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Reb/ampa

9(2): 54-60, 1996.

Intercambio
Pace-Reblampa

Diagnostico diferencial da taquicardia


com complexo QRS largo a
beira do leito
S. Serge BAROLO(*)

Reblampa 78024-146

INTRODUyAO regular e complexo QRS largo. Outros investigado-


res 1,3,5,12, 13 confirmaram que 0 diagnostico de TV
o diagnostico de taquicardia ventricular (TV) feito (eletrofisiologicamente comprovado) pode ser feito
a beira do leito e mais que urn simples exercfcio em em aproximadamente 80% a 92% das taquicardias
eletrocardiografia porque encerra importantes impli- regulares com QRS largo aplicando-se os criterios
cac;:6es terapeuticas e prognosticas. Nos ultimos 10 propostos por WELLENS et aI., originais ou ligeira-
anos, 0 conceito err6neo de que a taquicardia mente modificados8 . 11 . Outros grupos tambem apre-
supraventricular (TSV) com conduc;:ao aberrante e sentaram novos importantes criterios eletrocar-
uma causa comum de taquicardia com complexo QRS diograticos, diferentes daqueles de WELLENS et al. ll ,
largo foi parcial mente abandonado. 0 diagnostico de por muito tempo considerados 0 padrao cure no as-
TV ainda permanece problematico em func;:ao da analise sunto. Dois estudos recentes envolvendo novos crite-
inapropriada do eletrocardiograma (ECG), da falta de rios apresentaram sensibilidade de 96% e 98,7%, res-
familiaridade com criterios bern estabelecidos, e da pectivamente, para 0 diagnostico de TV e especificidade
confianc;:a no estado hemodinamico do paciente para de 64% e 96,5%14,15. Todos esses estudos portanto
se chegar a urn diagnostico 1'5. 0 diagnostico err6neo geraram urn numero confusamente grande de criterios
de uma TV monomorfica sustentada confundindo-a eletrocardiograficos para 0 diagnostico diferencial da
com uma TSV com conduc;:ao aberrante (bloqueio de taquicardia regular com QRS largo 1.10,11,14.29.
ramo funcional ou pre-existente, ou ativac;:ao excentrica
na pre-excitac;:ao) pode levar a urn tratamento improprio Utilizando-se os criterios eletrocardiograficos
e a consequencias potencialmente desastrosas3.5-7 • publicados, urn diagnostico preciso e possfvel atual-
mente em mais de 90% das taquicardias com QRS
Num artigo lapidar publicado em 1978, WELLENS largo. DREW e SCHEINMAN19 confirmam 0 valor diag-
et al. 8 enunciaram os criterios para 0 diagnostico nostico do ECG de 12 derivac;:6es com base em sua
diferencial entre TV e TSV com conduc;:ao aberrante, experiencia de 133 pacientes com taquicardia de
focalizando primariamente quatro achados no ECG complexo QRS largo. Muitos pacientes que se apre-
de 12 derivac;:6es: dissociac;:ao atrioventricular, eixo do sentam com taquicardia de complexo QRS largo fazem
QRS no plano frontal, durac;:ao do QRS e a morfologia uso de agentes antiarrftmicos. 0 estudo de DREW e
do QRS nas derivac;:6es V1 e V6. Num estudo retros- SCHEINMAN tambem envolveu urn numero substan-
pectivo subsequente, WELLENS et a1. 9,10 compararam cial de pacientes em uso de agentes antiarrftmicos no
100 casos de TV com 100 casos de TSV com con- momento do estudo eletrofisiologico e da coleta dos
duc;:ao aberrante e relata ram que a aplicac;:ao de seus dados (56% dos pacientes com TV e 9% dos pacien-
criterios eletrocardiograticos 11 produziu urn diagnos- tes com TSV)19. Entretanto, nesse estudo nao se ava-
tico correto em 90% dos pacientes com taquicardia liou especificamente os efeitos dos agentes antiarrftmicos

(0) Da Divisao de Cardiologia, Departamento de Medicina, Hospital Genesee e Faculdade de Medicina e Odontologla da Universidade de Rochester,
Rochester, New York.
EndereQo para correspondencia : S.Serge Barold, M.D. , The Genesee Hospital. 224 Alexander St., Rochester, NY 14607. USA. Fax: (716) 325-
7386
Artigo publicado na PACE, 18: 2109-2115, 1995 e selecionado para publicaQao na Reblampa como parte do convenio cientifico firmado entre
ambas.
Traduyiio e revisiio final : Dr. Helio Lima de Brito Junior, professor responsavel pela disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Juiz de Fora-MG e membra Especialista do Deca-SBCCV.
Trabalho recebido em 07/1996 e publicado em 08/1996.

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sobre os criterios eletrocardiograficos. Apesar do grande e morfologia de bloqueio de ramo direito ou 7% do


numero de estudos sofisticados sobre taquicardia com total(122) de pacientes com TV . Alem disso, padroes
complexo QRS largo, a influelncia dos agentes antiarritmi- tlpicos de bloqueio de ramo ocorrem na TV por re-
cos sobre os varios criterios eletrocardiogrcificos para entrada nos ramos36 ,37 e na TV fascicular, a ultima
o diagnostico de TV ainda nao foi estudada sistema- virtual mente por definic;:ao (TSV envolvendo uma via
ticamente 30.32 acessoria atriofasciculartambem pode exibir urn padrao
Hpico de bloqueio de ramo).
Embora 0 exame minucioso do ECG de 12 deri-
vac;:oes permanec;:a util, ele requer a memorizac;:ao de 2. Relac;:ao constante entre P e QRS, porque a
muitos criterios, com a consequelncia inevitavel de que conduc;:ao retrograda ventriculo-atrial ocorre em 50%
poderao ser parcialmente ou completamente esqueci- dos pacientes com TV1 0.
dos . Assim , sem causar surpresa , DREW e
3, QRS =< 0,14 segundos , Alem disso, urn QRS
SCHNEINMAN 19 indicam que as recentes diretrizes para
< 0,12 segundos (mas diferente do complexo QRS
o suporte avanc;:ado de vida3l recomendam que nao
conduzido em ritmo sinusal) nao exclui TV porque
sejam utilizados criterios eletrocardiogrcificos para dis-
algumas taquicardias fasciculares podem ocorrer com
tinguir entre TSV com conduc;:ao aberrante e TV porque
complexos QRS relativamente estreitos 38 -41.
"essas distinc;:oes sao muito esotericas para serem
clinicamente uteis no contexte de uma urgelncia". Nessas 4. Taquicardia com complexo largo e morfologia
diretrizes os clinicos sao solicitados a tratar 0 paciente do QRS identica aquela durante 0 ritmo sinusal favo-
em vez do monitor cardiaco . Portanto, 0 clinico per- rece forte mente TSV com conduc;:ao aberrante 42 , mas
plexo pode prontamente questionar a utilidade do ECG ocasionalmente pode ocorrer com TV43-45.
de 12 derivac;:oes no diagnostico da taquicardia com
complexo QRS largo no contexto de uma urgencia. 5, A ausencia de criterios confiaveis para 0 diag-
nostico de TV nao tern valor diagnostico e nao indica
E passIvel a diagnostica de TSV com condu9iio TSV com conduc;:ao aberrante. A esse respeito , 0
aberrante a beira do leito? metodo simplificado em 4 pass os de BRUGADA et
al. 14 e aquele de GRIFFITH et al. 15 advogam 0 diag-
Com base num unico ECG de 12 derivac;:oes, nostico de TSV com conduc;:ao aberrante por exclusao
varios criterios , tais como a dissociac;:ao A-V, ou a de TV , Esta abordagem deve ser usada com cuidado
ausencia de complexo RS nas derivac;:oes precordiais 14, 19 porque a especificidade para 0 diagnostico de TSV
permitem urn diagnostico preciso de TV com 100% com conduc;:ao aberrante nao e de 100%.
de especificidade·. Recentemente, STEURER et al. 28
propuseram criterios para diferenciar a TV relaciona- 6. Na sind rome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
da a doenc;:a coronariana da TSV pre-excitada. Em- com conduc;:ao anterograda pela via acessoria (TSV
bora esse algoritmo fornec;:a uma especificidade de antidromica) , 0 padrao da despolarizac;:ao ventricular
100% para 0 diagnostico de TSV pre-excitada, pode apontar para 0 local ventricular da via acessoria.
enfatizaram que 0 diagnostico diferencial entre TV Embora padroes distintos de despolarizac;:ao ventricular
idiopatica e taquicardia pre-excitada pode ser extre- possam sugerir fortemente a presenc;:a da sindrome
mamente dificjl28,34. Obviamente, tal especificidade nao de WPW, 0 diagnostico nunca pode ser de certeza
pode ser extrapolada para 0 grupo maior de pacientes porque uma TV originando-se no mesmo local produ-
com taquicardia, de complexo QRS largo. 0 diagnos- ziria urn padrao identico de despolarizac;:ao ventricular
tico de TSV com conduc;:ao aberrante nunca pode ser ectopica .
assegurado com base num unico ECG de 12 deriva-
7. Taquicardia com QRS largo em paciente jovem
c;:oes, porque nenhum metoda atual fornece 100% de

-
ou em paciente com longa historia de taquicardia nao
especificidade . Urn diagnostico muito provavel , mas
indica necessariamente TSV com conduc;:ao aberrante
nao de certeza, de TSV com conduc;:ao aberrante,
porque atualmente a TV esta sendo reconhecida mais
nao e suficientemente born para 0 cl inico.
frequentemente em individuos jovens sem doenc;:a
o diagnostico de certeza de TSV com conduc;:ao cardiaca estruturap ,21,46,
aberrante nao pode ser feito em nenhuma das seguin-
8. Uma situac;:ao hemodinamicamente estavel nao
tes circunstancias .
e indicio de TSV porque alguns pacientes com TV
1. 0 padrao tlpico de bloqueio de ramo esquerdo rapida podem estar perfeitamente estaveis apesar da
ou ramo direito nao complicado favorece a TSV com presenc;:a de doenc;:a cardiaca significativa 4,12,47.
conduc;:ao aberrante, mas uma TV pode exibir a mesma
9. Uma historia pregressa de TSV com complexo
morfologia 1,15,35. No estudo de DREW e SCHEINMAN1 9,
QRS estreito nao garante que uma taquicardia com
o padrao trifasico rsR' ou 0 padrao bimodal rR' foi
QRS largo seja uma TSV com conduc;:ao aberrante
encontrado em 8% dos pacientes com TV. Da mesma
porque TSV e TV podem coexistir no mesmo paciente.
maneira, no estudo de AKHTAR et al. 10 padrao trifasico
em V1 foi encontrado em 13% dos pacientes com TV 10. A reversao de uma taquicardia de QRS largo

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com 0 verapamil intravenoso (IV) nao estabelece 0 fora do laboratorio de eletrofisiologia porque a con-
diagnostico de TSV com conduc;:ao aberrante. Frequen- duc;:ao aberrante funcional tende a se resolver espon-
temente 0 verapamil reverte a TV em pacientes sem taneamente apos alguns minutos35 . Muitos estudos de
doenc;:a cardiaca estrutural 48 •55 e, ocasionalmente, em taquicardia com QRS largo nao envolveram pacientes
pacientes com doenc;:a coronariana 6.'3.56. A tolerancia consecutivos e os EGGs frequentemente sao de TSV
previa ao verapamil IV para 0 tratamento de uma induzida no laboratorio de eletrofisiologia e nao do
taquicardia com QRS largo nao indica necessaria- momenta da apresentac;:ao do paciente. Tal critica
mente que esta era uma TSV com conduc;:ao aberrante tambem se aplica ao estudo de DREW & SGHEINMAN
e nem tampouco que 0 verapamil sera tolerado numa que nao fornece dados relativos a frequencia verda-
segunda vez quando administrado para uma taquicardia deira de TV versus TSV com conduc;:ao aberrante
com QRS largo morfologicamente semelhante 35. (excluindo as taquicardias pre-excitadas). Presumin-
11 . A reversao de uma TV com adenosina IV do-se que estudaram casos consecutivos, esses in-
po de ocorrer em pacientes sem doenc;:a cardiaca vestigadores conseguiram juntar somente 35 casos
estrutural , principalmente quando a morfologia da TV de TSV com conduc;:ao aberrante em contraste com
e de bloqueio de ramo esquerdo e eixo inferior no 98 casos de TV. Portanto, a frequencia de TSV com
plano frontaI 48 •5' .54.55.57 e raramente quando a TV ori- conduc;:ao aberrante foi de somente 26%, excluindo-
gina-se no ventriculo esquerd0 57.59 . Gonsequentemente, se a TSV pre-excitada. A ultima e rara e constitui
a reversao de uma taquicardia com QRS largo tanto somente 4,7% dos 150 casos consecutivos de
por verapamil quanto por adenosina nao descarta 0 taquicardia com QRS largo no estudo de AKHTAR et
diagnostico de TV35. al.'. Gertamente a incidencia de TSV teria side con-
sideravelmente mais baixa se 0 EGG de 12 deriva-
Diagnostico Inequfvoco de TSV com Conduf8o c;:6es tivesse side examinado no momenta da apre-
Aberrante sentac;:ao e nao no laboratorio de eletrofisiologia.
o diagnostico eletrocardiogratico de TSV com Valor da Historia Clfnica
conduc;:ao aberrante pode ser assegurado somente
quando um estudo eletrofisiologico previo tiver indu- Levando-se em conta somente a historia clinica
zido uma taquicardia de QRS largo e demonstrado ser de um paciente com uma taquicardia regular e QRS
uma TSV com conduc;:ao aberrante. A morfologia do largo, 0 diagnostico de TV pode ser feito de forma
QRS e sua largura durante a taquicardia espontanea mais confiavel do que at raves da analise detalhada
com QRS largo em todas as 12 derivac;:6es eletro- do EGG de 12 derivac;:6es. A taquicardia com QRS
cardiograticas devem ser idemticas aquelas documen- largo num paciente com uma historia pregressa de
tadas durante 0 estudo eletrofisiologico. 0 diagnos- infarto do miocardio (ou ainda insuficiencia cardiaca
tico inequivoco de TSV com conduc;:ao aberrante congestiva ou angina) torna 0 diagnostico de TV
funcional, bloqueio de ramo pre-existente ou pre- virtual mente uma certeza 1.7.22.60.61. Isto nao deve ser
excitac;:ao, nunca pode ser feito com base num unico tomado como uma tentativa de denegrir 0 valor do
EGG de 12 derivac;:6es sem dados previos. 0 EGG EGG de 12 derivac;:6es. Entretanto, nada poderia ser
de 12 derivac;:6es apos conversao ao ritmo sinusal mais simples e eu acredito que 0 diagnostico difereh-
pode certamente fornecer pistas diagnosticas uteis. cial de uma taquicardia regular com QRS largo numa
Diagnostico Clfnico da Taquicardia com situac;:ao agud a representa uma area da medicina
QRS largo onde ironicamente raciocinio em demasia pode ser
contraprodu tivo. Portanto, um paciente que esta
Abordagem Pratica deambulando ou estavel com uma taquicardia regular
e QRS largo deve ser considerado como portador de
Considerafoes Estatfsticas TV ate que se prove 0 contrario' 2. Tentar provar 0
As estatisticas favorecem macic;:amente 0 diag- contrario pode ser excessivamente diffcil, ou impos-
nostico de TV numa taquicardia regular com QRS sivel , e um desperdicio de tempo na situac;:ao aguda
largo. Na verdade, 80% ou mais dos cas os de taquicardia a men os que uteis EGGs previos estejam disponiveis.
com QRS largo encaminhados aos centros Embora 0 diagnostico eletrocardiogratico preciso de
especializados em eletrofisiologia cardfaca sao defi- TV seja obviamente importante e intelectualmente
nidos como TV. Esses casos nao representam todos estimulante, uma dependencia excess iva do EGG
os pacientes com taquicardia de QRS largo que sao quando 0 paciente e visto pela primeira vez pode na
atendidos nos servic;:os de emergencia 5.,o.'2. A propor- verdade impedir 0 diagnostico inicial e 0 tratamento.
c;:ao de casos de TV poderia facilmente exceder 95% Os plantonistas dos servic;:os de emergencia provavel-
de todas as taquicardias regulares com QRS largo mente nao se lembrarao do numero crescente de
que chegam no pronto-atendimento de um hospital criterios propostos para 0 diagnostico diferencial de
comunitario . Na verdade, raramente se ve uma TSV taquicardia com QRS largo e poderao tentar consulta-
apresentando-se como uma taquicardia de QRS largo los, retardando portanto 0 diagnostico e a terapia.

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"Parece TV" sequencias catastroficas 63 -67 . Portanto, 0 ve rapamil


nunca deve ser administrado como uma prova tera-
Varios anos atras um editorial do Lancet la-
L
peutica para uma taquicardia com complexo QRS
mentava a alta incid€mcia de diagnosticos incorretos
largo nao diagnosticada 1. Essas considerac;:6es nao
para as TVs e indicava que os prontuarios hospita- devem impedir que se considere 0 valor do verapamil
lares dos pacientes com taquicardia de QRS largo a longo prazo para a profilaxia de certos tipos incomuns
frequentemente continham afirmativas relativas a arritmia de TV em pacientes jovens sem doenc;:a cardfaca
do tipo "parece TSV"62. Com 0 conhecimento de al- estrutural.
guns fatos simples sobre 0 diagnostico da TV, essa
tendencia deve ser revertida de forma que a afirma- Adenosina
tiva c~rreta "parece TV" devera encontrar um lugar Varios investigadores advogaram a adenosina IV
no prontuario dos pacientes com taquicardia de QRS para 0 diagnostico de taquicardias com QRS larg0 68 -72 .
largo . Infere-se a partir do editorial do Lancet que nao 01 MARC073 advertiu que a adenosina nao deve ser
se deve ter vergonha de rotular uma arritmia de usada como substituto de uma avaliac;:ao cuidadosa
"taquicardia com QRS largo" ate 0 momenta em que do ECG e das caracterfsticas clfnicas do paciente. A
um diagnostico firme possa ser feito . Todos os pa- adenosina e mais util quando a probabilidade de uma
cientes , com taquicardia de QRS largo, deveriam sub- e
TSV com conduc;:ao aberrante alta. A administrac;:ao
meter-se a um estudo eletrofisiologico para terem um de adenosina durante uma taquicardia com QRS largo
diagnostico correto e, consequentemente uma melhor e uma relac;:ao atrioventricular 1: 1 permite 0 diagnos-
terapia. tico de TV se produzir dissociac;:ao ventrfculo-atrial
visfvel no ECG de 12 derivac;:6es 70.
o Custo de urn Diagnostico Errado
Embora a adenosina seja geralmente bem tole-
o custo de um diagnostico err6neo para uma TV,
rada, efeitos colaterais importantes podem ocorrer.
interpretando-a com uma TSV com conduc;:ao aberrante
Portanto, a relac;:ao risco-beneffcio na administrac;:ao
e alto e inaceitavel porque carreia 0 risco de uma
da adenosina deve ser avaliada com cuidado. Con-
terapia impropria. forme enfatizado por DREW e SCHEINMAN1 9, a
Verapamil adenosina pode ocasionalmente induzir arritmias
cardfacas graves, assistolia prolongada e hipotensa074 .75 .
A administrac;:ao de verapamil para 0 tipo comum Broncoespasmo prolongado e insuficiencia respirato-
de TV (doenc;:a coronariana) frequentemente causa ria requerendo suporte ventilatorio extenso tambem
deteriorac;:ao hemodinamica e pode ocasionalmente podem ocorrer em pacientes com doenc;:a obstrutiva
acelerar a taquicardia ou precipitar a fibrilac;:ao das vias aereas 76 -78 .
ventricular3.S-7. A conversao ocasional e bem sucedida
de uma taquicardia com QRS largo para 0 ritmo sinusal o Que se Deve Fazer ern Casos Duvidosos?
com verapamil , no paciente com 0 tipo comum de TV
Apos uma discussao erudita sobre os varios criterios
(doenc;:a coron_ariana) ,6.13.S6 pode perpetuar 0 diagnos-
eletrocardiograficos para 0 diagnostico de taquicardia
tico err6neo de TSV, um desservic;:o porque pode
com QRS largo, parece frustrante para DREW e
levar a uma terapia medicamentosa impropria sem SCHEINMAN1 9 concluirem que "parece razoavel que
considerar a necessidade de um estudo eletrofisio- os clfnicos considerem toda taquicardia sustentada
logico. com QRS largo como TV inicialmente".
A tolerancia ao verapamil IV para uma TV numa E bem melhor errar em poucos casos de TSV
ocasiao nao garante sua tolerancia num episodio tratadas como TV, do que na situac;:ao inversa, inter-
subsequente 35 . Na situac;:ao aguda, 0 diagnostico de pretando erroneamente uma TV como TSV com
TV nao precisa ser de certeza para que a terapia seja conduc;:ao aberrante. Na ausencia de um diagnostico
institufda, porque pouco ou nenhum dana resultara de preciso, tratando a condic;:ao mais seria estarfamos de
um diagnostico err6neo para uma TSV com conduc;:ao qualquer maneira tratando mais TVs do que TSVs.
aberrante. 0 tratamento padrao de uma TV nao e Em casos duvidosos, a lidocafna ou a procainamida
necessariamente improprio para uma TSV . 0 contra- devem ser usadas por via venosa. A lidocafna e
rio nao e verdadeiro porque, na situac;:ao aguda, 0 provavelmente segura nas taquicardias pre-excita-
diagnostico de TSV com conduc;:ao aberrante deve ser das 79. A cardioversao nao deve ser retardada num
inequ fvoco para evitar-se os danos consequentes de paciente hemodinamicamente instavel a despeito do
uma terapia especifica como 0 verapamil ou a adenosina. diagnostico. Apos a reversao , 0 diagnostico preciso
Na sfndrome de WPW, 0 verapamil tambem esta de uma taquicardia com QRS largo pode entao ser
contra-indicado na TSV com conduc;:ao anterograda feito atraves da analise do ECG de superffcie e de
ao longo da via acessoria porque pode levar a con- estudos eletrofisiologicos invasivos.

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S. SERGE BAROLD - Diagn6stico diferencial da taquicardia com complexo QRS largo a beira do leito. Reblampa, 9(2} : 54-60 , 1996.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS -Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad


complex tachycardia. Lancet ; 343: 386-8 , 1994.
AKHTAR , M.; SHENASA, M.; JAZAYERI , M., etal. - Wide
QRS complex tachycardia. Reappraisal of a common 16 ANTUNES , E.; BRUGADA, J.; STEURER , G. , et al. - The
clinical problem. Ann Intern Med,1 09 : 905-12, 1988. differential diagnosis of a regular tachycardia with a
wide QRS complex on the 12-lead electrocardiogram :
2 COOPER, J.; & MARRIOTT, H. J. L. - Why are so many Ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia
critical care nurses unable to recognize ventricular with aberrant intraventricular conduction , and
tachycardia in the 12-lead electrocardiogram? Heart supraventricular tachycardia with anterograde over an
Lung, 18: 243-7 , 1989. accessory pathway. PACE, 17: 1515-24, 1994.
3 DANCY , M.; CAMM , A J.; WARD, D. - Misdiagnosis of 17 ANDRIES , E.; BRUGADA, P.; BRUGADA, J., et al. - A
chronic recurrent ventri~ular tachycardia. Lancet, 2: practical approach to the diagnosis of a tachycardia
320-3, 1985. with a QRS complex. In: PODRID , P.J.; KOWEY, P.
4 MORADY , F.; BAERMAN , J. M.; DiCARLO, L. A., et al. - R. (ed .) - Cardiac arrhythmia. Mechanisms, Diagnosis
A prevalent misconception regarding wide-complex and Management. Baltimore , M. D., Williams & Wilkins,
tachycardias . JAMA , 254: 2790-2, 1985. 1995, pp . 1022-38.

5 STEWART, R. B.; BARDY, G. H.; GREENE, H. L. - Wide 18 DREW , B. J .; SCHEINMAN , M. M . - Value of


complex tachycardia: Misdiagnosis and outcome after electrocardiographic leads MCL, ' MCLs and other
emergent therapy. Ann Intern Med, 104: 766-71, selected leads in the diagnosis of wide QRS complex
1986. tachycardia . J Am Coli Cardiol, 18: 1025-33, 1991 .

6 BUXTON , A E.; MARCHLINSKI , F. E. ; DOHERTY , J. U., 19 DREW, B.J.; SCHEINMAN , M. M. - ECG criteria to distinguish
et al. - Hazards of intravenous verapamil for sustained between aberrantly conducted supraventricular
ventricular tachycardia. Am J Cardiol, 59: 1107-10, tachycardia and ventricular tachycardia: Practical aspects
1987. for the immediate care setting . PACE, 18: 2194-208 ,
1995.
7 SWITZER, D. F.; HENTHORN , R. W.; OLSHANSKY , B.,
et al. - Dire consequences of verapamil administration 20 FARRE, J.; HERNANDEZ, R. ; GRANDE, A , etal. - Nuevas
for wide QRS tachycardias . Circulation, 74(SuppI.2}: observaciones electrocardiograficas en el diagn6stico
105, 1986 (abstract). diferencial de las taquicardias con complejo QRS ancho:
Papel de los estudios electrofisi610gicos en la
8 WELLENS , H. J.; BAR , F. W .; LIE, K. L.- The value of the revalorizaci6n del ECG de superficie . Rev Esp Cardiol,
electrocardiogram in the differential diagnosis of a 37: 47-59,1984.
tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med,
64: 27-33, 1978. 21 GRIFFITH, M. J. ; de BELDER , M. A.; LINDER, N. J. , el
al. - Difficulties in the use of electrocardiographic criteria
9 WELLENS , H. J. J.; BAR, F. W.; VANAGT, E. J., et al. for the differential diagnosis of left bundle branch pattern
- The differentiation between ventricular tachycardia tachycardia in patients with a structurally normal heart.
and supraventricular tachycardia with aberrant Eur Heart J, 13: 478-83, 1992.
conduction: The value of the 12-lead electrocardiogram.
In: WELLENS, H. J. J. & , KULBERTUS, H. E. (eds .): 22 GRIFFITH, M. J. , de BELDER, M. A; LINDER , N. J., et
What's New in Electrocardiography? The Hague , The al. - Multivariate analysis to simplify the differential
Netherlands, Martinus Nijhoff Publishing, 1981 , pp . 184- diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J,
199. 66: 166-74, 1991.

10 WELLENS, H.J . J. & BRUGADA, P. - Diagnosis of ventricular 23 INDALL, K. E.; BROWN, J.; JOSEPHSON, M. E. -
tachycardia from the 12-lead electrocardiogram. Cardiol Electrocardiographic criteria for ventricular tachycardia
Clin, 5: 511-25, 1987. in wide complex left bundle branch block morphology
tachycardias. Am J Cardiol, 61 : 1279-83 , 1988.
11 WELLENS , H. J. J. - The wide QRS tachycardia. (edito-
rial) Ann Intern Med, 104: 879, 1986. 24 KREMERS, M. S.; BLACK, W. H.; WELLS , P. J., et al.
- Effect of pre-existing bundle branch block on the
12 STEINMAN , R. T.; HERRARA, C.; SCHUGER , C., et al. electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia.
- Wide QRS tachycardia in the conscious adult. Am J Cardiol, 62: 1208-12, 1988.
Ventricular tachycardia is the most frequent cause.
JAMA, 261 : 1013-6, 1989. 25 KREMERS, M. S. ; WELLS, P. J.; BLACK, W. - Differentiation
of the origin of wide QRS complex by the net amplitude
13 RANKIN , A. C.; RAE , A. P.; COBBE, S. M. - Misuse of of the QRS in lead Vs. Am J Cardiol, 64: 1053-6, 1989.
intravenous verapamil in patients with ventricular
tachycardia. Lancet, 1: 472-4, 1987. 26 MARRIOTT, H . J. L. - Differential diagnosis of
supraventricular and ventricular tachycardia. Cardiology,
14 BRUGADA, P.; BRUGADA, J.; MONT, L., et al. - A new 77: 209-20 , 1990.
approach to the differential diagnosis of a regular
tachycardia with a wide QRS complex. Circulation ; 83 : 27 PRYSTOWSKY, E.; KLEIN , G. J. - Wide QRS Tachycardia
1649-59, 1991 . in Cardiac Arrhythmias. An integrated Approach for the
Clinician. New York, NY, McGraw-Hili Inc., 1994, pp.245-
15 GRIFFITH , M. J. ; BARRATT, C. J.; MOUNSEY , P., et al. 62.

58
S. SERGE BAROLD - Diagnostico diferencial da taquicardia com complexo QRS largo a beira do leito. Reblampa, 9(2) : 54-60, 1996.

28 STEURER, G. ; GORSOY, S. ; FREY , B. , et al. - The from ventricular origin of wide QRS tachycardia. Am
differential diagnosis on the electrocardiogram beween J Cardiol, 55 : 717-21 , 1985.
ventricular tachycardia and pre-excited tachycardia.
Clin Cardiol, 17: 306-8 , 1994. 43 OLSHANSKY, B. - Ventricular tachycardia masquerading
as supraventricular tachycardia: A wolf in sheep's
29 DASSEN , W . R. M.; KARTHOUS , V. L. J.; TALMON , J. clothing. J Electocardiol, 21 : 377-84, 1986.
L., et al. - Evaluation of new self-learning techniques
for the generation of criteria for differentiation of wide- 44 ROSS , D. L. ; VOHRA, J. K.; SLOMAN, G. - Similar QRSA
QRS tachycardia in supraventricular tachycardia and morphology in sinus rhythm and ventricular tachycardia.
ventricular tachycardia. Clin Cardiol, 18: 103-8, 1995. PACE, 2: 486-9, 1989.

30 CRIJNS , H. J ., van GELDER , I. C.; LIE , K. L. - 45 LITTMAN , L. & McCALL, M. M. - Ventricular tachycardia
Supraventricular tachycardia mimicking ventricular may masquerade a supraventricular tachycardia in
tachycardia during flecainide treatment. Am J Cardiol, patients with pre-existing bundle-branch block. Ann
62: 1303-6, 1988. Emerg Med, 26 : 98-101 , 1995.

31 Le DAVAY , M.; VICTOR , J.; SUPUIS , J. M., et al. - 46 BHADHA, K. ; MARCHLINSKI , F. E. ; ISKANDRIAN, A. S.
Tachycardias a QRS larges. Limites des criteres - Ventricular tachycardia in patients without structural
electrocardiographiques chez les patients sous heart disease. Am Heart J, 126: 1194-8, 1993.
antiarrhythmiques. Ann Cardiol Angeiol, 43: 253-5, 1994. 47 MORADY , F.; SHEN, E. N.; BHANDARI , A. , et al. - Clinical
32 POLLAK, A. & FALK, R. H. - New criteria for diagnosis symptons in patients with sustained ventricular
of regular wide-complex tachycardias. (letter) Circulation, tachycardia. West J Med, 142: 341-4, 1985.
85: 1955-6, 1992. 48 GRIFFITH , M. J.; GARRATT, C. J.; ROWLAND, E., et al.
33 Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency - Effects of intravenous adenosine on verapamil-sensitive
cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and "idiopathic" ventricular tachycardia. Am J Cardiol, 73 :
Subcommittees. American Heart Association. Part III. 759-64, 1994.
Adult advanced cardiac life support. JAMA, 268: 2199-
49 GILL, J. S. BLASZYK, K.; WARD , D. E., et al. - Verapamil
241 ,1 992 .
for the suppression of idiopathic ventricular tachycardia
34 GARRATT, C. J. & GRIFFITH , M. J. - Electrocardiographic of left bundle branch block-like morphology. Am Heart
Diagnosis of Tachycardias. Armonk, NY , Futura J, 126 : 1126-33, 1993.
Publishing Co. , Inc., 1994, pp .1-53.
50 GAITA, F. ; GIUSTETTO, C.; LECLECQ, J. F., et al. -
35 TCHOU , P. J.; JAZAYERI , M.; AVITALL, B., et al. - Wide Idiopathic verapamil-responsive left ventricular
QRS tachycardias : Mechanisms differential diagnosis tachycardia: Clinical characteristics and long-term follow-
and acute management. In: NACCARELLI , G.V. (ed .) up of 33 patients. Eur Heart J, 15: 1252-60, 1994.
- Cardiac Arrhythmias: A Practical Approach. Mount
51 NG, K. S.; WEN, M. S.; YEH , S. J., et al. - The effects
Kisco, NY , Futura Publishing Co ., Inc. , 1991 , pp . 217-
of adenosine on idiopathic ventricular tachycardia. Am
41 .
J Cardiol, 74: 195-7, 1994.
36 CACERES, J.; JAZAYERI , M.; McKINNIE , J., et al. -
52 OHE , T. - Idiopathic verapamil-sensitive sustained left
Sustained bundle branch reentry as a mechanism of
ventricular tachycardia. Clin Cardiol, 16: 139-41 , 1993.
clinical tachycardia. Circulation, 79 : 256-70 , 1989.
53 OHE, T.; AIHARA, N.; KAMAKURA, S., et al. - Long-term
37 BLANCK, Z. ; DHALA, A. ; DESHPAND, S. , et al. - Bundle
outcome of verapamil-sensitive sustained left ventricular
branch re-entrant ventricular tachycardia: Cumulative
tachycardia in patients without structural heart disease.
experience in 48 patients . J Cardiovasc Electrophysiol,
J Am Call Cardiol, 25 : 54-8, 1995.
4: 253-62, 1993.
54 RODRIGUEZ CASTELLANOS, T. J .; ITURRALDE TOR-
38 COHEN , H. C. ; GOZO JR ., E. G., PICK, A. - Ventricular
RES , P.; de MICHELI , A., et al. - The response of
tachycardia with narrow QRS complex (left posterior
ventricular tachycardia to adenosine administration.
fascicular tachycardia). Circulation, 35: 1035-43, 1972.
Arch dellnst de Cardiol de Mexico, 64: 445-54, 1994.
39 HAYES , J. J .; STEWART, R. B.; GREENE , H. S., et al.
55 WILBER , D. J.; BAERMAN , J.; OLSHANSKY, B., et al.
- Narrow QRS ventricular tachycardia. Ann Intern Med,
- Adenosine-sensitive ventricular tachycardia. Clinical
114: 460-3 , 1991.
characteristics and response to catheter ablation .
40 WEISS , J. & STEVENSON, W. G. - Narrow QRS ventricular Circulation, 87: 126-34, 1993.
tachycardia. Am Heart J, 112: 843-7 , 1986.
56 MASON, J. W.; SWERDLEW, C. D. ; MITCHELL, L. B. -
41 WARD, D. E.; NATHAN, A. W.; CAMM, A. J. - Fascicular Efficacy of verapamil in chronic recurrent ventricular
tachycardia sensitive to calcium antagonists. Eur Heart tachycardia. Am J Cardiol, 51: 1614-7, 1983.
J, 5: 896-905 , 1984.
57 LERMAN , B. B. - Response of non-re-entrant catecholamine-
42 DONGAS , J.; LEHMANN , M. H. ; MAHMUD , R., et al. - mediated ventricular tachycardia to endogenous
Value of pre -existing bundle branch block in the adenosine and acetylcholine. Evidence formyocardial
electrocardiographic differentiation of supraventricular receptor-mediated effects. Circulation, 87: 382-90, 1993.

59
S. SERGE BAROLD - Diagnostico diferencial da taquicardia com complexo ORS largo a beira do leito. Reblampa, 9(2): 54-60, 1996.

58 DeLANCY, W. A.; NATH ; S.; HAINES, D. E., et al. - 69 GARRAT, C. J.; GRIFFITH, M. J.; O 'NUNAIN, S., et al.
Adenosine and verapamil-sensitive ventricular - Effects of intravenous adenosine on antegrade
tachycardia originating from the left ventricle : refractoriness of accessory atrioventricular connections.
Radiofrequency catheter ablation. PACE, 15: 2240-4, Circulation, 84: 1962-8, 1991 .
1992.
70 RANKIN , A.; OLDROYD , K. G.; CHONG , E., et al. - Value
59 LERMAN , B. B.; STEIN , K. M.; ENGELSTEIN , E. D. , et and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment
al. - Adenosine-sens itive left ventricular tachycardia. of narrow and broad complex tachycardias. Br Heart
PACE, 18: 940, 1994. (Abstract) . J, 62: 195-203, 1989.

60 BAERMAN , J. M.; MORADY , F.; DiCARDLO , L. A. , et al. 71 SHARMA, A. D.; KLEIN, G. J. ; YEE, R. - Intravenous
- Differentiation of ventricular tachycardia from adenosine triphosphate during wide ORS complex
supraventricular tachycardia with aberration : Value of tachycardia: Safety, therapeutic efficacy and diagnostic
the clinical history. Ann Emerg Med, 16: 40-43,1987. utility. Am J Med, 88: 337-43, 1990.

61 TCHOU , P.; YOUNG, P.; MAHMUD, R., et al. - Useful 72 CONTI, J. B.; BELARDINELLI, L.; CURTIS , A. B. -
clinical criteria for the diagnosis of ventricular tachycardia. Usefulness of adenosine in diagnosis of
tachyarrhythmias. Am J Cardiol, 75 : 952-5 , 1995.
Am J Med, 84: 53-6, 1988.
73 DiMARCO, J. P. - Adenosine . In: PRODID, P. J. & KOWEY,
62 "Looks like SVT" (Editorial) . Lancet, 2: 612-3, 1986.
P. R. (eds.) : Cardiac Arrhythmias. Mechanisms ,
63 GULAMHUSEIN , S. ; KO, P., KLEIN, G. J. - Ventricular Diagnosis and Management. Baltimore , MD , Williams
fibrillation following verapamil in the Wolff-Parkinson- & Wilkins, 1995, pp.488-498.
White syndrome. Am Heart J, 106: 145-7, 1982.
74 BRODSKY, M. A.; HWANG, C.; HUNTER, D., et al. - Life -
64 GARRETT, C.; ANTONIOU , A.; WARD, D., et al. - Misuse threatening alterations in heart rate after the use of
of verapamil in pre-excited atrial fibrillation. Lancet, 1: adenosine in atrial flutter. Am Heart J, 130: 564-71,
367-9 , 1989. 1995. (Abstract).

65 GULAMHYSEIN, S.; KO , P.; CARRUTHERS , S. G., et al. 75 REED, R.; FALK , J. L.; O 'BRIEN , J. - Untoward reaction
- Acceleration of the ventricular response during atrial to adenosine therapy of supraventricular tachycardia.
fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome after Ann Emerg Med, 9: 566-70, 1991 .
verapamil. Circulation, 65: 348-354, 1982. 76 BURKHART, K. K. - Respiratory failure following adenosine
administration . Am J Emerg Med, 11: 249-50 , 1993.
66 McGOVERN , B., GARAN, H.; RUSKIN , J. N. - Precipitation
of cardiac arrest by verapamil in patients with Wolff- 77 DeGRAFF, C. G. & SILKA, M. J. - Bronchospasm after
Parkinson-White syndrome. Ann Intern Med, 104: 791- intravenous administration of adenosine in a patient
4, 1986. with asthma. J Pediatr, 125: 822-3, 1994.
67 JACOB , A. S.; NIELSEN, D. H.; GIANELL Y, R. E. - Fatal 78 HINTRINGER, F.; PORERFELLNER , H. ; AICHINGER, J.
ventricular fibrillation following verapamil in Wolff- - Supraventricular tachycardia.(letter) N Engl J Med,
Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation. Ann 333: 323, 1995.
Emerg Med, 14: 159-160, 1985.
79 AKHTAR , M.; GILBERT, C. J.; SHENASA, M. - Effect of
68 GRIFFITH, M. J. ; LINKER , N. J.; WARD , D. E., et al. - lidocaine on atrioventricular response via the accessory
Adenosine in the diagnosis of broad complex tachycardia. pathway in patients with Wolff -Parkinson-Wh ite
Lancet, 1: 672-5 , 1988. syndrome . Circulation, 63 : 435-41, 1981 .

60