Ficha de Associado

FOTO

NOME COMPLETO__________________________________________________________

ENDEREÇO________________________________________________________________

BAIRRO : _________________________________________CEP_____________________

CIDADE: _________________________________________ ESTADO _________________

CPF: ____________________________________ RG: ___________________________

SIAPE : ________________________________ CIF : ____________________________

TELEFONE RESIDENCIAL: (______) _________________________________________

TELEFONE CELULAR: (______) _________________________________________
TELEFONE COMERCIAL: (______) ________________________ RAMAL _________
FAX ( ) _______________________________________________________________
E-MAIL : __________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO ____/____/________

LOCAL DE NASCIMENTO _______________________________________EST._________

CARGO ( ) AFT LEGISLAÇÃO ( ) AFT MÉDICO ( ) AFT ENGENHEIRO ( ) AFT APOSENTADO

LOTADO NA SDT ____________________________ DRT __________________________

ESTADO CIVIL _____________________________________________________________

CONJUGÊ _________________________________________________________________

ADMISSÃO MTE _____/_____/____

SÓCIO DO SINAIT ? SIM NÃO

POSSUI CONVENIO MÉDICO GEAP ? SIM NÃO

BANCO : ______________ AGÊNCIA: _________ CONTA CORRENTE: _____________

OBSERVAÇÕES :

___________________________________________________________________________________

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São Paulo, _____ / _____ / ____

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ASSINATURA