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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.2, p. 188-94, abr/jun.

2011 ISSN 1809-2950

Intervenção fisioterapêutica nas sequelas de drenagem linfática


manual iatrogênica: relato de caso
Physical therapy in sequelae of iatrogenic manual lymphatic drainage: a case report
Rogério Eduardo Tacani1, Pascale Mutti Tacani2, Richard Eloin Liebano3

Estudo desenvolvido na UNICID – São RESUMO: Atualmente, a drenagem linfática manual (DLM) é um dos recursos de grande
Paulo (SP), Brasil. destaque no tratamento de edemas, linfedemas e condições inestéticas, porém, na
1
Fisioterapeuta; Doutorando em prática clínica têm-se observado sua aplicação de forma iatrogênica. Os objetivos deste
Engenharia Biomédica pela Universidade relato de caso foram apontar as sequelas da aplicação iatrogênica da DLM, em uma
de Mogi das Cruzes (UMC); Mestre jovem caucasiana, e verificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica no tratamento
em Ciências do Movimento pela dessas. Voluntária de 27 anos, apresentava-se com uma equimose importante na
Universidade Guarulhos (UnG); Docente região lateral da coxa esquerda (28 x 9,5 cm), telangiectasias, microvaricosidades
dos cursos de graduação em fisioterapia
do Centro Universitário São Camilo e da e petéquias em ambas as coxas e pernas, dor de forte intensidade e edema, após
UnG; Coordenador do Curso de Pós- ter se submetido a um procedimento manual iatrogênico com finalidade estética há
Graduação Lato Sensu em Fisioterapia dois dias. As condutas fisioterapêuticas adotadas foram: Ultrassom 3 MHz, pulsado
Dermato Funcional da Universidade (2 ms on, 8 ms off), 0,4 W/cm2 SATP na região da equimose e DLM (Método Leduc)
Cidade de São Paulo (UNICID) - São durante 20 minutos, na coxa esquerda. Foram realizadas nove sessões até a alta no
Paulo (SP), Brasil. 16º dia pós-lesão, observando-se apenas a redução gradativa da dor e da equimose.
2
Fisioterapeuta; Mestre em Ciências Verificou-se a efetividade da intervenção fisioterapêutica em apenas algumas das
pela Universidade Federal de São sequelas provocadas pela iatrogenia, sem desconsiderar que a remissão espontânea
Paulo (Unifesp); Docente dos cursos dos sinais e sintomas também pode ter contribuído para tal. Destaca-se a importância
de graduação em fisioterapia do de conscientizar os fisioterapeutas que atuam com este procedimento para que o
Centro Universitário São Camilo e da
Universidade Municipal de São Caetano aplique de forma adequada, evitando tais iatrogenias.
do Sul (USCS) e do Curso de Pós- Descritores: sistema linfático; massagem; doença iatrogênica; terapia por ultrassom;
Graduação Lato Sensu em Fisioterapia estética.
Dermato Funcional da UNICID – Sâo
Paulo (SP), Brasil.
ABSTRACT: Recently, the manual lymphatic drainage (MLD) is an important resource in
3
Fisioterapeuta; PhD em Ciências pela the treatment of edemas, lymphedemas, and other unaesthetic conditions. However,
Unifesp; Coordenador do Curso de Pós- problems caused by the incorrect application of this therapy have been observed in
Graduação Lato Sensu em Fisioterapia
Dermato Funcional; Docente do the clinical practice. The aims of this case report were to describe sequelae resulting
Programa de Pós-Graduação Stricto from the negligent application of MLD on a young patient, and to determine the
Sensu em Fisioterapia da Unicid; effects of physical therapy on the treatment of sequelae. A 27-year-old Caucasian
Professor colaborador do Programa de woman presented with a large ecchymosis (28 x 9.5 cm) on the outer side of the
Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia left thigh, telangiectasias, micro varicose veins, and petechiae on the legs and
Plástica da UNIFESP. thighs, intense pain, and edema, after undergoing an incorrect manual procedure
Endereço para correspondência: for aesthetic purposes two days earlier. Physical therapy consisted of ultrasound
Rogério Eduardo Tacani - Rua Sapucaia, application (3 MHz, pulsed mode, 20% duty cycle, SATP intensity of 0.4 W/cm²) to
974, apto 83 – Mooca CEP 03170-050 – the ecchymosis site and MLD (Leduc method) for 20 minutes on the left thigh. The
São Paulo (SP), Brasil – E-mail: rtacani@ patient underwent nine physical therapy sessions until discharge from the hospital
uol.com.br 16 days after injury. The effectiveness of physiotherapy intervention was verified in only
APRESENTAÇÃO some of the consequences caused by iatrogenic, without disregarding that the spontaneous
maio 2010 remission of signs symptoms can have contributed to such fact. The study emphasizes
the importance of awareness among physical therapists who work with this procedure
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO to apply it appropriately in order to avoid such conditions.
set. 2010
Keywords: lymphatic system; massage; iatrogenic disease; ultrasonic therapy;
Fonte de financiamento: esthetics.
nenhuma
Conflito de interesse:
nada a declarar
Trabalho aprovado pelo Comitê de Ética
e Pesquisa da Unicid em 25 de junho de
2009, sob número PP 13428829.

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Tacani et al. Drenagem linfática manual iatrogênica

INTRODUÇÃO e hematoma na região lateral da coxa


esquerda. Relata que se submeteu a uma
de área aproximada, durante 11
e 9 minutos, respectivamente. O
Diversas técnicas de massagem e sessão de drenagem linfática manual tempo foi calculado de acordo
terapias manuais têm sido usadas ao (DLM), com finalidade estética há dois com a fórmula: tempo = área/ERA
longo dos tempos para tratar condições dias e cujas manobras, caracterizadas por x 1,510. O ultrassom utilizado foi
inestéticas. Atualmente, devido ao maior deslizamentos e amassamentos “fortes” e o Sonacel Expert® de 3 MHz, cali-
interesse da população por tratamentos “rápidos”, foram executadas durante 75 brado com dosímetro de precisão
que melhorem os contornos corporais, minutos nas regiões do abdome e das co- (Ultrasonic Power Meter, modelo
as adiposidades localizadas e o fibro xas. Refere ter sentido dor intensa durante UPM-DT10), ambos da Bioset
edema geloide, tem havido grande pro- todo o procedimento, porém de modo Indústria de Tecnologia Eletrônica
cura por diferentes recursos terapêuticos insuportável na região lateral da coxa Ltda, Rio Claro, SP, Brasil.
e massagens ditos como “redutores” ou esquerda, solicitando a interrupção da
• DLM, técnica Leduc e Leduc11 du-
“modeladores”1-4. técnica, porém a dor não cessou e, após
rante 20 minutos na coxa esquerda,
algumas horas, notou o aparecimento de
Por conta disso, observa-se uma cres- com pressão suave (de aproximada-
hematomas e inflamação na região.
cente oferta destas técnicas em serviços e mente até 40 mmHg, aplicada por
clínicas de estética, muitos destes geren- Ao exame físico, observou-se uma profissional experiente e previa-
ciados ou aplicados por profissionais não equimose importante na região lateral mente treinado) e velocidade lenta
qualificados, os quais, aproveitando-se da coxa esquerda, medindo aproxima- (aproximadamente uma manobra a
da popularidade das técnicas de drena- damente 28 x 9,5 cm (comprimento x cada cinco segundos), executando-
gem linfática, têm seduzido um público largura), telangiectasias, microvaricosi- se dez manobras nos nódulos
cada vez maior, com falsas promessas de dades e petéquias esparsas em ambas linfáticos supraclaviculares e nos
melhora imediata da condição estética e as coxas e pernas, com índice de massa inguinais esquerdos, manobras
do bem-estar5. corporal IMC 23,75 kg/m2, biotipo gi- em reabsorção (Résorption)11 na
noide, pele fototipo II de Fitzpatrick e coxa medial, anterior e lateral até
Também têm surgido, de forma cres- dor de forte intensidade (7,5 na escala a extremidade distal da equimose,
cente, relatos de pacientes que frequen- visual analógica - EVA) 8 à palpação repetindo-se dez vezes a cada 5
tam estes serviços sobre características suave, tumefação tecidual local (edema cm, retornando com manobras em
obscuras destas práticas em que são ++/4; moderado), consistência do tecido chamada (D’appel)11 até a região
submetidos, em especial das técnicas de subcutâneo levemente aumentada, tem- proximal da coxa, com a mesma
drenagem linfática, executadas de forma peratura discretamente elevada e sinal distância e repetição e finalizando
iatrogênica com manobras extremamente de Godet negativo9. com 10 manobras nos nódulos
vigorosas, provocando dores intensas e linfáticos inguinais esquerdos.
equimoses, gerando um intenso sofri- A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
mento e complicações como microva- Ética e Pesquisa da Universidade Cidade As orientações gerais foram: evitar
rizes, piora do fibro edema geloide e de São Paulo (UNICID), n° 13428829. novos traumas e temperaturas muito
deslocamento de trombos6. elevadas no local.
Objetivos e condutas
Este panorama, que beira a margem do
Frente a esse quadro, os objetivos
Procedimentos de avaliação
conhecimento científico, não apenas põe
em risco a saúde da população7, como terapêuticos foram reduzir o quadro A evolução da dor foi quantificada
também pode contribuir para o descré- inflamatório, a dor, o edema e as equi- por meio da EVA8, do edema, por meio
dito e a desvalorização da Fisioterapia moses, por meio das seguintes condutas da inspeção e palpação9, e das equimo-
Dermato Funcional perante a sociedade fisioterapêuticas: ses por registro fotográfico com câmera
leiga e científica. digital de 7.2 megapixels, modelo DSC-
• Ultrassom 3 MHz, pulsado com
W110 Sony®, posicionada perpendicu-
ciclo de trabalho de 20% (2 ms
Em função disto, os propósitos deste larmente a 30 cm da coxa esquerda12,
on, 8 ms off), densidade de potên-
estudo foram apontar as sequelas da para graduação do espectro equimótico
cia de 0,4 W/cm2 (Spatial Average
utilização iatrogênica da técnica de de Legrand du Saulle13, ambos coletados
Temporal Peak – SATP), frequencia
drenagem linfática manual em uma antes dos procedimentos terapêuticos a
de repetição de pulso de 100 Hz,
jovem caucasiana e verificar os efeitos cada atendimento.
área de radiação efetiva (Effective
da intervenção fisioterapêutica no trata-
Radiation Area – ERA) de 5 cm2,
mento destas.
aplicado de forma circular, unifor-
me, ininterrupta e lenta (aproxima-
RESULTADOS
METODOLOGIA damente 4 cm/segundos) com gel
acoplante (polímero carboxiviníli-
Foram realizadas nove sessões de
tratamento até a alta da voluntária, num
co). A área selecionada foi a região período total de 14 dias, executadas no
Descrição do caso central da equimose, dividida em 2º, 3º, 4º, 5º, 6º, 10º, 11º, 12º e 16º dias
Voluntária do gênero feminino, 27 dois quadrantes, Q1 (inferior) de após a lesão, seguindo-se as mesmas
anos, caucasiana, queixa-se de dores 57 cm2 e Q2 (superior) de 47 cm2 condutas.

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Observou-se que a dor da voluntária 10
inicialmente de forte intensidade (7,5) 9
passou a ser moderada (5,0) após a 8

Graduação da Dor
1ª sessão, de fraca intensidade da 5ª 7
(3,0) à 10ª (1,0) sessão e cessou na 11ª, 6
mantendo-se ausente até a alta, conforme 5
apontado na Figura 1.
4
O edema diminuiu após a primeira 3
sessão, passando de moderado (++/4) a 2
leve (+/4) e regrediu completamente na 1
quinta sessão. O aspecto da equimose 0
teve evolução gradativa, com discreta
2º 3º 5º 10º 11º 16º
diminuição da tonalidade vermelho
violácea do segundo ao sexto dia pós- Dias pós-lesão
lesão, porém com importante redução
da tonalidade vermelho violácea para Figura 1. Evolução do quadro álgico pela escala visual analógica
verde-amarelada do 6º ao 11º dia e
clareamento quase total do 11º ao 16º
dia, permanecendo apenas discretas
equimoses verde-amareladas no bordo
lateral do quadrante inferior. No 16º dia,
verificou-se a presença de telangiectasias
e microvaricosidades na área da lesão,
sendo que a voluntária declarou não
apresentar tais lesões antes do procedi-
mento iatrogênico inicial. As Figuras 2,
3 e 4 ilustram a evolução do edema e
das equimoses.

DISCUSSÃO
Apesar da existência de versões
adaptadas e evoluídas relacionadas à
DLM, que são aprimoradas por dife-
rentes escolas científicas ao longo da
história, conforme achados e pesquisas
experimentais de anatomia, fisiologia
e fisiopatologia do sistema linfático, as
manobras devem ser sempre leves, su-
perficiais, lentas, pausadas e repetitivas,
drenando apenas o líquido intersticial Figura 2. Região submetida à aplicação iatrogênica da drenagem linfática
dos tecidos mais superficiais do corpo manual, apresentando uma equimose de 28 x 9,5 cm no segundo dia de
e a rede de plexos linfovenosos subpa- lesão antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico
pilares, intradérmicos e hipodérmicos,
localizados entre as camadas da pele e
destas condições patológicas normaliza Terapia Ocupacional da Terceira Região
tela subcutânea. Devido a isto, a pressão
a função dos órgãos e sistemas orgâni- (CREFITO 3), cerca de 1.300 estabeleci-
exercida sobre a pele do paciente deve
ser de até 30 a 40 mmHg14-16. cos, influenciando, consequentemente, mentos, que faziam o uso indevido do
a aparência corporal dos indivíduos e, termo drenagem linfática e ofereciam
O que ocorre nas diversas situações despertando grande interesse na popu- a técnica sem profissionais habilitados5.
de seu uso, em indivíduos saudáveis ou lação pela DLM.
com doenças e lesões, são adaptações de A voluntária, quando questionada se o
alguns componentes da técnica, confor- Aproveitando-se disto, muitos serviços profissional que a atendeu era habilitado,
me o quadro clínico individual vigente, de estética e embelezamento nos últimos respondeu negativamente, o que denota
porém sem descaracterizá-la 16-21. Os anos passaram a oferecer estes tratamen- a necessidade de fiscalizações constantes
edemas, linfedemas e outros distúrbios tos ao público, sendo notificados, no es- dos Conselhos Regionais de Fisioterapia
correlacionados podem apresentar um tado de São Paulo (até outubro de 2007) e a execução de campanhas educativas
caráter inestético, e a melhora clínica pelo Conselho Regional de Fisioterapia e para a população.

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Tacani et al. Drenagem linfática manual iatrogênica

Godoy, Belczack e Godoy22 alertam impedimentos para a função do siste- Outras técnicas de massagens hipe-
que várias técnicas de massagem são ma linfático. Além disso, ela apresenta remiantes e de descolamento subcutâ-
utilizadas de maneira inadequada e contra-indicações, oferecendo alto neo, utilizando manobras com maior
denominadas falsamente de DLM, cau- risco para a saúde, no caso da não- pressão que a DLM, são indicadas
sando prejuízos aos pacientes, como observância destas e/ou despreparo como coadjuvantes para o tratamento
Casley-Smith et al.14 relatam que uma técnico-científico dos profissionais que de algumas disfunções estéticas, po-
DLM mal aplicada é um dos piores a utilizam. rém, devem respeitar a integridade dos
tecidos manipulados e a sensibilidade
dolorosa dos pacientes, especialmente
daqueles que apresentam fragilidade
capilar23, como no caso da voluntária
em questão.
A propósito, segundo Heckel apud
Boigey24,“[...] a idéia muito difundida,
há uns 20 anos, de amassar os nó-
dulos e as placas de celulite através
de beliscão energético indo até a
equimose, é a prova de um incurável
obscurantismo”, mostra que há quase
90 anos já se descrevia que as técnicas
de massagem dos tecidos superficiais
com fibro edema geloide (celulite) e
adiposidades localizadas devem ser
realizadas de forma leve, superficial,
branda e agradável, respeitando sua
integridade, para não produzir equi-
moses e tampouco dor excessiva, uma
vez que a ruptura das fibras elásticas e
a formação de processos inflamatórios
pioram ainda mais o estado dos tecidos
Figura 3. Evolução da equimose no 11° dia pós-lesão, com importante redução comprometidos23,24.
da tonalidade vermelho violácea - sétima sessão de atendimento
Observou-se, neste caso, que a
aplicação iatrogênica da DLM provo-
cou um intenso processo inflamatório
associado à equimose na região lateral
da coxa esquerda e que, mesmo após
a intervenção fisioterapêutica, persis-
tiram lesões como telangiectasias e
microvaricosidades, conforme relato da
voluntária, corroborando com a inade-
quação deste tipo de recurso manual e
demonstrando que pode provocar da-
nos sérios à funcionalidade tecidual e à
própria condição da estética corporal.
Além disso, a mesma também foi
submetida à massagem na região abdo-
minal e, embora nã o tenha apresentado
equimoses subcutâneas, foi exposta
aos riscos apontados por Trotter25, que
descreve outro caso de iatrogenia por
massagem vigorosa para finalidades
estéticas, de maior gravidade. O caso
de uma mulher de 39 anos, submetida
à massagem corporal profunda na re-
Figura 4. Evolução da equimose no 16° dia pós-lesão, notar a presença de
gião abdominal, incluindo o quadrante
telangiectasias e microvaricosidades na área da lesão – nona sessão de
superior direito, que após 24 horas
atendimento
apresentou desconforto abdominal

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vagal, náuseas e dores no ombro direi- inicialmente as manobras de reabsorção distal dos nódulos inguinais esquer-
to, sendo hospitalizada com alterações (Résorption)11, que aceleram conside- dos e por apresentar menor número
graves do hematócrito, células brancas, ravelmente a reabsorção do edema e de coletores linfáticos, dificultando a
albumina, enzimas hepáticas, tempo de de macromoléculas pelos linfáticos reabsorção, além de ser uma região
protrombina e um grande hematoma iniciais, aumentando a formação de com mais adiposidade nas mulheres,
de 14 x 18 cm no lobo hepático direito linfa. Em seguida, foram realizadas as o que facilita o acúmulo de líquido
detectado por tomografia. Em seguida, manobras de chamada (D’appel)11 que intersticial, edemas ou lipedemas. De
foi tratada com transfusão de sangue e exercem efeito de aspiração linfática, acordo com o espectro equimótico
nos seis meses seguintes a mesma ema- aumentando o transporte da linfa recém- de Legrand du Saulle13, após 16 dias,
greceu 10,4 kg em função das náuseas captada ao longo dos vasos linfáticos, a pele já tende a obter a cor natural
e estado febril, mesmo em regime de conforme preconizado por Leduc, novamente, fato que culmina com a
internação. Bourgeois, Leduc34,35. remissão espontânea, a qual pode ter
Outras sequelas, como necrose de colaborado com os resultados observa-
Quanto à evolução da equimose da
tecido adiposo26, perda auditiva neu- dos, independentemente do tratamento
coxa esquerda, observou-se sua resolu-
rossensorial após massagem no músculo fisioterapêutico.
ção com sete sessões de atendimento,
trapézio, lesão da artéria vertebral27, provavelmente porque o ultrassom
deslocamento ureteral, síndrome in-
teróssea anterior, pseudo-aneurisma
acelera a reabsorção de edemas e he-
matomas e atua, de forma fibrinolítica
CONCLUSÃO
arterial poplíteo28, também vêm sendo e trombolítica36,37. Berná-Serna et al.36 A aplicação iatrogênica da técnica de
referidas, mesmo que sejam de forma relatam um caso parecido com o deste DLM, no caso estudado, desencadeou
isolada e em número reduzido. estudo, porém, a voluntária de 62 anos intenso processo inflamatório associado
Entretanto, estes casos não podem ser apresentava um hematoma na bainha à equimose na região lateral da coxa
negligenciados26,27, merecendo destaque do reto abdominal de 12 x 8 cm e foi esquerda, telangiectasias, microvaricosi-
e atenção da população, autoridades e tratada com ultrassom 1 MHz, 1,5 a 2,0 dades, petéquias, dor de forte intensidade
das associações de fisioterapia derma- W/cm², 8 a 12 minutos, pulsado com e edema, demonstrando a inadequação
to funcional, que também devem se ciclo de trabalho de 20%, cinco vezes deste tipo de recurso manual, o que pode
sensibilizar e contribuir para a elimi- por semana, reduzindo de 12 para 5 cm provocar danos sérios à funcionalidade
nação deste panorama, pois, segundo em apenas um mês, quando compara- tecidual e à própria condição estética
a Resolução CREFITO-3 no 27, de 29 do ao tratamento convencional de três corporal da voluntária, além da possibi-
de setembro de 2007, a técnica de meses ou mais. lidade de prejuízos à saúde.
drenagem linfática deve ser exercida Selecionou-se a frequência do trans- O ultrassom associado à DLM
por fisioterapeutas para a promoção da dutor de 3 MHz, pois a energia ultra- favoreceu a reabsorção do edema e
saúde e proteção da integridade física sônica é absorvida entre 1 ou 2 cm de da equimose, estimulou a resolução
da pessoa humana7. profundidade38, o que é suficiente para do processo inflamatório e aliviou a
A redução da dor verificada pela atingir a lesão da coxa esquerda da vo- dor, verificando-se a efetividade da
EVA, demonstrada na Figura 1, pode ter luntária, diferentemente de Berná-Serna intervenção fisioterapêutica em apenas
ocorrido pela resolução do edema29 e et al.36, que utilizaram 1 MHz, pois o algumas das sequelas provocadas pela
do quadro inflamatório incentivado pela hematoma estava em uma região mais iatrogenia, sem desconsiderar que a
ação pró-inflamatória do ultrassom, que profunda. Ademais, a 3 MHz a energia remissão espontânea dos sinais e sin-
estimula a liberação de mediadores quí- ultrasônica é absorvida três vezes mais tomas também pode ter contribuído
micos como a serotonina, por aumentar rápido que a 1 MHz38, podendo-se em para tal fato.
a permeabilidade da membrana das casos subagudos considerar o tempo
A DLM, independentemente da fina-
plaquetas, e a histamina pela degranu- em 1,5 a menos do resultado obtido10.
lidade ou estilo de técnica, respeita a
lação de mastócitos, bem como fatores Assim, viabiliza-se a prática clínica
anatomia e fisiologia do sistema linfático
de crescimento de fibroblastos pelos com relação ao tempo de aplicação,
e a integridade dos tecidos superficiais.
macrófagos, dentre outros eventos que especialmente neste caso, cuja área da
Para tanto, deve ser executada de forma
aceleram a fase inflamatória, evoluindo equimose era muito extensa. O ciclo de
suave, lenta e rítmica, sem causar, em
mais precocemente para a fase prolife- trabalho de 20% foi estipulado devido
hipótese alguma, danos ou lesões aos
rativa do reparo tecidual30-33. ao tratamento ter iniciado ainda na fase
tecidos e dor ao paciente. Por isso, cabe
aguda, na qual não se deseja a produção
Soma-se aos efeitos do ultrassom, ressaltar a importância de conscientizar
e o acúmulo de calor, promovidos pela
a ação antiedematosa da DLM devi- os fisioterapeutas que atuam com este
modalidade contínua38 e corrobora com
do à descompressão das terminações procedimento para que o aplique de for-
o utilizado por Berná-Serna et al.36.
nervosas, além do efeito vagotônico ma adequada, evitando tais iatrogenias,
com ação sedativa e analgésica, de- A persistência das discretas equimo- bem como a necessidade do desenvol-
sencadeada pelos estímulos parassim- ses verde-amareladas no bordo lateral vimento de ensaios clínicos controlados
páticos, provenientes das manobras da do quadrante inferior, no 16º dia, pode para avaliar a efetividade das técnicas
técnica20,23. Neste caso, foram utilizadas ter ocorrido por esta área ser a mais fisioterapêuticas realizadas.

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Tacani et al. Drenagem linfática manual iatrogênica

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