Αναφορά Κρίσιμου Περιστατικού (CIR)

όνομα προσώπου που υποβάλει την Αναφορά:

ημερομηνία περιστατικού: ώρα περιστατικού: διάρκεια περιστατικού:

ακριβής τοποθεσία περιστατικού:

όνομα/τα παιδιού/ων που ενεπλάκη/σαν:

εθνικότητα/ες παιδιού/ών:

έτος γέννησης: διάστημα παραμονής στη ΜΔΦ:

προσωπικό / εθελοντές που ενεπλάκησαν:

αξιολόγηση περιστατικού:

μαρτυρίες:

CIR <<ημερομηνία περιστατικού>> σελ. 1/3

 παρεμβάσεις:

<<παρεμβάσεις>>

CIR <<ημερομηνία περιστατικού>> σελ. 2/3

 Εκτίμηση Διαχειριστή Προγράμματος

ημερομηνία που έφτασε η Αναφορά:

συστάσεις του Διαχειριστή / συζήτηση:

CIR <<ημερομηνία περιστατικού>> σελ. 3/3