, mais tarde,
voltou ao Brasil. Realmente é um revolucionário: revolucionou toda a infra-estrutura e funcionamento do Instituto
Butantan, que dirige até hoje, elevando cada vez mais alto o prestígio da maior instituição científica mundial em sua
área de pesquisa e produção.

4-27. Como e quando o Professor Maksoud iniciou sua carreira de cirurgião pediátrico.

A modéstia jamais me impediu de reconhecer algumas de minhas qualidades. Uma delas: farejar
talentos. Declarando a viva voz, ou guardando para mim, antevi o futuro brilhante de muitos cirurgiões. Ou outros
que se iniciaram na cirurgia e depois se realizaram, brilhantemente, em diferentes áreas. Sempre que me foi
possível, os incentivei. Foi assim com Dário Birolini e o grupo de “cirurgiões metabologistas” – Eugênio Américo
Ferreira, Ruy Geraldo Bevilacqua, Marcel Marcondes Machado e Alexandre Margarido Lourenço; com Pedro
Carlos Piantino, Noedir Stolf, Samuel Rabscheid Marek, Maurício Wejngarten, Kemil Wehbi, Domingo Marcolino
Braile, Geraldo Campos Freire, Berilo Langer, Kemil Wehbi, Fernando Antonio Maria Claret Alcadipani, Paulo
Antonácio, Oswaldo Yano, Oswaldo Ubríaco Lopes, Pedro Fusco, Augusto Hiroshi Uchida, Fabio Lopes, Adilson
Aisaka, José Marques Netto, dentre muitos outros.
Um episódio vivido com o Professor João Gilberto Maksoud, Titular de Cirurgia Pediátrica de
nossa Faculdade, me é de muito grata lembrança.
A atresia do esôfago é uma malformação congênita de evolução fatal, exceto se o recém nascido
for operado de urgência. Essas crianças nascem com grave alteração do esôfago e da traquéia, capaz de assumir
variadas conformações. A mais comum, bem como a sua correção, estão representadas na figura 4-20. O esôfago
proximal sofre interrupção, terminando em fundo cego; o esôfago distal comunica-se com a traquéia (fístula
esôfago-traqueal). Resultado: o paciente não consegue se alimentar, o alimento é regurgitado e acaba parando nos
pulmões.

Por outro lado, estando a criança deitada, o suco gástrico, fortemente ácido, penetra na árvore
brônquica através da fístula. Com toda essa a-
gressão, logo sobrevém broncopneumonia, inexoravelmente mortal, pois o comprometimento pulmonar é muito mal
suportado pelo recém-nascido. Ele não tem reserva pulmonar. O que é isso? É fácil compreender: estando em
repouso, um adulto movimenta menos de meio litro de ar em cada inspiração. Entretanto, seus pulmões
comportam além de três litros quando inspira profundamente. Há ar de sobra. Lançamos mão desse ar excedente
principalmente quando praticamos esforço físico, a exigir aumento do consumo de oxigênio, como correr ou nadar.
Além disso, se alguma doença comprometer mais da metade dos nossos pulmões, vivemos bem com o restante.
Essa sobra de ar é a reserva pulmonar. O recém-nascido não dispõe dela: usa todo o volume de seus pulmões em
cada incursão respiratória, mesmo em repouso. Se alguma doença rouba pequena porcentagem desse volume, ele
logo estará à beira da asfixia. Por isso, suporta mal as pneumonias, as operações sobre o tórax, que comprometem a
eficiência da musculatura respiratória, e outros distúrbios semelhantes. Para agravar a situação, os portadores de
atresia do esôfago costumam ser bebês prematuros, com pouco mais de um quilograma de peso e com imaturidade
dos pulmões e da musculatura responsável pela respiração.
Em meus tempos de Pronto-Socorro, a esse serviço a Clínica Pediátrica recorria, quando nascia algum
portador de atresia esofágica. Quando residente, assisti a muitas intervenções na tentativa de corrigir a anomalia.
Todas as crianças morriam, durante a operação ou nas primeiras horas de pós-operatório.
Quando me tornei cirurgião titular, passei a analisar o problema e consegui solucioná-lo: percebi que os
bebês morriam em choque hemorrágico. Eram operados por cirurgiões gerais que, na época, desconheciam o
emprego do bisturi elétrico, tal como já o empregávamos em cirurgia cardíaca. Eles cortavam os tecidos com
instrumentos convencionais e pinçavam os vasos mais sangrantes, os únicos a serem, depois, eletro-coagulados. Os
vasos menores ficavam sangrando, sem grande intensidade, mas o bastante para produzir o choque. De fato, a perda
de 25 centímetros cúbicos representa metade de todo o volume circulante de um desses pequenos pacientes! Nós, da
cirurgia cardíaca, estávamos afeitos a lidar com pacientes submetidos à anticoagulação sangüínea, nos quais a
hemostasia deveria ser rigorosíssima: cortávamos os tecidos somente com o bisturi elétrico, queimando-os
intensamente e assim reduzindo o sangramento praticamente a zero. Quando operei meu primeiro paciente com
atresia esofágica, utilizei a mesma técnica de hemostasia usada na cirurgia cardíaca e, ao fim da operação, pesei as
gases e compressas sujas, para avaliar a perda de sangue havida: ele não perdera além de dois centímetros cúbicos
durante todo o ato cirúrgico. Foi o primeiro caso de atresia esofágica operado com êxito na história do Pronto
Socorro do HC.
Eu já acumulava alguma experiência com tais casos, quando o Berçário nos enviou um portador da
malformação. Estava em meu plantão o Doutor Maksoud, então residente de segundo ano. De há muito eu
acompanhava esse rapaz e sabia de sua inteligência, dedicação, habilidade e interesse pela cirurgia pediátrica.
Discuti o caso com os residentes de plantão e ordenei:
- Maksoud, providencie para levar o prematuro para a sala de operações. Vamos entrar juntos na
intervenção, pois eu vou assisti-lo.
O Doutor Maksoud não esperava por essa: as operações mais graves eram sempre feitas pelos cirurgiões
titulares, os residentes apenas auxiliavam. Mas eu sabia perfeitamente o que estava fazendo.
- É isso mesmo, Doutor. Você vai operar essa criança. E trate de fazer a coisa certa!
Ele a fez. A intervenção teve êxito total. Seguiu-se outra luta: os cuidados pós-operatórios com aquele
doentinho, que uma corrente de ar poderia matar. Maksoud passou noites ao seu lado, na sala de recuperação, até
vê-lo fora de perigo. O garotinho cresceu. É afilhado do Professor João Gilberto Maksoud, mais tarde Titular da
Cadeira de Cirurgia Pediátrica da FMUSP .

4-28. Prestando contas ao Professor Alípio.

Quando o Professor Alípio Corrêa Netto me designou para representar o Grupo de Tórax no Pronto
Socorro do HC, senti-me esmagado pelo peso de enorme responsabilidade. Eu mal havia terminado minha
residência, e o cirurgião mais jovem ali lotado era simplesmente o Professor Paulo David Branco, Livre-Docente de
Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da USP, já notabilizado pela sua excelência. Ali fiquei, durante 20
anos, ao longo dos quais tentei corresponder à confiança em mim depositada. Nos primeiros anos, socorri-me da
orientação dos Professores Corrêa Netto e Zerbini, tentando aplicar a conduta desses mestres aos casos de urgência.
A propósito, Zerbini fora o primeiro diretor de nosso PS. Um dos problemas com que logo me defrontei foi o da
conduta ante os portadores de derrame sanguíneo na cavidade pleural – hemotórax – conseqüente, o mais das vezes,
de ferimentos por arma branca, ou por projéteis de arma de fogo. A rotina era colocar um dreno nessa cavidade,
para dar saída ao sangue. Mas, na maioria das vezes, o sangue não saía, ou saía parcialmente, pois estava, em parte,
coagulado. Os pacientes ficavam drenados duas ou três semanas e acabavam tendo alta, sem cura satisfatória. O
sangue se organizava, comprimindo o pulmão. Ou se infectava, originando empiema, cujo tratamento se arrastava
por meses. Quando pedi orientação ao Professor Alípio, ele disse:
- Nada de drenos. Faça uma simples punção com agulha. Se o sangue não sair por ela, é por que está
coagulado, e não sairá pelo dreno. Nesse caso, opere. Abra o tórax e esvazie os coágulos.
Para espanto de todos, comecei a puncionar ou operar esses pacientes. Os bons resultados não
tardaram a aparecer, e outros colegas do PS passaram a recorrer a mim, para orientar tais casos. Mais tarde, cheguei
à conclusão de que a incisão convencional era muito ampla para retirar os coágulos e introduzi a mini-toracotomia,
fazendo toda a limpeza com incisão de cinco centímetros. O paciente sentia menos dor e respirava melhor no pós-
operatório, possibilitando a alta precoce. Foi a antecipação da tendência a uma cirurgia minimamente invasiva,
atualmente em grande destaque e vídeo-assistida: graças a um tubo metálico, iluminação por fibra ótica e micro-
câmara de TV, os cirurgiões de hoje esvaziam um hemotórax com incisão de apenas dois centímetros.
Uma das maiores felicidades e das maiores honras que tive na vida, foi gozar da absoluta confiança do
Professor Alípio. Contou-me sua cunhada, que era secretária da enfermaria, que um importante professor procurou-
o para falar a meu respeito. Comentou a ausência da minha assinatura, durante vários dias, no livro de ponto da
enfermaria.
- Não tem a menor importância – disse-lhe Alípio – O Euclydes deve estar tão ocupado, no trabalho,
que nem se lembra de assinar o ponto!
A Alípio Corrêa Netto devo por inteiro o que possa ter algum mérito em minha modesta passagem
pelas lides da cirurgia. A ele devem, também, o quanto tenham valido suas brilhantes carreiras, ilustres cirurgiões,
como os catedráticos Luiz Edgard Puech Leão, Victor Spina, Arrigo Raia e seus respectivos assistentes. E
Euryclides de Jesus Zerbini, mais do que todos. Em vez de projetar-se no cenário cirúrgico, colocando-se sobre os
ombros desses seus comandados, como é comum em nosso meio universitário, o Professor Alípio deu-lhes total
autonomia e integral apoio, confiando-lhes a condução das respectivas especialidades, permitindo-lhes alcançar
alturas jamais sonhadas.
Geralmente sisudo e de poucas palavras, o professor sabia sorrir na hora exata e encantar a todos
com seus comentários inteligentes e muitas vezes repletos de divertida ironia.
Alípio Corrêa Netto nos deixou em 1988, sem que eu o houvesse procurado para prestar-lhe conta, de
maneira formal, das tarefas que me confiara – em especial no Pronto Socorro. Mesmo sabendo que ele me
observava de longe, faço-o agora, convicto de estar o mestre mais perto destas palavras do que se possa imaginar.
Em meus 20 anos de atividade, jamais me conformei em obedecer cegamente às condutas tradicionais,
mas antes procurei contribuir para sua melhoria, buscando a inovação, sempre baseada na lógica, na ética e no bom
senso.
Além do êxito na correção das atresias esofágicas de prematuros, introduzi, em nosso Pronto Socorro, várias
condutas ou técnicas, muitas das quais foram incorporadas à rotina. Cada uma dessas práticas tem sua história,
dramática ou pitoresca. Descrevê-las significaria outra narrativa, semelhante à presente. Foi assim a abordagem
agressiva do hemotórax coagulado, com a proposta da toracotomia mínima; a intervenção cirúrgica sobre os
empiemas crônicos, reduzindo o tempo de internação de cerca de dois meses para uma semana; a intervenção
sistemática nas mediastinites; a transecção do estômago para a exposição do aneurisma gigante da aorta abdominal;
a sutura em um só plano em todos os níveis do tubo digestivo; a proteção das suturas do esôfago com parênquima
pulmonar; o tamponamento dos ferimentos pulmonares com espuma de gelatina; a adoção sistemática de pontos
parietais totais em todas as laparotomias, reduzindo a incidência de eviscerações pós-operatórias a 0 %; a
comissurotomia mitral às cegas em grávida com edema agudo intratável do pulmão; a introdução de novas
manobras em cirurgia cardíaca de urgência, tais como a derivação ventrículo equerdo-femoral para abordar
aneurismas rotos da aorta torácica, a inflow-stasis e a fibrilação ventricular deliberada para tratar os ferimentos
cardíacos amplos; a introdução da CEC em situações de urgência, permitindo a revascularização no infarto agudo
do miocárdio, a correção da estenose mitral em situações críticas, o tratamento dos aneurismas da aorta torácica,
inclusive a substituição de todo o arco aórtico por prótese plástica, o primeiro caso operado no HC; os reimplantes
de membro superior em todos os níveis, inclusive os reimplantes de mãos e dedos; finalmente, o trabalho junto aos
descerebrados, possibilitando a realização do primeiro transplante cardíaco do Brasil.

V - NA ROTA DOS TRANSPLANTES

Alguns transplantes merecem comentários especiais. É o caso dos transplantes de córnea. A


medicina egípcia, há 4000 anos, já descrevera a cegueira por opacidade dessa estrutura. Galeno,
Hipócrates e depois os cirurgiões da idade média se ocuparam com o tema, sem nenhum resultado. Como
todos os esforços para reverter a opacificação da córnea doente eram infrutíferos, pensou-se em substituí-
la por uma sadia, transparente. Tentativas pioneiras, em animais e humanos, foram feitas por Henry
Power, na Inglaterra, o qual, em 1878 obteve, um enxerto tecnicamente bem sucedido, mas que se
opacificou em 20 dias. Outro pioneiro, que também enxertou animais e humanos, foi Arthur von Hippel,
na Alemanha, em 1886. Finalmente, Eduard Konrad Zirm conseguiu o primeiro transplante corneano bem
sucedido, na República Checa, em 1905. Em 1954, o Professor Hilton Rocha realizou o primeiro
transplante de córnea no Brasil, no Hospital São Geraldo da Universidade Federal de Minas Gerais.
A córnea é uma membrana viva, mas não possui vasos sanguíneos a lhe proporcionar irrigação,
alimentando-se por difusão do oxigênio e substâncias nutrientes, a partir do humor aquoso contido na
câmara anterior do olho. Por isso, resiste valentemente à rejeição, pois os elementos figurados do sangue,
responsáveis por esse processo, caminham pelo interior dos vasos e não conseguem chegar até ela. Mesmo
assim, um em cada quatro transplantes de córnea vem a sofrer o ataque da rejeição humoral, devida aos
anticorpos plasmáticos. Os nossos demais órgãos recebem sua nutrição através da circulação sanguínea e,
quando transplantados, mal se restabelece a sua perfusão com o sangue do receptor já começam a ser
reconhecidos como tecido estranho, desencadeando-se os processos imunológicos responsáveis pela
rejeição. Esse o motivo pelo qual os transplantes desses órgãos dá-se mais freqüente e precocemente.
Como a maioria das operações cirúrgicas de grande porte, os transplantes foram, a princípio,
realizados em animais. Neste capítulo iremos contar como o transplante de coração passou dos
laboratórios de cirurgia experimental da Faculdade de Medicina para as salas de operações do HC de São
Paulo.
5-1. 1965: O HC entra na era dos transplantes de órgãos. Emil Sabbaga e Campos Freire, os
desbravadores.

O primeiro transplante renal do mundo foi feito em 23 de Dezembro de 1954, por John Merril,
Joseph Murray e Hartwell Harrison, do Hospital Peter Pent Brighman, em Boston. Entre nós, essa
operação foi realizada pela primeira vez em 1965, graças ao Professor Emil Sabbaga, o grande pioneiro
dos transplantes, em nosso meio. Fui aluno do Professor Sabbaga, dissequei artérias para seus pacientes
fazerem hemodiálise e finalmente trabalhei ao seu lado por ocasião do transplante cardíaco. Cheguei a
pensar em convidá-lo para escrever este capítulo, mas decidi poupá-lo dessa tarefa: ele já contou toda a
história dessa época de pioneirismo numa histórica e magnífica entrevista para a página Medicina On
Line, na internet, em 1998. Por isso, cuidamos de construir este capítulo com trechos dessa notável página
da História da Medicina, com a gentil autorização do Professor Sebastião Rodrigues Ferreira Filho,
responsável pela página e a anuência do autor. Aconselhamos a todos a leitura integral da excelente página
www.medonline.com.br. Com a palavra o Professor Emil Sabbaga, inicialmente falando sobre sua
viagem de estudos à América do Norte:

“Quando eu fui para os Estados Unidos, fui motivado por transplante de rim. Os mais jovens não
sabem, mas naquela época, em 1960, a única coisa que a gente podia fazer para o renal crônico era confortar a
família, não havia nenhuma outra possibilidade. Quando fui para osEstados Unidos não se fazia diálise crônica,
nem aqui, nem lá.Então, a diálise era feita para agudos e se usavam quatro diálises por paciente, porque só era
possível praticar essasquatro sessões”.

Para a instalação do rim artificial em pacientes com insuficiência renal aguda, era necessária a dissecção
de uma artéria, que só podia ser usada uma vez. As artérias empregadas eram as duas radiais e as duas pediosas,
portanto, só eram possíveis quatro diálises. A hemodiálise, na ocasião, era feita com um aparelho gigantesco. O
sangue, proveniente de artéria do paciente, era obrigado a percorrer longo tubo de celofane, enrolado em cilindro de
aço inoxidável. Esse conjunto era mergulhado em um tanque cheio de líquido de composição cuidadosamente
calculada. Como o celofane é membrana semipermeável, as substâncias indesejáveis retidas no sangue – como os
íons potássio e hidrogênio, por exemplo – passavam para o banho líquido e assim o sangue se purificava. É esse,
exatamente, o trabalho do rim. Mais tarde, Sabbaga aplicou a hemodiálise em paciente crônico recebendo acerba
crítica, como sói acontecer aos pioneiros. Deixemo-lo descrever como foi:

“... no meu primeiro Congresso Brasileiro de Nefrologia no Rio de Janeiro, eu apresentei três casos de
pacientes renais crônicos mantidos em vida por seis meses. Um deles, eu lembro agora, era muito jovem e quando
a gente também é muito jovem se liga muito afetuosamente ao doente. O doente disse: "Doutor, eu preciso de seis
meses". Eu disse: "você vai viver seis meses". Então, fizemos diálise peritonial. Não tínhamos muitas
possibilidades, as coisas não funcionavam, muitasvezes porque não tínhamosque deixassem repetir a diálise.E eu
levei para o Congresso (o trabalho):Diálise Peritonial Crônica: paciente mantido vivo por seis meses. Quando
apresentei o trabalho,o Doutor Garcia, Professor Garcia do Rio de Janeiro - era um dos líderes da nefrologia
carioca - levantou e fez uma catilinária violenta, me deixou deste tamanho (aproximando o polegar do indicador),
porque disse que eu estava fazendo um procedimento profundamente antiético e que ele lamentava, pois eu era um
jovem nefrologista e já começava minha carreira fazendo aquilo tudo antiético. Disse ainda que eu estava
desafiando a vontade Divina e que doente renal crônico tinha que morrer, não tinha que fazer diálise...”
Vale a pena assinalar, hoje em dia existem centenas de pacientes renais crônicos mantidos vivos, anos a
fio, graças a essa terapia. É claro, a solução da insuficiência renal crônica só é possível mediante o transplante. Por
isso, o nefrologista foi buscar essa solução na fonte original, incentivado por um professor da FMUSP:

”... o Professor Antônio Barros de Ulhoa Cintra, então Professor de Clinica Medica da USP, me deu um
grande apoio nessa ocasião. Ele me disse: -Por que você não vai para lá, tentar entender um pouco
detransplante?".

Após uma série de dificuldades, Sabbaga conseguiu viajar aos Estados Unidos e estagiar com Merryl,
com todo o conforto e facilidades que lhe proporcionou uma fabulosa bolsa de estudos de 340 dólares mensais...
Nessa entrevista, o Professor Emil Sabbaga salienta o papel de seu grande incentivador, o Professor
Geraldo Campos Freire:
“Geraldo Campos Freire me influenciou muito, porque me apoiou desde o começo.Já era Professor
Titular, quando eu era residente.No entanto, ele fazia questão de me colocar em todas as discussões de casos.Tinha
uma personalidade extremamente marcante e era sujeito a muitas críticas de um lado e a elogios de outro. Mas era
um inovador. Sempre aceitou as idéias novas. Nunca discutiu se aquilo era bom ou não, se era novo, se alguém
quer fazer, vamos fazer! Foi um empreendedor. O transplante de rim saiu, primeiro, porque eu estava vivenciando
isso lá fora; segundo, por, que ele se interessou em fazer.Naquela ocasião, quando surgiu o primeiro transplante,
não tínhamos a menor idéia de sistema de incompatibilidade. Para nós, isso era um mistério, para os americanos
também. Então, o grande problema era o ato cirúrgico em si. Durante muitas semanas, mais de 10 semanas, nós
nos reunimos, à noite, para cada um trazer um artigo, que eram poucos sobre transplante, sobre técnica cirúrgica e
programávamos o transplante de maneira detalhada.Naquela ocasião, como urologista não tinha experiência em
cirurgia vascular, o Verginelli foi convidado para ser o cirurgião vascular detransplante. Era um grupo com
anestesistas, com cirurgião vascular, com todos os urologistas daquela época.Como nefrologista eu era o único,
por uma razão simples:o Professor Magaldi (professor de Clínica Médica e Chefe do Grupo de Nefrologia do HC)
e o Professor Geraldo Campos Freire (professor de Urologia) não se davam bem.O Geraldo Campos Freire era
mais da direita o Professor Magaldi era um pouquinho da esquerda e chegou a ser preso duas vezes por causa do
AI 5 ... e foi a fase dramática doBrasil, governo militar... então eles não se davam politicamente nem
pessoalmente.E o Magaldi era uma pessoa tão extraordinária, mas tão extraordinária, que apesar de eu trabalhar
com ele desde o tempo de acadêmico, não fez restrição a que eu fosse trabalhar no transplante com o Professor
Geraldo. Ele achou que Medicina era uma coisa, política era outra coisa. E daí eu passei a fazer parte da Clínica
Urológica, trabalhando na área de transplante”.
Prosseguindo a entrevista, o nefrologista conta pormenores sobre o seu primeiro transplante:
“O início foi assim: escolhemos um doente que apareceu no consultório e eu disse que a solução dele
era fazer transplante. Eu tinha vindo dos Estados Unidos há pouco tempo e sabia que lá podia se resolver. O
doente disse
- “Eu não quero ir para lá, quero fazer aqui!” Eu disse: - "Nós nunca fizemos um transplante aqui". Ele
disse: -” Eu quero fazer com você”. Eu falei: - "Mas eu não sei fazer transplante ainda". O paciente respondeu: " -
Então o senhor vai dar um jeito de aprender a fazer". E aí eu perguntei aoProfessor Campos Freire se nós não
poderíamos criar um sistema de transplante. O início foi esse, não tinha lei, não tinha nada que permitisse fazer ou
que não permitisse fazer. O transplante renal veio muito antes da legislação, que foi feita 3 anos depois."

Jornalista: E esse transplante, o primeiro, como é que foi?

Professor Emil: "Tivemos uma sorte imensa Sebastião, porque ele era geneticamente idêntico, não havia
incompatibilidade! Quer dizer, vários anos depois nós testamos - ele e o irmão eram geneticamente idênticos!"

Mas a parte mais dramática desse transplante, apenas constatada no momento da intervenção, foi a
existência de duas artérias renais, em vez de uma. Isso é mau: significa demorar o dobro do tempo para concluir as
anastomoses. Um longo tempo de anóxia implica maior sofrimento do rim e maior risco de malogro do transplante.
O Professor Emil continua:

“Na hora que se abriu o doador, disseram: -Tem duas artérias! Aí, foi um pânico geral. Eu estava lá
com os tubos de ensaio para colher o primeiro xixi dele. Nós estávamos todinhos preparados para fazer
anastomose de uma artéria mas de duas artérias ainda não. E aí eu falei: Melhor fechar e desistir. Aí o Verginelli
disse:

-Eu vou tentar fazer duas anastomoses.

Jornalista: Logo no primeiro?

Professor Emil: "O primeiro, necessitou duas anastomoses".

O Professor Verginelli costuma operar precisa e rapidamente. "Mãos de fada” –dizem os residentes. Ele
conseguiu fazer as duas anastomoses antes que o rim sofresse os efeitos da anóxia (fig. 5-1). Quando passou a
receber sangue, o rim urinou: o transplante tivera êxito!
Entretanto, houve uma complicação. O paciente teve hemorragia digestiva no 13º. dia pós-operatório.
Talvez tivesse alguma úlcera no estômago ou no duodeno, que passara despercebida durante o preparo para o
transplante.

“Ele tomou cortisona por 13 dias. Só 13 dias de corticóides, porque no 13º dia houve uma hemorragia
digestiva, (e a gente não tinha naquele tempo nenhum desses bloqueadores de H2) e também não usava hidróxido
de alumínio... e veio uma hemorragia digestiva violenta. Então nós suspendemos corticóides, o paciente não tomou
mais cortisona pelo resto da vida. Ele tomava só azatioprina que eu tinha trazido dos Estados Unidos”.

Professor Emil concluiu:

“O transplante foi feito sem ninguém saber. Porque a gente nem sabia como iria ser, se ele morresse...
Então foi em segredo, mas no dia seguinte a televisão Bandeirantes noticiou. O Professor Geraldo Campos Freire
deu uma entrevista e as coisas tornaram-se públicas. Esse doente, Bastião, tomou só azatioprina e viveu onze anos
com o rim perfeito sem nenhum problema”.
Os transplantes renais não tardaram a entrar para a rotina, saindo do ambiente universitário para
hospitais públicos, e mesmo particulares. O primeiro passo nesse sentido foi dado pelos Professores Irany Novah
Moraes, Ronald Veras Saldanha e Samir Seraphim. Eles organizaram uma equipe composta de cirurgiões do porte
de José Joaquim Gama Rodrigues, Masayuki Okumura e Oswaldo Ubríaco Lopes, dentre outros, bem como ilustres
nefrologistas, urologistas, clínicos e anestesistas, passando a realizar essas operações no hospital Beneficência
Portuguesa. Essa notável equipe realizou, em 3 de Agosto de 1968, o primeiro transplante renal em hospital privado
no país.

5-2. A cirurgia experimental.

Quando matardes um animal, dizei-lhe no vosso coração:


"- Pelo mesmo poder que te imola, eu também serei imolado;
pois a lei que te entregou às minhas mãos me entregará a
mãos mais poderosas. Teu sangue e meu sangue nada são,
senão a seiva que nutre a árvore do céu."
Gibran Khalil Gibran – O Profeta

Desde meus tempos de R2, fiz minhas incursões pelos laboratórios do Departamento de Técnica
Cirúrgica da Faculdade de Medicina. Buscava treinamento técnico, nada mais. Meu primeiro trabalho de pesquisa
ocorreu o início dos anos 60, com o Professor Rubens Monteiro de Arruda. Ele queria saber se uma certa sutura da
valva tricúspide não afetava seu funcionamento. Interessou-se por esse problema por causa do fechamento das
comunicações entre os ventrículos direito e esquerdo (CIV) – cardiopatias congênitas muito freqüentes, tratáveis
pela cirurgia. As CIV podem situar-se em qualquer nível do septo interventricular. Esses orifícios anômalos podem
ser fechados alcançando-os através da abertura da parede do ventrículo direito. Esta via de acesso, todavia, tem a
desvantagem de prejudicar a função mecânica desse ventrículo, embora seja indispensável em certos casos. No
entanto, na maioria das vezes, é possível evitar essa ventriculotomia, penetrando por uma incisão ao nível do átrio
(que não tem importância mecânica) e chegando até a CIV através da valva tricúspide. Esta valva é constituída por
três cúspides – delgadas membranas com formato de conchas – que podem ser afastadas quando se busca chegar à
CIV através do átrio. Contudo, existem certos tipos de CIV, situadas nas porções mais altas do septo
interventricular, atrás de uma das cúspides (cúspide mural). Como essa
membrana e mais as cordas tendíneas encobrem a CIV, para alcançá-la, por via atrial, é preciso abrir uma janela na
própria cúspide (fig. 5-2). Era este o caso que interessava ao Professor Rubens. Ele queria saber se a cúspide
cortada e depois reconstituída mediante sutura poderia ter sua função prejudicada. Ocorreria alguma retração
cicatricial deformando a valva? Ao corrigir uma anomalia, poderíamos estar criando outra?
Para resolver problemas desse tipo, costuma-se apelar para a cirurgia experimental. No caso, faz-se a
seção e sutura da cúspide em um animal e estuda-se o mesmo dentro de dois, três ou mais meses, constatando se a
valva está normal ou não. Nós realizamos tal experimento e, verificando não haver retração da valva em razão da
sutura, passamos a executá-la em seres humanos com a consciência, até certo ponto, tranqüila.
É claro, tudo isso implica numerosos problemas éticos. Tais problemas vão desde o questionamento
de ser lícito utilizar os bichos nesses expementos até a dúvida de serem válidas para seres humanos as conclusões
obtidas em organismos animais.
É necessário tecer alguns comentários sobre esses problemas éticos. Este não é um livro de filosofia,
portanto não entraremos em divagações sobre o bem e o mal, o certo e o errado, deixando esses temas para os
filósofos que já gastaram muita saliva e papel a respeito, sem chegarem a posições consensuais. Sou um cirurgião,
e a cirurgia torna-me pragmático. Direi no que creio apriorísticamente, defendendo minha posição tão somente com
a formulação de alguns exemplos práticos. Acredito, sem preocupar-me em demonstrá-lo: alguns poucos
posicionamentos éticos tem caráter absoluto. Em medicina, por exemplo, confiro axiomática relevância ao aforismo
hipocrático primum non nocere. Buscando respeitá-lo, resolveremos a esmagadora maioria dos problemas éticos da
prática diária. Mas, quando procuramos enxergar a ética das situações mais específicas, perceberemos não se tratar
de alguma coisa absoluta. É, antes, questão de Geografia e de História. De fato, ao tratar de muitas situações, a ética
varia ao longo das distâncias, ou seja: da localização geográfica da sede da prática a ser considerada. Os
transplantes, rotineiros na maior parte do mundo, são tidos como antiéticos no Japão. A eutanásia, antiética entre
nós, é permitida na Holanda. Por outro lado, a ética também varia ao longo do tempo: na época de Hipócrates, o pai
da medicina, abrir a bexiga para retirar cálculos era afronta gravíssima à ética, a ponto de ser proibida no próprio
juramento hipocrático. Hoje, essa intervenção é realizada rotineiramente nos serviços de urologia, sob o elegante
nome de cistolitotomia. Isso se explica: nos tempos de Hipócrates, não havia técnica para fechar a abertura da
bexiga, com a eficiência obtida pelos urologistas de hoje. Caso ela fosse aberta, a incisão jamais cicatrizava,
formando-se fístula urinária intratável, capaz de causar mais sofrimento que a presença de cálculos. As mudanças
deontológicas podem acontecer em períodos de tempo muito curtos, pois subordinam-se ao progresso científico, às
vezes inesperado. Um célebre cirurgião afirmou, em 1883: “O cirurgião que tentar suturar um ferimento cardíaco
não merecerá o respeito de seus colegas”. Tratava-se, nem mais nem menos, de Theodor Billroth, o sistematizador
das gastrectomias, ainda hoje um monstro sagrado da cirurgia. Sem saber que a causa da doença ulcerosa era um
bicho, ele especializou-se a arrancar os estômagos que não sabia curar... Eu mesmo ressequei dezenas deles segundo
sua técnica, quando essa operação ainda era o tratamento ideal para a úlcera péptica. Nos dias de hoje, a cirurgia
cardíaca, execrada por Billroth, é procedimento rotineiro, mas se alguém quiser tratar todas as úlceras, ressecando o
estômago, sem dúvida perderá o respeito de seus colegas, e certamente será condenado nos tribunais de ética...
O problema ético de empregar animais em experimentos médicos tem merecido a atenção de várias
entidades protetoras de animais. Na cidade de São Paulo, fizeram lobby junto ao poder legislativo, conseguindo a
aprovação de leis proibindo a utilização experimental de cães apreendidos pelos serviços municipais.
Tenho profundo respeito pelos animais. Não aprovo o cativeiro de animais em zoológicos nem em
residências, a sua exploração em exibições circenses, a caça esportiva, as touradas, os rodeios, as brigas de galos e
de cães, e nem qualquer outra prática capaz de infligir qualquer tipo de sofrimento ou desconforto a animais para
deleite de cérebros degenerados. Não concordo sequer com o sacrifício de animais para demonstrações de técnicas
cirúrgicas ou para aulas práticas, para ensinar fenômenos fisiológicos, farmacológicos e outros: tudo isto é
perfeitamente dispensável e nenhum médico será mais competente por haver presenciado o suco pancreático
escorrer no fundo da barriga aberta de um cachorro. Entretanto, considero tenha-se exagerado nas campanhas contra
a experimentação em animais. Fala-se de cosméticos testado nos olhos de coelhinhos, em macacos com eletrodos
espetados na cabeça, e outras imagens terrificantes. Em eventos para tratar desses problemas, conheci ardorosos
defensores de ratos e cobaias, mas que, paradoxalmente, comiam carne! É certo existirem abusos. Talvez algum
experimentador insano não cuide de evitar o sofrimento de suas cobaias. Mas sem o sacrifício de animais não
existiriam poderosas armas terapêuticas, hoje ao dispor dos médicos. As vacinas, por exemplo. A cirurgia moderna
não teria conseguido o seu presente avanço, não fossem os experimentos com animais. Quando concebemos uma
operação nunca antes realizada, devemos decidir se a faremos pela primeira vez em um ser humano ou se
realizamos teste prévio em animais. Por outro lado, o treino dos novos cirurgiões exige a prática em animais. Trata-
se simplesmente de uma opção: ou ele vai realizar suas primeiras operações em um animal, ou terá de fazê-las em
algum ser humano, de preferência, a meu ver, em algum dos que desaprovam a primeira maneira de aprender a
operar. Se for um destes últimos o paciente voluntário, estou entre os defensores da segunda alternativa. No entanto,
acredito, no futuro haverá modelos informáticos com desempenho metabólico virtual, capaz de revelar como
reagiria o organismo humano ante uma nova droga. Existirão também organismos artificiais, com tecidos
semelhantes aos tecidos vivos, para a prática dos candidatos a cirurgiões. Por enquanto, o sacrifício de animais é a
única maneira ética de testar medicamentos ou formar cirurgiões.

Quanto ao problema de transportar para o homem conhecimentos obtidos em animais, cabem algumas
considerações. Certamente os organismos não são os mesmos. No entanto, cirurgias ou drogas costumam produzir
nos mamíferos superiores efeitos muito semelhantes àqueles produzidos no ser humano. A experiência de dezenas
de anos demonstrou ser assim. Dessa forma, quando submetemos o homem a uma operação cirúrgica ou a ação de
uma droga
pela primeira vez, temos razoável segurança se já tivermos realizado testes em animais.
Desde os trabalhos com Rubens Arruda, percebi a importância da cirurgia experimental, tendo-a
praticado até os dias atuais. A inocuidade da sutura da valva tricúspide, por nós verificada em animais, repetiu-se no
homem.

5-3. Como a cirurgia experimental permitiu uma façanha cirúrgica do Doutor Seigo.
.
Vamos falar de uma doença que representa 15% das cardiopatias congênitas, ocorrendo em 5 de
cada 10 000 nascimentos. Caso não sejam operados, metade de seus portadores não ultrapassa os 5 anos de idade e
apenas 1 em cada 10 chega aos 21 anos. Estamos falando da Tétrade da Fallot.
O estudo da embriologia é muito importante para compreendermos o porquê das cardiopatias
congênitas. Vejamos como tem origem a moléstia em questão (fig. 5-3). Na evolução embrionária, os ventrículos
direito e esquerdo derivam de uma única formação tubular oca, dividida em duas no embrião de 15 mm, graças ao
crescimento, entre elas, de um septo dito interventricular. O tronco pulmonar e a aorta também derivam de um
único tubo arterial, dito tronco cone. Uma membrana, dita septo conal, divide o tronco cone em dois tubos e cresce
em direção aos ventrículos, juntando-se ao septo interventricular e colaborando com ele na separação do ventrículo
esquerdo do direito. Por motivos desconhecidos, há casos nos quais o septo conal cresce torto, desviando-se do
plano mediano, tornando um dos tubos derivados do tronco cone mais estreito que o outro. O primeiro será o tronco
arterial pulmonar– que fica estenótico – e o segundo a aorta – que fica cavalgando o septo interventricular. A figura
mostra também que o septo conal, nesse crescimento anômalo, jamais se encontra com o septo interventricular,
ficando incompleta a divisão entre os dois ventrículos (comunicação interventricular ou CIV). Além dessas três
anomalias embriológicas (tronco pulmonar estreitado, aorta cavalgando o septo e CIV) o seu portador é premiado
com uma quarta alteração: a hipertrofia do ventrículo direito, em razão do esforço exigido para essa câmara
esvaziar-se através do tronco pulmonar estreitado (a lesão pode ser apenas na valva). Disso tudo resulta a
cardiopatia congênita denominada tétrade de Fallot, em homenagem ao cardiologista Étienne-Louis Arthur Fallot,
que a descreveu em 1888.
Antes da CEC, várias tentativas foram feitas para beneficiar os portadores da anomalia. Eram a operações
paliativas, realizadas, ainda hoje, quando não é possível a correção definitiva. Com o advento da CEC, foi possível
corrigir totalmente a tétrade de Fallot, dilatando o tronco pulmonar, ampliando a via de saída do ventrículo direito e
depois suturando um remendo de dacron ou de pericárdio bovino para fechar a CIV.
Os portadores da tétrade de Fallot são chamados crianças azuis em razão da cor da sua pele. Esse
azulado chama-se cianose. Acompanhe a sua
explicação observando a fig. 5-4. Os pulmões recebem pouco sangue, pois o tronco pulmonar que sai do ventrículo
direito é estreito ou sua valva estenosada.

Por isso, também é reduzido o volume de sangue oxigenado que o pulmão encaminha ao ventrículo esquerdo.
Conseqüentemente, grande parte do sangue que vai para a aorta é venoso, vindo através da CIV. O organismo é
irrigado por sangue misto, azulado, pobre em oxigênio, responsável pela cianose e pelas graves conseqüências para
seu desenvolvimento e desempenho.
Em 1944, no Hospital Johns Hopkins, o cirurgião Alfred Blalock realizou uma intervenção cirúrgica
proposta por sua colega, Helen Taussig, com o fim de melhorar a oxigenação do sangue das crianças portadoras da
anomalia. Vamos explicá-la. Na circulação fetal existe comunicação entre a aorta a artéria pulmonar mediante um
canal dito ducto arterioso. Esse canal costuma fechar-se espontaneamente, no momento do nascimento, e acaba se
transformando num cordão fibroso, o ligamento arterioso. Entretanto, em alguns casos ele não se fecha,
constituindo-se a anomalia dita persistência do ducto arteriarterioso (fig. 5-5). A Doutora Taussig observou que os
portadores de Tétrade de Fallot, mas também com persistência do ducto, tinham menos cianose: o ducto persistente,
melhorava o fluxo sangüíneo pulmonar. Era assim até a ocorrência da oclusão espontânea desse canal. Então, surgia
a cianose. A operação idealizada por ela foi simplesmente fabricar cirurgicamente um ducto arterioso! Isso foi
conseguido por Blalock, seccionando a artéria subclávia e anastomosando o coto distal na artéria pulmonar do
mesmo lado (fig. 5-5). A operação de Blalock-Taussig é realizada até hoje. É empregada em caráter provisório, em
especial em crianças muito pequenas, aguardando seu crescimento até porte mais favorável para a realização da
correção definitiva.
No início de nossas atividades na cirurgia cardíaca, o Doutor Seigo Tsuzuki interessou-se por essa
intervenção. Passou a realizá-la em cães, dando andamento a pesquisa com o fito de avaliar numerosas alterações
fisiológicas decorrentes da mesma, como as alterações do pulmão, agora submetido à pressão arterial sistêmica, e
outras. Operou dezenas de cães no Departamento de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina, adquirindo
grande destreza na execução da delicada sutura.
Certa manhã, na visita aos pacientes internados, dela participavam o grupo do Professor Zerbini mais
os clínicos do Professor Décourt. Chegamos ao leito de um pequeno paciente. O bebê, mantido numa incubadora,
tinha a pele intensamente cianótica e respirava com dificuldade. Os clínicos apresentaram o caso:
- Esta criança é portadora de tétrade de Fallot. É caso de extrema gravidade e acreditamos deva ser
submetido à operação de Blalock. Caso contrário, pode morrer de um momento para o outro.
- Quanto pesa a criança? - inquiriu o Professor Zerbini.
- Menos de dois quilos e meio – respondeu o clínico.
- Considero essa anastomose impossível – sentenciou o mestre. – Os vasos devem ter calibre
incompatível com sutura. O que você acha, Verginelli?

O Professor Geraldo Mãos de Fada Verginelli, responsável pela cirurgia das cardiopatias congênitas, já
naquela época era conhecido por sua habilidade cirúrgica, especialmente em suturas vasculares e no manuseio de
pequenos pacientes.
- Impossível não é - disse ele - Entretanto, se operarmos e não conseguirmos realizar a anastomose, a
criança só vai ganhar o trauma cirúrgico. Seu estado se agravará ainda mais.
A conclusão da visita foi de contra-indicar a intervenção cirúrgica e apostar nas medidas clínicas para
manter a criança viva.
No fim da tarde, acabaram as operações do dia, e os assistentes mais velhos haviam saído do hospital.
O pior era que o Professor Verginelli também saíra. Só estávamos lá eu e o Doutor Seigo. Uma enfermeira veio nos
avisar, sobressaltada:
- O bebê da incubadora está morrendo!
Corremos até o quarto onde se encontrava o pequenino. Roxo como tinta de carimbo, o bebê agonizava,
já sem forças para respirar. Procedemos a intubação endotraqueal e ventilamos os pulmões do pequeno paciente,
com oxigênio puro.
- Seigo, temos de fazer alguma coisa por essa criança – disse ao meu companheiro.
- O professor disse que a anastomose é impossível...
- Mas o Verginelli disse que não é – insisti.
- Para ele! Tem mãos de fada, não é o que dizem?
- As anastomoses que você tem feito em cães também são difíceis.
- Mas esses animais são três vezes maiores que o nenê!
- Embora. Devemos tentar. Não há tempo para chamarmos mais ninguém. Vamos levar a criança para o
Centro Cirúrgico imediatamente.
- Concordo – disse o Doutor Seigo – Vamos operá-lo.
Em poucos minutos estávamos abrindo o minúsculo tórax. Era a primeira vez que o Doutor Seigo
realizava a operação de Blalock em um ser humano. Seria melhor dizer: em uma miniatura de ser humano. Mas a
anastomose foi concluída com êxito. Como elementos mais novos da equipe, poucas vezes havíamos realizado
operações em pacientes. Não tenho a menor dúvida, a longa prática adquirida pelo Doutor Seigo em cirurgias
experimentais – aliada, é claro, à sua habilidade inata – propiciou-lhe a oportunidade de salvar aquela incipiente No
dia seguinte, a equipe fez a visita aos pacientes. O pequenino estava rosado como uma romã. Ante os comentários
elogiosos dos circunstantes, o Doutor Seigo externou sua habitual modéstia:
- Não havia tempo para mais nada... Fiz o melhor que fui capaz.

O Doutor Seigo realizou sua proeza nos anos 60, trabalhando a olho nu. Com o advento da micro-cirurgia,
a solução de problemas desse tipo ficou mais fácil. Opera-se com microscópio que aumenta até 40 vezes, usam-se
instrumentos semelhantes aos dos relojoeiros e fios apropriados (o nylon empregado
nas micro-suturas tem diâmetro da ordem de 0,02 mm, ou seja: assemelha-se a uma teia de aranha). Apenas para
demonstrar as possibilidades dessa técnica, realizamos, nos anos 80, a operação de Blalock-Taussig em um
camundongo (fig. 5-6). Neste caso, o mérito não é do cirurgião, mas sim da tecnologia. Vinte anos de tecnologia.

5-4. Transplantes experimentais: garantindo a infra-estrutura.


Logo no início do meu trabalho, em 1961, no grupo de Cirurgia do Tórax, percebi ter abraçado uma
especialidade em ebulição, as inovações surgindo a cada dia. Esse foi também um dos motivos do meu interesse por
essa área.
Naqueles dias, as maiores novidades eram a troca de componentes lesados do organismo por algo capaz
de substituí-los, especialmente em seu aspecto funcional. As artérias lesadas foram substituídas por enxertos de
artérias de cadáver, fixadas em álcool. Mais tarde, surgiram as artérias de materiais plásticos, como o dacron e o
teflon, capazes de proporcionar melhor resultado que as artérias orgânicas. Também as valvas cardíacas eram
substituídas por valvas de cadáver e mais tarde válvulas artificiais, com componentes orgânicos – membranas de
dura-máter ou pericárdio bovino – ou mesmo totalmente mecânicas.
Entretanto, havia corações com lesões tão avançadas, a ponto de não se poderem beneficiar com nenhum
desses procedimentos. Dentro dessa ordem de idéias, não tardou a assaltar-me o pensamento: Por que não substituir
o coração inteiro? Isso já se fazia com o rim. A possibilidade de conseguir um transplante de coração começou a
tomar conta dos meus pensamentos. Dali à prática, foi coisa de momentos: procurei o Professor Zerbini e expus
meu desejo de pesquisar nessa área. O professor olhou-me meio incrédulo, mas com interesse.

- De que você precisa?


- Em primeiro lugar, de uma sala de operações.
- Você tem algo em vista?
- No Departamento de Técnica Cirúrgica, na Faculdade de Medicina, há várias salas ociosas. Eu e o
Doutor Seigo temos operado várias vezes ali.
- Está certo. Vou falar com o Professor Américo Nasser, o responsável por esse departamento, a ver se ele
nos cede alguma sala.
Daí a uma semana, eu recebia a sala, na Faculdade. Uma sala completamente vazia (fig. 5-6). Bem,
havia um bom foco de luz no teto. Mas, faltavam mesas de operações, mesas para instrumentos, armários,
instrumentos cirúrgicos, instrumentos de medição, aparelhos de anestesia, oxigênio, vácuo,
bisturi elétrico, máquina de CEC, além do material de consumo: drogas anestésicas e vaso-ativas, antissépticos,
soros, panos especiais para cirurgia, aventais, gorros, mascaras, luvas e outras mil coisas empregadas nas operações
sobre o coração. E pessoal: auxiliares cirúrgicos, perfusionistas, anestesistas, circulantes para auxiliar nas
operações, pessoal de limpeza e manutenção.
O equipamento era o mais difícil. Eu não entendia bem como se obtinham verbas de entidades
oficiais, com a Fundação de Amparo à Pesquisa (FAPESP), o Banco Nacional de Desenvolvimento (BNDE) ou
mesmo empresas particulares, muitas vezes dispostas a sustentar pesquisas. Na verdade, nem sabia da existência
dessas instituições. Sabia que era possível obter auxílio, mas isso implicava processos demorados, e as solicitações
podiam ser aprovadas ou não. Eu tinha pressa para começar os experimentos. De qualquer forma, deveria ter feito
pedido de verbas, mesmo começando o trabalho antes de recebê-las. Dada a minha inexperiência, não o fiz. Por
outro lado, faltou-me a orientação dos mais velhos, mas eu os desculpo: certamente ninguém acreditava que aquele
trabalho valesse a pena. Sempre fui pragmático – e meu relacionamento com Zerbini fortaleceu essa vocação. Não
concordo com Maquiavel em grande parte de sua filosofia. Contudo, não nego que os fins justifiquem os meios: -
trata-se
apenas de estabelecer quais sejam os fins e quais sejam os meios. É claro, essas considerações só têm razão de ser
quando os meios significam alguma transgressão. Pois bem: acreditando na nobreza da causa, montei uma sala
adequada ao experimento projetado, com material tomado emprestado, sem a autorização, é claro, da Administração
do Hospital das Clínicas. Prometi, para mim mesmo, que esse material voltaria ao HC quando o projeto houvesse
terminado – o que, de fato, aconteceu. E, ainda mais, o instrumental cirúrgico voltou melhorado: o Doutor Seigo
conseguiu que um seu amigo industrial desse um banho de ouro em todos os nossos instrumentos. Explico: eles
eram tão excelentes, que outros pesquisadores, que trabalhavam em salas vizinhas à nossa, passaram a surripiá-los e
transferi-los para suas próprias caixas! Ladrão que rouba ladrão ... O avanço em nosso material foi de tal ordem,
que precisamos torná-lo identificável. Com o banho de ouro, os instrumentos ficaram maravilhosos, e os roubos
cessaram. Anos mais tarde , quando já existia o Instituto do Coração, levei minha dourada caixa para os seus
laboratórios. Ainda nos dias de hoje é possível encontrar alguns instrumentos dourados espalhados em várias salas
de pesquisa dessa instituição. A maioria dos pesquisadores atuais – ainda não nascida, naquela época - se pergunta
de onde teria vindo esse material banhado a ouro, tão diferente de todos os outros usados na rotina...
Antes de iniciar os experimentos, convidei o Professor Zerbini para visitar o laboratório.
- Mas o que você tem lá? – perguntou-me.
- Algumas coisinhas, professor. O senhor vai ver.
Zerbini foi comigo até a Faculdade. Seguimos pelo amplo corredor do Departamento de Técnica
Cirúrgica até a última porta, à direita (fig. 5-6).
Quando viu a sala totalmente equipada para fazer um transplante cardíaco experimental, ficou
boquiaberto:
- Como você conseguiu todo esse equipamento?
- Peguei no HC – respondi, com a cara mais lavada do mundo. Zerbini deu um
sorriso maroto e limitou-se a comentar:
- Eu não sei de nada!

5-5. Transplantes experimentais: montando a equipe.

Faltavam os recursos humanos. Alguns colegas interessados, além de estudantes da Faculdade, seriam
os auxiliares. Seigo Tsuzuki, mais tarde Professor Livre-Docente da FMUSP e Ministro da Saúde, meu colega de
residência e de especialidade, logo veio em meu auxílio. Sem encontrar nenhum outro médico interessado, recorri
aos acadêmicos da Faculdade. O primeiro a entrar na equipe foi Noedir Stolf. Ele já fora contaminado pelo
Professor Rubens Arruda com o vírus da cirurgia experimental. Sempre tive orgulho de ter introduzido aquele
garotão na Cirurgia Cardiovascular, nos idos de 1962. Mas, naquela época, não me passou pela cabeça que, daí a
44 anos, ele iria tornar-se Professor Titular dessa disciplina, em nossa Faculdade. A propósito, a aula quele
escolheu para sua prova, no concurso em que conquistou a cadeira, foi exatamente
sobre Transplante Cardíaco. Outro companheiro desses primeiros tempos foi Pedro Carlos Piantino, hoje também
professor da nossa Faculdade nos setores de
Técnica Cirúrgica e de Cirurgia Cardiovascular. Meia dúzia de acadêmicos do 2 o ano da Faculdade vieram a
constituir os demais membros da equipe. O Departamento de Técnica Cirúrgica forneceu um técnico para preparar
os animais. A perfusão ficou por conta do técnico Sebastião dos Santos, hoje nosso colega.

5-6. Transplantes experimentais: estabelecendo o método.

Começamos a imaginar como seria a técnica do transplante. Iríamos trabalhar com dois cães, operados ao
mesmo tempo. O coração seria retirado do animal doador e imerso em solução salina a zero graus C. Hoje sabemos,
isso foi uma grande tolice – o ideal seria a paralisação dos batimentos cardíacos com potássio em temperatura
ambiente (cardioplegia morna). O esfriamento a zero graus prejudica a contratilidade miocárdica, além de produzir
bloqueio do sistema elétrico de excitação dos batimentos cardíacos. Por isso, tínhamos muita dificuldade em
recuperar o órgão após o transplante.
É necessário assinalar que, naquela ocasião, nossa formação científica estava aquém do rudimentar.
Faltava-nos a orientação de pesquisadores experientes. Pouco sabíamos sobre o método científico. Não efetuamos
nenhum protocolo de trabalho, nenhum levantamento bibliográfico sobre o tema, nenhum planejamento
sistematizado. Fomos logo ao laboratório, rabiscamos o plano cirúrgico sobre os joelhos e começamos operar.
Mesmo antes de tomarmos conhecimento da técnica descrita, na ocasião, por Lower e Shumway,
concluímos ser necessário conservar o fundo dos átrios no hospedeiro e seccionar o coração de doador também a
esse nível (com o cuidado preservar a junção cavo-atrial onde se situa o marca-passo natural – vide seção 5-7).
Dessa forma, faríamos uma única sutura entre essas duas câmaras em vez de seis anastomoses vasculares, ou seja:
duas veias cavas e quatro pulmonares (fig. 5-7). O pior é que estas quatro últimas devem ser feitas praticamente,
atrás do coração. É a dificuldade que uma costureira teria para pregar os botões, em uma camisa sem tirá-la do
corpo, porém trabalhando às suas costas. Pensamos que essa idéia era nossa. Lower também pensou que era dele.
Ambos estávamos enganados, como veremos mais adiante. Atualmente, tem dado melhores resultados (menos
disritmias pós-operatórias) a preservação da integridade do átrio direito do coração doado, fazendo-se as
anastomoses ao nível das veias cavas (técnica bi-caval - fig. 5-7). Entretanto, à esquerda prefere-se, até hoje,
conservar o fundo do átrio.

Era necessário sacrificarmos seis animais em cada experimento: quatro serviam apenas como doadores
do sangue necessário para encher o circuito de CEC, bem como para repor as perdas pós-operatórias. Os outros dois
animais eram o doador e o receptor, respectivamente.
Operávamos duas vezes por semana, sendo a véspera do experimento ocupada pela solução de problemas
infra-estruturais, tais como conseguir material de reposição, reparar algum equipamento avariado, repor as drogas
em falta etc. Exceto no meu dia de plantão no Pronto Socorro, eu trabalhava em dedicação exclusiva no projeto.
5-7. Transplantes experimentais: enfrentando os problemas.
Vários problemas se fizeram sentir, na elaboração do método de transplante. Um deles era o distúrbio do
sistema de comando elétrico dos batimentos cardíacos. O coração tem seu ritmo comandado por descarga elétrica
periódica gerada em tecido especial – o nó sinusal – situado no átrio direito, nas vizinhanças da desembocadura da
veia cava superior (Fig. 5-8). O sistema é dito marca-passo. Os pulsos elétricos propagam-se daí aos dois átrios,
fazendo-os contrair. Uma fração de segundo depois, a corrente elétrica alcança o topo do septo interventricular e ali
estimula um segundo nó, dito nó atrio-ventricular
que a re-direciona aos ventrículos, provocando a sístole. Segue-se o relaxamento da musculatura, a diástole, até o
próximo pulso elétrico voltar a excitar o miocárdio. A propagação do impulso elétrico, através do coração, faz-se por
meio de tecido especial, possuidor de arquitetura complexa e extremamente sensível a pequenos traumas mecânicos,
à ação de drogas e à temperatura. Havendo lesão em algum ponto de sistema de condução do estímulo, a
musculatura deixa de receber as correntes periódicas. Diz-se haver ocorrido o bloqueio do estímulo. Os ventrículos
não param de bater: eles têm a capacidade de contrair-se ritmicamente, independente da excitação, com ritmo
próprio, dito idioventricular. Mas essas contrações autônomas têm freqüência baixa – 30 a 40 batimentos por minuto
– insuficiente para bom fluxo circulatório. Após concluir todas as suturas, restaurávamos a circulação, e a atividade
cardíaca sempre ocorria, mas invariavelmente como fibrilação. O ritmo normal voltava após choque elétrico, mas,
na maioria das vezes, havia bloqueio do sistema de condução. Embora o enxerto tivesse o nó sinusal preservado, o
bloqueio ocorria em ponto mais distal, em razão da hipotermia, e o ritmo era idioventricular, de baixa freqüência.
Essa situação é solucionada, em humanos, graças ao marca-passo artificial: uma bateria de longa duração fornece o
estímulo necessário através de fios inseridos no miocárdio. Entretanto, não dispúnhamos desse equipamento em
nosso laboratório: tratava-se de dispositivos importados, caros e, na época, mal havia o bastante para os pacientes
humanos. Só nos restava tratar o animal com drogas, no mais das vezes incapazes suprir a falta do estímulo elétrico
natural . Perdemos dezenas de animais nessa situação.
Mas a ação deletéria do frio ia mais longe: apesar de haver ritmo apropriado, o poder de contração do
coração ficava comprometido pelo frio. Mesmo sem estar bloqueado, quase sempre esse órgão tinha dificuldade em
sustentar a circulação. Era necessário mantê-lo sob a ação de drogas apropriadas para reforçar sua força contráctil.
Mas nem sempre essas drogas eram suficientes.
O problema mais grave era o sangramento. Para a instalação da CEC, os animais deveriam receber anti-
coagulante intra-venoso – heparina - do contrário o sangue coagularia no interior da máquina coração-pulmão. No
ser humano, após a CEC, o anti-coagulante é facilmente neutralizado com outra droga – protamina. No cão, as
coisas eram um pouco diferentes: o sangue permanecia incoagulável, apesar das manobras de neutralização da
heparina feitas, além do mais, sem o controle laboratorial, hoje disponível. Fazíamos o transplante, o coração
recuperava seus batimentos, mas o cão sangrava por todas as suturas, até morrer, quando acabava o estoque de
sangue de que dispúnhamos. Certa vez, ficamos com o animal até altas horas da madrugada, pois havia acordado e
o coração batia bem, sustentando a pressão arterial – somente a teimosa hemorragia não cessava. A percebermos o
término da nossa reserva de sangue, saímos para a rua, de laço em punho, e conseguimos apanhar um vira-latas nos
arredores. Com sangue desse animal conseguimos manter o transplantado vivo por mais algumas horas. Mas a
hemorragia não cessou e abandonamos a experiência.
As alterações metabólicas induzidas pela CEC necessitam a dosagem de vários parâmetros a fim de
serem compensadas com exatidão. Como não dispúnhamos de laboratório, a correção desses distúrbios era feita por
aproximação, e perdemos muitos animais com esse tipo de problema.
Após um ano de experimentos, havíamos operado cerca de 50 transplantes. Não conseguimos manter
nenhum animal vivo, por longo tempo. Mas os ensinamentos obtidos foram inestimáveis.

5-8. Maurício Wejngarten frita coração e batiza jornalista.

Nesses dias de desbravamento, um infindar de fatos inesquecíveis ocorreu. Pelo seu sabor aventureiro e
quixotesco, valeria a pena narrá-los em outra publicação. Não posso deixar de referir-me a um deles, envolvendo o
então acadêmico Maurício Weingart, hoje ilustre cardiologista e professor da FMUSP no InCor.
O coração transplantado é induzido à imobilidade pelo resfriamento em solução salina gelada. Uma vez
concluído o transplante, o coração é aquecido, mas raramente volta a bater normalmente. Sua atividade retorna sob
a forma de contrações desordenadas, ineficientes para bombear o sangue. Chama-se fibrilação ventricular a essa
atividade. É necessário choque elétrico a fim de converter a fibrilação em batimentos normais. Existe um aparelho,
o desfibrilador, já bem conhecido do grande público, através dos filmes de cinema e de TV. Entretanto, não
dispúnhamos de tal dispositivo em nosso laboratório. Para dar o choque salvador, valíamo-nos de duas colheres de
sopa, cujos cabos eram ligados a fios elétricos. Eu abraçava o coração com as colheres, e um acadêmico introduzia
os terminais dos fios em uma tomada comum, durante uma fração de segundo. Em dado experimento, o acadêmico
Maurício ficou encarregado do choque. Ele mal estava começando a trabalhar no grupo de experimentação, creio
que era o primeiro experimento no qual tomava parte. Quando eu pedi o choque, ele introduziu os terminais na
tomada elétrica, mas não conseguiu tirá-los. Eu gritava como louco para ele interromper a corrente. Os pinos
encrencaram na tomada, a corrente continuava a fluir e o coração foi-se fritando entre as colheres, reduzindo-se a
churrasco em poucos segundos. Nos dias atuais, quando nos encontramos, eu e o Professor Wejngarten ainda
damos boas risadas à custa do final tragicômico daquele experimento...
Mas as diabruras do acadêmico Maurício Wejngarten não terminaram aí. Jamais me esqueci do
batismo de sangue (literalmente falando) de um jornalista vindo para escrever matéria sobre nossos experimentos.
Pois o sacerdote oficiante do sacramento foi exatamente o dito acadêmico. O jornalista observava,
compenetradamente, o transcorrer de um transplante quando, em dado momento, notei haver pouco sangue
circulante no animal estava. Solicitei ao acadêmico que introduzisse o precioso líquido sob pressão, em uma artéria
do cão. Maurício, valendo-se de dispositivo apropriado – uma pêra de borracha conexionada ao frasco
de transfusão – exerceu tamanha pressão no interior do recipiente que sua tampa escapou, e portentoso jato de
sangue atingiu em cheio
o jornalista. O rapaz ficou parecendo baleado ou esfaqueado – a face, o pescoço,
o paletó e a camisa branca totalmente tingidos de vermelho... Recebera o batismo da cirurgia experimental.

5-9. Transplante em humanos: as interrogações.

A realização do transplante cardíaco apresentava os seguintes problemas: 1. A indicação do


procedimento; 2. A obtenção do órgão; 3. A técnica operatória; 4. O pós-operatório imediato; 5. O combate à
rejeição. Em todos esses aspectos há difíceis questões de ciência e de ética interligadas e de difícil solução.
Ao introduzir algo novo e revolucionário em medicina, há de ter-se coragem para encarar o
desconhecido. E para enfrentar as críticas. Quando inovamos, quando rompemos alguma tradição, sempre haverá
vozes discordantes. As vestais da ética sempre acorrerão em busca de algum artigo do código para nos condenar.
Por isso se exige discrição, quase sigilo, nesses momentos. O bastante é estarmos bem com nossa consciência.
Quando Denton Cooley implantou o primeiro coração artificial (vide seção 9-2), em 1969, disse que o fez diante de
situação inesperada, sem alternativa, pois o paciente, submetido a operação cardíaca convencional, não resistia ao
desligamento da bomba de CEC. Parece que não foi bem assim. O Professor Bittencourt estava lá, no Texas Heart
Hospital, e contou-me o que se passou. Naquele dia, não foi marcada nenhuma outra operação e o Centro Cirúrgico
só funcionou para a sala onde se realizou o implante, só entrando ali a equipe encarregada. Ou seja: Cooley já veio
ao hospital determinado a implantar o coração artificial pela primeira vez. A propósito, esse notável cirurgião, um
dos maiores responsáveis pelo avanço da cirurgia cardíaca, enfrenta vários processos envolvendo indenizações de
milhões de dólares, de pacientes insatisfeitos – seguramente destituídos de razão.
Sabíamos que o transplante cardíaco seria sempre um último recurso. Mas deveria haver indicação
indiscutível, em especial nos primeiros casos, para não prejudicar o paciente e para não desmoralizar o método, ante
um mau resultado.
A técnica operatória do transplante constituía questão com vários desdobramentos. Primeiramente, seria
necessário sistematizar a operação, elaborar protocolo minucioso a ser seguido, ou antes: dois protocolos, um para o
receptor, outro para o doador. Todos os passos das duas intervenções deveriam estar sincronizados entre si para que
os órgãos fossem retirados no mesmo tempo, com precisão de segundos. Hoje, temos condições de preservar o
coração fora do organismo por muitas horas. Os órgãos doados podem ser levados através de centenas de
quilômetros, desde o ponto da coleta até o centro onde se efetivará o transplante. Naquele tempo, nem se sonhava
com tal coisa. Os minutos eram contados segundo a segundo, nenhuma das operações poderia ficar esperando pela
conclusão da outra. As duas teriam de correr síncronas e assim, quando fosse ressecado o coração doente, o outro já
deveria estar ao seu lado para iniciar-se o transplante.
Outro problema era o comportamento do coração desenervado. Sabe-se, o coração recebe inervação
própria, e isto influi em seu comportamento. Ao retirar-se o órgão, todas as suas conexões nervosas seriam
seccionadas, e o siste-sistema nervoso do receptor não teria nenhuma ação sobre o órgão transplantado. Como iria
ele se comportar em tais condições?
Durante as fases de retirada e de suturas, até ser restaurada a circulação no coração agora em seu novo
endereço, era necessário proteger o órgão contra a falta de oxigênio. O método usado na época era a hipotermia.
Mas, como dissemos, esse procedimento, por si só, constitui considerável agressão às células miocárdicas,
deprimindo sua atividade mecânica.
Traumatismo cirúrgico, anóxia, hipotermia, desenervação, reperfusão. Diante de todas essas agressões,
levantava-se a dramática interrogação: O coração transplantado iria bater e sustentar o trabalho necessário para
manter a circulação do receptor?
Quando se transplantava um rim, se algo desse errado o paciente sobreviveria, podendo ser mantido,
durante meses, com outros meios de depurar seu sangue - a diálise peritonial e a hemodiálise (rim artificial) - até a
oportunidade de novo transplante. Estes sistemas de suporte surgiram antes dos transplantes renais. No caso do
coração, a única maneira de impedir a morte do paciente era a CEC. Mas esse processo não pode ser mantido por
mais de algumas horas, pois acaba por produzir a lesão do sangue, surgindo alterações incompatíveis com a vida.
Como veremos adiante, hoje existem meios artificiais de manter a circulação também por vários meses. Naquela
época, se o enxerto falhasse, o paciente teria morte imediata.
Não conseguimos fazer os animais transplantados viver durante longos períodos de tempo. Todos
sucumbiam algumas horas após a operação. No entanto, sabíamos exatamente o porquê desse malogro. Na verdade,
o coração transplantado voltava a bater e, caso não estivesse bloqueado ou lesado intensamente pelo frio, sustentava
perfeitamente a circulação do hospedeiro. O problema do bloqueio – certamente temporário – seria resolvido
mediante marca-passo artificial, disponível para humanos. A desnervação não prejudicava o funcionamento do
órgão enxertado. A hemorragia e as intensas alterações metabólicas eram devidas à acentuada intolerância do cão à
CEC e não deveriam ocorrer nos pacientes humanos. Somente a depressão do músculo cardíaco, causada pela
hipotermia, ainda não tinha solução satisfatória: esse risco deveria ser assumido. Já se aceitava tal risco em várias
outras cirurgias de rotina. Por isso, acreditamos fosse o conhecimento adquirido o bastante para realizar o
transplante no homem

5-10. Transplante em humanos: o problema do doador.

Ao mesmo tempo em que operávamos animais, para aperfeiçoar mais e mais a técnica do transplante e
observar o comportamento do órgão transplantado, procurávamos estudar os outros problemas pertinentes.
Especialmente em se tratando de pacientes. Foi o caso do doador.
Quem seria o doador? Certamente alguém que acabasse de morrer. Mas como? A morte não é definida
justamente pela cessação dos batimentos cardíacos? E o coração que parou, já não estaria morto? Como utilizá-lo
para transplante?
Desde tempos imemoriais, a morte tem sido caracterizada pela ausência de batimentos cardíacos. A cena
do médico aplicando o estetoscópio sobre o peito do paciente, a fim de consignar a morte, foi imortalizada em
dezenas de filmes cinematográficos e muitos já a presenciaram na vida real. Mas, hoje, sabemos não ser assim: a
presença de batimentos cardíacos não basta para definir a vida bem como sua ausência não significa a morte. De
fato: depois da introdução da CEC e da respiração por meio de aparelhos, o antigo conceito de morte teve de ser
revisto. Quando um paciente está sendo operado sob CEC, seu coração fica parado por uma ou mais horas. Mas ele
não está morto, pois o ACPA mantém a irrigação sanguínea de seu cérebro e dos demais tecidos, enquanto a bomba
natural está sendo reparada. Logo, o coração parado, mesmo por muitas horas, não serve para definir a morte. Por
outro lado, o coração batendo não significa que alguém esteja vivo. Para considerar alguém vivo não basta possuir o
funcionamento vegetativo dos seus órgãos. É preciso também ele manter – ou tenha a possibilidade, mesmo
remotíssima, de recobrar - a integridade da sua capacidade de autoconsciência, de identificar-se como indivíduo,
como singularidade à parte de tudo o mais, mesmo na impossibilidade absoluta de interagir com o meio ambiente.
Ora, se considerarmos alguém com o cérebro inequivocamente e irreversivelmente destruído e, por conseguinte,
incapaz de sentir-se consciente – faz sentido considerá-lo como morto. É a morte encefálica, a aniquilação da
personalidade.
Quando cessa a circulação sanguínea e a oferta imediata de oxigênio aos tecidos, o organismo não morre
como um todo, cessando a vida de todos esses tecidos ao mesmo tempo. O cérebro morre em 4 minutos; o coração
pode apresentar movimentos até por 10 minutos; os músculos podem suportar até 6 horas de anóxia; a pele, muito
mais tempo; os tendões e ossos suportam mais de 24 horas. Se formos mais além, teremos um momento no qual as
estruturas celulares estão irreversivelmente decompostas, mas algumas reações bioquímicas podem ocorrer nos
restos de matéria orgânica ainda existentes. Essas reações, também irão cessar. Teríamos, pois, morte encefálica,
morte tecidual, morte celular e morte bioquímica? Afinal, qual é o momento exato da morte? Ora, se o cérebro é o
responsável pela nossa consciência, nosso eu, parece-me consistente admitir o momento da morte do indivíduo
como aquele da morte dessa estrutura, não importa como estejam as outras, inclusive o coração batendo, as células
de outros órgãos metabolizando ou as reações bioquímicas teciduais ocorrendo.
Na prática clínica, modificação do conceito de morte fez-se necessária após a introdução dos aparelhos
de respiração artificial. Todo paciente com grave comprometimento do encéfalo – seja por acidente vascular,
traumatismo, ação de drogas ou qualquer outra causa – costuma entrar em parada respiratória, pois o centro nervoso
que comanda essa função fica comprometido pela lesão. Antes do advento dos aparelhos de ventilação mecânica
dos pulmões, cessada a respiração natural o paciente morria em poucos minutos: anóxia cerebral destruía o cérebro
e a anóxia miocárdica fazia o coração parar, caracterizando a morte. Entretanto, se introduzirmos um tubo na
traquéia do paciente e mantivermos seus pulmões ventilados, à custa de equipamento capaz de bombear ar ou
oxigênio para o seu interior, poderemos mudar esse estado de coisas. Se a ventilação
for feita antes de quatro minutos, poderemos salvar o cérebro e a vida. Caso o comprometimento do
sistema nervoso central seja reversível, poderemos recuperar definitivamente o paciente. Isso acontece, por
exemplo, nos envenenados por barbitúricos, os quais podem ficar dias necessitando do aparelho respirador, porém,
à medida em que a droga é eliminada do organismo e do tecido nervoso, eles se recuperam, voltam à consciência e
readquirem a capacidade de respirar espontaneamente.
Também os traumatismos cranianos podem ocasionar intenso edema do tecido nervoso, capaz de levar à
cessação absoluta, embora reversível, da atividade encefálica. Nesses casos, a inibição dessa atividade deve-se à
falta de aporte sanguíneo, pois os vasos estão comprimidos pelo edema causado pelo trauma. Caso essa anóxia
persista por muito tempo, o dano celular será irreversível. Se empregarmos a hipotermia para diminuir as
necessidades celulares de oxigênio, prolongando o tempo de sobrevida dos neurônios enquanto efetuamos medidas
para combater o edema, é possível, muitas vezes, restaurar a circulação e recuperar a atividade cerebral. Entretanto,
o trauma pode ser de tal intensidade que o paciente, ao receber socorro, ainda tenha o coração batendo, mas seu
encéfalo já esteja definitivamente destruído. Ou pode a destruição encefálica torne-se definitiva mais tarde, por não
podermos reverter o edema do tecido nervoso central. Nesses casos, temos um corpo sem cérebro, o coração
batendo, o sangue circulando, os hormônios, os sucos digestivos, a urina sendo produzidos como na vida normal.
Mas o cérebro está irreversivelmente destruído. É um corpo em pleno desempenho das atividades vegetativas,
porém sem consciência, sem eu. Esse indivíduo não está mais vivo: eis um doador.
Antes da era dos transplantes, esses descerebrados ficavam nas UTIs ou mesmo em algum quarto, dias e
mesmo meses, até uma pneumonia ou outra infecção determinar a falência de todos os seus órgãos e a parada dos
batimentos cardíacos selando, afinal, o seu destino. O problema, então imposto, era seguinte: seria ético desligar o
aparelho respirador antecipando a cessação dos batimentos cardíacos? Seria isso eutanásia? Voltaremos ao tema
mais adiante, a ver como se solucionou essa interrogação.
Dissemos ser a morte definida pela destruição inequívoca do cérebro. Essa definição praticamente não é
mais questionada entre a maioria dos cientistas, juristas, filósofos e religiosos. A polêmica surge com relação a
como determinar se a destruição encefálica é inequívoca e irreversível.
Vários critérios têm sido estabelecidos, variando de tempos em tempos, de país para país. Se, como já
afirmei, a ética é questão de Geografia e de História, diga-se o mesmo dos critérios para definir a morte encefálica.
Na Europa tem predominado o critério clínico – é o coma depassé dos autores franceses: o indivíduo é incapaz de
respirar, a falta de atividade motora é absoluta, não se esboça nenhuma reação a quaisquer estímulos, mesmo os
dolorosos, alguns reflexos oculares e auditivos estão ausentes. O comprometimento de centros vasomotores
encefálicos determina a tendência à instabilidade da pressão arterial.
Na América do Norte exige-se exame subsidiário comprovando a inatividade cerebral. É muito usado
o eletroencefalograma (EEG), o qual deve acusar ausência total de atividade elétrica. No entanto, citam-se casos
de comas com EEG isoelétrico que reverteram. A ausência de circulação intracraniana foi considerada fator
definitivo de morte encefálica. Duas arteriografias feitas com intervalo de algumas horas, parecem garantir que o
encéfalo ficou esse tempo todo sem circulação. Na verdade, bastariam quatro minutos, se o fluxo sanguíneo fosse
realmente zero. Em 1968 ficaram estabelecidos os critérios de Harvard para definir a morte encefálica. Foram
adotados em grande parte dos centros hospitalares, embora alvo de muitas críticas. Eram eles: 1. Falta de
sensibilidade e resposta; 2. Ausência de movimentos (observação por uma hora); 3. Apnéia após 10 minutos sem
respirador (teste da apnéia); 4. Ausência de reflexos tronco-encefálicos e espinais; 5. EEG isoeléctrico; 6. Excluir
hipotermia (menos de 32,2 graus centesimais) e depressores do sistema nervoso central; 7. Todos os testes devem
ser repetidos após 24 horas.
Atualmente, o tema da morte encefálica vem sendo debatido. Segundo a Fisiologia nos ensina, cada
100 gramas de tecido encefálico é atravessado, em condições normais, por 100 mililitros de sangue, a cada minuto
(100 ml/100g/min). Ora, havendo edema do tecido nervoso, os vasos ficam comprimidos e o fluxo sangüíneo
diminui. Contudo, esse tecido pode sobreviver mesmo quando esse fluxo cai para 25 ml/100g/min. Entretanto, o
tecido nervoso não sobrevive sequer 1 hora com fluxos abaixo de 15 a 10 ml/100g/min. Por outro lado, conforme se
demonstrou em portadores de trauma craniano em coma, a pressão exercida pelo edema cai dramaticamente quando
se submete o paciente à hipotermia de 33 graus C. Seria o caso de submeter todos esses pacientes ao resfriamento, e
só depois dessa tentativa de restaurar a circulação encefálica, aventar a possível irreversibilidade do coma.
O teste da apnéia tem sido condenado por alguns neurologistas: ele poderia ser a causa da
irreversibilidade que pretende avaliar!
Indiscutivelmente, deve haver o máximo rigor em determinar o estado de morte encefálica. A falta de
ética pode e costuma trazer prejuízos não só na área de transplantes, mas em todos os setores da atividade médica e
não pode ser levada em conta no estabelecimento de normas científicas: estas são feitas admitindo-se seja sempre
ético o comportamento do profissional. Infelizmente, acredito que muitos transplantadores possam haver se
esquecido da ética e forçado a antecipação do diagnóstico de morte encefálica. No entanto, é ridícula a posição de
certos leigos e mesmo de médicos que, talvez em busca de platéia, propiciam a divulgação de notícias fantásticas,
como algumas que pude colher na internet.
A guisa de exemplo, transcrevo, da rede, a declaração de uma médica norte-americana (uma certa Karen
Poehailos): - Será que podemos chamar de morta uma pessoa que está com o coração batendo? Trata-se de
pergunta tão idiota como: Será que podemos chamar de viva uma pessoa que está com o coração parado? (os
pacientes operados em parada cardíaca e CEC).
Outra pérola colhida na rede: De acordo com dois médicos britânicos, doadores de órgãos
considerados cerebralmente mortos podem sentir dor enquanto os órgãos estão sendo removidos.
Ou ainda: Num caso dramático, os médicos atestaram não só o coma, mas também a “morte
cerebral” de Harold Cybulsky, um avô de 79 anos que
vive em Barry’s Bay, Canadá. O hospital só estava aguardando a família dar o último “adeus” para desligar os
aparelhos que o mantinham vivo. Mas quando seu neto de dois anos de idade correu para dentro do quarto e gritou
“Vovô”, o Sr. Cybulski acordou, sentou-se e pegou o netinho no colo!
Só restaria acrescentar : ... então o Doutor McCoy, o Capitão Kirk e o sr. Spock desceram da Enterprise
e trataram de tele-transportar o ressuscitado para bordo da espaçonave, a salvo dos primitivos médicos
terrestres...

5-11. Surge uma candidata à receptora.

Nos idos de 1966 eu operei uma paciente de 36 anos, portadora de tumor do mediastino. Ao abrir o tórax,
deparei uma neoplasia do coração. A formação tumoral invadia todo o ventrículo direito, mas era restrita a essa
parte do coração. Não alcançava nenhuma estrutura vizinha. Impossível removê-la, mesmo utilizando CEC, pois
praticamente toda a parede ventricular anterior estava tomada por tecido neoplásico, englobando também as artérias
coronárias. Se todo o tecido doente fosse retirado, pouco restaria do coração. Ressequei um pequeno fragmento do
tumor para estudo microscópico anátomo-patológico e fechei o tórax. Daí a dois dias sabia o resultado da biópsia:
rabdomiosarcoma, um tumor maligno, oriundo do próprio tecido muscular. A paciente estava condenada, era
questão de meses, quiçá de dias.
Jamais surgiria caso mais propício para transplante cardíaco: paciente jovem, em excelente estado geral,
portadora de moléstia intratável e mortal, localizada restritamente no coração! Os maiores impedimentos, aqueles
de ordem ética, caíam por terra. O transplante, embora nunca tentado, não era apenas a melhor proposta terapêutica
possível para ela. Era a única. Suas ótimas condições gerais permitiam o planejamento da intervenção bem como a
espera por um doador. Procurei o Professor Macruz. Pai de conceitos fundamentais em fisiologia e patologia
cardíaca, pesquisador ousado e inovador, ele era o único clínico capaz de aventurar-se a tal passo. Macruz estudou o
caso detidamente.
-Vamos levá-lo à reunião clínico-cirúrgica da 2a Clínica Médica - ponderou.
Tratava-se de reunião semanal, na enfermaria do Professor Luiz Décourt. Ali eram apresentados os casos
com possível indicação de tratamento cirúrgico, a fim de decidir-se a melhor conduta a ser tomada, com o parecer
de todos os cardiologistas e cirurgiões cárdiotorácicos, assistentes de Décourt e Zerbini, na presença desses dois
professores. Eu não estava muito confiante nas decisões dessa reunião. Enquanto aguardava o dia do encontro, fui
falar com o Professor Waldomiro de Paula, o Fellow. Com sua habitual clarividência e coragem, ele não vacilou:
- Vamos fazer esse transplante. O doador certamente sairá daqui, do Pronto Socorro. Você sabe,
raramente deixa de haver algum descerebrado na UTI da Neurocirurgia.
- E a lei, Fellow? Dizem que nossas leis não permitem a retirada de órgãos de cadáver.
- A lei é omissa. A única proibição pertinente, fala em crime de vilipêndio ao cadáver. Ora, nós não
vamos vilipendiar ninguém, vamos colher órgão para transplante. Se conseguirmos fazer o transplante, com todas as
precauções éticas e obtendo a doação por parte dos familiares, ninguém irá nos condenar.
Na semana seguinte, chegou, afinal, o dia da reunião clínico-cirúrgica. O anfiteatro do 6 o andar estava
repleto, como de costume. Após a apresentação e discussão de outros casos, Macruz apresentou o nosso, mostrando
as radiografias, descrevendo o achado intra-operatório – tumor irressecável - e relatando o laudo da biópsia:
neoplasia maligna.
O Professor Décourt tomou a palavra:
- O caso está em discussão.
Ninguém se manifestou. Décourt franziu as sobrancelhas e focalizou o professor Macruz.
- Muito bem – disse – Alguma proposta?
Com a fisionomia absolutamente serena, Macruz falou com a maior naturalidade deste mundo, em voz
clara e pausada:
- Transplante cardíaco.
Um “Oh!” e mais outras exclamações abafadas tomaram conta do auditório. O Professor Décourt
certamente não esperava por essa. Mas não se abalou.
- É uma possibilidade – ponderou. – Existe algo de prático a respeito?
Macruz foi firme e lacônico:
- O Doutor Euclydes vem estudando a técnica cirúrgica há cerca de dois anos. Já realizou cerca de cem
transplantes em cães. Segundo ele, já é possível fazê-lo em humanos.
Eu estava numa cadeira, na 5 a ou na 6 a fila do anfiteatro. Todos os olhos voltaram-se para mim. O
Professor Décourt dirigiu-me um olhar agudo, por baixo das espessas e escuras sobrancelhas.
- Tem a palavra, Doutor – disse com um sorriso discreto. No meu juízo, ele não estava acreditando muito
no que ouvia. Talvez não estivesse acreditando em nada.
- Há dois anos viemo-nos dedicando, a fundo, nesse estudo. Nossa experiência já é bastante para
responder às principais indagações. Operamos simultaneamente dois cães, um receptor outro doador. A operação é
feita sob CEC. Retiramos o coração do cão doador e o resfriamos para protegê-lo da anóxia. a vez transplantado,
assim que se restabelece a perfusão das coronárias, o órgão recupera seus batimentos e consegue sustentar a
circulação do animal receptor. A desnervação é muito bem tolerada. Temos alguns casos de bloqueio e síndrome de
baixo débito, em razão da hipotermia. Também problemas de coagulação e alterações metabólicas importantes, sem
relação com o transplante em si, mas sim com a CEC. O cão tolera mal esse procedimento. Acredito, nada disso
ocorrerá em humanos.
- Bem – tornou o Professor Décourt – Quantos animais transplantados estão vivos?
- Nenhum – respondi, sem me abalar – Mas, como disse, o transplante propriamente dito não é a
causa dos insucessos. Alguns cães morrem por insuficiência do miocárdio lesado pela hipotermia – como ocorre
com alguns pacientes submetidos às operações convencionais. Mas a maioria morre porque tolera mal a CEC e não
temos infra-estrutura para contornar as complicações. Complicações devidas à CEC – insisto – e não ao transplante.
Com a precária infra-estrutura de que dispomos nos laboratórios da Faculdade, não acredito seja possível obter
animais vivos por longos períodos de tempo.
O professor fechou o semblante.
- Bem – comentou – Não poderemos autorizar uma operação dessas, enquanto não tivermos animais
vivos.
A reunião terminou abruptamente, só restando os comentários de corredor. Décourt acabava de jogar fora
a oportunidade de dar alguma esperança de cura à paciente condenada à morte e de fazer de nossa escola e de nosso
país os pioneiros absolutos na prática do transplante de coração. Entendo perfeitamente por que ele não permitiu
que fizéssemos o transplante: a operação era inédita, quase assombrosa; eu era muito jovem, totalmente despido de
títulos e de credibilidade. Tenho por esse mestre o maior respeito e a maior admiração possíveis. Ele e mais os
Professores Renato Locchi e Alípio Corrêa Netto são, para mim, as figuras mais admiráveis de médicos e de
professores. No entanto, Décourt tinha uma deficiência, por sinal comum em nossos clínicos: não era homem de
laboratório. Somente quem vivia o dia a dia dos experimentos de transplante em cães seria capaz de perceber a
validade dos mesmos, obscurecida pela mortalidade de 100%. Nos dias de hoje, admiro profundamente professores
como Protásio Lemos da Luz, clínico intimamente ligado à experimentação, e acredito que isso lhes proporcione
horizonte mais amplo e visão mais precisa para aquilatar os mecanismos das doenças, e como tratá-las. Juntamente
com o Professor Titular de Fisiologia, Maurício Rocha e Silva, Protásio criou um escola de experimentação clínica
no InCor, onde ainda podemos encontrar pesquisadores do porte de Antônio Carlos Palandri Chagas e Francisco
Rafael Martins Laurindo. Entre esses pesquisadores, que trabalham nos laboratórios criados pelo Professor Egas
Armelim, e de onde saiu o atual Professor de Cirurgia Experimental, Luiz Poli de Figueiredo, dedicam-se à
pesquisa cirúrgica os Professores Paulo Pêgo Fernandes, Luiz Felipe Pinho Moreira, Renato Assad e outros. Essa
prática, a única capaz de gerar a evolução na arte de curar é, a meu ver, de inestimável importância para completar a
formação dos professores de medicina.
A meta primordial dos nossos experimentos com transplante cardíaco não foi obter animais vivos, mas
sistematizar a técnica e compreender a fisiopatologia envolvida na experiência, inclusive o mecanismo pelo qual
eles morriam, estabelecendo modelo cirúrgico passível de ser reproduzido em seres humanos. Eu sentia que o
transplante era possível. Contudo, esse feeling só existe em quem convive diariamente com o tema. O epílogo deste
episódio só iria ocorrer dois anos mais tarde, quando esteve entre nós Christian Barnard, o autor do primeiro
transplante cardíaco humano do mundo. Esse episódio será narrado mais adiante.

5-12. Como introduzimos a assistência circulatória. O segundo transplante que não aconteceu.

O Pronto Socorro é fonte inesgotável de casos notáveis. O Doutor Peter Richard Maroko, mais tarde
famoso pesquisador nos Estados Unidos, foi clínico plantonista do Pronto Socorro, meu contemporâneo. Homem de
idéias brilhantes e avançadas, foi considerado maluco quando tratou pneumonias lobares com corticóides.
- Se eu reduzir o edema – explicava – os leucócitos tem melhor condição de destruir os micróbios
agressores. No meio do liquido, as enzimas por eles produzidas, para atacar esses organismos, ficam diluídas. Além
disso, a água lhes dificulta o apoio mecânico para a fagocitose.
Não sei se as coisas se passavam como Peter dizia, mas, afinal, os pacientes saravam. E muito mais
rapidamente do que sob a ação de antibióticos.
Em certo plantão, Peter atendeu um infartado em choque, por falência do miocárdio. Choque irredutível
pela medicação convencional. Chamou-me para discutir o caso. Muitas vezes já havíamos conversado a respeito de
como enfrentar essa situação. Concordamos em ligar a máquina de CEC no paciente.
De fato, conforme a cirurgia cardíaca já me havia ensinado, diante de um coração combalido em razão de
hipotermia, manobra cirúrgica ou anóxia, às vezes bastam alguns minutos de repouso, com o ACPA sustentando a
circulação, para o miocárdio recuperar-se. É pratica comum, após operação cardíaca, ao tentarmos desligar o ACPA,
o coração não suportar o trabalho de bombear o sangue. Nesses casos, ligamos novamente a máquina durante
alguns minutos e, na maioria das vezes, o coração se recupera – como se esperasse apenas um empurrãozinho para
se recobrar. Realmente, ao ligarmos a máquina assumindo o trabalho circulatório, quebramos um ciclo vicioso
mortal que soí estabelecer-se. Assim: o coração enfraquecido bombeia pouco sangue; o fluxo sanguíneo, sendo
baixo, não leva oxigênio ao próprio coração pela circulação coronariana; não recebendo o oxigênio o miocárdio
sofre e diminui ainda mais o fluxo de vazão, e assim por diante, até o órgão deteriorar de vez. O oxigênio fornecido
pelo fluxo da bomba de CEC é o empurrãozinho que o miocárdio necessitava para recuperar-se.
Ligamos o paciente ao ACPA, mantendo-o sob CEC por cerca de uma hora. Na primeira tentativa de
desligar a máquina, o coração suportou sozinho a carga de toda a circulação. O empurrãozinho dera certo. Saímos
de CEC e o paciente se recuperou. Embora essa conduta tenha recebido, mais tarde, a aprovação e os elogios do
Professor Décourt, não demos maior importância ao caso. Nem o publicamos. Na verdade, estávamos introduzindo
o auxílio mecânico ao coração infartado e insuficiente, medida só adotada rotineiramente 20 anos mais tarde .
Um ou dois meses mais tarde a ocorrência repetiu-se.
- Agora vai ser difícil - disse Peter mostrando-me o eletrocardiograma.
- Trata-se de infarto extenso, o ventrículo esquerdo inteiro está comprometido.
Ligamos a CEC, mas após uma hora o coração não respondia. Pelo contrário, seus batimentos foram
enfraquecendo cada vez mais, chegando perto da parada. Peter propôs:
- Que tal pensarmos em transplante?
Era mais de meia-noite. Corri até a enfermaria de traumatizados de crânio. Raramente deixava de haver
ali algum descerebrado. Se houvesse, convocaria os familiares e tentaria obter a doação. Infelizmente não havia
nenhum. Mantivemos o paciente em CEC por mais de 6 horas, na esperança de que surgisse algum doador. Não
surgiu. O estado geral do infartado deteriorou-se e só restou assinar seu atestado de óbito.

5-13. A proposição de Shumway.

Já enfronhados no estudo experimental do transplante cardíaco, acompanhávamos os trabalhos de


Norman Shumway, que se dedicava ao transplante cardíaco em Stanford, Palo Alto, Califórnia, desde 1960. Nessa
ocasião, ele publicou a técnica de transplante tal como a estávamos realizando, com pequenas variações quanto à
instalação da CEC. Também usava a hipotermia para proteger o coração da anóxia.
Em 20 de Novembro de 1967, esse autor anunciou no Journal of the American Medical Association estar
pronto para realizar um transplante cardíaco.
Considerava como receptor ideal algum paciente incapaz de sair da CEC, após operação cardíaca. O
doador ideal deveria ser pessoa relativamente jovem, falecida de causa não cardíaca. Embora no hospital de
Stanford já houvessem existido pacientes com tais características, os casos nunca ocorreram concomitantemente,
num mesmo e exato momento. Ora, duas situações extremas como essas, dificilmente ocorrem ao mesmo tempo.
Seria muito mais viável estender um pouco os critérios de escolha do receptor, indicando o transplante para casos de
cardiopatias graves cujo óbito iminente fosse possível prever. Com o receptor em espera, bastaria aguardar a
chegada de um doador. Assim procedeu Christian Barnard quando realizou o seu transplante em Cape Town, bem
como nossa equipe, logo depois. A coincidência altamente improvável dos dois casos esperados por Shumway não
ocorreu em Stanford e o africano passou à sua frente. Se o americano não houvesse alterado os seus critérios,
adotando condutas semelhantes às de Barnard, estaria esperando até hoje para fazer o seu transplante.
Nós já havíamos passado por essa experiência. Isso por faltar-nos posição funcional, autoridade, prestígio
ou credibilidade para fazer um transplante eletivamente. Somente poderíamos fazê-lo em alguma situação de
emergência, quando não teríamos hesitado. Como ponderava o Fellow, ardente defensor de um transplante de
urgência:
- “Se surgir alguma oportunidade, faremos o transplante. Depois que estiver feito, eles podem espernear à
vontade".
Quando soube da proposição de Shumway, procurei o Professor Zerbini:
- Professor, o Shumway vai fazer o transplante. Declarou no JAMA. Temos de fazê-lo antes.
- Será que ele tem coragem? – ponderou o professor.
- É suficiente que nós a tenhamos – respondi, impaciente.
- Continue com os experimentos - disse Zerbini em tom moderador - Procure conseguir um animal
transplantado vivo por mais tempo.

5-14. O transplante da África do Sul.

Continuei com os experimentos, num clima de frustração. Nada mais havia para aprender no laboratório.
Era chegada a hora de fazer o transplante em pacientes, mas os velhos não se convenciam. Eu tinha certeza, mais
dia menos dia, Norman Shumway faria o primeiro transplante cardíaco da história. Aí – eu antevia – todo o mundo
iria correr, inclusive nós. Mas os velhos não eram capazes de perceber. Hoje eu os compreendo melhor – ninguém
estava disposto a arriscar seu paciente e também seu prestígio em uma tentativa que, na ocasião, parecia
irrealizável. Parecia para quem não freqüentava os laboratórios de cirurgia experimental. O Professor Rady Macruz
foi o único clínico de peso que, mesmo sem observar de perto os experimentos, tinha a clarividência de haver
chegado o momento de realizar o transplante. Mas ele, apesar de ser o primeiro homem abaixo de Décourt, não
tinha poder de decisão. Imaginem eu – o assistente mais jovem da grande equipe de Zerbini.
O Professor Zerbini organizara uma reunião com todo o seu grupo, aos sábados de manhã. Num desses
dias, precisamente oito de Dezembro de 1967, um mês depois de Norman Shumway haver anunciado sua decisão
de fazer o transplante, eu aguardava o início da reunião quando Zerbini entrou no anfiteatro, alvoroçado.
- Veio direto na minha direção. Devia estar muito aborrecido, pois raríssimas vezes falava palavrão.
- Euclydes, você é um m...! – falou quase num sussurro - O africano fez um transplante esta madrugada!
Eu já esperava por notícia semelhante, mas antevia Norman Shumway – por sinal, merecidamente - como
o pioneiro dos transplantes. Nunca imaginei que fosse o sul africano Christian Barnard. Até então, tinha ouvido
falar muito pouco dele. Soube, então, tratar-se de brilhante cirurgião, muito competente e muito... esperto!
- Eu sou culpado, professor? Cansei-me de avisar!
- Segunda-feira vou até a Cirurgia Experimental – disse Zerbini, inquieto - Vamos fazer esse transplante!
- (Ufa!) – pensei com meus botões – (Até que enfim!)

O transplante cardíaco surpreendeu o mundo, como a explosão da primeira bomba atômica ou a chegada
do homem à lua. Até então, os cidadãos comuns, da época, consideravam-no impossível. Dentre os médicos, a
maioria não cogitava nele. Era uma realização que os próprios especialistas da área cardiológica supunham viesse a
ocorrer ainda alguns anos na frente.

Nesta altura da narrativa, cabem algumas considerações de ordem, por assim dizer, filosófica. O
transplante cardíaco não foi simplesmente alguma coisa idealizada para ajudar um doente, tal como qualquer outro
procedimento terapêutico menos espetacular, como algum remédio novo, por exemplo. Foi meta a ser alcançada,
passo a mais na trilha do progresso científico, conquista incomum da inteligência e do arrojo do espírito humano. Se
dissermos que, ao se organizarem para o transplante, todos estavam preocupados com a cura do paciente, estaremos
faltando com a verdade. Nem sabíamos quem seria o paciente! Todos estavam preocupados em realizar o
transplante – a cura do paciente seria mera decorrência disso. É necessário ter-se a honestidade e a coragem de
afirmar: em toda realização científica o pesquisador está mais preocupado com a conquista em si – com o
transplante em si, no caso - e menos com suas conseqüências práticas – a cura do doente, no caso. É claro, o médico
tem em alta conta a cura de seu paciente, mas, em certas ocasiões, o êxito do método está em primeiro plano,
embora não em primeiro lugar. Explico: Suponhamos que haja um paciente com indicação de transplante cardíaco.
Se no último momento surgir algum remédio capaz de curar, com certeza, o coração doente, dispensando a sua
troca, certamente o cirurgião não hesitará um só momento em desistir do transplante e lançar mão do tratamento
medicamentoso. Mas fa-lo-á a contragosto, tomado por inenarrável frustração por não haver realizado a operação
tão cuidadosa e penosamente preparada.

5-15. Preparativos finais para o nosso transplante.

Desde aquele dia em diante, todos os dias tratávamos do transplante.


Quando um professor do porte de Zerbini decide fazer algo e joga nisso toda a sua capacidade, toda a sua
autoridade, toda a sua equipe e todo o seu prestígio, as coisas são bem diferentes dos tímidos planos e das conversas
de corredor dos Doutores Macruz e Euclydes com sua equipe de estudantes.
Zerbini equacionou o problema:
Técnica cirúrgica: Iria comigo à Faculdade treinar, duas a três vezes por semana. Agora não se falava
mais em obter um animal vivo. Barnard já tinha um homem vivo.
Doador: Eu ficaria responsável pelo doador. Contávamos com o Professor Waldomiro de Paula, diretor
do PS o qual, embora alheio ao grupo de Zerbini, praticamente integrou-se à equipe de transplante. Seriam
realizadas reuniões com o grupo clínico e a administração do HC para tratar de aspectos operacionais e éticos. O
professor também convocou o eletroencefalografista Paulo Vaz Arruda para determinar a morte encefálica do futuro
doador.
Receptor: O Professor Radi Macruz escolheria os candidatos a receptor.
Equipe cirúrgica: Eu, Delmont Bittencourt, Geraldo Verginelli, Sérgio de Almeida Oliveira, Magnus
Coelho de Souza, Waldomiro de Paula e o argentino Roberto Pairola seriamos os homens-chave da operação.
Anestesia: Ruy Gomide do Amaral.
Rejeição: Foram convidados dois notáveis especialistas. O Doutor Francisco Antonácio, diretor da
Divisão de Hemoterapia do HC para tratar do estudo da compatibilidade imunológica entre doador e receptor. Ele
viajou para a África do Sul, para parlamentar diretamente com a equipe do Groote Schuur – o hospital onde
ocorrera o primeiro transplante de Barnard. O nefrologista Emil Sabbaga – iniciador e responsável pelos
transplantes renais do HC – cuidaria do combate à rejeição.
A enfermeira-chefe do HC, Clarice Ferrarini, acompanharia todas as atividades relacionadas ao
transplante, para providenciar a cobertura de enfermagem.

5-16. Parceria com a equipe de Nefrologia.

Foi organizada uma reunião com a equipe de Nefrologia, a única experiente com transplantes de órgãos
no HC, presentes os Professores Emil Sabbaga e Jerônimo Geraldo de Campos Freire.
Estávamos temerosos com a rejeição – o fantasma que parecia tornar proibitiva a realização de
transplantes. Zerbini inquiriu o Professor Emil:
- E a rejeição? Como vocês se comportam ante a rejeição?
Emil Sabbaga expôs as suas armas, mas antes de tudo a sua filosofia:
- A rejeição é uma doença! – disse, convictamente. - E como toda doença, tem tratamento. Nós
simplesmente tratamos a rejeição como se trata uma doença – com as armas disponíveis, no momento. Dispomos de
azotioprina e de corticóides para bloquear o sistema imunitário do doador. Por enquanto, temos conseguido bons
resultados nos transplantes de rim. O coração é órgão biologicamente menos complexo. Por conseguinte, espero
resultados possivelmente melhores. É provável, futuramente, a obtenção de globulina anti-linfocítica, quem sabe
com maior eficiência.
Por outro lado, o Professor Campos Freire fez uma proposta, logo aceita por todos: trabalhar
constantemente em conjunto e mesmo fazer um transplante renal com o rim do mesmo doador do coração.

5-17. Zerbini no Laboratório de Técnica Cirúrgica.


Preparei um transplante experimental com meus estudantes. Dois cães foram anestesiados e colocados
em mesas de operação adequadas, como já havíamos feito dezenas de vezes. Operei o cão doador enquanto o
professor operava o receptor. Já havíamos discutido longamente sobre a técnica empregada por mim até então.
Zerbini não hesitou um instante: instalou a CEC e logo estava ressecando o coração do cão receptor, Depois,
recebendo de minhas mãos o coração resfriado do doador, passou a fazer as suturas desembaraçadamente. Ele
operava à vontade, como se fosse uma de suas operações costumeiras, feitas em humanos. Entretanto, a cirurgia em
animais tem suas particularidades. As estruturas têm consistência e resistência nem sempre iguais às dos humanos.
Há que ter mais cautela em todas as manobras, do que quando se operam pacientes. Quando o professor foi suturar
a aorta, chamei a sua atenção:
- Professor, tenha cautela. Suturar a aorta de cão é como suturar marmelada. É muito friável e costuma
sangrar pelos orifícios da agulha.
- Fique quieto. Veja bem... Olhe como eu faço. Ah! Isto é muito fácil! É igual a operar coarctação da
aorta!
- Cuidado, professor, vá devagar – adverti - O senhor não está habituado a operar cachorros!
O professor não se impressionou com minhas admoestações. Com toda a sua habitual segurança,
operou como se tratasse de um ser humano. Infelizmente, pois no cão as coisas são um pouco diferentes. Quando
foram soltas as pinças que isolavam a aorta e ela passou a receber sangue sobre pressão a sutura explodiu. O animal
morreu incontinente. O professor não se deu por achado:
- Puxa, esse bicho é muito frágil! Em gente não vai acontecer isto.
Achei que ele tinha razão.
- Vamos operar outro amanhã.
Voltamos mais três vezes ao Laboratório. O professor não conseguiu terminar nenhum dos transplantes,
sem grande hemorragia. Ele era um cirurgião muito hábil. Mas, não tinha paciência para operar aqueles animais:
- Chega de operar cachorros. Quero treinar em cadáver - finalizou.
Fui ao setor de verificação de óbitos da Faculdade de Medicina e consegui cadáveres frescos.
Operamos cerca de meia dúzia deles. Então, o professor se deu por satisfeito e deu por encerrados os treinos.
- Já treinamos o bastante. Agora vamos operar o paciente.
Havíamos ensaiado durante três semanas.
5-18. Como resolvi o problema ético do doador.

No HC, realizaram-se numerosas reuniões para discutir os aspectos éticos do transplante. Participavam
delas as maiores autoridades da Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Neurológica e Administração Hospitalar,
inclusive advogados. O maior problema referia-se ao doador.
Só serviria para doar o órgão alguém recentemente falecido. Recentemente, no caso, queria dizer:
falecido há alguns minutos! Como conseguir sur-
preender o momento da morte com tudo preparado para o transplante? Valendo-nos de alguém prestes a morrer?
Havia algo melhor que isso: alguém que já estivesse morto, mas com o coração batendo! Existe tal coisa?
Existe: são aqueles em morte encefálica, ou descerebrados. Pessoas com todo o organismo vivo, mas com o
encéfalo destruído, em razão de moléstia ou acidente.

Mas esses indivíduos estão realmente mortos? O que dizia a ciência? O que dizia a ética? O que dizia a
lei?
Como as nossas leis não tratavam o tema com a devida precisão, devíamos preservar a ética baseando-
nos no bom-senso e em alguma coisa existente no código do Conselho ou onde fosse possível encontrar. Logo na
primeira reunião houve objeções quanto à utilização de descerebrados como doadores. Havia dúvidas quanto ao
conceito de morte. Segundo a tradição, os descerebrados incapazes de manter respiração espontânea deveriam ser
mantidos sob respiração artificial por tempo indeterminado até alguma intercorrência – como infecção pulmonar,
por exemplo – agravar seu estado a ponto de fazer o coração parar. O conceito de morte cerebral era ainda muito
vago, em nosso meio. E os critérios de Harvard eram coisa que ninguém havia ouvido falar ... (vide seção 5-10).
- Só podemos retirar o coração quando ele parar. E, enquanto o coração estiver batendo, não podemos
suprimir o aparelho de respiração artificial. Seria eutanásia. O dever do médico é prolongar a vida, o quanto for
possível – era a opinião da maioria.
- Mas se o cérebro está destruído, o indivíduo está morto – eu objetava. Mantê-lo ventilado
artificialmente por tempo indefinido não é prolongar a vida: é prolongar a morte!
Eu estava familiarizado com o tema, acompanhando as atividades de transplante por todo o mundo.
Entretanto, aqui o problema era muito recente. Não consegui convencer os professores. Eram autoridades demais
para mim. Precisei levar reforço.
Na reunião seguinte, compareci munido de um grosso volume. Era um texto das Edições Paulinas,
publicado em 1960: MENSAGEM DE PIO XII AOS MÉDICOS. No livro, o Papa dirigia-se particularmente aos
médicos, discorrendo sobre numerosos problemas relativos à ética. Ao referir-se aos descerebrados mantidos em
respirador, o papa era taxativo: a definição de morte não era problema de ética religiosa e sim decisão técnica
concernente exclusivamente aos médicos. Isto posto, uma vez estabelecida a morte encefálica, não constituía
obrigação ética do médico o emprego da respiração artificial, impondo pesado e inútil sofrimento aos familiares,
além de custo proibitivo de recursos, para preservar tão somente a atividade cardíaca e os demais fenômenos
puramente vegetativos do organismo. Era lícito desligar o respirador, pondo fim a uma tragédia cuja prorrogação
não tinha propósito. Como tais conclusões estavam contidas mais ou menos implicitamente em sete páginas de
considerações e sempre estreitamente unidas a aspectos religiosos, destaquei um trecho bastante claro, um quesito
formulado ao Papa e sua resposta objetiva:
“- Pode o médico retirar o aparelho respirador antes mesmo de cessada a circulação? – Pode-o ao menos
quando o paciente já recebeu a Extrema-Unção? – É esta válida quando ministrada no momento em que a
circulação para ou mesmo depois?”
E o Papa responde:
“- Cumpre responder afirmativamente à primeira parte da questão.”
Foi o bastante. Não querendo ser mais católicos que o papa, os professores retiraram suas objeções.
Entretanto, o Professor Décourt, sabidamente defensor de princípios éticos extremamente rígidos,
decidiu:
- Está bem, o descerebrado poderá ser doador. Mas o coração não poderá ser retirado batendo. O
procedimento será assim: havendo receptor e doador imunologicamente compatíveis, os dois serão levados para o
centro cirúrgico. Quando estiver prestes a ser retirado o coração do receptor, a equipe responsável pelo doador será
avisada. O aparelho respirador será desligado, aguardando-se pela cessação dos batimentos cardíacos. Quando o
eletrocardiograma acusar ausência de atividade cardíaca, o tórax será aberto e o coração retirado e resfriado. Os
batimentos serão restaurados quando o órgão já estiver transplantado.
Não gostei nem um pouco do que acabava de ouvir. Mas esse era um problema para mais tarde.
- Isso ainda vai dar muito pano para manga - pensei.

5-19. Conspirando com Zerbini.

Fiquei contrafeito, mas nada disse. Eu tinha – e tenho – respeito quase religioso pelo Professor Décourt,
paradigma de cientista sábio e ético, figura das mais respeitadas na história de nossa Faculdade. Eu não tinha
estatura profissional para contestar o mestre. Mas sua decisão furava o meu esquema todo. Terminada a reunião,
procurei o Professor Zerbini.
- Professor: eu não vou desligar o oxigênio nem um segundo! Se já decidimos que o doador está morto e
o coração vai ser retirado, não vejo sentido em deixá-lo sofrer longos minutos de anóxia, pondo em risco sua
recuperação e, conseqüentemente, a própria vida do receptor!
Zerbini pôs o indicador no lábios.
- Psss! Você fala demais. Deixe o Décourt comigo. Fique tranqüilo, no momento oportuno eu lhe digo
como fazer.
Talvez eu tenha usado um termo um tanto forte. Não se tratava de conspirar contra o Professor Décourt –
o eterno modelo ético que sempre tentamos imitar. Eu acreditava que ele não se detivera o bastante sobre a
alternativa de retirar o coração batendo. Rejeitara a idéia, num primeiro momento, e fechara a questão. Contudo, eu
tinha a certeza, o quanto pesasse a monumental cultura do mestre, eu estudara o tema mais a fundo: era minha única
incumbência. Sabia que ele tinha raciocínio lógico e pureza de alma bastantes para retirar a proibição de retirarmos
o coração pulsando, desde que tivéssemos tempo de discutir o assunto minuciosa e demoradamente. Mas tempo era
o que nos faltava. Assumimos, pois, a responsabilidade do ato perante nossa própria consciência. Hoje essa questão
não tem mais sentido: rotineiramente, todos os corações para transplante são retirados batendo.

5-20. Perfusão a quente.

Outro ponto a preocupar-me era a hipotermia. Esse era o único elo frágil de uma cadeia solidamente
construída. Nos 200 cães operados, ficara evidente a deficiência contráctil do coração decorrente do resfriamento.
Também nas operações em seres humanos, a ação danosa do frio era evidente. Numa conversa com Zerbini, expus-
lhe minha preocupação. Ele já tinha a solução:
- Não vamos usar hipotermia. Vamos prover o coração de sangue quente, tão logo ele seja retirado.
Faremos a perfusão a partir da própria máquina da CEC.
- Excelente idéia, professor! Podemos tirar o coração com um segmento longo da aorta e usar o tronco
braquiocefálico para a perfusão.
- Foi exatamente como imaginei.
- Vou testar o método nos cães.
- Você vai fazer mais que isso – disse o mestre.
Depois, acrescentou, baixando a voz, como quem planeja algo secreto:
- Preste bem atenção: quando houver um descerebrado no Pronto-Socorro e o Waldomiro conseguir a
doação, chame o Paulo Vaz Arruda para fazer o diagnóstico de morte encefálica. Isso feito, leve o descerebrado ao
Centro Cirúrgico, como se fosse haver um transplante. Mas sem nenhum alarde, depois da meia-noite, é claro. Faça
tudo com o maior rigor de técnica, anti-sepsia e tudo o mais. Desligue a respiração artificial e espere até o coração
parar. Devem passar cerca de cinco minutos. Enquanto isso ocorre, introduza uma cânula na artéria femoral, para
entrar em CEC tão logo o eletrocardiograma fique isoelétrico. Insista com o perfusionista para não deixar a
temperatura do sangue cair abaixo de 36 graus. Abra o tórax e tire o coração. Faça isso com a maior rapidez
possível. Introduza outra cânula no tronco braquiocefálico e deixe o sangue da CEC irrigá-lo. Veja se ele volta a
bater. Se fibrilar, aplique choque. Se ele se recuperar, deixe-o batendo em uma cuba durante uma ou duas horas.
Observe se ele bate bem, se não surgem distúrbios do ritmo. Depois de duas horas, colha um fragmento para estudo
histológico e encerre o procedimento. Precisamos ter certeza que o coração vai se dar bem com esse tipo de
proteção. Leve o mínimo possível de auxiliares, faça tudo na maior discrição possível e não comente isso com
ninguém. Para todos os efeitos, se alguém perguntar alguma coisa, diga que estávamos dando início a um
transplante, mas algo deu errado, e o transplante não foi possível.

5-21. Perfusões em descerebrados.

Organizei uma pequena equipe: eu, o acadêmico Samuel Rebscheid, o estagiário argentino Roberto Pairola e os
perfusionistas Santos e Sebastião – os melhores da equipe de Zerbini. Eles se dispuseram a ajudar sempre que
houvesse algum doador. Dispensamos instrumentador para não aumentar muito a
equipe.
O Professor Waldomiro foi consultado. Ele achou a idéia genial, autorizou o ato
cirúrgico e pôs-se à disposição para auxiliar quando fosse preciso.
O procedimento combinado com o Professor Zerbini foi realizado por cerca de dez vezes. Desligávamos
a respiração e, quando o ECG ficava iso-elétrico entrávamos em CEC pelos vasos femorais. Ao abrirmos o tórax,
embora já estivesse havendo circulação pela CEC através da artéria femoral, sempre encontrávamos o coração
parado. Ele era retirado e então perfundido com sangue quente, vindo diretamente da bomba. Em quase todos os
casos ele voltou fibrilando, mas recuperou os batimentos normais após choque. Depois batia bem durante duas
horas. Mas era difícil avaliar seu poder de bomba, pois ele batia vazio, dentro de uma cuba metálica. De qualquer
maneira, batia.
O procedimento passou a ser chamado simplesmente de perfusão. Todas as manhãs, quando e eu aparecia
diante do Professor Zerbini com a fisionomia tresnoitada, ele já sabia o ocorrido ao longo da madrugada.
Perguntava simplesmente:
- Como foi a perfusão? O coração bateu bem o tempo todo?
Sorria satisfeito quando eu lhe comunicava o bom êxito do procedimento. Eu apenas continuava
discordando de provocar a parada do coração pela anóxia, antes da retirada. Zerbini ganhava coragem, com os bons
resultados desses procedimentos, mas eu sabia que uma ponta de receio ainda o incomodava.

5-22. As 10 indicações de Macruz - Tergiversação?

Enquanto a equipe cirúrgica se preparava para a operação, os clínicos cuidavam de encontrar os


receptores. Nas reuniões conjuntas ficaram estabelecidos os critérios para indicação de transplante cardíaco.
Deveria tratar-se de paciente em fase terminal de alguma cardiopatia grave. Sua perspectiva de vida deveria estar
estimada em poucos dias. Algumas condições clínicas deveriam ser cumpridas, a fim de que a intervenção valesse a
pena. Não teriam indicação para transplante pacientes com outras moléstias graves, além da cardiopatia; doentes
muito idosos; doentes chagásicos, pois não se sabia como iria reagir a moléstia de Chagas ante a medicação
imunossupressora: teoricamente, poderia sofrer exacerbação. O Professor Radi Macruz ficou responsável pela
seleção de pacientes. Realizou sua tarefa com extrema precisão, pois chegou a selecionar cerca de dez pacientes que
faleceram em menos de duas semanas após a indicação, antes que se fizesse o transplante. Esse curto tempo de
sobrevida evidenciava estar o transplante perfeitamente indicado para esses casos. Tratava-se de pacientes sem
nenhuma outra oportunidade de cura.
Já estávamos nos preparando havia quatro meses. Como eu não fazia praticamente mais nada além do
relacionado ao transplante, podia sentir muito bem a temperatura do andamento das coisas. Percebia o estado de
espírito de cada elemento da equipe. Podia sentir o íntimo dos líderes, a real força de sua determinação. E não
gostei do que estava sentindo. Procurei um nome para o clima acusado pelo meu feeling. Tergiversação? Não sei. O
fato é que sempre se encontrava algum motivo para adiar o transplante. Talvez minha imensa vontade de ver a
concretização de um sonho de cinco anos me tornasse impaciente. Mas
o ritmo em que as coisas seguiam não me deixava satisfeito. Certa feita, ouvi o Professor Macruz
reclamar:
- Não sei o que mais esses cirurgiões estão esperando. Já indiquei dez pacientes para receberem
transplante – os dez já morreram e o transplante ainda não foi feito.
Os cirurgiões formados mais recentemente, iniciados na cirurgia cardíaca já na era da cardioplegia, dos
métodos sofisticados de proteção miocárdica, talvez tenham alguma dificuldade de entender. Mas, pasmem esses
jovens colegas, o maior receio dos cirurgiões, naquela época, era o de que o coração não batesse após ser
transplantado. Ou não o fizesse com a energia suficiente para sustentar a circulação. Afinal, tratava-se de órgão de
outro organismo. Sem conexão com o sistema nervoso do receptor. Submetido à anóxia, à hipotermia, à reperfusão
e à numerosas manipulações cirúrgicas, cortes e suturas. Talvez, alicerçado em cerca de 200 experimentos com cães
e depois nas perfusões em descerebrados, sinceramente, eu não tinha mais esse receio. Na verdade, já não o tinha
antes da operação de Christian Barnard: Macruz e eu havíamos proposto o transplante um ano atrás.
Nesta altura, já haviam sido feitos 15 transplantes em todo o mundo. Quando algum deles era noticiado,
eu ficava aborrecido com nossa demora, embora compreendesse perfeitamente a situação. É como a primeira vez
em que vamos saltar de um trampolim: aproximamo-nos cautelosamente da extremidade da prancha. Devagar.
Talvez, mais devagar do realmente necessário. Eu não sabia se o professor estava hesitando. Eu tinha certeza, ele
terminaria por fazer o transplante. Mas estava chegando muito devagar à beira do trampolim... Resolvi dar um
empurrãozinho.

5-23. Autotransplantando um descerebrado: o estopim para o transplante.

Em Abril de 1968 realizamos o último procedimento de perfusão, na calada da noite. Sim, eu estava
certo, esse seria o último. O caso não poderia ser melhor: o descerebrado era homem jovem, submetido há dois dias
a intervenção neurocirúrgica em razão de trauma crânio-encefálico. O pouco que restara de seu cérebro estava
totalmente esfacelado. Cerca de 90% de sua cavidade craniana estava preenchida com compressas cirúrgicas.
Obviamente, o EEG fora isoelétrico desde os primeiros minutos pós-operatórios e assim persistia por mais de 48
horas. De qualquer maneia, obtida a doação dos familiares, convoquei o Doutor Paulo Vaz Arruda que confirmou a
morte cerebral. Levei o descerebrado até o centro cirúrgico e comuniquei um plano a meus companheiros, o Doutor
Roberto Pairola e o acadêmico Samuel Rebscheid. Logo o pusemos em execução. Desta vez, fiz as coisas um pouco
diferentes do habitual: Não desliguei a respiração. Introduzi as cânulas nos vasos femorais, sem ligar a CEC, pois o
coração mantinha a circulação. Abri o tórax, o coração batendo. Introduzi outra cânula de perfusão através do
tronco braquiocefálico e ocluí a aorta logo abaixo. Entrei em CEC para manter vivo o organismo, agora sem o
concurso do coração. Este, sempre pulsando, passou a receber sangue diretamente da máquina de CEC. Ressequei-o
e coloquei-o dentro da cuba metálica apropriada. O
corpo do descerebrado, sem coração, continuou mantido sob CEC. Aguardei uma hora. Introduzi o coração
novamente no interior do tórax e fiz todas as suturas, como deveria acontecer no receptor em um transplante
convencional. O órgão não deixou de bater um só instante. Desliguei a CEC. Como era de se esperar, coração
mantinha perfeitamente a circulação, a pressão arterial estava normal, a pele quente e corada. Fechei o tórax com
todos os cuidados dispensados a um paciente vivo. Alguém da equipe questionou:
- Será que violamos algum preceito ético?
- Absolutamente – respondi – A família autorizou a retirada do órgão. Qual o crime de o havermos
colocado novamente em seu lugar? Algum preceito ético condena, ou sequer prevê, essa eventualidade?
- Mas... ao fazer um auto-transplante neste paciente não realizamos experimento in anima nobili?
- De maneira nenhuma – redargüi, pousando as mãos ainda enluvadas no corpo sobre a mesa cirúrgica -
Isto não é mais um paciente! Aqui não existe mais anima nobile: o cérebro e, por conseguinte, a mente, a pessoa,
não existem mais. Não sabemos se esse cérebro não passa de um computador infinitamente complexo, resultado de
milhões de anos de evolução. Não sabemos se sua atividade resulta de algo imaterial, algo que escapa da lâmina de
nosso bisturi e mesmo do poder dos microscópios mais poderosos... Mas sabemos que ele é digno de nosso mais
profundo respeito, pois a resultante da complexidade arquitetural
- Você fez a perfusão? Perfundiu o coração isolado durante uma hora?
Tornei a fazer que sim. Zerbini não era ingênuo e, num instante, deu-se conta do procedimento:
- Você... Você repôs o coração no interior do tórax?
Acenei afirmativamente. Os olhinhos do mestre brilharam através das lentes espessas. O sorriso a
iluminar-lhe o rosto não foi largo, foi discreto. Mas como eu o conhecia muito bem. Ele gostara do que vira. Então,
chegou-se bem perto e falou quase sussurrando, como se pedisse sigilo:
- Desça imediatamente até o sexto andar e traga o Macruz aqui. Eu quero que ele veja isto.
Eu quero... Eu quero fazer esse transplante o quanto antes!
Daí a menos de duas semanas, fazíamos a operação de João Boiadeiro, o primeiro transplante da América
do Sul e o 17o do mundo. Contudo, foi uma pena: poderíamos ter feito o primeiro.

5-24. Na reta final. O transplante de João Boiadeiro.

25 de Maio de 1968: eu já estivera no PS naquele dia: Viera ver um traumatizado grave, vítima de
atropelamento, com o mesmo tipo sangüíneo de João Ferreira da Cunha – nosso receptor. Todavia, ele acabou sendo
salvo da morte, graças aos esforços da equipe de neurocirurgia. Às 16 horas, meu biper soou, pela segunda vez.
Chamava-me o Professor Waldomiro de Paula. Havia outro candidato a doador. O Fellow não fora o primeiro a
chegar ao HC. Já estava lá, quando o traumatizado foi trazido. Ele sempre estava lá. Desta vez, tratava-se de
portador de ferimento craniano por projétil de arma de fogo. Chegou a ser operado pela equipe neurocirúrgica.
Ainda estava na sala de operações e o Professor Waldomiro já havia conseguido a doação da esposa da vítima. Pelo
achado operatório, podia-se prever tratar-se de potencial doador: jovem de 36 anos, seu cérebro fora praticamente
destroçado pelo projétil. Quando foi fechada a craniotomia, praticamente não havia mais tecido cerebral no interior
da caixa craniana. De qualquer forma, seguiu-se o protocolo previamente estabelecido e o Doutor Paulo Vaz Arruda
realizou todas as manobras cabíveis, culminando com a constatação de eletroencefalograma isoelétrico. Foi
confirmada a morte encefálica. Os Doutores Fúlvio Pillegi e Giovanni Bellotti procederam a avaliação cardiológica:
o coração era excelente. Entrou em cena Francisco Antonácio para realizar os testes imunológicos. Ele é quem dava
a última palavra sobre fazer ou não fazer o transplante. Constatou total compatibilidade. Estava caracterizado o
doador. Foram convocadas as equipes de transplante cardíaco, renal e pancreático: havia quatro receptores, sendo
dois de rim.
Às 21 horas, toda a equipe de transplante estava no hospital. Houve um pequeno contratempo:
outros familiares do doador estavam tentando suspender a doação. O Professor Zerbini falou diretamente com eles:
- O homem está morto, já foram feitas todas as provas. Mas, ele tem a possibilidade de salvar
quatro vidas, que aguardam transplante.
Enfim, o argumento final:
- Os senhores gostariam de falar com as famílias desses quatro pacientes?
Uma nova doação foi assinada. Faltavam poucos minutos para a meia noite quando o receptor e doador
foram levados para salas de cirurgia contíguas. Afixadas nas paredes de cada uma das duas salas, havia folhas de
cartolina branca nas quais eu havia escrito todas as fases das operações. Eram cerca de 20 itens ou tempos
cirúrgicos, a transcorrer simultaneamente nas duas salas. Assim, quando eu estivesse abrindo o tórax do doador,
Zerbini estaria fazendo o mesmo com o receptor; quando eu abrisse o pericárdio do doador, o professor estaria
abrindo o do receptor, e assim por diante. Os dois corações seriam ressecados ao mesmo tempo. A enfermeira
Clarice Ferrarini faria a intercomunicação entre as duas salas, permitindo aos cirurgiões progredirem
sincronicamente, sem se afastarem do roteiro padronizado, cada qual em seu campo operatório. Assim, se eu
demorasse um pouco mais para dissecar a aorta, por exemplo, Clarice tratava de evitar que Zerbini se adiantasse,
comunicando:
- Vá mais devagar, professor. O Doutor Euclydes ainda não terminou esse tempo.
Dessa forma, chegaríamos simultaneamente ao momento da retirada dos corações – e o órgão doado tão
logo fosse ressecado já estaria sendo suturado no interior do tórax do receptor.
Preocupava-me um pormenor: no roteiro afixado em minha sala, o primeiro item era o desligamento do
oxigênio a fim de produzir a parada anóxica do coração do doador. Eu não concordara com isso, mas Zerbini
pedira-me para esperar. Já estava de gorro e máscara, dirigindo-me para a pia onde iria escovar as mãos quando, por
um momento, ficamos a sós no corredor. Dirigi-me a ele quase cochichando:
- Professor, eu não vou desligar o respirador.
- Claro! – respondeu o mestre, os olhinhos brilhando atrás das lentes divergentes – Tire o coração
batendo.
- E o Professor Décourt? Ele está aí, com todos os clínicos.
- Deixe-o comigo. Eu e Clarice vamos dar um jeito de tirá-lo da sua sala.
Respirei aliviado, e fui escovar as mãos. Para mim, o último entrave que poderia por em risco o êxito da
operação fora afastado.
Eram perto das duas horas da madrugada quando as duas intervenções se iniciaram,
concomitantemente. O doador jazia na mesa de operação, o respirador ligado, exercendo ritmicamente sua
função de ventilar os seus pulmões. Entrei na sala paramentado, juntamente com o Doutor Roberto
Pairola e o Professor Waldomiro de Paula. Ao lado do doador, observando o eletrocardiograma na tela de
um monitor, os Professores Luiz Décourt, Giovanni Bellotti e Fúlvio Pilleggi.
Dissequei a artéria e a veia femorais introduzindo as cânulas e conectei-as à máquina de CEC. Segundo o
protocolo, chegara o momento crucial de desligar o respirador. Solicitei à enfermeira Clarice Ferrarini para avisar o
Professor Zerbini, na sala contígua, se podíamos desencadear o procedimento. Ela saiu e voltou em um minuto.
- O Professor Zerbini disse para começar! – foi dizendo. Depois, voltando-se para o professor Décourt: -
Ele pede para o senhor ir até lá. Quer discutir alguns pormenores sobre o paciente, antes de retirar o coração.
Sorri por trás da máscara. Nossa conspiração começara a funcionar.
O professor Décourt dirigiu-se para a outra sala, seguido pelos outros dois clínicos. Não fiquei sabendo
como Zerbini conseguiu para mantê-lo ao seu lado, daí em diante. Mas ele não voltou mais até a minha sala. Tão
logo os clínicos saíram, iniciei a toracotomia, sem desligar a respiração do descerebrado.
Graças à intercomunicação propiciada por Clarice Ferrarini, as duas ressecções correram
sincronicamente. Ressequei o coração batendo (fig. 5-10), coloquei-o numa bacia de aço inoxidável, retocando as
bordas atriais e vasculares, adequando-as para serem suturadas ao receptor (fig. 5-11).
Interrompi a perfusão e seguimos para a outra sala, o Professor Waldomiro levando o órgão na cuba,
sempre pulsando, embora por alguns segundos desprovido de sangue. Dirigindo-se à sala contígua, onde estava o
receptor, o Fellow não pode controlar sua habitual irreverência e foi murmurando entre - dentes:
- Ai ... se esta m... cai no chão!

O doador ficou mantido pela CEC e, após sairmos, entrou a equipe da Urologia, para retirar o rim para o
transplante do Professor Campos Freire.
Chegamos ao campo cirúrgico do receptor. Zerbini instalou novamente a perfusão sanguínea no coração
dentro da cuba, agora já a partir do sistema de CEC do receptor. Daí, o órgão passou para o interior do tórax. Eu,
Bittencourt, Verginelli e Sérgio o auxiliamos nas suturas (fig. 5-12).

Em pouco mais de trinta minutos o novo coração já estava no peito do boiadeiro. Desligada a CEC, o
órgão, que não havia sofrido nenhuma anóxia, sustentou facilmente a carga circulatória: o transplante fora um êxito.

Já passava das 8 horas da manhã. Começou a chegar a imprensa. O transplante renal também já havia
terminado. Fui com o Professor Zerbini até o vestiário, para trocarmos os jalecos cirúrgicos pela nossa roupa branca
de todos os dias. O professor sentou-se num banco, o rosto quase não denotando o cansaço.
- Nunca me diverti tanto – disse, com seu sorriso matreiro.

5-25. A imprensa. O Governador.

Naquele domingo, além da imprensa em massa, várias personalidades dirigiram-se ao HC. O Governador
Abreu Sodré foi um dos primeiros a chegar, logo de manhã (fig. 5-13).
A meu ver, naquele momento ele decidiu apoiar o sonho do Professor Zerbini de construir o Instituto do
Coração, transformado em realidade em 1975. Zerbini acalentara esse sonho desde os anos 50, sem nenhuma
perspectiva objetiva de realizá-lo, a curto prazo. Logo após o transplante, o governador liberou a verba necessária
para o início das obras. Sete anos mais tarde, dentro do complexo do HC, inaugurava-se o soberbo edifício de 11
andares, reservado para as doenças do coração e dotado de um dos mais modernos centros cirúrgicos do mundo. Por
isso, quando passo pela nossa antiga sala no 4 o. andar da Faculdade de Medicina, no Departamento de Técnica
Cirúrgica (fig. 5-6), nunca deixo de comentar, com meus botões:
- Nesta sala nasceu o Instituto do Coração!
Quando o Instituto do Coração já estava pronto, o Governador Abreu Sodré, necessitando submeter-se a
um exame cardiológico, para lá se dirigiu. Estando o exame agendado, procurou o Professor Irany Novah Moraes,
pois que ambos conviviam no Conselho da Fundação Padre Anchieta, pedindo-lhe que o acompanhasse.
-Tenho medo – confessou-lhe o Governador – que os médicos do InCor queiram me homenagear e... me
operem!

5-26. A evolução do primeiro transplantado. Outros transplantes.

Nas primeiras três semanas tudo correu bem. Porém, a partir do 22° dia, começaram a manifestar-se os
primeiros sinais de rejeição. Foram baldados os esforços da equipe clínica: João Boiadeiro veio a falecer no 28 o dia
pós-operatório.
Lembrei-me das palavras do Professor Emil Sabbaga:
- A rejeição é uma doença.
Nem sempre conseguimos debelar uma doença. Mas isso não significa a impossibilidade de fazê-lo. A
equipe realizou mais dois transplantes.
Em 1969, realizamos o segundo transplante: Clarismundo Praça, que sobreviveu por oitenta e três dias.
O terceiro, Hugo Orlandi, teve sobrevida de dois anos. Faleceu em razão de rejeição. Esta complicação
não foi debelada a tempo, possivelmente por que esse paciente, talvez por excesso de confiança no bom resultado
obtido até então, descuidou-se do protocolo de controle e não tomou a medicação imunossupressora, com o rigor
necessário.
Logo após esses acontecimentos, sucederam-se um sem número de eventos, congressos, simpósios,
jornadas, colóquios, palestras e conferências, por todo o país. Eram homenagens e mais homenagens, honrarias,
concessão de títulos de cidadania das mais distantes cidades. Acompanhei a equipe em muitas das viagens
realizadas e em outras ocasiões fui representar o professor, incapaz de cumprir uma agenda descomunal. Nunca
viajei tanto em minha vida...

5-27. O filme com Benedito Duarte.

Zerbini encarregou o cineasta Benedito J. Duarte de documentar o transplante – e ele o fez com invulgar
competência. Toda a movimentação ao redor das mesas cirúrgicas foi habilmente filmada, bem como grande parte
do ato cirúrgico.
Ele compôs um filme mostrando a história e as seqüências do transplante, obra amplamente laureada em
nosso país e no estrangeiro, sendo apresentado e numerosos congressos da época.
Entretanto, durante o ato cirúrgico, nem sempre o cinegrafista conseguiu apanhar todos os pormenores da
operação, pois não pode colocar-se segundo os melhores ângulos, nem pode pedir para alguns dos cirurgiões saírem
da frente ou repetirem alguma manobra acaso não filmada. Como o filme deveria ser eminentemente didático
sugeri, e o professor aprovou de imediato, fossem realizados em cadáver os pormenores técnicos porventura
perdidos pela objetiva de Duarte. Nesse particular fomos absolutamente honestos: não completamos a operação
com manobras de edição, intercalando aos trechos reais aqueles filmados no laboratório de anatomia. No filme
anunciava-se operação feita em cadáver, exibida à parte, mostrando as minúcias técnicas da operação.
A mando do Professor, fui com Benedito Duarte à Faculdade e lá realizei vários transplantes em cadáver,
filmando todas as fases da operação, sob diferentes ângulos, distâncias e condições de iluminação. Essas filmagens
duraram uma semana. Duarte editou as tomadas e compôs uma seqüência de extraordinária clareza, valorizando
muito o conjunto da obra.
Em todas as conferências realizadas pelo Professor Zerbini ou por mim, costumávamos exibir a
magnífica obra de Benedito Duarte.
Merece registro uma passagem vivida na cidade de Jaú, onde o filme foi exibido durante um evento sobre
o transplante. Eu estava na platéia e, quando passaram as cenas da operação em cadáver, um médico sentado à
minha frente comentou com o colega do lado:
- Veja que interessante. Quando o Zerbini operou o cadáver, suas mãos não tremiam. Quando operou o
paciente, devia estar muito emocionado, a ponto de tremer o tempo todo!
Ri sozinho. O colega nunca iria imaginar não serem do professor as mãos realizando a demonstração em
cadáver – o dono delas estava bem atrás dele e não costuma tremer. Também não sabia que o Professor Zerbini
nunca se emocionava durante as operações. Ele tremia desde havia muito tempo antes do transplante, a ponto de
assustar os residentes quando, pela primeira vez, o viam operar. Era alteração do tipo Parkinsoniano, isto é: quando
a mão estava em repouso, não conseguia deter o tremor, mas, felizmente, quando executava um movimento, ela se
tornava absolutamente firme e precisa. Dessa forma, nas centenas de operações de revascularização do miocárdio
realizadas por Zerbini, a sua mão tremia ao empunhar o porta-agulhas, mas, no instante seguinte estava passando
um ponto de sutura, com extrema precisão, em uma artéria coronária com apenas dois milímetros de diâmetro.

5-28. O coração paralelo


Alguns meses após a realização do primeiro transplante cardíaco, eu conversava com o Chefe do
setor de Perfusão, Dagoberto Salles da Conceição, um gaúcho tranqüilo.
- Pois é, Dagoberto, nosso transplante é o mais difícil de todos. Tiramos o coração do receptor e se o
transplante falhar, ele morre. Esse é um dos grandes problemas.
Sem pensar muito, Dagoberto deixou escapar, reticente:
- É... Parece que não há jeito de não tirar... Ou será que há... ?
Peguei, no ar, o pensamento que estava tomando forma em nossas cabeças.
- Claro que há! Dagoberto, é aí que está a coisa! Como não pensamos nisso antes?
- Você está pensando em colocar um segundo coração sem tirar o primeiro?
- É claro! - Fui logo pegando uma folha de papel – Olhe, que tal se fizermos assim:
Comecei rabiscar. Naquele momento, idealizamos como seria
possível transplantar um segundo coração, funcionando em paralelo com o ór - gão nativo. Criaríamos
uma comunijcação entre os átrios direitos dos dois corações, a fim de receber o sangue venoso nas duas
câmaras ao mesmo tempo. Conseqüentemente, seriam dois ventrículos direitos a bombear esse sangue
para os pulmões, através das artérias pulmonares, também interligadas; da mesma maneira, os dois átrios
esquerdos deviam ser anastomosados um ao outro, para receber concomitantemente o sangue oxigenado e
passá-lo para os ventrículos esquerdos dos dois corações. Agora, haveria duas bombas somando suas
forças para impulsionar o sangue até a aorta. Outra idéia seria auxiliar somente o ventrículo esquerdo,
geralmente o que mais necessita apoio (fig. 5-14).
Segundo essa variante, a porção de sangue que o ventrículo esquerdo nativo não consegue
bombear, passa pelos átrios esquerdos interligados e o coração paralelo a injeta na aorta; o sangue que
retorna da circulação coronariana do coração paralelo é injetada no átrio direito do coração nativo. Com
essa operação, se o órgão transplantado falhasse, por qualquer motivo, o paciente ficaria como antes do
transplante – com insuficiência cardíaca, porém vivo – e ter-se-ia tempo para providenciar novo
transplante. Na realidade, essa modalidade de transplante foi depois usada em seres humanos,
particularmente por revelar-se mais eficiente que o transplante convencional em pacientes portadores de
hipertensão pulmonar.
No dia seguinte após a conversa com Dagoberto, eu já estava no laboratório de cirurgia
experimental, pois nessa época podíamos começar uma pesquisa sem protocolos a serem aprovados por
Comissões Científicas e Éticas, processos burocráticos dos dias atuais. Reconheço a necessidade de tais
procedimentos, mas, às vezes, eles constituem empecilho ao pensamento criador.
O transplante de coração paralelo, em posição heterotópica, obtido na primeira tentativa
experimental, logo se mostrou eficiente quanto à capacidade de sustentar a circulação. Como ele podia ser
realizado sem o emprego da CEC,
o traumatismo imposto aos animais de experimentação era muito menor em relação ao do transplante
ortotópico. Dessa maneira, foi possível obter sobrevida dos primeiros cães operados, até por 30 dias, e sem
imunossupressão (fig. 5-15).
Estudei o transplante em paralelo durante alguns meses. Convencido de sua eficiência, conversei a
respeito com o Professor Zerbini. Desta vez, ele não se fez de rogado para ir comigo até a cirurgia experimental e
logo introduziu uma alteração na técnica: para comunicar os átrios esquerdos até então lançávamos mão de pequeno
implante tubular de dacron. O professor modificou a posição do coração, dispensando esse tubo.
Mais estudos foram realizados. O transplante estava maduro para aplicação em humanos. Insisti com
Zerbini e ele me convidou para discutir os pormenores da técnica em sua residência.

Relembro-me do jantar – eu, o professor e a Dra. Dirce. Comíamos arroz com frango, quando a
Doutora estendeu a mão sobre a mesa, balançando o indicador na direção do marido. Emocionada, ela profetizou:
- Eury: uma vez você não ouviu o Euclydes e deixou de fazer o primeiro transplante do mundo.
Agora, tome cuidado para não acontecer outra vez. Vamos fazer logo esse transplante. Do contrário, o Barnard vai
fazê-lo em primeiro lugar!
O professor anuiu.
Muita coisa aconteceu, muito tempo se passou. Desta vez, tínhamos animais com dois corações vivos
até um mês após a operação (fig. 5-15). Entretanto, problemas de entendimento com os clínicos, falta de pacientes
com indicação de transplante, atrasos sobre atrasos. A operação em humanos foi sendo adiada até que o africano a
realizou, novamente como pioneiro, em 1972. No Brasil, essa operação só foi feita pela primeira vez em 1992, por
José Pedro da Silva, hábil cirurgião paulista, no hospital Beneficência Portuguesa. Sem ligações com o meio
universitário, o Doutor José Pedro é profissional de rara competência, criatividade e mente sempre aberta para as
inovações.
5-29. A visita de Christian Barnard
Em 1969, o transplante de coração ainda dominava as manchetes de revistas leigas e era objeto
de várias publicações nos periódicos médicos. Entre reuniões, palestras, aulas e conferências, aconteceu a vinda de
Christian Barnard para São Paulo. Ele fez seus passeios, suas palestras e veio conhecer o HC (fig. 5-16).
Estávamos na Biblioteca da 1a Clínica Cirúrgica, todos os assistentes do Professor Zerbini,
mais os clínicos que acompanhavam o professor Décourt. Acontecia uma conversa informal e eu
aproveitei para arrancar um osso atravessado na garganta há dois anos. Não querendo por a prova o meu
inglês horrível, pedi para o Doutor Dagoberto formular duas perguntas a Barnard.
- Professor – perguntou-lhe Dagoberto – o senhor fez experimentos com animais antes do primeiro
transplante no Groote Schurr?
- Sim – disse ele – esses experimentos foram muito importantes.
- E quantos cães sobreviveram por muito tempo?
- Nenhum! – confessou o cirurgião, sem vacilar. E arrematou: - Mas não dei a mínima importância a esse
fato. Eu só operei esses animais para treinar, sacrificando-os logo após o transplante. É muito difícil conseguir
sobreviventes. Parece-me que só o Shumway tem sido capaz disso. Ele tem boa infra-estrutura laboratorial e de pós-
operatório.
Eu olhei fixamente para o professor Décourt, mas sem coragem de qualquer expressão de reprovação. Mas a
verdade é que ele havia proibido o transplante justamente por não haver sobreviventes nos experimentos. E, o mais
curioso: tal como o cirurgião africano, nós também acabamos fazendo o transplante cardíaco sem jamais termos
conseguido manter animais transplantados vivos por longo tempo...
Durante a sua visita, Christian Barnard tomou conhecimento de nosso transplante em paralelo. Elogiou
a idéia rapidamente e não se estendeu muito em quaisquer comentários. Daí a um ano, faria esse
transplante em um ser humano, supostamente pela primeira vez no mundo. Comentando o fato na
imprensa, disse ter se inspirado na pergunta de um filho seu, ainda garoto, alguma coisa assim como:
- Papai, é preciso mesmo tirar o coração velho antes de por o novo?
Fiquei contrariado porque não tive nenhuma dúvida que o africano se apossara de uma idéia
minha para alimentar sua gabolice. Às voltas com atrizes cinematográficas e inserido no café-society
internacional, Barnard, de quem jamais contestei os inegáveis méritos, sempre fora chegado a uma boa
platéia. Mais tarde, como oportuna lição de humildade, vim a saber que, embora eu e Dagoberto
tivéssemos idealizado e realizado experimentalmente o transplante heterotópico sozinhos, não fôramos os
primeiros a fazê-lo. Se a prioridade da idéia não fora de Christian Barnard, também não fora nossa! Essa é
uma revelação que farei mais adiante...

5-30. O problema da prioridade. A face oculta dos fatos.

Na história da Ciência e da Tecnologia, bem como na História e em muitos outros setores da


atividade humana não é fácil saber-se, com segurança, em que cabeça nasceu, realmente, esta ou aquela idéia. Os
verdadeiros pais das idéias muitas vezes ficam na sombra e as luzes da glória iluminam pretensos descobridores. O
conhecimento - por assim dizer – oficial estabelece certas afirmações que o estudo acurado costuma pôr em dúvida,
quando não desmentir frontalmente.
Meu primeiro contato com a face oculta da História foi no Liceu Pasteur, quando o inesquecível
Professor Telles me ensinou que o Brasil não fora descoberto por Pedro Álvares de Gouveia (mais tarde, Cabral) em
1500, mas sim por Sancho Brandão, Capitão da Real Armada Portuguesa, conforme El-Rei D. Diniz comunicou ao
Papa Clemente VI, em 1343.
Aprendemos tenha sido o rádio inventado pelo italiano Marconi em 1896, mas segundo
incontestáveis registros, o padre brasileiro Roberto Landell de Moura o precedeu, transmitindo palavras
pelas ondas hertzianas em 1893.
Para os americanos o avião é obra dos irmãos Wright, pois voaram com uma engenhoca
catapultada, em 1903. Nós sabemos que somente em 1906 Santos Dumont conseguiu levantar vôo com
seu 14-bis sem o auxílio de uma máquina para arremessá-lo ao ar. O artefato norte-americano era, na
realidade, um planador, que nem rodas tinha, pois não corria pelo solo antes de decolar, mas sim sob os
trilhos da catapulta. Curiosamente, esse planador só foi revelado em 1908, registrado em um filme - juram
os irmãos Wright e mais cinco testemunhas - realizado em 1903. Pois nem assim os pretensiosos Wright
foram pioneiros, pois o primeiro homem a planar foi o alemão Otto Lilienthal, em 1886.

Os verdadeiros pais das idéias muitas vezes ficam na sombra e as luzes da glória iluminam
pretensos “descobridores”. Um dos exemplos mais chocantes dessa paternidade falseada é o de atribuir-se
a Teoria da Relatividade, publicada em 1905, ao físico alemão Albert Einstein, divulgando-se seu nome,
pelos quatro cantos do mundo, com o pomposo título de “o maior gênio da humanidade”. Exaltada a todos
os momentos pela mídia leiga e mesmo por numerosos cientistas, lamentavelmente mal-informados,
perpetua-se a imagem do físico cabeludo como o protótipo do hiper-dotado, cujo cérebro foi motivo de
apurados estudos, em busca dos padrões neurológicos da genialidade... Na realidade, esse físico - na
verdade, um grande físico - apenas agregou algumas contribuições não fundamentais, se bem que
importantes, à teoria da Relatividade, embora muitos estudiosos afirmem que até a matemática de seus
escritos seja obra de sua esposa, Mileva Maric.
O fato é que todos os conceitos básicos dessa teoria foram elaborados muito antes, por Arthur
Eddington, Hendrik Antoon Lorentz, Fritz Hasennohrl, Hawdrik Lawrence e outros. Mas foi Jules Henri
Poincaré (fig. 5-17), filósofo e matemático francês, quem estabeleceu, em 1900, o Princípio da
Relatividade: nenhum experimento mecânico ou eletromagnético pode distinguir se um corpo se encontra
em repouso ou em movimento retilíneo e uniforme. Nessa ocasião, Poincaré também afirmou que nenhum
corpo poderá atingir a velocidade da luz, em razão do crescimento da massa com a velocidade.
Questionou a existência do éter, emitiu os conceitos de tempo local, o caráter relativo da simultaneidade e
a equivalência entre massa e energia, escrevendo, na ocasião, a famosa equação E = mc 2, impropriamente
conhecida como equação de Einstein. Este, a ela só se referiu em 1905, embora ela já aparecesse nos
escritos de Samuel Tolver Preston, em 1985, e nos artigos de Olinto De Pretto, em 1904. Enfim, Poincaré
estabeleceu o que hoje chamamos Relatividade Restrita como teoria bem ordenada e consistente,
introduzindo o termo Princípio da Relatividade em seu livro Ciência e Hipótese, publicado em 1902. Em
1905 Einstein publicou todas essas idéias como sendo suas e, o mais grave, não fez nenhuma referência ao
matemático francês – e nem a nenhum outro!
Também o espaço quadri-dimensional, o famoso espaço-tempo, é conceito que Hermann
Minkowski, e não Einstein, concebeu em 1907. Além disso, o gênio que reconstruiu o Universo, não contente
com abocanhar a teoria da Relatividade Restrita de Poincaré, surrupiou a teoria da Relatividade Geral do seu
verdadeiro autor, David Hilbert. Realmente, as equações pertinentes, apresentadas por Einstein como sendo
suas, foram propostas, pela primeira vez, por Hilbert, na Sociedade Científica de Göttingen. Mais tarde, em
1911, Einstein previu que a luz das estrelas seria desviada ao passar nas proximidades do sol. Realmente, esse
fato foi confirmado no Brasil pela observação de um eclipse, realizada no sertão do Ceará, em 1919,
aumentando ainda mais a admiração mundial pelo Doutor Einstein. Pena que essa previsão estivesse um
pouco atrasada. Para ser exato, atrasada mais de um século, pois já havia sido publicada por Johann Georg
von Soldner... em 1801! Contudo, Einstein corrigiu a previsão de Soldner, calculando um desvio maior dos
raios luminosos e, justiça seja feita, a experiência confirmou os seus números e não os de Soldner.
É bem provável que seria necessário escrever um livro bem maior que o presente, se
quiséssemos tratar de todos os casos de apropriação de idéias alheias, fato — infelizmente — comum
mesmo entre cientistas do mais elevado quilate. O caso de Albert Einstein é apenas mais um, dentre
muitos. Acredito que a ânsia de originalidade é uma força muito poderosa e costuma minar justamente o
espírito dos homens mais inteligentes. A tentação de ser original acaba por ofuscar sua ética, e daí os
lamentáveis deslizes.
Vamos a mais alguns exemplos, escolhidos dentre pesquisadores de primeira grandeza, para
reforçar nossas afirmações:
A descoberta dos raios laser é atribuída a Theodore Maiman, que os produziu no interior de
um cilindro de rubi, em 1960, na Califórnia. Entretanto, essa forma de energia já havia sido prevista por
Albert Einstein, em sua fascinante teoria sobre a radiação de energia pelos átomos, publicada em 1917,
onde anteviu a emissão estimulada de fótons, que nada mais é que raios laser. Dessa forma, o cientista
cabeludo firma-se como avô dos raios laser, pois o seu verdadeiro pai foi o físico Gordon Gould que, em
1957, concebeu a maneira exata de produzi-los. Até mesmo o acrônimo Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation já figurava no seu livro de notas. Julgando fosse necessário (não era!) construir o
dispositivo que idealizara para poder patentear a idéia, Gould deixou de fazê-lo, perdendo, oficialmente,
a prioridade. Entretanto, se examinarmos a extensa lista de nomes onde a Enciclopédia Britânica
homenageia os mais geniais inventores judeus, veremos que Maiman está fora. O nome que ali se encontra
é o de Gordon Gould.
Ainda no campo da Física, citemos outro exemplo de prioridade pouco conhecida e raramente divulgada: a
possibilidade de romper o núcleo atômico – fenômeno responsável pela bomba atômica e pela geração de energia
nuclear para fins pacíficos – é atribuída aos físicos Otto Hahn e Lisa Meitner. Mas, se quisermos ir um pouco mais a
fundo nos fatos da ocasião, constataremos que em 1933, Enrico Fermi irradiou urânio com nêutrons obtendo
átomos de elementos totalmente diferentes, que ele considerou de maior massa (trans-uranianos). Nessa ocasião,
uma química alemã – Ira Noddack – sugeriu a explicação de tratar-se de cisão do núcleo de urânio em fragmentos
menores. Em vez de tentarem imediatamente confirmar essa hipótese – pois que tinham equipamento para tal –
Hahn e Meitner afirmaram que tal idéia era uma “fantasia de uma ignoranteem física nuclear”. Contudo, mais
tarde, realizaram tais experimentos, convencendo-se da realidade da fissão nuclear e anunciando ao mundo, em
1939, o revolucionário fato que os imortalizou - e, como quase sempre sói ocorrer, sem citar o nome de Ira
Noddack, a primeira a antever a natureza do fenômeno.
Mesmo o genial Isaac Newton não escapou de beneficiar-se com idéias alheias: na sua obra Philosophiae
Naturalis Principia Mathematica, publicada em 1686, onde anuncia sua famosa lei da gravitação universal, o
inegavelmente grande cientista não refere que a idéia de a atração entre as massas variar com o inverso do quadrado
das distâncias foi-lhe sugerida por outro físico, Robert Hooke, em carta datada de 1679. E não é essa a única dúvida
que paira sobre a originalidade da obra newtoniana: a invenção do cálculo infinitesimal, a ferramenta que propiciou
um das maiores alavancas para o progresso da matemática pura e aplicada, ainda é tema de acirrada controvérsia,
nos meios acadêmicos. Há os que a atribuem a Isaac Newton, em especial os ingleses, há os que a atribuem a
Gottfried Wilhelm Leibnitz, em especial os alemães...

5-31. Prioridades na área médica.

Infelizmente, homens comuns que são, não conseguem furtar-se os médicos das disputas pela autoria
de descobertas relativas a doenças ou a processos terapêuticos.
Acredito que os descobertas, em medicina, fazem-se em razão da necessidade de curar e, quando
muitos pensam na solução de um problema ela acaba por surgir, mais ou menos na mesma época, em mais de uma
cabeça. Na verdade, para o progresso da ciência e benefício da humanidade é irrelevante se este ou aquele tenha
chegado antes a dada descoberta. Acredito que a criação científica é um patrimônio da nossa espécie ela acaba
chegando a nós, inexoravelmente, seja por este por aquele membro dessa mesma espécie. Acredito que se
Alexander Flemming houvesse morrido antes de descobrir a penicilina, hoje ela não deixaria de estar à nossa
disposição, ao lado dos inúmeros antibióticos que a sucederam.
Entretanto, é uma questão de justiça que, ao menos nos tempos que cor-
rem, atribuir-se, na medida do possível, as descobertas e invenções a seus verdadeiros autores.
Como sói ocorrer em todo o mundo, as querelas por prioridade, na área médica, já de longa
data são havidas em nosso país.
Nos anos 20, ficaram famosos os embates travados pela prioridade na descoberta do Moléstia de Chagas, que
muitos queriam atribuir a Oswaldo Cruz, cientista de igual envergadura, o que dificultava o julgamento e dividia as
opiniões. Os embates foram tantos que seria necessário encher muitas páginas a fim de narrar todos os seus
pormenores. Carlos Chagas acabou por vencer a contenda, tão intensa e apaixonadamente travada, que o próprio
filho de Oswaldo Cruz veio a manifestar-se a seu favor. Ele invocou as próprias déias do pai, que sempre atribuíra a
Chagas a controversa autoria da descoberta.
Um episódio mais recente a ser considerado diz respeito a método terapêutico usado rotineiramente
em nossos serviços de urgência e em UTIs. Refiro-me ao tratamento do esmagamento torácico mediante
respiração mecânica.
Vale a pena lembrar que essa lesão costuma ocorrer, atualmente, em boa parte dos acidentes de
trânsito. Antes do tratamento com respiração mecânica, que, como veremos, teve origem nas idéias de um
nosso patrício, a mortalidade era da ordem de 90 %. Submetendo-se esses traumatizados à respiração
mecânica é possível inverter essa assustadora estatística, isto é: pode-se conseguir uma sobrevida de 90%
- e mesmo maior. Isso sem dizer que os doentes assim tratados ficam livres das dores atrozes causadas
pelas fraturas de costelas, já que estas se movimentam a cada incursão respiratória.
Para podermos compreender o assunto, é necessária alguma explicação técnica. .
Nossos pulmões, quanto à sua elasticidade, podem ser comparados a uma bexiga de
borracha, dessas usadas para enfeitar as festas de aniversário. Infladas sob pressão, esvaziam-se
espontaneamente, quando abandonadas com o bico aberto: a borracha se contrai, expulsando para a
atmosfera o ar do seu interior. Nossos pulmões têm idêntico comportamento elástico: tendem a esvaziar-
se, graças à força elástica de retração. Como se dá a respiração? Os pulmões estão dentro da caixa
torácica, uma espécie de cilindro de paredes rígidas. Para inspirar, é necessário diminuir a pressão no
interior desse cilindro, para sugar o ar atmosférico através das vias aéreas superiores. Essa queda da
pressão intra-torácica é obtida mediante o aumento de seu volume. Para isso, entram em ação dois
mecanismos: 1) O diafragma, contraindo-se, desloca-se em direção ao abdômen ampliando o diâmetro
longitudinal do tórax; 2) As costelas, tracionadas pelos músculos intercostais, tornam-se mais horizontais,
e com isso aumentam o diâmetro transverso. O volume da caixa torácica cresce e a pressão cai em seu
interior. É o mesmo mecanismo de um fole aspirando o ar graças à expansão do volume interior. Para
expirar, basta relaxarmos o diafragma e os músculos intercostais - a elasticidade dos pulmões os contrai,
expulsando o ar para o exterior. Em certos acidentes, a caixa torácica sofre grandes golpes, ou é
esmagada por forças enormes. As costelas de uma região sofrem várias fraturas e parte da caicaixa torácica
fica mole. A isso se chama tórax flácido (fig. 5-18). Na inspiração, quando o diafragma desce e a parede
torácica se expande, provocando queda de pressão no interior do tórax, a porção flácida é sugada para o
interior, ficando deprimida. Por isso, o quadro também se diz afundamento do tórax. Observa-se um
movimento dito paradoxal, isto é: na inspiração, quando todo o tórax devese expandir, uma porção,
paradoxalmente, se retrai. Evidentemente, a eficiência da respiração vai ficar comprometida. Desde o
início do século passado a lesão era conhecida e os médicos procuravam tratá-la enfaixando o tórax,
tracionando a parede flácida mediante fios de arame passado ao redor das costelas ou colocando pesos
(travesseiros de areia) sobre a região esmagada para tentar fixar as costelas ao impedir seu movimento
paradoxal. Também se tentou estabilizar as costelas fraturadas pela osteossíntese, ou seja: a amarração das
costelas com arame de aço, nos focos de fratura. Todas essas medidas redundavam em resultados muito
precários. A osteossíntese, à primeira vista, parece solução lógica e, quando bem feita, fixa as costelas
durante certo tempo. Entretanto, a solicitação mecânica no nível das fraturas, repetida a cada movimento
respiratório, acaba por romper os delgados ossos, retornando a instabilidade. Até a metade do século
passado, o esmagamento do tórax constituía problema insolúvel, causa de grande sofrimento e
mortalidade.

Na segunda grande guerra mundial (1939-1945) o Professor Alípio Corrêa Netto (fig.
5-19) foi, voluntariamente, atender nos hospitais da Itália, onde lutava nossa Força Expedicionária (FEB).
Notável cirurgião, sabe-se, era o único brasileiro ao qual o comando norte-americano permitia operar
soldados daquele país. Arguto observador, Corrêa Netto observou que uma grande parte dos traumatizados
na frente de batalha vinha a falecer em insuficiência respiratória. Tentando melhorar as condições de
oxigenação desses grandes politraumatizados, Corrêa Netto propôs que lhes fosse ministrado oxigênio
durante o transporte. Para tanto, sugeriu ao Estado Maior que equipasse todas as ambulâncias com um
torpedo de oxigênio, no que foi atendido.

Tão bom foi o resultado dessa prática, baixando drasticamente a mortalidade, que o exército
americano homenageou-o, condecorando-o com a Medalha de Bronze (Bronz Star). Mas isso não foi
tudo: Corrêa Netto percebeu também que os pacientes com esmagamento do tórax, transportados
recebendo oxigênio sob pressão, mantinham-se bem durante o transporte, mas pioravam quando,
chegados ao hospital de retaguarda, eram submetidos ao tratamento tradicional – enfaixamento do tórax,
tração da parede com fios de arame, travesseiros de areia sobre a área esmagada ou osteossíntese. A
mortalidade era enorme.

O brasileiro propôs uma solução inteligente: por que não manter o mesmo tratamento praticado na
ambulância, sob o qual os pacientes passavam bem? Estava criada a terapia para o esmagamento do tórax:
respiração sob pressão!
A explicação desse resultado vai ser encontrada no estudo da fisiopatologia desse tipo de trauma
e dos fenômenos mecânicos que ocorrem durante a respiração artificial. Quando o portador dessa lesão
tenta inspirar espontaneamente, a porção esmagada do tórax se retrai, sugada pela queda de pressão intra-
pleural, provocando grande dor e insuflação deficiente do pulmão; todavia, quando o paciente é submetido
à respiração artificial por insuflação de ar através da traquéia, diminuiu a taxa de gás carbônico no sangue
e cessa a respiração espontânea, e assim o vácuo intra-pleural que sugava a parede flácida. Agora, é o
pulmão, expandido artificialmente, quem desloca todo o gradeado costal, homogeneamente, inclusive a
porção esmagada. Juntamente com as costelas íntegras, as fraturadas expandem-se, empurradas pelo
pulmão, ficando todos os fragmentos alinhados. Esses pedaços de costelas fraturadas deslocam-se,
portanto, junto com as demais, por igual, como se estivessem amarrados solidamente a elas. É uma
verdadeira fixação dos focos de fratura pela pressão interna (fig. 5-20). Após 20 dias, as costelas
fraturadas se consolidam.

O método é conhecido mundialmente como fixação interna pneumática de Avery-Mörch.


Isso porque esses norte-americanos idealizaram um aparelho gerador de pressão, usando ar em vez de
oxigênio. Mas, o pai da idéia foi o Professor Alípio Corrêa Netto, nem sequer citado nos trabalhos
publicados por Avery e Mörch, tal como Poincaré não foi citado nos trabalhos publicados por Einstein...

5-32. Prioridade no transplante de coração.

No episódio do transplante cardíaco, o problema da prioridade tem aspectos interessantes. O


primeiro transplante cardíaco experimental foi realizado por Aléxis Carrel, em 1905. Tratava-se de
transplante heterotópico, o coração de cão filhote no pescoço de animal adulto. Nesse caso, o órgão
transplantado apenas se nutria do sangue do animal receptor e não atuava como bomba a sustentar a
circulação, ou auxiliando o coração nativo nessa tarefa. Aqui nos interessa o transplante ortotópico, o
órgão colocado exatamente no local do nativo, substituindo-o em sua função
A questão da prioridade do transplante cardíaco merece considerações cuidadosas, a fim de fazer-se
justiça aos que mérito houveram nessa empreitada.
Sempre atribuí a Lower e Shumway a real paternidade desse transplante. Norman Shumway (fig. 5-
21) foi o verdadeiro pai do transplante cardíaco, não por haver ter feito o primeiro, mas pelos anos dedicados ao
tema, pelas contribuições que trouxe sobre diversos aspectos do mesmo, pela coragem de continuar fazendo
transplantes quando todos se retraíram, desanimados pela dificuldade em superar a rejeição.

Para mim, Christian Barnard, inegavelmente hábil cirurgião, foi um oportunista. Aprendeu a técnica
de Shumway em poucos meses e correu para a África do Sul, fazendo o primeiro transplante da história à custa de
pequeno pormenor: foi menos escrupuloso com a ética, arriscou o transplante em paciente menos grave e entrou
para a história em posição por demais prestigiosa em relação ao seu verdadeiro merecimento .
Mas ainda há mais: se quisermos ser rigorosos, o primeiro transplante cardíaco em ser
humano deve atribuir-se ao Doutor James Hardy, da Universidade do Mississipi. Em 1964 ele pretendia
fazer um transplante a partir de doador humano. No entanto, como seu paciente piorasse
desesperadoramente, sem que surgisse tal doador, ele realizou o transplante com um coração de
chimpanzé. Como o tamanho desse órgão fosse muito pequeno em relação à massa corpórea do receptor,
ele não suportou sustentar a circulação por mais de 90 minutos. O paciente não saiu da mesa de operações
e o feito não teve quase repercussão.
Já houve quem dissesse que as novas idéias surgem mais ou menos ao mesmo tempo em
várias cabeças e isso parece ser verdade. Realizei os primeiros transplantes experimentais da maneira que
me pareceu mais lógica, re-inventando a técnica depois conhecida como técnica de Lower-Shumway.
A idéia de conservar o fundo dos átrios fazendo uma sutura única e fácil em vez de suturar as duas
veias cavas e as quatro veias pulmonares, estas últimas situadas em posição de difícil acesso, pareceu-
me tão óbvia que nem me ocorreu dever-se consignar alguma prioridade sobre a mesma (fig. 5-22).
Entretanto, um dos grupos pioneiros do transplante experimental, Webb, Howard e Neely, da Universidade
do Mississipi, não enxergaram esse fato tão evidente e realizaram 12 transplantes experimentais,
publicados em 1959, suturando penosamente as quatro veias pulmonares situadas atrás do átrio esquerdo.
Enxergou-o Goldberg, da Universidade de Maryland, em 1958, quando utilizou a sutura do fundo do átrio
esquerdo em transplantes ortotópicos, nos quais certamente se basearam Lower e Shumway para criar a
sistemática publicada em 1960. O mais surpreendente dessa novela é que eu, Goldberg, Shumway, Lower,
Webb, e outros cirurgiões ocidentais ignorávamos os trabalhos do grande cirurgião soviético Vladimir
Demikhov, por serem publicados em russo, nos ano 40. Desconhecido do mundo ocidental, oculto pela
famosa Cortina de Ferro que isolava a União Soviética daquele tempo, esse notável cirurgião foi o
primeiro a utilizar a técnica em questão e, ainda mais, realizar o transplante ortotópico sem parada
cardíaca hipotérmica e sem CEC, procedimentos indisponíveis na ocasião. Ele também foi o primeiro, em
1946, e não eu, em 1969, nem Barnard, em 1972 - a utilizar um transplante heterotópico para auxiliar o
coração nativo. Eu diria que Barnard está para Demikhov assim como Einstein está para Poincaré,
Maiman para Gor
Gordon Gould ou os irmão Wright para Santos Dumont ...
Quanto ao transplante humano, por muito tempo sofri a frustração de não havermos feito o primeiro,
quando tínhamos tudo para fazê-lo. Ao contrário de Barnard, não imitamos a técnica de Shumway, mas sim a
desenvolvemos independentemente e sentir-me-ia à vontade em preceder o americano. Somente aceitei a situação
quando, ao ordenar meus pensamentos, imaginei-me a dialogar com Zerbini, a respeito. Afinal, eu sempre adotei
sua filosofia e, tenho certeza, esse diálogo, nunca havido, teria sido mais ou menos assim:
- Professor, estou frustrado. Poderíamos ter sido os primeiros do mundo a transplantar um coração. Isso
seria muito bom para nosso grupo, nossa Faculdade, nosso País.
- Euclydes, Euclydes! Não se justifique! Acaso, pela primeira vez no mundo, você pôs o paciente na
mesa e trocou o seu coração?
- Não, Professor: Os mais velhos não me apoiaram...
- Trocou ou não trocou?
- Não, Professor: O Professor Décourt não permitiu ...
- Trocou ou não trocou?
- Não Professor. Eu tinha pouca autoridade ...
- Trocou ou não trocou?
- Não, Professor: Eu e Macruz bem que tentamos ...
- Trocou ou não trocou?
- Eu e Peter Maroko quase chegamos a fazer ...
- Trocou ou não trocou?
- Como iria fazê-lo?! Com os diabos, Doutor Zerbini, eu não era Professor Titular!

- Trocou ou não trocou?

Caí em mim. Eu estava me contrapondo à filosofia do chefe, à filosofia que eu havia adotado para mim.
Encerrei o diálogo:

- Não Professor. Não troquei.

- Agora sim. Admita: o Barnard passou todos para trás. Foi o primeiro. Ponto.
Achei, ainda hoje acho, que Zerbini tinha razão. Ele sempre teve razão!

5-33. Questões econômicas.

Uma questão, a merecer especial consideração, diz respeito aos custos das operações de transplante.
Muitos comentaram, naquele tempo – comentam até hoje – fosse essa aventura cirúrgica um desperdício de tempo
e de dinheiro, sem o menor sentido quanto à relação custo/benefício. Para eles, seria melhor empregar os recursos
gastos em transplantes para combater verminoses ou operar os portadores de hérnias e varizes, amontoados nas filas
do SUS.
A questão de como priorizar recursos públicos será sempre motivo de polêmica. Assim, em minha
opinião, parece-me mais lógico re-alocar, para o combate às verminoses, as verbas gastas em distribuir
preservativos para os foliões durante o carnaval... Diria mais: se os interessados em atender portadores de
verminoses fizessem todo o esforço que fizemos para realizar os transplantes, certamente essas moléstias já teriam
sido erradicadas do país. Para arrematar estas considerações, transcrevo o parecer do Professor Sérgio de Almeida
Oliveira, pioneiro de transplantes, em entrevista concedida ao Doutor Dráuzio Varela:
“Naturalmente, os transplantes cardíacos despertaram polêmica. Todos os dias a imprensa questionava
a propriedade de fazer uma cirurgia tão sofisticada num país que precisava vacinar toda a população e oferecer os
cuidados primários de saúde. É preciso lembrar, entretanto, sobretudo hoje, que o não-transplantado representa
uma despesa muito maior para a sociedade. Na realidade, o transplante é um investimento que, ao contrário do
que possa parecer, representa economia em vez de gastos”.

5-34. Transplante de fígado.

Thomas Starzl foi o iniciador dos transplantes hepáticos, fazendo suas primeiras tentativas em 1963.
Entretanto, somente em 1967 conseguiu êxito, com sobrevida de 13 meses. Desde então, os métodos cirúrgicos e
pós-operatórios, inclusive as técnicas anti-rejeição, têm se aprimorado, tornando o método de extrema valia para
pacientes com insuficiência hepática aguda e crônica.
O fígado é a maior víscera do nosso organismo. Além de fabricar a bile, utilizada pelo
sistema digestivo na digestão dos alimentos, o fígado é um grande laboratório onde ocorrem centenas de
reações químicas, das mais importantes do nosso metabolismo - como síntese de proteínas e de hormônios,
processamento da glicose para estocar reservas de carboidratos, conversão de toxinas e drogas em
substância inócuas, e outras funções relevantes. Certas doenças, como as hepatites e a lesão crônica pelo
álcool, destroem a conformação normal do tecido hepático e ele é substituído por uma estrutura
anômala, com células hepáticas dispostas em padrão desordenado e mais abundante tecido fibroso: é a
cirrose hepática. O fígado cirrótico sofre importante redução em suas funções bioquímicas, terminando
em quadro extremamente grave denominado insuficiência hepática. Outra conseqüência importante da
cirrose hepática é a hipertensão portal. O sistema porta é o conjunto de veias que, oriundas no estômago e
no intestino, convergem para o fígado, levando até esse órgão os produtos da absorção gástrica e intestinal.
Ora, a cirrose comprime esses vasos no interior do fígado, bloqueando a corrente sanguínea e elevando a
pressão em todo o território das vísceras abdominais. Líquido extravasa desses vasos para a cavidade
peritonial e aí se acumula, muitas vezes em quantidades de vários litros. É a ascite, popularmente barriga
d´água. Um fenômeno ainda mais grave ocorre nesses casos: os vasos hipertensos rompem-se para dentro
da luz do tubo digestivo (geralmente no esôfago ou no estômago) seguindo-se hemorragias graves,
muitas vezes mortais. Até o momento, não temos como obrigar a cirrose a regredir. A terapia gênica e outras
alternativas tratadas no final deste livro, talvez ofereçam perspectivas interessantes, mas quase tudo isso ainda não
passa de especulação teórica, e alguma pouca coisa na fase de experimentação em animais. Por hora, nos casos de
cirrose grave, só resta uma saída: o transplante de fígado.
Pelo fato de ser o fígado um órgão enorme e firmemente aderido a outras estruturas ao seu redor, sua
ressecção representa grave trauma cirúrgico para o paciente e esse transplante é muito mais grave que o de coração
ou de rim. Para Thomas Starzl, introdutor desse transplante na prática médica, trata-se do 13º trabalho de Hércules.
Nos melhores centros é possível obter sobrevida de 70% após transplante hepático. Disso derivou grande
demanda a qual, unida à escassez de órgãos, deu origem às filas de espera. Em geral, um paciente tem de esperar
cerca de 2 anos pelo transplante. Contudo, até o ano 2004 já se haviam feito cerca de 5000 transplantes hepáticos
em todo o mundo. O Brasil é o sétimo colocado no ranking mundial. Só no Hospital Albert Einstein já haviam sido
feitos 850 desses transplantes até aquela data.

Uma tentativa corajosa de contornar esse problema, foram os transplantes inter-vivos, introduzidos em
1988 pelo Professor Silvano Raia, da FMUSP. Ele resseca cerca de 20% do órgão do doador (lobo esquerdo)
transplantando-os no receptor. Mas o melhor de tudo, é que o pedaço de fígado transplantado cresce e logo adquire
o volume normal do órgão, no receptor. Por outro lado, no doador, o fígado restante logo regenera o volume
ressecado e tudo volta ao que era antes. Entretanto, embora baixíssima, existe mortalidade entre os doadores e isso
torna o método, quando menos, polêmico.

5-35. O transplante de intestino


Infelizmente, o intestino ainda constitui gigantesco desafio na cirurgia dos transplantes e os
resultados com esse órgão não são tão favoráveis como aqueles obtidos com coração, fígado e rim. A
função precária do intestino trans -transplantado, a intensa rejeição, as complicações com a
imunossupressão e a infecção constituem os maiores problemas apresentados por este transplante.
Desafiando todos esses empecilhos, o Professor Masayuki Okumura realizou o primeiro
transplante de intestino do mundo, em 1968 no HC da FMUSP. O paciente era um homem de 34 anos,
vítima de trombose mesentérica. A lesão exigiu a ressecção do intestino delgado em toda a sua extensão,
portanto sem nenhuma outra possibilidade de sobrevida. Ele sobreviveu apenas 12 dias, mas a operação
foi um marco na história da cirurgia.

5-36. Transplante de pulmão

Esse órgão foi transplantado pela primeira vez em 1963, por James Hardy, da Universidade do Mississipi
- o mesmo cirurgião que fez o primeiro
transplante de coração no homem, utilizando o órgão de um chimpanzé. Pode-se transplantar um único
pulmão ou mesmo ambos os dois. Faz-se ainda o transplante do conjunto coração-pulmões, operação
iniciada por Denton Cooley, em 1968. Em todos esses transplantes, os órgãos são colhidos de cadáveres,
isto é, doadores em morte encefálica.
Mais recentemente, o Professor Vaughn Starnes, de Los Angeles, realizou o primeiro
transplante lobar colhido de doador vivo (1990). Em nosso país, ocorreu o primeiro caso da
América, em 1989, na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, pelas mãos do cirurgião José Jesus de
Camargo, Professor Adjunto de Cirurgia Torácica da FFFCMPA. Desde então, Camargo vem se dedicando
a esse tipo de operação. Já realizou mais de uma centena de transplantes e segundo ele, essa é a solução
para moléstias sem grande perspectiva de tratamento, tais como a fibrose pulmonar idiopática, o enfisema
pulmonar e, em crianças, a fibrose cística. Camargo tem realizado também o transplante de lobos
pulmonares colhidos de doadores vivos, com bom resultado.

5-37. Transplante de pâncreas

O mundo atual abriga 400 milhões de diabéticos, sendo 10 milhões no Brasil. O diabetes
mellitus é uma moléstia devida à deficiência de insulina, o hormônio indispensável para o metabolismo do
açúcar. Não havendo insulina suficiente no sangue, o açúcar - glicose - não é metabolizado e, em vez de
gerar a energia indispensável ao organismo, é excretado na urina. A insulina é produzida por um tipo
especial de células pancreáticas, as ilhotas de Langherans. Até o momento, o remédio disponível para
esses pacientes é a ministração de insulina obtida de animais. Esse método tem a desvantagem de exigir
injeções diárias e o controle rigoroso da quantidade de hormônio, que deve ser proporcional ao alimento
ingerido. Alimento a mais, e teremos açúcar não metabolizado. Alimento a menos, e teremos baixa da
concentração do açúcar sanguíneo (glicose), até níveis capazes de precipitar o colapso vascular, com
perigo de morte - choque hipoglicêmico. Nos indivíduos não diabéticos, esses perigos não existem: o
pâncreas normal sabe quando é necessário aumentar ou diminuir a secreção de insulina, em função da
taxa de glicose no sangue circulante, que interage constantemente com as células das ilhotas de
Langherans.
A moléstia apresenta-se sob duas formas, ditas tipo I e tipo II. Nesta última, comum em
obesos – em especial idosos obesos – a produção de insulina pelo pâncreas não está muito diminuída e é
possível controlar a doença com alimentação adequada e alguma medicação. Nos casos do tipo I, diabetes
dito juvenil, pois aparece nos primeiros anos de vida, a insulina é indispensável.
Contudo, segundo numerosos estudos clínicos e experimentais, o controle do diabetes pela
insulina exógena, apesar de aumentar a sobrevida, não impede a progressão das lesões crônicas da doença,
ao longo dos anos: a neuropatia periférica, a nefropatia e a retinopatia diabéticas. O transplante de
pâncreas consegue influir favoravelmente nesses casos. Aos diabéticos do tipo I oferecem-se três
alternativas:
1. Receber insulina em injeções subcutâneas diárias, pelo resto da vida.
2. Recorrer a equipamentos mecânicos capazes de fornecer continuamente o hormônio (adiante
voltaremos a este tema)
3. Submeter-se ao transplante de pâncreas.
A primeira tentativa de transplante de pâncreas ocorreu em 1894. Mesmo sem conhecer a insulina, só
descoberta daí a 29 anos, o cirurgião PW Williams tentou salvar um menino de 15 anos, que estava morrendo em
acidose diabética, transplantando em seu subcutâneo fragmentos de pâncreas de uma ovelha. Infelizmente o rapaz
faleceu daí a alguns dias e o exame histológico do transplante revelou apenas tecido fibroso.
Em 1966, William Donald Kelly realizou o primeiro transplante bem sucedido de pâncreas.
Confirmando ao avanço de nosso país nessa atividade cirúrgica, Edson Teixeira realizou o seu primeiro transplante
de pâncreas, no Rio de Janeiro, em 1968.
Hoje, a probabilidade de êxito no procedimento é da ordem de 75%, isto é, comparável à dos demais
transplantes. Atualmente, realizam-se três modalidades de transplantes pancreáticos: aqueles simultâneos de
pâncreas e rim – os mais utilizados; os transplantes de pâncreas isolado e os realizados em pacientes já possuidores
de transplante renal.
O número desses transplantes já realizados excede a dezena de milhares, a maioria nos Estados Unidos e
na Europa.
Ao contrário dos transplantes de coração, pulmão ou fígado, o transplante de pâncreas não é
procedimento essencial à manutenção da vida. Seu objetivo visa apenas a melhorar a sua qualidade, bem como
obstar a progressão das complicações secundárias do diabetes. A rejeição do pâncreas transplantado obriga o
paciente a retornar ao uso de insulina exógena, tal como a rejeição dos transplantes de rim obriga o paciente a
retornar aos programas de diálise.
De qualquer forma, o procedimento não é isento de risco e na indicação do transplante é necessário
cotejar as complicações próprias do diabetes e da insulinoterapia com o risco das complicações cirúrgicas e da
imunossupressão. Em razão desses riscos, tem-se tentado desenvolver outras modalidades de transplante.
Desde os anos 70, vem evoluindo a técnica de isolar ilhotas de Langherans e transplantá-las isoladamente, por via
intravascular, no interior
de outro órgão - o baço, por exemplo. O primeiro procedimento deste tipo foi levado a efeito com êxito no Brasil
em 2004, por Freddy Goldberg Eliaschewitz, no Hospital Albert Einstein de São Paulo.
No entanto, no estado atual da terapêutica, o transplante de pâncreas total é a forma mais eficaz de
recompor função das células beta no diabético insulino-dependente.

5-38. Transplante de face.

No final de 2005, o mundo foi surpreendido com o anúncio de um


inusitado transplante de face, realizado na França pelos cirurgiões Jean-Michel
Dubernard e Bernard Devauchelle. Pele e tecido de lábios, nariz e queixo foram transplantados. Certamente
empregaram recursos micro-cirúrgicos para recompor vasos e nervos da região. É procedimento arriscado, pois a
paciente deverá ser definitivamente imuno-suprimida, para manter tecidos não vitais. Não obstante, dilacerada que
fora por um cão, sua deformidade era tamanha que ela resolveu correr o risco. Acompanhamos o noticiário sobre
esse polêmico transplante durante 18 meses. Após superar duas crises de rejeição e dois episódios de insuficiência
renal aguda (em razão do intenso esquema de drogas imunossupressoras) a paciente continuava bem e já conseguia
sorrir e... beijar.

5-39. Candidatos a doador que tiveram alta

Desde que se iniciou a era dos transplantes, a busca por doadores de órgão tornou-se uma obsessão para
as equipes transplantadoras. Essa luta para a obtenção de órgãos transcendeu o ambiente hospitalar e logo ganhou as
ruas, onde imaginário popular cuidou de criar as mais inverossímeis fantasias.
- Não passe perto do Hospital das Clínicas – troçavam alguns, maldosamente – Eles podem te agarrar
para doador!
Muitos doentes recusavam ser internados, com medo que seus órgãos fossem retirados para fim de
transplante.
A verdade foi bem outra. As equipes de transplantes passaram a rondar as UTI onde se tratavam os
traumatizados de crânio, o local de onde mais provavelmente poderia sair um doador. Ainda mais, começaram a
participar do tratamento dos casos graves, aqueles com maior possibilidade de evoluir para coma irreversível,
colaborando com os médicos responsáveis por esses pacientes. Isso por que tais equipes, num excesso de zelo,
temiam que os esses seus colegas se descuidassem de algum pormenor terapêutico, prejudicando o futuro doador.
Ou seja: se é haveria algum doador, queriam-no nas melhores condições, livres de desidratação , de infecção, de
alterações bioquímicas etc. Ora, sem desmerecer os médicos da UTI, é evidente que, havendo mais profissionais a
cuidar dos doentes, os resultados só poderiam melhorar. Comentava-se que nunca os traumatizados de crânio foram
tão bem assistidos. Afirmava-se também, à boca pequena, que muitos pacientes, já dados como perdidos, acabaram
se recuperando, em razão ao alto nível de assistência que lhes fora dado por uma equipe numerosa e
multiprofissional!

5-49. O INCOR. Excelência em cirurgia cardiovascular. Dos implantes bio-mecânicos à cirurgia fetal.

Passada a euforia própria das novidades, lá pelos anos 70, arrefeceu muito o interesse pelos
transplantes, embora alguns centros continuassem a dedicar-se a eles com afinco – como o grupo de Shumway, na
Califórnia, cujos trabalhos foram fundamentais na consolidação do novo procedimento. Esse grupo, persistindo em
sua atividade, apesar de certo desânimo geral devido à impotência em combater a rejeição, foi o principal
responsável pela transformação de uma operação incerta e temerária em método rotineiro de tratamento. Entre nós,
o grupo de Nefrologia, comandado por Emil Sabbaga, fez o mesmo pelos transplantes de rim. Os demais grupos de
cirurgia cardíaca – inclusive o nosso – passaram a concentrar seus esforços no desenvolvimento da cirurgia da
revascularização miocárdica com pontes de safena ou outros vasos – a grande novidade cirúrgica da ocasião. Nesses
anos, foi construído o InCor (fig. 5-23).
O Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
é o portentoso rebento do transplante cardíaco, que nasceu humildemente em uma pequena sala o Departamento de
Técnica Cirúrgica da Faculdade. Hoje, graças ao pioneirismo de Zerbini, Décourt, Bittencourt e Verginelli, é a
entidade hospitalar de maior prestígio na nação. Em 2002, o InCor completou 25 anos de existência, tendo realizado
2,7 milhões de consultas, 163 mil internações em seus 569 leitos e seis unidades de terapia intensiva, e 59 mil
operações, dentre elas 300 transplantes cardíacos, em suas 14 salas cirúrgicas. Ali são processados, hoje em dia, 2
milhões de exames subsidiários por ano, incluindo procedimentos da maior atualidade e complexidade. Realizando
as terapêuticas mais avançadas da atualidade, desde os transplantes até a terapia gênica, desde a revascularização
miocárdica a laser até a ablação endovascular de focos disritmogênicos, o InCor tem se imposto como notável pólo
de atendimento em cardiologia, a serviço de todo o país. Além dessa profícua atividade assistencial, o InCor tem se
destacado pela sua contribuição científica, tanto na pesquisa sobre as sobre moléstias de grande importância social,
tais sejam a aterosclerose, a hipertensão arterial, a moléstia de Chagas, e outras, como na criação de próteses,
equipamentos mecânicos, bio-mecânicos, eletro-eletrônicos e softwares de aplicação em cardiologia. Finalmente,
essa instituição tem primado pela intensa dedicação ao ensino e à difusão de conhecimentos, seja pela formação dos
estudantes de medicina da USP, seja pelo adestramento de residentes e outros estagiários pós-graduados, de várias
procedências e categorias, seja pelo relacionamento on-line com numerosas entidades de alto nível, mediante
teleconferências, transmissão imediata de informações e outros avanços da telemedicina propiciados pelos recursos
da moderna informática.
Para a consecução de seus objetivos, o InCor tem estabelecido parcerias com numerosas
instituições nacionais e internacionais, como as empresas General Eletric, Toshiba, Philips, Dräger,
Siemens e os onze centros hospitalares, dentre eles os norte-americanos Johns Hopkins, National Institute
of Heart e Stanford University, e o inglês USD. Dessas parcerias decorreu o domínio, pelas equipes do
InCor, de complexos e apurados recursos e procedimentos da -moderna tecnologia, como a técnica
MultiSlice, a captação de imagens digitais dinâmicas dos vasos coronarianos e a tomografia por emissão
de pósitrons (PET).
Toda essa infra-estrutura não seria de grande valia não fora o alto nível de formação técnica
e científica dos profissionais dessa casa. Tal combinação da capacidade logística institucional com a
competência do elemento humano tem permitido ao InCor uma liderança inconteste no exercício e avanço
da cirurgia cardiovascular em nosso país. Já falamos sobre as notáveis contribuições que os seguidores de
Zerbini têm legado à cardiologia, inovando procedimentos e invenções no tocante a novas operações,
terapêuticas de vanguarda, transplantes, válvulas artificiais e dispositivos eletro-mecânicos aplicados ao
aparelho circulatório. Finalizando essa notável enumeração de realizações, vale a pena referir os
progressos ali realizados no âmbito da cirurgia cardíaca fetal, o mais novo espaço por onde avança a
ccardiologia moderna. Cirurgia cardíaca fetal, ou seja: intervenções levadas a efeito antes do nascimento
do paciente. Realmente, o tratamento cirúrgico de certas cardiopatias congênitas é tanto mais eficiente
quanto mais precoce. Quando alguma obstrução, existente desde os primeiros meses de vida intra-uterina,
impede a chegada do fluxo sanguíneo a uma câmara cardíaca, esta não se desenvolve. Depois do
nascimento, os tecidos não têm a mesma capacidade de crescimento e regeneração existente no feto, de
modo que, mesmo que se alivie cirurgicamente a obstrução, a câmara hipotrofiada não irá atingir o seu
desenvolvimento normal. Somente restaurando o fluxo sanguíneo já na vida intra-uterina, iremos
proporcionar um crescimento apropriado à câmara.
O Professor Renato Samy Assad é um jovem cirurgião que iniciou esse tipo de trabalho em
1989, na Universidade de Harvard. Trazendo para o INCOR a tecnologia da cirurgia cardíaca intra-útero,
Assad defendeu tese a respeito, na FMUSP, em 1995. Trabalhando anônima e pacientemente com
ovelhas, nos laboratórios de cirurgia experimental do INCOR, ele aperfeiçoou mais e mais as
intervenções cirúrgicas sobre os fetos no interior do útero, aprendendo como proteger esses débeis
organismos do enorme stress desencadeado pelas manobras cirúrgicas e pela CEC. Milhares de
dificuldades foram vencidas, até que pudesse abrir o útero grávido, operar o feto e recolocá-lo de volta à
cavidade uterina - tudo isso sem causar dano à mãe nem ao pequeno paciente, e ainda mais: sem
desencadear um parto prematuro. Mas o cirurgião foi recompensado, após todos esses anos de trabalho
árduo e desgastante: operou, com êxito, o primeiro paciente humano em 2007.

VI – INTERREGNO:
COMO INTRODUZIMOS OS RAIOS LASER EM MEDICINA

... e disse Deus:


- Ñ.D = ρ ,
- Ñ.B = 0 ,
- Ñ.H = 1/c(J + ∂D/∂t) ,
- Ñ.E = - 1/c . ∂B/∂ t ! (*)

E houve luz!

Gênesis: 1, 3.

6-1. Um novo desafio: os raios laser em medicina.

Os primeiros resultados dos transplantes cardíacos não foram muito animadores: o fantasma da
rejeição passou a assombrar as equipes, que se retraíram. Nesses anos em que as operações de transplante
entraram em compasso de espera, cuidamos de nos dedicar a outra área da terapêutica, que então despontava:
os raios laser.
Não iremos dissertar sobre a teoria física dos raios laser, apenas diremos que se trata de uma forma
de luz, capaz de transportar grande intensidade de energia e de interagir com a matéria de diversas maneiras.
Emissões laser de alta potência têm capacidade de seccionar metais, com largo emprego militar e
—————————————————————————————————–
(*) Certamente, foram essas as verdadeiras palavras do Senhor Deus, em sua perfeita sabedoria: as quatro equações de Maxwell,
que definem matematicamente as ondas eletromagnéticas, convertidas na Bíblia para os termos, mais populares, "Haja luz!".

industrial. A nós interessam níveis de energia bem menores, capazes de atuar sobre a matéria viva, produzindo
efeitos medicinais. Dessa forma, sabe-se que eles são capazes de coagular, queimar ou volatilizar os tecidos.
Essas propriedades têm sido exploradas em numerosas áreas da medicina. Assim, em Oftalmologia, o laser é
usado para soldar a retina descolada, para cauterizar micro-aneurismas da retina e mesmo para desbastar a
córnea no tratamento da miopia e outros vícios da refração. Em Dermatologia é usado na depilação, na
ablação de tumores e na remoção de tatuagens.
No início dos anos 80, o Professor Radi Macruz e o Professor Egas Armelin introduziram os raios laser,
pela primeira vez na medicina, como parte do arsenal terapêutico da cardiologia. Esses professores nos
convocaram, a mim e ao Doutor Márcio Peres Ribeiro, para operar equipamentos de argon-laser e
neodymium-yag laser, importados para o INCOR, por sua iniciativa. Havia inúmeras linhas de pesquisa com
essa forma de energia, dentre elas a solda de tecidos para substituir as suturas convencionais, a aplicação o
laser na revascularização do miocárdio, a aplicação desses raios no interior do sistema circulatório, em
lesões dermatológicas,
tumores, mal-formações, e outras. Constituímos assim uma equipe de laser trabalhando no Departamento de
Experimentação do INCOR, na ocasião sob a direção do Professor Egas. Contávamos ainda com a
colaboração de um físico especializado em raios laser, o Doutor Jayme Mnitentag, e de um excelente grupo de
estagiários.

6-2. O laser para revascularização do miocárdio. Trabalhos de Mirhoseini.

Em 1981, em Wisconsin, o cirurgião Mahamud Mirhoseini demonstrou, trabalhando com cães, ser
possível, graças aos raios laser, criar canais capazes trazer sangue das cavidades cardíacas até o miocárdio privado
de suprimento sanguíneo, em razão de obstrução das artérias coronárias. Os canais abertos no miocárdio, pelo laser,
logo eram revestidos por células endoteliais – as mesmas que revestem interiormente os vasos sanguíneos. Os
canais se endotelizavam, ou seja: eram revestidos por endotélio, transformando-se em verdadeiros vasos, capazes de
levar sangue da cavidade ventricular para nutrir o miocárdio (fig. 6-1). Na natureza,
temos configuração semelhante no coração das serpentes. Esses répteis não têm artérias coronárias: o miocárdio
recebe seu suprimento sanguíneo diretamente da cavidade ventricular, através de canais semelhante àqueles criados
artificialmente pelo raio laser.
Tentamos reproduzir os trabalhos de Mirhoseini no laboratório do Professor Saul Goldenberg, na
Cidade Universitária, utilizando um laser de CO2, semelhante ao empregado por aquele pesquisador. Não
obtivemos bom resultado: os canais criados pelo laser no músculo cardíaco eram logo ocupados por tecido
cicatricial fibroso, ficando totalmente obstruídos. Não atinávamos com o motivo do insucesso. Na ocasião, muitos
contestaram os resultados de Mirhoseini. Quem estaria com a razão? Mais tarde, tivemos a explicação do
nosso malogro: empregávamos laser com oito watts de potência enquanto os resultados de Mirhoseini eram obtidos
com potências de 800 watts. Nosso laser necessitava atuar durante muito tempo para abrir os canais e assim o tecido
ao redor era cozinhado, dando origem à referida fibrose. Com potência de 800 watts o músculo é volatilizado em
um período de tempo muito breve, antes de o calor se difundir torrando os tecidos vizinhos. A seguinte analogia
mecânica explica o fenômeno: se tentarmos dividir uma maçã ou uma banana com o golpe rápido de uma faca
afiada as metades da fruta ficarão íntegras; se quisermos fazer o mesmo comprimindo sobre ela, demoradamente, o
dorso da faca, iremos causar um grande estrago.
Somente 20 anos mais tarde os experimentos de Mirhoseini foram definitivamente comprovados, e o Professor
Sérgio de Oliveira tem empregado o laser para revascularização do miocárdio, com bons resultados.

6-3. O cateter de Egas e a viagem fantástica.

O Professor Egas Armelin, pioneiro da Cardiologia Invasiva em nosso meio, idealizou e


construiu um cateter capaz de, graças a uma fibra óptica, conduzir os raios Laser pelo interior do sistema
circulatório, a fim de agir sobre estruturas doentes. A meta seria destruir formações anômalas, como placas de
aterosclerose, focos de estímulos elétricos anormais, estreitamentos valvares etc. As estruturas deveriam
visibilizadas por meio dessa fibra, aplicando-se o laser, com toda a precisão, no ponto desejado. Entretanto, havia
um empecilho aparentemente intransponível: como enxergar através do sangue, que é opaco?

Por ocasião dos testes com o cateter de Egas tive a ocasião de colaborar com o Doutor
Márcio Peres Ribeiro em diversos procedimentos experimentais. O mais fascinante de todos os esses experimentos
bem poderia ser batizado de Viagem Fantástica, por sua semelhança com o filme de ficção científica de Richard
Fleischer, lançado em 1966. Baseado em um conto de Jerome Bixby e Otto Klement (mais tarde re-escrito por
Isaac Asimov), o filme relata as peripécias de um submarino e mais seus tripulantes, que são miniaturizados e
penetram no interior do sistema circulatório de um homem, dirigindo-se até o seu cérebro, a fim de tratar uma
obstrução vascular. Os efeitos especiais são extraordinários, mostrando o interior de todo o sistema circulatório, em
pleno funcionamento. A fim de estudar o desempenho do cateter de Egas, o Doutor Márcio concebeu um
procedimento ambicioso: tornar transparente todo o volume sangüíneo circulante. Dispensando os pormenores da
experiência, assim podemos resumi-la: estabelecemos CEC em um cão anestesiado e, em lugar de sangue, fizemos
circular solução salina saturada de oxigênio em dissolução. O animal suportou essa condição por mais de 20
minutos, vivendo à custa de um sangue totalmente transparente. Durante esse período de tempo, penetramos no
sistema circulatório com o cateter de Egas, e pudemos visibilizar e filmar o interior dos vasos sanguíneos e do
coração, os ventrículos contraindo-se e relaxando-se e as valvas cardíacas em atividade. Tudo o que foi mostrado no
filme de Richard Fleischer, à custa de efeitos especiais, foi por nós registrado a partir de cenas reais. Graças e essa
preparação, pudemos aplicar o laser na parede dos vasos, nas valvas cardíacas, nos músculos papilares etc. O nosso
filme foi exibido no Congresso Nacional de Cardiologia de 1984, despertando grande interesse entre os
especialistas.

6-4. Outros empregos do raio laser.

Logo percebemos que o laser teria mil e uma aplicações na medicina., Acreditávamos, na
ocasião, que os raios laser seriam um instrumento a ser usado pelos especialistas tradicionais em suas
respectivas áreas de atuação. Hoje
em dia, a mim me parece que, embora muitos médicos possam valer-se do laser no âmbito de suas especialidades,
em virtude da multiplicidade e complexidade dos aparelhos médicos emissores dessa radiação, é chegado o
momento de instituir-se uma nova especialidade médica – a Fototerapia, à semelhança da Quimioterapia e
Radioterapia. Entretanto, mesmo naquela fase pioneira, nossa equipe, embora dedicada particularmente à
cardiologia, era a única a manusear o laser e, por isso, muitas vezes foi convocada para empregar a nova arma no
combate às mais diversas entidades mórbidas.

6-5. Tratamento de hemangiomas.

O laser é o tratamento ideal, ou melhor, o único, para os hemangiomas planos (manchas


vinhosas da pele). Entretanto, na linha dos tumores vasculares, existe outro, bem mais grave: é o
hemangioma cavernoso. Trata-se de tumor profundo, constituído por um labirinto de vasos irregulares e
anômalos. Pode atingir volume enorme, como uma laranja, ou maior. Mas o nosso caso mais interessante
foi o de uma pianista que nos procurou com um hemangioma menor que um grão de feijão. O tumor era
pequeno. No entanto, localizado justamente na articulação entre duas falanges de um dos dedos da mão,
provocava intensa dor, capaz de comprometer seriamente o bom desempenho da artista. Tendo em vista a
profissão da paciente e, mais ainda, sua notoriedade no meio musical, nenhum dos cirurgiões consultados
ousou propor a extirpação cirúrgica da neoplasia. Receavam, é claro, que alguma seqüela pós-operatória –
uma cicatriz retrátil ou dolorosa,por exemplo – pudesse comprometer o resultado da operação. O Doutor
Márcio ficou profundamente interessado pelo caso. Queria achar alguma solução, a qualquer custo –
explica-se: ele também é pianista! O tumor se situava numa zona crítica da mão, cercado por estruturas
delicadíssimas – nervos, vasos e tendões, bastando a mínima lesão de uma delas para causar deficiência
funcional. Após exaustiva busca pela literatura médica internacional, não encontramos nenhum relato de
caso semelhante, muito menos de algum possível tratamento. Entretanto, discutindo o caso com nosso
físico, o Doutor Jaime Mnitentag, acreditamos houvesse uma pequena possibilidade de destruirmos o
tumor com o raio laser, sem abrir a pele e sem interferir com as estruturas vizinhas. O físico iria montar
uma fibra ótica de quatro décimos de milímetro, no interior de uma agulha hipodérmica. Introduziríamos a
agulha, através da pele, até o tumor, orientando-nos apenas pelo tacto, pois o hemangioma não é visível
aos raios-X (fig. 6-2). O laser seria conduzido através da fibra ótica, numa quantidade de energia
supostamente bastante para destruir o tumor, sem lesar os tecidos adjacentes. O procedimento era incerto.
Conseguiríamos colocar a ponta da fibra ótica exatamente no interior do tumor? Não iríamos lesar
nenhuma estrutura próxima, com
colocar a ponta da fibra ótica exatamente no interior do tumor? Não iríamos lesar nenhuma estrutura próxima, com
a agulha? A energia, calculada sem nenhum critério rígido de quantificação, baseando-nos apenas em nossa
experiência, seria bastante para destruir o tumor? Ou seria demasiada, podendo queimar vasos, tendões e nervos
encostados ao tecido doente?
Explicamos nosso plano à paciente, prevenindo-a, contudo, que aquilo nunca fora tentado antes. Ela seria
praticamente uma cobaia, sem qualquer garantia de bom resultado, podendo mesmo ter agravada a sua situação.
Mulher inteligente, ela compreendeu as minúcias do procedimento planejado. Achou-o mais que razoável e resolveu
correr o risco. A operação foi levada a cabo e, felizmente, conseguimos a destruição radical do tumor e a completa
cura da paciente.

6-6. Evolução do laser no InCor .

Com o aparelho de laser de argônio da Divisão de Experimentação, introduzido em nosso meio por
Macruz, efetuamos numerosas pesquisas. No primeiro Congresso Internacional sobre Laser em Medicina, em 1981,
havia somente sete apresentações de pesquisa cardiológica, cinco das quais eram brasileiras - nossas. Foi com esse
aparelho que o Professor Otoni Moreira Gomes realizou suturas arteriais a laser, pela primeira vez no mundo.
Apresentei os resultados de algumas dessas suturas em Washington, em Sessão Plenária do 28º. Congresso
Internacional da American Heart Association.
Naqueles dias, embora interessados primordialmente em cardiologia, utilizamos os raios laser em
diversos campos da medicina, pois éramos os únicos a dispor dessa tecnologia. Além do caso já descrito, valemo-
nos dos raios laser para eliminação de tatuagens, tratamento de hemangiomas planos, extirpação de
feocromocitoma, destruição de cicatrizes queloidianas e até erradicação de extensa condilomatose vulvo-perineal.
Além dessas aplicações cirúrgicas, colaboramos com o Doutor Artur Adolfo Parada na aplicação endoscópica de
laser para tratamento de estenose traqueal grave e fragmentação de corpo estranho intra-esofágico, ambas operações
coroadas de pleno êxito e certamente impossíveis de serem realizadas com os recursos tradicionais. Entretanto,
fomos abandonando essa prática, já que suas aplicações não se objetivavam na área cardiológica, embora se
expandissem rapidamente em outras, particularmente em Dermatologia e Medicina Estética.
As atividades com raios laser no InCor só foram retomadas em 1999 pelo Professor Sérgio de Almeida
Oliveira, que introduziu, finalmente, com aparelhos modernos, a revascularização do miocárdio a laser em nosso
meio – 30 anos após os esforços pioneiros de Macruz.
Nos dias de hoje, em nosso meio, as maiores indicações do laser ocorrem no âmbito da
Dermatologia e da Medicina Estética ( e.g. depilação, ressurfacing, remoção de tatuagens, hemangiomas
planos e outras anomalias da pele). A nossa ver, essa poderosa arma está sub-utilizada. Como
demonstramos, 20 anos atrás ela pode ser extremamente útil nas mais diversas áreas da cirurgia.

VII - A SEGUNDA FASE DOS TRANSPLANTES

7-1. Entra em cena a ciclosporina.

Embora os transplantes constituíssem fabulosa realização científica, a curta sobrevida dos


transplantados tornava o procedimento de reduzido valor prático. Durante o fim dos anos 60 e o início
dos anos 70, a azotioprina associada aos corticóides eram as drogas fundamentais para o combate à
rejeição. Esse esquema produziu alguns bons resultados, mas a sobrevida ainda deixava muito a desejar.
Em 1972, bioquímico suíço, Jean-François Borel, isolou a ciclosporina, a partir de fungos. Essa droga foi
se revelando imunossupressor extremamente eficaz, muito mais que a associação corticóide-azotioprina, e
logo foi acrescentada aos esquemas anti-rejeição, determinando expressiva melhoria na sobrevida dos
pacientes transplantados. Os transplantes cardíacos, que haviam decrescido em todo o mundo e totalmente
abandonados no Brasil após os três primeiros, foram reiniciados. Encorajado pelos resultados de
imunossupressão obtidos á custa da nova droga, em 2 de Junho de 1984 o Doutor Ivo Nesralla, no Rio
Grande do Sul, realizou o primeiro transplante cardíaco brasileiro da era pós-ciclosporina. Desde então,
todos os transplantes transformaram-se em processo terapêutico rotineiro nos grandes hospitais. Em nossa
instituição, o Instituto do Coração do HC da FMUSP os transplantes foram reiniciados quando o Professor
Adib Jatene assumiu a cadeira de Cirurgia Cardiovascular, em 1985. Desde então, graças aos esforços de
uma equipe comandada pelos Professores Noedir Stolf e Alfredo Fiorelli, ali já foram realizados cerca de
400 transplantes cardíacos.

7-2. O estado atual. Sistema Nacional de Transplantes.

O Brasil possui hoje um dos maiores programas públicos de transplantes de órgãos e tecidos do
mundo. No dia 30 de junho de 1997, foi criado pelo Ministério da Saúde o Sistema Nacional de
Transplantes – SNT – destinado a desenvolver os processos de captação e distribuição de tecidos, órgãos e
partes retiradas do corpo humano para finalidades terapêuticas e transplantes. Com 548 estabelecimentos
de saúde e 1.396 equipes médicas autorizados a realizar tais intervenções, o Sistema Nacional de
Transplantes está presente, através das Centrais Estaduais de Transplantes em 22 estados da federação.

Graças ao trabalho dessas entidades, das demais instituições correlatas e dos profissionais
especializados na área, o Brasil figura hoje no segundo lugar em número absoluto de transplantes
realizados ao ano em todo o mundo. Considerando a relação entre o número de transplantes e PIB, o
Brasil ocupa o primeiro lugar, o que demonstra claramente os investimentos realizados nessa área e o
estímulo dado a seu incremento. Em São Paulo, a Central de Transplantes do estado, também criada em
1997, divulgou recentemente a realização dos seguintes transplantes (tabela I).

Tabela I

7-3. As filas de espera.

Um dos grandes problemas do transplante é a tradicional desproporção entre os candidatos a


receber um órgão e os doadores. O número daqueles sempre suplantou o destes últimos. Assim surgiram
as intermináveis filas de espera onde centenas de pacientes aguardam pela difícil solidariedade de seus
semelhantes – ou pela morte, com probabilidade comparável. Segundo o Ministério da Saúde, em 2003
havia mais de 50 000 pessoas na lista de espera. Segundo a Associação Brasileira de Transplante de
Órgãos, cerca de metade das pessoas, aguardando por uma doação, morrem antes que esta se concretize.
A prioridade para a concessão de um transplante baseia-se ou na ordem de inscrição ou na
gravidade da moléstia. Ambos os critérios são criticáveis. Se concedermos prioridade a quem primeiro se
inscreveu poderemos cometer graves injustiças: é o caso de um Pronto Socorro, para ater-se ao
atendimento por ordem de chegada, atender paciente com um pequeno corte no dedo antes que outro com
um membro decepado. Consideremos agora o critério de prioridade em função da gravidade da moléstia.
Em uma primeira análise, parece justo um paciente mais grave passar à frente de outro em condições de
aguardar mais algum tempo. Contudo, no caso dos transplantes, o problema não é assim tão simples: se o
paciente mais grave tiver pouquíssima probabilidade de sobrevivência, mesmo tratado, seria contra-senso
conceder-lhe um órgão capaz de produzir melhor resultado em doente menos grave. Além disso,
considere-se que este último, no momento em melhor situação, caso não receba o transplante irá deteriorar
com o passar do tempo e chegada a sua vez de recebê-lo poderá estar na situação do primeiro. É fácil
entender a situação mediante um simples exemplo: Um paciente em más condições está em segundo lugar
da fila, mas pelo critério da gravidade passa na frente do outro que está em primeiro lugar e recebe o
transplante. Recebe o órgão e morre daí a uma semana. O doente que já estivera no topo da lista e tinha
probabilidade de viver anos com o novo órgão fica aguardando. O próximo doador tarda a aparecer, e
quando isso ocorre o estado do receptor já piorou: ele tornou-se tão grave quanto seu antecessor e morre
também dentro de uma semana após a operação. Aí está: perdemos dois
pacientes quando poderíamos ter salvado ao menos um. Vê-se que a gravidade do caso pode ser fator a
favor ou contra a contemplação. De fato, pode ocorrer que o primeiro doente fosse salvo com o
transplante e também não demorasse surgir um órgão para o segundo paciente. Aí está: teríamos salvado
os dois. A questão é difícil de ser resolvida. Para isso, após longos estudos probabilísticos, elaboraram-se
protocolos para estabelecer escores, números matematicamente calculados para decidir quais os pacientes
a serem contemplados, com melhor probabilidade de resultados favoráveis.
Entre nós, o SNT estabeleceu extenso protocolo de critérios, disponível para os interessados na
página da internet

http://dtr2001.saude.gov.br/sas/dsra/lista.htm .

O problema está longe de ter solução, pois mesmo esses critérios são contestáveis e persistem
as controvérsias sobre como distribuir os escassos órgãos doados.
Os dados da tabela II, segundo o SNT, nos dá uma idéia sobre o número de candidatos a
transplantes em 2004.

Tabela II
Não dispomos de estatísticas mais completas, mas, comparando-se as Tabelas I e II, pode-se
perceber que em São Paulo, a capital onde mais se realizam transplantes no país, atende-se um em cada 10
brasileiros à busca do procedimento. Toda essa situação angustiante poderia ser aliviada caso houvesse
maior número de doadores. A falta de informação, a falta de cultura, o egoísmo, o desinteresse, o
fanatismo religioso são sérios entraves para alguém dispor-se a doar seus órgãos. Como se tudo isso não
bastasse, a lei, que deveria ordenar e facilitar as coisas de maneira justa e inteligente, constitui um dos
mais graves empecilhos para a doação.

7-4. As leis dos Transplantes.

A ética é questão de Geografia e de História. No caso dos transplantes, a lei – que deve
fundamentar-se na ética – é um caso típico de História. Triste história, pois, nas duas vezes que nossos
legisladores trataram do tema, puseram os pés pelas mãos. A primeira tentativa de legislar sobre
transplantes resultou na lei 9.434, de 1997, a lei da doação presumida, sancionada pelo presidente
Fernando Henrique Cardoso. Sinteticamente, fazia todos os brasileiros, após a morte, doadores, caso não
manifestassem desejo contrário em vida. Era uma lei extremista, obrigando todas as pessoas a serem
doadoras, pois, como seria de se esperar, a maioria não se dava ao trabalho de manifestar-se contra a
doação, mesmo não concordando em fazê-la. Muitos – talvez a maior parte das pessoas – nem estavam a
par dessa lei e, de repente, tornavam-se doadores, mesmo contra a sua vontade. Eis senão quando, veio de
novo o presidente Fernando Henrique querendo corrigir a polêmica disposição, e saiu-se com uma emenda
bem pior que o soneto. Sem entender nada de transplantes e quiçá assessorado por alguém bem menos a
par do assunto, emitiu o decreto 2268 que exigia a anuência familiar e depois sancionou a infelicíssima lei
10.211, de 2001, disparate ainda maior que a anterior, porém no outro extremo da coisa: agora, mesmo
alguém desejando ser doador e deixando isso escrito e registrado, somente a autorização da família
possibilitará a doação, ou seja, o infeliz brasileiro, já não livre para legar seus bens, também não é mais
dono sequer do seu cadáver!
A mim me parece muito simples o problema: nem tanto ao mar, nem tanto à terra. É discutível tornar
doador compulsório que não se manifestou contrariamente, embora tivesse a oportunidade de fazê-lo. Contudo,
contrariar quem se declarou doador em vida, quando ele não mais puder se manifestar, por estar morto, é uma
arbitrariedade descomunal. Tenho como razoável que a anuência à doação, registrada em documento, como na
cédula de identidade, seja prova bastante da vontade soberana do indivíduo, embora a desastrada lei 10.211 tenha
declarado nulos tais documentos, num flagrante desrespeito ao desejo do doador – desrespeito ainda maior porque o
infeliz nem tem a oportunidade de protestar.

VIII - O FUTURO DOS TRANSPLANTES

8-1. Neo-histogênese. Terapia celular e terapia gênica.

A evolução científica implica, em grande parte das vezes, a invasão no terreno do diminuto. A Física
começou com o estudo do movimento dos corpos macroscópicos e dirigiu-se até o mais íntimo da matéria: a
estrutura do núcleo atômico. A Química originou-se no estudo de reações de conseqüências imediatamente visíveis
e agora trata do mecanismo molecular dessas combinações. A Eletrônica passou dos circuitos macroscópicos aos
impressos, depois aos chips de silício e já ensaia passos nos nano-circuitos, em nível molecular. A Biologia estudou,
de início, os seres vivos em seu aspecto macroscópico e logo embrenhou-se pelo interior das células, em busca de
seus segredos mais remotos. A Anatomia moderna não ambiciona descobrir algum novo osso, mas sim aprofundar-
se especialmente nos pormenores micro-anatômicos do organismo. A cirurgia tratava, em seus primórdios, de
estruturas facilmente visíveis e manipuláveis. Depois, com o advento da micro-cirurgia, passou a manipular
estruturas cada vez menores, somente acessíveis mediante o emprego de instrumentos óticos e micro-mecânicos. Os
transplantes não fugiram a essa regra: a transferência de órgãos está dando lugar à transferência de células, estas
capazes de originar novos tecidos: neo-histogênese. Fala-se em terapia celular. Finalmente, pensa-se em ir mais
além: alterar ou transplantar o próprio genoma, isto é: a central de comando de todo o plano de diferenciação,
configuração e funcionamento da célula, cuidadosamente protegido na intimidade do seu núcleo. Fala-se, agora, em
terapia gênica.

8-2.Trabalhando com células tronco: terapia celular.

As células tronco (CT) são o elemento mais primitivo a constituir os tecidos humanos. Vamos encontrá-
las, preferentemente, nos embriões, isto é: em uma fase da existência onde as células ainda não se diferenciaram em
linhagens específicas, para formar cada tipo de tecido (muscular, nervosos, gorduroso, ósseo etc.). Essas CT são,
por isso, denominadas CT embrionárias. Após a fecundação, o óvulo começa a dividir-se formando primeiramente
um aglomerado maciço de células (embrião no 3º. e 4º. dias de vida ou mórula). Estas células são ditas totipotentes,
pois podem se transformar em qualquer tecido do organismo acabado. No 5º. dia de vida, já existe uma cavidade no
interior dessa massa, e o embrião recebe o nome de blastocisto. Nessa formação é possível distinguir uma camada
externa e outra interna de células. A primeira dará origem á placenta e a segunda ao feto (figura 8-1). É nesta última
onde se encontram as CT ditas multipotentes. Estas podem diferenciar-se em qualquer tipo de tecido, exceto
placenta e anexos embrionários, e são elas que interessam para a utilização terapêutica.
No entanto, CT adultas podem ser e ncontradas em organismos já
diferenciados, no sangue, na medula óssea, no tecido adiposo e alhures. Essas células são unipotentes, isto é: podem
dar origem a apenas um tipo de tecido ou, quando muito, oligopotentes, quando podem originar alguns poucos
tecidos diferenciados. Também o cordão umbilical tem sido fonte de CT muito utilizada na prática. Segundo o
Professor Masayuki Okumura, as células tronco adultas derivam de uma massa amorfa primitiva que existe em
todos os tecidos linfóides e hematopoiéticos. As células encontradas no cordão umbilical viriam, na realidade, da
massa amorfa primitiva presente no fígado.
Em 1968, o transplante de medula óssea foi usado, pela primeira vez, para o tratamento de síndrome
de imunodeficiência. A partir de 1970, esses transplantes também têm sido utilizados para o tratamento da leucemia.
As células aqui empregadas são oligopotentes, capazes de originar especificamente células da linhagem das células
sanguíneas.
Entretanto, os pesquisadores vêm se interessando cada vez mais pelas células
multipotentes, que só existem nos embriões. Em 1968 James Thomson, da universidade de Wisconsin, isolou células
da massa interna de blastocistos humanos, dando origem a uma linhagem de células multipotentes, cultivadas até os
dias de hoje.

Admite-se, as CT multipotentes podem dar origem a qualquer tecido do organismo. Mas como
direcionar sua transformação em um tecido específico? Um fenômeno veio ajudar os pesquisadores a
resolver esse problema crucial: parece que as CT tendem a transformar-se no tipo de células circundantes.
As CT introduzidas no interior de um músculo tenderiam a transformar-se em células musculares; se
introduzidas no interior do pâncreas, tenderiam a trans -
transformar-se em células pancreáticas e assim por diante. Mas muitas pesquisas ainda se fazem necessárias, para a
realização prática dessa tendência.

8-3. Clonando embriões.

É evidente, existem enormes dificuldades em obter embriões humanos de alguns dias de vida, para colher
CT embrionárias. Conhecem-se duas maneiras de ter acesso a tais células: 1. Utilizando embriões congelados
descartados em processo de fertilização in vitro; 2. Pela clonagem. Ambos os processos têm suscitado acirradas
polêmicas, no terreno da ética.
Nos processos de fertilização in vitro, procede-se da seguinte maneira: é colhido o maior número possível
de óvulos da mulher doadora; esses óvulos são colocados em contato com os espermatozóides do futuro pai; os
espermatozóides fecundam os óvulos resultando os embriões. Destes, mediante critérios morfológicos, selecionam-
se de dois a quatro para serem implantados no útero. Os demais, manda a lei, devem ser crio-preservados em
nitrogênio líquido, por três anos. Depois, podem ser descartados. É destes que se pretende obter as CT.
A clonagem consiste em introduzir um núcleo em um óvulo anuclear, desencadeando sua multiplicação
(fig.8-2). Se o blastocisto (ou pré-embrião) resultante for implantado em um útero, teremos a formação de um novo
ser. Fala-se em clonagem reprodutiva. Esse fenômeno foi obtido pela primeira vez em 1996 – a célebre ovelha
DOLLY. Essa clonagem nunca foi tentada, oficialmente, em seres humanos. Se o embrião for utilizado unicamente
para fornecer CT, fala-se em clonagem terapêutica. A realização deste feito foi anunciada, pela primeira vez, por
Woo Suk Hwang da Universidade de Seul, Coréia, em 12 de Fevereiro de 2004. Entretanto, nenhum outro
centro de pesquisa conseguiu repetir a proeza, levantando-se a suspeita de fraude. Em 10 de Janeiro de 2006 um
comitê criado pela Universidade Nacional de Seul deu seu veredicto final, confirmando a falsidade das afirmações
do cientista.
Acredito que a clonagem terapêutica ainda será conseguida, desta vez por pesquisadores honestos.
Realmente, no primeiro semestre de 2007 o pesquisador Kevin Eggan, de Haravard, realizou nova
modalidade de clonagem: em vez de transferir um novo núcleo para o óvulo, trocou apenas os cromossomas de um
óvulo já fecundado. Ele acredita que, ao retirar o núcleo inteiro, retiram-se também outros fatores indispensáveis
para o desenvolvimento da célula ovo.Trabalhou com camundongos e obteve embriões viáveis bem como células
tronco, transferindo cromossomas de células da pele para óvulos fecundados. Segundo numerosos especialistas,
esses experimentos indicam que estamos no limiar de obter as células tronco para uso terapêutico.

8-4. Terapia com células tronco: o desafio ético.

Todos os procedimentos utilizados para obter CT embrionárias implicam delicadíssimos problemas éticos,
cuja solução se afigura muito difícil. Isso porque se chega a um ponto que não pode ser encarado racionalmente, e a
conduta passa a ser questão de convicção religiosa ou filosófica. O assunto é extremamente vasto, por isso vamos
tocar de leve em alguns aspectos, apenas para levantar a questão.
O problema tem origem no fato de ser necessário destruir o embrião a fim de colher as CT.
Os que condenam a utilização de embriões resultantes de fecundação in vitro argumentam tratar-se de
seres humanos em potencial. Para eles, a individualidade se estabelece no momento da concepção, de modo que um
blastocisto de cinco dias, uma mórula de três dias ou mesmo um óvulo recém fecundado merecem o mesmo
respeito que um feto a termo ou pessoa adulta. Destruir blastocisto de 1 milímetro equivaleria a assassinar uma
criança, um adolescente, um adulto ou um ancião. Os defensores da utilização desses embriões argumentam que,
findos os três anos de crio-preservação prescritos pela lei, eles serão fatalmente descartados. Afirmam,
pragmaticamente, seja absurdo jogar no lixo meia dúzia de células com potencial de salvar um ser humano que
sofre, em nome da sua dignidade baseada em um crescimento que jamais se concretizará. Traçam paralelo entre
essa situação e o fato de negar-se a doação, para transplante, de órgão fatalmente condenado a apodrecer debaixo da
terra ou transformar-se em cinzas num forno crematório.
A clonagem terapêutica é problema ainda mais delicado. A maioria dos defensores dessa prática condena
a clonagem reprodutiva. Contudo, argumentam, os blastocistos resultantes da introdução artificial de núcleo
somático em um óvulo só tem potencial de transformar-se em ser humano completo se a célula for implantada no
útero. Caso contrário, trata-se de um complexo celular, gerado de maneira totalmente artificial e destinado
inexoravelmente à destruição. Por isso, é mais razoável utilizá-lo para ajudar os que necessitam. Os opositores ao
método fincam pé no argumento que o blastocisto é sempre um ser humano em potencial e, mesmo no caso de
desenvolvimento potencial irrealizável, não é ético destruí-lo deliberadamente.
A disputa entre as duas correntes é tão acirrada que, em razão de suas convicções filosóficas ou para
satisfazer uma ala poderosamente atuante de seus eleitores, o presidente Jorge Bush, dos Estados Unidos da
América, vetou, em Julho de 2006, a liberação de verbas federais para as pesquisas com células tronco.
Descendo mais a fundo na análise ética e abstendo-nos de questionar o que seja a vida, vamos nos limitar
à vida humana e reduzir o problema a duas questões:
1. É lícito, em alguma situação, destruir a vida humana?
2. Quando começa a vida humana?
A intocabilidade da vida humana é valor milenarmente discutido, absoluto para uns, relativo para outros.
Matar, em legítima defesa ou na guerra, é considerado ético em quase todas as culturas. A pena capital, aplicada em
muitos dos países mais evoluídos do mundo, já recebeu a aprovação de numerosas autoridades éticas e religiosas.
Também a eutanásia e aborto, terapêutico ou não, são práticas tidas como legais e éticas em países em elevado
estágio de civilização. Não cabem aqui maiores considerações a esse respeito.
Mesmo admitindo-se intocável a vida humana, resta a questão: quando ela começa?
Para um católico, a vida humana começa no instante da fecundação. No momento em que o
espermatozóide penetra no óvulo e os genomas dessas células se fundem, o princípio imaterial que define o ser
humano – a alma – entraria na célula ovo – ou, de alguma maneira, passaria a fazer parte dele. Esse ovo seria, desde
então, para todos os efeitos, um ser humano – com toda sua individualidade e intocabilidade. Esse conceito não
resiste a certas considerações. É caso dos gêmeos univitelinos, por exemplo. Estes irmãos descendem de uma única
célula ovo. Teria ela duas almas, antes de se dividir? Ou a sua alma também se divide em duas? Ou os irmãos
gêmeos tem uma só alma comum aos dois? Qualquer que seja a resposta a essas questões, ela soará, quando menos,
fantasiosa.
Para um judeu, a vida humana inicia-se 40 dias após a fecundação, pois é quando o embrião começa a
tomar forma humana. Ora, a conformação humana é adquirida gradualmente, não havendo uma linha demarcatória
para tal, de modo que e esse conceito é destituído de precisão.
Para certos neurologistas, só podemos falar em vida humana quando o feto possuir um esboço de sistema
nervoso – por volta da 8ª. semana. Eis outro conceito com falta de precisão.
Para um budista, qualquer forma de vida deve ser rigorosamente preservada. Com todo o respeito, eu
diria: Quanta ingenuidade! Deveríamos poupar o bacilo de Koch e o vírus da AIDS?
Indubitavelmente, a ética é invenção da nossa espécie e a ela restrita: a Natureza não tem ética
e, por não estar preocupada com esse problema, deixou de estabelecer uma linha demarcatória para definir
o princípio da vida humana. A vida, em suas formas mais simples, teve início há cinco bilhões de anos
nos oceanos pré-cambrianos, quando surgiu uma molécula capaz de se replicar, algo como o atual DNA, e
não sofreu nenhuma descontinuidade até hoje: um protoplasma perpetuou-se no outro, e no outro, ao longo
da evolução filogenética
nética, na continuidade do tempo, até chegar a nós. A vida é um contínuo acontecer de reações bioquímicas, desde a
primeira molécula auto-replicante até o último bebê que tenha acabado de nascer, neste segundo! Não há um ponto
bem demarcado a separar-nos dos antropóides ancestrais ou mesmo dos protozoários, bem como inexiste alguma
fronteira entre o óvulo não fecundado e a mórula. É difícil admitir que espermatozóides e óvulos sejam destituídos
de qualquer valor transcendental, porém passam a adquiri-lo, com base em não se sabe que, quando fundidos. Essa
premissa, absolutamente arbitrária, é um dos pontos mais frágeis de muitas elucubrações deontológicas. Por
conseguinte, não creio seja possível resolver tais problemas à luz da ciência e da lógica. As convicções pessoais
daqueles a legislarem a respeito irão determinar o que poderá ser feito, ou não.
Já é possível constatar, as disposições até agora exaradas sobre o tema são diferentes, em diferentes
países e em diferentes épocas e, mais uma vez, verifica-se nossa afirmação de ser a ética problema de Geografia e
de História.
Do ponto de vista puramente legal, em nosso país, em 29 de Maio de 2008 o Supremo Tribunal Federal
autorizou, de modo irrestrito, o emprego de células tronco de embriões conservados para descarte. Essa decisão, tão
óbvia, demorou meses a ser votada, ficando vitoriosa pela estreita margem de 6 a 5 votos. Dos 5 votos contra a
permissão irrestrita, quatro demonstraram que os ministros — data venia — são totalmente jejunos em ciência, ou
não tiveram coragem de optar explicitamente pela negativa. De fato, declararam-se favoráveis o emprego das CT,
desde que o embrião fosse preservado (!!!). Isso é o mesmo que permitir o transplante de coração a partir de doador
vivo, desde que sua vida seja poupada...

8-5. A Ciência em socorro da ética.

Uma descoberta, feita em 1998 por cientistas italianos do Instituto San Rafaelle-Telethon, demonstrou que
CT adultas da medula óssea regeneraram tecido muscular. Mais tarde, em 1999, Christopher Bjornson e Angelo
Vescovi obtiveram a transformação de CT encontradas no sistema nervoso, em células sanguíneas. Finalmente, em
2000, Jonas Frisen, na Suécia, conseguiu que essas células neurais se transformassem em músculo cardíaco,
estômago, intestino, fígado e rim. Isso quer dizer que, sob determinadas condições, as CT adultas podem comportar-
se como as CT embrionárias. Todos esses trabalhos foram realizados em camundongos. Todavia, se as pesquisas
nesse sentido evoluírem a ponto de se conseguir controlar bem as transformações desse tipo, em seres humanos, o
problema ético estaria superado e poder-se-ia trabalhar apenas com CT adultas, para todos os tratamentos de
reconstrução tecidual. Por outro lado, descobertas inusitadas podem revolucionar o enfoque do problema. Em 2007,
da Universidade de Wake Forest, na Carolina do Norte, conseguiram extrair as células tronco do tipo embrionário
do líquido amniótico. Outros pesquisadores - Shinya Yamanaka da Universidade de Kyoto e James Thomson, da
Universidade de Wisconsin - no final desse ano, anunciaram haver conseguido alterar o padrão genético de células
da pele, transformando em células tronco do tipo embrionário. A reprogramação genética, contudo, foi obtida pela
ação de retro-vírus e as células pluripotentes induzidas podem ser potencialmente perigosas, por conservarem
cópias desses seres patogênicos: a próximo passo será libertá-las do estigma do vírus. Se isso for realmente
possível, poder-se-ia usar essas células sem ferir a susceptibilidade de certos grupos religiosos.

8-6. Terapia com células tronco: o desafio científico.

É inegável que as CT parecem constituir terapêutica altamente pro-


missora. No entanto, além dos problemas éticos já aludidos, implicam inúmeras
interrogações de caráter científico, ainda não satisfatoriamente respondidas.
Entre muitas, podemos destacar as seguintes:

Não há provas definitivas que as CT possam, in vitro, originar todos os diferentes tipos de células do
organismo adulto.
Não há provas definitivas que as CT cultivadas in vitro possam comportar-se como as CT que são parte
de um embrião.
Não há provas definitivas que as CT transplantadas irão transformar-se no tipo específico que se deseja.
Não há provas definitivas que as CT não sejam rejeitadas pelo organismo receptor.
Anormalidades cromossômicas têm sido detectadas em algumas linhagens de CT, o que levanta uma
interrogação quanto ao seu futuro.
A possibilidade de proliferação tumoral das CT transplantadas ainda não está afastada.

8-7. Terapia gênica: penetrando no mais recôndito da célula.

As doenças ditas genéticas devem-se a anomalia existente no genoma de dadas células, induzindo-as a se
comportarem de maneira anômala. Também os tumores nada mais são que células com genoma alterado, capaz de
ordenar a sua reprodução descontrolada.
Cada tipo de comportamento da célula está codificado em um gene – uma porção de ácido
desoxirribonucléico (DNA).
A terapia gênica é a atuação deliberada sobre o genoma, a fim de corrigir suas anomalias. Essa atuação
pode se resumir, simplesmente, em destruir um gene deletério. Uma manobra mais refinada consiste em acrescentar
um gene ao genoma ou trocar um gene indesejável por outro mais conveniente. É um verdadeiro transplante de
genes.
A ferramenta capaz de fazer o gene penetrar no genoma denomina-se vetor. Os vetores mais empregados
atualmente são os vírus. Certos vírus têm a propriedade de integrar seu DNA dentro dos cromossomos da célula por
eles infectada. Existem técnicas capazes de acrescentar ao DNA do vírus o gene que se quer transplantar em
determinada célula. Quando o vírus infecta a célula, transmite também o gene desejado á sua bagagem genética. A
seguir, a célula infectada o transmite às suas descendentes. É claro, os vírus empregados como vetores são
geneticamente modificados, a fim de eliminar sua patogenicidade: são vírus mansos.
A terapia gênica é uma ciência criança. Embora as pesquisas a seu respeito tenham consumido
fabulosas quantias de dinheiro e incontáveis horas de trabalho, os resultados objetivos praticamente ainda
estão por vir.
Um interessante exemplo de terapia gênica – talvez um dos poucos já empregados na prática
médica – é a terapia com transferência de mioblastos.
Tivemos a oportunidade de acompanhar o criador dessa técnica, quando veio a nosso país, e
mesmo de realizar sua fase cirúrgica, em quatro pacientes portadores de distrofia muscular de Duchéne,
constatando a melhora de pelo menos um deles.
8-8. As distrofias musculares.

As distrofias musculares são moléstias congênitas caracterizadas por deterioração do tecido muscular do
esqueleto e também das vísceras. A forma mais grave do mal - a distrofia muscular de Duchénne - costuma
acometer crianças, antes dos três anos de idade. É moléstia evolutiva, na qual a força muscular diminui
progressivamente. Ao redor dos 12 anos o paciente já está em cadeira de rodas e logo não consegue mover os
membros superiores, nem sequer para se alimentar. A lesão atinge a musculatura respiratória e mesmo miocárdica e,
em geral, esses pacientes não vivem além do 20 anos.
A atrofia muscular de Duchénne é distribuída em todo o mundo e acomete um menino em cada 4 000
nascimentos. Existe, pois, cerca de meio milhão de doentes em todo o mundo – teoricamente 30 000 no Brasil.
Pertencendo ao tipo de moléstias congênitas ligadas ao sexo, só afeta os indivíduos masculinos, embora as mulheres
atuem como portadoras da alteração, podendo transmiti-la a seus descendentes.
Até a poucos anos, a medicina pouco ou nada podia oferecer a esses pacientes. Uma artrodese da coluna
era o derradeiro tratamento efetuado: mediante operação trabalhosa e arriscada, provocava-se a fusão das vértebras
da coluna a fim de evitar que o paciente desabasse, dobrado sobre si mesmo, em razão da atrofia dos músculos
indispensáveis a sustentação do corpo. A fisioterapia, por sua vez, tem procurado melhorar as condições
respiratórias desses pacientes, cujo destino é deteriorar progressiva e inexoravelmente até a morte.

8-9. O porquê da distrofia muscular.


Os modernos conhecimentos do funcionamento celular mostraram que a viabilidade das células
musculares, ou miócitos, depende de uma proteína especial, fabricada por essas próprias células. É chamada
distrofina. A produção dessa distrofina é garantida pela presença de um gene nos cromossomos dos miócitos. A
ausência desse gene resulta na falta da distrofina, seguindo-se a atrofia muscular progressiva.

8-10. Mioblastos como vetores de material genético.

Em 1988 o Doutor Peter Law, na Universidade do Tennessee, em Memphis, trabalhando com


camundongos, deu o primeiro passo no sentido do tratamento racional e definitivo da distrofia muscular de
Duchénne.
O problema enfrentado pelo cientista era fazer chegar os genes que faltavam até o interior
dos núcleos das células doentes. Era necessário algo capaz de transportar esses genes até o lugar certo. Um
vetor, como dissemos acima. Também já falamos dos vírus mansos, desempenhando tal papel. Peter Law
não tinha grande simpatia pelos vírus. Afinal, eles poderiam não ser tão mansos assim. A propósito,
aqueles até então estudados para esse fim eram aparentados com os retrovirus causadores da Aids. Quem
gostaria de ser injetado com esses vírus? Além do mais, nenhum resultado prático havia sido obtido com
injeções
experimentais de vírus. O pesquisador resolveu empregar vetores mais confiáveis.
Certamente, o vetor deveria ser alguma coisa viva. Uma célula? Sim, a célula era boa idéia.
Uma célula normal, possuidora de genes normais. Uma célula passível de ser obtida facilmente, cultivada
e reproduzida em grande número, para levar sua mensagem genética ao o interior de grandes massas
musculares doentes. A natureza teria sido tão camarada, a ponto de oferecer esse material aos cientistas?
Sim, havia sido.
Mioblastos: essas eram as células de que Peter Law precisava.
Mioblastos são os elementos intermediários entre as células tronco e as células musculares
(miócitos). Para dar origem às células musculares, as células tronco do embrião transformam-se, antes, em
mioblastos. E, nos músculos do adulto, persiste grande número desses mioblastos. Tais células podem
transformar-se em miócitos, a qualquer momento. Isso ocorre, por exemplo, na cicatrização dos músculos,
quando lesados por traumatismo.
Para tratar camundongos portadores de distrofia, o Doutor Peter Law injetou em seus
músculos uma suspensão de mioblastos, obtidos à partir dos músculos de animais normais, e cultivados
aos milhões.
Agora, seguiu-se a principal interrogação: o que iria acontecer com esses mioblastos
injetados?
Várias possibilidades se afiguravam:
1. Os mioblastos morreriam, simplesmente.
2.Os mioblastos cresceriam, transformando-se em miócitos normais.
3. Os mioblastos transformar-se-iam em outro tipo de células.
4. Os mioblastos transfeririam sua carga genética (genoma) para as células nativas,
tornando-as normais.

Mais uma vez, a mãe natureza favoreceu os pesquisadores e a 4ª possibilidade veio a


ocorrer: Os mioblastos injetados sobreviveram e se desenvolveram junto às células musculares nativas,
acabando por fundir-se a elas, transferindo-lhes sua informação genética, ou seja: a capacidade de
sintetizar distrofina. Surgiu então nova linhagem de células (normais), substituindo as antigas (distróficas)
(fig. 8-3).

8-11. Um obstáculo: a rejeição.

O fantasma da rejeição, que ronda todos tecidos transplantados, também é inimigo mortal
dos mioblastos inoculados nos músculos distróficos. Isso complicava muito as possibilidades 2ª e 3ª acima
aventadas. Entretanto, a 4ª possibilidade também seria prejudicada pela rejeição. Por isso, a sobrevivência
das células transplantadas exigiu o bloqueio das reações imunológicas do hospedeiro. Law obteve esse
bloqueio da mesma forma como se procede em outros transplantes, o seja: paralisando a reação imune
com ciclosporina. Mantendo os mioblastos livres da rejeição, possibilitava-se que eles se fundissem às
células musculares doentes, tornando-as capazes de produzir distrofina, portanto, impedindo a sua atrofia.

8-12. Um fenômeno biológico favorável.

O inesperado vem, às vezes, em auxílio do médico ou, no caso, do cientista (pois Law não é médico,
porém biólogo). Ele verificou que as células resultantes da fusão dos miócitos doentes com os mioblastos
transplantados assumiam o padrão imunológico dos primeiros, isto é, eram encaradas pelo sistema imunológico do
receptor como células nativas, não sujeitas à rejeição. A imunossupressão com ciclosporina era necessária enquanto
os mioblastos estavam isolados, mas não após a fusão! Essa fusão ocorre dentro dos primeiros dois meses depois de
realizado o transplante. Somente após esse tempo, é necessário manter o paciente imunossuprimido. Nesse
particular, o transplante de mioblastos é diferente de todos os outros transplantes: estes requerem imunossu-
pressão, com todos os seus inconvenientes, pelo resto da vida.
Infelizmente, as coisas não eram tão fáceis como poderia parecer, em primeira análise:
malgrado a proteção da ciclosporina, constatou-se que a maior parte das células inoculadas eram destruídas antes da
fusão.

8-13. Bilhões de células para derrotar a rejeição.

Em 15 de Fevereiro de 1990 o Doutor Peter Law realizou o primeiro transplante de


mioblastos em seres humanos. Ele injetou oito milhões de células em um único músculo e conseguiu
demonstrar que elas se fundiam às células doentes, que passavam a produzir distrofina. Mas os resultados
foram inferiores aos esperados: apesar da imunossupressão, a rejeição ainda conseguia destruir grande
parte dos mioblastos injetados. Em 1992, Law aumentou o número de células, inoculando cinco bilhões de
mioblastos nos grandes músculos dos membros inferiores de 32 pacientes. Era necessário suplantar, pelo
número, o poder da rejeição. O sistema imunológico teria mais dificuldade em combater um adversário
assaz numeroso, que excederia sua capacidade de rejeição. Contudo, os resultados clínicos desses
transplantes não foram dos mais brilhantes e as idéias de Peter Law não foram aceitas pela maioria dos
especialistas. Em congresso da
especialidade, em 1992, o transplante de mioblastos foi considerado método ineficaz para combater a doença
de Duchénne.

8-14. Vencendo a distrofia.

A verdade é que os resultados histológicos mostravam ser possível criar células produtoras
de distrofina, portanto, imunes à destruição. Law concluiu que fracassara por não haver obtido um número
de células bastante para produzir aumento da força dos pacientes. O problema era obter miócitos normais
em larga escala, ou seja: grande massa muscular capaz de traduzir-se em força apreciável. Em 1994
começou a empregar 25 bilhões e, mais tarde, 50 bilhões de células em cada transplante.
Não é fácil cultivar os 50 bilhões de mioblastos para serem utilizados em um único transplante:
as células, colhidas por biópsia muscular de doador voluntário, deve ser multiplicadas em meio de cultura
até atingir, no fim de 30 dias, a espantosa cifra de 5 x 10 10 . São 600 frascos de cultura, cada um deles
verdadeiro laboratório em miniatura. Mantidos rigorosamente a 38º C., em seu interior são monitorados,
continuamente, a tensão de oxigênio e gás carbônico, o pH e outras concentrações de íons; os dados são
gerenciados por computador que providencia a correção automática de eventuais desvios; para garantir a
esterilidade das células, colhem-se amostras a cada 8 horas, desprezando-se as culturas que apresentarem
contaminação. Os 600 frascos são mantidos em ambiente asséptico, sob a responsabilidade de biólogos
paramentados com vestes semelhantes às usadas nas salas de cirurgia (fig. 8-4).
No início de 1998, o pesquisador pode colher os primeiros resultados clinicamente válidos,
publicando o êxito desses transplantes em revistas especializadas. Os pacientes que receberam 25 bilhões
de mioblastos tiveram sua força muscular multiplicada por quatro no sexto mês após o transplante, 20
vezes maior no nono mês, 35 vezes maior após um ano e 60 vezes maior após 18 meses! Há
pacientes que se libertaram da cadeira de rodas e um deles foi filmado brandindo um taco de baseball (fig.
8-5). Mas Peter Law não parou por aí: organizou um estudo multicêntrico, envolvendo mais 40 pacientes
que receberam 50 bilhões de mioblastos. No ano 2000 tivemos ocasião de colaborar nesse trabalho,
operando quatro pacientes, em São Paulo.
8-15. Perspectivas.

Os resultados da terapia de transferência de mioblastos estão apenas se iniciando. Os


problemas respiratórios afetando os portadores de doença de Duchénne, em razão da atrofia muscular,
foram em parte resolvidos pelo transplante nos músculos acessórios da respiração (músculos da parede
torácica). Mas o diafragma – o principal músculo respiratório – não tem sido injetado, pois se encontra
no interior do tórax. Pensa-se injetar mioblastos no mesmo, mediante o moderno método de
toracoscopia: Trata-se de abrir uma pequena janela na parede torácica e por ela passar um tubo, através
do qual se posa enxergar o interior do tórax e também introduzir uma agulha capaz de levar as células até
o diafragma.
Outro problema é o coração. Constituído de tecido muscular, este órgão acaba afetado pela
doença sobrevindo sua insuficiência e depois a morte. Deverá ser o próximo a receber o tratamento.

8-16. Nosso contato com Peter Law. O Brasil fora da corrida pelo êxito dos mioblastos.

Graças à intermediação de um colega envolvido no tratamento da distrofia muscular de


Duchénne, o Doutor Wagner Fiori, estabelecemos contacto com o Doutor Peter Law. Interessado na
divulgação de sua terapia – especialmente em razão de dificuldades que enfrentava nos Estados Unidos –
esse pesquisador veio pessoalmente ao Brasil, com uma equipe de cirurgiões que realizaram quatro
transferências de mioblastos em meninos portadores da moléstia, ensinando-nos a técnica. Nos dias
atuais, o Doutor Peter Law está se dedicando ao tratamento do músculo cardíaco à custa de mioblastos.
Em nosso país, em 2002, com base em opiniões de geneticistas que jamais empregaram o
método de Law e contrárias às idéias desse pesquisador, o Conselho Federal de Medicina proibiu o
emprego de mioblastos em seres humanos, rotulando-o de ineficaz e danoso, embora nenhum dano tenha
sido jamais documentado. Em contrapartida, o Governo do Canadá (Primeiro Mundo) apoiou esse tipo de
terapia e em 2006 o pesquisador Jacques Tremblay publicou excelentes resultados no tratamento de 8
crianças distróficas.

8-17. Trabalhos de Menasché.

No Hospital George Pompidou, em Paris, o cirurgião Philippe Menasché trabalha com


culturas de mioblastos colhidos da musculatura esquelética dos próprios pacientes a serem transplantados.
Diferentemente do que ocorre com os portadores de distrofia de Duchéne, as células musculares destes
doentes não têm deficiência de distrofina e não se necessita, portanto, de doadores homógenos. Essas
células são multiplicadas em meio de cultura e injetadas ao redor de zonas infartadas do miocárdio, na
esperança de sua transformação em novo tecido muscular, no lugar daquele destruído. Em 2000 ele
realizou sua primeira tentativa, obtendo a melhoria da função cardíaca da paciente transplantada. Mais
pacientes foram operados, mas resultados francamente positivos ainda são objeto de pesquisa. Um dos
obstáculos a esse procedimento é a possibilidade do novo tecido gerar corrente elétrica a ponto de
transformar-se em foco de disritmia.

8-18. Xenotransplantes:. animais transgênicos como doadores de órgãos.

Outra possibilidade de transplante, muito perseguida, mas ainda engatinhando, é o emprego


de órgãos colhidos de animais geneticamente modificados. As perspectivas, nesse sentido, baseiam-se na
possível existência de fatores anti-rejeição, passíveis de serem desenvolvidos mediante manipulações de
engenharia genética.
Deixando de lado o aspecto ético da questão, essa fonte de órgãos para transplante seria
solução muito prática para o problema da escassez de doadores, e para aquele da rejeição, juntamente. Os
animais de grande porte – como porcos, por exemplo, são, até agora, os mais prováveis candidatos a
doadores. Se a biotecnologia conseguir produzir animais expressando altos níveis de fatores de
inibição à rejeição, teremos uma fonte perene de doadores de órgãos como corações, fígados, rins e outras
vísceras, certamente revolucionando a atividade de transplantação. Resta saber como se comportará, com
o tempo, o coração de um porco no organismo humano: diferenças biológicas mais sutis que as
conhecidas atualmente poderão atrapalhar. Afinal de contas – como disse o Professor Noedir Stolf – tendo
em vista a escala de evolução filogenética, 80 milhões de anos nos separam desses animais.

IX – EPÍLOGO

No futuro, acredito, os transplantes far-se-ão em nível celular, seja através de transferência do


genoma, como no caso da terapia com mioblastos, seja pela injeção de células indiferenciadas, CT ou
outros blastos, originando novos tecidos e, por que não, novos órgãos completos. Até que ponto estes
artefatos biológicos mesclar-se-ão com estruturas artificiais é difícil prever (cyborgs?). Mas isso ainda não
será tudo: a derradeira face dos transplantes ainda permanece oculta e, como veremos adiante, a grande
aventura biológica do homem ainda está por começar.

9-1. Órgãos artificiais.

Os cyborgs (cybernetic organisms) eram seres fictícios criados pelos romances e filmes de
ficção científica nos anos 60. Tratava-se de organismos em parte biológicos, em parte eletro-mecânicos.
A inclusão de um componente artificial ao organismo, perde-se nas brumas da história da medicina. As
próteses mais grosseiras de membros existem há centenas de anos. A primeira que veio à notícia das
crônicas, foi a do guerreiro hindu Queen Vishpla o qual, perdendo sua perna em plena batalha, substituiu-a
com um membro de ferro e voltou à luta – conforme se lê no Rig-Veda, poema sagrado da Índia, escrito
em sânscrito entre 3 500 e 1 800 aC. Atualmente existem membros inferiores artificiais permitindo
mesmo a prática de esportes, como corrida e saltos. Confeccionam-se mãos mecânicas que executam
movimentos precisos, comandadas pelo sistema nervoso do paciente: já podemos falar em cyborgs na vida
real.
Com a evolução da tecnologia, muitas outras partes do organismo passaram a ser substituídas
por órgãos artificiais, nascendo, no final do século passado, uma nova ciência: a Bioengenharia. Não se
deve confundir Bioengenharia com a Engenharia de aparelhos bio-médicos, ocupada da construção e
manutenção de mesas cirúrgicas, aparelhos de fisioterapia, termo-cautérios, aparelhos de RX, de Raios
Laser etc. A Bioengenharia tem como principal meta a construção de órgãos (ou componentes de órgãos)
artificiais, bem como outros segmentos do organismo capazes de substituir eficazmente os naturais.
Alguns órgãos artificiais já se encontram na prática rotineira dos hospitais. Trata-se, entretanto,
de aparelhos volumosos, funcionando ao lado do paciente e não no interior do organismo. O rim artificial
mimetiza perfeitamente a função excretora e homeostática do rim natural – embora não seja dispositivo
portátil. É uma máquina que funciona ao lado do leito, exigindo a hospitalização do paciente. Os aparelhos
respiradores substituem a função muscular do diafragma e de outros músculos respiratórios, promovendo a
entrada de ar nos pulmões, na falência daqueles músculos. São também aparelhos grandes e exigem ajuste
contínuo por técnicos especializados. O ACPA é capaz de substituir esses dois órgãos, embora por
períodos curtos de tempo, proporcionando circulação extra-c
corpórea e permitindo as operações no interior do coração parado. Só funciona nas salas de operações,
manobrados continuamente por pessoal técnico. O objetivo mais ambicioso dos bio-engenheiros é a
miniaturização de todos esses engenhos, até fazê-los adquirir uma ordem de grandeza semelhante à dos
órgãos naturais.
Na realidade, já temos dispositivos artificiais implantáveis, substituindo componentes de
órgãos, como o marca-passo eletrônico, as artérias de plástico, o cristalino de silicone ou
polimetilmetacrilato, as válvulas cardíacas mecânicas, os ventrículos artificiais, ou mesmo o órgão inteiro,
como a prótese eletrônica para ouvido interno, e talvez estejamos a um passo do coração artificial.

9-2. Do ventrículo extratorácico ao coração artificial.


No estudo do coração paralelo, vimos a importância do auxílio ao ventrículo esquerdo. Com
toda a experiência em circulação extracorpórea adquirida ao longo de anos de trabalho é óbvio haver-se
pensado em fazer esse auxílio mediante dispositivo artificial.
O primeiro dispositivo mecânico de auxílio à circulação foi o balão intra-aórtico, desenvolvido
por Moulopoulos, em 1962. Esse dispositivo pode ser visto atualmente, em funcionamento rotineiro, nas
salas de recuperação pós-cirurgia cardíaca. Trata-se de balão cilíndrico de polietileno, montado em um
cateter, introduzido na luz da na aorta pela artéria femoral. Pode ter volumes de 2.5 ml a 50 ml e por isso
ajusta-se a pacientes de qualquer idade e tamanho. O balão é posicionado na aorta descendente, a
aproximadamente 2 cm da artéria subclávia esquerda. A seguir, é inflado com hélio, gás inerte, facilmente
absorvido na circulação sangüínea no caso de ruptura. A inflação do balão é ativada por dispositivo eletro-
pneumático, de acordo com o eletrocardiograma do paciente. No começo de diástole, o balão é insuflado
e, transmitindo pressão ao sangue circundante, aumenta a perfusão coronariana. No começo de sístole, o
balão se esvazia; a pressão ao seu redor cai, facilitando o esvaziamento do ventrículo esquerdo em até 40
% (fig. 9-1).
Entre os trabalhos atestando a importância desse dispositivo no pós-operatório de intervenções
cardíacas, cite-se a tese do cirurgião brasileiro Hugo Macruz, elaborada no Texas Heart e defendida na
UNICAMP, onde se demonstra a grande importância do aparelho para o bom êxito da cirurgia sobre o
coração de pacientes em más condições hemodinâmicas.
Um coração artificial completo, com ventrículos direito e esquerdo, envolve numerosos problemas de
construção, implantação e controle. Como o mais importante é apoiar o ventrículo esquerdo, um
dispositivo imitando essa câmara foi a opção mais factível adotada pelos pesquisadores.
Os primeiros dispositivos desse tipo foram construídos por Wilhem Kolf, a partir de 1957. Esses
dispositivos, também chamados ventrículos artificiais, e visam a auxiliar o ventrículo esquerdo – a bomba
deficiente na esmagadora maioria dos casos. O aparelho idealizado por Kolf assemelha-se às bombas de
gasolina dos automóveis. Um diafragma flexível separa duas câmaras, uma
sanguínea a outra aérea; a primeira recebe sangue, a outra recebe pressão, intermitente, de fonte externa.
Quando a pressão aumenta na câmara aérea, o diafragma se desloca expulsando o sangue da câmara
sanguínea, como em uma verdadeira sístole. Tal como o coração paralelo o ventrículo artificial rouba
sangue do ventrículo esquerdo do paciente, aliviando seu trabalho, e o injeta na aorta (fig. 9-2). A energia
para movimentar o diafragma é transmitida por um tubo que comunica a câmara aérea com uma bomba
geradora de pressão intermitente. Cada pulso de pressão movimenta o diafragma, impelindo o volume de
sangue contido na câmara sanguínea até a aorta do paciente. O ventrículo artificial não têm pretensão de
auxiliar a circulação em caráter definitivo: na maioria das vezes, é utilizado em pacientes com
insuficiência cardíaca grave, mantendo-os vivos enquanto aguardam um órgão disponível para transplante.
Diz-se que constituem ponte para transplante. Como vão atuar provisoriamente, os ventrículos artificiais
mais em uso não são implantados no interior do tórax. São dispositivos extra-torácicos, exercendo sua
função de auxílio mediante tubos que os comunicam com o coração e a aorta. Alguns modelos intra-
torácicos foram construídos, mas seu uso não entrou para a rotina.
Quando o Professor Seigo Tsuzuki assumiu a diretoria da Divisão de Bioengenharia do INCOR,
iniciaram-se as atividades para a construção de um desses dispositivos. Destacaram-se os trabalhos de
Fujimoto utilizando o dispositivo em bezerros, nos anos 70. Em 1975 o Professor Seigo abandonou as
pesquisas para presidir a Fundação E.J. Zerbini de onde só se afastou para ser Ministro da Saúde. As
investigações prosseguiram sob a direção do Professor Kenji Nakiri. Quando o Professor Adib Jatene
assumiu a cadeira de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da FMUSP, nomeou o Doutor Adolfo Leirner,
médico pela FMUSP e engenheiro pelo ITA, para comandar a Divisão de Bioengenharia. Pediu-lhe
especial atenção para o ventrículo artificial e nos convidou a assumir a atividade cirúrgica destinada a
concluir os trabalhos de Fujimoto.
Graças à dedicação de toda a equipe da Divisão, todos os senões foram corrigidos e o nosso
ventrículo artificial passou a funcionar a contento. Eu e o Doutor Márcio Peres Ribeiro o implantamos em
60 bezerros. Gastaram-se dois anos para sanar todos os problemas de bio-engenharia e de cirurgia a fim de
viabilizar o dispositivo.

Os fatos ocorridos nesse período de trabalho exigiriam outro livro do tamanho do atual para
serem narrados. Na minha lembrança ficou fortemente imprimida aquela manhã em que fui a uma
fazenda, como fazia de rotina, obter alguns litros de sangue de bezerro, indispensáveis à operação. Eu
estava ajoelhado sobre a relva úmida pelo orvalho da madrugada, segurando um bezerro pelos chifres,
enquanto a srta. Fátima, nossa auxiliar, colhia sangue mediante agulha introduzida na jugular do animal.
Um cheiro forte de esterco impregnava o ambiente e algumas moscas esvoaçavam diante dos meus olhos.
Eu pensava com meus botões:
- O que eu estou fazendo aqui? Não era exatamente assim o trabalho que o Professor Zerbini me
prometeu quando fui convidado a dedicar-me à cirurgia cardíaca!
Após implantarmos o ventrículo artificial em 60 bezerros, o dispositivo foi considerado
adequado para ser usado em humanos e, em 1993, pela primeira vez na América do Sul, foi implantado
em paciente chagásico com insuficiência cardíaca terminal. A dupla que deu início às pesquisas que
possibilitaram o transplante de coração de 1958 – Noedir Stolf e eu – atuou mais uma vez junta nessa
operação pioneira. O aparelho permitiu que o paciente, à beira da morte, sobrevivesse por cinco dias,
sendo então submetido a transplante cardíaco, graças à disponibilidade de um órgão doado. Vários
ventrículos artificiais foram utilizados, a seguir, como ponte para transplante.
Existem ainda outros dispositivos auxiliares do coração, como a hemopump, por exemplo, introduzida no
fim dos anos 80. Nestas, o sangue é impelido por uma hélice rotativa – o mesmo princípio imaginado pelo
físico siracusiano Arquimedes, há mais de 2 000 anos (fig. 9-3-A). Essa bomba é colocada entre o
ventrículo esquerdo e a aorta e assume parte do esforço que o ventrículo necessita fazer para encher a
aorta. Atualmente tais dispositivos são extremamente miniaturizados. O Jarvik 2000 é confeccionado em
titânio, pesa apenas 90 gramas, tem o tamanho de um dedo e seu rotor em hélice é capaz de bombear 7
litros de sangue por minuto. É inserido no interior do ventrículo esquerdo ajudando o seu esvaziamento na
aorta.
Já existe paciente com hemopump implantada há cinco anos e em perfeito funcionamento.
Esse tipo de dispositivo é produzido, entre nós, pela Braile Biomédica (fig.9-3-B).
O Professor Seigo Tsuzuki foi elemento chave nas experimentações para o estabelecimento
da técnica do transplante cardíaco nos anos 60. O pri -
O Professor Seigo Tsuzuki foi elemento chave nas experimentações para o estabelecimento da
técnica do transplante cardíaco nos anos 60. O primeiro transplante ainda não havia ocorrido, quando
tivemos uma conversa a respeito do futuro da cirurgia cardíaca. O Professor Seigo assim falou:
- A solução da insuficiência cardíaca terminal terá duas soluções: ou o transplante cardíaco, ou o
coração artificial. Você está apostando na primeira. Eu vou apostar na segunda.
E foi comandar o setor de bioengenharia do Grupo de Tórax do HC, mais tarde Divisão de
bioengenharia do INCOR.
Essa divisão dos nossos caminhos foi de enorme felicidade: a solução perfeita da substituição
do coração ainda não foi conseguida, mas ambas as linhas de pesquisa produziram valiosos frutos. De fato,
naquela época, não sabíamos quem iria ganhar a corrida: o transplante cardíaco ou o coração artificial.
Nem agora. As duas propostas têm caminhado lado a lado, sempre evoluindo, mas nenhuma delas ainda
atingiu a perfeição.
O transplante cardíaco foi efetuado pela primeira vez em 1967, mas o paciente não viveu mais
que 18 dias. O primeiro coração artificial completo foi implantado pela primeira vez em 1969, por Denton
Cooley, no Texas Heart Institute, com sobrevida de dois dias e meio (fig. 9-4). Mais tarde, em 1982, um
novo coração artificial – Jarvik 7 – foi implantado em paciente que sobreviveu 112 dias. Hoje existem
pacientes transplantados há mais de 10 anos.
transplantados há mais de 10 anos. Também há pacientes sobrevivendo há mais de 5 anos com dispositivo
mecânico auxiliar da circulação (Jarvik 2000). A corrida ainda não está vencida por nenhum dos dois
recursos. O transplante tem sido realizado em número muito maior de pacientes. Lamentavelmente, não há
órgãos disponíveis para todos os candidatos a essa operação. Além disso, deve-se ter em conta que, de
cada três transplantes, um é rejeitado em menos de cinco anos. Para pacientes fadados a morrer em poucos
meses, esses resultados são muito satisfatórios. Mas estão longe de ser ideais. Os corações mecânicos
ainda têm muitos inconvenientes: formação de trombos em seu interior, desgaste das estruturas móveis,
dificuldade quanto a fonte de energia para movê-los, adaptação às necessidades do paciente e outras. Mas
se observarmos o avanço do progresso tecnológico não é arriscado extrapolar uma previsão: um coração
artificial equiparável ao biológico certamente será construído nos próximos anos. Entretanto, os
defensores do transplante contra-argumentam: com toda a certeza, nesses próximos anos teremos
controlado definitivamente a rejeição e o aumento do número de doadores será obtido com o progresso
cultural da população. Mas, convém não esquecer, o progresso cultural e tecnológico poderá diminuir
drasticamente a criminalidade e os acidentes na indústria e no trânsito – conseqüentemente diminuindo as
mortes violentas, atualmente a maior fonte de doadores.
Como veremos adiante, é possível esses dois recursos - transplantes e órgãos artificiais -
aparentemente diversos, se completarem mutuamente. Também uma última perspectiva será considerada
logo mais, quando discutirmos a possibilidade de processos que dispensem tanto os transplantes
convencionais quanto os órgãos artificiais!

9-3. O pâncreas artificial.

O mundo atual abriga 400 milhões de diabéticos. O diabetes mellitus é moléstia devida à
deficiência de insulina, hormônio indispensável para o metabolismo do açúcar. Não havendo insulina
suficiente no sangue, o açúcar - glicose - não é metabolizado e, em vez de gerar a energia indispensável ao
organismo, é excretado na urina. A insulina é produzida por um tipo especial de células pancreáticas, as
ilhotas de Langherans. Até o momento, o remédio disponível para esses pacientes é a ministração diária de
insulina, obtida de animais. Esse método tem a desvantagem de exigir injeções diárias e controle rigoroso
da quantidade de insulina, que deve ser proporcional ao alimento ingerido. Se houver ingestão de alimento
a mais, teremos açúcar não metabolizado. Se houver ingestão de alimento a menos, teremos baixa da
concentração do açúcar sanguíneo (hipoglicemia) até níveis capazes de precipitar o colapso vascular com
perigo de morte - choque hipoglicêmico. Nos indivíduos não diabéticos esses perigos não existem: o
pâncreas normal sabe quando é necessário aumentar ou diminuir a secreção de insulina, em função da taxa
de glicose no sangue circulante, que interage constantemente com as células.
O transplante de pâncreas não tem sido boa solução: o velho problema da rejeição impõe ao
transplantado uma luta constante contra esse fantasma.
Não seria mais simples continuar com as injeções de insulina? Mais uma vez, a tecnologia vem em
socorro desses pacientes e oferece a segunda opção: um substituto artificial do pâncreas.
A Bioengenharia criou bomba minúscula, que o paciente carrega na cintura, como se fosse
telefone celular. Essa bomba é governada por programa minuciosamente elaborado que permite
programar a injeção das doses desejadas de insulina, em momentos determinados. O paciente escolhe o
programa adequado ao seu caso, podendo fazer ajustes a qualquer momento. Para tanto, ele mesmo
verifica a taxa de insulina no sangue à custa de outro pequeno aparelho, de leitura imediata. Esses
dispositivos já existem comercializados. Entretanto, as pesquisas continuam procurando um dispositivo
ainda mais próximo do pâncreas: uma bomba implantável, dotada de sensor capaz de detectar os níveis
sanguíneos de açúcar, informando-a qual o momento em que é necessária a injeção de insulina. O sistema
é interessante, mas ainda não totalmente seguro, devendo-se melhorar a precisão do sensor e a
durabilidade de todos os seus componentes.

9-4. Ciber-órgãos.

Eis que uma terceira opção se desenha no horizonte do futuro: As linhas divergentes –
transplantes e órgãos artificiais – poderão, finalmente, convergir, fundindo-se em via final comum, uma
tentativa mais ousada: a criação de órgão meio mecânico, meio biológico, com maior durabilidade e
precisão de funcionamento. Permiti-me propor o neologismo ciber-órgão para designar tais dispositivos,
por analogia aos cyborgs.
O cultivo de células e tecidos fora do organismo foi introduzido por Aléxis Carrel, em 1913.
Entretanto, as células cultivadas pelos processos tradicionais ficam em suspensão em meio líquido e,
embora possam ser injetadas para crescer no interior de órgãos – como os mioblastos de Peter Law , não
podem ser encaradas como órgãos. Estes devem ser construídos com aquelas, como uma casa é
construída com tijolos. Mas, como realizar essa construção? No caso do pâncreas, células
produtoras de insulina, obtidas de doador humano ou animal seriam colocadas em pequeno recipiente,
onde uma membrana especial as separaria dos vasos sanguíneos do receptor. A membrana seria provida
de poros rigorosamente dimensionados – dimensões moleculares. Esses minúsculos orifícios permitiriam
a passagem de oxigênio e outras moléculas pequenas - glicose e demais nutrientes necessários para
manter as células vivas, mas não dariam passagem às grandes moléculas de anticorpos, capazes de
produzir a rejeição das células homógenas. As células vivas não necessitam nenhum sensor eletrônico
para decidir o quanto devem secretar de insulina, segundo a taxa de glicose circulante: elas têm esse
sensor em sua própria arquitetura biológica
Tejal Desai é uma pesquisadora da Universidade da Califórnia que desde os anos 70 tenta
construir esse dispositivo. É fácil compreender todas as dificuldades envolvidas - por exemplo: a
construção da membrana com os poros convenientes, com precisão de nanômetros.
Entretanto, aos poucos a ciência se aproxima mais e mais da obtenção sintética de órgãos semelhantes aos
naturais.

Os pesquisadores da NASA, em busca de um material ultra-leve, estudavam materiais porosos e deram


com um composto obtido com vaporização de metais sobre substrato polimérico de carbono, estrutura
dodecaédrica muito semelhante aos corais marinhos e mesmo á medula óssea (fig. 9-5 ).

Essa estrutura, chamada Cellfoam e patenteada com o nome de Cytomatrix, fornece substrato
de apoio para o desenvolvimento de células cultivadas que crescem na porosidade assim como as células
da medula crescem no tecido esponjoso dos ossos, isto é: proliferam nas três dimensões do espaço, sem
tendência á se separarem. Isso é o ideal para o cultivo de células do fígado, do timo, do pâncreas, células
precursoras dos glóbulos brancos e vermelhos do sangue e, finalmente, células tronco. No momento, os
organóides construídos com essa técnica estão permitindo a produção de linfócitos T e em Harvard
estuda-se a implantação desses organóides como neo-timus, em pacientes com deficiência imunológica.

Dentro dessa linha de trabalho, poderíamos pensar na produção de células diferenciadas a partir
de células tronco geneticamente modificadas. Assim, células pancreáticas, capazes de secretar insulina.
Essas células, com o mesmo padrão antigênico do pâncreas nativo e não passíveis de rejeição, cresceriam
sobre um esqueleto esponjoso. Mas essa formação ainda seria um ciber-órgão, já que contém um
elemento artificial em sua composição. Tal conformação seria o suficiente para certos órgãos cuja
estrutura é apenas uma massa homogênea de células, como o pâncreas endócrino, as supra-renais, a
tireóide, as paratireóides, o timo. Nessas vísceras, seria bastante que os vasos sanguíneos as penetrassem
para o produto de sua função chegar ao sangue.

9-5. A solução final: Neo-órgãos.

Certos órgãos têm a função dependente de conformação mais complicada. O próprio rim, para
funcionar a contento, necessita distribuição especial de seus componentes celulares, assumindo diferentes
disposições com diferentes funções, capazes de produzir a urina a partir do sangue, além de complicado
sistema de canais que a fazem convergir até a bexiga. Um verdadeiro neo-órgão deveria ser réplica
idêntica a uma víscera natural, com toda a sua complexidade estrutural – e não apenas uma massa
homogênea de células. Seria isso possível? Conseguiremos algum dia a neo-organogênese? Nossa
resposta é afirmativa. Em 2007, cientistas japoneses liderados por Takashi Tsuji conseguiram estruturar um
dente completo, a partir de células tronco embrionárias de camundongos. Entretanto, para obter a
obtenção de um órgão mais complicado acreditamos que será necessário apelar para algo além de um
grosseiro substrato material a sustentar o crescimento tri-dimensional das células. Sim, porque ao
constituir as mais complexas vísceras naturais, as células não se apóiam em nenhum esqueleto sólido, mas
distribuem-se harmoniosamente no espaço, como por encanto, e ao mesmo tempo se diferenciam nos
diversos tecidos que compõe os órgãos. Para explicar esse maravilhoso fenômeno é necessário apelar para
hipóteses ousadas. É o que faremos a seguir, com a introdução de um novo conceito em biologia: o campo
morfogenético.

9-6. Interagindo com o campo morfogenético. A face oculta: o último transplante. O fim da evolução

Zaratustra falou assim ao povo:


" - O homem é superável. Que fizestes para o superá-lo?
Percorrestes o caminho que medeia do verme ao
homem, e ainda em vós resta muito de verme."
" - Eu vos anuncio o Super-homem!"

Friedrich Nietzsche: ASSIM FALAVA ZARATUSTRA


A biologia ainda é uma ciência repleta de interrogações. Os seres vivos, em seu
desenvolvimento e desempenho ainda apresentam fenômenos misteriosos – quer dizer: não explicados
pelos nossos conhecimentos atuais.
A regeneração dos tecidos é um fenômeno ainda pouco compreendido. Se tirarmos um
fragmento de pele e tecido subcutâneo, abrindo um buraco na superfície do corpo, logo os tecidos
começam a crescer, acabando por fechar o buraco. Então, esse crescimento cessa. Preenchida a falha
estrutural do organismo, as novas células detêm a sua reprodução. O que as faz crescer? O que as faz
parar?
Se amputarmos o braço de um homem, o tecido cresce o bastante para selar a ferida do
coto. Somente. Mas, se amputarmos a antena de um camarão, a cauda de uma lagartixa ou mesmo a pata
de uma salamandra, o organismo regenera outro apêndice idêntico. As células do coto vão crescendo,
dispondo-se
no espaço segundo o mesmo plano estrutural do antigo membro, até recompô-lo. As células se
reproduzem, até preencher toda a região vazia antes ocupada pelo segmento amputado, como se este
tivesse deixado sua forma estampada no espaço. Só então, os tecidos param de crescer. Eis realizada a
neo-organogênese (geração de novo órgão). Por que o braço de um homem não segue as mesmas regras?
Atentem, a cauda de um réptil não é mera massa de células. Embora menor, é tão complexa quanto o braço
de um homem, tem ossos, cartilagens, articulações, músculos, tendões, vasos, nervos e revestimento
cutâneo. Como as células do coto sabem crescer formando todas essas estruturas em seu exato lugar? É
como se elas crescessem seguindo uma fôrma invisível. Sim, uma fôrma. Essa é a idéia.
Poucas pessoas deixaram de fazer experimentos com ímãs. Aspergindo-se limalha de ferro
ao redor do ímã, ela adquire disposição regular, desenhando o chamado espectro magnético. Este nada
mais é senão a imagem do campo magnético do imã (fig. 9-6).

Esse campo é algo que, embora invisível aos nossos olhos, modifica as propriedades do espaço
nas vizinhanças do ímã, criando a fôrma capaz de obrigar as partículas metálicas a se distribuírem de
maneira especial. Diz-se que as partículas de ferro orientam-se segundo as linhas de força do campo
magnético, perfeitamente desenhadas no espectro.
Não é difícil notar certa semelhança entre os dois fenômenos. É claro, a distribuição e
diferenciação das células, nos exemplos citados, é algo muito mais complexo que a simples orientação das
partículas da limalha de ferro. Contudo, é fascinante a hipótese de admitir a atuação de um campo
orientando tal comportamento. Como dá origem a uma morfologia, esse campo foi dito morfogenético. O
conceito foi introduzido em biologia em 1939, por Paul Weiss e depois melhor estudado por Rupert
Sheldrake, em 1973. Ele definiu esses campos como estruturas invisíveis, organizadoras, capazes de
formar e organizar cristais, plantas e animais, determinando até o seu comportamento.
O conceito é deveras abrangente. Consideremos uma colméia de abelhas: é difícil explicar
como, embora cada inseto trabalhe isoladamente, a deposição de cera adquire sempre o mesmo padrão
estrutural, formando os favos. Essa estrutura é mais admirável do que parece à primeira vista, tendo sido
objeto de complicados cálculos matemáticos. De fato, cada alvéolo da colméia tem o formato prismático
hexagonal reto, fechado em uma das extremidades por três losangos, constituindo um volume que é
máximo para uma dada área lateral total. Isso quer dizer: as abelhas fazem o menor gasto possível de cera
na construção das paredes da célula! Para isso, devem construir os três losangos com um ângulo obtuso
de exatamente 109º 28' 16" (fig. 9-7), valor confirmado com precisão de 1" em todas as colméias do
mundo! Tudo se passa como se pré-existisse uma fôrma invisível, determinando a distribuição da cera
segundo tão precisa conformação. Essa fôrma invisível é um exemplo de campo morfogenético.
No estado atual de nossos conhecimentos não temos a mínima idéia da natureza física de tal
campo e nem de como ele se origina. Genericamente, chamamos uma região do espaço de campo quando
podemos associar um número a cada ponto dessa região. Em Física, esse número corresponde ao valor de
uma grandeza física: assim temos campos de força (elástica, gravitacional, elétrica ou magnética), campos
térmicos, campos acústicos, campos cromáticos. Não parece haver nenhuma grandeza física conhecida
associada aos pontos do campo morfogenético. Entretanto, parece existir algo a orientar a origem de todas
as formas da natureza, desde a rigorosa disposição dos átomos na estrutura molecular dos cristais, até a
complicada morfologia dos vegetais e animais (fig. 9-8).
No caso dos organismos, ele deve ter as equações que o definem registradas na intimidade do
código genético. Ou alhures... Ele parece informar a cada célula, situada em cada um de seus pontos,
como deve se orientar, como deve se reproduzir, como deve se transformar e como deve funcionar.
Embora não possamos sequer cogitar como ele se origine, tudo se passa como se fosse um campo de
informação. Para entendermos isso, será preciso um conceito de campo ainda mais geral e abstrato.
Exemplifiquemos: como um computador comanda a impressora para imprimir as letras de fonte True
Type? Não existe descrição ponto a ponto do símbolo na memória da máquina. Ele usa uma fórmula
matemática. Usa a mesma equação sempre que escreve, por exemplo, a letra "A". Algumas variáveis,
dessa fórmula, mudam apenas para definir o tamanho e a cor da letra, mas o formato é sempre o mesmo.
Pois bem: os pingos de tinta, usados pela impressora para imprimir a letra, são colocados em pontos do
espaço bem determinados, até desenhar todo o caractere. O conjunto desses pontos é um campo de
informação! No entanto, é um campo virtual: a impressora pode estar em nossa casa, mas a origem desse
campo, determinada pela equação que o define, pode estar longe dali, a milhares de quilômetros de
distância, na memória de algum computador na Inglaterra ou na China! Não há nenhuma modificação nas
propriedades físicas do espaço ocupado pela letra, como há num campo magnético ou gravitacional. Mas
a cada ponto desse espaço está associado um número bem determinado, e isso o caracteriza como um
campo. Esse é o caso de uma letra impressa, uma figura plana. Existem máquinas que funcionam como
impressora espacial: o computador comanda um dispositivo que expele plástico liquido distribuindo-o nas
três dimensões do espaço. Daí resulta a confecção de peças, como complexas engrenagens, por exemplo.
Graças e esse processo, também é possível modelar, em plástico, órgãos e regiões do corpo humano, a
partir de imagens obtidas pela tomografia computadorizada, lidas pelo computador que comanda a
distribuição do plástico. O método denomina-se prototipagem biomédica (fig.9-10).

É comparação ainda muito grosseira: de um lado, as partículas de tinta ou de plástico


distribuindo-se no espaço para constituir uma figura plana ou mesmo a réplica inanimada de um órgão; de
outro lado, as células vivas multiplicando-se e organizando-se para compor uma víscera real. Nos dois
primeiros casos, os campos são virtuais e possuem braços efetores materiais (cabeça de impressão ou bico
de injeção) para distribuir a tinta ou o plástico. No entanto, na morfogênese dos tecidos vivos existe um
campo real, implicando modificação das propriedades do espaço por ele ocupada e que, embora não lhe
conheçamos a natureza, determina a estruturação dos tecidos sem nenhum intermediário material.
Mas é inegável existir notável paralelismo entre os dois fenômenos: tanto os pingos de tinta que
desenham as letras das impressoras jato-de-tinta e as partículas de plástico que formam as peças da
injeção computadorizada, quanto as células que constituem a matéria viva obedecem à orientação de uma
fórmula matemática, distribuindo-se segundo as linhas de força de um campo de informação (fig. 9.11).
No exemplo da pata amputada da salamandra, alguma coisa informa as células como
transformar-se e distribuir-se para recompor o membro inteiro. Ora, se existe essa capacidade regenerativa
em animais inferiores, por que não existiria no homem? De fato, ela parece subordinar-se ao
gerenciamento de um campo morfogenético, o qual poderia estar desabilitado nos animais superiores.
Esse desprezo pelo mecanismo de auto-regeneração parece ter sido uma opção burra da Natureza em
algum ponto da filogênese – no dizer do arquiteto e filósofo João Bosco de Pinho Maia. Nada impede,
contudo, que exista alguma maneira de reativá-lo.

Por outro lado, seria razoável admitir a existência de um campo morfogenético na


embriogênese, orientando as CT a se modificarem para formar os diferentes tecidos, bem como a crescer
seguindo as linhas de força desse campo, dispondo-se no espaço e compondo, de pouco em pouco, toda a
estrutura anatômica do novo organismo. Essa hipótese introduz alguma lógica na explicação do complexo
desenvolvimento do embrião a partir de uma única célula.
Exemplifiquemos. O estudo da complicadíssima evolução de um embrião, não fora sua
extensão, caberia muito bem na linha de pensamento até aqui desenvolvida. No entanto, sem espaço para
considerá-la por completo, lancemos rápido olhar sobre o caso específico da embriogênese do coração:
Se examinarmos um embrião com apenas 20 dias, medindo somente 1,5 mm em seu maior
eixo, poderemos ver que em seu pólo cefálico já se diferenciaram algumas poucas células que darão
origem ao sistema circulatório e, em especial, ao coração. Essas células se dispõem em pequeno
aglomerado, que logo sofre escavação em seu interior, vindo constituir uma formação tubular. Sem
penetrar a fundo na gênese das estruturas mais complexas do interior do coração – como as valvas
cardíacas, por exemplo – vamos acompanhar mais de perto as transformações observáveis no aspecto
exterior desse tubo. Em embriões de 23 a 25 dias ele já ocupa respeitável proeminência na face anterior do
embrião (fig. 9-12). E já pulsa. O tubo sofre várias torções e dilatações, como se pode notar na figura,
para transformar-se no órgão responsável por impulsionar nosso sangue ao longo de toda a existência,
pulsando mais de dois trilhões de vezes em uma vida de 70 anos.
Na figura, vê-se como, em um embrião de 2,5 mm, uma parte do tubo, dobrada sobre si mesma,
dilata-se para dar origem aos átrios (porções mais
escuras, na figura); esses átrios, na medida em que crescem, colocam-se por trás dos futuros ventrículos,
como se vê nos embriões de 3,2 e de 5 mm. Quando o embrião tem 40 mm, o coração já está
completamente formado. Enquanto o embrião cresce de 5 a 10 mm, ocorre uma transformação no interior
do tubo: começa a surgir um septo na parte mais alta do tubo, chamada tronco conal, dividindo-o em dois
que serão, mais tarde, o tronco pulmonar e a aorta. É exatamente neste momento, que o crescimento torto
desse septo conal pode dar origem a grave malformação congênita – a Tétrade de Fallot, como já vimos na
secção 5 (fig. 5-3). É bastante lógico – e muito fascinante – imaginar que o crescimento de um punhado de
células, dispondo-se caprichosa e complexamente no espaço a ponto de originar todas essas estruturas,
obedeça a informações oriundas de um campo.
Onde se ocultaria a origem do campo morfogenético? Qual o banco de dados que armazenaria
a informação responsável pela disposição de suas linhas de força?
Ainda usando a analogia com o computador, vamos especular a esse respeito. O campo de
informação manipulado por um processador eletrônico é gerado por um programa que fica armazenado
em seu disco rígido, ou em outro dispositivo de memória permanente. As informações que compõe o
programa são ali transcritas em código binário, utilizando apenas dois símbolos: 1 e 0. É notável a
semelhança com o código genético, onde todas as informações também são transcritas, no DNA, à custa
de uma combinação binária de dois tipos de símbolos: os “degraus” da longa escada que constitui o DNA
(fig. 9-13 ).
A natureza escolheu quatro bases adenina, timina, citosina e guanina (ou simplesmente A, T,
C e G) e combinou-as duas a duas para formar os dois tipos de "degraus". Ou seja: no DNA as
informações são codificadas no formato binário

“...AT CG AT AT CG AT CG AT AT CG AT CG CG CG AT CG...”

e no computador no formato binário

" ... 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0…”

(fig. 9-14).

Conhecemos bem os circuitos eletrônicos que se interpõe entre os bancos de memória do


computador, onde se aninham os programas, e as formas que estes podem modelar (como as letras da
impressora ou as réplicas plásticas tridimensionais de órgãos de que falamos atrás) comandando efetores
apropriados. Contudo, a maneira com que os programas existentes nos genes poderiam originar o campo
morfogenético, a servir de molde para o crescimento de uma estrutura viva – um embrião, por exemplo –
afigura-se como um inextricável mistério, um portentoso desafio para o arrojo do nosso raciocínio
investigativo. Mas, a nossa espécie se caracteriza por procurar, enfrentar e vencer desafios! Mesmo antes
de conhecer a natureza do vínculo entre os programas escritos nos cromossomas e os campos
morfogenéticos, os especialistas em Engenharia
gramas escritos nos cromossomas e o campo morfogenético, os especialisatas em Engenharia Genética já
estão aprendendo escrever sobre o código binário biológico, manipulando os “AT” e “CG” para compor os
softwares que comandam o comportamento celular, tal como os programadores de computador manipulam
os "1" e "0".
A conseqüência dessas idéias é facilmente previsível e ainda mais fascinante: Quando conseguirmos
manipular os campos morfogenéticos, configurando-os à nossa vontade, poderemos fazê-los atuar sobre as
células em proliferação, alterando, por exemplo, a direção de seu crescimento. Assim, no caso de anomalia
congênita que descrevemos acima, faremos o septo conal crescer no caminho certo, impedindo a
malformação! Mais exatamente, todas as malformações congênitas do sistema circulatório e dos demais
serão combatidas antes que se concretizem! Ainda mais, poderemos atuar sobre as células indiferenciadas
e criar órgãos e membros exatamente iguais aos naturais. Ou melhores. E mesmo organismos inteiros...
Também melhores que os atuais, talvez...
Muitos proclamam, habitual e impensadamente, que a Natureza é sábia, querendo enaltecer a
pretensa perfeição do Universo que nos rodeia – em especial o mundo biológico. Mas há que ser sutil
nessa afirmação: somente consigo admitir tal sabedoria tendo em conta nossa existência humana. Sim,
porque a evolução espontânea do mundo biológico – da biologia humana, por exemplo - não é assim tão
perfeita. As doenças congênitas, infecciosas, degenerativas e neoplásicas que o digam... E também outras
mazelas, próprias de nossa espécie. Citarei mais um curioso exemplo da imperfeição da evolução
espontânea: há mais de 50 milhões de anos, a Natureza arquitetou a coluna dos vertebrados. Fez também a
cintura pélvica – mais comumente dita bacia. Programou a coluna para sustentar todo o esqueleto,
dispondo-se, ao longo dessa demorada evolução, em situação horizontal. É para funcionar nessa posição
que ela evoluiu durante esses milhões de anos. A bacia, que tem seus primórdios nos peixes, desenvolveu-
se desde um mero apoio às nadadeiras pélvicas desses animais até a sua conformação anular, nos
tetrápodes, unindo os membros inferiores à pelve, sempre com o plano do anel na vertical. Entretanto, foi
apenas há um milhão de anos que a mãe Natureza colocou no cérebro do macaco o irresistível desejo de
descer das árvores. E quando ele se pôs em pé e pode, afinal, olhar as estrelas, condenou-se a pagar
elevada conta pela ousadia. Toda a geometria, toda a mecânica, toda a estática, toda a fisiologia da coluna
vertebral e da bacia não se deram bem com a posição ereta: a primeira verticalizou-se, a segunda
horizontalizou-se. Passaram a desafiar a gravidade em posições totalmente diferentes daquelas para a
quais foram preparadas durante 50 milhões de anos! E a conta veio sob a forma dos processos
degenerativos da coluna, origem de dores atrozes que passaram a infernizar os homens, quando atingem a
velhice ou mesmo muito antes, e das deformações do canal do parto da mulher, que transformaram esse
ato – que é rápido e indolor nos quadrúpedes - em demorada e laboriosa epopéia. Todavia, a sabedoria da
Natureza se fez presente quando nos deu o raciocínio, como que a fim de possibilitar-nos empreender a
correção das impropriedades da evolução espontânea! Como o faríamos? Nos exemplos citados,
melhorando os já prodigiosos recursos da Ortopedia e tornando mais eficientes as técnicas
operatórias da Obstetrícia — diriam alguns colegas menos sonhadores — ou
menos... ousados! Não me façam rir. Sonho com soluções mais dignas da nossa inteligência.
A Engenharia Genética, manipulando os genes e outros componentes do microcosmo celular, a
fim de reprogramar os softwares que comandam a estruturação e comportamento da matéria viva, avança
a passos de gigante e, é bem possível, outras manobras ainda não pensadas virão nos ajudar na conquista
do controle da morfogênese e da fisiologia. Embora o futuro seja imprevisível, arrisco-me a antever um
porvir glorioso para a espécie humana. O gênio, a tenacidade e a coragem, componentes primordiais de
nossa essência mais remota, certamente nos levarão, além de todas as barreiras, até distâncias
inimagináveis – tanto na conquista dos astros quanto na conquista do nosso próprio organismo. Quero
dizer: da sua estruturação e funcionamento, juntamente. Nesses tempos que estão por vir, os transplantes,
tais como os concebemos hoje, não serão mais necessários. Bem como as próteses, órteses, remédios e
operações cirúrgicas. Terão sabor de pajelança, para os médicos de amanhã, incrédulos e horrorizados
quando a História da Medicina lhes ensinar que, no passado, procurávamos curar os pacientes
dilacerando-os com tesouras e escalpelos...

As portas do futuro estão aí, escancaradas à nossa frente, incitando-nos ao progresso. E, tenho
fé, aceitaremos o desafio para vencer, ou vencer. Pois acredito que tenha cabido à nossa espécie o desígnio
de corrigir o engano da natureza, quando optou pela atitude desastrada de interromper o processo de auto-
regeneração. Continuando do ponto em que ela parou, confrontaremos as leis da biologia, submetendo-as
à nossa vontade. Transmutaremos as células, ao atingir a intimidade dos genes, assim como já
transmutamos os elementos químicos, quando invadimos a intimidade do átomo. Criaremos campos
morfogenéticos, tal como hoje criamos campos magnéticos, talvez por atuação direta sobre os
cromossomos, invadindo os bancos de dados ocultos no DNA e escrevendo sobre o código genético, para
reprogramar os softwares biológicos tal como um programador faz com a linguagem de máquina de um
computador para corrigir ou modificar seus softwares. Ou talvez empreguemos alguma estratégia ainda
inimaginada, não somente para reabilitarmos a auto-regeneração, mas para alcançar e reconstituir qualquer
órgão ou região do organismo. Quando dermos esse passo, o procedimento de transplantação revelar-nos-
á, por fim, dentre outras já ultrapassadas, a sua face mais oculta: o transplante da informação pura. O
último transplante. Assim, atravessaremos a fronteira final da Biologia, plasmando tecidos e órgãos,
criando estruturas e organismos que ainda não existem, perto dos quais os atuais transgênicos não
passarão de grotescas e monstruosas tentativas de esculpir a matéria viva, com instrumentos ainda toscos e
imprecisos. Como em passe de mágica, transformaremos as células patológicas em células normais, os
tecidos doentes em tecidos sadios, os órgãos deteriorados em órgãos normais, os organismos enfermos em
organismos hígidos. E então soará a hora de ambicionarmos alguma coisa mais do que a saúde... A
juventude eterna e mefistofélica de Fausto? É pouco. Acredito que a ciência nos levará além do mais
remoto sonho que Goethe poderia acalentar.
O domínio total dos fenômenos biológicos determinará, nada menos, que o fim da nossa evolução
filogenética. Refiro-me à evolução darwiniana, espontânea, que vem ocorrendo há milênios e agora chegará
ao seu final. Sim, pois, quando aprendermos transplantar a informação, uma nova espécie de evolução terá
lugar, mas agora administrada por nós mesmos. Penetraremos agressiva e profundamente em nosso próprio
genoma e, abrindo mão até mesmo do milenar modelo genotípico que define a nossa espécie, destruiremos o
seu paradigma bio-molecular, para depois reconstruir e reprogramar os genes segundo nova formatação,
capaz de induzir e modular alterações nas características bioquímicas, morfológicas, fisiológicas e
psicológicas humanas, encaminhando-nos para a... perfeição! Talvez, após a imolação do nosso arquétipo
genético, siga-se a metamorfose da qual resulte um organismo além do humano, em que não reste nada do
verme, mas transmutado em substrato biológico para abrigar alguma coisa acima do super-homem
nietzscheano, concretizando as proféticas palavras escritas por um poeta persa, há oito séculos:

... e quando tiver sacrificado minha alma de anjo


tornar-me-ei aquilo que nenhuma mente jamais concebeu!

Maulana Jalal al-Din Muhammad Balkhi


(1207-1273 aD.)

X- GLOSSÁRIO
Abordar, abordagem: Considerando-os galicismos, quando no sentido de aproximar-se de alguém ou
tratar de um assunto, os puristas só admitem esses termos quando se fala de navios. No entanto, tais palavras já se
incorporaram definitivamente ao jargão cirúrgico. Abordar uma estrutura, uma víscera, um tumor, quer dizer:
alcançá-los, para tratá-los cirurgicamente. Nenhuma palavra vernácula tem o poder descritivo desses galicismos e
melhor seria, a nosso ver, considerá-los neologismos indispensáveis aos relatos cirúrgicos.
Alvéolos: Estruturas microscópicas, ao nível das quais o sangue venoso se transforma em arterial.
Representam a porção terminal das vias respiratórias: a traquéia divide-se em dois brônquios, direito e esquerdo.
Esses tubos vão-se ramificando, como as raízes de uma planta, até atingir calibres reduzidíssimos (bronquíolos).
Estes delgados tubos agora se expandem em dilatações de paredes delgadíssimas. São os alvéolos. O sangue dos
capilares pulmonares fica lado a lado com o ar contido nesses alvéolos. Separando esses meios líquido e gasoso,
apenas as finíssimas membranas alvéolo-capilares, através das quais o sangue capta o oxigênio do ar e liberta o gás
carbônico que continha.
Analgesia: Perda de sensibilidade à dor. A analgesia é diferente da anestesia: esta é a perda de todos os
tipos de sensibilidade. Uma droga pode ter grande poder analgésico, atuando mais sobre a dor que sobre outros
tipos de sensibilidade ou consciência. Assim, o protóxido de nitrogênio é capaz de deixar um paciente praticamente
insensivel à dor, embora com razoável grau de consciência. É popularmente conhecido o poder analgésico da
morfina. Atualmente, dispomos da fentanila, uma droga 100 vezes mais poderosa. Já certos babitúricos, como o
pentotal, atuam mais sobre a consciência que sobre a dor – por isso são ditos hipnóticos, sendo mais usados no
início dos procedimentos anestésicos, a fim de fazer o paciente dormir.
Anamnese: Informação acerca do princípio e evolução de uma doença até o momento da primeira
consulta médica.
Anatomia Patológica: Estudo morfológico dos órgãos ou tecidos doentes, pela simples inspeção – como
nas necrópsias – ou através de recursos tecnológicos (como o exame através de microscópio).
Aneurisma: Alteração de uma artéria, caracterizada pela dilatação desse vaso em razão da fraqueza
estrutural em algum ponto da sua parede. A pressão do sangue que circula no vaso vai obrigando a porção frágil a
distender-se como uma bexiga de festa. Na sua evolução, o aneurisma pode comprimir órgãos vizinhos,
ocasionando os mais variados sintomas e finalmente romper-se, causando hemorragia que comumente leva ao óbito.
Anfetaminas: Drogas que possuem, dentre outras ações farmacológicas, o poder de abolir as sensações
de fome, de sono e de cansaço.
Anoréxico: Que produz anorexia (ausência de fome).
Anoxemia: Ausência de oxigênio no sangue (Vide hipoxemia).
Anóxia: Ausência de oxigênio nos tecidos (Vide hipóxia). A maioria dos gramáticos defende a acentuação
tônica no "i" mas no meio médico consagrou-se a pronúncia acentuando o "ó" (diga-se o mesmo para
hipóxia).
Aparelho coração-pulmão artificial (ACPA): Vide Circulação extracorpórea.
Apendicectomia: Extirpação cirúrgica do apêndice cecal, geralmente para tratar a inflamação
aguda do mesmo, a apendicite. O sufixo tomia significa cortar, abrir. Dizemos toracotomia para designar a
incisão feita para abrir a parede do tórax, arteriotomia quando se trata de abrir uma artéria, etc. O sufixo
ectomia significa tirar fora, extirpar, ressecar. Assim, pneumectomia quer dizer retirar o pulmão,
tireoidectomia, a tireóide, e assim por diante. O sufixo ite quer dizer inflamação. Dessa forma, apendicite é a
inflamação do apêndice, amigdalite, das amígdalas etc.
Apnéia: Ausência de movimentos respiratórios.
Arterializado: Diz-se do sangue que tem a hemoglobina saturada de oxigênio. É sangue de um
vermelho vivo – classicamente vermelho rutilante - ao contrário do sangue venoso, cuja hemoglobina sem
oxigênio lhe conferem cor vermelha escura.
Aspirador cirúrgico: Instrumento utilizado, pelo cirurgião, para aspirar sangue ou qualquer outro
líqüido do campo operatório (fig. 10-1). A ponta P do instrumento confeccionado em aço inoxidável é
introduzida no material que se quer aspirar; a outra extremidade é coneccionada a possante bomba aspiradora,
mediante o tubo de borracha T.
Átrios: Duas das quatro câmaras cardíacas. Há um átrio esquerdo e um direito (V. coração).
Alguns textos escolares persistem, de longa data, em denominar os átrios de aurículas.
Aurícula: É um apêndice, comparado ao pavilhão da orelha, saindo da parede dos átrios. A
aurícula esquerda foi empregada como ponto ideal para o cirurgião introduzir o dedo indicador e dilatar a
valva mitral estenosada. A aurícula direita é empregada, ao fazer-se CEC, para a introdução de um tubo
plástico a fim de drenar o sangue venoso para o aparelho coração-pulmão artificial.
Autógeno: Que tem origem no mesmo organismo (vide homógeno e heterógeno).
Bomba de roletes: É o tipo de dispositivo mais comum para bombear sangue na máquina coração-
pulmão artificial.
Acompanhe a descrição observando a figura 10-2. O sangue está contido no interior de um
tubo de látex; este se encaixa em uma calha semi-
circular; no mesmo plano da calha move-se um braço metálico em cujas extremidades são presos dois
roletes; graças a um motor elétrico o braço gira ao redor de um eixo concêntrico à calha, obrigando os roletes a
comprimir o tubo de látex contra esta última, espremendo o sangue no sentido da seta negra, isto é: da extremidade
A para B; quando um dos roletes chega em B o outro começa e compressão em A e o sangue movimenta-se em
fluxo contínuo.Trata-se de dispositivo extremamente simples e barato substituindo a ação ventricular durante a
CEC.
Broncoscopia: Exame visual do interior da árvore brônquica.
Broncoscópio: Aparelho que permite a broncoscopia. Consta de um tubo reto com cerca de 1 cm de
diâmetro e 40 cm de comprimento. O tubo possui uma lâmpada na extremidade que penetra no paciente e um
sistema de lentes na extremidade por onde o médico observa, proporcionando boa imagem. Além de permitir o
exame da traquéia e brônquios esse instrumento permite a realização de biópsias, a retirada de corpos estranhos, a
injeção de medicação e a aspiração de secreções. Atualmente existe um instrumento mais fácil de manusear por de
pequeno calibre e flexível – o fibro-broncoscópio, constituído por fibras de vidro e utilizado apenas para a
vizibilização.
Cardiologia invasiva: Vide Hemodinamicista.
Cardiomiopatia dilatada: É a doença mais comum do músculo cardíaco. Mais freqüente em homens
adultos, também pode acometer mulheres e crianças. Inicia-se com a perda da força contráctil do miocárdio. O
organismo tenta compensar essa deficiência pelo aumento do volume circulante, produzindo mais sangue que o
normal. Então, as cavidades do coração se dilatam para poder receber esse maior volume líqüido. Isso pode
inicialmente restabelecer em parte a capacidade de bombeamento, pois quanto mais se estira um músculo, com
maior força ele se contrai. Todavia, após certo ponto de estiramento, as fibras perdem mais e mais a força
contráctil, resultando um coração enorme e sem poder de bombear o seu conteúdo. Na maior parte dos casos, a
causa desse mal é desconhecida. Algumas vezes, tem-se relacionado a moléstia ao alcoolismo e outras intoxicações,
desnutrição, miocardite, gravidez e AIDS.
Cardioplegia: Método usado para interromper os batimentos cardíacos e assim manter o miocárdio
protegido da anóxia durante a cirurgia. Injeta-se, nas artérias coronárias, uma solução cardioplégica, onde, dentre
outros componentes, predomina o íon potássio, responsável pela paralisação da atividade miocárdica. A composição
e a temperatura das soluções cardioplégicas varia muito segundo o serviço onde estas últimas são utilizadas.
Embora proposto nos anos 50, esse processo só começou a ser utilizado universalmente nos anos 70.

Cavidade serosa: O coração, os pulmões e as vísceras abdominais estão contidas em cavidades


recobertas por finíssima membrana dita serosa (respectivamente pericárdio, pleura e peritônio), daí seu nome (sendo
as cavidades ditas, respectivamente, pericárdica, pleural e peritonial).
CEC: Circulação extracorpórea.
Céu aberto, operação a: Operação com o campo operatório (ou sua parte principal) visível. No caso da
cirurgia cardíaca, o coração é que deve estar aberto isto é: com o seu interior exposto.
Cianose: Coloração azulada da pele, devida a alta concentração de hemoglobina reduzida no sangue dos
capilares cutâneos. Em cardiologia, a causa mais comum da cianose são algumas cardiopatias congênitas nas quais,
em razão de comunicação anômala, o sangue venoso penetra na corrente sangüínea arterial.
Choque: Situação de instabilidade circulatória na qual o fato principal é incapacidade do sistema
circulatório em fornecer oxigênio e nutrientes aos tecidos para suprir suas necessidades metabólicas. No choque são
comuns a queda da pressão arterial e o colapso da circulação capilar.

Cianótico: Indivíduo portador de cianose.


Circulação: Movimento contínuo do sangue através do organismo. O sangue circula dentro do sistema
circulatório, um conjunto de vasos (artérias, veias e capilares) propelido por uma bomba – o coração (Fig. 10-
3). O sangue arterial, rico em oxigênio, sai do coração esquerdo pela artéria aorta (seta cinza), distribuindo-se
por todo o organismo. As artérias vão-se ramificando em vasos cada vez menores, penetrando na intimidade
dos tecidos. Atingem calibres muito reduzidos constituindo os capilares. É ao nível destes últimos que se dá a
troca gasosa indispensável para a vida - o sangue arterial cede oxigênio aos tecidos e deles recebe gás
carbônico – transformando-se em venoso. O sangue venoso segue pelas veias que vão confluindo em troncos
cada vez mais calibrosos,
até chegar às veias cavas, superior e inferior, e daí ao átrio direito (setas negras). Essa é a circulação sistêmica, ou
grande circulação. Depois, o sangue venoso passa do átrio direito ao ventrículo direito que o injeta nos pulmões
pelas artérias pulmonares (setas negras). Aí, esses vasos também se ramificam até tornarem-se capilares os quais,
agora nos alvéolos pulmonares vão efetuar nova troca gasosa – agora com o ar atmosférico - cedendo gás carbônico
e recebendo oxigênio – para transformar-se novamente em sangue arterial. Este último retorna ao coração voltando
ao átrio esquerdo pelas veias pulmonares (setas cinza) e daí ao ventrículo esquerdo, reiniciando-se o ciclo. Esta
trajetória pelos pulmões é o que chamamos circulação pulmonar ou pequena.
Circulação extracorpórea: Comumente designada pela sigla CEC. Método para poder-se operar no
interior do coração vazio de sangue, utilizado pela primeira vez por Dennis, em 1951. Para efetuar a CEC o sangue
venoso que retorna de todo o organismo ao coração e pulmões é desviado, deixando esses órgãos exangues. Esse
desvio é feito mediante tubos plásticos que leva o sangue até um dispositivo capaz de introduzir oxigênio e retirar
gás carbônico – é o oxigenador. Isso é feito borbulhando oxigênio no interior do sangue ou fazendo as trocas
gasosas através de membranas delgadíssimas – tal como ocorre nos alvéolos pulmonares. A seguir, o sangue – agora
oxigenado ou arterial - é introduzido nas artérias do paciente graças a uma bomba aspirante-premente (bomba de
roletes) – tal como seria feito pelo ventrículo esquerdo. Além disso, qualquer quantidade de sangue existente no
campo operatório é sugada através de potentes aspiradores e introduzida no oxigenador – dessa maneira não há
perigo de perder sangue para fora e o problema da hemorragia não existe quando se opera com CEC. O sistema
possui ainda um filtro para impedir que algum elemento estranho ao sangue – gotas de gordura, fragmentos de
tecido aspirados no campo cirúrgico, resíduos de silicone dos tubos etc. venham a ser introduzidos na circulação.
Possui também um permutador térmico para podermos resfriar ou aquecer o sangue obtendo assim o controle da
temperatura do paciente. Todo esse sistema chama-se aparelho coração-pulmão artificial (ACPA) (vide fig. 3-1).
CIV: Comunicação interventricular. Defeito, no mais das vezes congênito: orifício anômalo no septo
que separa o ventrículo esquerdo do direito.
CIA: Comunicação interatrial. Defeito, no mais das vezes congênito: orifício anômalo no septo que
separa o átrio esquerdo do direito.
Colédoco: Conduto que leva a bile do fígado até o duodeno.
Comissuras: Ponto onde se juntam as bordas das membranas que constituem as valvas mitral e
tricúspide. Na estenose mitral, a doença mais comum dessa estrutura, as membranas que a constituem estão
fundidas, desaparecendo as comissuras.
Comissurotomia: Abertura das comissuras fundidas. Operação feita às cegas, no passado, quando se
forçava um dedo através da valva, abrindo as comissuras fundidas. Havia risco de lesar a valva, abrindo-a de
maneira imprópria. Atualmente a essa operação é feita sob visão direta, com auxílio da CEC, abrindo-se as
comissuras no ponto exato.
Compressa: Tecido de formato quadrangular, com cerca de 30 centímetros de lado, lembrando um lenço
espesso, macio e absorvente, usado durante operações cirúrgicas para proteger tecidos, absorver sangue, comprimir
regiões sangrantes detendo hemorragias etc.
Comunicação interatrial: Entre os médicos conhecida pela sigla CIA. Os átrios direito e esquerdo são
câmaras distintas, separada por uma membrana carnosa – o septo interatrial – e contêm sangue venoso e arterial,
respectivamente. Em razão de malformação congênita, uma pessoa pode nascer com um orifício nesse septo,
comunicando as duas câmaras. No início, como a pressão do lado esquerdo do coração é maior que a do direito,
haverá passagem de sangue arterial para o lado venoso, determinando aumento do fluxo sanguíneo através dos
pulmões e isso é prejudicial, acabando por lesá-los. A lesão acarretará aumento da resistência à passagem de sangue
através de seus vasos. Por isso, aumenta a pressão do lado direito seguindo-se a passagem de sangue venoso para o
lado arterial e a pele do paciente adquire coloração azulada (chamava-se doença azul). O nome correto dessa
coloração é cianose.
Coração: Órgão muscular oco, responsável pelo bombeamento do sangue através do sistema circulatório.
Possui quatro câmaras, dois átrios e dois ventrículos (direitos e esquerdos). Cada átrio comunica-se com o
ventrículo correspondente. Nos orifícios de comunicação existem valvas (popularmente ditas válvulas) que
permitem a passagem do sangue dos átrios para os ventrículos, mas não ao contrário. Elas se denominam valva
tricúspide, à direita e valva mitral, à esquerda. Do ventrículo direito sai uma calibrosa artéria, o tronco pulmonar,
que logo se divide em duas artérias pulmonares, dirigindo-se estas aos pulmões. Nela, a valva pulmonar permite o
sangue venoso dirigir-se a esses órgãos, mas não em sentido inverso. Do ventrículo esquerdo sai outra grande
artéria, a aorta, que distribui o sangue arterial por todo o corpo. Nesse vaso, a valva aórtica permite o sangue sair do
ventrículo, mas não voltar (fig. 10-2).
Coronárias: Artérias que, saindo da aorta, penetram no músculo cardíaco ou miocárdio, a fim de nutri-lo.
O coração está cheio de sangue no interior de suas cavidades. Esse é o sangue que ele bombeia para os pulmões e
para o resto do organismo. Nas serpentes, o sangue contido nos ventrículos penetra, diretamente do interior dessas
cavidades e através de condutos especiais, até a espessura da parede miocárdica, levando oxigênio e nutrientes para
seu consumo. Nos mamíferos, tais condutos não existem e o sangue que nutre o tecido miocárdico não vem
diretamente das cavidades cardíacas, mas sim através das artérias coronárias, esquerda e direita, os primeiros ramos
da aorta.
Cúspide: Cada uma das membranas que compõe as valvas mitral e tricúspide.
Débito cardíaco: Quantidade de sangue que o ventrículo esquerdo bombeia por minuto (equivale ao
termo vazão de uma bomba, usado em engenharia hidráulica).
Derrame: Extravasamento de líqüído em cavidade serosa (vide) p.e.: derrame pleural.
Desfibrilador: Aparelho gerador de descargas elétricas de até 400 joules, aplicadas mediante duas
placas metálicas colocadas sobre a parede do tórax
ou diretamente sobre o coração. Usa-se para reverter alterações do ritmo cardíaco, principalmente a fibrilação
ventricular (V.).
Desfibrilar: Reverter a fibrilação dos ventrículos, dos átrios ou das aurículas.
Diálise peritonial: Método empregado para depurar o sangue, em pacientes com insuficiência renal.
Para substituir o rim, a cavidade peritonial é preenchida com solução de composição adequada. Dá-se, através do
peritônio, a troca de componentes, entre a solução e o plasma. Depois de algumas horas, o líquido é retirado,
levando consigo as substâncias que, normalmente, seriam eliminadas pelo rim.
Disritmia: Alteração do ritmo cardíaco. Pode ser detectada observando-se os batimentos do coração,
quando estiver exposto. Com o tórax fechado, as disritmias diagnosticam-se pela ausculta dos batimentos cardíacos,
pelo pulso palpado nas artérias periféricas ou pelo traçado eletrocardiográfico. As alterações dos padrões normais
do eletroencefalograma – como na epilepsia, por exemplo – também se dizem disritmias.
Dissecar: Isolar uma estrutura anatômica – vaso, nervo, tendão etc. – separando-o dos tecidos vizinhos.
Disseca-se com tesoura ou bisturi (dissecção cortante) ou deslocando os tecidos com instrumento rombo, como
fragmento de gase ou algodão ou mesmo com o dedo (dissecção romba). Quando se disseca à custa da abertura da
tesoura, costuma-se usar o termo divulsão.
Dissecção: Ato de dissecar.
Distal: Adjetivo usado, em linguagem anatômica, para designar a posição de uma estrutura em relação a
seu centro ou sua origem. Assim os dedos possuem três falanges: proximal, média e distal. A sangue arterial corre
em sentido distal. (V. proximal).
Divulsionar: Introduzir a ponta da tesoura fechada e, ao abri-la, rasgar os tecidos.
Drogas imunossupressoras: Drogas capazes de bloquear a reação imunológica do organismo. Nos
primeiros transplantes usava-se a azotioprina e os corticóides. Atualmente a primeira delas cedeu lugar às
ciclosporinas.
Duodeno: Primeira porção do intestino delgado, seguindo-se ao estômago
Dura-máter: Membrana fibrosa que envolve o cérebro, o cerebelo e a medula espinal. Essa membrana,
colhida de cadáveres, tem se mostrado excelente material para uso cirúrgico, como remendos em várias regiões do
organismo e mesmo para a confecção de válvulas cardíacas.
Ectomia: Sufixo usado em cirurgia com o significado de extirpar, ressecar: Apendicectomia = ressecar o
apêndice, esplenectomia = ressecar o baço, ooforectomia = ressecar o ovário, pneumectomia (ou pneumonectomia)
= ressecar o pulmão etc.)
Edema agudo do pulmão: Extravasamento de plasma dos capilares pulmonares para o interior
do alvéolos. A pressão no interior dos capilares pulmonares pode aumentar, até valores acima dos
tolerados pela membrana alvéolo-capilar, por várias razões: a estenose da valva mitral, dificultando a
entrada de sangue no ventrículo esquerdo; a hipertensão arterial, dificultando a ejeção dês -
desse ventrículo na aorta; a falência muscular dessa câmara, em razão de um infarto, por exemplo, são as causas
mais comuns do represamento do sangue no território capilar pulmonar, desencadeando o estravazamento. Trata-se
de quadro muito grave, o doente fica asfixiado, com alvéolos o brônquios inundados por plasma em forma de
espuma rósea que costuma eliminar pela tosse. A situação exige tratamento pronto e agressivo, pois a morte
costuma ocorrer em poucos minutos.
Embriogênese: Formação do embrião.
Endotélio: Camada de células que reveste interiormente todos os vasos sangüíneos.
Esofagoscopia: Exame no qual se visibiliza o interior do esôfago, graças a mesma técnica empregada
para o esômago (vide Gastroscopia).
Espaço pleural: Espaço intratorácico, correspondente àquele ocupado pelo pulmão (um esquerdo e outro
direito). O espaço pleural é revestido por uma delicada membrana que se estende por toda a superfície interna da
parede torácica: a pleura. Alguns conteúdos anômalos podem dividir esse espaço com aquele órgão. Tratando-se de
ar (que pode provir, por exemplo, de uma perfuração do pulmão) falamos em pneumotórax; se sangue, hemotórax;
se pus, piotórax ou empiema pleural (fig. 10-4).

Estase venosa: Vide inflow stasis.


Exame físico: Exame que o médico realiza diretamente sobre o organismo do paciente.
Exame subsidário: Exames obtidos à custa de laboratório ou aparelhos, que o médico utiliza, além do
exame físico (análises bioquímicas, radiografias, eletrocardiogramas etc.).
Fagocitose: Um dos mecanismos pelos quais certo tipo de glóbulo branco destrói micro-organismos
invasores do organismo. O glóbulo branco capaz dessa ação chama-se fagócito (fagos = comer, cito = célula,
fagócito = célula que come). Realmente, o fagócito literalmente devora o micróbio invasor, englobando-o em seu
interior onde o mesmo é digerido e eliminado afinal.
Fibrilação ventricular: Alteração grave do ritmo cardíaco (disritmia). As fibras musculares,
normalmente, contraem-se e relaxam-se sincronamente, todas a um só tempo, determinando o pulsar do coração –
responsável pelo bombeamento do sangue. Na fibrilação cada fibra ou grupo de fibras se contrai em momento
diferente dos demais. O coração fica tremulando, numa movimentação inútil, sem poder de bomba. O aspecto do
miocárdio em fibrilação é característico, sendo tradicionalmente comparado a um saco cheio de vermes. Esse
fenômeno pode ser tratado mediante choque elétrico (desfibrilação) graças a um aparelho (desfibrilador) o qual
envia a corrente elétrica a duas placas que são colocadas sobre o tórax do paciente – ou sobre o próprio coração se
ele estiver exposto. Após o choque o movimento fibrilar cessa por alguns instantes e a musculatura pode voltar a
contrair-se normalmente (pode também voltar em fibrilação, conforme certas condições físicas e/ou químicas das
células). A fibrilação também pode comprometer os átrios e/ou as aurículas, juntamente com os ventrículos ou
isoladamente. Neste último caso a função de bomba é pouco prejudicada e a situação é compatível com a vida,
embora implique outras conseqüências, exigindo tratamento.
Fibrilação ventricular deliberada: É manobra extrema, empregada diante de ferimentos
cardíacos extensos, quando não se conta com o recurso de CEC. Para diminuir a intensa hemorragia,
aplica-se choque elétrico em um ponto do miocárdio, induzindo sua fibrilação e a cessação do
sangramento. Ela pode ser associada ao pinçamento das veias cavas. Uma vez estabelecida a fibrila-
fibrilação, o cirurgião deve suturar o ferimento em poucos segundos e a seguir restaurar os batimentos normais
mediante outro choque.
Flebotomia: Abertura de veia superficial a fim de introduzir ali um tubo plástico de alguns centímetros –
cateter – através do qual se pode ministrar medicamentos, soluções de eletrólitos e de nutrientes, anestésicos e
transfusões de plasma ou sangue. É via obrigatória nos pacientes graves, pois, além de permitir a introdução rápida
dos líquidos citados, oferece maior certeza que eles realmente chegarão ao sangue do paciente – as simples agulhas
podem sair facilmente fora dos vasos e o liquido não alcançar a circulação.
FMUSP: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Gastrectomia: Ressecção do estômago. Esta operação, ainda hoje empregada para tratar o câncer
gástrico e as úlceras duodenais complicadas, já foi muito empregada como tratamento preferencial das úlceras
duodenais não complicadas. Isso porque não se sabia, até 1975, que essa moléstia é quase sempre causada por uma
bactéria (Helicobacter pylorii) passível de ser erradicada com antibioticoterapia.
Gastroscopia: Exame no qual é possível observar o interior do estômago, sob visão direta. Era feito, no
passado, por meio de tubo rígido de aço inoxidável, com pequena lâmpada na extremidade. O tubo era introduzido,
pela boca, até o estômago, manobra semelhante a que os engolidores de espada realizam nos circos. Atualmente o
exame é feito mediante fibra óptica, flexível e de calibre reduzido, menos desconfortável para o paciente e de maior
versatilidade para o operador. O tubo rígido ainda é empregado, para procedimentos especiais, como a retirada de
corpos estranhos, por exemplo.
Genoma: Conjunto de genes das células de uma espécie animal ou vegetal.
HC: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Hemodiálise: Procedimento empregado para depurar o sangue de pacientes com insuficiência renal. Faz-
se o sangue do paciente circular em aparelho denominado rim artificial que retira as mesmas substâncias
indesejáveis que seriam eliminadas pelo rim natural. O modelo mais primitivo de rim artificial foi descrito na seção
5-1. Hoje em dia, os dispositivos são bem mais compactos, embora baseados no mesmo princípio.
Hemodinâmica: Em engenharia existe uma disciplina chamada Hidrodinâmica, ou Mecânica dos
Fluídos. A Hemodinâmica é a Hidrodinâmica específica do sangue. As características do fluxo sanguíneo costumam
estar alteradas nas doenças do sistema circulatório: eficiência contráctil, alteração de ritmo do coração,
estreitamentos ou dilatações de vasos, disfunção das valvas cardíacas etc. afetam o comportamento da circulação do
sangue. Essas alterações são objeto da Hemodinâmica.
Hemodinamicista: Especialista em Hemodinâmica. Esses médicos valem-se de longos
cateteres que são introduzidos no interior do sistema circulatório, permitindo a medida de pressão e fluxo
em diferentes regiões bem como a introdução de meios de contraste para execução de radiografias e
mesmo procedimentos curativos. Estes procedimentos terapêuticos, a princípio limitados à
dilatação de valvas e vasos estreitados, vêm se tornando cada vez mais refinados, tomando o lugar de extensas
operações cirúrgicas. É possível, por exemplo, mediante pequena incisão em vaso periférico, introduzir dispositivos
capazes de fechar uma comunicação interatrial ou tratar um aneurisma da aorta. O conjunto dessas técnicas vêm
sendo designado como Cardiologia Invasiva.
Hemostasia: Ação efetuada para deter o sangramento de vaso isolado ou a hemorragia difusa da
superfície de órgão ou tecido (sangramento de numerosos capilares).
Heparina: Substância capaz de tornar o sangue incoagulável. Usada obrigatoriamente nas operações
com CEC, do contrário o sangue coagularia ao passar pelo sistema extracorpóreo. O sangue tende a coagular
quando entra em contato com qualquer matéria que não seja o endotélio.
Heterógeno: Que tem origem em organismo de espécie animal diferente (vide autógeno e homógeno).
Hipotermia: Resfriamento do organismo abaixo da sua temperatura normal. Pode ocorrer acidentalmente,
por exposição prolongada do organismo ao frio. Em cirurgia, é obtida mergulhando o paciente anestesiado em água
gelada, ou quando em CEC, resfriando o sangue que perfunde o paciente graças a dispositivo dito permutador
térmico.
Heterotópico, transplante: Diz-se de órgão transplantado em local diferente daquele que ocupado
normalmente. Os transplantes de coração realizados por Aléxis Carrell ficavam no pescoço dos animais de
experiência (transplantes heterotópicos). Quando o órgão pé transplantado para sua posição normal diz-se
ortotópico.
Hipoxemia: Queda da concentração normal de oxigênio no sangue. Quando essa concentração se reduz a
zero, falamos em anoxemia.
Hipóxia: Queda da concentração normal de oxigênio nos tecidos. Quando essa concentração se reduz a
zero, falamos em anóxia.
Homeostase: Manutenção da constância da composição química e das reações metabólicas do
organismo. Assim, por exemplo, o rim elimina os íons hidrogênio constantemente produzidos no metabolismo,
mantendo o pH plasmático na estreita faixa de 7,35 a 7,45: diz-se que essa é uma das atividades homeostáticas
desse órgão.
Homógeno: que tem origem em organismo da mesma espécie animal (vide autógeno e heterógeno)
Humor aquoso: Líqüido que preenche a câmara anterior do olho, isto é, o espaço situado logo atrás da
córnea e na frente do cristalino. Atrás desta lente viva, responsável pela focalização das imagens, fica o humor
vítreo, ou melhor, o corpo vítreo, substância transparente e gelatinosa que preenche a maior parte do globo ocular.
Inflow stasis: Manobra na qual se produz o bloqueio do sangue que, pelas veias cavas, chega ao
átrio direito (veja a fig. 3-1). Deveríamos traduzir essa expressão por estase do fluxo aferente, ou, se
quisermos ser bem explicativos: represamento do sangue que entra no coração. O inglês é, realmente,
idioma que se presta bem à linguagem técnica e científica, com suas expressões curtas e significativas.
A locução portuguesa usada, em cirurgia, para traduzir
inflow stasis, é estase venosa – também curta, mas sem dúvida menos explicativa que a inglesa, já que pode
significar represamento de sangue em outras situações ou regiões do organismo. Assim, por exemplo, no baço de
um portador de cirrose hepática ou nas pernas de um paciente com varizes, podemos ter também estase venosa.
Implante: Introdução de dispositivo artificial no organismo.
Imunossupressão: Bloqueio medicamentoso da atividade imunológica, ou seja, de defesa do organismo.
A rejeição aos transplantes é conseqüência dessa defesa. O organismo imunossuprimido passa a tolerar os órgãos
transplantados, mas também deixa de atacar seres invasores, como os microorganismos patogênicos. O paciente
imunossuprimido é presa fácil das infecções.
Imunossuprimido: Qualidade de paciente submetido a imunossupressão. O próprio paciente costuma ser
assim designado.
In vitro: expressão latina que designa procedimento biológico realizado fora do organismo. Reprodução
de células in vitro; fecundação de óvulo in vitro.
Inoperável: Diz-se de tumor ou outra estrutura patológica que, embora possa ser ressecado, sua
extirpação não determina a cura do paciente (vide irressecável).
Instrumentador: Membro da equipe cirúrgica encarregado de fornecer ao cirurgião os instrumentos que
este usa no ato operatório. O bom instrumentador conhece minuciosamente todos os ferros e materiais a serem
utilizados, bem como todos os passos que compõe a operação. Quando a intervenção decorre sem contratempos,
raramente o cirurgião precisa pedir os instrumentos: o bom instrumentador, a par das minúcias do ato, coloca-os em
suas mãos no momento exato em que ele vai empregá-los.
Irressecável: Diz-se de tumor ou outra estrutura patológica impossível de ser extirpado sem produzir
mutilação mortal para o paciente (vide inoperável).
Lascínia: Cada uma das membranas que compõe as valvas aórtica e pulmonar.
Leucócito: Glóbulo branco do sangue ( leucos = branco, cito = célula ).
Linha iso-elétrica: Linha reta e horizontal de traçado gráfico – como eletrocardiograma, eletromiograma
ou eletroencefalograma – que se prolonga sem nenhuma onda que indique atividade elétrica no coração, músculo ou
cérebro.
Managed care: Sistema de atendimento que leva em conta o gerenciamento da verba a ser empregada no
tratamento do paciente. Em resumo, cuida que todos os procedimentos utilizados devem ser limitados pelos
recursos financeiros diponíveis.
Miocárdio: Tecido muscular que constitui as paredes do coração.
MultiSlice, técnica: Método que permite fazer cortes tomográficos com extremas rapidez e
resolução. O coração (assim como outras vísceras) pode ser cortado em fatias de meio milímetro, em
menos de três segundos. Graças a tais cortes, o computador consegue reconstruir imagens com extrema
precisão,
com aspecto tri-dimensional. Pode-se detectar, com essa técnica, placas calcificadas no interior das
artérias coronárias (fig. 10-5 ).

Neoplasia: Tumor (benigno ou maligno).


Nanômetro: Unidade de medida de comprimento, equivalente a um centésimo milionésimo do metro
(0,000 000 001 metro).
Necrosado: Diz-se de tecido ou órgão morto e em decomposição.
Normotermia: Temperatura normal do organismo (37,5 graus centesimais). Temperaturas acima de 38
graus definem a hipertermia e abaixo de 37, hipotermia.
Operação a céu aberto: Operação na qual o coração, esvaziado mediante o recurso da CEC ou da
hipotermia, é aberto amplamente, permitindo ao cirurgião operar em seu interior, visibilizando as lesões a serem
corrigidas.
Operação de Barnard para correção de TGA: Nesta operação resseca-se todo o septo interatrial
comunicando-se amplamente os átrios direito e esquerdo, agora reduzidos a uma câmara única; a seguir direciona-
se o sangue arterial vindo dos pulmões até o ventrículo direito mediante um tubo plástico, suturando uma das
extremidades em toda a circunferência da valva tricúspide e a outra no fundo do átrio esquerdo, ao redor dos
orifícios das veias pulmonares, direcionando o sangue destas até aquela valva. Como não existe mais septo
interatrial o sangue venoso corre ao redor do tubo e chega à valva mitral (vide figura 3-8 ).
Ortotópico , transplante: Enxerto em que o órgão transplantado ocupa a mesma posição anatômica do
órgão nativo. Caso contrário – como os enxerto de rim na fossa ilíaca – o enxerto se diz heterotópico.
Oxigenador: Componente do ACPA (vide) responsável pela oxigenação do sangue. Já foram
concebidos numerosos tipos de oxigenadores. Em nosso meio, começamos usando o modelo de Kay-
Cross, aparelho dito oxigenador de membrana. Isso porque a oxigenação se fazia criando-se delgada
membrana de sangue sobre as faces de disco de aço inoxidável, exposto a atmosfera de oxigênio, que
penetrava facilmente nas hemácias. O disco tinha uma porção
imersa no sangue e outra em contato com o oxigênio (fig.10-4-A). Como girava continuamente, membrana
oxigenada era permanentemente renovada. Na verdade, era montado sobre um eixo girante um grande número
desses discos, de modo a oferecer enorme superfície à ação do oxigênio. A desvantagem desse oxigenador era o
grande volume de sangue exigido para encher o depósito que continha os discos. A esse modelo, seguiu-se o
oxigenador de bolhas, que constava de recipiente de apenas 500 ml, onde se fazia borbulhar oxigênio (fig. 10-4-B).
A desvantagem deste modelo era o grande traumatismo do sangue causado pelo borbulhar, que rompia hemácias,
proteínas e outros componentes desse tecido líqüido. Modernamente, preferem-se outros oxigenadores, que
traumatizam muito pouco o sangue e são também ditos de membrana . Contudo, nesse caso, o termo refere-se a
membranas plásticas, que constituem tubos finíssimos, varridos interiormente por um fluxo de oxigênio (fig. 3-4-
C). O sangue circula ao redor desses tubos e a troca gasosa faz-se através das membranas, que são permeáveis a
esse gás.
Parada anóxica: Parada dos batimentos cardíacos em razão da falta

de oxigênio para as células miocárdicas.


Patogenicidade: Poder de causar doença.
Patológico: Relativo a doença.
Perfusão: Passagem de líquido, que pode ser o sangue, através do sistema capilar de algum tecido, órgão
ou mesmo de todo o organismo.
Pericárdio: Membrana em forma de saco que envolve o coração. Entre o coração e o pericárdio existe
espaço pericárdico normalmente preenchido por delgada camada líquida que facilita o deslizamento entre as duas
estruturas.
Peritonite: Inflamação do peritônio (vide ite).
Peritonítico: Acometido por peritonite. Abdômen peritonítico – abdômen com sintomas de inflamação
aguda, como: dor intensa espontânea, maior à palpação e muito intensa ao se comprimir e soltar bruscamente a
parede abdominal, distensão, ruídos intestinais inaudíveis.
Permutador térmico: Aparelho destinado a aquecer ou resfriar o sangue. Consta de um tubo metálico
em espiral ou uma série de tubos paralelos por onde circula água quente ou gelada. O sangue é posto em contato
com esses tubos e o calor transferido de um líquido para o outro.
PET (Positron emission tomography): É uma técnica na qual a radiação que desenha a
estrutura estudada, em vez de provir de um tubo de RX , como na radiografia e tomografia convencionais,
provém de um substância radioativa que é ministrada ao paciente e fixada pelos tecidos. Mais
precisamente, essa substância emite pósitrons que, interagindo com elétrons de átomos vizinhos, dão
origem a radiação gama, que vai atuar como os RX dos exames tradicionais. O PET permite estudar não
apenas a morfologia dos tecidos e órgãos, mas também sua perfusão e o seu metabolismo (vide
Tomografia computadorizada).
Plano anetsésico: Sob ação de agentes farmacológicos, o sistema nervoso vai se
deprimindo aos poucos: leve sonolência, sono superficial, sono profundo, inibição de reflexos, diferentes
graus de analgesia, são situações que descrevem diferentes planos anestésicos.
Pneumotórax: Presença de ar entre o pulmão e a parede do tórax. Normalmente, o espaço entre essas
estruturas – espaço pleural - é virtual, como o espaço entre a câmara de ar e o pneu dos automóveis. Se a câmara de
ar furar, seu conteúdo aéreo passa ao espaço virtual e o pneu murcha. Da mesma maneira, se houver lesão no
pulmão o ar escapa deste para o espaço pleural e o pulmão murcha. O tratamento desse mal consiste em introduzir-
se um tubo (dreno) através da parede torácica e por ele extrair o ar que comprime o pulmão.
Porta-agulhas: Instrumento usado em operações cirúrgicas para segurar a agulha a ser
introduzida nos tecidos. O cirurgião raramente empunha as agulhas de sutura com os dedos, mas sim
utilizando esse instrumento que tem o cabo semelhante ao de uma tesoura e é seguro de maneira análoga a
esta última (Fig. 10-5).

Proximal: Adjetivo que designa, em anatomia, um ponto mais central ou mais próximo á
origem de uma estrutura. O sangue venoso, em um membro, corre em sentido proximal (vide distal).
Reimplante: Termo consagrado na prática diária para designar a reintegração ao organismo de
um tecido, víscera ou membro dele separado (talvez pela influência do inglês replantation). Na verdade, o
termo correto para tal operação seria transplante autógeno. Implante é o enxerto material não biológico
– como uma válvula cardíaca artificial ou uma artéria de plástico. Reimplante seria a repetição de um implante.

Respiração boca-a-boca: Manobra empregada para garantir a ventilação pulmonar em numerosas


situações em que esta se encontra comprometida (vítimas de afogamento, choque elétrico, ação de drogas,
depressão do centro respiratório por anoxemia etc. - Fig. 10-6).
Respiração mecânica: Respiração proporcionada por aparelhos que injetam ar nos pulmões dos
pacientes incapazes de respirar eficientemente por seu próprio esforço.
Ressecar: Praticar ressecção.
Ressecção: Retirada cirúrgica de órgão ou tecido. Ressecção do apêndice cecal, da vesícula biliar, de
um fragmento de pele, de um tumor.
Rejeição: Mecanismo pelo qual o organismo procura eliminar os órgãos ou tecidos enxertados. Isso
por que o sistema de defesa considera todas as proteínas estranhas como pertencentes a um agente invasor – como
um micróbio patogênico, por exemplo. A rejeição é exercida pelo sistema imunológico do receptor que envia
elementos celulares (linfócitos) e humorais (anticorpos) para destruir o tecido estranho. A rejeição pode ser
bloqueada por drogas específicas, chamadas imunossupressoras (Vide).
Ribot, lei de: Também conhecida como lei da regressão da memória. As pessoas idosas costumam se
esquecer facilmente dos fatos recentes, embora se recordem facilmente dos acontecimentos passados há mais
tempo, sendo a lembrança tanto mais nítida quanto mais antigo o fato. Um velho sabe relatar com pormenores os
eventos de sua meninice, embora não se lembre daqueles de uma semana atrás.
Semiologia (ou semiótica): Prática médica dirigida ao exame do paciente, pesquisando sinais e
sintomas com o fim de elaborar o diagnóstico.
Semiológico: Relativo à semiologia.
Síndrome de baixo débito: Sinais e sintomas – tais como hipotensão arterial, constrição dos vasos
periféricos, sudorese, fraqueza generalizada – próprios de situação na qual a função de bomba do coração é precária
e o fluxo de sangue enviado aos tecidos é insuficiente (vide débito)
Sinal: Alteração anatômica ou fisiológica causada pela moléstia, que o médico constata, objetivamente, no
organismo do paciente. Palidez, rubor, temperatura elevada (medida pelo termômetro) são sinais.
Sintoma: Sensação, geralmente desconfortável, que o paciente sente em razão da moléstia: dor, coceira,
náusea, sensação febril são sintomas.
Tamponar: Comprimir uma cavidade, depressão ou um simples ponto do organismo com algodão, gases ou
compressas. É o expediente mais simples para deter imediatamente uma hemorragia.
Tomia: Sufixo usado em cirurgia com o significado de cortar. Flebotomia = fazer incisão em uma veia
(traqueotomia, na traquéia; cardiotomia, no coração); toracotomia = abrir todos os planos da parede torácica
com uma incisão; laparotomia = o mesmo, no abdômen; craniotomia = o mesmo, no crânio etc.
Tomografia computadorizada: Exame radiológico, obtido com auxílio de computador, no qual é possível
examinar dada região do organismo tal como se a tivéssemos reduzido a fatias, vizibilizando-as uma a uma.
Os cortes podem ser realizados em vários níveis, separados de poucos milímetros, de modo a estudar-se toda
a região (fig. 10-6).

Toracotomia: Abertura da parede do tórax, penetrando em seu interior.


Toxemia: Presença no sangue de toxinas provenientes de germes que infectam o organismo. Clinicamente
notam-se sinais característicos (expressão de sofrimento, fraqueza generalizada, eventualmente sudorese fria,
palidez, febre, queda da pressão arterial).
Transgênicos: Organismos geneticamente modificados à custa de enxerto de genes de
outras espécies, a fim de conferir-lhes propriedades diversas
àquelas próprias de seu genótipo, tais como resistência ao frio, à dor, à ação de substâncias químicas e outras.
Transplante: Operação cirúrgica em que um órgão ou tecido é retirado do organismo e recolocado no
mesmo (autógeno) ou transferido para outro ser, da mesma espécie (homógeno) ou de espécie diferente
(heterógeno), seja na sua posição anatômica habitual (ortotópico), seja em situação diferente (heterotópico).
Transposição das Grandes Artérias (TGA): Malformação congênita do sistema circulatório, na
qual a aorta origina-se no ventrículo direito e o tronco pulmonar no ventrículo esquerdo, isto é: estas grandes
artérias estão transpostas relativamente à sua posição normal. Para corrigir tal anomalia há dois tipos de operações:
1. Operações em nível atrial, com as quais se procura inverter as correntes circulatórias dos átrios, obrigando o
sangue venoso a atravessar a valva mitral chegando ao ventrículo esquerdo e daí ao tronco pulmonar originado
anomalamente nesta câmara, bem como forçar o sangue arterial a atravessar a valva tricúspide chegando ao
ventrículo direito e daí à aorta que, também anomalamente, se origina nesta câmara. A inversão das correntes
sanguíneas antes de chegar às grandes artérias compensa a transposição destes vasos e o sangue arterial e venoso
seguem seus destinos normais (vide Operações de Barnard e de Senning). 2. Operação em nível arterial, por meio
das quais se coloca cada uma das grandes artérias em sua posição normal.
UTI: Unidade de Terapia Intensiva. Sala com poucos leitos (em geral 8 a 20) equipada com
aparelhagem própria para o tratamento de pacientes em estado grave onde trabalha uma equipe multi-profissional
chefiada por médico especializado no atendimento desses pacientes (Intensivista).
Valvas cardíacas: Formações anatômicas que obrigam o sangue a seguir sempre no mesmo
sentido (figura 10-7). Quando doentes, as valvas podem ficar estreitadas (estenóticas) e então o sangue
tem dificuldade em atravessá-las, ou podem ser total ou parcialmente destruídas e assim o sangue
pode
caminhar em sentido contrário ao habitual (refluxo). São quatro, as valvas cardíacas. Do lado direito, a valva
tricúspide se abre, na diástole ventricular, deixando o sangue passar do átrio para o ventrículo e se fecha, na sístole
ventricular, impedindo o refluxo; a valva pulmonar, só permite o fluxo no sentido do ventrículo para o tronco
pulmonar; do lado esquerdo, a valva mitral e a valva aórtica desempenham idênticas funções.
Valva aórtica: (V. figs. 10-7 e 10-8) Conjunto de três pequenas conchas membranáceas, dispostas
simetricamente na entrada da artéria aorta, com as convexidades voltadas para o ventrículo esquerdo. Na sístole
ventricular o sangue é expulso desta câmara para aquele vaso, empurrando as conchas de encontro à parede: a valva
se abre; na diástole, estando a aorta cheia e o ventrículo vazio, a pressão sobre as concavidades distende as conchas
tal como o ar distende um pára-quedas e elas se aproximam entre si: a válvula se fecha, impedindo o retorno do
sangue para a cavidade ventricular. A valva aórtica é sujeita às mesmas doenças que a valva mitral.
Valva mitral: (V. figs. 10-7, 10-9 e 10-10) Formação constituída por duas membranas delgadas, mas
resistentes com formato de conchas ditas cúspides e comparáveis à mitra dos bispos, separando o átrio do ventrículo
esquerdo. Essas membranas se afastam, como as bandeiras de uma janela, quando
o sangue flui do átrio para os ventrículo esquerdo, mas aproximam-se, fechando a passagem, se o fluxo tende a
fazer-se em sentido oposto. Essa estrutura pode ser sede de várias moléstias sendo a mais comum delas a estenose
mitral, nas quais as duas membranas, afetadas por inflamação, fundem-se gradativamente, estreitando o orifício que
comunica o átrio com o ventrículo. Esse orifício, normalmente equivalente à boca de um cálice, no adulto, pode
ficar tão estreitado a ponto de mal permitir a passagem de uma ponta de lápis.
Valva tricúspide: (V. figs. 10-8) Formação semelhante à valva mitral (vide), porém constituída por
três cúspides, daí seu nome. Separa o átrio do ventrículo direito. Também pode ser presa de moléstias inflamatórias,
como a valva mitral, embora bem menos freqüentemente.
Valva pulmonar: Formação semelhante à valva aórtica, situada no início do tronco pulmonar e
destinada a impedir o refluxo de sangue desse vaso para o ventrículo direito, durante a diástole. A valva pulmonar
não costuma ser atacada por processos inflamatórios como a mitral e a aórtica. Costuma, mais freqüentemente, ser
sede de deformações congênitas.
Válvula: Diminutivo de valva. No caso das formações anatômicas, manda a correção anatômica usar
o termo valva. No caso de dispositivos artificiais o termo tradicional é válvula.
Vaso-ativas (drogas): Substâncias capazes de atuar sobre os vasos sangüíneos, algumas provocando
vasoconstricção, outras vasodilatação.
Vasoconstricção: Diminuição aguda do calibre de um vaso sanguíneo ou de toda uma rede de vasos.
Os vasos constritos têm o fluxo sanguíneo diminuído ou mesmo ficam totalmente vazios. É a vasoconstricção dos
vasos da pele a responsável pela palidez da face, em razão de mecanismos estressantes (medo, dor, susto). A
vasoconstricção das artérias coronárias (que pode ser induzida pelo frio, emoções e outros mecanismos) resulta em
má irrigação do miocárdio causando dor (angina).
Vasodilatação: Aumento do calibre dos vasos. A vasodilatação dos capilares é responsável pelo rubor
da face por razão emocional ou calor intenso e pela cor da pele na vigência de uma inflamação. Durante o exercício
físico os vasos musculares dilatam-se a fim de permitir melhor aporte de sangue aos músculos.
Volume sistólico: Volume de sangue ejetado por cada ventrículo em uma sístole.