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Gabriel Ott – Farmacologia Clínica 2013.

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

SULFONILUREIAS
 Mecanismo de ação: bloqueio do canal de K sensível a ATP nas células beta-pancreáticas ->
despolarização da membrana facilitada -> maior influxo de Ca -> aumento da secreção de insulina.
 Efeitos: aumenta liberação de insulina (secretagogo); diminui depuração hepática de insulina.
 Absorção, destino e excreção: absorção no TGI, reduzida por alimento e hiperglicemia (a hiperglicemia
reduz a motilidade intestinal). Ligação plasmática a albumina de 90 a 99%. Os fármacos de 2ª geração
são 100 vezes mais potentes e seus efeitos hipoglicemiantes duram 12 a 24h – os de 1ª geração caíram
em desuso. Metabolismo hepático.
 Efeitos adversos: reações hipoglicêmicas (até coma) – é mais frequente entre as sulfonilureias de 2ª
geração, exceto as mais recentes. Isso está relacionado ao poder de inibição do glucagon – quanto
maior, mais hipoglicemia (glibenclamida – 20 a 30% de hipoglicemia X glimepirida – 2 a 4% de
hipoglicemia). Efeitos potencializados por sulfonamidas, clofibrato e salicilatos. Outros efeitos
adversos: náuseas, vômitos, colestase, agranulocitose, anemia aplásica ou hemolítica,
hipersensibilidade, efeito dissulfiram-like, GANHO DE PESO.
 Contraindicação: DM1, gravidez, lactação, DRC, IRA, insuficiência hepática, cirurgia.
 Posologia:
o GLIBENCLAMIDA: 2,5 a 5mg 1x/dia pela manhã, dose máxima de 20mg. FARMÁCIA POPULAR.
o GLIMEPIRIDA: 0,5mg 1x/dia pela manhã, dose máxima 8mg.
o GLIPIZIDA: 5mg 1x/dia pela manhã, dose máxima de 40mg. Acima de 15mg fracionar doses.
o GLICLAZIDA: 40mg 1x/dia pela manhã, dose máxima 320mg.
 Redução esperada de Hb1Ac: 1,5 a 2

GLINIDAS
 Mecanismo de ação: igual às sulfonilureias, com meia-vida e tempo de ação muito mais curtos => uso
na hipoglicemia pós-prandial como secretagogo da insulina.
 Efeitos colaterais: hipoglicemia
 Posologia:
o REPAGLINIDA: 0,5 a 2mg 2 a 3 vezes ao dia 10 minutos antes das principais refeições.
o NATEGLINIDA: 120mg 2 a 3 vezes ao dia 10 minutos antes das principais refeições.
SECRETAGOGO COM MENOR TAXA DE HIPOGLICEMIA.
 Efeito na Hb1Ac: 1 a 1,5
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BIGUANIDAS - METFORMINA
 Mecanismo de ação: é anti-hiperglicêmica, mas não é hipoglicemiante. Não é secretagogo de insulina e
não age nos hormônios contrarreguladores. Diminui a produção hepática de glicose e aumenta a
sensibilidade à insulina do músculo esquelético e tecido adiposo. Estimula a glicólise anaeróbia.
 Absorção, distribuição e excreção: absorção no intestino delgado, não se liga a proteínas, e é excretada
sem alterações na urina. Pode ser administrada junto com as sulfonilureias e glitazonas. NÃO
ENGORDA.
 Contraindicações: DRC, IRA, hepatopatia, história prévia de acidose láctica, ICC e hipóxia crônica.
Interromper 24 a 48h antes de cirurgia ou administração de contraste venoso.
 Efeitos colaterais: diarreia, náuseas, desconforto abdominal, disgeusia, anorexia. Pode reduzir a
absorção de B12 e fosfato, efeito revertido com suplementação de cálcio. Interromper tratamento se
lactato > 3mEq, queda da função renal/hepática, IAM ou sepse.
 Prescrição: metformina 850mg 1x/dia, junto com a primeira refeição (dose máxima: 2,5g/dia dividido
em 3 tomadas)
 Efeito na Hb1Ac: 1,5 a 2

TIAZOLIDINEDIONAS – PIOGLITAZONA
 Mecanismo de ação: agonista do PPAR-gama. Esse fator de transcrição ativa os genes responsivos a
insulina, e regulam ao metabolismo de carboidratos e lipídeos – expressão de GLUT-4 e transportador
de lipídeos.
 Efeitos: aumentam a sensibilidade periférica a insulina (principalmente nos adipócitos, mas também no
fígado e músculo esquelético – inverso da metformina), aumentam HDL e têm efeito variável nos
triglicerídios e LDL.
 Metabolismo: exclusivamente hepático, pode ser adm. em pacientes com insuficiência renal.
 Efeitos colaterais: retenção hídrica – anemia dilucional, edema, ganho de peso, expansão do volume
plasmático, hipertensão. Pode levar a insuficiência cardíaca – contraindicada para doentes classe III e
IV da NYHA. Risco maior em obesos e hipertensos. Podem causar hepatotoxicidade. Risco maior de
fraturas.
 Prescrição: pioglitazona 15 a 45mg/dia 1x/dia pela manhã. O efeito máximo é atingido em 6 a 12
semanas.
 Efeito na Hb1Ac: 0,5 a 1,5
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INIBIDOR DA ALFA-GLICOSIDADE – ACARBOSE


 Mecanismo de ação: reduz a absorção de carboidratos na luz intestinal. Não estimula a produção de
insulina, logo não faz hipoglicemia. Interessante para pacientes com hiperglicemia pós-prandial.
 Efeitos colaterais: digestão dos carboidratos pelas bactérias, com diarreia osmótica, flatulência e
distensão abdominal.
 Posologia: começar com 25mg após as refeições por 4 a 8 semanas, e aumentar até 75mg.
 Efeito na Hb1Ac: 0,5 a 0,8

ANÁLOGOS DO GLP-1 (INCRETÍNICOS) – EXENATIDA E LIRAGLUTIDA


 Mecanismo de ação: mimetizam o efeito das incretinas (GLP-1 e GIP), as quais aumentam a secreção de
insulina pós-prandial – são hormónios secretados pela mucosa do intestino.
 Efeitos: sensação de saciedade mediada pelo SNC e distensão do estômago, e inibição da secreção de
glucagon.
 Efeitos colaterais: IVAS, ITU, náuseas, cefaleia, perda de peso
 Adm. e posologia: subcutâneos, 1-2x/dia
 Efeito na Hb1Ac: 0,6 a 1

INIBIDORES DA DPP-IV – GLIPTINAS


 Mecanismo de ação: diminuem a degradação de GLP-1 pelo DPP-IV, aumentando sua meia-vida. Efeito
menor que o dos incretínicos, sem saciedade ou perda de peso.
 Efeitos colaterais: IVAS, cefaleia, hipoglicemia
 Adm. e posologia: via oral, 2x/dia
 Efeito na Hb1Ac: 0,6 a 1
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Sulfonilureia Glinida Metformina Glitazona Acarbose Gliptina


Mecan. Secretagogo Secretag Reduz produção ^sensib a Retarda Saciedade,
ogo hepática de gli; insulina nos absorção de aumenta
aumenta sensib mm, adip e carboidratos insulina
a insulina pelos figado pós-
mm. e adip. prandial
Redução 60-70 20-30 60-70 35-60 20-30 20-30
da
glicemia

Redução 1,5-2 1-1,5 1,5-2 0,5-1,4 0,5-0,8 0,6-1


da Hb1Ac

Contraindi Gravidez, DRC, Gravidez Gravidez, DRC, IH, gravidez Gravidez Hipersens
cações
insuf. hepática IH, ICC, acidose e NYHA ≥III
Efeitos Hipoglicemia, Hipogli, Intolerancia TGI, Retenção Meteorismo, IVAS, ITU,
colaterais
ganho ponderal ^^^peso deficiencia B12 hídrica flat., diarreia náuseas,
cefaleia
Efeitos - Reduz Reduz risco de Reduz risco Reduz risco Redução
benéficos
espessa DCV, melhora de DCV, de DCV, de peso
adicionais
mento perfil lipídico, melhora melhora
da carót. emagrece perfil lipídico perfil lipídico

Custo 0 a +++ ++ a +++ 0 ++ ++ +++


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INSULINOTERAPIA

PREPARAÇÕES DE INSULINA
TIPOS DE INSULINA VEÍCULO pH Tinício Tpico Duração Posologia
ULTRARRÁPIDA
Lispro - N 15-20m 30-90m 2-5h Pré-prandial
Aspart - N 15-20m 35-50m 3-5h
RÁPIDA
Regular Cristalina N 30-40m 90m-4h 5-8h Pré-prandial
INTERMEDIÁRIA
NPH Protamina N 1-2h 6-12h 18-24h Antes de dormir
Zíncica Zinco N 1-2h 6-12h 18-24h até 3x/d
LENTA
Glargina - Ác.* 2-5h 5-24h 18-24h** Manhã ou antes
de dormir
*A glargina não pode ser misturada com as outras insulinas.
**Concentração mais estável que as intermediárias

Objetivos do tratamento:
 Glicose de jejum: 80-120mg/dL
 Glicose pós-prandial: <150mg/dL
 Hb1Ac <7%

Fatores que afetam a absorção da insulina:


 Locais: deve ser injetada no subcutâneo do abdome, nádegas, coxa anterior, dorso do braço. Deve-se
alternar os locais para evitar lipoatrofia.
 Fluxo sanguíneo cutâneo: massagens, banhos quentes e exercícios aumentam a absorção.

Reações adversas:
 Hipoglicemia: pode ser causada por dose exagerada de insulina, descompasso entre o momento da
injeção e o da refeição, aumento da sensibilidade à insulina (insuficiência adrenal/hipofisária), captação
de glicose independente da insulina (exercício).
Diagnóstico de hipoglicemia: sintomas adrenérgicos + sintomas neuroglicopênicos. Os primeiros
surgem por volta de 80-60mg/dL; os segundos surgem em níveis mais baixos. Nos pacientes com
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neuropatia diabética autonômica pode não haver tantos sintomas adrenérgicos, e quando falta
glucagon no DM1, a hipoglicemia pode ser mais grave.
 Reações de hipersensibilidade: podem variar desde reações cutâneas restritas ao local até reação
anafilática.
 Lipoatrofia e lipo-hipertrofia
 Edema por insulina: ganho de peso de 0,5 a 2,5kg por retenção de Na+

Fármacos que causam hipoglicemia:


 Principais: álcool, beta-bloqueadores, salicilatos
 Outros: indometacina, clofibrato, iECA, lítio, cálcio, mebendazol, sulfas, tetraciclinas, piridoxina

Fármacos que causam hiperglicemia:


 Principais: corticoides, epinefrina, antipsicóticos atípicos (clozapina, olanzapina), inibidores da
protease do HIV
 Outros: agonistas beta-2, BCC, fenitoína, clonidina, bloqueadores H2, morfina, heparina, nicotina,
maconha

Esquemas de insulinoterapia:
 Esquema inicial para DM2: 0,2 UI/kg/dia (ou 10 a 20UI) de NPH ou Glargina antes de dormir.
 Aumento das doses de NPH: acima de 20UI por dose, fracionar doses. Fazer 2/3 durante o dia e 1/3
antes de dormir. Ex.: 30UI/dia, 10 antes de dormir e 20 antes do café da manhã com NPH.
 Esquema basal-bolus com NPH e regular: total de unidades de insulina: 0,4 a 0,5UI/kg/dia, sendo 50%
NPH e 50% insulina regular. A insulina NPH é usada antes de dormir sozinha, e antes do café da manhã
misturada com a primeira dose de R do dia. As outras duas doses de R são feitas antes do almoço e
antes do jantar.
Sono Desjejum Almoço Jantar Sono
NPH+REGULAR REGULAR REGULAR NPH

 Esquema basal-bolus com Glargina/Detemir e insulina ultrarrápida: doses iguais às anteriores, mas
apenas uma dose de insulina lenta, antes de dormir (diminui a hipoglicemia noturna, e a hiperglicemia
antes do café da manhã)
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 Esquema de correção de hiperglicemia: é feito nas enfermarias e hospitais. A recomendação é que NÃO
SE FAÇA ESTE ESQUEMA SOZINHO, e sim em associação com o esquema basal-bolus, para controle mais
estável da glicemia.
Glicemia (mg/dL) Dose
141-180 4
181-220 6
221-260 8
261-350 10
351-400 14
>400 16
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FARMACOLOGIA DO COLESTEROL E DOS TRIGLICERÍDIOS

Metabolismo das lipoproteínas plasmáticas:


 Composição das lipoproteínas:
o Lipídeos: colesterol livre e esterificado (C), triglicerídeos (TAG) e fosfolipídios.
o Proteínas: apolipoproteínas (apo) A, B, C, E...
 Tipos de lipoproteínas:
o Quilomícrons: TAG e C dietéticos. Apo A, B, C e E. Síntese intestinal.
o VLDL: TAG hepático. Apo B, C e E. Síntese hepática.
o LDL: ésteres de colesterol. Apo B. Produto do catabolismo do VLDL e IDL.
o HDL: fosfolipídios e colesterol esterificado. Apo A, C e E. Síntese no intestino, fígado e plasma.
1. Os quilomícrons são produzidos pela absorção intestinal de TAG e C. O colesterol e os fitosteróis são
absorvidos pela NPC1L1, que é alvo da ezetimiba. Os fitosteróis competem na absorção e são reexcretados
no próprio intestino. Os TAG são produzidos pelos enterócitos, regulados pela diacilgliceroltransferase.
2. A lipase lipoproteica (LPL) dos tecidos periféricos hidrolisa os quilomícrons, e os ácidos graxos liberados
são captados e utilizados. Elas removem a maior parte dos quilomícrons. O orlistate inibe a hidrólise dos
triglicerídios dietéticos, enquanto que a insulina aumenta a atividade da LPL, e os fibratos aumentam sua
expressão gênica.
3. Os remanescentes de quilomícrons, cheios de colesterol, são metabolizados no fígado. A sua hidrólise
libera a apo AI, produzindo HDL nascente. O colesterol que chega ao fígado aumenta o LDL, por reduzir o
catabolismo de LDL antigo quando ocupa o receptor de LDL.
4. O fígado produz novo TAG e usa os antigos para produzir VLDL. Quando o VLDL é secretado, parte dos
TAG é dividida com o HDL, que também empresta apoproteínas aos VLDL, diminuindo sua quantidade. Na
periferia o VLDL também sofre ação da LPL, produzindo IDL. Esse é metabolizado no fígado em LDL, e suas
apoproteínas são redistribuídas novamente entre eles e o HDL. O LDL é depurado pelo próprio fígado, com o
receptor de LDL.

Quando tratar a dislipidemia?


 Fatores de risco para coronariopatias: idade (>45 no H e 55 na M), história familiar de DCV antes dos 50
anos, tabagismo, HAS, DM2, HDL baixo, obesidade.
 Valores de referência:
o C total: <200 desejável, >240 alto
o HDL-C: <40 baixo, >60 alto
o LDL-C: <70 ideal para pacientes de alto risco, <100 ótimo, >160 alto
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o TAG: <150 normal, >200 alto, >500 hipertrigliceridemia grave


 O MELHOR TRATAMENTO É A MUDANÇA DOS HÁBITOS DE VIDA. É o tratamento que mais reduz LDL,
C total e TAG.
 Causas secundárias de dislipidemia:
o Com TAG > colesterol: DM, HDL baixo, s. nefrótica, alcoolismo, contraceptivos, glicocorticoides
o Com colesterol > TAG: hipotireoidismo, obstrução das vias biliares

Classificação dos medicamentos:


 Ação no metabolismo ENDÓGENO do colesterol: estatinas
 Ação no metabolismo EXÓGENO do colesterol: colestiramina, fitosteróis, ezetimiba, orlistate
 REDUTORES de triglicerídios: fibratos, niacina, ácidos graxos ômega-3

ESTATINAS
 Mecanismo de ação: inibição competitiva da HMG-CoA redutase, que participa da etapa inicial e
limitante de síntese hepática de colesterol.
 Efeitos: reduz LDL e TAG. Em pacientes com níveis normais de HDL, aumenta HDL. Quando HDL é baixo,
o efeito varia. A diminuição do LDL é de 20 a 55%. Além disso, estabilizam as placas ateromatosas.
 Metabolismo: absorção no ID, ligação de 95% a proteínas plasmáticas, sofre metabolismo hepático, e
tem eliminação nas fezes.
 Efeitos adversos: hepatotoxicidade (mas não são contraindicados na esteatose hepática e em aumentos
de enzimas até 3x o limite superior); miopatia (desde aumento isolado na CK até rabdomiólise).
 Precauções na administração: monitorar ALT e CK após 6 semanas de tratamento. Suspender caso
iniciem-se mialgias.
 Interações importantes: genfibrozila (NUNCA associar), macrolídeos, azólicos, inibidores da protease do
HIV, amiodarona.
 Posologia: devem ser tomadas à noite, quando há maior síntese de colesterol
o Sinvastatina 20 a 80mg. Se associada com fibratos, usar apenas 20mg.
o Outros: lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, atorvastatina.

RESINAS (Colestiramina)
 Mecanismo de ação: sequestro de ácidos biliares
 Efeitos: reduz LDL até 18%, aumenta HDL 5%. A associação colestiramina e niacina reduz LDL em 60%.
Pode aumentar transitória ou prolongadamente os triglicerídios.
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 Efeitos adversos: distensão abdominal, dispepsia, constipação (associar Psyllium), esteatorreia.


Elevação dos triglicerídios.
 Interações: interfere na absorção da furosemida, propranolol, levotiroxina, digoxina, varfarina,
ezetimiba e algumas estatinas.
 Posologia: 8 a 12g/dia de colestiramina 2x/dia antes das refeições. Dose máxima de 24g (pouquíssimo
tolerada).

NIACINA (vitamina B3)


 Mecanismo de ação: inibe a LPL no tecido adiposo, reduzindo a síntese hepática de TAG.
 Efeitos: aumenta HDL até 30-40% (o melhor resultado), reduz LDL em 20-30%, reduz TAG 35-45%
(similar a fibratos e estatinas).
 Absorção intestinal, metabolismo hepático, excreção renal.
 Efeitos adversos: rubor, dispepsia, prurido, exantemas, acantose nigricans. O rubor e o prurido podem
ser aliviados com AINEs nas primeiras duas semanas. Hepatotoxicidade, resistência insulínica,
hiperglicemia.
 Posologia e precauções: indicada para hipertrigliceridemias e níveis maiores de LDL. Útil em pacientes
com HDL baixo e hipertrigliceridemia. Começar com dose baixa – 100mg 2x/dia após almoço e jantar – e
aumentar até 1,5 a 2g. Depois de 4 semanas, dosar TGO, TGP, albumina, glicemia de jejum e ácido úrico,
além do perfil lipídico. Se usar em associação com estatinas, não ultrapassar 500mg.

FIBRATOS (genfibrozila, ciprofibrato, fenofibrato)


 Mecanismo de ação: interação com o PPAR-alfa do fígado, tecido adiposo marrom, músculos e rins.
Aumentam a síntese de LPL e reduzem a expressão de apo C III (aumenta a depuração hepática de
quilomícrons e VLDL). Estimulam a expressão de apo A I e apo A III (aumenta HDL)
 Efeitos: nos pacientes com hipertrigliceridemia leve, reduz TAG em até 50% e aumenta HDL em 15%.
Melhora pouco o LDL.
 Absorção rápida intestinal junto às refeições, ligação a proteínas de 95%, conjugação hepática e
excreção na maior parte renal.
 Efeitos adversos: efeitos no TGI, exantema, urticária, prurido, queda dos cabelos, mialgias, fadiga,
cefaleia, impotência, anemia. Pode aumentar o LDL nos pacientes com síndrome metabólica.
 Interações: risco aumentado de miopatias nas associações com estatinas.
 Usos: são os fármacos de escolha nas hipertrigliceridemias graves e na hiperlipoproteinemia tipo III com
hiperlipidemia.
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EZETIMIBA
 Mecanismo de ação: inibe a proteína de transporte NPC1L1, inibindo a captação intestinal de colesterol.
Assim, diminui a fração de colesterol dos quilomícrons e estimula a expressão de receptor de LDL no
fígado, o que aumenta sua depuração hepática.
 Efeito: reduz LDL em 15 a 20%.
 Efeitos adversos: diarreia, tosse, mialgia, sintomas de VAS
 Interações: as associações de ezetimiba e estatinas reduzem o LDL em até 60%. A ezetimiba compensa o
aumento na absorção de colesterol causada pelas estatinas. Não associar com colestiramina, pois reduz
sua absorção.
 Posologia: 10mg em qualquer hora do dia com ou sem alimentos.

ORLISTATE
 Mecanismo de ação: inibidor da lipase pancreática, diminuindo a absorção de ácidos graxos.
 Efeitos: reduz TAG, aumenta HDL e diminui LDL. Provoca perda de peso.
 Efeitos colaterais: esteatorreia dependente da quantidade de gordura ingerida (“monitora” a dieta)
 Posologia: 120mg até 3x/dia

FITOSTERÓIS (beta-sitosterina)
 Mecanismo de ação: compete com o colesterol alimentar no receptor NPC1L1.
 Efeitos adversos: má absorção de ADEK, precisando de suplementação vitamínica.
 Efeitos: reduz LDL, mas deve ser usado apenas como coadjuvante no tratamento

ÁCIDOS GRAXOS ÔMEGA-3


 Mecanismo de ação: reduz a síntese de triglicerídios no fígado.
 Efeitos: grande redução nos TAG, aumenta HDL. Pode não ter efeito sobre LDL, ou aumentá-lo.
 Efeitos adversos: eructação com gosto de peixe, LDL aumentado.
 Posologia: para hipertrigliceridemia, no mínimo 4g/dia. Para dores articulares, 3 a 5g/dia.
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Classe/nome Mecanismo de Efeitos no Segurança e efeitos Posologia Custo


genérico ação perfil adversos
lipídico
Estatinas Inibe a HMG- ↓ LDL MIOPATIA – desde Sinvastatina 20 a 0a
CoA redutase. ↓ TAG aumento isolado na CK 80mg/dia 1x ao dia +++
Diminui a ~HDL até rabdomiólise; antes de dormir;
síntese HEPATOTOXICIDADE – Associação com
hepática de desde aumento isolado fibratos: não
colesterol, da TGP até hepatite; ultrapassar 20mg
aumenta Risco maior na IRA;
receptores de Risco de aumento da
LDL, aumenta Hb1Ac.
extração de LDL
da circulação
Resinas Sequestro de Pequena ↓ Seguro em gestantes e Boa associação com +++
(colestiramina) ácidos biliares. LDL e crianças. Obstipação, NIACINA. Usar 1h
Reduz absorção ↑HDL. hipovitaminose ADEK. antes ou 4h depois
de colesterol, Associado de outras drogas. No
aumenta com mínimo 2x/dia, 8-
receptor de NIACINA, 12g/dia.
LDL. ↓60% LDL

Ezetimiba Bloqueia a ↓LDL Boa segurança, 10mg dose única +++


proteína de intolerância no TGI diária em qualquer
transporte de hora do dia, com ou
colesterol da sem alimentos.
borda em Associar com
escova NPC1L1. ESTATINAS
Reduz
colesterol dos
quilomícrons
Ácidos graxos Reduz a síntese ↓↓TAG Eructação com gosto de Hipertrigliceridemia: +
ômega-3 hepática de ↑HDL peixe. Pode aumentar no mínimo 4g/dia
TAG ~LDL LDL Artralgia: 3-5g/dia
Niacina Inibe a LPL. ↓ ↓TAG, LDL Prurido, rubor, Começar 100mg ++
síntese de TAG ↑HDL exantema, 2x/dia e aumentar
hepatotoxicidade, até 1,5-2g/dia.
hiperglicemia, dispepsia Monitorar TGO, TGP,
albumina, ácido
úrico, glicemia
Usar AINES para
aliviar efeitos
dermatológicos
Fibratos Ligam-se ao ↓↓ TAG Ajustar dose na DRC. ESCOLHA na ++
(genfibrozila, ↑HDL Alta ligação a albumina. hiperlipoproteinemia
PPAR-alfa.
ciprofibrato, ~LDL Efeitos no TGI, mialgia, tipo III e
fenofibrato) ↑LPL e ↓VLDL. insônia, ↓libido, hipertrigliceridemia
TERATOGÊNICO. grave.
↑ extração de
NUNCA USAR Ciprofibrato: 100mg
quilomícrons GENFIBROZILA COM 1x/dia
ESTATINAS
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Fitosteróis Competem na ↓LDL Má absorção de ADEK - ++


(beta- absorção de ↓ C-total
sitosterina) colesterol
alimentar
Orlistate Inibidor da ↓TAG Esteatorreia 120mg até 3x/dia +++
lípase ↓LDL proporcional à Trata OBESIDADE
pancreática ↑HDL quantidade de gordura
na dieta

Efeito Fármacos (ordem de importância)


↓LDL Estatinas, colestiramina, niacina, ezetimiba, orlistate, fitosteróis
↓TAG Fibratos, niacina, ácidos graxos ômega-3, ~ estatinas, orlistate
↑ HDL Colestiramina, niacina, fibratos, orlistate, estatinas
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AINEs - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS

Papel das prostaglandinas na inflamação:


 Eritema: as PG fazem vasodilatação e bloqueiam a ação vasoconstritora da norepinefrina e angiotensina
 Edema: não se sabe como as PG afetam a permeabilidade vascular, direta ou indiretamente
 Migração de leucócitos: o aumento do fluxo sanguíneo atrai leucócitos, mas as PG não têm ação
quimiotática como os leucotrienos => Os AINEs não são modificadores de doença reumática

Papel das prostaglandinas na dor:


 São liberadas por estímulo das bradicininas, TNF-alfa, IL-1 e IL-8
 Reduzem o limiar de excitabilidade dos nociceptores de fibras C
 Nas vísceras ocas seu papel na origem da dor não é tão importante, exceto no útero, que produz muitas
prostaglandinas. Por isso, nas dores viscerais dá-se preferência aos antiespasmódicos

Papel das prostaglandinas na febre:


 Sua síntese é aumentada pelas citocinas nos centros termorreguladores dos órgãos circunventriculares
adjacentes à área pré-óptica do hipotálamo – substância periaqueductal
 As PG aumentam o AMPc e assim aumentam a temperatura corporal, fazendo o hipotálamo estimular a
geração de calor e redução da perda

EFEITOS DOS AINE em geral:


 Inibem a ciclo-oxigenase – COX – que converte o ácido araquidônico – AA – em prostaglandinas e
tromboxano
 VARIANTES DA COX, sua função e distribuição:
o COX-1: principal forma constitutiva, está em todas as células. Tem função homeostática nos rins e
TGI, participa da agregação plaquetária e da diferenciação de macrófagos
o COX-2: expressa na forma constitutiva nos rins, cérebro e sistema reprodutor feminino. Sua
expressão também e induzida por citocinas, sendo responsável pela produção de PG na inflamação.
Também estabiliza a placa de ateroma.
o COX-3: expressa no SNC, coração, aorta e grandes vasos
 Efeitos terapêuticos dos AINE em geral:
o Analgésico de estruturas não viscerais + útero
o Anti-inflamatório (menos paracetamol e dipirona nas doses normais)
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o Antipirético
o Antiagregante plaquetário (de longa duração, no caso do AAS)
 Efeitos colaterais dos AINE em geral:
o GASTRINTESTINAIS: todos os AINEs, inclusive os seletivos para COX-2, aumentam o risco de
ÚLCERAS. Em usuários crônicos, a incidência é de 15 a 30%, sendo que nos seletivos para COX-2 cai
pela metade. A associação com infecção por H. pylori, alcoolismo, uso de glicocorticóides, e uso de
AAS em doses cardioprotetoras aumenta o risco de gastrite e úlcera.
Outros efeitos no TGI: anorexia, náuseas, dispepsia, dor abdominal, diarréia.
o CARDIOVASCULARES: os AINES seletivos para COX-2 reduzem a formação de PGI2 endotelial e
aumentam o risco de TROMBOSE, INFARTO e AVE em pacientes de risco.
o PRESSÃO ARTERIAL E RINS: os AINES provocam retenção hídrica em pacientes que dependem das
prostaglandinas para a função renal – ICC, cirrose, DRC e hipovolêmicos. Os AINEs também podem
provocar a nefropatia por analgésicos.
o GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: os AINES prolongam a gestação e induzem o fechamento do canal arterial
no feto/neonato.
o HIPERSENSIBILIDADE: podem provocar rinite, asma, urticária, angioedema, anafilaxia e choque.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS dos AINE em geral:


 AINE + iECA: reduzem a eficácia dos iECA, causando hiperpotassemia e bradicardia.
 Competição por ligação a proteínas plasmáticas: varfarina, sulfonilureias, metotrexato...

SALICILATOS
 Efeitos: induzem hiperventilação -> alcalose respiratória compensada por acidose metabólica. Podem
causar lesão hepática no tratamento prolongado, reversível com a retirada. Doses baixas provocam
retenção de ácido úrico (até 2g/dia). Doses altas são uricosúricas e provocam hipoglicemia com
glicosúria. Na gravidez, provocam baixo peso ao nascer, anemia, aumento da mortalidade perinatal,
hemorragia, gestação prolongada e parto complicado.
 Anticoagulação por AAS: diferente dos outros AINE, que fazem inibição reversível da COX, o AAS acetila
a COX fazendo uma inibição irreversível. Na maioria das células isso não é problema, pois o turnover da
COX é acelerado. Nas plaquetas, que não tem núcleo, a COX inibida não se renova, e fica assim até a
morte das plaquetas – 4 a 7 dias. Usados na profilaxia de trombos.
 Contraindicações: hepatopatia crônica, hipoprotrombinemia, deficiência de vitamina K, hemofilia,
gravidez, dengue e outros estados de risco para sangramentos, crianças e adolescentes.
 Indicações e posologia:
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o Antipirese e analgesia: AAS 500mg até de 4/4h, ou 50 a 75mg/kg/dia em crianças (dose máxima de
650mg).
o Antiagregação plaquetária: AAS 100mg 1x/dia
o Doença inflamatória intestinal: sulfassalazina e derivados do ácido 5-aminossalicílico (messalazina
etc.)
 Toxicidade por salicilatos:
o Intoxicação aguda: excitação central, hiperpirexia, hiperpneia, hálito salicílico. A dose letal é muito
variável.
o Intoxicação crônica – salicismo: cefaléia, zumbido, tontura, hipoacusia, escurecimento da visão,
delírio, psicose, estupor, coma.
o Síndrome de Reye: reação adversa mais comum em crianças – quadro gripal que evolui com
encefalopatia metabólica, edema cerebral com aumento da PIC, cefaléia, vômitos, irritabilidade,
esteatose hepática e insuficiência hepática.

PARACETAMOL (acetaminofeno, N-metilaminofenol) E DIPIRONA (metamizol)


 Efeitos: paracetamol tem potência analgésica e antipirética similar ao AAS, mas dipirona é 20x mais
potente. São inibidos na presença dos peróxidos liberados pelas células inflamatórias – não são bons
anti-inflamatórios. A dipirona também faz analgesia de ação central nos circuitos opioides – efeito
poupador de opioide.
 Efeitos colaterais do paracetamol: hipersensibilidade, hepatopatia desde ↑TGP até necrose hepática –
antídoto: N-acetilcisteína 600mg de 4/4h.
 Efeitos colaterais da dipirona: hipotensão se fizer infusão muito rápida, agranulocitose (raríssimo)
(febre alta, calafrios, faringite, ulcerações de mucosa), trombocitopenia.
 Indicações: analgesia e antipirese
o Paracetamol 500 a 1000mg até de 4/4h (limite de 4g/dia)
Paracetamol 30 gotas 6/6h
o Dipirona 500 a 1000mg até de 4/4h
Dipirona 30 gotas 6/6h
o Crianças: 1 gota/kg até 30 gotas
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DERIVADOS DO ÁCIDO ACÉTICO


 INDOMETACINA: 20x mais potente que o AAS, é pouco usada por tempo prolongado pois provoca
muita intolerância. Mesmo assim, usada quando a febre é refratária a outros AINE (linfoma de Hodgkin)
o Efeitos colaterais: intolerância TGI, intensa cefaléia frontal no uso crônico, em 25 a 50% dos
pacientes. Pancreatite aguda. Tonturas, vertigem, delírio, confusão mental, depressão, psicose,
alucinações, ideação suicida, suicídio.
o Indicações:
Crise aguda de gota: indometacina 100 a 200mg dividida em 2 a 3 tomadas
Dismenorreia e reumatismo crônico: 50 a 200mg/dia, de preferência ao deitar-se
Indução do fechamento do canal arterial: indometacina 0,1-0,2mg/kg IV de 12/12h, 3 doses.
 SULINDACO: metade da potência da indometacina, causa menos intolerância. É um pró-fármaco, e o
seu metabólito é ativado no fígado.
o Indicações: artralgias – sulindaco 150 a 200mg 12/12h
 ETODOLACO

FENAMATOS (ácido mefenâmico, meclofenamato de sódio, flufenamato)


 Usados principalmente na dismenorreia e em osteoartrites. O ácido mefenâmico tem ação central e
periférica. Podem causar diarréia e anemia hemolítica autoimune. Contraindicado para crianças e
portadores de doença do TGI.

 PONSTAN®, PONTIN® 500mg de 8/8h

CETOROLACO (Toradol®, Toragesic®, Cetrolac®)


 Um dos poucos AINE com administração parenteral (IM ou IV)
 Tem maior atividade analgésica que anti-inflamatória. Inibe agregação plaquetária e promove úlcera
gástrica. Anti-inflamatório tópico ocular. Alternativa aos opioides.
 Indicações:
o Dor moderada a grave: cetorolaco 2mL(30mg/mL) 1x/dia IM; cetorolaco 1mL IV até de 6/6h;
cetorolaco 20mg VO 6/6h
o Conjuntivite: cetorolaco 0,5% 1 gota 6/6h

DICLOFENACO (Voltaren®, Cataflam®)


 Tem seletividade para COX-2 semelhante ao celecoxibe (menor risco de gastrite, maior risco em DCV).
Acumula no líquido sinovial após a administração. Contraindicado em gestantes e crianças.
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 Efeitos adversos: elevação pequena de transaminas, hipersensibilidade. Não interfere no efeito


antiplaquetário do AAS.
 Posologia e indicações:
o Artralgias, mialgias, dismenorreia: diclofenaco 50mg 1cp até de 8/8h; diclofenaco 1amp (3mL com
75mg) IV 1x/dia, por no máximo 2 dias

DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO


 IBUPROFENO (Alivium®, Advil®)

o Concentra no líquido sinovial -> ação mais prolongada. Efeito analgésico semelhante ao AAS.
o Efeitos colaterais: trombocitopenia, exantema, cefaleia, tontura, visão borrada, retenção
hidrossalina
o Indicação
Dor branda/moderada: ibuprofeno 400mg 6/6h
Crianças: ibuprofeno 50mg/mL

 CETOPROFENO (Profenid®): efeito maior que do ibuprofeno

o Cetoprofeno 100mg 12/12h


o Cetoprofeno 20mg/mL (1gt/kg)
o Cetoprofeno gel tópico

OXICAMS (Ácidos enólicos)


 PIROXICAM
o Além dos efeitos dos AINE, o piroxicam inibe a ativação de neutrófilos
o Indicações: artrite reumatoide, osteoartrite: 20mg 1x/dia
o CONTRAINDICADO no tratamento da dor aguda
 MELOXICAM
o Seletividade à COX-2 semelhante ao celecoxibe
o Indicações: osteoartrite, 7,5-15mg/dia 1x/dia

COXIBES (Diaril-heterocíclicos)
 São os AINES seletivos para COX-2. São contraindicados em pacientes com risco cardiovascular
aumentado (HAS, hiperlipidemia, tabagismo, diabetes, DAOP). O rofecoxibe foi retiradodo mercado por
elevar muito o risco de infarto e AVE.
 Indicações: osteoartrites, dismenorreia, artrite reumatoide e espondilite anquilosante
 Posologia:
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o CELECOXIBE 200mg 1x/dia


o ETORICOXIBE 60-120mg 1x/dia

NIMESULIDA (Sulfa)
 Além de ser seletiva para COX-2, a nimesulida diminui a formação de radicais livres de oxigênio pelas
células mononucleares
 Contraindicações: disfunção hepática ou renal, gravidez (pode ser usada em crianças)
 Posologia: nimesulida 50 a 200mg 2x/dia, por no máximo 15 dias, pelo risco de hepatotoxicidade

SELETIVIDADE DOS AINE À COX-2

Seletivo à COX-2 Coxibes, etodolaco, diclofenaco, meloxicam, nimesulida


Não seletivo Paracetamol, dipirona, ibuprofeno, piroxicam
Seletivo à COX-1 AAS, indometacina, cetoprofeno, cetorolaco

COMODIDADE POSOLÓGICA

4 vezes ao dia AAS, paracetamol, dipirona, cetorolaco, ibuprofeno


3 vezes ao dia Indometacina, ácido mefenâmico, diclofenaco
2 vezes ao dia Indometacina, cetoprofeno, celecoxibe, nimesulida
1 vez ao dia Piroxicam, meloxicam, etoricoxibe
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FARMACOTERAPIA DA GOTA

Objetivos do tratamento da gota:


 Aliviar os sintomas da crise aguda
 Prevenir a recorrência e complicações
 Reduzir o urato sérico (<7 ou 6mg/dL)

Fármacos que causam hiperuricemia:


 Diuréticos, aspirina em dose baixa, etanol, levodopa, niacina, sildenafila, enzimas pancreáticas
 Ciclosporina, tacrolimus, rituximabe, basiliximabe, teriparatida, filgrastima, diazóxido, quimioterapia
citotóxica
 Etambutol, pirazinamida, ritonavir, darunavir, didanosina

Etiologia da hiperuricemia:
 Excesso de produção (10%) – ácido úrico na urina de 24h >700mg
 Déficit na excreção (90%) – ácido úrico na urina de 24h <700mg

ABORDAGEM DA CRISE GOTOSA AGUDA:


1ª escolha: AINESs
 Preferência por AINEs mais potentes
 AAS está contraindicado – efeito uricosúrico, pode precipitar litíase urinária por cálculo de urato
 Prescrição:
o Indometacina 100 a 200mg/dia em 2 a 3 tomadas
o Sulindaco 150 a 200mg de 12/12h
2ª escolha: COLCHICINA
 MECANISMO DE AÇÃO: interrompe o ciclo celular em G1, por intereferir na estrutura dos microtúbulos
e do fuso mitótico => efeito ANTIMITÓTICO. Altera a motilidade dos neutrófilos => analgésico e anti-
inflamatório modificador do curso da doença.
 SEGURANÇA E EFEITOS COLATERAIS: contraindicada na DRC, IRA e doença hepática. Risco de
intolerância do TGI, MIELOSSUPRESSÃO (leucopenia, plaquetopenia, granulocitopenia, anemia
aplásica) e RABDOMIÓLISE
 Prescrição: COLCHICINA 1,2mg VO, seguido de 0,6mg 1h depois.
3ª escolha: CORTICOIDE INTRA-ARTICULAR
 MECANISMO DE AÇÃO: inibe a fosfolipase A2 e a COX-2, reduz a síntese de mediadores inflamatórios
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 SEGURANÇA E EFEITOS COLATERAIS: risco de rotura de tendão, osteonecrose, sinovite, artrite séptica e
efeitos sistêmicos dos corticoides.
 PRESCRIÇÃO:
o Betametasona 0,5% 0,5 a 2mL, dependendo do tamanho da articulação
o Triancinolona 2% 0,1 a 2mL, dependendo do tamanho da articulação

ABORDAGEM FARMACOLÓGICA DA GOTA INTERCRÍTICA:


 ALOPURINOL
o MECANISMO E EFEITOS: inibe a xantina-oxidase, impedindo a síntese de urato a partir da
hipoxantina e xantina. Reduz a concentração de urato na urina, e aumenta a de hipoxantina e
xantina.
o INTERAÇÕES: o alopurinol aumenta a uricosúria da probenecida, a qual, em contrapartida,
aumenta a excreção de alopurinol, precisando aumentar a dose.
o EFEITOS ADVERSOS: hipersensibilidade, prurido, febre, mal-estar, mialgia
o INDICAÇÕES:
Gota por excesso de produção ou déficit na excreção: dose inicial de 100mg 1x/dia, escalonando
conforme resposta, aumentando de 100 em 100mg. Doses > 300mg devem ser fracionadas. Limite
de 800mg/dia. Quando a carga de urato for muito alta, alcalinizar urina com bicarbonato de sódio
ou citrato de potássio para evitar formação de cálculos.
Profilaxia de hiperuricemia na síndrome de lise tumoral: mesmo esquema, começando 2 a 3 dias
antes da quimioterapia
 URICOSÚRICOS
o Mecanismo de ação: inibem a reabsorção de urato mediada pelo transportador renal URAT-1
o Indicação: gota por déficit na excreção, associado com alopurinol.
o BENZOBROMARONA: sua associação com o alopurinol é a mais eficaz em reduzir o ácido úrico.
Hepatotóxica, mas eficaz nos pacientes com DRC. Dose única diária de 40 a 80mg.
o PROBENECIDA: retarda a excreção das penicilinas. Posologia – iniciar com 250mg 2x/dia e
aumentar durante 1 a 3 semanas até 500-1000mg 2x/dia. Manter ingestão hídrica diária >2L para
evitar a formação de cálculos de urato ou oxalato.
 Off-label: ácido ascórbico, fenofibrato, losartana
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OPIOIDES

Peptídios opioides endógenos:


 São 4 as famílias de opioides endógenos: endorfinas, encefalinas, dinorfinas e orfaninas. As endorfinas
são derivadas da POMC, produzida no núcleo arqueado e no núcleo do trato solitário. A POMC também
dá origem ao ACTH, MSH e lipotropina. Esses neurônios se projetam para o sistema límbico, tronco
cerebral e medula espinhal. Os outros opioides endógenos se distribuem por vários circuitos do SNC.
 Funções dos opioides endógenos: modulação da percepção da dor, do comportamento afetivo,
controle motor, SNA, sistema neuroendócrino, resposta ao estresse e comportamento alimentar.

RECEPTORES OPIOIDES:
 São três: µ (mi/mu), κ (kapa) e δ (delta).
 Ação dos receptores: são acoplados a proteína G e têm três ações nas células: inibição da adenilil
ciclase (↓AMPc), ativação do influxo de K e inibição do influxo de Ca.
 Efeito nas células: inibe a condução do impulso nervoso e inibe a liberação de neurotransmissores.
 Mecanismos de tolerância: a ativação dos receptores de opioides por longo prazo provoca tolerância,
por fosforilação e internalização dos receptores, aumento da atividade da adenilil ciclase e alterações
na via de sinalização. Esse mecanismo produz a tolerância e a síndrome de abstinência.

EFEITOS DOS OPIOIDES NO SISTEMA NERVOSO:


 ANALGESIA: eles reduzem a intensidade da dor e aliviam o desconforto subjetivo. Esse efeito é melhor
para a dor visceral que para a dor parietal (ao contrário dos AINE)
Essas ações de analgesia são feitas no SNC a nível pré-sináptico, nos sistemas de condução ascendente
da dor e sistemas de modulação descendente da dor, na medula e na substância periaqueductal.
Também há ações nos nociceptores periféricos, reduzindo a condução dos estímulos (reduz a
hiperalgesia).
 ALTERAÇÕES DE HUMOR: podem provocar euforia ou disforia, sendo responsáveis por dependência
física.
 AÇÕES NO HIPOTÁLAMO: queda leve na temperatura corporal no uso agudo, e aumento da
temperatura no uso crônico; inibição da liberação de vários hormônios (GnRH, LH, FSH, ACTH,
endorfinas); estimula liberação de PRL (alentecimento das vísceras por via indireta)
 Miose (na intoxicação, pupilas puntiformes).
 Depressão respiratória: diminui a resposta do bulbo ao CO2. É a principal causa de morte na
intoxicação por opioides.
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 Convulsões e agitação: são causadas pelos seus metabólitos, devendo-se tomar cuidado em pacientes
com DRC ou IRA.
 Inibição do reflexo da tosse
 Náuseas e vômitos por estimular diretamente o centro do vômito

EFEITOS DOS OPIOIDES EM OUTROS SISTEMAS:


 Cardiovascular: hipotensão postural, bradicardia (exceto a meperidina, que produz taquicardia)
 TGI: reduz a motilidade de todo o trato, podendo reduzir o tempo de esvaziamento gástrico (aumenta o
refluxo), constipação, aumento da tensão do esfíncter de Oddi (exceto a meperidina, que produz
relaxamento – único opioide indicado para analgesia na litíase biliar).
 Genitourinário: aumenta o tônus ureteral, inibe o esvaziamento urinário, aumenta o volume da bexiga,
normaliza o tônus uterino.
 Pele: calor, rubor, prurido (liberação de histamina – melhora com anti-histamínicos)

SEGURANÇA E CONTRAINDICAÇÕES DOS OPIOIDES:


 Maior cuidado em doentes respiratórios crônicos – maior risco de IRpA
 Risco de broncospasmo em asmáticos
 Contraindicado nas diarréias infecciosas e tóxicas, hipotireoidismo, arritmias, aumento da pressão
intracraniana e cirurgias do trato biliar, gastrintestinal e urinário.
 Interação com sedativos: maior risco de IRpA
 Interação com antipsicóticos: acentua seus efeitos no sistema cardiovascular – taquicardia e
hipertensão
 Interação com iMAO: hipertensão e coma hiperpirético

FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA:
 Absorção: rápida via oral, apenas 25% passa pelo metabolismo de primeira passagem sem alteração (a
dose VO é cerca de 3x maior que a dose parenteral). A via oral produz efeito mais duradouro, e a via
parenteral tem efeito mais imediato.
 Distribuição: a maioria dos opioides são lipofílicos e penetram bem na barreira hematencefálica. Todos
penetram-na, com velocidades variáveis. Ligação a proteínas de 33%. A dose intratecal pode ter efeito
rápido e duradouro se o composto for lipofílico (ex.: fentanil), ou mais demorada e com maior difusão
pelo líquor, podendo causar depressão respiratória em até 24h, se for mais hidrofílico.
 Excreção: 90% da morfina é excretada em 24h na forma de metabólitos ativos. Recirculação êntero-
hepática.
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USOS CLÍNICOS DOS OPIOIDES


 Analgesia
 Antidiarreico (loperamida)
 Antitussígeno (codeína)
 Adjuvante na anestesia
 Edema agudo de pulmão – reduz a pré-carga, melhora a sensação de dispneia
OPIOIDES FRACOS
Fármaco Particularidades Dose equivalente de morfina Prescrição
CODEÍNA 10% da dose é convertida em VO – 200mg de codeína = Analgesia: 30 a 60mg
morfina pelo fígado, e produz 30mg de morfina até de 4/4h
analgesia Tosse: 10-20mg
TRAMADOL Também inibe a recaptação de VO – 120mg de tramadol = 50mg até de 4/4h,
norepinefrina e serotonina; 30mg de morfina dose máxima diária de
Menos efeitos adversos nos 400mg
sistemas circulatório e
respiratório
OPIOIDES FORTES
MORFINA - VO – 30mg Via Oral
IV – 10mg 10 a 30mg até de 4/4h
IV bolus
2,5-15mg/dose até de
4/4h, titulando a dose
de 1 em 1 a 3 em 3mg
por dose
IV infusão contínua
0,8 a 10mg/h

FENTANIL Ação rápida, duração curta, alta IV – 0,1mg de fentanil = 10mg Analgesia de 30min
potência (100x maior que de morfina 2 a 4mL
morfina); Analgesia de 4 a 6h
Alta chance de inibir o centro 50mcg/kg
respiratório.
MEPERIDINA Produz taquicardia ao invés de SC
(petidina) bradicardia; 25- 150mg até de 4/4h
(Dolantina®) Relaxa o esfíncter de Oddi ao IV
invés de tensioná-lo. 25- 100mg até de 4/4h
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GLICOCORTICOIDES

Fisiologia dos corticoides:


 Local de produção: zona fasciculada do córtex suprarrenal => as células expressam a 21-hidroxilase, que
converte a 17α-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol
 Controle da secreção de cortisol:
o ACTH é produzido na hipófise por estímulo do CRH, e regula sua secreção por uma alça curta de
feedback.
o CRH é produzido seguindo um ritmo circadiano (aumenta na madrugada por volta das 5h) e é
estimulado pelas emoções, lesões, infecções, calor e frio.
 Taxa de liberação fisiológica do cortisol: 10mg/dia
 Transporte e circulação: ligação de 90% a proteínas (albumina e CBG). A fração livre aumenta quando há
concentrações altas de cortisol.
 Mecanismo de ação: o receptor de corticoide está no citoplasma de todas as células. Ele fica ligado a
três proteínas (HSP90, HSP70 e imunofilina), que bloqueiam a sua atividade. Quando o cortisol se liga ao
receptor, este muda a sua conformação, libera-se das proteínas e se dimeriza. Então ele vai para dentro
do núcleo e interage com diversos fatores de transcrição. Uma proteína importante no mecanismo de
ação é a lipocortina, que inibe a fosfolipase A2, enzima inicial da via do ácido araquidônico. Além disso,
o cortisol inibe a expressão da COX-2.

Efeitos dos glicocorticoides:


 Metabolismo dos carboidratos: diminuía captação de glicose pelos tecidos, pois induz resistência a
insulina. Estimula gliconeogênese e glicogênese hepáticas => hiperglicemia.
 Metabolismo das proteínas: reduz a síntese proteica e estimula a degradação de proteínas
(principalmente dos músculos – atrofia) => aminoácidos para glicogênese
 Metabolismo lipídico: estimula a lipólise e potencializa a lipólise por catecolaminas e GH => mobiliza
ácidos graxos e glicerol para gliconeogênese. Os adipócitos têm sensibilidades diferentes à insulina sob
efeito dos glicocorticoides: os periféricos são mais sensíveis, e os axiais são menos => redistribuição da
gordura corporal na exposição crônica.
 Metabolismo hidroeletrolítico: em doses suprafisiológicas, os glicocorticoides têm ação
mineralocorticoide => retenção de Na e espoliação de K. Diminuem a absorção de Ca por antagonismo
com a vitamina D, e aumentam a excreção de Ca => hipertensão, retenção hídrica, osteoporose.
 TGI: estimula a produção de HCl e pepsina => maior risco de gastrite e úlceras
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 Hipófise e hipotálamo: os glicocorticoides fazem feedback negativo com CRH e ACTH, suprimindo o eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal. Seu restabelecimento demora 2 a 18 meses = síndrome de retirada,
insuficiência adrenal.
 Metabolismo ósseo: os glicocorticoides induzem osteoporose por 4 mecanismos – diminuição da
formação óssea, inibição da vitamina D, inibição dos hormônios sexuais e aumento da ação do RANK-L

 Inflamação e imunidade:
o Reduz a liberação de histamina => vasoconstrição e redução da permeabilidade
o Reduz a série mononuclear e inibe a sua ação, desde a adesão/diapedese, até a liberação de
radicais livres
o Reduz a síntese de IL-1, interleucinas e citocinas
o Diminui a concentração de componentes do complemento
o Inibe a fosfolipase A2, mediado pela lipocortina, e a COX-2
o Reduz a liberação de antígenos nos tecidos enxertados
o Reduz a proliferação de capilares
o Reduz a atividade dos fibroblastos => baixa produção de colágeno e glicosaminoglicanos =>
comprometimento da cicatrização

Prevenção da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal:


 Dose baixa
 Tratamento curto
 Dose única diária
 Alternância de dias
 Horário de administração pela manhã
 Corticoide de ação curta
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Efeitos colaterais (além dos já mencionados)


 Cardiovascular: ICC
 SNC: pseudotumor cerebral, hipertensão intracraniana, psicose, disfagia
 Olhos: glaucoma, catarata, infecções
 Osteomusculares: fraturas, necrose asséptica, cãibras, miopatia, atrofia muscular
 Endócrinos: hirsutismo, retardo no crescimento, alterações menstruais
 Imunológicos: RECIDIVA DE TB, STRONGILOIDES, VÍRUS, FUNGOS, neutrofilia, linfopenia, monocitopenia
 Cutâneos: estrias, atrofia, púrpura, equimoses, paniculite, acne
 Corticoides inalatórios: candidíase oral, rouquidão

Cuidados durante a corticoterapia crônica


 Monitorar PA, peso e pressão intraocular
 Exames: PPD, EPF, VDRL, EAS, hemograma, coagulograma, função renal, hepática, densitometria óssea,
glicemia, curva de crescimento
 Medicamentos: antidiabéticos, anti-hipertensivos, vitamina D, alendronato, albendazol 400mg/dia/3
dias com reforço após 15 dias

Complicações da retirada abrupta do corticoide


 Recidiva da doença
 Síndrome da retirada: letargia, anorexia, náuseas, mialgia, cefaleia, perda ponderal, febre, artralgia,
descamação, hipotensão
 Insuficiência adrenocortical: náuseas, vômitos, desidratação, hipotensão, choque, fraqueza, confusão,
hipertermia, taquicardia, anorexia, hipoglicemia, desorientação
CONDUTA: NaCl 0,9% + soro glicosado IV + bôlus de hidrocortisona 100mg IV (dose mineralocorticoide)
+ 100mg de 8/8h. Se cronificar, seguir protocolo de redução gradual.

Protocolo de redução gradual de glicocorticoides com base na prednisona, do


tratamento por mais de 2 meses:
 Dose alta (40-100mg): retirar 1/5 da dose a cada 2 semanas
 Dose média (15-40mg): retirar ¼ da dose a cada 2 semanas
 Dose baixa (5-15mg): retirar ¼ da dose por semana
 Quando atingir a dose fisiológica (5mg/dia), substituir por hidrocortisona 20mg/dia (15 pela manhã, 5 à
tarde) e continuar retirada gradual
Gabriel Ott – Farmacologia Clínica 2013.2

 Não é necessário retirada gradual no tratamento por <2 semanas para doses até 40mg (médias ou
baixas)