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Arquivos Brasileiros de

Neurocirurgia

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia


(ISSN 0103-5355)

Junta Editorial

Editores
Gilberto Machado de Almeida
Milton K. Shibata

Editores Associados
Rui D. Carvalho
Fernando M. Braga
José Perez Rial
José Luzio

Editores Regionais
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Djacir G. Figueiredo (Fortaleza - CE)
Guilherme Cabral Filho (Belo Horizonte - MG)
Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre - RS)
Instruções para os autores
Arquivos Brasileiros de Neurocirur gia
gia, órgão oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirur
Neurocirurgia gia
Neurocirurgia
gia,
destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em
princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente,
poderão ser redigidos em inglês ou espanhol, com resumos em português e inglês.
Os artigos submetidos para publicação deverão ser classificados em uma das categorias abaixo:
• Artigos originais: informações resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental.
Resumos de teses e dissertações. Pretende-se que pelo menos a metade das páginas da revista seja
destinada a esta categoria;
• Artigos de revisão: sínteses sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de
dados e o período de tempo abrangidos na revisão deverão ser especificados;
• Artigos de atualização: artigos que se destinam a fornecer atualização dos assuntos relacionados à
neurocirurgia, com aplicações clínicas úteis e imediatas;
• Relato de casos: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante;
• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico;
• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia,
exercício profissional, ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista;
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• Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros da Junta Editorial;
• Serão aceitos, apenas os artigos originais, cuja parte essencial não tenha sido publicada previamente.
Os artigos, ou parte destes, submetidos para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirur gia
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não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica. Destas restrições,
estão excluídas as Sinopses e outras publicações de Congressos e Reuniões Científicas;
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• A ordem preferencial de publicação será a cronológica, respeitando-se a proporcionalidade acima
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• Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos
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9 Normas para submeter os artigos para publicação


Os autores devem enviar, ao Editor, o seguinte material:
• Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face
única de papel branco de tamanho “A4” ou “carta”, respeitando margem mínima de 3 centímetros ao
redor do texto;
• Disquete digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo
e do processador de texto utilizado;
• Duas coleções completas das ilustrações;
• Declaração, assinada pelo autor principal, de que o trabalho é inédito e submetido exclusivamente
para publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirur gia
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gia. Se for o caso, expressar o desejo de
arcar com as despesas relativas à reprodução de ilustrações coloridas.

9 Normas para a estrutura dos artigos


Sempre que possível, os artigos devem ser estruturados contendo todos os itens relacionados abaixo e
paginados na seqüência apresentada:
1. Página-título
• título do artigo;
• nome e sobrenome de todos os autores;
• títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor);
• nomes das instituições em que o trabalho foi realizado;
• título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas;
• nome, endereço completo, telefone, e-mail e fax do autor responsável pelas correspondências com o
Editor.

2. Resumo
• no máximo 250 palavras descrevendo, de forma estruturada, os objetivos, métodos, material ou
casuística, principais contribuições e conclusões do estudo;
• indicar, em ordem alfabética, até seis palavras-chave (consultar Index Medicus) .

3. Abstract
• título do trabalho em inglês;
• tradução correta do resumo para o inglês;
• indicar, em ordem alfabética, key words compatíveis com as palavras-chave.

4. Texto principal
• introdução;
• casuística ou material e métodos;
• resultados;
• discussão;
• conclusão;
• agradecimentos.

5. Referências
• relacionar em ordem alfabética, pelo sobrenome do primeiro autor e, quando necessário pelo sobrenome
dos autores subseqüentes;
• se existir mais de um artigo do mesmo autor, ou do mesmo grupo de autores, utilizar ordem cronológica
crescente;
• os nomes de todos os autores devem constar em cada referência; não será aceita a forma et al.;
• as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados
de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal;
• dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no
texto e não devem ser relacionados nas referências;
• utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas;
• exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos
dados, uso de maiúsculas e o espaçamento):
Artigo de revista
AGNER C, MISRA M, DUJOVNY M, KHERLI P, ALP MS, AUSMAN JI: Experiência clínica com
oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir 16:77-85, 1997.

Capítulo de livro
PEERLESS SJ, HERNESNIEMI JA, DRAKE CG: Surgical management of terminal basilar and posterior
cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH (ed): Operative neurosurgical techniques. Ed 3.
Philadelphia, WB Saunders, 1995, vol 1, cap 84, pp 1071-1086.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)


MELZACK R: The puzzle of pain. N York, Basic Books Inc Publishers, 1973, pp 50-51.

Tese e Dissertação
PIMENTA CAM: Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. Tese
(Doutorado). Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. São Paulo, 1995, pp 109-111.

Anais e outras publicações de congressos


OSTERTAG C: Advances on stereotactic irradiation of brain tumors. In: Anais do 3º Simpósio
Internacional de Dor, 1997, São Paulo, pp 77 (abstr).

6. Endereço para correspondência


• colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as
correspondências enviadas pelos leitores.
7. Tabelas e gráficos
• numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto;
• editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela e gráfico;
• o título deve ser colocado centrado e acima;
• notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo;
• apresente apenas tabelas e gráficos essenciais;
• tabelas e gráficos editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, indicando
o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em
papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada.

8. Figuras
• enviar duas coleções completas das figuras soltas, em dois envelopes separados;
• as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, 9x12, sem margens;
• letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessário.
Devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução;
• utilizar, obrigatoriamente, filme “branco-e-preto” para reproduzir imagens de filmes radiográficos;
• desenhos devem ser apresentados em papel branco, adequado e de boa qualidade, em dimensões
compatíveis com as páginas da revista e elaborados profissionalmente. Não serão aceitos fotografias
e desenhos gerados em computador ou em cópias xerox;
• no verso das figuras, assinalar o nome do autor, o número de ordem e a indicação da parte superior da
ilustração;
• os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas.

9. Legendas das figuras


• numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto;
• editar as legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada;
• identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras, etc.) assinalados;
• legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração;
• reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores
e dos editores da publicação original. Esse fato deve ser assinalado na legenda.

9 Outras informações
• Provas da edição serão enviadas aos autores somente em casos especiais, ou quando solicitadas
previamente. Nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em sete dias;
• Exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas. Abreviatura utilizada pela primeira
vez no texto principal, e nunca no resumo, deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma
extensa que irá representar;
• Evite utilizar nomes comerciais de medicamentos;
• Os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente;
• Estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes
e a aprovação da Comissão de Ética da Instituição em que foi realizado;
• Os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados;
• Os autores serão os únicos responsáveis pela exatidão das referências bibliográficas;
• Quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre este. Os
autores desses comentários serão indicados pela Junta Editorial.

9 Endereço do editor
Milton K. Shibata
Rua Prof. Artur Ramos, 96 cj. 12
CEP 01454-000 – São Paulo, SP
Telefax: (011) 287-7241
e-mail: mshibata@uol.com.br
neuroh9j@uol.com.br
Sociedade Brasileira
de Neurocirurgia
Diretoria
(1998-2000)

Presidente Primeiro Secretário


Ronald Moura Fiuza João Cândido Araújo

Vice-presidente Secretário Auxiliar


Luis Renato Mello José Perez Rial

Presidente do Congresso Conselho Deliberativo


Fernando Menezes Braga Carlos Batista Alves de Souza
Carlos Telles
Presidente Eleito da SBN Gilberto Machado de Almeida
Armando Alves
Léo Ditzel
Nelson Pires Ferreira
Presidente Eleito do Congresso
Paulo Andrade Mello
Flávio Leitão
Atos Alves de Souza
Evandro de Oliveira
Tesoureiro
Iraê Ruhland Jorge Luiz Kraemer
Luiz Carlos Lynch
Secretário-geral Mário Siqueira
Djalma Starling Jardim Nilton Luiz Latuf

Secretaria Geral: Rua Leandro Dupré, 204 – Cj. 52 – CEP 04025-014


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Neurocirurgia,
no CGC sob nº 48.395.115/0001-59 e no 4º Registro de Títulos. Este periódico está catalogado no ISDS sob o nº
ISSN - 0103-5355 e indexado na Base de Dados LILACS.
É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro. São interditadas a republicação de
trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em Arquivos Brasileiros de Neurocirur
Neurocirurgia,
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autorizada pelo Editor, devendo, nesse caso, ser acompanhada da indicação de origem.
Presidente
Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida
Vice-presidente
ice-presidente: Dr. José Luzio
Secretário-tesoureiro
Secretário-tesoureiro: Dr. Milton Kazunori Shibata

Pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à Secretária Geral da Sociedade Brasileira de
Neurocirurgia.
Assinatura para o Exterior – US$ 35,00.

Produzida e impressa na Lemos Editorial & Gráficos Ltda.


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Telefax: (011) 251-4300
e-mail: lemospl@netpoint.com.br

Diretor Responsável
Responsável: Paulo Lemos
Diretora Executiva
Executiva: Silvana De Angelo
Diretor Comercial: Idelcio D. Patrício
Gerentes de Negócios
Negócios: Exalta de Camargo Dias, Jefferson Motta Mendes e Jorge Rangel
Representante Rio de Janeiro
Janeiro: Roberto Amoêdo - Tel. (021) 262-9817
Diagramação: Rogério Richard
Diagramação
Revisão
Revisão: Luciana Cristina de Oliveira, Nilma Guimarães, Lilian Brazão
Índice
Volume 18 - Número 1 - Março, 1999

A RTIGOS ORIGINAIS
01
0111 Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar
cirurgia
Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti,
Chester Sutterlin III

017 A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal e a


estimulação do sistema nervoso central para o tratamento da neuralgia
pós-herpética
Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Evandro César de Souza,
Valter Carlos Pereira

037 Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos


Mario G. Siqueira, Osmar J.S. Moraes, Marco T.S. Santos, Nelci Zanon,
Aguinaldo C. Zuppani, Marco A.M. Medeiros

RELATO
ELAT DE CASOS
043 Aplasia cutis congênita. Relato de caso e revisão da literatura
Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rollemberg Dantas,
Maria Lúcia Silva, Atos Alves de Sousa

049 Extrusão do cateter peritoneal pela vagina. Complicação rara de


derivação ventriculoperitoneal
Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Ana Karina Vieira Gonzaga,
Janicelma dos Santos

051 Malformação arteriovenosa dural do seio transverso-sigmóide causando


neuralgia trigeminal
César de Paula Lucas, Válter da Costa, Joaquim da Costa, Luís Fernando Martins,
Sebastião E. Melo-Souza, César N. Raffin

055 Schwannoma e neurofibroma intramedular


intramedular.. Relato de dois casos e
revisão da literatura
Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rolemberg Dantas,
Rachel de Alvarenga Boy, Gervásio Teles de Carvalho, Atos Alves de Sousa

063 Neuroesquistossomose medular


medular.. Relato de caso
Flávio Leitão, Djacir Figueiredo, Daniel Figueiredo, Dalgimar Bezerra de Menezes,
Flávio Leitão Filho, João Paulo Mattos

N OTÍCIAS
067 Congressos e Reuniões Científicas
Contents
Volume 18 - Number 1 - March, 1999

01
0111 The microendoscopic discectomy
discectomy.. A new trend in the treatment of lumbar
disc disease.
Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti,
Chester Sutterlin III

017 DREZ lesions and electrical stimulation of the central nervous system for
treatment of post-herpetic pain
Manoel Jacobsen Teixeira, Lin Tchia Yeng, Evandro César de Souza,
Valter Carlos Pereira

037 Titanium clips in the treatment of intracranial saccular aneurysms


Mario G. Siqueira, Osmar J.S. Moraes, Marco T.S. Santos, Nelci Zanon,
Aguinaldo C. Zuppani, Marco A.M. Medeiros

043 Aplasia cutis. Case report and literature review


Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rollemberg Dantas,
Maria Lúcia Silva, Atos Alves de Sousa

049 Peritoneal catheter extrusion through the vagina. A rare complication of


ventriculoperitoneal shunt. Case report
Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Ana Karina Vieira Gonzaga,
Janicelma dos Santos

051 Transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous malformation presenting as


trigeminal neuralgia. Case report
César de Paula Lucas, Válter da Costa, Joaquim da Costa, Luís Fernando Martins,
Sebastião E. Melo-Souza, César N. Raffin

055 Intramedullary schwannoma and neurofribroma. Cases report and literature


review
Walter José Fagundes-Pereyra, Fernando Luiz Rolemberg Dantas,
Rachel de Alvarenga Boy, Gervásio Teles de Carvalho, Atos Alves de Sousa

063 Spinal cord schistosomiasis. Case report


Flávio Leitão, Djacir Figueiredo, Daniel Figueiredo, Dalgimar Bezerra de Menezes,
Flávio Leitão Filho, João Paulo Mattos

067 Announcements
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de


hérnia de disco lombar
Luiz Henrique de Mattos Pimenta, Oswaldo I. Tella Jr., Ricardo Zanetti, Chester Sutterlin III

Serviço de Neurocirurgia, Hospital Santa Rita – São Paulo


North Florida Regional Medical Center – Gainesville, USA

RESUMO
Os autores apresentam a técnica de abordagem videoendoscópica posterior
da coluna lombar em 63 casos operados com seguimento médio de 1 ano e 8
meses. A técnica videoendoscópica, via posterior, da coluna lombar, conhecida
como MED (Microendoscopic Discectomy) foi idealizada com a finalidade de
transformar a cirurgia convencional, já bem estabelecida e padronizada, em
uma cirurgia minimamente invasiva sob os princípios da cirurgia videoendos-
cópica. Portanto, por essa via de acesso, podem-se realizar todos os proce-
dimentos efetuados a céu aberto, tais como hemilaminectomia, facetectomia
medial, foraminotomia, retração da raiz nervosa e a discectomia.
Os resultados iniciais em 63 cirurgias apontam para a tendência à recuperação
mais rápida do paciente, que obtém alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia e
retorno ao trabalho em 15 dias, ou menos, em 50% dos nossos casos. A
incisão cirúrgica é bastante reduzida (1,6 cm). Não houve infecção em nossos
casos. Como principais desvantagens, citamos o aumento do tempo cirúrgico
e a dificuldade da técnica cirúrgica que impõe treinamento específico. Em um
futuro próximo, será possível a realização dessa cirurgia em nível ambulatorial
e sob anestesia local, permitindo, inclusive, a realização em pacientes idosos
e de alto risco.

PALAVRAS-CHAVE
Hérnia discal lombar. Técnica cirúrgica. Videoendoscopia.

ABSTRACT
The microendoscopic discectomy. A new trend in the treatment
of lumbar disc disease.
The authors report their experience with 63 cases of lumbar disc operated on
through videoendoscopic technique. The microendoscopic discectomy (MED)
was done by a posterior approach with fluoroscopic control through a paramedian
16 mm incision.
The initial results, with a mean follow up of 1 year and 8 months, point out to a
short hospitalization time, early return to work and no case of infection. The
main disadvantage is the prolonged time of surgery till you get familiar with the
technique. This minimally invasive technique will allow in the near future that
lumbar disc surgery will be performed under local anesthesia and as a day-
clinic procedure.

KEY WORDS
Lumbar disc herniation. Spinal videoendoscopy. Surgical technique.

11
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

Introdução Casuística e métodos


As técnicas cirúrgicas menos invasivas vêm sendo São analisados 63 pacientes operados de hérnia de
utilizadas em todas as áreas médicas. O acesso disco lombar pela videoendoscopia da coluna lombar
percutâneo para o tratamento da hérnia de disco lombar via posterior. Os pacientes foram operados em dois
existe há mais de 30 anos, com a tentativa do uso de serviços: 32 pacientes operados no North Florida
quimopapaína para a lise do disco18 . Técnicas de Regional Medical Center, Gainesville, Flórida, a partir
nucleotomia percutânea usando instrumentos manuais de dezembro de 1996, e 31 pacientes operados no
foram descritas em 19756. Essa técnica evoluiu nos anos Hospital Santa Rita, São Paulo, a partir de setembro
seguintes para incluir o uso de aparelhos automatizados de 1997.
para a remoção do disco 10,11, a endoscopia de coluna6 e
o laser2,16 .
Embora bons resultados tenham sido publicados9,11, Técnica cirúrgica
essas técnicas não se mostraram tão eficientes quanto
a cirurgia a céu aberto para a hérnia de disco lombar. A técnica cirúrgica empregada para discectomia
Mochida9 descreveu, em pacientes selecionados, 70% microendoscópica foi, de maneira sucinta, a descrita
de bons resultados com a nucleotomia percutânea. abaixo (Figs. 1 a 12):
Onik 10,11, com sua técnica de discectomia percutânea 1) Posicionamento: o paciente, sob anestesia
automatizada referiu bons resultados em 70% a 80% geral, peridural ou local, em decúbito ventral,
dos casos. é posicionado sobre um suporte metálico,
Entretanto, em estudos multicêntricos7, comprovou- conhecido como “País”, que permite boa
se que a discectomia percutânea possibilita retorno ao abertura do espaço interlaminar, ao mesmo
trabalho em apenas 55% dos pacientes e o mais tempo que garante o abdome bem livre. O
importante é que as indicações para esse procedimento cirurgião (destro) posiciona-se à direita do
se limitavam às hérnias de disco contidas, sendo contra- paciente, tendo a instrumentadora, eventuais
indicado nos casos de hérnia de disco com fragmento auxiliares, vídeo e o monitor do intensificador
extruso e conseqüente déficit radicular. de imagem posicionados à esquerda do
Os avanços tecnológicos de óptica e instrumental paciente. Note-se que o cirurgião trabalha ao
permitiram o uso bem-sucedido de princípios cirúrgicos lado do intensificador.
videoendoscópicos, menos invasivos, nas cirurgias da 2) Incisão: o ponto de entrada da incisão deve ser
vesícula biliar, do joelho e do tórax. Nesses casos, a feito 1,5 cm a 2 cm lateralmente à linha média,
eficácia cirúrgica mostrou-se semelhante às técnicas no nível do espaço discal. Sob fluoroscopia,
convencionais, com a vantagem de proporcionar insere-se o mandril que deve ser dirigido ao
redução do período de internação hospitalar do paciente meio do disco patológico. É realizada, então, a
e retorno rápido ao trabalho. incisão paramediana de mais ou menos 1,6 cm.
Foley3,5 descreveu, em 1997, a técnica denominada 3) Dilatadores: a introdução do primeiro dila-
discectomia microendoscópica (MED), cujos prin- tador sob visão fluoroscópica é fundamental,
cípios se baseiam em técnicas menos invasivas, pois este precisa atingir o bordo inferior da
endoscópicas, obedecendo a mesma via de acesso lâmina superior, entre o processo espinhoso e
realizada pela técnica convencional, ou seja, por meio a faceta articular. Essa ação consegue-se
de hemilaminectomia, descomprimindo a raiz facilmente quando o tacto vai ficando mais
nervosa. Todos os passos cirúrgicos da técnica a céu apurado. Seguem-se a colocação dos demais
aberto são, portanto, realizados por um afastador dilatadores e, finalmente, do afastador tubular
tubular (canal de trabalho), ao qual se acopla o que é fixado no braço flexível (conhecido
endoscópio, com auxílio do intensificador de imagem. como “Leilão”), ficando completamente
É possível, assim, realizarmos a hemilaminectomia, imóvel e em contato com a lâmina.
a retirada do ligamento amarelo, afastamento da raiz 4) Colocação do endoscópio: o componente
nervosa e retirada de fragmentos de discos extrusos óptico do endoscópio, uma fibra de 2 mm de
ou a descompressão nos casos de estenose de canal diâmetro, 10 cm de comprimento e angulada
medular. em 25º, é introduzido no afastador tubular (que
Essa técnica abrevia a hospitalização do paciente, é o “canal de trabalho”) e fica fixo em sua
bem como seu retorno ao trabalho, em curto espaço de parede interna, podendo ser “rodado” de forma
tempo 3,13,14. A eficiência da técnica a longo prazo, a permitir uma visão de 360º. O sistema óptico
entretanto, não pode ser avaliada no presente momento. pode descer ou subir no tubo e produz uma

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar 12


Pimenta LHM e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

magnificação tanto maior quanto mais próxima Resultados


do tecido, chegando a aumentos de até 50
vezes. A ponta do endoscópio pode ficar A idade dos pacientes variou de 19 a 87 anos, com
embaçada ou engordurada, sendo necessário média de 47,4 anos; 7 pacientes tinham idade entre 70
sua limpeza. e 87 anos (11% dos casos).
5) Orientação da imagem: ao introduzir o endos- Quanto à distribuição de sexo, 33 pacientes eram
cópio, a imagem circunferencial no monitor do sexo feminino e 30 do sexo masculino. Quanto à
pode não corresponder à anatomia do campo profissão, observamos que, entre os 63 pacientes
cirúrgico. Introduz-se, então, um instrumental operados, 17 eram trabalhadores braçais (em que o
em um determinado ponto; por exemplo, colo- esforço físico faz parte da profissão).
ca-se um dissector no ponto inferior do campo Todos os pacientes operados eram portadores de
que corresponderia às 6 horas de um relógio e quadro de compressão radicular. Apenas 9% dos
roda-se o acoplador da câmera, rodando a pacientes não tinham déficit sensitivo ou motor, sendo
imagem do monitor, produzindo a equivalência a indicação do tratamento a dor ciática rebelde,
das imagens do monitor com a anatomia do associada aos resultados da tomografia ou ressonância
campo cirúrgico. e falha dos tratamentos conservadores.
6) Identificação da lâmina: identifica-se a lâmina Quanto ao ato cirúrgico, avaliados os tempos,
com uma cureta e retira-se todo o tecido mole notamos que a duração do procedimento variou de 70
(fibras e músculos) localizado sobre esta. a 240 minutos, com média de 120 minutos. Entre os
Consegue-se isso com bisturi elétrico. Destaca- casos norte-americanos, a média foi de 110 minutos,
se o ligamento amarelo da lâmina, com o auxílio enquanto os casos brasileiros levaram, em média, 137
da cureta. minutos.
7) Hemilaminectomia e facetectomia: são utili- A reversão de técnica endoscópica para céu aberto
zadas goivas de Kerrison próprias para esses ocorreu em 5 casos: 2 casos americanos e 3 casos
procedimentos, ou com auxílio do drill (prin- brasileiros. Em 4 destes, houve a suspeita de fístula
cipalmente nos casos de estenose de canal). liquórica que só se confirmou em 2 casos que tiveram
8) Ressecção do ligamento amarelo: abre-se o a dura-máter suturada. Dois casos tratavam-se de
ligamento amarelo com a introdução da cureta reoperação.
sob a lâmina, “descolando” o ligamento da Quanto ao nível operado, em 36 pacientes foi em
face inferior da lâmina. Retira-se o resto de L5-S1, 23 em L4-L5, 3 em L3-L4, e 1 em L1-L2.
ligamento com goiva de Kerrison. Alta hospitalar foi dada no mesmo dia da cirurgia,
9) Exposição da raiz e identificação do disco: mais ou menos 8 horas após o final da mesma, em 56
nesse tempo, identifica-se a raiz que apresenta pacientes (89%).
brilho azulado, característico da dura-máter. O resultado do procedimento foi dividido em mau,
O afastamento da raiz, com dissector ou com regular, bom ou ótimo de forma grosseira. Obtivemos,
aspirador delicado, permite a identificação do em 58 pacientes, resultado bom ou ótimo. Em 2 casos
foi necessária reoperação por ter ficado fragmento discal.
disco. Pode-se explorar o espaço sob a raiz
Todos os pacientes, menos um, foram submetidos
com o dissector angulado de “bola”. Veias
à anestesia geral. Em uma paciente de 87 anos, de alto
epidurais podem ser coaguladas com o
risco segundo o cardiologista, o procedimento foi
coagulador bipolar.
realizado sob anestesia local (marcaína 0,5%).
10) Abertura do disco e remoção: a abertura do
Retorno ao trabalho aconteceu em 80,6% dos casos
anel fibroso do disco faz-se com microbisturi,
brasileiros (25 pacientes). O retorno ocorreu após 24,6
após a proteção da raiz com afastador. Retira-
dias, em média; os trabalhadores braçais retornaram
se o disco com pinças de Love , da mesma
ao trabalho, em média, após 34,7 dias e, os demais,
maneira que se faz a céu aberto. Se necessário,
após18 dias.
introduz-se a cureta invertida que serve tam-
bém para “compactar” o conteúdo discal
facilitando a posterior remoção. Pode-se
realizar uma foraminotomia se quiser ampliar
o espaço da raiz. Discussão
11) Fechamento: o fechamento se faz com um ou
dois pontos de fio absorvível na fáscia e sutura A introdução da técnica denominada Microen-
intradérmica sem fios aparentes. Coloca-se doscopic Discectomy (MED) deve-se a Kevin T. Foley,
apenas um band-aid como curativo. em 1996, com a finalidade de tornar a cirurgia da hérnia

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar 13


Pimenta LHM e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

Figura 1 – Desenho esquemático da técnica Figura 5 – Colocação do endoscópio no canal de trabalho.


da videoendoscopia.

Figura 2 – Posição do paciente no suporte.

Figura 6 – Hemilaminectomia – K = Kerrison L = Lâmina.

Figura 3 – Colocação dos dilatadores e fixadores


com “Leilão”. Figura 7 – Ligamento amarelo (L) mostrado com aspirador (A)
(A)..

Figura 4 – Controle radioscópico da direção do disco. Figura 8 – Indentificação da raiz (N) e hérnia de disco (D).

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar 14


Pimenta LHM e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

de disco, já padronizada, menos invasiva. O uso de


sistemas ópticos e instrumentos mais sofisticados, bem
como o uso bem sucedido da videoendoscopia em
cirurgias de vesícula, joelho e tórax, incentivaram a
aplicação dos mesmos para a cirurgia da hérnia discal
lombar. Até então, as técnicas endoscópicas para a
cirurgia da hérnia de disco lombar tinham sua indicação
limitada às hérnias contidas.
A videoendoscopia com abordagem posterior da
coluna, seguindo os mesmos passos da cirurgia (com
microscópio) já padronizados, permitiria a retirada de
hérnias extrusas e migradas, cujas indicações são as
Figura 9 – Incisão do disco (D) com bisturi (B). melhores.
A casuística de Folley e Smith 3 compreende 150
pacientes submetidos a MED para hérnias discais
lombares e estenose de canal (12%). As indicações
cirúrgicas fogem ao escopo desse trabalho.
Outro trabalho apresentou estudo cooperativo
abrangendo 100 pacientes operados por quatro
cirurgiões de coluna de diferentes locais dos Estados
Unidos13. Um terceiro trabalho, igualmente coope-
rativo, analisou 88 pacientes submetidos ao MED entre
cinco grupos de cirurgiões14.
Portanto, o número de pacientes ainda é pequeno
em todas as estatísticas e o seguimento ainda é curto.
Nosso material de 63 casos inclui pacientes
Figura 10 – Introdução pinça de Love (L) ao lado da raiz (R).
operados em Gainesville (32 casos) e em São Paulo
(31 casos).
As distribuições etária e de sexo assemelham-se às
da literatura mundial. Podemos apenas ressaltar o
número importante de pacientes idosos que, com
técnica menos invasiva, podem ser operados com
redução de riscos. Na casuística de Folley4, a idade
variou de 23 a 67 anos. Em 61% dos pacientes havia
fragmento de disco expulso. Não obtivemos essa
avaliação em nosso material. O estudo cooperativo de
Albuquerque13 mostrou que a média de duração do
procedimento operatório é 10% maior na técnica
videoendoscópica (media de 100,9 minutos). Em nossa
Figura 111
1 – Retirada da hérnia de disco (H) com a pinça de Love. casuística, a média foi de 120 minutos.
O índice de fístula liquórica no material de Folley5
foi de 2,5%, enquanto no estudo cooperativo foi de
5,1%13. Em nossa casuística, tivemos 7,5% de casos
com suspeita de fístula (revertidas para técnica a céu
aberto), mas em apenas 4,5% foram confirmadas e
tratadas. Tivemos, ainda, um caso de disestesia pós-
operatória no trajeto do ciático, com persistência por
30 dias, decorrente de provável tração excessiva da
raiz (um de nossos casos iniciais). Não encontramos
essa complicação descrita.
O tempo de hospitalização foi de 8 horas em 89%
de nossos casos. O estudo cooperativo reporta o tempo
variando de 2 a 48 horas13. Nos casos de Folley4, a
Figura 12 – Fragmento de disco (H) saindo ao lado da raiz (R). média de internação foi de 6 horas. Quanto ao resultado

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar 15


Pimenta LHM e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 11-16, 1999

clínico, Folley13 referiu que todos seus pacientes, menos Referências


um, tiveram resultado bom ou ótimo. O estudo
cooperativo cita a redução de sangramento pela técnica 1. APOSTOLIDES PJ, JACOBOWITS R, SONNOTAG VK:
videoendoscópica. Não estudamos esse aspecto no Lumbar discectomy microdiscectomy: the gold
standard. Clin Neurosurg 43:228-38, 1978.
nosso material13. 2. CHOY DSJ, CASE RB, FIELDING W: Percutaneous laser
Folley e Smith4 preferem o uso da anestesia nucleolyses of lumbar disks. N Engl J Med 317:771-2, 1987.
peridural em seus pacientes. Não descreveram o uso 3. FOLLEY K: Personal comunication.
4. FOLLEY K, SMITH MM: Microendoscopic discectomy.
de anestesia local, embora citem essa possibilidade.
Techniq Neurosurg 3:301-7, 1997.
No estudo cooperativo, utilizou-se anestesia geral14. Em 5. FOLLEY K, SMITH MM: Microendoscopic discectomy
nossos pacientes, utilizamos anestesia geral com (MED): surgical technique and initial clinical results.
exceção de uma paciente de 87 anos com contra- Presented at the North American Spine Society 12th
Annual Meeting, New York, October, 1997. Abstract.
indicação formal para anestesia geral, em que
6. HIJIKATA S, YAMAGISHIM: Percutaneous discectomy:
realizamos a cirurgia apenas com uso local de marcaína a new treatment method for lumbar disc herniation. J
a 0,5%. Toden Hosp 5:5-13, 1975.
Em nossa casuística, obtivemos resultado bom ou 7. KAHANOVITZ N VIOLA K: A multicenter analysis of
percutaneous discectomy. Spine, 15:713-5, 1990.
ótimo em 58 dos 63 pacientes. Em 2 casos foi 8. MAROON JC, QUIGLEY MR, GLEASON PL: Is there a
necessária reoperação, após 90 dias, por ter ficado future for percutaneous intradiscal therapy? Clin
fragmento de disco. Neurosurg 43:239-51, 1996.
Retorno ao trabalho, segundo Folley4, foi possível 9. MOCHIDA J, ARIMA T: Percutaneous nucleotomy in
lumbar disc herniation. A prospective study. Spine
após 14 dias entre pacientes trabalhadores não-braçais 18:2063-8, 1993.
e, após 58 dias, entre trabalhadores braçais. No estudo 10. ONIK G, HELMS CA: Percutaneous lumbar discectomy
cooperativo, 65,8% dos pacientes voltaram ao trabalho, using a new aspiration probe. AJR 144:1137-40, 1985.
em média global, após 21,5 dias13. Em nosso material, 11. ONIK G, MOONEY V, MAROON, JC: Automated
percutaneous discectomy: a prospective multi-
entre os 31 pacientes operados no Hospital Santa Rita, institucional study. Neurosurgery 26:228-33, 1990.
25 (80,6%) retornaram ao trabalho. Em média, esse 12. PROPST D, SUTTERLIN III C : Microendoscopic
retorno ocorreu em 24,6 dias. Se computados apenas discectomy system vs microdiscectomy. North Florida
Regional Medical Center, Gainesville Report, 1997.
os pacientes com profissão do tipo trabalhador braçal
13. PHDX: MED System Outcomes Assesment Data.
(10 pacientes), o tempo médio para retorno ao trabalho December 1997.
foi de 34,7 dias, enquanto no grupo de profissionais 14. PHDX: MED System Outcomes November, 1997.
não-braçais (15 pacientes), foi de 18 dias. 15. QUIGLEY MR, MAROON JC: Automated percutaneous
discectomy. Neurosurg Clin N Am 7:29-35, 1995.
16. Q U I G L E Y M R : P e r c u ta n e o u s l a s e r d i s c e c t o m y.
Neurosurg Clin N Am. 7:37-42, 1996.
17. SHAPIRO S: Long-term follow-up of 57 patients
undergoing automated percutaneous discectomy. J
Conclusões Neurosurg 83:31-3, 1995.
18. SCHREIBER A, SUEZAWA Y : Tr a n s d i s c o s c o p i c
percutaneous nucleotomy in disk herniation. Orthop Rev
A técnica videoendoscópica para o tratamento da 15:35-8, 1986.
hérnia de disco lombar é minimamente invasiva e torna- 19. SMITH L: Enzyme dissolution of the nucleus pulposus
se simples após treinamento. Permite a retirada de in humans. JAMA 265:137-40, 1964.
grandes hérnias extrusas, com menor lesão dos tecidos. 20. SUTTERLIN CE: Microendoscopic Discectomy. In: Open
and Minimaly Invasive Surgery of the Lumbar Spine,
Possibilita a recuperação mais rápida do paciente, ou Memphis Feb 27-8, 1998.
seja, diminui o tempo de internação hospitalar (menos 21. ZELKO J R, MISKO J, SWANSTROM L, PENNINGS J,
de um dia) e o retorno ao trabalho é igualmente precoce. KENVON T: Laparoscopic lumbar discectomy. Am J
O tamanho da incisão é, em média, de 1,6 cm. Com Surg 169:496-8, 1995.

essa técnica, é possível operar pacientes idosos com


Original recebido em julho de 1998
anestesia local. Aceito para publicação em janeiro de 1999
Não se pode ainda concluir sobre os resultados a
longo prazo, embora se possa supor que haja uma Endereço para correspondência
redução dos casos de fibrose epidural pós-operatória, Luiz Henrique de Mattos Pimenta
uma vez que a manipulação desse espaço é muito Rua Borges Lagoa, 783/61
menor. CEP 04038-031 – Vila Clementino, São Paulo, SP

Videoendoscopia via posterior para cirurgia de hérnia de disco lombar 16


Pimenta LHM e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999

A lesão do trato de Lissauer e do corno


posterior da medula espinal e a estimulação do
sistema nervoso central para o tratamento da
neuralgia pós-herpética
Manoel Jacobsen Teixeira*, Lin Tchia Yeng**, Evandro César de Souza***, Valter Carlos
Pereira****

Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Serviço da Neurocirurgia do Hospital Nove
de Julho, São Paulo – SP

RESUMO
Dor é uma complicação freqüente em doentes que apresentam erupção pelo vírus do herpes
zóster. Os autores descrevem os resultados do tratamento operatório de 22 doentes com
neuralgia pós-herpética. Sete doentes foram tratados pela técnica de lesão do trato de Lissauer
(TL) e do corno posterior da medula espinal (CPME), sete pela técnica de estimulação elétrica
da medula espinal, dois doentes por ambos os procedimentos e seis pela técnica de
nucleotratotomia trigeminal estereotáxica. Foi observada significativa melhora imediata em 66,7%
dos doentes com a técnica de estimulação medular, sendo mantida em 44,4% dos doentes a
longo prazo. Ocorreu significativa melhora imediata em 50% dos doentes tratados pela
nucleotratotomia trigeminal. A longo prazo, 33,3% dos doentes foram beneficiados. Foi observada
melhora significativa imediata em 88,9% dos doentes tratados pela técnica da lesão do TL e do
CPME. A longo prazo, a melhora foi observada em 66,6% dos casos. Síndrome cordonal posterior
temporária ocorreu em dois doentes tratados pela nucleotratotomia trigeminal. Ela foi permanente
em dois doentes tratados por essa técnica e em quatro pela lesão do TL e do CPME. Dos
doentes tratados pela lesão do TL e do CPME ocorreu discreta hemiparesia permanente em
quatro e um faleceu de embolia pulmonar durante o oitavo dia de pós-operatório. Concluiu-se
que a lesão do trato de TL e do CPME e a estimulação elétrica da medula espinal proporcionaram
resultados similares a longo prazo (p > 0,05). A técnica de estimulação, entretanto, é mais
segura.

PALAVRAS-CHAVE
Dor. Dor por desaferentação. Estimulação medular. Lesão do trato de Lissauer e do corno
posterior da medula espinal. Neuralgia pós-herpética. Nucleotratotomia trigeminal.

ABSTRACT
DREZ lesions and electrical stimulation of the central nervous system for
treatment of post-herpetic pain
Post-herpetic pain is a very common and incapacitating disease. The authors analyse the
effectiveness of the technique of dorsal root entry zone (DREZ) lesions, stereotaxic trigeminal
nucleotractotomy (TNT) and dorsal column stimulation (DCS) for treatment of post-herpetic
neuralgia. Twenty two patients were treated. Seven underwent DREZ; 7, DCS; 2 underwent both
DREZ and DCS and 6, TNT. Immediate improvement (for 3 to 60 months – median 12 months)
of the symptoms occurred in 88.9% of the patients treated by DREZ. After a long term follow up
period satisfactory results were observed in 66.7% of these patients. TNT resulted in significant
immediate improvent of 50.0% of the patients and a long term (3 to 120 months – median 8.5
months) improvement of 33.3% of the cases. The DCS resulted in immediate improvement of
pain in 66.4% of the patients. During a long term follow up period (6 to 18 months – median 12
months), 44.4% of the patients were better.The complication rate was higher among DREZ and
TNT patients. It was concluded that the results of DREZ, TNT and DCS are similar (p > 0.05).
However, DCS is safer, specially in cases of post-herpetic neuralgia affecting intercostal roots.

KEY WORDS
Pain. Post-herpetic neuralgia. DREZ lesions. Spinal cord stimulation. Trigeminal
nucleotractomy.

* Prof. Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


** Médica Assistente da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
*** Médico Colaborador da Divisão da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
**** Prof. Doutor do Serviço de Emergência da Divisão da Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
17
Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999

Introdução tente 147. Essa é a razão pela qual, nas últimas décadas,
tem sido proposto o tratamento das síndromes neurál-
Dor é uma das maiores razões de incapacidade nos gicas decorrentes das neuropatias periféricas, mediante
doentes que apresentaram infecção pelo vírus varicela- a eliminação da hiperatividade neuronal do CPME ou
zóster (VVZ) 107. Numerosos esforços têm sido empre- pela estimulação elétrica das vias discriminativas da
endidos à procura de mecanismos que justifiquem a medula espinal.
existência da dor e de métodos destinados a seu Entretanto, critérios adequados de seleção dos
controle 1. Enquanto a dor na fase aguda é um sintoma doentes para essas formas de tratamento ainda não
que alerta para a ocorrência da lesão recém-instalada, foram estabelecidos. Além disso, há a necessidade da
na fase crônica, freqüentemente, não tem esse valor aferição dos resultados dessas formas de terapia a longo
biológico e é causa de sofrimento 135. Em condições prazo. Esses dois aspectos justificam a realização de
normais, a informação sensorial é captada por estruturas um trabalho prospectivo para estabelecer critérios de
do sistema nervoso periférico (SNP) e transmitida às seleção e avaliar os resultados da lesão por radiofre-
estruturas do sistema nervoso central (SNC), no qual é qüência do TL e do CPME, bem como da estimulação
descodificada e interpretada. O encéfalo, entretanto, elétrica da medula espinal e do tálamo, em doentes com
não é passivo às mensagens coletadas no meio exterior síndromes álgicas resultantes de lesões do sistema
e interior. Sabe-se que aspectos da vida pregressa e nervoso pelo vírus varicela-zóster.
presente dos doentes e experiências pessoais interagem
de modo significativo com a percepção da dor 135.
Quando se considera a complexidade das vias e dos
mecanismos da modulação nociceptiva e dos fenô-
menos comportamentais associados às síndromes
Casuística e métodos
álgicas crônicas, entende-se a dificuldade em se con-
Este trabalho é baseado na observação de 22 doentes
trolar a dor por desaferentação, que resulta da modi-
com neuralgia pós-herpética (NPH), tratados mediante
ficação da fisiologia e da anatomia das vias nervosas
lesão por radiofreqüência do TL e do CPME, ou do
periféricas e dos núcleos e tratos centrais implicados núcleo e trato espinal do nervo trigêmeo e/ou por
no processamento sensitivo 20. Sistemas neuronais estimulação elétrica dos funículos posteriores da medula
supra-espinais permitem, ao organismo, utilizar a espinal, atendidos na Clínica Neurológica do Hospital
experiência passada para controlar a sensibilidade nas das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
diferentes regiões do neuroeixo e reagir de modo de São Paulo e no Serviço de Neurocirurgia do Hospital
variado e autoderminado. Embora a experiência dolo- 9 de Julho, São Paulo, entre junho de 1979 e março
rosa exija a participação dos sistemas supra-espinais, 1990. O critério de indicação da cirurgia foi a presença
há considerável integração da informação nociceptiva de dor incapacitante e resistente ao tratamento medica-
na medula espinal 18. À medida que ascende no SNC, a mentoso ou a outros métodos não-operatórios.
redundância anatômica das vias sensitivas aumenta de Em seis doentes, a dor comprometia uma ou mais
modo significativo e a especificidade reduz-se. Disso divisões do nervo trigêmeo e, em 16, o território de distri-
resulta ser a medula espinal um alvo promissor para o buição de raízes espinais. Dez eram do sexo feminino,
tratamento da dor. O corno posterior da medula espinal dois eram negros, um pardo e os demais, brancos. A
(CPME) e o trato de Lissauer (TL) representam o pri- idade variou entre 25 e 75 anos (mediana de 61,5 anos).
meiro centro de integração das aferências primárias no Somente dois doentes apresentavam idade inferior a 50
SNC. A ação dos neurotransmissores excitatórios, libe- anos. A duração da história clínica variou entre 6 e 142
rados pelas terminações proximais dos aferentes primá- meses (mediana de 32 meses) (Quadros 1, 2 e 3). Cinco
rios, sofre influência dos sistemas neuronais excitatórios doentes haviam sido medicados com clonazepan, um
e inibitórios segmentares e supra-segmentares no CPME. com difenil-hidantoína e todos com carbamazepina,
É provável que, na dependência da modulação da antidepressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico e
nocicepção segmentar, a informação nociceptiva seja analgésicos antiinflamatórios não-hormonais. Dois
ou não transferida pelos neurônios de segunda ordem faziam uso de medicação morfínica intermitente.
para os segmentos rostrais do sistema nervoso. Em Em cinco doentes com neuralgia trigeminal pós-
doentes com neuropatia periférica, foram demonstradas herpética, havia sido realizada rizotomia química ou
modificações anatômicas, eletrofisiológicas e neuro- por radiofreqüência do nervo trigêmeo e, em um,
químicas significativas nas unidades que compõem o bloqueios anestésicos do gânglio de Gasser.
CPME. Há evidências de que essas modificações Dos doentes com neuralgia pós-herpética das raízes
morfofuncionais estejam correlacionadas aos achados espinais, em cinco, havia sido praticada rizotomia por
clínicos e experimentais compatíveis com a dor persis- radiofreqüência, rizotomia química ou secção das

A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. 18


Teixeira MJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999

raízes espinais posteriores. Em quatro doentes, haviam teróide, dois apresentavam insuficiência cardíaca
sido realizados bloqueios anestésicos das raízes espi- congestiva e quatro eram hipertensos.
nais, estimulação transcutânea em um e, em outro, Dez doentes queixavam-se de sensação de pontada
radioterapia no território comprometido. Um doente e queimor; quatro, de choque e queimor; um, de cho-
era transplantado renal, um era diabético e quatro ti- que, queimor e formigamento; quatro de queimor; um,
nham neoplasia. Dois estavam em tratamento de lin- de queimor e peso; um, de pontada; e outro, de choque
foma não-Hodgkin, um, de linfoma histiocítico e outro, apenas (Quadros 1, 2 e 3).
de adenocarcinoma de mama. Dois doentes tinham Em cinco, dos seis doentes com NPH da face, foi
bronquite crônica e faziam uso rotineiro de corticos- evidenciada anestesia de uma das três divisões do nervo

Quadro 1
Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor
dor,, resultado imediato e tardio em
termos de grau funcional e período de acompanhamento dos doentes com NPH tratados pela estimulação
elétrica da medula espinal
Nº Idade Duração da síndrome Característica Localização Resultados Resultados Duração do
(anos) álgica (meses) da dor da dor imediatos tardios acompanhamento
(meses)
1 60 36 P, Q T5E B B 14
2 73 6 C, Q T5E RE RE 18
3 66 17 Q T10E M M 10
4 51 63 Q, Pe T10E M M 16
5 75 24 P, Q T11D RE B 12
6 72 18 P, Q T12E RE M 12
7 64 33 C, Q C3E B B 8
8 71 48 P T6E RE M 8
9 53 60 C, Q T6D M M 6
Mediana 66 36 12

B = Bom Resultado; C = Choque; D = Direito; E = Esquerdo; M = Mau Resultado; P = Dor em Pontada; Pe = Dor em Peso; Q = Queimor; RE = Resultado Excelente;
T = Dermatômero Torácico.

Quadro 2
Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor
dor,, resultado imediato
e tardio em termos de grau funcional, complicações e período de acompanhamento dos doentes tratados pela
lesão do TL e do CPME
Nº Idade Duração da síndrome Característica Localização Resultados Resultados Complicações Duração do
(anos) álgica (meses) da dor da dor imediatos tardios acompanhamento
(meses)
1 65 36 Q T3D B B 3
2 69 6 P, Q T5D B B MP CP MID (P)
Retenção Urinária 3
3 25 12 Q T4E B R CP MIE (P) 14
4 61 36 C, Q T7D B R MP MID (P) 60
5 36 142 Q L1D RE M 10
6 59 28 C, Q T11E RE B 48
7 51 63 P, Q T11E B M 12
8 55 48 P, Q T10E B B MP CP MID (P)
Retenção Urinária
Fístula de LCR 9
9 53 60 C, Q T6D M M MP CP MID (P)
Óbito -
Mediana 55 36 12

B = Bom Resultado; C = Choque; CP = Síndrome Cordonal Ipsilateral; D = Direito; E = Esquerdo; LCR = Líquido Cefalorraquidiano; M = Mau Resultado; MID =
Membro Inferior Direito; MIE = Membro Inferior Esquerdo; MP = Monoparesia; P = Dor em Pontada; (P) = Permanente; Pe = Dor em Peso; PS = Parestesias; Q =
Queimor; R = Resultado Regular; RE = Resultado Excelente; T = Dermatômero Torácico.

A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. 19


Teixeira MJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 17-36, 1999

Quadro 3
Número de ordem, idade, duração da queixa álgica, tipo e localização da dor
dor,, resultado imediato e tardio em termos de grau
funcional, complicações, período de acompanhamento dos doentes com NPH tratados pela nucleotratotomia trigeminal
Nº Idade Duração da Característica Localização Resultados Resultados Complicações Duração do
(anos) síndrome álgica da dor da dor imediatos tardios acompanhamento
(meses) (meses)
1 57 72 P. Q V1,2D RE RE CP MSD 120
2 75 12 P. Q V2,3D R R CP MSD 3
3 63 12 P. Q V1E R M CP MSE (P) 7
4 62 10 P. Q V1E R R Analg V 1, 2, 3 16
5 60 13 C.Q.F V1E B B CP MSE (P) 10
6 64 60 C V1,2D RE RE Anal V 1, 2, 3 4
Mediana 62,5 12,5 8,5

Analg = Analgesia; B = Bom Resultado; C = Choque; CP = Síndrome Cordonal Ipsilateral; D = Direito; E = Esquerdo; M = Mau Resultado; MSD = Membro Superior
Direito; MSE = Membro Superior Esquerdo; P = Dor em Pontada; (P) = Permanente; Q = Queimor; R = Resultado Regular; RE = Resultado Excelente; V = Divisão
Trigeminal.

trigêmeo conseqüente à rizotomia prévia; no doente Técnicas cirúrgicas


restante havia alodinia e hipoestesia táctil, térmica e do-
lorosa, comprometendo a segunda e terceira divisões A nucleotratotomia espinal do nervo trigêmeo foi
desse nervo. Em dois havia oftalmoparesia e, em um, realizada com o doente desperto, com anestesia local,
síndrome cordonal posterior dos membros homolaterais na posição sentada. O ato operatório consistiu na fixação
à lesão. A dor era referida na primeira divisão do trigê- do aparelho de estereotaxia de Hitchcock modificado
meo em três doentes; na primeira e segunda em dois e, (Micromar – Diadema – São Paulo) ao segmento cefá-
na segunda e terceira, em um. Ocorreu no lado esquerdo lico, realização de perimielografia cervical com agente
em três doentes e no direito nos outros três. Três pa- radiopaco iodado e lipossolúvel emulsificado, para
cientes eram do sexo feminino e a idade variou entre 57 visualizar a cisterna magna e a transição bulboespinal.
e 75 anos (mediana de 62,5 anos). A duração da história Um eletródio de tungstênio com 0,7 mm de diâmetro e
variou entre 10 e 72 meses (mediana de 12,5 meses). 2 mm de superfície de contacto foi introduzido com
O critério para indicação de um ou outro tipo de controle estereotáxico na região parassagital da transição
tratamento foi aleatório. Procedeu-se sorteio, sendo occipitocervical e dirigido, de baixo para cima e de fora
sugerido ao paciente um dos dois métodos operatórios para dentro, com inclinação de 20 graus em relação aos
e apresentados os riscos e vantagens de cada um deles. planos transversal e sagital, para um ponto situado a
Coube ao doente a decisão final sobre a conduta a ser 4 mm e 6,5 mm lateralmente à linha mediana, para os
adotada. Dependendo da disponibilidade de equipa- casos de dor no território da terceira e da primeira
mento para estimulação do sistema nervoso, a lesão divisões do nervo trigêmeo, respectivamente. O controle
do TL e do CPME foi o único procedimento utilizado. da penetração do eletródio na estrutura nervosa foi
Nos casos em que não ocorreu melhora com um dos realizado pela avaliação da impedância tecidual e sua
métodos, ou quando houve recidiva da dor, outro localização confirmada mediante estimulação monopolar
método foi proposto. de baixa voltagem, com estímulos de ondas quadradas
As expressões verbais descritivas do desconforto de 5 Hz, 10 Hz, 50 Hz, e 100 Hz proporcionadas por
dos doentes foram agrupadas em cinco categorias, com um gerador de radiofreqüência Micromar (Diadema-
a finalidade de uniformizar a linguagem: choque, São Paulo). Quando a estimulação elétrica causava
pontada, latejamento, queimor, formigamento e aperto. desconforto no local da dor referida, foram realizadas
A intensidade da dor foi relacionada à escala analógica lesões por radiofreqüência, utilizando corrente de 50 mA,
verbal e codificada com valores, que variaram entre 0 durante 30 segundos, com a finalidade de proporcionar
e 10, conforme o doente não apresentasse qualquer coagulação tecidual. Imediatamente após a nucleotra-
desconforto ou sentisse dor muito intensa, suficiente totomia trigeminal, os doentes foram mantidos em
para não poder ser suportada senão por poucos repouso por 24 horas, sendo administrada dexametasona,
segundos. A incapacidade gerada pela dor foi avaliada na dose de 16 mg ao dia, durante os primeiros cinco
em termos de haver ou não comprometimento da dias.
atividade profissional, atividade doméstica, apetite, Para a realização da lise do TL e do CPME da
sono e lazer. medula espinal, os doentes foram operados sob

A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. 20


Teixeira MJ e cols.
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anestesia geral, em decúbito ventral. Após a realização a estimulação elétrica, durante a fase de testes, não
de laminectomia, foi exposta a zona de penetração, na beneficiasse o doente, os eletródios eram retirados.
medula espinal, das raízes correspondentes à inervação
das áreas em que a dor era referida, bem como dos
dermatômeros normais vizinhos, rostrais e caudais, com
o emprego de microscópio cirúrgico. Lesões térmicas
por radiofreqüência foram feitas por meio de introdução Resultados
de um eletródio de tungstênio, com 0,7 mm de diâmetro
Em nove doentes com NPH comprometendo o
e 2 mm de superfície de contato, dirigido com
território de raízes espinais, foi feita estimulação elé-
inclinação de 25 graus de fora para dentro e de trás
trica da medula espinal. Seis eram do sexo masculino
para frente no plano transversal. O eletródio foi
e a idade variou entre 51 e 75 anos (mediana de 66
penetrado a 2 mm de profundidade em cada segmento
anos). A duração da história variou entre 6 e 63 meses
e as lesões foram realizadas com corrente de 50 mA,
(mediana de 36 meses). As características e as loca-
durante 15 segundos, a cada 2 mm, na zona de
lizações da dor desses doentes estão apresentadas no
penetração das raízes correspondentes aos locais em
(Quadro 1). Todos apresentavam alodinia e hipoestesia
que a dor era referida e o terço proximal das raízes
tátil, térmica e dolorosa nas cicatrizes da lesão
justapostas. Os doentes foram mantidos em repouso
herpética. Dois haviam sido tratados com clonazepan
durante o primeiro dia pós-operatório e medicados com
e todos com carbamazepina, antidepressivo tricíclico,
dexametasona na dose de 16 mg ao dia, durante os cinco
neuroléptico fenotiazínico e analgésicos antiin-
primeiros dias do período pós-operatório.
flamatórios não-hormonais. Um doente fez uso regular
A estimulação elétrica percutânea da medula espinal
de medicação narcótica durante os primeiros meses
foi realizada sob anestesia local. Através de uma agulha
após a erupção herpética. Em três, havia sido realizada
de anestesia peridural, um eletródio quadripolar, mo-
rizotomia, química ou por radiofreqüência, de raízes
delo Pisces-Quad (Medtronic Inc., Minneapolis,
intercostais e, em três, infiltração repetida, com anes-
EUA), foi introduzido e, sob controle radioscópico,
tésico, nos nervos intercostais.
colocado sobre a dura-máter que cobre a face posterior O resultado imediato do tratamento foi excelente
da medula espinal. A localização do eletródio foi con- em quatro doentes, bom em dois e insatisfatório em
trolada mediante radioscopia e por meio de estimulação três. Durante o período de acompanhamento, que variou
elétrica bipolar, realizada após conexão do eletródio de 6 a 18 meses (mediana de 12 meses), um doente
com um gerador de radiofreqüência Micromar apresentou recidiva da dor no primeiro mês e outro,
(Diadema – São Paulo). Foi considerada ideal a posição no décimo mês. Dos quatro doentes que mantiveram
do eletródio que provocasse parestesias no território melhora clínica considerável, três fizeram uso eventual
em que a dor era referida, com intensidade mínima de de medicação antidepressiva e neuroléptica. Não foram
estimulação. Os eletródios foram sepultados no tecido observadas complicações com esse método. Foi
celular subcutâneo e exteriorizados por contra-abertura. necessário reposicionar o eletródio em um doente, nove
Os doentes receberam alta no mesmo dia da operação meses após o ato cirúrgico (Quadro 1).
e foram orientados a realizar estimulação elétrica, com Em nove doentes, foi realizada lesão do TL e do
gerador externo Neuromod (Medtronic, Minneapolis, CPME. Quatro eram do sexo feminino. Um era negro
EUA), durante uma hora, quatro vezes ao dia, com 130 e os demais brancos. A idade variou entre 25 e 69 anos
Hz de freqüência e com a intensidade de voltagem míni- (mediana de 55 anos). A duração da história clínica
ma, suficiente para acarretar parestesias no território variou entre 6 e 142 meses (mediana de 36 meses). As
da dor. A intensidade do desconforto foi anotada pelos características e a localização da dor apresentada pelos
doentes durante os dias subseqüentes. Quando a esti- doentes estão indicadas no quadro 2. Todos apresen-
mulação medular produzisse melhora da sintomato- tavam alodinia e hipoestesia tátil, térmica e dolorosa
logia, por período de pelo menos duas semanas, as onde havia cicatrizes da erupção herpética. Todos
conexões externas dos eletródios foram removidas e, haviam sido tratados com carbamazepina, antide-
mediante cabo, os eletródios foram conectados a um pressivo tricíclico, neuroléptico fenotiazínico e anal-
gerador de pulso Itrel-I (Medtronic Inc., Minneapolis, gésicos antiinflamatórios não-hormonais. Em um, havia
EUA), colocado no tecido celular subcutâneo da face sido realizada rizotomia intercostal; estimulação
anterior do tórax ou abdômen, programado para esti- elétrica transcutânea, em um; radioterapia da raiz
mulações na freqüência de 130 Hz, durante o período afetada, em um; estimulação medular em dois; e, em
de 64 segundos, a cada 10 minutos. A intensidade pro- outro, bloqueios anestésicos da raiz espinal compro-
gramada foi a necessária para provocar parestesias metida. Após a lesão do TL e do CPME, ocorreu alívio
suportáveis no segmento em que a dor era referida. Se total e imediato da dor em sete doentes e melhora

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significativa em dois. O resultado inicial foi excelente Discussão


em dois doentes, bom em seis e mau em um doente,
que faleceu. Ocorreu recidiva da dor, no décimo mês A NPH é uma das mais nefastas repercussões tardias
de acompanhamento, em um doente que havia tido da infecção do SNP pelo vírus varicela-zóster (VVZ).
resultado excelente no pós-operatório imediato. Outro Segundo Abraham e Murray1, é reconhecida desde a
doente, que teve resultado inicial bom, apresentou Grécia Antiga. A expressão “herpes” significa, em
recidiva da dor no quarto mês de acompanhamento. grego, “algo que rasteja” e a expressão “zóster” signi-
Em dois doentes que tiveram resultado inicial bom, fica “faixa ao redor”. Pouca contribuição foi adicionada
ocorreu recidiva de dor moderada, controlada parcial- às descrições prévias das características da afecção
mente com psicotrópicos, entre o terceiro e o sexto durante a Idade Média e o Renascimento. Em 1831,
mês de acompanhamento. Quatro doentes mantiveram Bright associou, à erupção, o acometimento segmentar
dor discreta, controlada com medicação psicotrópica dos nervos periféricos e, em 1900, Head e Campbell
administrada inconstantemente, durante o período de realizaram um dos primeiros estudos sobre a patologia
acompanhamento. Nenhum permaneceu completa- da NPH32.
mente aliviado da dor. Um doente, que havia apresen- O VVZ causa a varicela e o herpes zóster (HZ). A
tado alívio completo da dor, faleceu oito dias após a identidade entre o vírus da varicela e o do HZ foi deter-
cirurgia (mau resultado). Cinco doentes tiveram dis- minada através de dados epidemiológicos, aspectos
creta síndrome cordonal posterior, comprometendo o clínicos, anatomopatológicos, imunológicos e pela
membro inferior homolateral, com caráter permanente. comprovação da similaridade biofísica das cadeias dos
Em quatro, ocorreu monoparesia crural permanente vírus de ambas as entidades. A natureza do HZ foi
homolateral à lesão. Dois doentes apresentaram reten- estabelecida por Paschen1, em 1919. Os herpes vírus
ção urinária, com duração de três a cinco dias. Em um que afetam os seres humanos compreendem o vírus do
doente, 48 horas após o procedimento cirúrgico, houve herpes-simples, o da varicela-zóster, o citomegalovírus
distensão abdominal e íleo paralítico, com duração de e o Epstein-Barr. Foram descritos, em 1952, por Weller
sete dias, monoparesia crural e síndrome cordonal e Stoddard. É um DNA-vírus, de subfamília Herpes
posterior homolaterais, que regrediram parcialmente; viridae, constituído de uma dupla espiral de DNA
no oitavo dia pós-operatório, ao levantar-se, apresentou coberta por uma cápsula de proteína e por um envelope
desconforto respiratório súbito, falecendo imediata- lipídico. A sua estrutura é complexa. Os virions têm
mente. O exame necroscópico revelou embolia pul- 150 mµ de comprimento, 80 mµ a 120 mµ de diâmetro,
monar. Na medula espinal havia lesão completa do TL 162 capsômeros e 80 a 100x106 daltons. A replicação
e das lâminas do CPME e comprometimento parcial do vírus não é muito eficiente, pois menos de 10% do
do funículo grácil homolateral à lesão (Quadro 2). DNA viral é integrado aos virions. O excesso de pro-
A nucleotratotomia trigeminal foi realizada em seis teínas produzido, incluindo as não-estruturais, é res-
doentes. Imediatamente após o procedimento, dois ponsável pelos característicos corpos de inclusão das
doentes apresentaram alívio completo da dor (resultado infecções dos vírus do grupo herpes. Uma característica
excelente), um apresentou melhora considerável (resul- importante desses vírus é sua capacidade de se deslocar
tado bom) e três, melhora moderada (resultado regular). de uma célula para outra através da fusão da membrana
Durante o período de acompanhamento, que variou viral. Isso permite a infecção de células que não tenham
entre 4 e 120 meses, dois doentes mantiveram o resul- receptores para vírus, mesmo na presença de anticor-
tado excelente inicial, um doente manteve o resultado pos, fenômeno importante para a manifestação derma-
bom e dois permaneceram com o resultado inicial regu- tomérica das vesículas do herpes zóster. O VVZ tem
lar. Em um doente, houve recidiva da dor, seis semanas codificado, pelo menos, 50 proteínas específicas,
após o procedimento. Em quatro doentes ocorreu sín- havendo pouca variação entre os vírus de diferentes
drome cordonal posterior discreta comprometendo o cepas. Induz enzimas específicas nas células infectadas.
membro superior homolateral à lesão; esse quadro du- Essas enzimas são coletivamente denominadas timi-
rou entre sete e oito dias em dois doentes e teve caráter dina-quinases e estão envolvidas na fosforilação das
permanente nos outros dois (Quadro 3). Nos três doen- pirimidinas43 .
tes que apresentavam preservação parcial da sensibi- A varicela é uma infecção comum que ocorre no
lidade da face, surgiu analgesia homolateral, poupando período pré-escolar ou nos primeiros anos de vida
as regiões perinasal e peribucal. escolar nos países de clima temperado, onde a soro-
Não foi observada diferença estatística entre a idade positividade manifesta-se em quase 100% dos indi-
dos pacientes, duração da síndrome álgica, período de víduos adultos. Nos países tropicais e subtropicais, 20%
acompanhamento e os resultados entre os proce- a 50% dos adultos jovens é soro-negativa4,5 . A infecção
dimentos. é adquirida por via respiratória. Há replicação do vírus

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na mucosa nasofaríngea. Após semeadura no sistema HZ desenvolve-se como lesão infecciosa cutânea
reticuloendotelial, ocorre disseminação do agente, indolente e crônica44. Tudo sugere que a depressão da
formação de vesículas cutâneas e acometimento vis- imunidade celular é o fator desencadeante da lesão
ceral. A sucessão das vesículas sugere a ocorrência de herpética. Em nossa casuística, um doente tinha linfoma
viremias repetidas. O vírus replica e é disseminado por histiocítico; dois, linfoma não-Hodgkin; um, neoplasia
fagócitos mononucleares. Geralmente, a doença é clini- de mama; um havia sofrido transplante renal; e dois
camente óbvia, mas em 4% das vezes pode escapar ao faziam uso de corticosteróide para tratamento de
reconhecimento clínico. A erupção caracteriza-se pela bronquite crônica. O aparecimento do HZ não é razão
ocorrência de pápulas róseas e pequenas sobre base para investigar a ocorrência de neoplasias associadas.
eritematosa, onde, ulteriormente, surge uma vesícula Em doentes imunossuprimidos, reativação periódica e
central. Grupos de vesículas desenvolvem-se a cada assintomática do VVZ pode ocorrer44.
dois ou quatro dias e disseminam-se de modo centrípeto A neuropatia periférica pelo vírus do HZ é
da face e tronco para as extremidades82. Geralmente, precedida por sensação de mal-estar e febre com
há remissão completa, embora haja relatos de com- duração de vários dias. Em 20% a 40% dos casos,
plicações, representadas por pneumonia, derrame durante até os 100 dias que precedem a erupção,
pleural, edema pulmonar 33,82 , fibrose pulmonar, ocorrem dor ou disestesias segmentares (neuralgia pré-
glomerulonefrite, trombocitopenia, hepatite, cardite, herpética)77. A erupção caracteriza-se por hiperemia
pericardite, orquite, etc. As complicações neurológicas cutânea seguida de pápulas eritematosas e vesículas
da varicela compreendem as meningites, as encefalites, acompanhando o território de uma raiz nervosa. No
as mielites, as polirradiculoneurites, a síndrome de momento da erupção, dor segmentar intensa manifesta-
Reye, a neurite óptica, a labirintite e a NPH. As com- se em 7% dos doentes. Em até 4% dos casos, manifesta-
plicações são raras na criança sem afecções imunoló- se apenas como dor radicular e déficits neurológicos,
gicas, apesar de as alterações eletrencefalográficas estando ausente a erupção (herpes sine herpete)44. Em
serem descritas em 22% dos doentes com varicela11,82. dois a três dias, o conteúdo das vesículas torna-se turvo
A neuropatia do HZ, caracteriza-se pela ocorrência devido ao acúmulo de células inflamatórias. Em cinco
de erupções cutâneas e anormalidades nervosas, a dez dias, as vesículas secam e dão origem às crostas165 .
principalmente sensitivas, limitadas a um derma- A cicatrização ocorre em quatro a seis semanas82. Lesão
tômero106. Manifesta-se em aproximadamente 1% da cicatricial irregular e circinada mantém-se indefini-
população. Nos países do hemisfério norte, a incidência damente no local da erupção. Nessa região, constata-
é de 1,25 a 4,8 casos entre 1.000 habitantes ao ano109. se hipoestesia para todas as formas de sensibilidade,
As crianças respondem por 5% a 8% dos casos. A hiperpatia, alodinia, déficits motores e neurovegeta-
freqüência aumenta com o aumento da idade. tivos correspondentes às estruturas nervosas aco-
Indivíduos com idades entre 70 e 80 anos correspon- metidas123. Acometimento de dermatômeros vizinhos
dem a 40% dos casos em algumas estatísticas. Após os aos primariamente afetados pode também ocorrer. O
80 anos são observados cerca de 5 casos por 100 acometimento bilateral é raro.
pessoas ao ano80. Não há diferença entre os sexos ou A neuropatia pós-herpética manifesta-se em 53% a
variação sazonal. Ocorrência de erupções subseqüentes 55% das vezes na região torácica, em 17% a 25% na
é observada em 0,3% dos casos. Crianças que contraem face, em 10% a 20% na região cervical, em 11% a 17%
varicela antes de completar o primeiro ano de vida têm na região lombossacral, sendo generalizada em 1% a
risco relativo de 2,8% a 20,9% de contrair HZ antes 1,8% dos casos48,134,139. Em nossa casuística, em seis
dos 20 anos. Além da idade, doenças neoplásicas e doentes manifestou-se no território do nervo trigêmeo;
anormalidades do sistema imunológico são fatores em um, no território das raízes lombares; em um, no
predisponentes ao surgimento da erupção do HZ. Essa território das raízes cervicais; e, em 14, no território das
manifesta-se em 22% a 35% dos doentes com doença raízes intercostais. No segmento cefálico, o nervo trigê-
de Hodgkin150, em 9% dos casos de linfomas não- meo é acometido em 88% a 94% dos casos, sendo a
Hodgkin, em 1% dos leucêmicos e em 2% dos doentes primeira divisão em 73,1% a 75% das vezes, a segunda
com tumores sólidos48,106 . Ocorre em 23% a 65% dos em 8,8%, a terceira 5,9%, a primeira e a segunda em
doentes que sofreram transplante de medula óssea e 6,7% a 12% e, as três, em 2,1%87. Seguem-se, em
radioterapia44. Desses, 20% apresentam disseminação freqüência, o acometimento do gânglio geniculado
da doença. Ocorre em 8% dos transplantados renais. (herpes óptico) e do nervo glossofaríngeo. Raramente
Parecem ser fatores predisponentes a sua ocorrência ocorre, ao mesmo tempo, em vários troncos nervosos109.
em doentes imunossuprimidos, a esplenectomia, a Complicações ocorrem em até 12% dos casos.
quimioterapia, a radioterapia e o emprego de corticos- Acometimento da inervação ocular intrínseca e extrín-
teróides150. Em doentes acometidos pelo vírus HIV, o seca e da córnea ocorreu em dois de nossos doentes. A

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lesão do nervo nasociliar pode associar-se a compli- freqüência da dor crônica em indivíduos idosos57 foi
cações oculares, representadas por irite, ceratite, con- confirmada em nossa casuística, em que apenas dois,
juntivite, etc77. A paralisia motora ocular ocorre em dos 22 doentes, tinham idade inferior a 50 anos.
3% a 20% dos doentes com herpes oftálmico. Dos O diagnóstico da lesão pela HZ é feito pela
nervos motores oculares, o mais freqüentemente lesado ocorrência da dor e de erupção, na fase aguda, e de
é o terceiro127. Recuperação funcional é observada em cicatrizes e anormalidades neurológicas radiculares, na
cerca de 85,1% dos casos 127 . A paralisia facial é fase crônica77. Os exames complementares raramente
observada em 50% a 75% dos casos de herpes óptico, são necessários para o diagnóstico do herpes zóster
podendo também ocorrer em casos de herpes trigeminal não-complicado. As provas imunológicas podem ser
e/ou cervical. Em casos de herpes óptico, pode haver, necessárias nos doentes com o herpes sine herpete. Os
também, lesão associada do oitavo nervo e ageusia. VVZ apresentam determinantes antigênicos seme-
Disfagia é observada em casos de acometimento do lhantes aos outros herpes vírus. Reações cruzadas de
nervo glossofaríngeo e do ramo motor do nervo fixação de complemento são descritas com o vírus do
trigêmeo. Paralisia motora do nervo frênico e paresia herpes simples, do mesmo modo que a reação de
dos membros superiores são descritos quando há neutralização para o herpes simples é cruzada com o
acometimento das raízes cervicais, paresia dos VVZ. Os testes pouco específicos de fixação de com-
membros inferiores nas lesões lombossacrais e retenção plemento para os VVZ foram substituídos pelo teste
urinária em doentes com lesão das raízes sacrais 77. de imunofluorescência para antígenos de membrana,
A NPH é a mais importante complicação do HZ. pelo teste de radioimunoensaio de anticorpos para IgG
Aproximadamente 0,5% dos casos não apresentam e IgM, pelo teste de imunoflorescência e pelo teste de
dor durante o transcorrer da doença. Nos demais, a ELISA. No LCR, em casos de acometimento do SNC
dor surge alguns dias após a instalação da erupção. A pelo VVZ, foram descritas bandas oligoclonais de IgG.
dor persiste durante algumas semanas, cede natu- Foram também detectados anticorpos para o VVZ em
ralmente e torna-se crônica em cerca de 10% dos doentes com esclerose múltipla. O exame do LCR pode
casos 57,109. A dor mantém-se após quatro semanas em revelar discreta pleocitose em 38% dos casos. Em casos
9% a 25% dos casos. A dor que persite após esse de encefalite ou de mielite, ocorre pleocitose, sendo a
período deve ser denominada de NPH 77. Desses, 22% celularidade e a hiperproteinorraquia discreta ou
a 25% ainda apresentam dor ao final do primeiro moderada. O vírus pode ser identificado nos leucócitos
ano109. Após o primeiro ano, a dor é observada em do LCR. A eletromiografia, na forma radicular e às
4,2% dos doentes com idade inferior a 20 anos; em vezes na forma medular, pode revelar ondas positivas,
15,9% dos doentes com menos de 60 anos; em 46,9% fibrilações, aumento de potenciais polifásicos e
dos doentes com mais de 60 anos; e, em 47,5% a 70% lentificação da velocidade de condução. O eletroen-
dos doentes, com mais de 70 anos. O compro- cefalograma pode ser normal ou mostrar anormalidades
metimento da primeira divisão do nervo trigêmeo é na forma encefalítica do HZ. A tomografia compu-
marcadamente mais comum no idoso que no jovem76. tadorizada e a ressonância magnética podem auxiliar
Costumeiramente, a dor crônica apresenta caracte- no diagnóstico das formas encefalíticas e mielíticas do
rísticas diferentes daquelas da fase aguda. Em alguns HZ82.
casos, existe intervalo livre de sintomas entre a fase A patogênese do HZ não é precisamente conhecida.
aguda e a crônica. É descrita como queimor, dor, for- Admite-se que, a partir das vesículas, o VVZ seja
migamento, pontada ou latejamento. Freqüentemente, transportado retrogradamente pelos axônios para os
há paroxismos de dor em choque sobre a dor constante gânglios das raízes sensitivas espinais e do nervo
de fundo103 . Estímulos mecânicos, principalmente trigêmeo, no qual permanece sob a forma latente por
superficiais, acarretam intenso desconforto quando período de tempo indeterminado87,106. Doentes com
aplicados nos territórios parcialmente desaferentados. depressão de imunidade celular podem desenvolver HZ
Dor profunda, em aperto ou em constrição, muitas pelo contado direto com o VVZ. Entretanto, apesar de
vezes, associa-se à dor superficial. Mudanças das alguns relatos isolados, não foram identificados, em
condições meteorológicas e transtornos afetivos, indivíduos sem história recente de infecção pelo VVZ,
freqüentemente, agravam ou desencadeiam o descon- ácidos nucleicos virais nas células ganglionares ou
forto 103. Essas características coincidem com as obser- antígenos virais nos gânglios sensitivos. A cultura dos
vadas nos doentes de nossa casuística: em 20 doentes, gânglios também é negativa para o VVZ. Os fatores
havia sensação de queimor constante; em um, peso que interagem na indução da latência são o estado do
constante; em um, sensação de formigamento DNA e os determinantes da ativação viral, ainda
constante; e, em 19, paroxismos de dor em choque desconhecidos106. Uma das possibilidades é a de haver
ou pontada no território desaferentado. A maior integração do DNA viral no DNA cromossômico.

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Como as células-vírus não sofrem mitose, a integração tórax e em doentes de idade avançada, a ausência do
deve ocorrer durante o reparo do DNA. Outra padrão sazonal, a ocorrência da dor pré-erupção, a
possibilidade é a de haver seqüestro do DNA na forma localização dermatomérica e os muitos aspectos
epissomal (extracromossomal) 106. Parece que a clínico-patológicos da doença. Muitos desses achados
interação vírus-hospedeiro é dinâmica. Tudo leva a crer dificilmente poderiam ser justificados por meio da
que a atividade humoral e celular seja reforçada, inter- disseminação hematogênica. A resposta imunológica
mitentemente, por contatos com as cepas de vírus limita a infecção e previne a disseminação. O desapa-
exógenos, do que resulta o aumento dos títulos dos recimento da erupção relaciona-se com o acúmulo de
anticorpos nos indivíduos que já apresentaram contato células inflamatórias, que modifica a natureza do fluido
com o vírus. É possível que ocorra reforço endógeno das vesículas, e com a produção de anticorpos87.
através da replicação transitória e assintomática do Existem poucos trabalhos a respeito das caracte-
vírus latente, o que parece ocorrer de modo inter- rísticas anatomopatológicas das lesões provocadas pelo
mitente, justificando a elevação dos anticorpos IgM vírus do herpes zóster. As lesões cutâneas da fase aguda
específicos em doentes assintomáticos que apre- são similares às da varicela e caracterizam-se por
sentaram varicela87. A duração da fase de latência é acantólise, degeneração reticular e infiltrado multi-
determinada por variáveis dependentes do hospedeiro. nuclear 77. Na fase aguda, ocorre necrose, reação
Há evidências de que a atividade do sistema imuno- inflamatória e hemorragia nos gânglios sensitivos;
lógico celular é o fator mais importante para o controle redução do número e degeneração de fibras mieli-
da infecção primária e secundária pelos VVZ. A nizadas no SNP e no trato de Lissauer; reação inflama-
infecção pelo VVZ é associada à depressão da imuni- tória das meninges, raízes nervosas sensitivas e motoras
dade celular, havendo reversão da relação linfócitos e dos troncos nervosos periféricos; lesões degenerativas
T-helper / T-supressor, tal como ocorre em outras e inflamatórias na substância cinzenta da medula
infecções causadas pelos vírus do grupo herpes. Isso espinal e no núcleo do trato espinal do nervo trigêmeo;
justifica a maior freqüência do HZ em indivíduos após lesões desmielinizantes nos tratos longos da medula
os 50 anos de idade, porque nessa faixa etária existe espinal e tronco encefálico; infiltração inflamatória
menor atuação do sistema imunitário celular. Os perivascular nos núcleos da base, cápsula interna
anticorpos IgG, IgM e IgA surgem três a cinco dias tálamo e córtex parietal, em associação com infiltrado
após a erupção e atingem o título máximo na segunda linfocítico e microglial28,156,158. Inclusões intranucleares
e terceira semanas. A seguir, os níveis de IgG caem e e antígenos do VVZ são observados nos gânglios
permanecem baixos, e os de IgA e IgM desaparecem e sensitivos. Infiltrados mononucleares perivasculares
não são detectáveis 12 meses após a doença. O papel ocorrem na medula espinal, tronco encefálico,
dos anticorpos humorais não está definido já que, na estruturas subcorticais e córtex cerebral155. O processo
agamaglobulinemia, a varicela não é grave e os inflamatório é mais intenso na zona de entrada da raiz
anticorpos maternos ou a imunoglobulina adminis- nervosa. A inflamação do SNC ora é difusa, ora é focal.
trados aos doentes atenuam a sua manifestação, mas Arterite granulomatosa por células gigantes, inclusões
não evitam a infecção. Durante o período de latência, intranucleares e partículas virais foram observadas nas
os anticorpos mantêm-se baixos e, após o aparecimento meninges e colunas posteriores. Em casos de herpes
da erupção em indivíduos imunologicamente normais, óptico, a inflamação do nervo facial, e não apenas sua
existe elevação da IgG, IgM e IgA específicos. compressão pelo gânglio geniculado, é a causa da
Complexos antígeno-anticorpos são demonstrados no paralisia do VII nervo craniano. Com o passar dos anos,
soro em 50% dos indivíduos sadios com HZ localizado, ocorre fibrose das raízes e troncos nervosos periféricos
o que sugere que a lesão tissular resultante pode, e degeneração dos tratos do funículo posterior e do
também, decorrer de deposição de imunocomplexos. CPME homolaterais. A degeneração das fibras grossas
Recentemente, foi demonstrado que na infecção é maior na fase aguda, mas na crônica, as fibras finas
característica do herpes zóster, mas não da varicela, são também comprometidas e o tronco nervoso é
há formação de anticorpos bloqueadores específicos substituído por tecido fibroso155.
IgG séricos para a deoxitimidinaquinase. Quando há A fisiopatologia da dor por desaferentação ainda
depressão da imunidade em doentes com neoplasias não foi completamente esclarecida. No ser humano, a
malignas, ou após irradiação, quimioterapia, trauma- síndrome de dor por desaferentação é conhecida há
tismos ou compressões radiculares, o vírus é reativado, várias décadas. Foi após a apresentação dos primeiros
replica-se e desloca-se centrifugamente, resultando no casos de síndrome talâmica por Déjerine e Roussy27,
aparecimento de vesículas cutâneas no território de em 1906, que, progressivamente, maior número de
distribuição da raiz comprometida. Esse mecanismo trabalhos passaram a ser publicados a respeito da dor
justifica a maior ocorrência da erupção na face e no por desaferentação. Segundo Pagni 99 , em 1938,

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Riddoch conceituou dor central como “dor espontânea nociceptivos modificam-se lentamente, gerando dor
ou reação excessiva à estimulação objetiva, incluindo prolongada em decorrência da alteração de sua
a disestesia e as sensações desagradáveis resultantes estrutura anatômica e funcional e da liberação de
de lesões confinadas ao SNC”. Segundo Tasker e col.132, substâncias algogênicas nos tecidos. Quando há lesão
dor por desaferentação é aquela resultante de lesões das fibras nervosas, imediatamente surgem potenciais
das estruturas nervosas. Segundo Sweet129, a dor por de grande amplitude nos aferentes primários durante
desaferentação é a que se manifesta em doentes com alguns segundos. Os cotos proximais dos axônios
lesões do SNP, medula espinal, tronco encefálico e seccionados são, a seguir, selados e a bainha de mielina
encéfalo. adjacente, bem como os axônios, degeneram na
A dor da NPH é resultante, na fase aguda, da reação extensão de alguns milímetros. Após algum tempo,
inflamatória e, na crônica, da disfunção do sistema grupos de axônios emergem dos bulbos terminais e,
supressor nociceptivo e da geração de potenciais nas sob condições adequadas, alcançam as terminações
vias nervosas periféricas103. Anormalidades ligadas à nervosas nos tecidos. As fibras nervosas em cres-
regeneração das fibras nervosas ou à irritação do nervi cimento geram potenciais de ação espontaneamente e
nervorum ou à inflamação crônica do SNP também são sensíveis aos estímulos mecânicos e à ação da
foram citadas como envolvidas na gênese da dor 147. A adrenalina 21,29. Após certo tempo, há restauração da
função dos neurônios das vias sensitivas é de codificar, função neuronal dos receptores nociceptivos. Quando
conduzir e transferir informações para numerosas o crescimento do nervo é bloqueado, ocorre formação
estruturas do SNC, envolvendo alto grau de especia- dos neuromas. Quando a lesão é parcial e a regeneração
lização regional. As terminações nervosas são espe- bloqueada a diferentes intervalos, surgem micro-
cializadas em veicular informações sensitivas até o neuromas disseminados. Há evidências de que o
CPME, sem modificações qualitativas e quantitativas. crescimento do neuroma cesse por ação enzimática,
As projeções centrais e as sinapses que delas fazem havendo equilíbrio entre sua formação e degeneração.
parte são especializadas na transmissão das informa- A hiperexcitabilidade neuronal é devida ao surgimento
ções do SNP para os sistemas de processamento de marca-passos nos nervos periféricos em regeneração
central 100. As propriedades funcionais dos axônios e e resulta da modificação da permeabilidade da
das unidades centrais precisam ser mantidas íntegras membrana axonal e do número, distribuição e cinética
para que o processamento da informação sensitiva dos canais de sódio, cálcio e potássio. Há evidências
ocorra de modo adequado. Havendo modificações na de que as membranas celulares contêm canais latentes,
função das terminações nervosas e troncos nervosos que passam a ser atuantes quando ocorre crescimento
periféricos ou das vias de condução e de processamento das estruturas nervosas ou lesão de troncos nervosos31.
central, dor espontânea, ou gerada por estímulos não- A síntese das proteínas responsáveis pela constituição
nocivos, costuma manifestar-se. A sensibilização dos dos canais ocorre nos corpos celulares das raízes
receptores, a ocorrência de focos ectópicos de potencial sensitivas. Foram registrados potenciais espontâneos
de ação nas fibras nervosas periféricas e nas vias oriundos dos neuromas nas fibras A-delta e C que
centrais, bem como a atividade anormal das unidades alcançam o CPME21. A atividade ectópica surge alguns
de processamento central da aferência sensitiva, são, dias após a lesão, aumenta na primeira semana e decai,
seguramente, os mecanismos mais importantes na progressivamente, a seguir 29,31,149. Os potenciais
gênese da dor por desaferentação 99. Em condições ectópicos dos neuromas são mais abundantes quando
normais, a integridade das vias nociceptivas no SNP e há isquemia tecidual, elevação da concentração do
no SNC, bem como dos centros de processamento e de potássio extracelular e acúmulo de peptídios 31. A
supressão da dor do SNC, é necessária para que o noradrenalina, aplicada localmente, excita ou inibe as
fenômeno nociceptivo se processe normalmente. Nos descargas neuronais por agir sobre os receptores alfa-
aferentes primários, várias enzimas e peptídios 2152,153. A atividade ectópica dos neuromas nas fibras
coexistem nas mesmas fibras nervosas. A composição mielinizadas eleva-se com o calor e reduz-se com o
dos neurotransmissores parece mudar de acordo com frio e, nas fibras amielímicas, reduz-se com o calor e
o tecido estudado, o que sugere que eles exerçam outras eleva-se com o frio31. Nas neuropatias periféricas
funções, além de codificar as informações nociceptivas. ocorrem regeneração e degeneração disseminadas ao
Incluem-se, entre elas, a liberação de substâncias longo das fibras, do que resulta a manifestação de dor
neurotransmissoras no ambiente tecidual, ativação ou espontânea65. As células dos gânglios sensitivos são
supressão dos circuitos nociceptivos na medula espinal particularmente sensíveis à distorção. A atividade
e o transporte de substâncias químicas, visando detectar elétrica dos gânglios sensitivos aumenta em situações
o estado metabólico do tecido em que estão pre- em que ocorre lesão do nervo periférico e constitui
sentes 160. Ocorrendo traumatismo, os receptores fonte adicional significante de potenciais anormais, que

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se somam àqueles produzidos pelos neuromas. O magno da rafe excita as unidades desaferentadas e inibe
acúmulo de potássio e de outros íons na região do os neurônios não-desaferentados do CPME. Durante
neuroma pode gerar despolarização nas fibras nervosas atos cirúrgicos, a estimulação do complexo ventrobasal
vizinhas 31. Correntes efáticas parecem ocorrer nos do tálamo, mesencéfalo, radiação talâmica e córtex
neuromas de amputação e nas fibras nervosas em sensitivo deflagra sensação de dor e queimor nos
degeneração110,121. Potenciais ectópicos podem também territórios desaferentados95,132. Quando o doente não
surgir, quando os potenciais de ação dos aferentes apresenta dor por desaferentação a estimulação dessas
primários prolongam-se além do período refratário regiões não origina sensação dolorosa135.
absoluto, gerando reexcitação da membrana neuronal31. As unidades celulares, predominantemente exci-
Na NPH há degeneração proporcionalmente maior de tadas por estímulos nociceptivos, passam a responder
fibras sensitivas finas que grossas20. A lesão dos nervos também a estímulos de baixa intensidade, em casos de
periféricos gera modificações anatômicas nos núcleos desaferentação 160. Quando há lesão de um tronco
das células ganglionares dos nervos sensitivos149 e nas nervoso periférico, ocorre modificação da anatomia e
projeções centrais das raízes nervosas151. Parece haver fisiologia das projeções centrais dos aferentes primá-
diferença genética entre os indivíduos, determinado rios120,148. Os aferentes A-delta e C mantêm a capa-
maior ou menor excitabilidade dos receptores e cidade de excitação das células do CPME, mas há redu-
ocorrência de maior ou menor freqüência de dor nas ção do mecanismo inibitório segmentar162, alteração
neuropatias periféricas 31,60. do padrão de organização da chegada dos potenciais
Há evidências de que na dor das neuropatias de ação ao CPME, aumento do número de potenciais
periféricas exista participação de mecanismos cen- ectópicos, degeneração das projeções centrais dos
trais68, uma vez que, freqüentemente, a dor atinge aferentes primários e, provavelmente, das células de
territórios distantes dos da distribuição das estruturas origem dos tratos de projeção ascendentes, o que pode
nervosas lesadas, e o bloqueio anestésico não controla modificar a quantidade de neurotransmissores liberados
o desconforto de muitos pacientes 14. Foi observada pelas terminações nervosas proximais160. Verificou-se,
hiperatividade neuronal na lâmina V do CPME após em animais, aumento do número de receptores e das
rizotomia trigeminal5. Não se determinou se essa hipe- dimensões das sinapses das fibras nervosas remanes-
ratividade é devida à participação das unidades celu- centes, após traumatismo das fibras nervosas peri-
lares que originam as vias de projeção, ou dos neurônios féricas30. A perda das conexões sinápticas normais, o
internunciais. A hiperatividade inicia-se horas ou dias aumento do número de receptores da membrana neu-
após a rizotomia e é progressivamente mais intensa com ronal e o aumento das dimensões dos botões remanes-
o passar do tempo5. Hiperatividade neuroral talâmica centes justificam a hipersensibilidade por desnervação
contralateral à lesão das raízes nervosas foi também segmentar98 . Há também modificação do padrão celular,
observada, tardiamente, em animais de experimen- caracterizado por aumento do volume das células do
tação75. A desinibição das vias nociceptivas e a exci- CPME e das superfícies dos dendritos proximais98.
tação das sinapses centrais estão envolvidas no meca- Ocorrem também modificações anatômicas e funcio-
nismo de hiperatividade neuronal nas células do nais nas vias descendentes e ascendentes da medula
CPME70. Foi postulado que o produto de degradação espinal e dos neurônios das unidades superiores do
neuronal, durante o processo de degeneração, e a tronco encefálico e tálamo66,160. Há, entretanto, poucos
proliferação das células gliais, alterando a constituição trabalhos a respeito das alterações, a longo prazo, nas
bioquímica do meio ambiente do CPME, estão estruturas do SNC envolvidas na nocicepção em casos
envolvidos no mecanismo de hiperatividade neuronal de neuropatias periféricas. Em animais, ocorre
segmentar98. Observou-se expansão do campo receptivo proliferação das terminações axonais nas regiões
dos neurônios da lâmina V do CPME98, dos núcleos desaferentadas. A lesão das raízes sensitivas espinais
dos tratos dos funículos posteriores e dos neurônios e trigeminais resulta em degeneração dos axônios e de
do tálamo150 nas neuropatias periféricas experimentais. suas projeções no SNC47 e, após alguns meses, no
O aumento do campo receptivo, resultante de rizotomia, aumento da distribuição espacial das terminações dos
parece dever-se à melhor eficácia das conexões aferentes intactos nos locais desaferentados, fenômeno
sinápticas entre os aferentes das regiões vizinhas com atribuído a mecanismo de brotamento147. Entretanto,
as células desaferentadas e à hipoatividade das vias estudos recentes demostraram que, no ser humano, se
inibitórias pré-sinápticas segmentares, permitindo que o brotamento ocorrer, ele é de pequeno significado e
estímulos nociceptivos aferentes de áreas distantes provalvemente limitado a uma subpopulação de
excitem neurônios desaferentados do CPME160 e do aferentes primários ou de axônios do SNC146. A lesão
núcleo cervical lateral, em casos de neuropatias perifé- radicular gera hiperatividade celular e perdura durante
ricas experimentais 151,160. A estimulação do núcleo longos períodos74,75. Tardiamente, ocorrem anorma-

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lidades funcionais no tálamo91. Após a rizotomia, há melhora a evolução do HZ já instalado44. O interferon,


queda da concentração de substância P nas lâminas I, além de dispendioso, não tem eficácia comprovada9.
II e V, seguida de retorno aos níveis pregressos em Como a replicação viral é maior na fase de incubação,
cerca de quatro semanas. Isso é devido, provavelmente, os resultados devem ser mais satisfatórios quando o
à presença de substância P em interneurônios ou ao tratamento é instituído antes da manifestação da
brotamento das fibras nervosas residuais 18. Há evidên- doença. Parece que limita a disseminação do VVZ em
cias de que a rizotomia não altere a concentração de doentes oncológicos e as complicações neurológicas.
leucina e de metionina-encefalina no CPME92, mas Como não atravessa a barreira hematoencefálica, a
resulte em redução do número dos receptores morfí- administração intratecal é necessária. Quando a
nicos nos aferentes primários98. Após a rizotomia, imunidade celular estiver muito comprometida, a
ocorre redução, seguida de elevação, do peptídio vasoa- administração concomitante de quimioterápicos
tivo intestinal no CPME 92. A colescistoquinina, o ácido antivirais é recomendada. Os agentes quimioterápicos,
gama-aminobutírico, a neurotensina e a bombesina não geralmente, não cruzam facilmente a barreira
se alteram nessa eventualidade 19,92. As alterações nas hematoencefálica. Os mais utilizados são os rela-
concentrações dos neurotransmissores do CPME são, cionados ao bloqueio da síntese dos ácidos nucleicos
em parte, revertidas pela aplicação do fator de regene- virais. A idoxuridina e o arabinosídio citosina, apesar
ração nervosa na extremidade proximal da estrutura de eficazes in vitro, são muito tóxicos. Vários outros
nervosa seccionada37. Em doentes com NPH não há estão sendo submetidos a ensaios terapêuticos 96. O
modificação de concentração da substância P, colcito- acyclovir tem a vantagem de ser seletivamente
nina e serotonina no CPME147. A normalização dos fosforilado pela timidina-quinase do VVZ, do que
níveis de alguns neurotransmissores é atribuída à resulta sua ativação e maior concentração nas células
reorganização dos sistemas neuronais intrínsecos do doentes9. O acyclovir parece melhorar o prognóstico
CPME. Em casos de gangliectomia, a atividade da cole- da varicela em doentes transplantados e imunos-
cistoquinina e da substância P recupera-se, não sendo suprimidos, quando administrado nas primeiras 24
o mesmo observado em relação à da somatostatina 137. horas, da erupção, e os casos de encefalite por VVZ23,44.
Animais submetidos à lesão experimental das vias O tratamento da dor da NPH é geralmente frus-
sensitivas exibem autotomia, o que é atribuído, por tante 161. Os resultados dos procedimentos são difíceis
alguns autores, às sensações desagradáveis, seme- de ser comparados entre si, dada a variabilidade da
lhantes àquelas que ocorrem em doentes com dor por expressão clínica da NPH, quanto à natureza e inten-
desaferentação 88. sidade da dor e ao grau de acometimento estrutural.
Os procedimentos preventivos à infecção do VVZ Uma das decisões mais difíceis em doentes com dor
devem ser adotados em indivíduos com possibilidade crônica é o estabelecimento dos critérios de indicação
de apresentarem formas generalizadas. A varicela pode e do momento adequado para intervir-se operatoria-
evoluir fatalmente em 32% dos doentes imunos- mente135. Obviamente, o tratamento cirúrgico paliativo
suprimidos. Deve ser, portanto, evitado o contato de está indicado quando a atuação direta sobre o agente
doentes com varicela ou HZ com doentes imunossu- causal não for possível, ou quando, após isso ter sido
primidos ou com gestantes que não tiveram a doença feito, a dor persistir. O critério que adotamos foi o
previamente. A vacina para o VVZ, destinada aos mesmo proposto pela maioria dos autores que fizeram
doentes imunossuprimidos, deve conter vírus vivos, uso das mesmas técnicas utilizadas na realização deste
capazes de produzir doença mucocutânea e induzir a trabalho, ou seja, presença de dor incapacitante, intensa
imunidade, mas não estabelecer latência no gânglio, a e resistente ao tratamento medicamentoso 80,91,104. A
fim de que não ocorram erupções cutâneas e encefa- avaliação da dor é difícil de ser realizada. Em nosso
lites7. Algumas cepas parecem ser eficientes na pre- trabalho, procuramos utilizar o método comporta-
venção, tanto de varicela como do HZ, em imunossu- mental: quantificávamos eventual modificação de um
primidos 44. A imunização passiva, que consiste da ou mais aspectos da vida diária do doente em relação à
administração parenteral de globulinas em doentes de dor sentida no pré e no pós-operatório e correlacio-
risco que estiveram em contato com indivíduos com namos essa avaliação com aquela observada na
infecção instalada pelos VVZ, resulta em menor agres- analógica verbal140.
sividade da infecção, ausência de sinais prodrômicos, As características dos estímulos nociceptivos
menor aumento da temperatura e de vesículas, quando podem ser modificadas pela atenção e estado psíquico
empregada até o terceiro dia após a exposição. Está dos doentes. A avaliação dos aspectos psicológicos
também indicada a gestantes nos primeiros dias após para a exclusão dos doentes com anormalidades psí-
erupção ou quando a doença se manifesta durante os quicas deve fazer parte dos critérios de seleção93. A
quatro dias que precedem o trabalho de parto 12. Não avaliação dos fatores ambientais, que podem interagir

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com a expressão da síndrome álgica, é também útil aguda da erupção reduza a freqüência da NPH107, em-
para adequada seleção dos casos. A dor crônica, muitas bora aumente o risco de disseminação da doença131.
vezes, não cumpre a função biológica da dor aguda e Apenas um doente da nossa casuística fez uso de corti-
gera incapacidade para as atividades profissionais, costeróide na fase aguda. A aplicação tópica de iodo-
sociais e familiares3. A síndrome da dor crônica caracte- xiuridina, mas não o emprego sistêmico de drogas anti-
riza-se, pela pequena importância dos sinais físicos de virais, especialmente quando administradas por via oral,
doença orgânica, pela adoção de posturas particulares, reduz a ocorrência da NPH23. Os antivirais por via
aumento das preocupações somáticas, elevação dos sistêmica parecem acelerar a cicatrização das feridas,
períodos de repouso, com conseqüências financeiras e reduzir a disseminação da doença e a intensidade da dor
sociais que, por sua vez, acarretam agravamento da aguda13. Há indícios de que a L-dopa, a amantadina e o
síndrome álgica 3. A dor crônica é, freqüentemente, AMP resultem em melhora da dor e menor ocorrência
associada à depressão 78,79. Há evidências de que a de NPH 156. Os bloqueios anestésicos dos troncos
depressão pode ser secundária à dor crônica52. Entre- nervosos podem aliviar temporariamente alguns doentes.
tanto, a associação entre dor e depressão não implica Há controvérsias sobre o seu papel profilático35. Há
na existência de relação causal, uma vez que pode haver evidências de que o bloqueio anestésico do sistema
coincidência de eventos, já que a ocorrência de ambas nervoso neurovegetativo simpático, realizado durante
as condições na população é bastante elevada78. Há as duas primeiras semanas após a erupção, produza alívio
evidências de que a dor crônica em casos do NPH seja da dor em grande número de casos, fato não observado
mais freqüente em doentes que apresentavam anor- quando tal procedimento é aplicado tardiamente35,77. Em
malidades psicológicas prévias à erupção20. Dentre os cinco de nossos doentes, havia sido realizado bloqueio
testes psicológicos empregados para selecionar doentes anestésico dos troncos nervosos após a erupção, sem
para o tratamento cirúrgico da dor62,128, destaca-se o que melhora alguma fosse observada. A radioterapia
MMPI140. Em comunidades em que o padrão cultural é também foi utilizada para a profilaxia e tratamento da
muito variado, o resultado desses testes são falseados, NPH113 em um de nossos doentes.
porque muitos doentes não cooperam para sua O tratamento das síndromes álgicas envolve
realização e falsos resultados podem ser obtidos140. Não interações psicossociais e biológicas107. Medicamentos,
há, também, características de personalidade direta- métodos de medicina física, terapia ocupacional,
mente correlacionada à resposta-placebo34. Há evidên- psicoterapia e condicionamento físico devem ser
cias de que os resultados dos testes psicológicos não aplicados nos doentes com dor crônica, visando
tenham correlação absoluta com os resultados do trata- melhorar o rendimeno funcional3,91,128 . Os analgésicos
mento operatório89. Por várias razões, em nosso ambu- narcóticos e não-narcóticos geralmente não são eficazes
latório foram infrutíferas as tentativas de aplicação de para o tratamento da dor por desaferentação3,8, com
testes psicológicos. Os doentes, nos quais a avaliação raras exceções20. Os agentes morfínicos devem ser
clínica demonstrou evidentes anormalidades psíquicas administrados em casos rebeldes156. O bloqueio anes-
ou significativos componentes psicológicos na expres- tésico dos nervos periféricos e o bloqueio anestésico
são da dor, foram encaminhados para profissionais da e/ou farmacológico das vias neurovegetativas simpá-
área de medicina psicossomática para melhor análise. ticas são úteis para o tratamento de alguns casos de
Aceita-se que, quanto maior for o número de proce- dor resultante de lesões do SNP, especialmente quando
dimentos operatórios pregressos e mais longo o período há anormalidades neurovegetativas associadas 73 .
de uso de medicação narcótica, menor será a possibi- Apesar de instabilidade neurovegetativa ocorrer em
lidade de o doente apresentar melhora após o trata- doentes com NPH35, o bloqueio do sistema simpático
mento cirúrgico55. Em nossa casuística, foram excluídos é usualmente ineficaz nessas eventualidades13. Existe
desse tratamento doentes que faziam uso de medicação divergência a respeito dos resultados do bloqueio de
morfínica rotineiramente, durante as oito semanas que nervos periféricos pelo ultra-som na NPH63,102 . Esses
precederam a cirurgia. parecem ser mais satisfatórios quando o tratamento é
Na fase aguda da erupção pelo HZ, a aplicação de realizado nas primeiras quatro semanas após a
loções contendo agentes anti-sépticos e o emprego de erupção63. Corticosteróides e anestésicos152, adminis-
analgésicos antiinflamatórios são a melhor conduta77. trados localmente, parecem ser úteis em casos especiais
A aspirina deve ser evitada em crianças devido ao risco de dor gerada por lesões do SNP. Anticonvulsivantes,
de síndrome de Reye. O uso de antibióticos para pre- como carbamazepina 156 , difenil-hidantoína 46,51 ,
venção de infecções secundárias é controverso. valproato de sódio108 podem ser úteis para o tratamento
Várias medidas foram utilizadas para prevenir a da dor paroxística 108,156 . Há evidências de que
instalação da NPH. Apesar de controvérsias, há evi- antidepressivos tricíclicos134,157, associados ou não a
dências de que o emprego de corticosteróide na fase anticonvulsivantes antineurálgicos108, baclofeno46 e/ou

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neurolépticos fenotiazínicos 32,134, sejam eficazes em zada, com finalidade terapêutica, há quase 3.000 anos.
muitos doentes. A amitriptilina, maprotilina e a A eletroterapia ganhou grande importância, entre os
desimipramina aliviam a dor em 47% a 67% dos métodos de tratamento da dor, quando geradores de
casos42. Entretanto, a associação de medicação psico- eletricidade foram desenvolvidos, principalmente após
trópica com anticonvulsivante antineurálgico não foi a segunda metade do século XVIII. Baseados na teoria
suficiente para o controle da dor nos doentes da nossa de comporta85, Wall e Sweet154, em 1967, realizaram
casuística. O uso tópico, por iontoforese, de bloquea- estimulação elétrica dos nervos periféricos com eletró-
dores de fluxo axonal parece ser a solução, pelo menos dios implantados, observando alívio da dor por tempo
temporária em alguns casos 136. Há evidências de que a prolongado. A estimulação elétrica das estruturas do
aplicação tópica de capsaicina, antiinflamatórios e SNP inibe neurônios que, da medula espinal, se proje-
anestésicos locais exerçam efeito analgésico em casos tam nas estruturas supra-segmentares68, bloqueia a ativi-
da NPH 42,116. O tratamento neurocirúrgico é freqüen- dade elétrica espontânea dos neuromas de amputação,
temente insatisfatório na NPH 159. Ressecção da pele e bem como a condução dos potenciais de ação das fibras
descolamento cutâneo podem proporcionar benefício nervosas de diferentes calibres do SNP e ativa circuitos
transitório141. Exceções feitas à causalgia, em que a inibitórios centrais145. Vias nervosas, que utilizam
simpatectomia freqüentemente alivia a dor perma- encefalina e β-endorfina, parecem estar envolvidas na
nentemente, e às neuralgias essenciais da face, a inter- analgesia gerada pela estimulação de mecanoceptores
rupção das vias sensitivas no SNP e no SNC, geral- de baixo limiar93. A estimulação elétrica da medula
mente, não beneficia os doentes. Esse fato é particu- espinal, com finalidade de proporcionar alívio da dor,
larmente verdadeiro com os procedimentos operatórios foi proposta por Shealy e cols.122 . Mais tarde, foi
que interrompem os canais sensitivos discriminativos empregada para o tratamento de numerosas síndromes
da sensibilidade 135, tal como ocorre com a cordotomia álgicas123. Demonstrou-se que a estimulação dos funí-
anterolateral 159 e tratotomia trigeminal36. A simpa- culos posteriores da medula espinal abole respostas
tectomia é ineficaz no tratamento do NPH159. A inter- evocadas por estímulos nocivos no SNP, que atuam
rupção das vias espinorreticulares na transição bulbo- em sistemas multissinápticos do CPME e do tronco
cervical, produz resultados satisfatórios persistentes em encefálico 123. A atuação sobre unidades neuronais
pequeno número de casos e, muitas vezes, causam segmentares da medula espinal parece decorrer da
várias complicações 119. A talamotomia pode aliviar excitação antidrômica das fibras do funículo posterior
temporariamente a dor em cerca de 40% dos doentes, ou das vias de condução sensitiva inespecíficas da
mas ocasiona numerosas complicações e o número de medula espinal122. A estimulação da medula espinal
recidivas é elevado 87,114. Lobotomia frontal, leucotomia parece ativar, também, circuitos inibitórios corticota-
frontal e topectomia foram indicados, em alguns casos, lâmicos e unidades celulares do sistema supressor do
mas provocam sério comprometimento mental71,127. tronco encefálico. Essas originam tratos descendentes
Sugar e Bucy127 estudaram evolutivamente 80 doentes que inibem a atividade das unidades nociceptivas
com NPH da face, que haviam sido tratados por vários segmentares da medula espinal111. Há participação das
métodos, entre os quais rizotomia, neurotomia perifé- vias que utilizam encefalinas, endorfinas, noradre-
rica, alcoolização, tratotomia, radioterapia, simpatecto- nalina, dopamina, somatostatina, colecistoquinina,
mia e bloqueio da cadeia neurovegetativa simpática. peptídio vasoativo intestinal, neurotensina e substância
Em apenas oito doentes ocorreu melhora ou cura de P no mecanismo de ação da estimulação elétrica da
desconforto. Os autores concluíram que os melhores medula espinal111,142. Os benefícios observados com a
resultados foram observados com lobotomia frontal. estimulação elétrica diminuem rapidamente com o
Rizotomia ou alcoolização das raízes ou troncos passar dos meses. Por essa razão, o entusiasmo dos
nervosos haviam sido realizadas em nove doentes de autores, em relação a esse método de tratamento,
nossa casuística, sem que fosse relatado alívio algum. reduziu-se paulatinamente durante a primeira década
Nas últimas décadas, dois métodos têm sido empre- em que foi difundida sua utilização em todo o mundo97.
gados, em grande número de centros neurocirúrgicos, Mazars e cols.81 foram os primeiros a postular que a
para o tratamento da dor neuropática: a estimulação estimulação dos núcleos talâmicos específicos resultava
elétrica do SNP e do SNC e a lesão do TL e do em alívio prolongado da dor. Além dos núcleos
CPME135. Não há dúvida de que o método ideal para o sensitivos específivos do tálamo, foi demonstrado que
tratamento da dor por desaferentação é aquele que visa a estimulação da cápsula interna 2,122, substância
ativar as vias e os sistemas supressores da dor. Entre- cinzenta periventricular, substância cinzenta peria-
tanto, a acupuntura, normalmente, é ineficaz para o quedutal mesencefálica58, núcleo caudado, septo, região
tratamento da NPH156. Segundo Siegfried123, a esti- parabraquial pontomesencefálica, núcleos talâmicos
mulação elétrica gerada por peixes elétricos foi utili- inespecíficos80 e de muitos outros alvos135 pode ser útil

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para o tratamento da dor neuropática. Alguns autores estimulação da medula espinal: em quatro houve alívio
demonstraram que há liberação de neurotransmissores imediato da dor; em dois, melhora significativa; e não
morfínicos no LCR, após a estimulação da substância houve modificação em três. Durante o período de acom-
periaquedutal mesencefálica e substância cinzenta panhamento, que variou entre 6 e 18 meses, ocorreu
periventricular 135 . Outros não confirmaram esses recidiva da dor em dois doentes no primeiro e no décimo
achados 164. A somatostatina, a colecistoquinina, o meses. Três doentes mantiveram a melhora inicial, sendo
peptídio vasoativo intestinal, a neurotensina e as o desconforto controlado com doses baixas de
monoaminas parecem não ter a concentração modi- medicação psicotrópica, durante 8 a 14 meses. Um
ficada após estimulação da substância cinzenta doente manteve-se assintomático durante 18 meses após
periventricular143. A participação das vias serotoni- a operação. Esses dados coincidem com os apresentados
nérgicas e noradrenérgicas na supressão da dor induzida na literatura123,132. Em dois doentes da nossa casuística,
pela estimulação da substância cinzenta periventricular que não se beneficiaram com a estimulação medular,
e periaquedutal mesencefálica em animais não foi foi ulteriormente realizada lesão do TL e do CPME.
confirmada no ser humano115. A estimulação da cápsula Nos últimos anos, houve crescente número de publi-
interna parece não modificar a concentração dos cações relatando impressionante melhora clínica, após
transmissores neuromoduladores135. Verificou-se que lesão do TL e do CPME, no tratamento da dor resul-
a estimulação dos núcleos sensitivos do tálamo reduz tante de neuropatias periféricas90,91,138. A existência de
a atividade das células que originam fibras espinota- lesões localizadas no SNP e no CPME, em pacientes
lâmicas. Há numerosas evidências clínicas demons- com NPH, foi a razão que levou à pratica desse proce-
trando que a estimulação da substância periaquedutal dimento para seu tratamento41. Em 1942, Hyndman59
mesencefálica e da substância cinzenta periventricular desenvolveu a técnica de secção do TL, com a finali-
alivia a dor de origem somática, mas não a dor por dade de ampliar a área de analgesia induzida pela cor-
desaferentação58, e que a estimulação dos núcleos talâ- dotomia. Em 1946, Pool106, pela primeira vez, realizou
micos inespecíficos e, principalmente, da cápsula a lesão da substância gelatinosa e do TL para o trata-
interna seja eficaz para o tratamento de grande número mento da dor. Segundo Yaksh164, Kerr, em 1966, pra-
de síndromes de dor por desaferentação123. A estimu- ticou experimentalmente lesão do núcleo do trato espi-
lação dos núcleos talâmicos sensitivos resulta em alívio nal do nervo trigêmeo, em animais, com a finalidade
ou melhora significante da dor em cerca de 1/3 dos de bloquear a nocicepção da face. Hitchcock53, em
casos143. Segundo Loeser71, a estimulação dos núcleos 1970, demonstrou que a tratotomia e a nucleotomia do
talâmicos inespecíficos é um excelente método de trata- trato espinal do nervo trigêmeo são úteis para o
mento da NPH. Admite-se que 20% a 37% dos doentes tratamento da dor facial por desaferentação. Em 1987,
com NPH apresentam melhora evidente com o em- Hitchcock e Teixeira56 descreveram a técnica da
prego da estimulação elétrica transcutânea130. Somente nucleotratotomia trigeminal pontina estereotáxica.
um de nossos doentes havia sido tratado por essa moda- Sindou125, em 1972, descreveu a técnica de secção
lidade terapêutica. A estimulação elétrica da medula mecânica da porção ventrolateral da junção mielor-
espinal resulta, freqüentemente, em melhora transi- radicular das raízes espinais e a empregou em doentes
tória86, mas os resultados a longo prazo são desaponta- com dor neuropática resultante de infiltração neoplásica
dores e os efeitos da estimulação encefálica profunda das estruturas nervosas do SNP. Em 1976, Nashold e
são controversos2,58,80,124. Somente dois dos quatro cols.94 descreveram a técnica da lesão por radiofre-
pacientes de Tasker e Dostrovsky132 apresentaram me- qüência da zona de entrada das raízes nervosas, ou seja,
lhora imediata após a estimulação e nenhum melhorou do TL e das lâminas superficiais do CPME. Obser-
a longo prazo. Alguns autores utilizam, como critério varam que esse procedimento é eficaz para o tratamento
para seleção de doentes candidatos à estimulação elé- da dor por desaferentação. Esse procedimento reduz a
trica da medula espinal, a melhora induzida pela esti- hiperatividade das vias nociceptivas dos tratos
mulação transcutânea135. Entretanto, há evidências de ascendentes da medula espinal porque destrói os
que a melhora ocorra apenas quando existe preservação neurônios hiperexcitados do CPME e o TL, que estão
considerável das vias aferentes primárias135. envolvidos nos mecanismos de facilitação e de inibição
A maioria dos nossos doentes tratados pela estimu- da atividade dos neurônios do CPME, e modifica o
lação da medula espinal apresentava comprometimento balanço entre as vias excitatórias e inibitórias dos
significante da sensibilidade, o que limitou o emprego circuitos neuronais segmentares desaferentados72.
da estimulação transcutânea. Essa terapia havia sido, Em seis doentes de nossa casuística, com NPH no
previamente, utilizada em poucos casos da presente território trigeminal, foi realizada a nucleotratotomia
casuística, sem que benefício algum fosse observado. trigeminal espinal estereotáxica. Observamos alívio
Em nove doentes de nossa casuística foi praticada completo da dor imediatamente após esse procedimento

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em dois, melhora significativa em um e pequena entre 3 e 60 meses, observamos manutenção da melhora


melhora nos outros três. Durante o período de da dor em quatro doentes, recidiva moderada em dois e
acompanhamento, que variou entre 3 e 120 meses, recidiva completa em dois. Outros autores observaram
ocorreu recidiva da dor precocemente em um doente, melhora em 75% a 100% dos doentes, imediatamente
que havia apresentado pequena melhora no pós- após esse procedimento39,40,41 . Com o passar do tempo,
operatório imediato. Os demais mantiveram a melhora ocorre recorrência parcial ou completa da dor em até
inicial durante 4 a 120 meses. Esses dados indicam 50% dos doentes em seis meses, em 38% em um ano e,
que a nucleotratotomia trigeminal beneficiou de modo em 26%, em 18 meses39. Há evidências de que a dor
significante 33,3% dos doentes a longo prazo. paroxística seja mais facilmente controlada pela lesão
Observamos, como complicações do ato operatório, do TL e do CPME que a dor em peso, constante39. A dor
síndrome cordonal posterior discreta e transitória recorrente após a cirurgia apresenta características
homolateral à lesão, acomentendo o membro superior, diferentes da original em 50% dos casos. O queimor
em quatro doentes, sendo permanente em dois, dado original é substituído por dor, latejamento ou sensação
esse que está de acordo com os da literatura 38,53,54. Em de frio39. Recidiva mais freqüente e menor sucesso tera-
dois dos nossos doentes, que apresentavam preservação pêutico foram também observados61. Cinco dos nossos
parcial da sensibilidade da face, ocorreu analgesia e doentes apresentaram síndrome cordonal posterior
acentuação da hipoestesia tátil, poupando a região permanente e quatro tiveram, associadamente, mono-
central da face e outras divisões do trigêmeo não paresia crural homolateral. Esses dados coincidem com
comprometidas pela NPH ou pelos procedimentos os da literatura, sugerindo haver maior possibilidade de
cirúrgicos prévios, dado esse que coincide com o comprometimento da função neurológica quando a lesão
observado por outros autores53,74. Resultados excelentes do TL e do CPME é realizada nos segmentos torácicos
em 57% a 100% dos doentes foram observados da medula espinal, sítio preferencial da NPH15,39,41,61. Um
imediatamente após nucleotratotomia trigeminal por doente faleceu no oitavo dia pós-operatório em
outros autores, em casos de NPH 61,119. Durante o perío- conseqüência de embolia pulmonar. Havia apresentado
do de acompanhamento, de 6 a 72 meses, a dor mantém- déficit motor e cordonal posterior de membro inferior,
se ausente em 25% a 50% dos doentes e a melhora, em que estava em remissão quando ocorreu o óbito.
31% a 50%15,61. Os resultados parecem ser menos satis- Nossos resultados sugerem que a estimulação elé-
fatórios quanto maior for o número de divisões com- trica da medula espinal seja procedimento cirúrgico me-
prometidas 15. Entretanto, quando o procedimento é lhor que a lesão do TL e do CPME especialmente em
realizado a céu aberto, a extensão e a intensidade das doentes com NPH intercostal, pois é mais inócua ao
lesões são maiores que quando se emprega a técnica sistema nervoso e proporciona resultados semelhantes
estereotáxica; esse fato dificulta a comparação entre aos observados com a técnica de lesão. Baseados nos
nossos resultados e os de autores que utilizaram a dados da literatura71, consideramos que a estimulação
técnica a céu aberto. Pudemos, contudo, observar que encefálica deva ser a segunda alternativa terapêutica. A
a intensidade da estimulação elétrica do núcleo do trato lesão do CPME e do TL seria, então, a derradeira opção
espinal do trigêmeo, necessária para evocar parestesias para o tratamento da NPH intercostal. O caráter pouco
da região da face, foi consideravelmente mais elevada agressivo da estimulação do SNC torna essa técnica
nos doentes que não apresentaram melhora satisfatória como a de escolha para doentes idosos e em mau estado
no pós-operatório imediato que naqueles que tiveram geral e naqueles com preservação parcial da função
melhora, sugerindo que, nos primeiros, havia alto grau neurológica. Em relação ao aspecto custo-benefício, a
de desaferentação das vias trigeminais. As compli- técnica de estimulação é aceitável apesar do custo
cações observadas quando o procedimento é realizado relativamente alto dos dispositivos implantados, pois não
a céu aberto são numerosas, destacando-se acidente acarreta complicações na imensa maioria das vezes, não
vascular encefálico, enfarte do miocárdio, infecção requer internação hospitalar prolongada, podendo
respiratória e das vias urinárias, meningite, septicemia, mesmo ser realizada em regime ambulatorial135.
lesão dos núcleos e tratos dos funículos posteriores e
incontinência urinária15,16,61, sugerindo que o procedi-
mento percutâneo é mais seguro, principalmente quan-
do indicado em doentes idosos ou debilitados, como
ocorreu em nossa casuística. Referências
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A lesão do TL e do CPME e a estimulação do SNC para neuralgia pós-herpética. 36


Teixeira MJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 37-40, 1999

Clipes de titânio no tratamento de aneurismas


saculares intracranianos
Mario G. Siqueira*, Osmar J.S. Moraes**, Marco T.S. Santos***, Nelci Zanon***,
Aguinaldo C. Zuppani****, Marco A.M. Medeiros*****

Serviços de Neurocirurgia e de Radiologia do Hospital Santa Marcelina, São Paulo – SP

RESUMO
Este trabalho descreve a utilização de 25 clipes de titânio no tratamento de 20
pacientes com hemorragia subaracnóide aneurismática. Todos os pacientes
apresentavam hemorragias de graus I e II na escala de Hunt e Hess, provocadas
por aneurismas da circulação anterior. O resultado do tratamento cirúrgico foi bom,
não ocorrendo qualquer complicação, precoce ou tardia, que pudesse ser atribuída
aos clipes de titânio. As dimensões médias dos artefatos provocados pelos clipes
na tomografia computadorizada (TC) (comprimento) e ressonância magnética (RM)
(volume) foram de 17,65 mm e 1,64 cm3 , respectivamente. Os clipes de titânio
demonstraram ser cirurgicamente seguros e efetivos e, quando comparados com
os clipes de liga de cobalto disponíveis no comércio, produziram artefatos bem
menores nas imagens obtidas pela TC e RM, devido a sua menor susceptibilidade
magnética. Com base nessas importantes vantagens, acreditamos que os clipes de
titânio devam ser considerados como a opção ideal para uso rotineiro em cirurgias
de aneurismas.

PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano. Clipes de liga de cobalto. Clipes de titânio.

ABSTRACT
Titanium clips in the treatment of intracranial saccular aneurysms
This report describes the clinical use of 25 titanium clips in the treatment of 20
patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. All patients had Hunt and Hess
Grade I-II hemorrhages from aneurysms of the anterior circulation. The surgical
outcome was good in the entire series, with no immediate or delayed complication
related to the titanium clips. The average clip artifacts on the postoperative
computerized tomography (CT) (lenght) and magnetic resonance imaging (MRI)
(volume) was 17.65 milimeters and 1.64 cubic centimeters, respectively. The titanium
aneurysm clips seem to be surgically safe and effective and to reduce the clip artifacts
on CT and MRI studies, when compared with commercially available cobalt alloy
clips. Based on these important advantages over conventional clips, titanium clips
should be considered as the ideal option for routine use in aneurysm surgery.

KEY WORDS
Cerebral aneurysms. Cobalt alloy clips. Titanium clips.

Introdução
A crescente utilização de estudos de imagem por ressonância magnética
(RM) tem exigido que cada vez mais se utilize implantes biológicos compostos
de materiais que não tenham atividade ferromagnética, tanto por razões de

* Chefe do Serviço de Neurocirurgia.


** Chefe de Clínica do Serviço de Neurocirurgia.
*** Médico Assistente do Serviço de Neurocirurgia.
**** Chefe do Serviço de Radiologia.
***** Médico Assistente do Serviço de Radiologia.

37
Arq Bras Neurocir 18(1): 37-40, 1999

segurança como para minimizar os artefatos provo-


cados pelo implante. Dentre esses, destaca-se o titânio,
material implantável de uso crescente em medicina,
por sua durabilidade, excelente resistência à corrosão,
biocompatibilidade e compatibilidade com a RM6,13,16.
A maioria dos clipes para aneurisma disponíveis
no comércio é manufaturada a partir de ligas de cobalto.
Esses clipes são duráveis, biocompatíveis e sem ativi-
dade ferromagnética 3,14,15,17. No entanto, embora com-
patíveis com a RM, esses clipes produzem artefatos
que degradam a qualidade das imagens, distorcem as
estruturas demonstradas e podem comprometer o poten-
cial de diagnóstico dos estudos 1,2,5,8,12,17.
Em 1966, foram publicados os primeiros estudos
sobre o clipe de Spetzler 10,11, produzido a partir de titâ-
nio quimicamente puro (99,5%), inicialmente pela
Elekta Instruments Inc. (EUA) e atualmente pela NMT-
Nitinol Medical Technologies (EUA). Esses clipes
encontram-se disponíveis no mercado com 55 dife-
rentes configurações de tamanho e/ou formato.
Com a finalidade de avaliar o comportamento desses
clipes e compará-los com os clipes de liga de cobalto de
Figura 1 – Tomografia computadorizada de crânio em corte
uso corrente em nosso meio, realizamos este estudo. axial, sem contraste, demonstrando o método de mensuração
dos artefatos provocados pelos clipes de aneurisma.

A aferição aproximada do volume do artefato na


Pacientes e métodos RM foi efetuada em imagens baseadas em T1, na
seqüência gradiente-echo, na incidência coronal. Foram
Foi analisada uma série de 20 pacientes com obtidos cortes finos (espessura de 2-3 mm) na área do
hemorragia subaracnóide aneurismática internados no artefato para produzir o maior número de imagens
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Santa Marcelina, possíveis deste (de 15 a 20). Ao redor de cada imagem
nos quais foram implantados 25 clipes manufaturados foi traçada uma linha contornando o artefato, que
a partir de fios de titânio grau 4 (quimicamente puro), permitiu o cálculo da área de cada imagem-artefato.
cujo conteúdo de ferro encontra-se abaixo de 0,50% Uma vez obtidas todas as áreas, o computador do
em peso. aparelho de RM nos forneceu cálculo volumétrico
Com a finalidade de reduzir possíveis variáveis, aproximado (Fig. 2).
selecionamos para o estudo pacientes em graus I e II Os artefatos provocados pelos clipes de titânio
na escala de Hunt e Hess, portadores de aneurismas foram comparados com os encontrados na avaliação
relativamente simples, da circulação anterior, que foram de cinco clipes de liga de cobalto.
operados mais de dez dias após a hemorragia suba- Os pacientes foram acompanhados por um período
racnóidea. médio de três meses.
No pré-operatório, todos os pacientes foram subme-
tidos a tomografia computadorizada (TC) do crânio
em aparelho Tomoscan SR-4000 (Philips, Holanda) e
a estudo angiográfico digital cerebral. No pós-opera-
tório, os pacientes foram submetidos a estudo radio- Resultados
lógico simples do crânio, TC, RM e angiografia digital
cerebral. Os estudos de ressonância magnética foram À exceção de uma curva na base de uma das lâmi-
realizados em aparelho Gyroscan T10-NT de 1.0 tesla nas, que as alinha e evita o “tesouramento”, e de um
(Philips, Holanda). padrão diferente de serrilhado destas (tipo DeBakey),
Para avaliar de forma quantitativa os artefatos os clipes de titânio são de formato bastante semelhante
produzidos na TC, foram selecionados os cortes em aos demais clipes disponíveis (Fig. 3). A aplicação e
que se manifestavam com maior intensidade e suas reajustes de posição dos clipes foram executados sem
extensões foram medidas linearmente (Fig. 1). qualquer dificuldade. O manuseio intra-operatório foi

Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos 38


Siqueira MG e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 37-40, 1999

Figura 2 – Ressonância magnética do crânio em corte coronal, com imagem baseada em T1, sem contraste. Delimitação das áreas de
artefato provocadas pelo clipe de aneurisma, para posterior cálculo aproximado do volume.

grandemente facilitado pelo delgado perfil tanto dos O estudo angiográfico digital pós-operatório
clipes quanto dos aplicadores (Fig. 3) e pelo padrão de confirmou o posicionamento adequado dos clipes, sem
serrilhado das lâminas, que dificulta o deslizamento enchimento residual dos aneurismas tratados.
após a aplicação. Na TC, os artefatos foram do tipo “em riscas” (Fig.
Os estudos por imagem pós-operatórios foram bem 5) e na RM apresentaram-se sob a forma de “ausência
tolerados pelos pacientes. de sinal”, por vezes margeados parcialmente por um
A menor densidade do clipe de Spetzler é bem visível fino halo de hiperdensidade (Fig. 6).
nas radiografias simples de crânio, sendo, em geral, Os efeitos-artefato médios provocados pelos
passível de diferenciação dos demais clipes devido à clipes de titânio foram de 17,65 mm lineares na TC
citada curvatura de uma de suas lâminas (Fig. 4). e de 1,64 cm3 na RM. Já os artefatos médios pro-

3A
Figura 3 – Clipes de titânio e aplicador
aplicador.. Esquerda: exemplo de dois clipes retos. Observe a curva na base de uma das lâminas.
Direita: clipe montado no aplicador
aplicador.. Observe o perfil delgado de ambos.

Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos 39


Siqueira MG e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 37-40, 1999

Figura 4 – Radiografia simples de crânio em perfil Figura 6 – Ressonância magnética do crânio em corte
demonstrando clipe de aneurisma de titânio. Identificação coronal, com imagem baseada em T1, sem contraste. Artefatos
facilitada pela curvatura de uma de suas lâminas (seta). sob a forma de ausência de sinal, parcialmente margeados por
halo de hiperdensidade (*). Note a diferença da intensidade
dos artefatos provocados pelo clipe de titânio (T) e pelo clipe
de liga de cobalto (C).

Discussão
De uma maneira ideal, os clipes de aneurismas
devem satisfazer três critérios11: (a) devem gerar forças
de fechamento suficientes; (b) devem ser manu-
faturados a partir de um material durável e que o tecido
cerebral tolere bem; (c) não podem ser afetados pelos
campos magnéticos dos equipamentos de RM.
Os clipes para tratamento de aneurismas cerebrais
eram, inicialmente, feitos de aço inoxidável. Embora
fortes e resistentes à corrosão, a estrutura desses clipes
tornava-os ferromagnéticos, o que, além de produzir
grandes artefatos na TC e na RM, impedia a realização
de estudos por RM pelo risco de deslocamento9.
Os clipes de Yasargil (Aesculap, Alemanha) e de
Sugita (Mizuho, Japão), ambos importados, juntamente
com os clipes nacionais da ADCA (Belo Horizonte)
Figura 5 – Tomografia computadorizada de crânio em corte
axial, sem contraste, demonstrando os artefatos em riscas são os mais disponíveis atualmente no mercado e, por-
relacionados aos clipes de aneurisma. Note a menor tanto, os mais utilizados pelos neurocirurgiões brasi-
intensidade dos artefatos provocados pelo clipe de titânio leiros. Todos esses clipes são produzidos a partir de
(seta), quando comparados com aqueles provocados pelo clipe
de liga de cobalto (seta dupla). uma liga composta principalmente de cobalto e cromo.
Segundo afirmam os fabricantes, os clipes de liga
de cobalto saem das fábricas sem atividade ferromagné-
vocados pelos clipes de liga de cobalto foram de tica. No entanto, foi recentemente demonstrado que
49,06 mm na TC e de 3,81 cm3 na RM. Isso significa um pequeno percentual desses implantes pode ser
que os artefatos produzidos pelos clipes de liga de “contaminado” no manuseio, armazenagem ou reeste-
cobalto são 2,7 vezes maiores na TC e 2,3 vezes rilização após a distribuição, adquirindo discretas
maiores na RM, que aqueles provocados pelos clipes propriedades ferromagnéticas7. À medida que come-
de titânio. çam a ser utilizados equipamentos de ressonância
Durante o período de internação para tratamento magnética de maior potência (até 3.0 tesla) 4, essas
dos aneurismas, bem como durante o acompanhamento constatações passam a ser preocupantes pelo alto risco
ambulatorial, não foi evidenciado qualquer tipo de de interação entre os clipes e o campo magnético.
complicação que pudesse ser diretamente atribuído aos Embora tanto as ligas de cobalto como o titânio
clipes de titânio. sejam materiais sem propriedades ferromagnéticas,

Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos 40


Siqueira MG e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 37-40, 1999

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Characterization and performance in magnetic
características de biocompatibilidade, de performance resonance imaging and computed tomography. J Test
e de segurança, são comparáveis às apresentadas pelos Eval 24:85-90, 1997.
clipes de liga de cobalto 11. No entanto, quando anali- 7. KANAL E, SHELLOCK FG, LEWIN JS: Aneurysm clip
testing for ferromagnetic properties: Clip variability
sadas as características de imagem e os aspectos de issues. Radiology 200:576-578, 1996.
segurança na realização de estudos por ressonância 8. KEAN DM, WORTHINGTON BS, FIRTH JL, HAWKES
magnética, conclui-se que os clipes de titânio repre- RC: The effects of magnetic resonance imaging on
sentam um real avanço tecnológico que deveria posi- d i ff e r e n t t y p e s o f m i c r o s u r g i c a l c l i ps . J N e u r o l
Neurosurg Psychiatry 48:286-28, 1985 (letter).
cioná-los como a primeira opção quando da escolha 9. KLUCZNIK RP, CARRIER DA, PYKA R, HAID RW:
de clipes para o tratamento cirúrgico dos aneurismas Placement of a ferromagnetic intracerebral aneurysm
cerebrais. clip in a magnetic field with a fatal outcome. Radiology
187:855-856, 1993.
10. LAWTON MT, HEISERMAN JE, PRENDERGAST VC,
ZABRAMSKI JM, SPETZLER RF: Titanium aneurysm
Clips: Part III – Clinical application in 16 patients with
subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 38:1170-1175,
Conclusão 1996.
11. LAWTON MT, HO JC, BICHARD WD, COONS JC,
ZABRAMSKI JM, SPETZLER RF: Titanium aneurysm
Os riscos em potencial e a degradação da imagem
clips: Part I – Mechanical, radiological, and
associados à exposição de clipes de liga de cobalto a biocompatibility testing. Neurosurgery 38:1158-1164,
ambientes de ressonância magnética levaram à procura 1996.
de materiais com baixa susceptibilidade ferromagné- 12. NEW PF, ROSEN BR, BRADY TJ, BUONANNO FS,
KISTLER JP, BURT CT, HINSHAW WS, NEWHOUSE
tica. O titânio demonstrou ser o material disponível
JH, POHOST GM, TAVERAS JM: Potential hazards and
ideal. Os testes mecânicos e de biocompatibilidade artifacts of ferromagnetic and nonferromagnetic surgical
efetuados em clipes de titânio, assim como seu desem- and dental materials and devices in nuclear magnetic
penho na utilização clínica, apresentaram resultados resonance imaging. Radiology 147:139-148, 1983.
13. RUPP R, EBRAHEIM NA, SAVOLAINE ER, JACKSON
semelhantes aos aplicados aos clipes de liga de cobalto. WT: Magnetic resonance imaging evaluation of the
No entanto, no confronto dos estudos por imagem, os spine with metal implants: general safety and superior
clipes de titânio demonstraram ser bem superiores. Essa imaging with titanium. Spine 18:379-385, 1993.
vantagem, associada à maior segurança durante 14. SHELLOCK FG, CRUES JV: High-field-strength MR
imaging and metallic biomedical implants: an ex vivo
exposição à ressonância magnética, coloca-os em evaluation of deflection forces. AJR 151:389-392, 1988.
posição de primeira escolha para o tratamento cirúrgico 15. SHELLOCK FG, MORISOLI S, KANAL E : MR
de aneurismas cerebrais. procedures and biomedical implants, materials, and
devices: 1993 update. Radiology 189:587-599, 1993.
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clips. AJNR Am J Neuroradiol 9:885-889, 1988.
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VALDIVIA R, SUK JS, DIAZ FG, BERMAN SK, CLEARY Aceito para publicação em janeiro de 1999
W: Aneurysm clip motion during magnetic resonance
imaging: In vivo experimental study with metallurgic
Endereço para correspondência:
factor analysis. Neurosurgery 17:543-548, 1985.
4. FUJII Y, NAKAYAMA N, NAKADA T: High-resolution T2- Mario G. Siqueira
reversed magnetic resonance imaging on a high Rua Virgílio de Carvalho Pinto, 381/apto 42
magnetic field system. J Neurosurg 89:492-495, 1988. CEP 05415-030 – São Paulo, SP

Clipes de titânio no tratamento de aneurismas saculares intracranianos 41


Siqueira MG e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

Aplasia cutis congênita


Relato de caso e revisão da literatura
Walter José Fagundes-Pereyra*, Fernando Luiz Rollemberg Dantas**, Maria Lúcia
Silva***, Atos Alves de Sousa**

Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte – MG

RESUMO
A aplasia cutis é uma doença rara, caracterizada pela ausência congênita da
epiderme e da derme. Os autores relatam o caso de R.L.M., nascida em
29.05.97, sexo feminino, com 2.970 g, perímetro cefálico de 31 cm,
apresentando falha no couro cabeludo, na região parietal posterior, estendendo-
se bilateralmente, com cerca de 8 cm x 4 cm, de consistência amolecida,
coloração avermelhada, aspecto de membrana meníngea bem vascularizada,
caracterizando a aplasia cutis. Aparentemente, nenhuma outra anomalia
congênita estava presente. Foram aplicadas sulfadiazina de prata e solução
salina local, com vestimento da lesão. Após 25 dias, houve fechamento quase
completo da lesão. Após um ano de terapêutica, a lesão encontrava-se
completamente fechada. Conclui-se que o tratamento proposto parece eficaz.
Entretanto, mesmo com boa evolução, tais pacientes necessitam de
acompanhamento rigoroso, tendo em vista as possíveis complicações, a
existência de anomalias associadas e a eventual necessidade de realização
de cranioplastia.

PALAVRAS-CHAVE
Aplasia cutis congênita. Malformações congênitas do couro cabeludo.
Sulfadiazina de prata.

ABSTRACT
Aplasia cutis. Case report and literature review
The authors present a case of aplasia cutis of the scalp. This case was
associated with cranium malformation. The patient was treated conservatively
with the use of Silvadene cream dressing. Healing was obtained about the 30 th
day of the treatment. We conclude that Silvadene should be considered as a
possible treatment to aplasia cutis.

KEY-WORDS
Aplasia cutis congenita. Congenital scalp defects. Silvadene.

Introdução
A aplasia cutis é uma doença rara, caracterizada pela ausência congênita
da pele, que ocasionalmente pode estender-se através do crânio e da dura-
máter.
Condom, em 1767, descreveu pela primeira vez um caso de aplasia
cutis nos membros inferiores. Campbell, em 1826, foi o primeiro a relatar

* Médico-Residente de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte.


** Neurocirurgião da Santa Casa de Belo Horizonte e Professor Assistente da Faculdade
de Ciências Médicas de Minas Gerais.
*** Neuropediatra da Santa Casa de Belo Horizonte e Professora Assistente da Faculdade
de Ciências Médicas de Minas Gerais.

43
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

um caso de aplasia cutis no couro cabeludo. Esse anomalia no couro cabeludo, associada a falha óssea.
paciente relatado por Campbell morreu rapidamente A partir de então, mais de 521 casos foram descritos
após o nascimento, em decorrência de hemorragia do na literatura2,4,11,15 , sendo que em apenas 49 estavam
seio sagital superior. Em 1828, Billard descreveu tal associados à falha óssea (Quadro 1).

Quadro1
Revisão dos casos de aplasia cutis congênita. Modificado de Nichols e Bottini11 (1996).
Autor e ano Nº casos Defeito total Cirurgia Morte Conservador Morte
Campbell, 1826 2 1 - - 1 1
Billard, 1833 1 1 - - 1 1
Jones, 1849 1 - - - - -
Priestly, 1860 1 - - - - -
Kehrer, 1919 1 1 - - 1 0
Graff, 1921 1 - - - - -
Heidler, 1924 1 1 - - 1 1
Möller, 1924 2 2 - - 2 2
Neumann, 1924 3 - - - - -
Burger, 1925 1 1 - - 1 0
Gruss, 1925 1 - - - - -
Kovacs, 1928 1 - - - - -
Oing, 1929 2 - - - - -
Rüder, 1929 1 - - - - -
Terruhn, 1930 2 1 - - - Stillborn
Dowler, 1932 1 1 - - 1 0
Ingalls, 1933 60 12 - - 12 12
Pincherle, 1938 1 - - - 1 1
Anderson & Novy, 1942 4 1 - - 4 0
Peer & Van Duyn, 1948 1 - - - 1 1
Kahn & Olmedo, 1950 2 0 - - - -
Conway & Johnson, 1956 4 2 1 - 2 1
Savage, 1956 2 3 - - 2 0
Farmer & Maxmen, 1960 9 1 2 - - 0
Walker et al., 1960 2 6 1 - - -
Moschella, 1962 28 - - - - -
Rauschkolb, 1962 2 - - - - -
Matson, 1969 1 - - - - -
Lynch & Kahn, 1970 3 3 2 0 1 1
Croece et al., 1973 1 1 1 0 - -
Kosnik & Sayers, 1975 12 4 2 0 2 2
Vinocur et al., 1976 1 1 1 0 - -
Irons & Olson, 1980 4 2 1 0 1 0
Arrate et al., 1980 1 1 1 0 1 0
Six & Kelly, 1981 1 1 0 0 1 0
Muakkassa et al., 1982 1 1 0 0 1 0
Stark, 1985 1 - - - - -
Sánchez-Pedreño, 1985 1 - 1 0 - -
Argenta & Dingman, 1986 1 1 1 0 - -
Wildle et al., 1988 1 - - - 1 0
Sargent, 1990 1 1 1 0 - -
Wexler et al., 1990 2 2 - - 2 0
Moscona et al., 1991 9 5 1 0 3 1
Smit, 1992 1 1 1 0 - -
Fowler & Dumans 1 1 1 - - -
Borgnolo et al., 1994 4 - - - - -
Hubert et al., 1 - - - - -
Rasmussen et al., 1996 1 - - - - -
Nichols & Bottini, 1996 1 1 1 0 0 0
Fagundes-Pereyra et al., 1998 1 1 - - 1 -

Aplasia cutis congênita 44


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

O exame histológico dessas lesões demonstram uma Optou-se pelo tratamento conservador, com aplica-
camada delgada de colágeno na derme, sem cobertura ção tópica de pomada de sulfadiazina de prata, após
de epitélio, com ausência de estruturas anexiais. Em limpeza da lesão com solução salina a 0,9%. Após a
apenas 15% dos 33 casos descritos por Demmel4 foi aplicação, utilizou-se cobertura com gaze e touca de
realizada avaliação histológica das lesões. Tais lesões nailon, visando a proteção local. Após 25 dias de
são também conhecidas como úlcera congênita do terapêutica, já havia ocorrido o fechamento quase total
recém-nascido, mancha de Streeter e aplasia cutis da lesão sem sinais de infecção (Fig. 3). Foi então
congênita, termo esse que nos parece o mais apro- iniciada, concomitantemente à sulfadiazina de prata,
priado. creme hidratante, nas regiões onde já havia epitelização
Aproximadamente 85% dos casos envolvem o couro da lesão. Atualmente, com quase um ano de idade, a
cabeludo e, em 15% a 30% desses casos, a lesão está criança apresenta desenvolvimento neuropsicomotor
associada a anomalias dos ossos do crânio11,15. Cerca de normal e a lesão encontra-se totalmente fechada,
80% das lesões pequenas ocorrem próximo ao observando-se, inclusive, a presença de alguns folículos
“redemoinho parietal”4. Das lesões do couro cabeludo, pilosos (Fig. 4). A tomografia helicoidal do crânio com
70% a 75% são solitárias, 20% duplas e 8% simples4. reconstrução óssea, um ano após o início da terapêutica,
Tendo em vista a raridade da patologia e o fato de mostrou crescimento ósseo na região afetada (Fig. 5).
não encontrarmos, nas fontes disponíveis, relato de caso
semelhante na literatura nacional, optamos pela
apresentação do presente caso.
Discussão
Muitos autores têm especulado a respeito da pos-
Relato do caso sível etiologia da aplasia cutis que, ainda hoje, é
incerta2,4,7,9,11,13. Algumas vezes, o trauma obstétrico e
R.L.M., recém-nascido do sexo feminino, leuco- eletrodos no couro cabeludo de fetos têm sido erronea-
derma. Após 24 horas do nascimento, foi encaminhado mente apontados como possíveis causas4. A teoria
ao Serviço de Neurologia e Neurocirurgia da Santa amniogênica propõe que a aderência amniótica à pele
Casa de Belo Horizonte, em maio de 1997. O acom- fetal poderia promover o arrancamento, deixando uma
panhamento pré-natal não havia evidenciado anorma- área de ausência de pele. A principal evidência contra
lidades. O parto vinha evoluindo normalmente, quando, tal teoria é a ausência de anormalidades placentárias na
ao toque vaginal percebeu-se a deformidade no couro maioria dos casos4,15. O trauma e a pressão intra-uterina
cabeludo, optando-se, nesse momento, pela realização também foram propostos na etiologia dessa lesão
do parto por via abdominal. Ao nascimento, pesava congênita. Entretanto, em apenas uma minoria dos casos
2.970 g, com perímetro cefálico de 31 cm, Apgar de 8 há história de trauma e não existe relação com oligo-
e 9, no primeiro e quinto minuto, respectivamente. hidrâmnios4,15. Parece não haver uma teoria que unifique
Apresentava falha no couro cabeludo, na região parietal a etiologia da aplasia cutis, por tratar-se de uma lesão
posterior, estendendo-se bilateralmente, com cerca de que denota ruptura do desenvolvimento da pele ocorrido
8 cm x 4 cm, de consistência amolecida, coloração
avermelhada e aspecto de membrana meníngea bem
vascularizada (Fig. 1). Aparentemente, nenhuma outra
anomalia congênita estava presente. A placenta
apresentava-se normal à inspecção pós-parto. Não
havia história familiar para outras patologias. A mãe
foi submetida a exame clínico e laboratorial, não se
evidenciando qualquer doença.
O recém-nascido foi submetido a tomografia
computadorizada helicoidal de crânio, a qual não
mostrou alterações do tecido nervoso, mas evidenciou
malformação óssea extensa frontal e parietal, bilate-
ralmente (Fig. 2).
No quinto dia de vida, a criança apresentou
hiperemia e secreção purulenta na lesão, tendo sido,
Figura 1 – Fotografia da lesão ao nascimento, mostrando
prontamente, iniciada antibioticoterapia, com ceftria- falha no couro cabeludo, na região parietal posterior
posterior,, de 8 cm
xona (50 mg/kg/dia), com resposta satisfatória. x 4 cm, de consistência amolecida e coloração avermelhada.

Aplasia cutis congênita 45


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

Figura 2 – Tomografia helicoidal do crânio com reconstrução óssea evidenciando malformação óssea frontal e
parietal, bilateralmente.

Figura 3 – Fotografia da lesão após 25 dias de tratamento


com sulfadiazina de prata, mostrando fechamento parcial
da área lesada.

Figura 5 – Tomografia helicoidal do crânio com reconstrução


óssea, um ano após o início da terapêutica, evidenciando
crescimento ósseo na região afetada.

no útero. A causa envolve, certamente, o fator genético,


além de outros fatores, como insuficiência vascular,
agentes teratogênicos, dentre outros. Hubert6 descreveu
um caso em que a exposição in utero ao ácido valpróico
estaria relacionada à aplasia cutis. A associação entre o
Figura 4 – Fotografia após um ano de tratamento, mostrando
fechamento completo da lesão, inclusive com a presença de uso de drogas antitireoidianas, como o metimazol, e
folículo piloso. aplasia cutis tem sido relatada.

Aplasia cutis congênita 46


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

Embora o diagnóstico seja essencialmente clínico, A sulfadiazina de prata foi utilizada inicialmente
alguns estudos têm sugerido que a determinação dos por Wexler15, em 1986, em dois pacientes, com bons
níveis de alfafetoproteína séricos e no líquido amnió- resultados. Essa terapia tem como principais benefícios
tico, na 16ª semana da gestação, pode ser útil4,12 . O o suporte antibacteriano que resiste ao ressecamento
diagnóstico pode ser retrospectivo, por meio da presença da lesão e separação das bordas, enquanto permite a
de cicatriz característica com alopecia. Ou ainda, quando epitelização e o crescimento ósseo do crânio. Dessa
as lesões surgirem dias e até anos após o nascimento4,14. maneira, o tratamento conservador elimina os riscos
Parece não haver prevalência de sexo11. cirúrgicos que podem estar presentes nos neonatos15.
Tendo em vista as possíveis anomalias associadas, Entretanto, em pelo menos três casos descritos na
a presença de aplasia cutis deve alertar os pediatras literatura, o tratamento conservador de grandes lesões
em relação à possibilidade da coexistência de lesões foi abandonado e optou-se pela intervenção cirúrgica,
tanto no tecido nervoso como em outros órgãos2,3. em caráter de urgência, devido a hemorragia do seio
Diversos defeitos têm sido descritos em associação à sagital11.
aplasia cutis , como ausência distal dos membros, As principais complicações são a trombose e a
onfalocele, fenda palatina e labial, anomalias cardíacas ruptura do seio sagital superior, a infecção e o trauma1,5 .
e cutis marmorata5. A associação com feto papyra- Os índices de mortalidade variam de 20% a 55% nas
ceus tem sido descrita4,10,15. diversas séries. Entretanto, nos últimos anos não tem
A aplasia cutis, conforme proposto por Frieden4, sido descrito caso de morte.
pode ser classificada baseando-se em sua localização, É importante salientar que, apesar de não se tratar
nas patologias associadas e nos fatores etiológicos. de patologia essencialmente neurocirúrgica, o neuro-
Várias possibilidades terapêuticas têm sido rela- logista e o neurocirurgião são freqüentemente solici-
tadas na literatura. Alguns autores sugerem que, para tados a opinar sobre tais casos ou mesmo conduzi-los.
lesões menores, não há necessidade de tratamento espe- Talvez, pelas complicações, na maioria das vezes neu-
cífico, tendo em vista o fechamento espontâneo da rológicas, ou pela possibilidade de malformações asso-
lesão, na maioria das vezes, sem complicações1,7,13,15. ciadas do sistema nervoso, ou ainda pela eventual
Nessas lesões pode ser utilizada solução salina a 0,9%, necessidade de cranioplastias.
isoladamente, com bons resultados. Tal substância pode A partir dos dados apresentados, pode-se concluir
ser utilizada também para manutenção da umidade que o uso tópico da sulfadiazina de prata parece ser
local, visando a obtenção de boas condições para uma eficaz para o tratamento da aplasia cutis congênita,
possível correção cirúrgica. O uso de vestimenta de mantendo-se os pacientes sob vigilância criteriosa,
betadine não é recomendado pois contém iodo que pode tendo em vista o risco de complicações. Apesar dos
promover o ressecamento da lesão, aumentando os resultados satisfatórios, faz-se necessário outros
índices de complicação. Além disso, a betadine, estudos com maior casuística e seguimento.
apresenta altos índices de atopia, principalmente em
recém-nascidos. O unguento de bacitracina, substância
antibiótica, também já foi descrito como possibilidade
terapêutica. A cobertura com membrana de silicone
Agradecimentos
elastomer descrita apenas em uma ocasião, pode ser
útil como medida temporária até a cirurgia.
Agradecemos ao Dr. Manoel Firmato pela colabo-
O tratamento cirúrgico pode ser primário com
ração neste estudo.
excisão das bordas ou de toda lesão, seguida de rotação
de retalho de pericrânio e fechamento da gálea e
pele1,8,9. Descreve-se ainda o enxerto total ou parcial
de pele e rotação de retalho, ambos com resultados
satisfatórios. Entretanto, a principal crítica a essa Referências
abordagem é o crescimento ósseo débil no pós-opera-
tório. O defeito ósseo tem bom potencial de crescer 1. ACHIRON R, HAMIEL-PINCHES O, ENGELBERG S,
BARKAI G, REICHMAN B, MASHIACH S: Aplasia cutis
em lesões pequenas e médias, entretanto, nas lesões
congenita associated to epidermolysis bullosa and
maiores o defeito não fecha15. Nichols e Bottini11 propu- pyloric atresia. Prenat Diagn 12:765-71, 1992.
seram a expansão tecidual peroperatória usando cateter 2. DE WILDE R, HESSELING M, PETRIK R: Aplasia cutis
de silicone de Folley, seguida de retalho de pericrânio congenita. Z Gebutshiilfe Perinatol. 192:282-3, 1988.
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e do osso para fechamento da falha óssea. Dessa forma, malformation. Pediatrics 52:861-864, 1973.
criam-se defeitos ósseos laterais que permanecem com 4. FRIEDEN IJ: Aplasia cutis congenita. J Am Acad
pericrânio, possibilitando a formação óssea11. Dermatol 14:646-660, 1986.

Aplasia cutis congênita 47


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 43-48, 1999

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congenita in a premature infant. Ugeskr Laeger Rua Nossa Sra. da Conceição, 402
158:3472-4, 1996. CEP 31130-240 – Belo Horizonte, MG

Aplasia cutis congênita 48


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 49-50, 1999

Extrusão do cateter peritoneal pela vagina.


Complicação rara de derivação ventriculoperitoneal
Carlos Umberto Pereira, Alvino Dutra da Silva, Ana Karina Vieira Gonzaga,
Janicelma dos Santos

Serviço de Neurocirurgia da Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia – Aracaju, SE

RESUMO
A migração do cateter peritoneal pela vagina é uma condição rara após
derivação ventriculoperitoneal. Os autores descrevem um caso de extrusão
do cateter peritoneal pela vagina, em uma criança de seis meses de idade,
com boa evolução e discutem sua provável causa.

PALAVRAS-CHAVE
Derivação ventriculoperitoneal. Complicações. Hidrocefalia.

ABSTRACT
Peritoneal catheter extrusion through the vagina. A rare
complication of ventriculoperitoneal shunt. Case report
The migration of a peritoneal catheter through the vagina following
ventriculoperitoneal shunt is uncommon. The authors report a case of peritoneal
catheter extrusion through the vagina in a 6-month-old child, with satisfactory
outcome, and discuss the factors that may have predisposed to the occurrence.

KEY-WORDS
Hydrocephalus. Ventriculoperitoneal shunt. Complications.

Introdução
As complicações abdominais decorrentes das derivações ventricu-
loperitoneais são várias1,3,4,9. A extrusão do cateter peritoneal pela vagina,
como complicação de derivação ventriculoperitoneal (DVP), é rara7,8,10.
No presente trabalho, os autores descrevem um caso de migração do
cateter peritoneal pela vagina e discutem a provável causa.

Relato do caso
J.M.S., sexo feminino, seis meses de idade. Nascida a termo com
macrocefalia e fontanela anterior tensa. A tomografia computadorizada
craniana evidenciou dilatação de todos os ventrículos. Foi submetida à
derivação ventriculoperitoneal, com interposição de válvula de pressão

49
Arq Bras Neurocir 18(1): 49-50, 1999

média. A paciente evoluiu bem até os seis meses de exame do líquido cefalorraquidiano evidenciou cres-
idade, quando deu entrada no Serviço de Emergência, cimento de Pseudomonas sp e que evoluiu para óbito.
com exposição de 10 cm do cateter peritoneal pela Os autores julgaram que a perfuração da vagina foi
vagina e com saída de líquido cefalorraquidiano (Fig. devida ao tamanho exagerado do cateter peritoneal.
1). O exame do liquor foi normal. Foi submetida à Segundo Grosfeld e cols.5, existe controvérsias quanto
laparotomia infra-umbilical, e a inspeção da cavidade ao fato de o tamanho do cateter peritoneal estar relacio-
abdominal mostrou perfuração da parede lateral direita nado às complicações. Em nosso caso, a complicação
da vagina com passagem do cateter peritoneal. Esse deveu-se, provavelmente, ao comprimento exagerado
foi seccionado na altura do orifício da parede vaginal, do cateter.
foram feitas a sutura do orifício e a remoção do sistema O tratamento dessas complicações consiste na
de derivação. Após uma semana, foi instalada nova remoção do sistema e antibioticoterapia sistêmica,
derivação, e a paciente vem evoluindo bem até a quando existirem sinais e sintomas de infecção 7,8,
presente publicação. procedimento adotado em nossa paciente e que apre-
sentou resultado excelente.

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2 AMES RH: Ventriculoperitoneal shunts in the
management of hydrocephalus. J Neurosurg 27:525-529,
1967.
3 BRYANT MS, BREMER AM, TEPAS III JJ, MOLLITT DL,
NQUYEN TQ, TALBERT JL: Abdominal complications
of ventriculoperitoneal shunts. Am Surg 54:50-55, 1988.
4 GAMAL R, MOORE TC: Massive acquired omental cyst
as a complication of ventriculoperitoneal shunting. J
Pediatr Surg 23:1041-1043, 1988.
5 GROSFELD JL, COONY DR, SMITH J, CAMPBELL
RL: Intra abdominal complications following ventriculo-
Figura 1. Extrusão do cateter peritoneal pela vagina. peritoneal procedures. Pediatrics 54:791-796, 1974.
6 HAMMON WM: Evaluation and use of ventriculoperitoneal
shunt in hydrocephalus. J Neurosurg 34:792-795, 1971.
Discussão 7 MOZINGO JR, CAUTHEN JC: Vaginal perforation by a
Raimondi peritoneal catheter in an adult. Surg Neurol
2:195-196, 1974.
A DVP é o procedimento cirúrgico mais utilizado 8 PATEL CD, MATLOUB H: Vaginal perforation as a
no tratamento da hidrocefalia2,5,6,9,10. complication of ventriculoperitoneal shunt. J Neurosurg
38:761-762, 1973.
O cateter peritoneal pode migrar para o umbigo, 9 PEREIRA CU, PEREIRA FA, CARVALHO: Glomerulonefrite
uretra, ânus, fígado, intestino, bexiga, cavidade oral, pós-derivação ventriculoatrial. Relato de caso. Arq Bras
cicatriz abdominal e vagina. A migração do cateter Neurocir 14:199-202, 1995.
peritoneal pela vagina, como complicação de DVP, tem 10 PIANETTI G, CABRAL G, FONSECA LF, VAL JAC:
Perfuração vaginal como complicação de derivação
sido pouco relatada na literatura médica3,7,8,10. ventriculoperitoneal. Arq Neuro-psiquiat (São Paulo)
O mecanismo da perfuração vaginal pelo cateter 49:363-364, 1991.
peritoneal é, ainda hoje, desconhecido. Patel e
Matloub8, em 1973, relataram um caso de migração
do cateter peritoneal pela parede posterior da vagina,
em uma recém-nascida que desenvolveu meningite. No
ano seguinte, Mozingo e Cauthen7 descreveram um
Original recebido em fevereiro de 1998
caso similar em uma paciente de 47 anos de idade, Aceito para publicação em outubro de 1998
portadora de meningeoma tentorial associado a
hidrocefalia, que foi tratada por simples remoção da Endereço para correspondência:
derivação. Pianetti e cols. 10 descreveram um caso de Carlos Umberto Pereira
extrusão do cateter peritoneal pela vagina, em uma Av. Augusto Maynard, 245/404
criança com hidrocefalia e meningocele occipital, cujo CEP 49015-380 – Aracaju, SE

Extrusão do cateter peritoneal pela vagina. 50


Pereira CU e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 51-54, 1999

Malformação arteriovenosa dural do seio


transverso-sigmóide causando neuralgia
trigeminal
César de Paula Lucas, Válter da Costa, Joaquim da Costa, Luís Fernando Martins,
Sebastião E. Melo-Souza, César N. Raffin

Departamento de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto de Neurologia de Goiânia, Goiás

RESUMO
Os autores relatam um caso raro de malformação arteriovenosa dural (MAVD)
do seio transverso-sigmóide esquerdo, causando neuralgia do trigêmeo. O
paciente foi submetido a cirurgia para esqueletização do seio transverso-
sigmóide com ressecção dos dois terços distais do seio transverso e dos dois
terços proximais do seio sigmóide. O procedimento cirúrgico foi suficiente
para proporcionar a cura angiográfica e clínica, com um seguimento de oito
meses. Foi realizada uma completa revisão bibliográfica encontrando-se
apenas cinco casos descritos de pacientes com MAVD e neuralgia trigeminal.

PALAVRAS-CHAVE
Malformação arteriovenosa dural. Neuralgia do trigêmeo. Seio transverso-
sigmóide.

ABSTRACT
Transverse-sigmoid sinus dural arteriovenous malformation
presenting as trigeminal neuralgia. Case report
The authors report a rare case of transverse-sigmoid dural arteriovenous
malformation (DAVM) presenting as trigeminal neuralgia in the distribution of
left V3. The patient was treated surgically by the sinus skeletonization technique
with the resection of the distal 2/3 of the transverse sinus and the proximal
2/3 of the sigmoid sinus. Clinical and angiographic cure was achieved in our
patient with a folow-up of 8 months. Furthermore, a thorough review of the
English language literature was carried out, compiling only five cases of
trigeminal neuralgia due to DAVM.

KEY WORDS
Dural arteriovenous malformation. Transverse-sigmoid sinus. Trigeminal
neuralgia.

Introdução
As malformações arteriovenosas durais (MAVD) representam entre
10% e 15% das malformações arteriovenosas intracranianas gerais3,4,8.
As neuralgias trigeminais secundárias respondem por apenas 2% dos
casos de neuralgia trigeminal geral6 e estão, na maioria das vezes,
relacionadas a lesão expansiva na região da cisterna trigeminal.

51
Arq Bras Neurocir 18(1): 51-54, 1999

As MAVD podem apresentar-se clinicamente por


uma plêiade de sinais e sintomas dependentes da sua
aferência, eferência, patência e localização 9. Os sinais
e sintomas usuais variam desde cefaléia inespecífica,
tinnitus pulsátil, quemose, dor ocular, exoftalmia
pulsátil, ataxias, déficits medulares e neurológicos
progressivos até a hemorragias fatais intraparen-
quimatosas ou subaracnóideas7. No entanto, MAVD
levando a neuralgia trigeminal é considerada uma
manifestação clínica rara 2,5,6,10,11.
Apresentamos um caso clínico incomum de MAVD
do seio transverso-sigmóide exibindo neuralgia
trigeminal típica. A MAVD foi tratada eficientemente
através da esqueletização e remoção do seio transverso-
sigmóide acometido.

Relato do caso
V.L.Q., 50 anos de idade, sexo masculino, cor
branca, procedente de Goiânia. Há cerca de seis anos
passou a perceber, progressivamente, dor em choque, Figura 1 – Angiografia carotídea externa esquerda em perfil.
lancinante no território do terceiro ramo trigeminal Note o ramo posterior da artéria meníngea média esquerda
(setas) nutrindo a MAVD dural do seio transverso-sigmóide
MAVD
esquerdo, a qual vinha respondendo à carbamazepina esquerdo parcialmente trombosado, dilatação venosa
prescrita por neurologista de outro serviço. Apresen- aneurismática displásica (asterisco) e a drenagem venosa
tava ainda tinnitus pulsátil no ouvido esquerdo que se leptomeníngea.
assemelhava a uma “cachoeira”. Nos últimos dez
meses, os episódios dolorosos recrudesceram apesar
da carbamazepina em altas doses. Foi encaminhado ao
Departamento de Dor do Instituto de Neurologia de
Goiânia (ING) para ser submetido a termocoagulação
do gânglio de Gasser.
O estudo de tomografia computadorizada do crânio
revelou dilatações venosas na região temporoccipital
esquerda. Em virtude desse achado, o paciente foi
submetido a estudo angiográfico que revelou uma grande
MAVD do seio transverso-sigmóide esquerdo, nutrida
pelo ramo posterior da artéria meníngea média e ramo
muscular da artéria vertebral; havia trombose parcial do
seio sigmóide e drenagem venosa retrógrada ao sistema
de Labbé, seio petroso superior e veias leptomeníngeas
esquerdas (Figs. 1 e 2). O paciente foi submetido a uma
craniotomia (CPL e VC) supra e infratentorial, com
ampla exposição da junção transverso-sigmóide
esquerda, seguida de sua completa esqueletização. Por
fim, ressecou-se os dois terços distais do seio transverso
esquerdo e os dois terços proximais do seio sigmóide
esquerdo, juntos com a MAVD (Fig. 3). Controle
angiográfico, realizado 60 dias após o ato cirúrgico,
revelou completo desaparecimento da MAVD (Figs. 4
e 5). Desapareceram também a dor trigeminal e o tinnitus
Figura 2 – Angiografia da artéria vertebral esquerda.
pulsátil. Não foi registrado nenhum déficit neurológico Presença de ramo muscular (seta) nutrindo a MA
MAVDVD com a
no pós-operatório. dilatação venosa aneurismática displásica (asterisco).

MAVD e neuralgia trigeminal 52


Lucas CP e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 51-54, 1999

Figura 3 – Esqueletização do seio transverso-sigmóide esquerdo


com ressecção da MA VD e da dilatação venosa aneurismática
MAVD
displásica, por meio de carniotomia supra e infratentorial.

Discussão
A associação entre MAVD e neuralgia do trigêmeo
é extremamente rara. A revisão bibliográfica, realizada
através da Medline e lista de referências dos artigos
examinados, revelou apenas cinco casos em toda Figura 4 – Angiografia carotídea externa esquerda, no
literatura2,5,6,10,11. pós-operatório, revelando a completa ressecção da MAVD
MAVD
dural do seio transverso-sigmóide.
O paciente em questão apresentava tinnitus
pulsátil associado a hipoestesia e neuralgia trigeminal
do terceiro ramo esquerdo há cerca de seis anos. O
tinnitus pulsátil é a manifestação clínica mais
freqüente nas MAVD 7. O tinnitus, lembrando cascata
ou cachoeira, irradiando ao ouvido ipsilateral à
MAVD é decorrente do alto fluxo turbilhonado
existente no interior da fístula. A neuralgia do
trigêmeo, nesses casos, é conseqüente à trombose
venosa sinusal e hipertensão venosa8,9. A trombose
venosa sinusal é usualmente o mecanismo de disparo
para aquisição da MAVD. A recanalização do seio
acometido costuma ser a regra. Entretanto, alguns
seios venosos mantêm o mecanismo inicial de
trombose, redirecionando o fluxo venoso de drenagem
para seios venosos profundos e veias leptomeníngeas,
desencadeando um elevado grau de hipertensão
venosa nesses sistemas, proporcionando o apare-
cimento de displasias venosas tendendo a dilatações
venosas aneurismáticas. No caso apresentado, a
trombose parcial do seio sigmóide redirecionou
retrogradamente o fluxo sangüíneo de drenagem tanto
para o sistema de Labbé quanto ao seio petroso
superior e veia petrosa (Figs. 1 e 2) com compressão
no nível da zona de entrada do nervo trigêmeo.
Ao estudo angiográfico, o paciente apresentava
drenagem venosa leptomeníngea à região tem-
poroccipital esquerda, portanto um padrão do tipo IV Figura 5 – Angiografia da artéria vertebral esquerda, no
de Cognard4 (Figs. 1, 2 e 3). pós-operatório, confirmando a cura angiográfica do caso.

MAVD e neuralgia trigeminal 53


Lucas CP e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 51-54, 1999

Awad e cols.1 associaram estatisticamente o risco Referências


de hemorragia com a presença de drenagem venosa
leptomeníngea. Em virtude disso, indicamos a cirurgia 1. AWAD IA: Intracranial dural arteriovenous malformations:
factors predisposing to an aggressive neurological
para esqueletização dos seios transverso e sigmóide.
course. J Neurosurg 72:839-850, 1990.
Harders e cols.5 apresentaram o caso de um 2. BORDEN JA, WU JK, SHUCART WA: A proposed
paciente com 53 anos de idade, sofrendo de neuralgia classification for spinal and cranial dural arteriovenous
trigeminal típica por cinco anos. Estudo angiográfico fistulous malformations and implications for treatment.
J Neurosurg 82:166-179, 1995.
revelou tratar-se de MAVD do seio transverso- 3. BROWN RD Jr, WIEBERS DO, NICHOLS DA: Intracranial
sigmóide. Após a falência da terceira intervenção dural arteriovenous fistulae: angiographic predictors of
cirúrgica para microdescompressão neurovascular, intracranial hemorrhage and clinical outcome in
nonsurgical patients. J Neurosurg 81:531-538, 1994.
optaram pelo isolamento dos seios venosos da dura- 4. COGNARD C, GOBIN YP, PIEROT L, BAILLY AL,
máter com eliminação da MAVD e da neuralgia. HOUDART E, CASASCO A, CHIRAS J, MERLAND JJ:
Borden e cols.2 publicaram um caso de MAVD no Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and
angiographic correlation with a revised classification of
seio petroso superior, cursando com dor facial. Esse venous drainage. Radiology 194:671-680, 1995.
paciente de 39 anos foi eficientemente tratado com a 5. HARDERS A, GILSBACH J, HASSLER W: Dural AV
excisão do nidus dural e interrupção da veia de malformation of the lateral and sigmoid sinuses as
possible cause of trigeminal neuralgia. Case report.
drenagem. Acta Neurochirur (Wien) 66:103-107, 1982.
Ito e cols.6 apresentaram o caso de um paciente 6. ITO M, SONOKAWA T, MISHINA H, SATO K: Dural
de 65 anos, com neuralgia do trigêmeo cujas a r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n m a n i f e s t i n g a s tic
douloureux. Surg Neurol 45:370-375, 1996.
termocoagulações sucessivas do gânglio de Gasser 7. LUCAS CP: Malformação arteriovenosa dural
não foram suficientes para interromper a sinto- intracraniana – MAVD. Neurocirurgia Contemporânea
matologia do paciente. Nova tentativa, desta feita por Brasileira 2: 1-5, 1997
8. LUCAS CP, OLIVEIRA E, TEDESCHI H, SIQUEIRA M.
embolização endoarterial, foi suficiente para garantir LOURENZI M, PISKE RL, CONTI M, PEACE D: Sinus
o controle da dor por apenas dois meses, recorrendo skeletonization: a treatment for dural arteriovenous
a seguir. Uma segunda sessão de embolização foi malformations of the tentorial apex. Report of two cases.
J Neurosurg 84:514-517, 1996.
realizada, de modo combinado com uma cirurgia, a 9. L U C A S C P, Z A B R A M S K I J M , S P E T Z L E R R F,
fim de se interromper com clipe de Sugita a veia de JACOBOWITZ R: Treatment for intracranial dural
drenagem da MAVD. Não houve recidiva do quadro arteriovenous malformations: a meta-analysis from the
english language literature. Neurosurgery 40:1119-1132,
álgico do paciente.
1997.
Nosso procedimento cirúrgico consistiu de uma 10. MENDELOWITSCH A, RADUE EW, GRATZL O:
esqueletização dos dois terços distais do seio Aneurysm, arteriovenous malformation and arteriovenous
fistula in posterior fossa compression syndrome. Eur
transverso e dos dois terços proximais do seio
Neurol 30:338-342, 1990.
sigmóide, seguido de ressecção em bloco da MAVD 11. OTT D, BIEN S, KRASZNAI L: Embolization of a
e seio transverso-sigmóide acometidos. A cura tentorial dural arterio-venous fistula presenting as
atypical trigeminal neuralgia. Case report and review.
angiográfica foi demonstrada eficientemente no
Headache 33:503-508, 1993.
controle radiológico após dois meses (Figs. 4 e 5) e,
a cura clínica, por meio seguimento durante oito Original recebido em março de 1998
meses. Aceito para publicação em outubro de 1998
Consideramos a esqueletização sem ou com Endereço para correspondência:
remoção do seio acometido, precedida ou não de César de Paula Lucas
embolização, condição fundamental para a chamada Instituto de Neurologia de Goiânia
“cura angiográfica e clínica” desses pacientes Praça T-18, 140 Setor Bueno
portadores de MAVD. CEP 74210250 – Goiânia, GO

MAVD e neuralgia trigeminal 54


Lucas CP e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 55-61, 1999

Schwannoma e neurofibroma intramedular


Relato de dois casos e revisão da literatura
Walter José Fagundes-Pereyra*, Fernando Luiz Rolemberg Dantas**, Rachel de
Alvarenga Boy***, Gervásio Teles de Carvalho**, Atos Alves de Sousa**

Serviço de Neurologia e Neurocirurgia, Santa Casa de Belo Horizonte

RESUMO
O neurofibroma e o schwannoma são neoplasias raras que envolvem a medula
e suas raízes, correspondendo, respectivamente, a 3% e 27% dos tumores
espinhais. Os autores apresentam dois casos de tumores intramedulares
operados no Serviço de Neurologia e Neurocirurgia da Santa Casa de Belo
Horizonte. O estudo anatomopatológico mostrou tratar-se de um schwannoma
e de um neurofibroma, respectivamente. A partir desses achados é feita uma
discussão sobre os aspectos clínicos e patológicos desses tumores, salientado
a importância do diagnóstico diferencial entre eles. Atualmente, embora ainda
não seja reconhecido de maneira universal, esses tumores são considerados
como unidades distintas. Além do interesse teórico em diferenciar tais lesões,
existe a importância clínica do prognóstico, pois a malignidade não ocorre
nos schwannomas, e é extremamente rara nos neurofibromas solitários, e
comum nos múltiplos.

PALAVRAS-CHAVE
Neurofibroma intramedular. Tumor medular. Schwannoma intramedular.

ABSTRACT
Intramedullary schwannoma and neurofribroma. Cases report
and literature review
Spinal neurofibroma is one of the rarest neoplasm involving the spinal cord
and roots. The intramedullary localization of schwannomas is rare,
corresponding to 0,3% of all intraspinal tumors. The authors report two cases
of cervico-toracic intramedullary tumors, respectively a schwannoma and a
neurofibroma, surgically treated. The present study analysis the clinical and
pathological aspects of these tumors and the importance of its differential
diagnosis.

KEY WORDS
Intramedullary neurofibroma. Intramedullary tumor. Intramedullary
schwannoma.

Introdução
Os tumores intramedulares correspondem a aproximadamente 15% dos
tumores espinhais, excluídas as lesões metastáticas1,34. O schwannoma e o
neurofibroma juntos perfazem 30% dos tumores espinhais e, usualmente,
têm localização extramedular2. O neurofibroma é uma das mais raras
neoplasias que envolvem a medula e suas raízes correspondendo, isola-
damente, a 3% dos tumores espinhais. Os schwannomas correspondem a
27% dos tumores espinhais e apenas 1% deles tem localização intrame-

* Residente de Neurocirurgia da Santa Casa de Belo Horizonte.


** Neurocirurgião da Santa Casa de Belo Horizonte e Professor Assistente de Neurocirurgia
da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.
*** Neurologista da Santa Casa de Belo Horizonte.

55
Arq Bras Neurocir 18(1): 55-61, 1999

dular. Isto é, os schwannomas intramedulares crural espástica e diparesia acentuada, com predomínio
correspondem a 0,3% de todos os tumores espinhais. distal nos membros superiores, além de distúrbios
Certo é que ambos são bastante raros quando esfincterianos. O quadro teve instalação progressiva,
intramedulares e, de modo geral, os neurofibromas são iniciando-se aproximadamente 18 meses antes da
muito menos freqüentes que os schwannomas 29,34. Foi internação e evoluindo de forma insidiosa. Inicial-
Von Recklinghausen, em 1882, que introduziu o termo mente, o paciente padecia de dor na coluna cervical
“neurofibroma”, baseado na histogênese do tumor. que se irradiava para o membro superior esquerdo. A
Atualmente, embora ainda não seja reconhecido de dor cervical foi piorando progressivamente e, após dois
maneira universal, os neurofibromas são considerados meses, percebeu fraqueza do membro inferior
como unidade distinta dos schwannomas 29. Contudo, esquerdo. A seguir, foi acometido o membro inferior
no passado, e ainda hoje na prática clínica diária, contralateral e, finalmente, as regiões distais dos mem-
observa-se que muitos consideram esses tumores como bros superiores.
tratando-se da mesma entidade 29. Existem também Ao exame físico, constatou-se ausência de movi-
dúvidas no que tange às células de origem. Tendo em mentos voluntários nos membros inferiores, que se
vista as controvérsias e incertezas que cercam essas encontravam em extensão, e hiperreflexia osteotendínea,
lesões, surgiram diversos termos para sua denominação, com ausência dos reflexos cutâneos-abdominais. O sinal
sendo os mais comuns: schwannoma, glioma periférico, de Babinski estava presente bilateralmente, além de
fibroblastoma perineural, neurilemoma, neurofibroma, clônus dos pés e rótulas. Apresentava anestesia
neuroma, neurinoma, dentre outros 28,29. Segundo a superficial e profunda com nível em T1. Nos membros
Organização Mundial de Saúde, os termos a serem superiores, existia exacerbação do reflexo dos dedos. A
usados são schwannoma e neurofibroma, de acordo função esfincteriana estava alterada, havendo urgência
com suas características histológicas (Quadro 1)15. miccional e polaciúria, além de constipação intestinal.
No presente trabalho são relatados dois casos de O exame de liquor mostrou aumento de proteínas
tumores intramedulares, um schwannoma e um (120 mg/dL), sem outras alterações. O estudo mielo-
neurofibroma. A partir desses achados, é feita uma gráfico mostrou bloqueio completo no nível da C7-T1
discussão sobre os aspectos clínicos e patológicos com aspecto de lesão intramedular (Fig. 1).
desses tumores, salientado a importância do diagnóstico O paciente foi submetido a laminectomia C6-T1.
diferencial entre eles. A dura-máter apresentava-se abaulada e tensa. A
abertura da mesma não evidenciou lesão extramedular.
Procedeu-se então a mielotomia mediana de 1,5 cm e
Quadro 1 exérese total de uma massa intramedular, de limites
Tipo histológico dos tumores dos nervos cranianos e espinhais, precisos e sangrante. As raízes não estavam acometidas.
de acordo com a Organização Mundial de Saúde15 O exame anatomopatológico mostrou processo
1- Schwannoma (neurinoma, neurilemoma) expansivo encapsulado de consistência duro-elástica,
1.1 Celular coloração parda clara, medindo aproximadamente 3 x
1.2 Plexiforme 2 x 2, 2 cm. A superfície de secção tinha aspecto
1.3 Melanótico

2- Neurofibroma
2.1 Circunscrito (solitário)
2.2 Plexiforme

3- Tumores malignos da bainha do nervo periférico (TMBNP) (sarcoma


neurogênico, neurofibroma anaplásico, schwannoma maligno)
3.1 Epitelióide
3.2 TMBNP com diferenciação epitelial e/ou mesenquimal divergente
3.3 Melanótico

Relato dos casos


Caso 1: A.L.C., sexo masculino, feoderma, 25 anos
de idade, pedreiro, admitido no Serviço de Neurologia
e Neurocirurgia do Hospital Universitário Santa Casa
de Belo Horizonte, apresentando quadro de paraplegia Figura 1 – Mielografia mostrando o bloqueio em C7-T1 (caso 1)
1)..

Schwannoma e neurofibroma intramedular 56


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 55-61, 1999

vascularizado, de coloração amarelada, com focos de O paciente recuperou progressivamente a força dos
degeneração. A análise microscópica foi realizada com membros inferiores e superiores, chegando a deambular
técnicas de hematoxilina-eosina, ácido periódico de com auxílio e suporte fisioterápico até o momento da
Schiff e tricômico de Gomori. Foram realizadas técni- alta hospitalar. Como seqüela, observou-se uma síndro-
cas de imuno-histoquímica mediante o método PAD me de Claude Bernard-Horner esquerda, associada a
(peroxidase-antiperoxidase) para proteína S100 (Fig. paresia, hipotrofia e hipotonia de pequenos músculos
2). O aspecto do tumor era de uma lesão encapsulada, da mão esquerda e arreflexia cubital. Além disso, restou
bem delimitada, com áreas em que as células tumorais hipoestesia tátil e térmica do quinto dedo e da face
formavam grupos entrelaçados de elementos espicu- medial da mão esquerda, configurando a síndrome de
lares, de núcleos escuros e fusiformes, havendo for- Déjerine-Klumpke.
mação em paliçada configurando o padrão Antoni A No vigésimo dia pós-operatório, o paciente recebeu
(Fig. 3). Em outras regiões, o padrão era mais disperso alta em boas condições, sendo encaminhado à fisio-
sem as características do antecessor, apresentando terapia.
focos de degeneração microcística e perda da dispo- Caso 2: M.F., sexo masculino, leucoderma, 24 anos
sição em paliçada, com células ovais, citoplasma de idade, ajudante, que há 10 dias da internação
amplo, configurando o padrão Antoni B. Por meio da começou a sentir dor na região cervical, irradiando para
imuno-histoquímica comprovou-se a marcação das os membros superiores, paraparesia progressiva, de
células tumorais por parte da proteína S-100, indicando caráter assimétrico, mais acentuada no membro inferior
a sua origem a partir das células de Schwann. Tratando- direito, além de parestesias do tipo “formigamento”
se portanto de um schwannoma. nos membros inferiores, hipoestesia abaixo de T4 e
distúrbios esfincterianos.
Apresentava apenas uma mancha do tipo “café com
leite”, pequena, na região periumbilical, sem outros
estigmas. O restante do exame geral não evidenciou
alterações. Ao exame neurológico, evidenciou-se, nos
membros inferiores, hiperreflexia bilateral, paraparesia
desproporcional, mais acentuada à direita. O exame
da sensibilidade mostrou hipoestesia superficial e
profunda com nível sensitivo em T5-T6. Apresentava
retenção urinária, sem alteração do hábito intestinal.
O liquor mostrou-se xantocrômico, com aumento
de proteínas (405 mg/dL), principalmente às custas de
globulinas. À mielografia havia bloqueio completo ao
nível de T1-T2, sugerindo lesão expansiva intradural
e intramedular. A mielotomografia computadorizada
mostrou massa de partes moles de localização
Figura 2 – Corte histológico mostrando o aspecto
característico em redemoinho e a marcação histoquímica das intramedular, no nível de T2 com extensão cranial até
células Schwann (Proteína S100 – Método P AP – x256).
PAP C3, promovendo alargamento simétrico e difuso da
medula e condicionando bloqueio parcial à passagem
do contraste. À ressonância magnética, observou-se a
presença de alargamento difuso e simétrico do canal
espinhal (C6-T2), ocupado por grande massa tecidual
fusiforme em situação intradural e intramedular (Fig.
4), caracterizando-se por isointensidade em T1 e
hipointensidade em T2, intensificando-se leve e
homogeneamente com gadolínio. Notou-se, ainda,
alteração do sinal do parênquima medular nos níveis
C4-C5 e T3-T4, inferindo edema e/ou gliose reacional
(Fig. 4).
O paciente foi submetido a laminotomia cérvico-
torácica (C6-T2), evidenciando-se dura-máter tensa e,
logo após sua abertura mediana, observou-se a medula
Figura 3 – Corte histológico mostrando, à esquerda, o padrão com anormalidades. Havia uma massa endurecida,
Antoni A e, à direita, o Antoni B (HE – x256). pouco hemorrágica, exteriorizando-se, com defor-

Schwannoma e neurofibroma intramedular 57


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 55-61, 1999

Figura 4 – RM mostrando lesão intramedular de C6 a T2.

mação da medula, estendendo-se de C6 a T1, com cial, à direita, com nível sensitivo em T8. Negava
presença de algumas fibras nervosas normais ao fundo distúrbios esfincterianos, queixando-se de impotência
e lateralmente ao campo operatório. A lesão era de sexual.
difícil dissecção, volumosa, compreendendo quase a
totalidade do campo cirúrgico, com aproximadamente
5 cm em seu maior diâmetro. Foi realizada exérese
completa da lesão. Havia presença de poucas fibras Discussão
nervosas que foram preservadas ao final da cirurgia.
O exame anatomopatológico mostrou lesão A primeira descrição cirúrgica de um tumor intra-
expansiva, encapsulada, de consistência bastante espinhal foi feita por Vitor Horsley, em 188822. Entre-
endurecida, parda clara, medindo 5 x 4 x 2 cm. A tanto, a primeira remoção de um tumor intramedular
microscopia (hematoxilina-eosina) mostrou células bem sucedida foi realizada por von Eiselberg, em 1907.
neoplásicas, de aspecto benigno, com fascículos Em 1952, Kernohan descreveu o primeiro caso de
nervosos de diversos tamanhos, separados por tecido schwannoma intramedular13.
conjuntivo fibroso, moderadamente vascularizado, com Ainda hoje, é desconhecida a gênese dos tumores
tecido fibroadiposo e estroma frouxo (Fig. 5). Tratando- das células de Schwann no interior do tecido medular,
se portanto de um neurofibroma plexiforme. no qual não existem tais células e no qual a função de
Durante o período pós-operatório evoluiu satisfa- mielinização é realizada pelos oligodendrócitos 14.
toriamente. O paciente recebeu alta hospitalar apre- Mallory, em 1920, Penfield, em 1927, e Tarlov, em
sentando paraplegia flácida, simétrica, sem déficits em 1940 (citados por Ramamurthi 22), sugeriram que o
membros superiores, sem retenção ou incontinência tecido conjuntivo das fibras nervosas seja a origem dos
urinária, com retenção fecal e nível sensitivo em T3. schwannomas.
Foi encaminhado à fisioterapia. Após 18 meses da inter- Os neurofibromas são compostos de células de
venção cirúrgica, o paciente encontrava-se deam- Schwann, fibroblastos e células perineurais embebidas
bulando com o auxílio de aparelhos, apresentando para- em matriz colagenosa31. Pela observação da membrana
paresia crural, simétrica, grau II, sinal de Babinski bila- basal pela microscopia eletrônica, evidenciou-se a
teral, clônus patelar bilateral, hiperreflexia patelar e origem desses tumores a partir das células de Schwann,
aquiléia, além de difusão de reflexos bilateralmente. tendo em vista que os fibroblastos não possuem
O exame sensitivo mostrou hemi-hipoestesia superfi- membrana basal7,14,23. Alguns autores sugerem que esses

Schwannoma e neurofibroma intramedular 58


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
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forma que torna-se difícil determinar a verdadeira


freqüência desses tumores. Hori e cols.10 observaram
sete neurofibromas entre 45 “schwannomas”, perfa-
zendo um índice de 15,6%.
Após revisão da literatura, foram encontrados
apenas 26 casos de schwannoma intramedu-
lar2,3,10,12,14,16,17,19,20,22,25,26,27,32,33,37,39. Os neurofibromas
intramedulares são mais raros ainda, apenas 13 casos
publicados7,8,23,29,31,37,40.
O schwannoma intramedular é habitualmente
caracterizado por lesão única, eventualmente múltipla,
predominando no sexo masculino, com pico de
Figura 5 – Corte histológico mostrando o aspecto benigno da incidência entre a quarta e quinta décadas de vida. As
lesão, com fascículos nervosos separados por tecido
conjuntivo fibroso, moderadamente vascularizado (HE – x50). regiões mais acometidas são cervical, torácica e lombar,
em ordem decrescente, sendo a localização posterior a
tumores se originam nos feixes nervosos que penetram usual2. Os neurofibromas são também mais comuns na
na medula acompanhando os vasos, com posterior região cervical (66%)37.
diferenciação anômala14,17,31. Outros acreditam que tais As alterações vistas na radiografia simples do canal
células poderiam se originar nas raízes nervosas e, espinhal dependem das características de crescimento
posteriormente, atingir o interior da medula, ou ainda do tumor, mais que da natureza. Em cerca de 50% dos
a partir de migração de células ectópicas da crista neural casos há alterações que incluem alargamento da
durante a vida embrionária. distância interpedicular e do canal espinhal, além de
Os dados clínicos, os aspectos radiológicos e a retificação da margem posterior dos corpos vertebrais.
aparência macroscópica são raramente suficientes para A mielografia mostra, de maneira mais definida, a
diferenciar um schwannoma de um neurofibroma29. localização do tumor e pode confirmar se trata-se de
Baseado em achados histológicos específicos e ultra- uma lesão intramedular ou não. A tomografia compu-
estruturais, a maioria dos autores, no momento, prefere tadorizada (TC) mostra detalhes em relação à locali-
diferenciá-los4,6,9,18,21,29 . zação e, em alguns casos, pode demonstrar a consis-
Tanto lesões múltiplas quanto solitárias podem tência da lesão, cística ou sólida. A angiografia espinhal
surgir na presença ou não de estigmas de neurofi- não tem sido de valor para o diagnóstico ou para dife-
bromatose5. No entanto, o que algumas vezes aparenta renciação histológica, exceto no diagnóstico diferencial
ser um neurofibroma espinhal solitário pode ser, na com os hemangioblastomas.
verdade, uma lesão prodrômica da neurofibroma- Segundo Takamoto35 , a ressonância magnética
tose 18,24, especialmente em jovens30. Outros autores (RM) permite, pré-operatoriamente, diagnosticar os
têm sugerido que os neurofibromas são lesões caracte- schwannomas, neurofibromas, meningeomas e heman-
rísticas da doença de von Recklinghausen e que, gioblastomas. Nos neurofibromas, a imagem em T1
mesmo quando aparentemente solitários, devam ser mostra sinal ligeiramente maior que os músculos e em
considerados como evidência da doença (Quadro T2, sinal aumentado, com muitas áreas centrais de sinal
2)28,29 . diminuído. Após a injeção de gadolínio o tumor apre-
Deve-se considerar que alguns casos descritos na senta espessamento periférico, brilhante, com contraste
literatura classicamente como schwannoma podem, na irregularmente distribuído em sua porção central22. Tais
verdade, tratar-se de neurofibromas e vice-versa, de achados específicos dos neurofibromas devem-se à rica

Quadro 2
Características clínicas dos schwannomas e neurofibromas espinhais29
Característica Schwannoma Neurofibroma
Associação com neurofibromatose NF2 – incomum NF1 – freqüente
Média de idade 5ª década 4ª década
Distribuição espinhal Esporádica Predominante cervical
Múltiplo Incomum Comum na NF1
Proporção dos tumores espinhais 25% 3,5%

NF1 - Neurofibromatose tipo 1 (Doença de von Recklinghausen).


NF2 - Neurofibromatose tipo 2.

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Fagundes-Pereyra WJ e cols.
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matriz de proteoglicanos, áreas de degeneração Referências


mixóide e proliferação do tecido fibroconectivo, além
de hiperplasia do estroma vascular. Entretanto, Nicoletti 1. BARRETO JV: Etude diagnostique et therapeutique des
e cols. 20 relatam que nem a TC nem a RM podem tumeurs intra-medullaires. D.I.S. de Neurochirurgie,
Universite de Picardi, 1989.
diferenciar os tipos histológicos dos tumores intrame- 2. BOTELHO CHA, KALIL RK, MASINI M: Schwannoma
dulares. intramedular. Arq Neuropsiquiatr 54:498-504, 1996.
Deve-se também ter em mente diante de tais casos 3. CANTORE G, CIAPETTA P, DELFINI R, VAGNOZZI R,
a possibilidade de tratar-se de gliomas, particularmente NOLLETTI A: Intramedullary spinal neurinomas. J
Neurosurg 57:143-147, 1982.
o astrocitoma pilocístico, “schwannose”, meningeoma, 4. CHOMETTE G, AURIOL M, TRAMBALOC P, BERTRAND
ependimoma, cisto dermóide, tumores epidermóides, JC: Schwannomes et neurofibromes de la région cervico-
lipoma, malformações arteriovenosas, aracnoidite faciale. Arch Anat Cytol Pathol 32:69-76, 1984.
crônica cística, cisticercose, paracoccidioidomicose e 5. DARAS M, KOPPEL BS, HEISE CW, MAZZEO MS,
POOL T P, DUFFY KR: Multiple spinal intradural
a esquistossomose 2. schwannomas in the absence of Von Recklinghause’s
Em relação à abordagem cirúrgica há também con- disease. Spine 18:2556-2559, 1993.
trovérsias, sendo alguns autores defensores de uma 6. ENZINGER FM, WEISS SW. Soft tissue tumors. St
abordagem conservadora com remoção parcial do Louis, CV Mosby Co, 1983, pp 705-719.
7. GAUTIER-SMITH PC: Clinical aspects of spinal
tumor, enquanto outros preferem uma extensa expo- neurofibroma. Brain 90:359-394, 1967.
sição e excisão radical com preservação dos nervos 4,24. 8. GONZALEZ M, ALLUT A, ALONSO C, ZABALA A,
Apesar de nossa pouca experiência nesse tipo de RUMBO F, OLIVEIROS F: Intramedullary spinal
patologia, acreditamos que se deve fazer a exérese neurofibroma diagnosed with computed tomography.
Neurosurgery 16:543-545, 1985.
total da lesão, em virtude de tratar-se de uma lesão 9. HALLIDAY AL, SOBEL RA, MARTUZA RL: Benign
benigna. spinal nerve sheath tumors: their ocurrence sporadically
No estudo realizado por Hu & Huang11, em 1992, and in neurofibromatosis types 1 and 2. J Neurosurg
observou-se recuperação completa em 30% dos casos, 24:471-477, 1991.
10. HORI T, TAKAKURA K, SANO K: Spinal neurinomas –
parcial em 52% e piora ou morte em 18% dos pacientes clinical analysis of 45 surgical cases. Neurol Med Chir
submetidos a cirurgia radical. Stein34, em 1982, relatou 24:471-477, 1984.
que dos 32 pacientes operados, sete apresentaram piora, 11. HU HP, HUANG QL: Signal intensity correlation of MRI
with pathological findings in spinal neurinomas.
no entanto, não houve óbito. É importante no pré-
Neuroradiology 34:98-102, 1992.
operatório pesquisar distúrbios de coagulação e 12. KANG JK, SONG JU: Intramedullary spinal schwannoma.
problemas pulmonares, especialmente nos casos de J Neurol Neurosurg Psychiatry 46:1154-5, 1983.
lesões cervicais. O uso de corticóides pode, eventual- 13. KERNOHAN J: Tumors of spinal cord. Arch Pathol
52:843-883, 1941.
mente, ser benéfico. No presente trabalho foi utilizado
14. KIM P, EBERSOLD MJ, ONOFRIO BM, QUAST LM:
o protocolo de NASCIS II no per e pós-operatório. Surgery if spinal nerve schwannoma. J Neurosurg
71:810-814, 1989.
15. KLEIHUES P, BURGES PC, SCHEITHAUER BW: The
new WHO classification of brain tumours. Brain Pathol
3:255-268, 1993.
Conclusão 16. LEISON F, DELANSHEER E, KRIVOSIC J, CLARISSE
J, ARNOT G, JOMIN M, BOUCHEZ B: Solitary
intramedullary schwannomas. Surg Neurol 19:51-56,
Conclui-se que, além do interesse teórico em dife- 1983.
renciar um schwannoma de um neurofibroma, existe, 17. McCORNICK W: Intramedullary spinal cord schwannoma
também, a importância clínica do prognóstico, pois – a unique case. Arch Pathol 77:378-382, 1964.
18. MINCKLER J: Supporting cell tumors of peripheral
enquanto a malignidade pode ser praticamente excluída nerves. In: Minckler J (ed): Pathology of the Nervous
nos schwannomas, e extremamente rara nos neuro- System. New York, McGraw-Hill, 1971, vol 2, pp 2093-
fibromas solitários, ela é muito comum nos neurofi- 2114.
bromas múltiplos19,29,38 . 19. MURRAY MR, STOUT AP: Schwann cell versus fibroblast
as origin of specific nerve sheath tumors observations
upon normal nerve sheath and neurilemmomas in vitro.
Am J Pathol 16:41-60, 1940.
20. NICOLETTI GF, PASSANISI M, CASTANA L, ALBANESE
V: Intramedullary spinal neurinoma case report and
Agradecimentos review of 46 cases. J Neurosurg Sci 38:187-191, 1994.
21. OKAZAKI H, SCHEITHAUER B: Atlas of Neuropathology.
New York, JB Lippincott Company, 1988, pp 201-201.
Os autores agradecem ao Prof. Dr. José Eymard 22. RAMAMURTHI B, AUGULI V, IYER C: Case of intrame-
Homem Pittella pela revisão dos cortes histológicos e dullary neurinoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry
a Gustavo Andrade pela colaboração neste estudo. 21:92-94, 1958.

Schwannoma e neurofibroma intramedular 60


Fagundes-Pereyra WJ e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 55-61, 1999

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Walter José Fagundes-Pereyra
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33. SOLOMON R, HANDLER M, SEDELLI M, STEIN B:
Rua Nossa Senhora da Conceição, 402
Intramedullary melanotic schwannoma of the cervico- CEP 31130-240 – Belo Horizonte, MG
medullary junction. Neurosurgery 20:36-38, 1987. Fax: (031) 226.3281

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Spinal cord schistosomiasis


Case report
Flávio Leitão*, Djacir Figueiredo*, Daniel Figueiredo*, Dalgimar Bezerra de Menezes**,
Flávio Leitão Filho***, João Paulo Mattos****

Fortaleza General Hospital and Fortaleza Institute of Neurosurgery – Fortaleza, Ceara, Brazil

ABSTRACT
The authors present a case of spinal cord schistosomiasis which simulated a
tumoral lesion determining spastic paraparesis with a sensitive-motor level at
T1. The patient was treated with surgery, praziquantel and dexamethasone,
with “restitutio ad integrum”. Seven years later the patient presented
recrudescence of the symptoms, without a good response to the medication
and without a plausible explanation.
The authors wonder about the reasons of the low incidence of central nervous
system schistosomosis in an endemic area such as the Northeast of Brazil. A
brief review of the literature is done.

KEY WORDS
Schistosomiasis. Spinal cord schistosomiasis.

RESUMO
Neuroesquistossomose medular. Relato de caso
Os autores apresentam um caso de esquistossomose medular simulando
processo tumoral, manisfestando-se com paraparesia espástica e nível
sensitivo em T1. O tratamento cirúrgico, complementado pela administração
de praziquantel e dexametasona, proporcionou recuperação total do quadro
neurológico. Após sete anos, houve recidiva dos sintomas, de causa não
totalmente esclarecida e sem resposta ao tratamento medicamentoso.
Chamam atenção à baixa incidência de neuroesquistossomose em regiões
endêmicas, como o Nordeste do Brasil.

PALAVRAS-CHAVE
Esquistossomose. Esquistossomose medular. Neuroesquistossomose.

Introduction
Schistosomosis, schistosomiasis and bilharziosis are the names used
to identify the disease caused by the Schistosoma or Schistosomo , the last
name being a reverence to Theodor Bilharz, a German parasithologist,
Professor of Cairo University and a studious of the matter. This disease is
not new. The famous Ebers papiro refers to it, milleniums before the
Christian Era11.
The etiologic agent is a plathelmint worm from the Trematoid class,
Schistosomidea family. The importance of the disease is justified by the
great number of people affected by it in the world – about 200 millions in
74 countries of Latin America, Africa and Asia20 . In Brazil this number is
6 millions, and there are authors who suggest higher numbers, such as 13
millions5 and 20 millions17. The prevalence of the disease in the different
Brazilian geographic regions is shown in the table 1.

* Professor of the Health Science Center (HSC) of the Ceara Federal University (CFU)
** Head of Pathologic Anatomy Service, Fortaleza General Hospital (FGH)
*** Neurosurgical Resident
**** Medical student of HSC of CFU

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Table 1 with bilateral foot clonus and positive Babisnski sign


Prevalence of Schistosomiais in Brazil and sensory deficit to touch and superficial pain up to
Region Prevalence (%) the level of the nipples.
Southeast 8,2 With the suspicion of thoracic spinal cord lesion,
Northeast 7,2 the patient was submitted to a positive contrast
South 1,9 myelography which showed an obstruction to the
Centralwest 1,9 contrast flow at the level of T1. The cerebrospinal
North 1,2 fluid (CSF) was clear and colorless, with a normal cell
From: REY L: Basic of Medical Parasitology. RJ, Guanabara, 1992. count but with increased protein concentration. The
blood laboratory exams were essentially normal, except
for a slight increase of GPT and slight eosinophilia.
Central nervous system infestation by Schistosoma On August 8, 1985, the patient was submitted to a
mansoni is rarely diagnosed13. It is very strange that laminectomy from T1 to T4.By opening the dura mater
only a few cases of spinal cord or cerebral ectoptical it was found a hyperemic and bulged spinal cord; a
schistosomosis were reported in the Brazilian posterior median myelotomy under microscopic vision
Northeast, since there is a great incidence of demonstrated a fibrous, jelly, infiltrating grayish tissue
schistosomosis in this region of the Country. It may be which was removed; the dura mater was left opened.
due to an undernotification as well as to the fact that The histopathologic examination showed a
this complication of the disease has not been “schistosomose granuloma” (Fig. 1). Praziquantel,
systematically searched. Another reason for the low 50 mg/kg/day, and dexamethasone, 16 mg/day, for 15
number of cases of neuroschistosomiasis might be the days were administered. Ten days after the surgery he
host’s immunologic response. When the relationship was discharged from the hospital and in the follow up
between the host and the Schistossoma is longer, higher he presented a gradual return to normal status to the
will be the host’s resistance to the toxicity of the eggs. point that he could resume his routine activities.
In other words, the relationship with the Schistosoma On March 1992, seven years after his first hospital
creates antibodies, which blockade the toxic effects of admission, the patient returned reporting a clinical
the helminthic eggs. picture similar to that presented previously. The rectal
Because of this immunologic response, the biopsy and the feces examination were negative for
asymptomatic form of neuroschistosomiasis is more Schistosoma. The myelography with water-soluble
frequent than the symptomatic one7. In endemic zones, contrast was inconclusive. Nuclear magnetic resonance
this diagnostic possibility should always be searched 10. (NMR) imaging showed a narrowing of the spinal canal
Schistosoma may lead to granuloma like lesions in at the level of the surgery previously done, without signs
many parts of the central nervous system2. It has not of recurrence of granuloma, raising the question of a
well explained why in the central nervous system the gliotic process.
S. mansoni is commonly ectopically located in the Up to the present he has not presented signs of
spinal cord, whereas the S. japonicum is preferably neurological recuperation.
located in the brain15. The cerebral lesions have a worse
prognosis leading to death1. There is a better prognosis
for spinal cord lesions, known since 1905.

Case report
This 30-years-old man, born in an endemic area of
Schistosomosis, where he lived for 25 years, arrived at
the Hospital complaining about difficulty in urinating,
lack of potentia coeundi and numbness of the legs
during the previous three months. His complaints had
begun one year before with an insidious evolution,
without periods of remission or stagnation of the
symptoms. Figure 1 – Photomicrography of the surgical specimen.
The clinical examination was basically normal. The Nervous tissue with granulomatous lesion and Schistosoma
neurological examination showed a spastic paraparesis eggs with the distinctive spicula.

Spinal cord schistosomiasis. 64


Leitão F e cols.
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Discussion A protocol is necessary in order to identify the real


incidence of the spinal cord schistosomiasis, since its
The spinal cord involvement by S. mansoni is rarely sporadic occurrence as reported is not justifiable in an
diagnosed even in the Countries where the systemic endemic environment such as ours.
diseases caused by this specie are endemic 21. The
present case is a male patient and according to the world
literature the predominance of male patients is probably
due to their heavy labor activity, which increases the
intra-abdominal pressure more often. This facilitates Acknowledgement
the migration of the eggs into the veins of Batson’s
We are truly grateful to the professors Carlos
plexus18,20.
Augusto Ciarlini Teixeira from the Neurology
The spinal cord schistosomiasis may present as a
Department, Ivo Coelho and Yaci M de Neureda, from
transverse myelitis-like syndrome (29.4%), granu-
the Pathology Department of the Health Science Center
lomatous or tumoral (24.7%) as well as radicular or
at Ceara Federal University, for their support and
mixed (44%)6,18,19 . It may also present as a herniated
cooperation in the present work.
disc or even hysteria8.
The disease may be controlled surgically or by the
administration of praziquantel, oxaminiquine and
corticosteroid3,4,5 . However it may present a spon-
taneous remission. It is worth reminding that the first References
two drugs act on the helminthes and not on its egg.
Most of the authors use only one of the two drugs, 1. ABATHGM, ABATH FGC, SILVA RG: Esquistossomose
although some of them defend the use of lower doses encefálica associada a outras lesões ectópicas.
Neurobiol 48:3-18, 1985.
of the two drugs 15. In fact, there is no uniformity 2. ALOE L, MORONI R, FIORI M, ANGELUCCI F: Chronic
concerning the treatment of the neuroschistosomiasis. parasite infection in mice induyes brain graunulomas and
Brito et al .7 suggest the administration of oxaminiquine differentially alters nerve growth factor levels and thermal
responses in paws. Acta Neuropathol 92:300-5, 1996
in a single dose of 15 mg/kg or the praziquantel in a
3. AMR SS, SALAH I S: Schistosomiasis of the spinal cord
dose of 60 to 70 mg/kg/day during seven days, and in a Yemeni boy. A report of a case with brief review of
Andrade4 suggests the praziquantel 0,5 g/kg/day, during the literature. Bull Soc Path Ex 82:685-9, 1989.
fourteen days. Galvão14 recommends the surgical 4. ANDRADE AN: Neuroesquistossomose. Arq
Neuropsiquiat 44:275-9, 1986.
resection for the sporadic cases of cerebral granulomas 5. ANDRADE A N , B A S TO S CL: Esquistossomose
and the least possible handling if the lesion is in the mansônica cerebral. Arq Neuropsiquiat 47:199-204,
spinal cord, that meaning a biopsy and decompressive 1989.
6. ANDRADE FILHO AS, REIS MG, SOUZA AL, MARTINS
laminectomy. The administration of dexamethasone or
EL, SANTOS SR, ANCILON M, LIMA JM, QUEIROZ
predinisone is mandatory as soon as the diagnosis is AC, GUIMARÃES MD, MORENO-CARVALHO AO,
suspected. RAGO MF: Neuroesquistossomose mansônica:
The postoperative neurological recuperation aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos. Arq
Neuropsiquiat 54:232-7, 1996.
presented by our patient might have been due to the 7. BRITO JCF, SILVA JAG, SILVA EB, VIANA NO:
decompressive laminectomy associated with the use Neuroesquistossomose medular; avaliação clínico-
of praziquantel and dexamethasone. laboratorial de 5 casos. Arq Neuropsiquiat 50:207-11,
1992.
The literature shows that the search for specific
8. COSTA RO, GAMELEIRA FT, TENÓRIO RB, BOHRER
antibodies in the cerebrospinal fluid (ELISA) would LH, COSTA VB, PINTO Jr JM: Neuroesquistossomose
have definitive value 12,16. However, Valença et al.22 em Alagoas. Rev Bras Neurol28: 79-86; 1992.
showed in two cases that a positive result may be 9. CUNHA AHGB, FURTADO G, CUNHA SHEB: Forma
tumoral intramedular de infecção por Schistosoma
false when the blood-CSF barrier is altered allowing mansoni. Arq Bras Neurocir 14:52-5, 1995.
blood antibodies to be found in the CSF. Therefore, a 10. DUPUIS MJM, ATROUNI S, DOOMS GC, GONSETTE
positive immunologic reaction in the CSF is not RE: Schistosomiae medullaire; apport de l’imgenie par
résonance magnetic. Presse Méd 19:1684, 1990.
conclusive for the diagnosis of neuroschistosomiasis. (Correspondence).
The NMR would be most reliable for the diagnosis. 11. ENCICLOPÉDIA DELTA LAROUSSE: Rio de Janeiro,
The late worsening in our patient’s condition may Delta Larousse, 1970, v5, pp 2540.
be considered as a tardy gliotic reaction to the 12. FERRARI TC, MOREIRA PR, OLIVEIRA RC, FERRARI
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inflammatory process caused by the granuloma, by the – linked immunobosorbente – assay for the diagnosis
surgical manipulation, as well as to the fact that the schistosomiasis – mansoni myeloradiculopathy. Trans R
dura mater was left opened. Soc Trop Med Hyg 89:496-500, 1995.

Spinal cord schistosomiasis. 65


Leitão F e cols.
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Flávio Leitão
Schistosoma mansoni; Protocolo de Investigação e
Registro de 21 (vinte e um) casos. Arq Neuropsiquiat Rua Filadélfia, 1.390
46:49-60, 1988. CEP 60811-120 – Água Fria – Fortaleza, CE

Spinal cord schistosomiasis. 66


Leitão F e cols.
Arq Bras Neurocir 18(1): 67-68, 1999

Notícias

I CONGRESSO BRASILEIRO DE NEURO-OFT


NEURO-OFTALMOLOGIA
ALMOLOGIA
Belo Horizonte, MG – de 14 a 17 de julho de 1999
Informações : CONGRESS LTDA.
Av. Francisco Sales, 555/1o and
Belo Horizonte, MG – CEP 30450-220
Tel: (031) 273-1121 - Fax: (031) 273-4770
E-mail: Congress@Joinnet.com.br

VIII CONGRESSO DA ACADEMIA BRASILEIRA DE


NEUROCIRURGIA E CURSO DE EDUCAÇÃO
CONTINUADA – WFNS/ABNC
Gramado, RS – de 1 a 9 de setembro de 1999
Informações: Plenarium Congressos
Fax: (051) 311-9456

VII CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE


PAT OLOGIA DA COLUNA VER TEBRAL
VERTEBRAL
Hotel Transamérica, Ilha de Comandatuba, BA – 22 a 25 de setembro de 1999
Informações: Connect – Organização e Promoção de Eventos
Rua João Cachoeira, 488/cj. 806
São Paulo, SP – CEP 04535-001
Tel: (011) 3044-3538

III CONGRESSO DA SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE


NEUROCIRURGIA
II JORNADA INTERNACIONAL DE NEUROLOGIA E NEUROCIRURGIA
PEDIÁTRICA
Recife, PE – de 29 de outubro a 1º de novembro de 1999
Informações: Dr. Artur Cunha
Tel: (081) 441-7042
E-mail: bdacunha@elogica.com.br

2º CONGRESSO BRASILEIRO DE DOENÇAS


CEREBROV ASCULARES
CEREBROVASCULARES
Pousada do Rio Quente, GO – de 18 a 20 de novembro de 1999
Informações: Classe Eventos
Rua 1.125, nº 346
Goiânia, GO – CEP 74175-090
Tel: (062) 241-6021 – Fax: (062) 241-7399
E-mail: classe@zaz.com.br

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Arq Bras Neurocir 18(1): 67-68, 1999

XXIX CONGRESSO LATINO-AMERICANO DE


LATINO-AMERICANO
NEUROCIRURGIA
Fortaleza, CE – de 11 a 16 de junho de 2000
Informações: Rua Pereira Filgueiras, 2.045
Fortaleza, CE – CEP 60160-150
Tel: (085) 261-2627 – Fax: (085) 224-7654

WORLD SPINE 1 – FIRST INTERDISCIPLINAR


INTERDISCIPLINARYY WORLD
CONGRESS OF SPINAL SURGER
SURGERYY
Berlim – de 27 de agosto a 1º de setembro de 2000
Informações: Congress Organization
Bundesalle 56
D-10715 Berlin. Germany
Fax: (49-30) 8445-3569
E mail: neurochirurgie@medizin.fu-berlin.de

12 TH WORLD CONGRESS OF NEUROSURGERY


NEUROSURGERY
Sydney, Austrália – de 15 a 21 de setembro de 2001
Informações: ICMS Australasia Pty Ltd.
GPO Box 2.609
Sydney NSW 2001 Australia
Fax: (61-2) 9251-3552
E mail: reply@icmsaust.com.au

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