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O COMPLEXO ARTICULAR DO TORNOZELO

A articulação do tornozelo, ou tíbio-tarsiana, é a articulação distal do membro inferior.


É uma diartrose, isto é, uma articulação móvel, também chamada de sinovial e, sendo
assim, possui todos os componentes necessários para desempenhar este papel. Sua
estrutura é formada principalmente pela união de 3 ossos: a tíbia, a fíbula e o tálus, um
dos 26 ossos do pé, antigamente chamado de astrágalo. Além disso, possui 31
articulações e 20 músculos que lhe são próprios.
Trata-se de uma articulação muito fechada, de bastante congruência, que tem limitações
importantes, pois quando se está em apoio monopodal, suporta todo o peso do corpo,
que pode inclusive estar aumentado pela energia cinética, quando o pé entra em contato
com o solo a certa velocidade. Por esse motivo, torna-se problemático a criação de
próteses tíbio-tarsianas totais, com certa garantia de longevidade.
Do complexo articular do tornozelo, apenas 3 articulações desempenham um importante
papel na função biomecânica, são elas: tíbiotársica, subtalar e as articulações
transversais do tarso.

ARTICULAÇÃOTÍBIO-TÁRSICA
A articulação tíbio-tarsiana é considerada a “rainha” de todo o complexo articular da
parte posterior do pé, pois deve receber o peso do corpo, ajustar-se em superfícies
irregulares e permitir o desenvolvimento progressivo dinâmico do passo durante a
marcha, aliando assim a plasticidade do pé e a potência dos ossos da perna. É formada
pela articulação da tíbia e fíbula com o dorso do tálus. Por ser uma tróclea, sua
superfície de encaixe é classificada como gínglimo ou
dobradiça, sendo uniaxial e permitindo apenas movimentos
no plano sagital. Considerada a forma óssea, os únicos
movimentos possíveis realizam-se anteroposteriormente. O
eixo em torno do qual a movimentação ocorre estende se
obliquamente da face póstero-lateral do maléolo fíbular à
face ântero-medial do maléolo tibial. A flexão e a extensão
são os movimentos que ocorrem neste eixo.
Flexão é o movimento do pé no qual a superfície plantar se move (dorsiflexão).
em direção caudal e posterior.
Extensão é o movimento no qual a superfície dorsal do pé move-se em direção
anterior e cranial (plantflexão).
Para medir os graus de amplitude de movimento do tornozelo, o joelho deve estar
flexionado. Com o joelho fletido, o tornozelo pode ser dorsifletido
cerca de 20º, já com o joelho estendido , essa amplitude diminui para 15º, isso devido a
maior ou menor tensão do músculo gastrocnêmio. A amplitude de movimentação em
flexão plantar do tornozelo é de aproximadamente 45º.

A estabilização do tornozelo
A estabilização do tornozelo se dá graças aos ligamentos (estabilização passiva) e aos
tendões dos músculos (estabilização ativa) que por ali passam.
Quanto a estabilidade óssea, ela é melhor em dorsiflexão que em flexão plantar. Em
flexão plantar, a parte posterior da tróclea, mais estreita, encontra-se “folgada”, fazendo
com que o tornozelo fique osseamente menos.
estável. Já em dorsiflexão, a parte anterior da tróclea, mais larga está muito bem
encaixada dentro da “pinça” (vista anteriormente, a articulação do tornozelo assemelha-
se a uma pinça plana, como uma chave inglesa, formada pelas extremidades distais da
tíbia e da fíbula, que encobre uma superfície situada no dorso do tálus) resultando em
uma posição mais estável o tornozelo.
A estabilização passiva se dá pela cápsula articular e pelos ligamentos do tornozelo. A
cápsula se fixa nas proximidades das superfícies articulares dos três principais ossos da
articulação tíbio-társica. Essa cápsula é frouxa anterior e posteriormente, permitindo os
movimentos de flexão plantar e dorsiflexão. Ela ainda recebe
a ajuda dos ligamentos colaterais, reforçando a articulação.

O ligamento colateral lateral é formado por três feixes, um


anterior, um médio e um posterior. Os feixes anteriores e
posteriores terminam no tálus, fixando-se diretamente aos
ossos da perna, no caso, a fíbula. Já o feixe médio vai até o
calcâneo, sendo, desse modo, envolvido pelo jogo do
tornozelo. É o ligamento que mais frequentemente se distende
na entorse do tornozelo, por isso chamado de ligamento da
entorse.

O ligamento colateral medial é também formado por três


feixes, porém, encontra-se em duas camadas, uma camada
superficial (em azul) com um feixe que termina no osso
navicular, no ligamento calcaneonavicular plantar, no
sustentáculo do tálus.

Já a camada profunda do ligamento colateral medial é formada por um feixe anterior e


um posterior que termina no tálus. A tensão dos ligamentos varia com a posição do
tornozelo. Em dorsiflexão, os feixes posteriores estão tensionados e os anteriores estão
relaxados. Na flexão plantar ocorre o contrário. Devido à anatomia da articulação do
tornozelo, existe uma maior tendência a movimentos de supinação (movimento que
orienta a planta do pé medialmente, levantando a margem medial do pé) requerendo
assim uma maior ativação dos feixes anteriores, sobretudo dos feixes médios.
A estabilidade do tornozelo é completada pelas ações musculares (estabilização ativa)
que adaptam a pinça ao produzirem movimentos. Como já foi dito anteriormente, em
flexão plantar a estabilidade óssea é menos estável, fazendo com que a articulação
torne-se vulnerável a lesões. Nesse caso, o tornozelo se estabiliza por um jogo de ações
musculares, cujo efeito é duplo.
A pinça se adapta a sua forma; a fíbula se abaixa. 4 músculos são responsáveis por
isso: Fibulares curto e longo, extensor longo do hálux e tibial posterior. O abaixamento
do maléolo lateral da fíbula melhora o encaixe dos superfícies.
A pinça aperta ativamente a tróclea; o extensor longo do hálux e o tibial posterior
provocam um aperto dos dois ossos. Com isso o abaixamento da fíbula tensiona os
ligamentos tibiofibulares. Essa tensão ocasiona uma aproximação passiva automática
dos dois ossos. Essa estabilização realiza-se ao produzir-se uma flexão plantar ativa,
quando se “sobe sobre a ponta dos pés”.

ARTICULAÇÃO SUBTALAR
A articulação subtalar é uma articulação plana ou de deslizamento modificada, formada
pela união do tálus com o calcâneo. O tálus também se articula com o navicular, e a
articulação talonavicular é envolvida nos movimentos atribuídos à articulação subtalar.
Situada verticalmente no mesmo nível da articulação tíbio-tarsiana e inferiormente
disposta, a subtalar permite mobilidade em direções mais numerosas que a tíbio-társica,
nos três planos do espaço (sagital, frontal, transverso) porém, com amplitude mais
reduzida.
Supinação e pronação são os seus movimentos principais, isto é, os que possuem uma
maior amplitude. A Supinação é a rotação do pé na qual a planta do pé se move em
direção medial. Já a Pronação é a rotação na qual planta do pé se move em direção
lateral.

Na prática, em virtude da orientação e da forma das superfícies articulares, os


movimentos combinam-se automaticamente ao redor de um único eixo, o eixo de
henké. Esse eixo penetraria inferiormente pelo processo lateral da tuberosidade do
calcâneo e sairia superior, anterior e medialmente pelo colo do tálus na sua parte medial.
É, portanto, obliquo para cima, para a frente e medialmente.

EIXO DE HENKÉ
Ao redor dele efetuam-se movimentos de Inversão e Eversão.
Inverção é um movimento combinando supinação, adução e flexão plantar.
Everção é um movimento combinando pronação, abdução e dorsiflexão.

A articulação subtalar é mantida pelo conjunto de cápsulas e ligamentos. As cápsulas se


dividem em duas, uma posterior que se fixa ao redor das superfícies e outra
anteriormente, uma cápsula comum com a da articulação transversa do tarso. Já os
ligamentos situam-se ao longo do túnel do seio do tarso, formando uma dupla fileira, é o
ligamento talocalcâneo interósseo.

ARTICULAÇÕES TRANSVERSAIS DO TARSO


As articulações társicas transversais são formadas pelas pelas articulações do tálus com
o navicular (medialmente) e do calcâneo com o cuboide (lateralmente). Tal como ocorre
na subtalar, os movimentos combinados que se produzem são os de inversão e eversão,
porém, com maior amplitude, os movimentos de Adução e Abdução são dominantes
nessa articulação.
Adução é o movimento do antepé em direção medial.
Abdução é o movimento do antepé na direção lateral.
Esses movimentos podem ser aumentados ou confundidos com as rotações do quadril
ou do joelho, se o joelho estiver estendido. Nesse caso, deve-se observar o
deslocamento da tuberosidade da tíbia. As duas articulações são mantidas por cápsulas
distintas. No lado medial, a cápsula é comum à da articulação subtalar. Lateralmente,
uma cápsula une o calcâneo ao cubóide. Além disso, numerosos ligamentos reforçam
essa articulação. Desta maneira, pode-se concluir que o complexo articular do tornozelo
possui movimentos nos 3 planos: sagital, frontal e transverso.

Eixo Transversal XX’ - Movimentos de


flexão e extensão.

Eixo Longitudinal da Perna Y –


Movimentos de adução e abdução.

Eixo Longitudinal do Pé Z – Movimentos


de supinação e pronação

ESTRUTURA MUSCULAR DO TORNOZELO


O tornozelo exerce uma função primordial na locomoção do ser humano. Além de
sustentar o peso corporal do indivíduo, deve adaptar-se para absorver forças e
acomodar-se frente a superfícies irregulares. Com essa quantidade de tensão, é melhor
que o corpo humano tenha um grande sistema de apoio muscular, ajudando os
ligamentos a estabilizar a articulação.
Vários músculos apoiam o tornozelo e o sistema esquelético do pé inteiro. Eles são
responsáveis pela atividade normal do tornozelo e por sua estabilização ativa. Dois tipos
musculares atuam sobre o pé e o tornozelo: os músculos extrínsecos e os músculos
intrínsecos.
Músculos Extrínsecos são aqueles que se fixam em outros ossos que aqueles do pé:
tíbia, fíbula e fêmur (para o gastrôcnemio) . Todos terminam nos ossos do pé. São todos
poliarticulares, atuando sobre o tornozelo e o pé. Seus tendões se arqueiam quando
passam anterior ou posteriormente ao tornozelo. Subdividem-se em 3 grandes grupos:
os anteriores, os laterais e os posteriores. Abordaremos mais sobre esse grupo.
Músculos intrínsecos são os mais curtos, só se fixam nos ossos do pé, sobretudo do
lado plantar. Formam , em parte, a massa carnosa da planta do pé.

Músculos Extrínsecos do pé / região anterior


Três músculos longos encontram-se situados na região da anterior da perna. Seus
tendões curvam-se anteriormente ao tornozelo onde são manttidos por uma “fita”
ligamentrar: o retináculo inferior dos músculos extensores (anular anterior do
tarso). São eles: Tibial Anterior, extensor longo da hálux, extensor longo dos dedos
e fibular terceiro.

TIBIAL ANTERIOR:
Origem: Côndilo lateral da tíbia e ½ proximal da face lateral da tíbia e membrana
interóssea
Inserção: Cuneiforme medial e base do 1º metatarsal
Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)
Ação: Flexão dorsal e inversão do pé
EXTENSOR LONGO DO HÁLUX:
Origem: 2/4 intermediários da fíbula e membrana interóssea
Inserção: Falange distal do hálux
Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)
Ação: Extensão do hálux, flexão dorsal e inversão do Pé

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS:


Origem: Côndilo lateral da tíbia, ¾ proximais da fíbula e membrana interóssea
Inserção: Falange média e distal do 2º ao 5º dedos
Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1)
Ação: Extensão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º dedos.

FIBULAR TERCEIRO:
Origem: 1/3 distal da face anterior da fíbula
Inserção: Base do 5º metatarsal
Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 - S1)
Ação: Eversão do pé

Músculos Extrínsecos do pé / região lateral


Na região lateral da perna encontram-se dois músculos que se fixam na face lateral da
fíbula. São eles: Fibular Longo e Fibular Curto.

FIBULAR LONGO:
Origem: Cabeça, 2/3 proximais da superfície lateral da fíbula e côndilo lateral da tíbia
Inserção: 1º metatarsal e cuneiforme medial
Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)
Ação: Flexão plantar e eversão do pé.
FIBULAR CURTO:
Origem: 2/3 distais da face lateral da fíbula
Inserção: Base do 5º metatarsal
Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1)
Ação: Flexão plantar e eversão do pé.

Músculos Extrínsecos do pé / região posterior


O grupo posterior dos músculos da perna é o mais importante. Consta de duas camadas.
A camada mais profunda constitui-se três músculos situados um ao lado do outro nas
faces posteriores da tíbia e da fíbula. São eles: Flexor longo dos dedos, Tibial
Posterior e Flexor longo do Hálux.

FLEXOR LONGO DOS DEDOS:


Origem: Face posterior da tíbia
Inserção: Falanges distais do 2º ao 5º dedo
Inervação: Nervo Tibial (L5 - S1)
Ação: Flexão plantar e inversão do tornozelo, flexão da MF, IFP e IFD do 2º ao 5º
dedos.

TIBIAL POSTERIOR:
Origem: Face posterior da tíbia e 2/3 proximais dafíbula e membrana interóssea
Inserção: 3 cuneiformes (medial , médio e lateral), cubóide, navicular e base do 2º ao
4º metatarsais
Inervação: Nervo Tibial (L5 e S1)
Ação: Flexão plantar e inversão do pé.

FLEXOR LONGO DO HÁLUX:


Origem: 2/3 distais da face posterior da fíbula e membrana interóssea
Inserção: Falange distal do hálux
Inervação: Nervo Tibial (L5 - S2)
Ação: Flexão do hálux, flexão plantar e inversão do tornozelo.

A camada superficial do grupo muscular posterior é constituída pelo músculo Plantar e


pelo Tríceps Sural. Este músculo, o mais forte da perna é
formado por três partes musculares que tem uma mesma inserção: o tendão do
calcâneo (Tendão de Aquiles), o qual se insere na face posterior do calcâneo. A parte
mais profunda é ocupada pelo Sóleo. Este é recorberto por partes mais superficiais: as
cabeças medial e lateral do Gastrocnêmio.

PLANTAR:
Origem: Côndilo lateral do fêmur
Inserção: Calcâneo
Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1)
Ação: Auxilia o tríceps sural.

SÓLEO:
Origem: 1/3 intermédio da face medial da tíbia e cabeça da fíbula
Inserção: Calcâneo (tendão dos gastrocnêmios)
Inervação: Nervo Tibial ( L5 - S1)
Ação: Flexão plantar do tornozelo.

GASTROCNÊMIO:
Origem: Côndilo medial e lateral do fêmur
Inserção: Calcâneo
Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2)
Ação: Flexão do joelho e flexão plantar do tornozelo

LESÕES DO TORNOZELO
As lesões do tornozelo estão entre os mais comuns problemas vistos por médicos em
atendimento de emergência, sendo graduadas dependendo da gravidade da lesão. As
entorses podem envolver os ligamentos laterais, ligamentos mediais e/ou a sindesmose.

Lesão do Complexo Ligamentar Lateral


O complexo ligamentar lateral é formado pelo ligamento talofibular anterior (LTFA),
pelo ligamento talofibular posterior (LTFP) e pelo ligamento fibulocalcâneo (LFC). A
maioria das entorses do tornozelo envolvem o complexo ligamentar lateral.,comumente
associadas a atividades esportivas, especialmente em atletas entre 15 e 35 anos de idade.
O paciente geralmente relata uma lesão do tornozelo quando fazia um movimento de
mudança de direção. As causas comuns são atividades esportivas, como futebol, saltos,
corridas, ou traumatismos quando caminhava ou descia uma escada. No exame é
facilmente localizado o ponto de dor sobre os ligamentos que foram lesionados.
Aumento de volume e equimose pode estar presentes no local. Os exames radiográficos
são úteis para identificar alguma lesão óssea, como uma fratura.
As entorses do tornozelo são classificadas em três graus:
Grau I envolve uma lesão microscópica do ligamento.
Grau II envolve uma lesão macroscópica.
Grau III uma completa ruptura do ligamento.
Tratamento
Lesões grau I e II ocorrem nos ligamentos LFC e LTFA e são tratadas
conservadoramente, com repouso, gelo, elevação da extremidade, medicações anti-
inflamatórias, por 24 à 72 horas. Após, avalia-se a estabilidade e inicia-se o tratamento
fisioterápico, com retorno gradual a atividade física.
Lesões grau III frequentemente apresentam ruptura dos LFC e do LTFA, podendo
tornar-se um tornozelo instável. O tratamento se faz da seguinte maneira: imobilização
por cerca de 6 semanas, quando então inicia-se um programa de fisioterapia. Alguns
autores preferem o tratamento cirúrgico em determinados pacientes, especialmente
atletas de alto nível. Aproximadamente 20% dos pacientes podem apresentar sintomas
residuais de dor e instabilidade após uma lesão do tornozelo.
Lesão crônica no tornozelo
A reabilitação é crítica, quanto mais um tornozelo sofreu uma entorse, maiores são as
possibilidades de sofrer de novo. Deverá ser recomendados sapatos com apoio na zona
do tornozelo, como meia-bota ou bota, se a pessoa sofrer de tornozelo instável ou tiver
um ciclo mecânico de pronação, deverá ser acomodado em calçado com estabilidade.
Devemos também nos certificar que o pé não é demasiado largo para o sapato (o pé
nunca pode ficar justo na caixa dos dedos, permitindo uma expansão natural durante o
exercício físico).
A dor recorrente ou persistente (crônica) no lado exterior (lateral) do tornozelo
desenvolve-se frequentemente após uma lesão. Entretanto, diversas outras
circunstâncias podem também causar a dor crônica do tornozelo. Sintomas:
Dor, geralmente no lado exterior do tornozelo. A dor pode ser tão intensa que se tem
dificuldade em andar ou que praticar desporto. Em alguns casos, a dor é constante e
persistente;
Dificuldade que anda em terreno irregular ou em saltos altos;
Um sentimento de instabilidade;
Inchaço;
Rigidez;
Torções repetidas do tornozelo;
Possíveis causas para a dor crônica do tornozelo
A causa mais comum para uma dor persistente no tornozelo é a cura incompleta depois
de uma torção. Quando se torce o tornozelo, o(s) ligamento(s) entre os ossos é esticado
ou rasgado. Sem uma reabilitação completa o(s) ligamento(s) ou os músculos
circunvizinhos podem permanecer fracos, tendo como resultado a instabilidade
recorrente. Em consequência, poderá sofrer mais facilmente lesões no tornozelo.
Outras causas da dor crônica do tornozelo incluem:
Um ferimento dos nervos que passam através do tornozelo. Os nervos podem ser
esticados, rasgado, ferido por uma pressão direta, ou ser comprimidos sob pressão;
Um tendão rompido ou inflamado;
Uma ruptura (fratura) num dos ossos que compõem a articulação do tornozelo;
Inflamação da membrana sinovial. (junto às cartilagens)
O desenvolvimento de tecido de cicatriz no tornozelo após uma torção. O tecido de
cicatriz ocupa espaço encima da articulação, aplicando assim pressão sobre os
ligamentos.
Tratamento
O tratamento dependerá do diagnóstico final e devem ser personalizadas as
necessidades individuais do paciente. Os métodos de tratamento tradicionais
(sem intervenção cirúrgica) e cirúrgicos podem ser usados. Os tratamentos tradicionais
incluem:
Os medicamentos anti-inflamatórios tais como a aspirina ou ibuprofeno
para reduzir o inchaço e a inflamação ;
A terapia física, incluindo exercícios sobre plano instável (proprioceptivo),
fortalecendo os músculos, e restaurando a escala do movimento;
Uma cinta, ligadura ou outra peça de sustentação para o tornozelo;
Numa fratura, imobilização para permitir que o osso cure.
Se a lesão o requerer, ou se o tratamento não trouxer melhorias de relevo, o médico
pode recomendar a cirurgia. Alguns procedimentos cirúrgicos usam técnicas
artroscopia; outros requerem uma cirurgia aberta. A reabilitação pode tardar de 6 a 10
semanas para assegurar uma recuperação apropriada.
As opções cirúrgicas incluem:
Remover os fragmentos soltos
Limpar a articulação ou a superfície da articulação
Reparar ou reconstruir os ligamentos ou os tendões