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014
anos
cebes
revista do centro brasileiro de estudos de saúde
volume 38, número 103
rio de janeiro, out-DEZ 2014

Saúde, reformas, resistência


CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES) SAÚDE EM DEBATE
A revista Saúde em Debate é uma publicação
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da Saúde
revista do centro brasileiro de estudos de saúde
volume 38, número 103
rio de janeiro, OUT-DEZ 2014

Órgão oficial do CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
ISSN 0103-1104
revista do centro brasileiro de estudos de saúde
volume 38, número 103
rio de janeiro, OUT-DEZ 2014

675 editorial | editorial Resolubilidade do cuidado na atenção


733
primária: articulação multiprofissional e
artigo original | rede de serviços
original article Solvability of the caretaking in primary care:
multiprofessional articulation and services
679 Avaliação de serviços de Atenção Básica network
em municípios de pequeno e médio Juliana Pessoa Costa, Maria Salete Bessa Jorge,
porte no estado de São Paulo: resultados Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos, Milena
da primeira aplicação do instrumento Lima de Paula, Indara Cavalcante Bezerra
QualiAB
First application of the QualiAB Política, atenção primária e acesso a
744
questionnaire in the assessment of Primary serviços de Média e Alta Complexidade
Care services in small and medium-sized em pequenos municípios
cities in the state of São Paulo Policy, primary care and access to Medium
Elen Rose Lodeiro Castanheira, Maria Ines and High Complexity services in small
Battistella Nemes, Thais Fernanda Tortorelli municipalities
Zarili, Patricia Rodrigues Sanine, José Eduardo Daniela Lacerda Santos, Paulo Henrique de
Corrente Almeida Rodrigues

692 Avaliação da Estratégia Saúde da Produção e registro de informações em


756
Família: perspectiva dos usuários em saúde no Brasil: panorama descritivo
Minas Gerais, Brasil através do PMAQ-AB
The Family Health Strategy assessment: Production and record of information in
perspective of users in Minas Gerais, Brazil health in Brazil: a descriptive landscape
Simone Albino da Silva, Lislaine Aparecida through PMAQ-AB
Fracolli Teresa Cristina de Carvalho Lima Neves, Luiz
Albérico Araújo Montenegro, Sonia Duarte de
Análise do Programa de Melhoria do
706 Azevedo Bittencourt
Acesso e da Qualidade da Atenção
Básica em Recife – PE 771 
A dinâmica familiar sob a ótica do
Analysis of the Program for Access and profissional da Estratégia Saúde da
Quality Improvement in Primary Care in Família
Recife – PE Family dynamics under the view of the
Fabiana Maria de Aguiar Bello, Eduardo Freese Family Health Strategy professional
de Carvalho, Sidney Feitoza Farias Ananda Beerenwinkel, Alexandre Lins Keusen

Atenção Básica em Alagoas: expansão


720 Práticas discursivas na participação
783
da Estratégia Saúde da Família, do Nasf social em saúde mental
e do componente alimentação/nutrição Discursive practices in mental health social
Primary Care in Alagoas: the expansion of participation
the Family Health Strategy, of the Nasf and Aparecida Rosângela Silveira, Anne Raissa
of the nourishment and nutrition component Souza Dias Brante, Cornelis Johannes van
Maria Anielly Pedrosa da Silva, Risia Cristina Stralen
Egito de Menezes, Maria Alice Araújo Oliveira,
Giovana Longo-Silva, Leiko Asakura
sumário | contents

Subnotificação de maus-tratos em
794 ensaio | essay
crianças e adolescentes na Atenção
Básica e análise de fatores associados 853 Contradicciones en salud: sobre
Underreporting of children and adolescents acumulación y legitimidad en los
abuse in Primary Care and analysis of factors gobiernos neoliberales y sociales de
associated derecho en América Latina
Ana Carine Arruda Rolim, Gracyelle Alves Contradictions in health: on acumulation and
Remigio Moreira, Carlos Roberto Silveira Corrêa, legitimation in Latin American neoliberal
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira and social states
Asa Cristina Laurell
Acesso e acolhimento no cuidado pré-
805
natal à luz de experiências de gestantes 872 Reflexiones sobre el proceso de reforma
na Atenção Básica sanitaria (1993-2013) y participación
Access and user embracement in prenatal social en Perú
care through the experiences of pregnant Considerations on health reform process
women in Primary Care (1993-2013) and social participation in Peru
Maria Zeneide Nunes da Silva, Andréa Batista Catalina Eibenschutz, Alexandro Saco Valdivia,
de Andrade, Maria Lúcia Magalhães Bosi Silvia Tamez González, Xareni Zafra Gatica,
Raquel Maria Ramírez Villegas
817 Hanseníase e vulnerabilidade social:
uma análise do perfil socioeconômico de Movilizaciones sociales y profesionales
886
usuários em tratamento irregular en España frente a la contrarreforma
Leprosy and social vulnerability: an analysis of sanitaria
the socioeconomic profile of users in irregular Social and professional mobilizations in
treatment Spain against health counter-reform
Viviane Aparecida Siqueira Lopes, Etuany Marciano Sánchez Bayle, Sergio Fernández Ruiz
Martins Rangel
900 O financiamento da Atenção Básica e da
Políticas públicas en materia de
830 Estratégia Saúde da Família no Sistema
drogas en Argentina: políticas de Único de Saúde
estigmatización y sufrimiento The financing of the Primary Health Care
Drug policies in Argentina: politics of and Family Health Strategy in the Unified
exclusion and suffering Health System
Andrea Vázquez Áquilas Mendes, Rosa Maria Marques

840 La ideología en la planificación Contribuição sociopolítica para a gestão


917
normativa y la modernización das tecnologias em saúde no contexto
neoliberal: contextos y dispositivos de dos princípios e diretrizes do Sistema
poder Único de Saúde real e possível
Ideology in normative planning and Sociopolitical contribution to the health
neoliberal modernization: contexts and technologies management in the context
power devices of the principles and guidelines of real and
Alejandro Perdomo Rubio, Gilberto Hernandez possible Unified Health System
Zinzún Antonio Luis Vicente Arreaza
674
sumário | contents
editorial | editorial

Eugenia connection with issues bioethical: an


Redes de Atenção à Saúde do SUS: 25
938 integrative review
anos de uma contradição fundamental Vanessa Cruz Santos, Jamile Guerra Fonseca,
entre a Organização Necessária e a Rita Narriman Silva de Oliveira Boery, Edite
Organização Atual Lago da Silva Sena, Sérgio Donha Yarid, Eduardo
Health Care Networks of Brazilian Unified Nagib Boery
Health System: 25 years of a fundamental
contradiction between the Required Sobrecarga do cuidador familiar de
996
Organization and the Current Organization pessoas com transtorno mental: uma
Ronaldo Marques Gomes revisão integrativa
Overload of family caregivers of persons with
Sobre a saúde, os determinantes da
953 mental disorder: an integrative review
saúde e a determinação social da saúde Sara Cordeiro Eloia, Eliany Nazaré Oliveira,
On health, determinants of health and the Suzana Mara Cordeiro Eloia, Roselane da
social determination of health Conceição Lomeo, José Reginaldo Feijão Parente
Guilherme Souza Cavalcanti de Albuquerque,
Marcelo José de Souza e Silva  rEsenha | critical review

 rEvisão | review Vozes do Bolsa Família: autonomia,


1008
dinheiro e cidadania
966 Intersetorialidade na saúde no Brasil 
Luciana da Silva Alcantara
no início do século XXI: um retrato das
experiências Novos andarilhos do bem: caminhos do
1010
Intersectorality in health in Brazil at the Acompanhamento Terapêutico
beginning of the XXI century: a portrait of Andrés Eduardo Aguirre Antúnez
experiences
Leandro Martin Totaro Garcia, Iadya Gama  Agradecimentos |
Maio, Taynã Ishii dos Santos, Catarina Acknowledgement
Bourlinova de Jesus Cunha Folha, Helena Akemi
Wada Watanabe 1014 Parceristas que atuaram em 2014

981 Eugenia vinculada a aspectos bioéticos:


uma revisão integrativa

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 675-678, Out-Dez 2014


editorial | editorial 675

Editorial

Em outubro de 2014, o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) promoveu seminário


preparatório para o XIII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y Salud Colectiva da
Associación Latinoamericana de Medicina Social (Alames). Ao final, foi aprovada a ‘Carta do
Brasil’ com 12 itens, os quais transcrevemos neste espaço de diálogo com o leitor, reafirman-
do o compromisso do Cebes com o conteúdo da referida carta: 1. A América Latina vive um
momento político crítico, com possibilidades concretas de retrocessos nos avanços consegui-
dos por governos de caráter mais popular, no campo dos direitos sociais e da própria estratégia
de articulação latinoamericana, na medida em que a direita conservadora, apoiada pelo impe-
rialismo e conspirando diuturnamente contra esses governos, busca recuperar de diferentes
formas a hegemonia de poder na região; 2. É preciso reconhecer que os governos de caráter
popular e os processos revolucionários em curso na América Latina ainda se encontram dis-
tantes de superar as pautas políticas e os programas neoliberais, não conseguiram promover as
transformações profundas que a sociedade requer e não superaram a primazia dos interesses
do capital. Também se deve reconhecer que a via do jogo político, que caracteriza a democra-
cia burguesa, tem se revelado insuficiente para garantir as conquistas e assegurar avanços mais
significativos nas políticas econômicas e sociais favoráveis à classe que vive do trabalho; 3. As
estratégias políticas dos governos de esquerda na América Latina enfrentam dificuldades. A
participação popular, em que pesem os grandes avanços observados nos governos progressis-
tas do subcontinente, não conseguiu ainda lograr plenamente sua independência e autonomia
em relação ao Estado. Promoveram-se políticas de inclusão e de distribuição de renda, mas
com frequência se constituíram em políticas individualizadas e despolitizadas, e problemas
políticos foram tratados como problemas técnicos; 4. A esquerda latinoamericana tem en-
contrado muita dificuldade em ganhar a batalha da comunicação. Parte dela acreditou que
quando assumisse o poder poderia transformar o Estado, mas não considerou que, ao revés, a
estrutura burocrática do Estado poderia transformá-la; 5. Os partidos políticos comprometi-
dos com as causas populares precisam reencontrar sua legitimidade. Os programas partidários
têm-se diferenciado pouco do ponto de vista ideológico, observando-se uma incoerência entre
o programa do partido e o seu exercício, em grande medida pelas coalizões que realizam para
governar, resultando em uma crise política e de representação. Apesar desse desencanto, os
partidos continuam sendo importantes para articular ideologias, campos políticos e a partici-
pação popular autônoma com participação no Estado, que continua sendo o principal agente
indutor de transformações; 6. Há dificuldades reais em identificar o ator revolucionário que
pode impulsionar um processo de transformação social. Por isso, deve-se realizar uma leitura
atenta dos movimentos sociais da cidade e do campo, dos sujeitos periféricos, que emergem
das contradições do próprio sistema capitalista. Reconhecer como esses sujeitos têm atuado
e realizado transformações lentas mas profundas nos modos de viver, concretizando a crítica
ao modelo econômico e apontando para outros projetos de sociedade; 7. Este momento é de
reconstrução da agenda e da construção de um projeto socialista, articulado regionalmente,
uma vez que um país isolado não tem como levar adiante projetos que rompam com a lógica
capitalista mundializada, baseada no individualismo e no consumo, que não respeita a natu-
reza e coloca em risco o planeta; 8. Um projeto que vise construir um novo modelo de Estado

DOI: 10.5935/0103-1104.20140062 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 675-678, OUT-DEZ 2014
676 editorial | editorial

e de sociedade deve ter como pressupostos a soberania dos países, a articulação regional, a
solidariedade entre e intrapaíses, a sustentabilidade visando o futuro das novas gerações, a
construção de novos consensos a partir da democracia irrestrita e da participação popular;
9. A discussão sobre os caminhos possíveis para um processo de transição para o socialismo
deve levar em consideração experiências latinoamericanas, que, como forças reformistas e/ou
revolucionárias, procuraram construir um Estado popular como mediação para a construção
de um mundo igualitário, socialista; 10. Os governos progressistas da América Latina neces-
sitam promover reformas estruturantes, impulsionados pelos movimentos sociais. Algumas
reformas precisam ser realizadas urgentemente para garantir a própria democracia, como a
reforma dos meios de comunicação, a reforma tributária, a reforma agrária, a reforma judiciá-
ria e a reforma política; 11. A luta pela saúde não pode ser uma luta setorial. A política de saúde
precisa ganhar um conteúdo anticapitalista. Os avanços conseguidos nesse setor, como o caso
do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, foram decorrentes de lutas mais amplas que ga-
nharam a adesão de toda a sociedade. As políticas sociais focalizadas que custam 0,5% do
Produto Interno Bruto (PIB) não bastam, pois continuam atendendo aos interesses do capital.
A luta deve ser por políticas sociais universais; 12. Entidades como o Cebes e a Alames devem
assumir a articulação em nível regional, recuperando o momento da emergência da Medicina
Social, da Saúde Coletiva e da luta pelo direito à saúde na América Latina. Nesse processo,
contribuir para a interpretação da realidade, identificando as contradições e construindo um
discurso que faça sentido para todos. Esta articulação deve transformar a luta pela saúde em
uma luta que vise à construção de um novo projeto societário.
Entendemos que o conteúdo da ‘Carta do Brasil’ é um alerta e um chamado aos militantes
do Movimento de Reforma Sanitária brasileira para a ação política, que deve ultrapassar os
limites nacionais e integrar-se à luta dos movimentos sociais da América Latina.

Diretoria Nacional do Cebes

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 675-678, Out-Dez 2014


editorial | editorial 677

Editorial

In October 2014, the Brazilian Center for Health Studies (Centro Brasileiro de Estudos
de Saúde — Cebes) held a preparatory seminar for the XIII Congreso Latinoamericano de
Medicina Social y Salud Colectiva of the Associación Latinoamericana de Medicina Social
(known as Alames). By the end of it, the ‘Carta do Brasil’ was approved, consisting of 12 items,
which were transcribed in this space of dialogue with the reader, reaffirming the commitment
of Cebes with the content of this document: 1. Latin America currently lives a critical political
period, facing concrete possibilities of setbacks to the progresses achieved by more leftist/
popular governments concerning social rights and even the strategy for articulating Latin
America itself, as the conservative right, supported by imperialism and incessantly conspiring
against those governments, seeks to regain in various ways the hegemony of power in the
region; 2. It must be recognized that the leftist/popular governments and the revolutionary
processes in course in Latin America are still far from overcoming the political guidelines
and the neoliberal programs, were unable to provide the deep transformations that society
requires and could not overcome the primacy of the interests of the capital. It must also be
recognized that the way of the political game, which characterizes the bourgeois democracy,
has been proving itself to be insufficient to guarantee the achievements and ensure more
significant advances in the economic and social policies favorable to the class that lives off
work; 3. The political strategies of the leftist governments in Latin America face difficulties.
Popular participation, in spite of the great advances observed in the progressive governments
of the subcontinent, has yet to fully achieve its independence and autonomy from the State.
There have been promoted policies of inclusion and income distribution, but they were often
built on individualized and depoliticized policies, and political problems were treated like
technical problems; 4. The Latin American left has been facing a lot of problems to win the
battle of communication. Part of it believed that, when they took power the State could be
transformed, but did not consider that, rather than that, the bureaucratic structure of the
State could end up transforming them; 5. The political parties engaged in popular causes need
to find their legitimacy. The party programs are not too different from one another from the
ideological point of view, and we can see an inconsistency between the party program and
its exercise, largely because of the coalitions that they conduct to govern, resulting in a poli-
tical and a representation crisis. Despite this disenchantment, the parties remain important
to articulate ideologies, political fields and an autonomous popular participation with real
participation in the State, which is still the main inducing agent of change; 6. There are real
difficulties in identifying the revolutionary actor that can boost a process of social transfor-
mation. Whence, there must be a careful reading of the urban and rural social movements,
of the peripheral subjects, that emerge from the contradictions of the capitalist system itself.
Recognizing how these subjects have been acting and performing slow deeper transforma-
tions in ways of living, making the criticism of the economic model and pointing to other
social projects; 7. This is a time for reconstructing the agenda and building a socialist project,
regionally articulated, since one isolated country alone has no way to carry out projects that
break with the globalized capitalist logic, based on individualism and consumption, that does
not respect the nature and endangers the planet; 8. A project that seeks to build a new model

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 675-678, OUT-DEZ 2014


678 editorial | editorial

of State and society must have as presuppositions the sovereignty of countries, regional co-
ordination, solidarity between and within countries, sustainability aiming at the future of the
new generations, building new consensus from unrestricted democracy and popular partici-
pation; 9. The discussion about new possible ways to a process of transition to socialism must
consider Latin American experiences, which, as reformer and/or revolutionary forces, sought
to build a popular State as a means to building an egalitarian, socialist world; 10. The pro-
gressive governments of Latin America need to promote structural reforms, driven by social
movements. Some reforms need to be made urgently in order to ensure democracy itself, like
the reform of the media, tax reform, land reform, judicial reform and political reform; 11. The
fight for health cannot be a sectorial fight. The health policy needs to gain an anti-capitalist
content. The progresses achieved in this sector, as for example the Unified Health System
(Sistema Único de Saúde, known as SUS) in Brazil, were a result of broader struggles that
won the accession of the whole society. The targeted social policies that cost 0.5% of Gross
Domestic Product (GDP) are not enough, for they continue to attend to the interests of the
capital. We must fight for universal social policies; 12. Entities like Cebes and Alames must
take over the articulation in regional level, recovering the moment of emergence of Social
Medicine, of Public Health and of the fight for the right to health in Latin America. In this
process, contributing for the interpretation of reality, identifying the contradictions and buil-
ding a discourse that makes sense for everybody. This articulation must transform the fight
for health in a fight for the construction of a new project of society.
We understand that the content of ‘Carta do Brasil’ is a warning and a call for militants of
the Brazilian Sanitary Reform Movement to the political action, which must surpass national
limits and integrate to the struggle of the social movements of Latin America.

Cebes National Board

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 675-678, Out-Dez 2014


artigo original | original article 679

Avaliação de serviços de Atenção Básica em


municípios de pequeno e médio porte no
* Os resultados
apresentados referem- estado de São Paulo: resultados da primeira
se ao trabalho da
equipe de pesquisa
QualiAB, incluindo como
aplicação do instrumento QualiAB*
coautores os seguintes
pesquisadores: Josiane First application of the QualiAB questionnaire in the assessment of
Fernandes Lozigia
Carrapato, Luceime
Primary Care services in small and medium-sized cities in the state of
Olívia Nunes, Margareth
Aparecida Santini de
São Paulo
Almeida, Karina Pavão
Patrício, Dinair Ferreira
Machado, Stella B. G. Brasil Elen Rose Lodeiro Castanheira1, Maria Ines Battistella Nemes2, Thais Fernanda Tortorelli Zarili3,
Pissatto, Ivete Dalben Patrícia Rodrigues Sanine4, José Eduardo Corrente5
Soares (in memoriam).

1 Doutora em Medicina
Preventiva pela
Universidade de São Paulo
(USP) – São Paulo (SP),
Brasil. Professora Assistente
do Departamento de Saúde
Pública da Universidade RESUMO Apresentam-se os resultados da primeira aplicação do questionário QualiAB em
Estadual Paulista (Unesp) –
Botucatu (SP), Brasil. 2007. Composto por 65 indicadores de organização da assistência e gerência, o QualiAB foi
elen@fmb.unesp.br respondido por 598 serviços de Atenção Primária à Saúde de 115 municípios do estado de
2 Doutora em Medicina São Paulo. A média de desempenho foi de 64% do padrão esperado. Agrupamento segundo
Preventiva pela Faculdade de K-médias produziu três grupos de qualidade. Serviços de saúde da família e serviços loca-
Medicina da Universidade
de São Paulo (USP) – São lizados em municípios com menos de 50 mil habitantes tiveram maior chance de pertencer
Paulo (SP), Brasil. Professora ao grupo de melhor qualidade. Focado no ‘como’ organizar o processo local do cuidado, o
Associada do Departamento
de Medicina Preventiva da QualiAB subsidia diretamente os profissionais, e pode compor iniciativas de melhoria da qua-
Faculdade de Medicina da lidade que envolvem todos os níveis da gestão.
Universidade de São Paulo
(USP) São Paulo, Brasil.
mibnemes@usp.br PALAVRAS-CHAVE Avaliação em saúde; Gestão em saúde; Organização e administração;
3 Mestranda em Saúde Atenção Primária à Saúde.
Coletiva pela Faculdade de
Medicina da Universidade
Estadual Paulista (Unesp) ABSTRACT The QualiAB questionnaire involves 65 indicators of health care organization and
– Botucatu (SP), Brasil. management. In its first application in 2007, QualiAB was answered by 598 Primary Health
thaiszarili@gmail.com
Care services from 115 municipalities in the state of São Paulo. The mean performance was 64%
4 Doutoranda em Saúde of desirable standards. Clustering according to K-means produced three quality groups. Family
Coletiva pela Faculdade de
Medicina da Universidade Health Units and facilities located in municipalities under 50,000 inhabitants were more likely
Estadual Paulista (Unesp) to belong to the best quality group. Focusing on how to organize local health care procedures,
– Botucatu (SP), Brasil.
patsanine@yahoo.com.br QualiAB readily supports professionals and can be included in quality improvement initiatives
addressing all levels of management.
5 Doutor em Estatística e
Experimentação Agronômica
pela Escola Superior de KEYWORDS Health evaluation; Health management; Organization and administration; Primary
Agricultura Luiz de Queiroz,
Brasil. Professor Adjunto Health Care.
do Departamento de
Bioestatística do Instituto de
Biociências da Universidade
Estadual Paulista (Unesp) –
Botucatu (SP), Brasil.
jecorren@ibb.unesp.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140063 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 679-691, OUT-DEZ 2014
680 CASTANHEIRA, E. R. L.; NEMES, M. I. B.; ZARILI, T. F. T.; SANINE, P. R.; CORRENTE, J. E.

Introdução esses permitem avaliar e monitorar como o


cuidado está sendo prestado e o grau de cor-
A Atenção Primária à Saúde (APS) represen- respondência com os padrões preconizados,
ta, atualmente, prioridade no campo das po- permitindo inferir a qualidade dos resulta-
líticas públicas de saúde no Brasil. Diversos dos esperados (BROUSSELLE; CONTRADRIOPOULOS;
estudos têm demonstrado que sistemas na- HARTZ, 2011; Donabedian, 1997, 2005).
cionais de saúde com ações primárias como O instrumento questionário de Avaliação
eixos organizadores alcançam melhores in- da Qualidade de Serviços de Atenção Básica
dicadores de saúde, menores custos e maior (QualiAB) soma-se às iniciativas de melho-
satisfação dos usuários (STARFIELD, 2002; WHO, ria da qualidade da APS centradas em ava-
2008; PAIM et al., 2011). liações de processo. A metodologia utilizada
Com a descentralização do Sistema Único apoia-se em pesquisas previamente desen-
de Saúde (SUS), a APS foi municipalizada, volvidas na avaliação de serviços ambulato-
ampliando o acesso e avançando no processo riais a pessoas que vivem com Aids, por meio
de universalização dos serviços, a partir de do questionário QualiAids (NEMES et al., 2013,
um cenário com grande heterogeneidade e 2009, 2004; CASTANHEIRA et al., 2011).
diferentes acúmulos organizacionais da rede Em linhas gerais, o QualiAB parte dos se-
pública entre as várias regiões e municípios guintes pressupostos: todos os serviços de
brasileiros. Nesse contexto, a qualidade dos saúde na APS devem possuir um nível acei-
serviços tornou-se um dos principais desa- tável de qualidade; o processo de construção
fios a serem enfrentados, assim como vem de um novo modelo assistencial passa, ne-
ocorrendo em outros países desde os anos cessariamente, pelo envolvimento ativo das
90 do século passado (BRASIL, 2011a; PAIM et al., equipes locais e por mudanças nos processos
2011; VERAS; VIANNA, 2009; BRASIL, 2006). de trabalho; instrumentos que avaliam a qua-
No Brasil, a partir dos anos 2000, obser- lidade de serviços devem valorizar indicado-
vam-se várias pesquisas avaliativas com foco res de processo que reflitam a dinâmica do
na APS, apresentando diferentes escopos trabalho; e os padrões de qualidade devem
avaliativos e distintos graus de instituciona- ser atualizados e redefinidos na medida em
lização pelos órgãos públicos de gestão da que sejam conquistados novos patamares.
saúde (BROUSSELLE; CONTRADRIOPOULOS; HARTZ, 2011; O presente trabalho apresenta os resulta-
ALMEIDA; MELO, 2010; BRASIL, 2010b; VERAS; VIANNA, 2009; dos da pesquisa avaliativa que desenvolveu e
FACCHINI et al., 2008; TANAKA; ESPIRITO SANTO, 2008; validou o questionário QualiAB em sua pri-
ALMEIDA; MACINKO, 2006; Ibañez et al., 2006; CAMPOS, meira aplicação em 2007, em serviços públi-
2005).No campo das políticas de saúde, a cos de APS localizados em 115 municípios do
principal iniciativa é atualmente represen- estado de São Paulo. Os resultados permitem
tada pelo Programa Nacional de Melhoria delimitar o perfil de qualidade dos serviços
do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica de Atenção Básica no interior paulista no
(PMAQ), do Ministério da Saúde, com abran- período estudado, assim como, explicitam as
gência nacional (BRASIL, 2011, 2013). potencialidades do instrumento utilizado.
As avaliações em saúde, enquanto campo Esse trabalho, em todas suas etapas, de
de conhecimento e de práticas, encontram-se formulação e aplicação da avaliação, foi
em permanente construção conceitual e me- aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
todológica. Uma alternativa muito utilizada, da Faculdade de Medicina de Botucatu/
por sua facilidade operacional e capacidade Unesp, e todos os participantes assinaram
de instrumentalização de mudanças, são as o Termo de Consentimento Livre e
avaliações que valorizam os processos para Esclarecido.
definição de indicadores de qualidade, pois

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Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: 681
resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB

Método equipe; 6 - Gerenciamento técnico do traba-


lho; 7 - Mecanismos de articulação com a co-
QualiAB é um questionário estruturado, munidade; e 8 - Disponibilidade de insumos
autoaplicável, composto por 85 questões de críticos para atenção primária.
múltipla escolha, para serem respondidas Das 85 questões, 20 descrevem caracterís-
pelo profissional responsável (gerente) e ticas gerais do serviço não diretamente indi-
equipe técnica de serviços de APS. Foi cons- cativas de qualidade, tais como: localização e
truído por pesquisa avaliativa realizada por porte. São indicadores de qualidade 65 ques-
processo de consenso iterativo, que incluiu: tões cujas respostas são pontuadas em escala
metodologias qualitativas, teste-piloto, vali- de três níveis, de acordo com o padrão: 0
dação de construto e confiabilidade. A defi- - insuficiente, 1 - aceitável e 2 - esperado,
nição dos padrões utilizados se deu a partir conforme exemplificado nas duas questões
do reconhecimento da qualidade como cons- a seguir:
truto definido pelos princípios e diretrizes da Os resultados dos exames são avaliados:
Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), Assinale apenas uma alternativa
da literatura científica dessa área e da rea- 1) Quando o paciente comparece para
lidade dos serviços de atenção primária em atendimento - 0
diferentes contextos políticos e sociais, 2) No dia agendado para atendimento,
contemplando, especialmente, aqueles loca- mesmo que o paciente falte - 1
lizados em municípios de pequeno e médio 3) Quando os resultados chegam na
porte do estado de São Paulo. Foi dirigido a Unidade - 2
todos o serviço de APS das regiões incluídas, 4) Não são avaliados - 0
independentemente do arranjo organizacio-
nal, se pertencente ou não à Estratégia Saúde Na Unidade, as reuniões de equipe no
da Família (CASTANHEIRA et al., 2011; CASTANHEIRA; último ano ocorreram com periodicidade:
DALBEN, 2009). Assinale apenas uma alternativa
Tem como foco avaliativo a organização 1) Semanal - 2
do trabalho como forma de aproximar- 2) Quinzenal - 2
-se do modo como as ações assistenciais 3) Mensal - 1
são gerenciadas e diretamente operadas 4) Intervalos maiores - 0
na atenção aos usuários, dentro dos limites 5) Não há periodicidade, ocorrem confor-
permitidos por um instrumento estruturado. me necessidade do serviço - 0
Toma como unidade de análise a qualidade 6) Não ocorreram reuniões - 0
do serviço considerado como um todo, ou A média aritmética da pontuação de todas
seja, pela organização do conjunto de ações as respostas atribui, ao serviço respondente,
que oferece e por sua dinâmica gerencial, um grau de qualidade expresso pela distân-
diferenciando-se dos instrumentos que cia do melhor padrão possível correspon-
avaliam o desempenho de cada equipe. dente à média dois.
Os principais componentes do trabalho Em 2007, em parceria com a Secretaria de
que orientam a definição dos critérios de Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP) e a
qualidade utilizados podem ser sintetiza- partir da adesão voluntária dos gestores mu-
dos como: 1 - Atenção integral à saúde; 2 nicipais, os responsáveis pelos serviços de APS
- Organização do trabalho com viabilização de três Departamentos Regionais de Saúde
do acesso; 3 - Oferta de ações de prevenção (DRS) foram convidados a responder o ques-
primária e secundária; 4 - Cumprimento tionário (em versão impressa ou eletrônica).
de protocolos assistenciais preconizados; Os DRS participantes foram: Bauru, Registro
5 - Mecanismos de indução ao trabalho em e Sorocaba, onde se localizam 131 municípios

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682 CASTANHEIRA, E. R. L.; NEMES, M. I. B.; ZARILI, T. F. T.; SANINE, P. R.; CORRENTE, J. E.

com um total de 650 serviços de APS. em reuniões dos Colegiados de Gestão


Para caracterização do contexto foram Regional, nas quais foram apresentados os
descritas as condições demográficas e sociais dados consolidados por Região de Saúde,
dos municípios participantes com base em mantendo-se sigilo sobre a identifica-
dados secundários. As características ins- ção de cada um. Para os Departamentos
titucionais dos serviços foram definidas a Regionais de Saúde e para a equipe da
partir das questões descritivas do questioná- Atenção Básica do nível central da SES-SP,
rio QualiAB. foi entregue o banco de dados.
Para a análise das respostas ao questio-
nário, foram excluídos os serviços com mais
de 10% de questões não respondidas. Foram Resultados
calculados: as frequências de respostas de
todas as questões, a média, o desvio padrão e Nas regiões que integraram o estudo, aderi-
a mediana das pontuações totais dos serviços ram à avaliação 115 municípios (88%), com
respondentes e de cada uma das questões a participação de 598 unidades de atenção
pontuadas. primária (92%). Para análise, foram conside-
A fim de se obterem os grupos de quali- rados válidos 524 serviços, excluindo-se 44
dade utilizando as questões de acordo com questionários com 10% ou mais de questões
a pontuação recebida, foi utilizada a análise não respondidas.
de agrupamentos por meio da aplicação
do método de partição das K-médias. Em Contexto da avaliação - característi-
seguida, utilizou-se uma análise discrimi- cas dos municípios
nante para a obtenção da probabilidade de
erro de classificação dos serviços em cada Entre os municípios participantes 98 (85%)
um dos três grupos (Hair, 1998; TIMM, 2002). possuía menos de 50.000 habitantes, e a
A capacidade de discriminação dos indi- maioria apresentava graus desfavoráveis do
cadores pode ser avaliada pela manutenção Índice Paulista de Responsabilidade Social
de uma diferença >- 0,25 entre as médias dos (IPRS). De acordo com esse índice, dividi-
65 indicadores, segundo os grupos de quali- do em cinco grupos de desenvolvimento em
dade. Por esse critério, apenas três indicado- escala decrescente, os municípios distribuí-
res não tiveram capacidade discriminatória ram-se do seguinte modo: Grupo 1: 8,39 %,
entre os grupos. Grupo 2: 7,63%, Grupo 3: 13,74%, Grupo 4:
Foram ajustados modelos de regressão 44,28% e Grupo 5: 25,95%, concentrando-se
logística considerando-se, como variáveis assim nos grupos de pior índice de desenvol-
respostas, as unidades pertencerem ou não vimento (Seade, 2007).
a cada um dos três grupos de qualidade, e, Nesse contexto de elevada concentra-
como variáveis explanatórias, o modelo or- ção de municípios pequenos e de baixo
ganizacional autorreferido, e a população do desenvolvimento socioeconômico em
município. relação ao estado, a cobertura média
A análise dos dados foi realizada por meio da saúde suplementar era de 27%, bem
dos softwares SAS for Windows, v.9.3. (SAS. abaixo dos 44% observado no estado de
Inst., Cary, EUA), e a produção dos quadros São Paulo naquele período. Embora com
e figuras apresentada por meio do software uma grande variação entre os municí-
SPSS 10,0 for Windows, (SPSS. Inc, Chicago, pios, a saúde suplementar mostrou-se
EUA). inexpressiva nos municípios menores, em
Os resultados da avaliação foram torno de 0,3% a 0,5%, caracterizando a
entregues para cada gestor municipal população da maior parte dos municípios

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 679-691, OUT-DEZ 2014


Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: 683
resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB

que integraram a pesquisa como usuária de 50 atendimentos diários; 28% entre 50 e


quase exclusiva do SUS (BRASIL, 2006). 100, e 20,8% entre 100 e 200, e as demais
acima de 200.
Caracterização geral dos serviços
avaliados Qualidade da organização da
Atenção Básica
A distribuição das unidades, segundo au-
toclassificação, foi: 234 (39,1%) Unidades Considerando a média por indicador para
de Saúde da Família (USF); 219 (36,6%) cada uma das dimensões avaliadas, obser-
Unidades Básicas tradicionais (UBS); 67 vou-se, entre os 19 indicadores de Gerência,
(11,2%) UBS, sendo 23 com equipe de saúde uma variação entre 0,73 (principais temas
da família e 44 com agentes comunitários; abordados nas reuniões do conselho local de
17 (2,8%) unidades mistas (UBS com ur- saúde no último ano) e 1,80 (disponibilida-
gência/emergência) e 20 (3,3%) outras. De de de medicamentos); enquanto, para os 46
um modo geral, as unidades concentram-se indicadores de Assistência, a variação obtida
em áreas urbanas periféricas (44%), com foi entre 0,31 (diversidade de profissionais
menor proporção em áreas urbanas centrais que realizam coleta de papanicolau) e 1,82
(29%) e rurais (26%). (trimestre de início do pré-natal).
Das 234 USF que integram o universo A tabela 1 mostra os indicadores selecio-
avaliado, 144 (61,5%) localizam-se em muni- nados, por dimensão avaliativa, segundo a
cípios com menos de 50.000 habitantes, en- média obtida por indicador, apontando os
quanto, das 219 UBS, 86 (39,2%) localizam-se que alcançaram valores mais próximos e os
em municípios desse mesmo porte. que mais se distanciaram do padrão espe-
O volume diário de atendimentos apre- rado, representado pela pontuação máxima
sentou grande variação: 33,4% com menos atribuída (2).

Tabela 1. Indicadores de qualidade organizacional dos serviços de APS por dimensão avaliativa, selecionados segundo
valores médios de 80% ou mais e 50% ou menos do padrão esperado (2), QualiAB 2007

Número da questão – Indicador correspondente Média

GERÊNCIA
80% ou mais do padrão esperado

Q59 Disponibilidade de medicamentos 1,80

Q16 Utilização dos dados de produção assistencial 1,62

Q17 Utilização dos dados epidemiológicos da região 1,62

Q74 Carga horária do gerente 1,60

50% ou menos do padrão esperado

Q18 Estudos sobre o perfil da demanda dos usuários nos três últimos anos 0,96

Q78 Diversidade de profissionais com oportunidade de formação continuada no último ano 0,96

Q09 Exames realizados na Unidade 0,80

Q80 Principais temas abordados nas reuniões do conselho local de saúde da unidade no último ano 0,70

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684 CASTANHEIRA, E. R. L.; NEMES, M. I. B.; ZARILI, T. F. T.; SANINE, P. R.; CORRENTE, J. E.

Tabela 1. (cont.)

ASSISTÊNCIA
80% ou mais do padrão esperado

Q39 Trimestre de início do pré-natal pela maioria das gestantes 1,82

Q55 Tempo médio de espera entre agendamento e a realização da consulta médica para adultos 1,76

Q22 Diversidade da oferta assistencial para demanda espontânea 1,69

Q71 Atividades desenvolvidas na consulta de enfermagem 1,68

Q38 Inscrição no pré-natal diante do diagnóstico de gravidez 1,68

Q58 Diversidade de atendimentos oferecidos a diabéticos e/ou hipertensos 1,68

Q70 Atividades de rotina realizadas pelo enfermeiro 1,65

50% ou menos do padrão esperado

Q61 Diagnóstico e orientação para os casos de alcoolismo 0,96

Q67 Atividades desenvolvidas pela equipe de saúde bucal 0,96

Q52 Atuação da unidade em instituições para crianças 0,93

Q62 Atendimento e orientação para mulheres em situação de violência 0,93

Q53 Ações programadas para atenção aos adolescentes 0,92

Q60 Ações programadas para atenção ao idoso 0,81

Q26 Atividades na sala de espera 0,77

Q40 Exames de rotina solicitados a todas as gestantes 0,73

Q25 Agendamento de consultas médicas 0,66

Q33 Diversidade de profissionais que realizam coleta de papanicolaou 0,31


Fonte: Resultados da pesquisa Avaliação da gestão da atenção básica nos municípios de quatro regionais de saúde do Estado de São Paulo,
Departamento de Saúde Pública. FMB/Unesp (2007)

Os indicadores que apresentaram melhor reflitam a política municipal de saúde.


desempenho na Gerência apontam ações mais Na organização da assistência, mostram
diretamente relacionadas à gestão municipal do um bom desempenho os indicadores de ações
que ao gerenciamento local, pois dizem respei- vinculadas a programas tradicionais, como o
to à aquisição de insumos (medicamentos) e a pré-natal, à grande demanda de hipertensos
ações de planejamento que dependem do acesso e diabéticos, além da oferta diversificada de
aos dados de produção e de perfil epidemioló- ações para o atendimento à demanda espontâ-
gico das áreas de cada unidade. Por outro lado, nea. A importância do papel dos enfermeiros
os indicadores de pior desempenho estão mais nas unidades de atenção primária reflete-se
diretamente vinculados ao gerenciamento local, nos indicadores de atividades em geral e na
pois levantamentos sobre o perfil da demanda, consulta de enfermagem em particular. Já
liberação de diferentes profissionais para ativida- os indicadores de pior desempenho apontam
des de formação, ou a instituição de ações de edu- menor incorporação de ações programadas
cação continuada no próprio serviço, dependem, voltadas a idosos e adolescentes, assim como
também, de iniciativas locais, ainda que sempre a temas menos tradicionais do trabalho da

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 679-691, OUT-DEZ 2014


Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: 685
resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB

APS, como a atenção ao alcoolismo e às situ- A pontuação geral dos serviços permitiu
ações de violência contra a mulher. O indica- a construção de um ranking de qualidade,
dor de menor desempenho, diversidade de com média de 1,29, desvio padrão de 0,28,
profissionais que coletam o exame de papa- mediana de 1,28 (mínimo: 0,42 e máximo:
nicolau, tinha como padrão esperado a inclu- 1,89). A partir da aplicação do método de
são dos técnicos e auxiliares de enfermagem K-médias, os serviços foram divididos em
como um desses profissionais, o que explica três grupos de qualidade, sendo o Grupo 1 o
seu mau desempenho. Esse padrão não mais que melhor se aproxima do padrão esperado,
se aplica em função de resolução do Coren, o Grupo 2 o de qualidade aceitável, e o Grupo
que não permite que esse procedimento seja 3, aquele com qualidade insuficiente para os
realizado por técnicos e auxiliares (COFEN, 2011). padrões adotados (tabela 2).

Tabela 2. Classificação dos serviços em três grupos de qualidade, segundo as K-médias, QualiAB, 2007

Grupo Serviços (nº) Pontuação Média Dp

1 231 1,52 0,13


2 204 1,21 0,13
3 89 0,84 0,15
Fonte: Resultados da pesquisa Avaliação da gestão da atenção básica nos municípios de quatro regionais de saúde do Estado de São Paulo,
Departamento de Saúde Pública. FMB/Unesp (2007)

De acordo com o modelo de regressão vezes maior de pertencer ao mesmo grupo.


logística, observou-se que o serviço ser USF Já os serviços situados em municípios
tem chance 4,6 vezes maior de pertencer ao com um número menor de habitantes têm
grupo de melhor qualidade (Grupo 1) que as duas vezes mais chance de pertencerem ao
demais, e ser UBS/Pacs/ESF tem chance 2 melhor grupo de qualidade (tabela 3).

Tabela 3. Modelo de regressão logística para cada grupo de qualidade considerando tipo de unidade e tamanho da
população. QualiAB, 2007

Grupo 1 (melhor) Grupo 2 Grupo 3 (pior)


Características
IC
OR IC OR IC OR

Tipo Unidade
1. USF 4,609 (2,39 - 8,89) 0,28 (0,11- 0,68) 0,37 (0,19 - 0,69)
2. UBS 0,766 (0,38 - 0,53) 31,02 (0,74- 3,59) 9,76 (0,47 - 1,67)
3. UBS/Pacs/ESF 2,166 (0,90 - 5,21) 29,93 (0,28 - 2,63) 21,04 (0,20 - 1,23)
4. UBS/ESP/URG 1 1 1
População
<50000 2,205 (1,25 - 3,93) 2,53 (1,10 - 5,78) 0,29 (0,16 - 0,51)
50000 - 100000 1,009 (0,60 - 1,71) 2,95 (1,41 - 6,18) 0,59 (0,36 - 0,95)
>100000 1 1 1
Fonte: Resultados da pesquisa Avaliação da gestão da atenção básica nos municípios de quatro regionais de saúde do Estado de São Paulo,
Departamento de Saúde Pública. FMB/Unesp (2007)

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686 CASTANHEIRA, E. R. L.; NEMES, M. I. B.; ZARILI, T. F. T.; SANINE, P. R.; CORRENTE, J. E.

Discussão A avaliação pelo QualiAB também dife-


renciou-se de outras avaliações da APS em
A diversidade de arranjos organizacionais curso naquele período, por não tomar como
observada retrata a realidade da APS em objeto somente os serviços organizados
regiões do interior do estado de São Paulo segundo a ESF. Até esse período, e de certo
em 2007, com uma extensa rede de serviços modo ainda hoje, as avaliações de serviços de
de APS organizados segundo diferentes ar- APS no Brasil, com maior frequência, tomam
ranjos. O predomínio de USF em municípios como objeto aqueles que se organizam de
pequenos e em áreas periféricas poderia acordo com a ESF, considerando-se outros
ser interpretado como resultado de uma arranjos organizacionais como unidades
Atenção Básica seletiva, do SUS ‘para os tradicionais, tomadas mais como referência
pobres’. Entretanto, a baixa cobertura da para comparação do que como propriamen-
saúde suplementar em grande parte deles te objeto de análise, como nos estudos de
parece mais ser reflexo de uma política de Facchini et al. (2006), Ibanez (2006), Elias et al.
equidade que favoreceu o acesso das popula- (2006) e Caldeira, Oliveira e Rodrigues (2010).
ções antes desassistidas. A construção de um instrumento aplicável
O fato de ser Unidade de Saúde da Família, a serviços com diferentes arranjos organiza-
estar localizado em municípios com menos cionais, baseou-se na experiência paulista
de 50 mil habitantes e mostrarem-se associa- que mantém, ainda hoje, muitos serviços or-
dos ao grupo de melhor qualidade, traz para ganizados segundo diferentes perspectivas
a discussão o quanto a Estratégia Saúde da técnico-assistenciais, embora componham
Família mostra-se adequada a esses contex- a rede de APS, o que fica evidenciado pela
tos. Por outro lado, a presença de unidades relativa baixa cobertura da ESF no estado
organizadas segundo variados arranjos no (34,79%) (BRASIL, 2014), apesar da extensa rede
grupo de melhor qualidade aponta para a de serviços de Atenção Básica previamente
possibilidade de outras estratégias alinha- existente (MENDES; BITTAR, 2010, IBANEZ et al., 2006).
rem-se aos padrões de qualidade organiza- O bom desempenho de indicadores de as-
cional baseados na PNAB e no SUS. sistência – por exemplo, o início do pré-natal
A avaliação de serviços de APS em regiões no primeiro trimestre – relativos a progra-
com municípios de pequeno e médio porte mas tradicionais, contrasta com o mau de-
contempla realidades de saúde e de orga- sempenho de outros indicadores relativos
nização de serviços que se diferenciam das ao mesmo programa – como os exames de
existentes nas metrópoles e grandes centros pré-natal solicitados de rotina (tabela 1).
urbanos. Permite, assim, uma aproximação Esses resultados reafirmam o encontrado
com as especificidades dos serviços locali- em outras avaliações da qualidade do pré-
zados em municípios com menor densidade -natal realizadas no mesmo período, que
populacional, em geral, com menos recur- indicavam que o início precoce do acompa-
sos, e que representam a realidade de muitos nhamento das gestantes se dava em condi-
municípios brasileiros. Apresentando uma ções de baixa qualidade técnica do cuidado
perspectiva complementar às avaliações da (CALDEIRA; OLIVEIRA; RODRIGUES, 2010; GONÇALVES;
Estratégia Saúde da Família (ESF) em mu- CEZAR; MENDOZA-SASSI, 2009; SUCCI et al., 2008).
nicípios de médio e grande porte, ocorridas Trabalhos recentes apontam que problemas
entre 2001 e 2007 como desdobramento dessa mesma ordem ainda persistem como
da Fase I do Proesf (Projeto de Expansão e desafios para a melhoria da qualidade dos
Consolidação da Saúde da Família), e dirigi- serviços de APS, em seus diferentes modelos
da aos municípios com mais de 100 mil habi- organizacionais (OLIVEIRA et al., 2013; GOMES; CÉSAR,
tantes (BRASIL, 2003). 2013; ZANCHI et al., 2013).

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 679-691, OUT-DEZ 2014


Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: 687
resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB

Os resultados apresentados, assim como mudanças, permitem avaliar e monitorar


no caso da atenção à gestante, caracterizam como o cuidado está sendo prestado e o grau
o cenário da Atenção Básica em municípios de correspondência com os padrões preconi-
do estado de São Paulo no período estudado, zados (BROUSSELLE; CONTRADRIOPOULOS; HARTZ, 2011;
fornecendo parâmetros para avaliações pos- Donabedian, 1997; 2005).
teriores relativas ao próprio estado, assim O QualiAB toma o processo de traba-
como contribuindo com o debate sobre a lho como mote central para a avaliação,
qualidade em outros contextos brasileiros. considerando-o a partir do modo como se
A preocupação em contemplar a hete- expressa na organização das ações desenvol-
rogeneidade dos serviços nos processos vidas. O padrão de qualidade, aferido pelo
institucionalizados de avaliação da APS foi QualiAB, aponta um ‘dever ser’ cujas normas
incorporada mais recentemente no segundo se baseiam, centralmente, nas diretrizes do
ciclo do PMAQ, ocorrido entre 2013 e 2014, SUS e em sua expressão na PNAB, como re-
que passou a incluir equipes de unidades presentativo de uma determinada raciona-
básicas não organizadas segundo a ESF, de lidade técnico-política que orienta o modo
modo parametrizado, como forma de equiva- de operacionalizar a atenção à saúde, nesse
lência para fins de avaliação (BRASIL, 2012). Essa sentido, o modelo assistencial que se quer
mudança possibilitará visualizar o conjunto efetivar (CASTANHEIRA; NEMES, 2011; VASCONCELOS,
dos serviços que integram a rede de servi- 2011; BRASIL-PISSATO, 2011).
ços de APS e desenvolver medidas de apoio Os indicadores sinalizam as ações que ne-
técnico e financeiro, respondendo a uma cessitam de maiores investimentos técnicos,
necessidade já contemplada pelo QualiAB administrativos e financeiros. O QualiAB
desde sua primeira aplicação em 2007. pode ser utilizado para avaliação da Atenção
A discussão dos resultados obtidos na ava- Básica tanto pelas equipes locais quanto
liação, pela própria equipe e/ou com o apoio pelos gestores municipais e estaduais de
de equipe externa, pode instruir processos de saúde. Mostrou-se viável e com boa acurá-
monitoramento e educação continuada. Ao cia enquanto instrumento de avaliação para
final de cada processo avaliativo, espera-se gestão, já que pode orientar decisões de in-
que os resultados coloquem questões e de- cremento da qualidade dos serviços.
safios tanto para a equipe quanto para as Ao abranger um grande número de ações
gestões municipal e regional. A apropriação procurando contemplar o complexo con-
dos resultados por todos esses segmentos é junto de atividades previstas como de com-
parte essencial do ciclo avaliativo, sem o que petência da APS num único instrumento, o
o mesmo não se completa. QualiAB apresenta-se como um instrumento
com capacidade de realizar uma avaliação
sintética e global do desempenho dos ser-
Conclusões viços, procurando abarcar a diversidade
e complexidade de suas ações. Por outro
A extensão e heterogeneidade de serviços lado, apresenta os limites de um instru-
de APS no território nacional, num contex- mento estruturado, de autoaplicação, e que
to de investimento na institucionalização de não explora em profundidade a avaliação
uma cultura avaliativa, colocam a organiza- de cada uma das diferentes dimensões e
ção das ações desenvolvidas no cotidiano objetos de ações da atenção primária, como,
dos serviços como um foco prioritário para por exemplo, a atenção aos crônicos ou às
avaliação. Neste contexto, as avaliações gestantes, embora permita avaliações mais
de processo, por sua facilidade operacio- gerais desses diferentes recortes.
nal e capacidade de instrumentalização de Como desdobramento desse trabalho,

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688 CASTANHEIRA, E. R. L.; NEMES, M. I. B.; ZARILI, T. F. T.; SANINE, P. R.; CORRENTE, J. E.

o QualiAB foi adotado, em 2010, como mostrou: factibilidade, aceitabilidade, bom


parte de um programa de apoio à Atenção poder de discriminação, e utilidade para
Básica da SES São Paulo, sendo respon- auxiliar a gestão da rede de Atenção Básica
dido por 95% (2.735) dos serviços de 586 do SUS em São Paulo. A aplicabilidade
municípios (90,8% do estado). Os resul- em serviços de Atenção Básica de outras
tados foram encaminhados a todos os regiões brasileiras está sendo avaliada por
municípios que aderiram, com um guia projeto em andamento (CNPq Processo nº
contendo os critérios e padrões utiliza- 485848/2012-0).
dos. A discussão e incorporação dos resul- Focado no ‘como’ organizar o processo
tados pelos municípios com menos de 100 local do cuidado, o QualiAB fornece elemen-
mil habitantes foi em muito ampliada pela tos que subsidiam diretamente os profissio-
atuação dos Articuladores da Atenção nais, e pode compor iniciativas de melhoria
Básica (ANDRADE; CASTANHEIRA, 2011). da qualidade que envolvam todos os níveis
Em suas duas aplicações, o QualiAB da gestão. s

Referências

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Revista Baiana de Enfermagem, Salvador, v. 24, n. 1, 2, 3, Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)
p. 75-80, jan./dez. 2010. e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado
Componente de Qualidade do Piso de Atenção
ANDRADE, M. C.; CASTANHEIRA, E.R. L. Básica Variável – PAB Variável. Diário Oficial [da]
Cooperação e apoio técnico entre estado e municípios: República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 19 jul.
a experiência do programa articuladores da atenção 2011a. Disponível em: <http://www.brasilsus.com.br/
básica em São Paulo. Revista Saúde e Sociedade, São legislacoes/gm/108814-1654.html>. Acesso em: 14 abr.
Paulo, v. 20, n. 4, p. 980-990, 2011. 2014.  

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 679-691, OUT-DEZ 2014


Avaliação de serviços de Atenção Básica em municípios de pequeno e médio porte no estado de São Paulo: 689
resultados da primeira aplicação do instrumento QualiAB

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692 artigo original | original article

Avaliação da Estratégia Saúde da Família:


perspectiva dos usuários em Minas Gerais,
Brasil
The Family Health Strategy assessment: perspective of users in Minas
Gerais, Brazil

Simone Albino da Silva1, Lislaine Aparecida Fracolli2

RESUMO A Estratégia Saúde da Família (ESF) tem papel fundamental na Atenção Primária
à Saúde no Brasil. Avaliou-se a ESF na visão do usuário, numa região de saúde de Minas
Gerais, por meio de pesquisa avaliativa, quantitativa e transversal, utilizando o Primary Care
Assessment Tool (PCATool). Os usuários têm na ESF o principal recurso de atenção à saúde e a
valorizam como coordenadora do cuidado nos demais níveis assistenciais. Contudo, conside-
ram que existem barreiras organizacionais no acesso; as necessidades da comunidade não são
a base para a oferta dos serviços; na organização das ações não há espaço para a participação
do usuário; e nem sempre a família é a unidade central do cuidado.

PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde; Avaliação de serviços de saúde; Estratégia Saúde


da Família.

ABSTRACT The Family Health Strategy (ESF) has key role in Primary Health Care in Brazil. It
has assessed the ESF in the user perspective, in a health region of Minas Gerais, by means of an
evaluative, quantitative and cross-sectional survey, using the Primary Care Assessment Tool
(PCATool). Users have the ESF as the main resource of health care and have valued it as the co-
ordinator of care in other healthcare levels. However, they consider that there are organizational
barriers in access; community needs are not the basis to the range of services; in the organization
of the actions there is no place for the user participation, and the family is not always the central
unit of care.

1 Doutora em Enfermagem KEYWORDS Primary Health Care; Health service evaluation; Family Health Strategy.
pela Universidade de São
Paulo (USP) – São Paulo
(SP). Professora adjunta
da Universidade Federal de
Alfenas (Unifal) – Alfenas
(MG), Brasil.
simonealbino76@hotmail.com

2 Livre docente pela


Universidade de São Paulo
(USP) – São Paulo (SP).
Professora da Universidade
de São Paulo (USP) – São
Paulo (SP).
lislaine@usp.br

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140064
Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 693

Introdução não estejam relacionadas a uma doença


ou um agravo específico, é incipiente. Em
A Estratégia Saúde da Família (ESF) e o sua maioria, são avaliações do impacto
Programa de Agentes Comunitários de da implantação da ESF sobre a saúde e o
Saúde (Pacs) foram os arranjos estruturais bem-estar da população por meio de in-
adotados pelo governo brasileiro, a partir dicadores fortemente determinados por
de meados dos anos 1990, para reorientar fatores como renda, saneamento, educação,
o modelo de atenção à saúde por meio de entre outros (MACINKO; ALMEIDA; OLIVEIRA, 2003).
práticas de saúde multiprofissionais. Dessa Considerou-se, também, que grande parte
forma, foi possível organizar e expandir a dos estudos de avaliação da APS, publica-
rede de serviços e de ações básicas de saúde dos nos últimos 14 anos, foi fomentada pelo
no nível municipal (GIL, 2006). governo federal brasileiro. A maioria desses
A mudança do modelo de atenção à saúde estudos foi realizada em grandes municí-
apoiou-se nos resultados das discussões da pios, na busca de subsídios científicos que
Conferência Mundial de Cuidados Primários ratificassem a continuidade e a expansão da
de Saúde de Alma Ata e nos princípios de ESF (BODSTEIN, et al., 2006).
conquista do direito à saúde, de justiça social Diante da magnitude da ESF no sistema
e de cidadania, constantes do ideário da de saúde brasileiro e do contexto científico
reforma sanitária brasileira, consolidados exposto, justifica-se a realização de novos
na VIII Conferência Nacional de Saúde e na estudos avaliativos, em diferentes regiões
criação do Sistema Único de Saúde (SUS). do País, em municípios de portes variados,
Logo, a implementação da ESF aconteceu com o uso de diversas propostas avaliativas
claramente como uma maneira de viabilizar e metodológicas.
e fortalecer os princípios do SUS (ANDRADE; A concepção adotada para este estudo é
BUENO; BEZERRA, 2006). a da avaliação da assistência ao usuário no
No início dos anos 2000, com respaldo primeiro nível de atenção, abarcando as di-
legal, administrativo e financeiro, iniciou-se mensões da APS como a conquista do direito
uma nova fase de ampliação da cobertura à saúde integral, como o ponto central da or-
com a ESF. Esse movimento sofreu influ- ganização de uma política e de um sistema
ências políticas nacionais e internacionais, de saúde e como dimensão tecnológica de
filosóficas, empíricas e científicas, como re- implementação dos atributos essenciais e
sultados de estudos da temática da Atenção derivados propostos por Starfield (2002).
Primária à Saúde (APS), alavancados, prin- O objetivo deste trabalho foi avaliar a ESF
cipalmente, por Starfield (2002), que, além de na perspectiva dos usuários, buscando-se
reunir publicações que comprovam a efici- identificar se os atributos de acesso de pri-
ência de sistemas de saúde baseados na APS, meiro contato, de integralidade, de coorde-
também organizou o conjunto de atributos nação da atenção, de longitudinalidade, de
próprios desse nível assistencial: acesso de orientação familiar e de orientação comu-
primeiro contato, longitudinalidade, integra- nitária estão incorporados às práticas das
lidade e coordenação (atributos essenciais) e equipes de saúde.
os chamados atributos derivados: orientação
familiar, orientação comunitária e compe-
tência cultural. Metodologia
Na busca bibliográfica realizada para a
composição deste trabalho, verificou-se Trata-se de uma pesquisa avaliativa (NOVAES,
que, no Brasil, a publicação de pesquisas 2000),de abordagem quantitativa, com de-
de avaliação sobre a atuação da APS, que lineamento transversal (POLIT; BECK; HUNGLER,

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


694 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

2004), derivada da pesquisa Avaliação dos Contato – Utilização; Acesso de Primeiro


Atributos da Atenção Primária à Saúde na Contato – Acessibilidade; Longitudinalidade;
Estratégia Saúde da Família em Municípios Coordenação – Integração de Cuidados;
do Sul de Minas Gerais, aprovada pelo Coordenação – Sistema de Informações;
comitê de ética da Escola de Enfermagem da Integralidade – Serviços Disponíveis;
Universidade de São Paulo – EEUSP, parecer Integralidade – Serviços Prestados; e
30699, de 01/06/2012. entre os atributos derivados de Orientação
A amostragem dos participantes foi reali- Familiar e Orientação Comunitária. As res-
zada pelo método de cotas (GIL, 1999), com es- postas possíveis para cada item são: ‘com
timativa da média com desvio padrão de 1,2, certeza sim’ (valor=4); ‘provavelmente sim’
erro de 0,1 e intervalo de confiança de 95%. (valor=3); ‘provavelmente não’ (valor=2);
O número total de participantes foi dividi- ‘com certeza não’ (valor=1); e ‘não sei/não
do proporcionalmente entre as cidades e o lembro’ (valor=9). Os escores para cada
tamanho da população coberta pela ESF. um dos atributos ou seus componentes são
Os participantes foram pessoas maiores calculados pela média aritmética simples
de 18 anos, residentes e cadastradas há mais dos valores das respostas dos itens que os
de um ano em área de abrangência de unida- compõem.
des da ESF de zona urbana, que funcionas- Como resultado geral da avaliação pelo
sem ininterruptamente há pelo menos cinco PCATool, tem-se duas medidas: o Escore
anos, em municípios da região de saúde de Essencial, que é a média dos escores dos
Alfenas, com cobertura populacional pela componentes que pertencem aos atributos
ESF superior a 50%. Todos os participantes essenciais, e o Escore Geral, que é a média
assinaram o Termo de Consentimento Livre dos escores dos componentes dos atributos
e Esclarecido, em conformidade com a legis- essenciais, acrescida dos escores dos atri-
lação vigente. butos derivados. Esses resultados caracteri-
Os dados foram coletados nos meses de zam o grau de orientação do serviço ou do
junho e julho de 2012, por meio de entrevis- sistema de saúde aos atributos da Atenção
tas feitas no domicílio, com duração média Primária à Saúde.
de quarenta minutos. Utilizou-se como As respostas foram organizadas em um
roteiro de entrevista o PCATool, que é um banco de dados criado no software Microsoft
instrumento elaborado com base nos pres- Excel for Windows, e a análise estatística foi
supostos de estrutura, de processo e de re- realizada no software Statistical Package for
sultado, que compõem a avaliação em saúde the Social Sciences – SPSS 14.0, com intervalo
proposta por Donabedian (DONABEDIAN, 2005). de confiança de 95%. Para a aferição de cada
Esse instrumento foi desenvolvido nos EUA atributo, foi feito um escore, utilizando-se a
por Starfield (2002) e vem sendo traduzido e média aritmética das respostas e este é com-
validado em diferentes países, inclusive no parado ao valor de referência 6,66, limite
Brasil (BRASIL, 2010). entre alto e baixo escore. Para a comparação
O PCATool, na versão dirigida ao usuário dos escores médios dos atributos da APS por
adulto, possui 88 questões. As três pergun- grupos, utilizou-se o modelo Anova, com
tas iniciais visam a identificar qual unidade post hoc, pelo método Tukey. Cada atributo
de saúde o usuário tem como referência também foi analisado considerando-se cada
de atendimento e o grau de afiliação a esse item, tendo como referência o percentual
serviço. Esse item é pontuado de 1 a 4 e não de 66,6% adotado no PCATool. Essa análise
se constitui num atributo. Na sequência, há teve a consistência interna e a confiabilida-
85 perguntas distribuídas entre os atribu- de avaliadas pelo método Alfa de Cronbach
tos essenciais da APS: Acesso de Primeiro (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 695

Resultados e discussão diferentes), em cuja área de abrangência foi


possível entrevistar 527 adultos. Os partici-
A região de saúde de Alfenas, localizada no pantes têm como características serem do
Estado de Minas Gerais, é composta por 17 sexo feminino (86,15%); casados (59,96%);
municípios, sendo: seis com menos de dez de cor branca (62,81%); com até três filhos
mil habitantes; cinco com até 20 mil habi- (50,10%); com idade média de 53,36 anos para
tantes; cinco com até 40 mil habitantes; e um as mulheres e de 58,23 para os homens. O
com mais de 50 mil habitantes. Atenderam valor do grau de afiliação e os escores médios
aos critérios de inclusão 33 unidades de dos atributos da APS, conferidos pelos parti-
saúde da ESF (localizadas em 11 municípios cipantes, estão expostos na tabela 1.

Tabela 1. Valores médios e respectivos desvios-padrão dos atributos da Atenção Primária à Saúde, Escore Essencial e
Escore Geral, conferidos pelos usuários adultos na avaliação da Estratégia Saúde da Família, microrregião de Alfenas –
MG, 2012

Atributo da APS N Mínimo Máximo Média DP

Grau de Afiliação 527 1,00 4,00 3,67 0,62


Acesso de Primeiro Contato – Utilização 527 0,00 10,00 8,59 1,97
Acesso de Primeiro Contato – Acessibilidade 524 0,00 7,50 3,21 1,49
Longitudinalidade 527 0,71 10,00 7,26 1,96
Coordenação – Integração de Cuidados 259 0,00 10,00 6,10 2,67

Coordenação – Sistema de Informação 510 0,00 10,00 6,41 2,16

Integralidade – Serviços Disponíveis 460 0,45 9,24 5,22 1,56

Integralidade – Serviços Prestados 508 0,00 10,00 4,92 2,50

Orientação Familiar 511 0,00 10,00 5,69 2,93

Orientação Comunitária 464 0,00 10,00 5,88 2,48

Escore Essencial 527 2,37 8,43 5,64 1,09

Escore Geral 527 2,21 8,75 5,67 1,20

Fonte: Elaboração própria

Nos escores médios dos atributos da ESF O valor médio do grau de afiliação confe-
não foi encontrada diferença estatística, rido pelo usuário da ESF da região de saúde
comparando-se os grupos por sexo, idade, de Alfenas foi alto, informando que o mesmo
cor e presença de filhos. A comparação prioriza utilizar e depositar a responsabili-
dos escores médios dos atributos entre os dade pelo seu atendimento na ESF.
grupos classificados segundo o estado civil A busca do serviço é medida pelo atribu-
mostrou que o Acesso de Primeiro Contato to Acesso de Primeiro Contato – Utilização,
– Acessibilidade é mais bem avaliado pelos que recebeu o mais alto escore médio, cor-
participantes solteiros, casados/amasia- roborando o resultado do grau de afiliação.
dos e viúvos do que pelos participantes Estudos em diferentes partes do Brasil
divorciados. mostraram que os usuários da ESF também

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


696 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

avaliaram este atributo com altos escores Por outro lado, o atributo Acesso de Primeiro
(IBAÑEZ et al., 2006; MACINKO; ALMEIDA; SÁ, 2007; Contato – Acessibilidade, que avalia quanto o
OLIVEIRA, 2007; OLIVEIRA et al., 2013; PEREIRA et al., 2011; serviço de saúde é disponível ao usuário e sua
REIS et al., 2013; SALA et al., 2011; VAN STRALEN et al., 2008; capacidade de atendimento para a rotina ou
VIANA et al., 2008; VIANA, 2012). para a demanda espontânea, recebeu a pior
Giovanella e Mendonça (2003) sugerem avaliação entre os demais. A falta dessa qualida-
que, nas localidades onde ocorreu a substi- de não é uma característica apenas dos municí-
tuição de rede básica tradicional pela ESF, pios deste estudo, pois recebeu baixos escores
há maior probabilidade de esta se constituir dos usuários em outras avaliações da ESF (ELIAS
em uma fonte habitual de atenção. Na região et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; MACINKO; ALMEIDA; DE SÁ,
de saúde em estudo, a ESF foi a escolha dos 2007; OLIVEIRA, 2007; OLIVEIRA et al., 2013; PEREIRA et al.,
gestores para a ampliação da rede de servi- 2011; REIS et al., 2013; SALA et al., 2011; VAN STRALEN et al.,
ços de atenção primária, com alta cobertura 2008; VIANA et al., 2008; VIANA, 2012). No detalhamen-
populacional nos municípios pesquisados, to dos itens que compõe este atributo, expostos
tornando-a um serviço de procura regular na tabela 2, pode-se compreender melhor esse
pela população. resultado.

Tabela 2. Distribuição percentual das respostas dos usuários adultos da Estratégia Saúde da Família aos itens que compõem o atributo Acesso de
Primeiro Contato – Acessibilidade, microrregião de Alfenas – MG, 2012. Alfa de Cronbach = 0,683, N = 524

C1 C2 C3 C4 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12


Avaliação
% % % % % % % % % % %

Com certeza, sim 0,19 0,76 20,46 25,10 1,72 0,95 43,30 10,67 38,93 32,89 50,38
Provavelmente sim 0,19 0,76 21,99 14,69 1,53 0,38 27,20 9,54 24,43 23,71 9,73
Provavelmente não/não 5,53 7,44 22,94 25,76 6,30 6,87 11,88 21,95 17,75 19,50 14,89
sei não lembro
Com certeza, não 94,08 91,03 34,61 34,35 90,46 91,79 17,62 57,82 18,89 23,90 25,00
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: Elaboração própria

Notas: C1 – O ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ fica aberto no sábado ou no domingo? C2 – O ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/
enfermeiro’ fica aberto pelo menos algumas noites de dias úteis até as 20 horas? C3 – Quando o seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ está
aberto e você adoece, alguém de lá atende você no mesmo dia? C4 – Quando o seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ está aberto, você consegue
aconselhamento rápido pelo telefone se precisar? C5 – Quando o seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ está fechado, existe um número de telefone
para o qual você possa ligar quando fica doente? C6 – Quando o seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ está fechado no sábado e domingo e você
fica doente, alguém deste serviço atende você no mesmo dia? C7 – Quando o seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ está fechado e você fica doente
durante a noite, alguém deste serviço atende você naquela noite? C8 – É fácil marcar hora para uma consulta de revisão (consulta de rotina, ‘check-up’) neste ‘nome do
serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro?’ C9 – Quando você chega ao seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’, você tem que esperar mais de 30
minutos para se consultar com o médico ou enfermeiro (sem contar triagem ou acolhimento)? C10 – Você tem que esperar por muito tempo ou falar com muitas pessoas
para marcar hora no seu ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro?’ C11 – É difícil para você conseguir atendimento médico do seu ‘nome do serviço de saúde/
ou nome médico/enfermeiro’ quando pensa que é necessário? C12 – Quando você tem que ir ao ‘nome do médico/enfermeira/ local’, você tem que faltar ao trabalho ou à
escola para ir ao serviço de saúde?

O horário de atendimento e os meios apontaram como obstáculos ao acesso a


de comunicação com o serviço obtiveram indisponibilidade de atendimento nos finais
avaliações médias inferiores ao valor de semana (PEREIRA et al., 2011; REIS et al., 2013; SALA
de classificação. Outros estudos também et al., 2011; VIANA, 2012) e após as 18 horas (REIS et

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Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 697

al., 2013; SALA et al., 2011; VIANA, 2012),


bem como a ALMEIDA; DE SÁ, 2007; OLIVEIRA et al., 2013; PEREIRA et al.,
ausência de mecanismos de aconselhamento 2011; REIS et al., 2013; SALA et al., 2011; VAN STRALEN et al.,
ou de agendamento por telefone no horário 2008; VIANA et al., 2008; VIANA, 2012).
normal de funcionamento ou quando o Para Elias et al. (2006), o resultado positivo
serviço se encontra fechado (PEREIRA et al., 2011; da avaliação da longitudinalidade é esperado,
REIS et al., 2013; VIANA, 2012). Para transpor esses já que a ESF tem no seu ideário o estabeleci-
obstáculos, é necessário que as pessoas mento de vínculo entre a família e os profis-
faltem ao trabalho ou à escola para conseguir sionais da unidade. Contudo, segundo Cunha
realizar agendamento ou atendimento. e Giovanella (2011), a sua presença não é aqui-
Em outros estudos, o horário estendido sição simples. Para esses autores, ainda que
culminou em um resultado diferente, em que o estabelecimento do vínculo longitudinal
as pessoas não precisam mudar sua rotina esteja no âmbito da prática do profissional, o
para receber atendimento de saúde na ESF atendimento a tal atributo só é possível se for
(REIS et al., 2013; SALA et al., 2011). uma prioridade da gestão, na medida em que
Existe dificuldade em agendar uma con- envolve questões como a oferta adequada de
sulta para o mesmo dia nas unidades da ESF serviços de APS e os mecanismos de fixação
na microrregião de Alfenas, assim como em do profissional na unidade de saúde. 
diversas outras cidades do País (PEREIRA et Mesmo diante de um resultado positivo,
al., 2011; REIS et al., 2013; SALA et al., 2011; VIANA, 2012). alguns itens do atributo Longitudinalidade
Mesmo os usuários entrevistados avaliando tiveram um resultado desfavorável. O item
que é necessário falar com muitas pessoas que versa sobre a possibilidade de se tele-
ou esperar muito tempo para conseguir um fonar para o profissional de saúde em caso
atendimento, julgaram ser fácil marcar uma de dúvida apresentou avaliação negativa
consulta de rotina na ESF, (REIS et al., 2013; SALA (38,78%). A mesma barreira de comunica-
et al., 2011; VIANA, 2012). ção já foi apontada no atributo Acesso de
O tempo de espera para atendimentos Primeiro Contato – Acessibilidade e também
agendados é menor que trinta minutos, o foi encontrada em outras avaliações (IBAÑEZ et
que não foi referido pelos usuários de outros al., 2006; VAN STRALEN et al., 2008; VIANA, 2012).
trabalhos (PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VIANA, A avaliação do conhecimento do médico/
2012). Esse resultado expressa qualidade no enfermeiro sobre as condições de vida do
planejamento do atendimento, pois é um entrevistado, no que tange aos coabitan-
importante parâmetro para medir a barrei- tes por residência (64,83%), aos problemas
ra de acessibilidade organizacional (STARFIELD, mais importantes (65,84%) e às dificuldades
2002), e exceder o limite de trinta minutos para obtenção de medicamentos (61,45%),
implica comprometimento do desempenho apresentou resultados considerados baixos,
do serviço (PEREIRA et al., 2011). apesar de próximos ao valor de referência.
Um aumento no número de barreiras ao Os mesmos itens também tiveram avaliações
acesso foi associado a menos atenção no semelhantes em outros estudos (PEREIRA et al.,
primeiro contato e continuidade mais baixa, 2011; SALA et al., 2011; VIANA, 2012).
mesmo depois do controle de várias carac- O paradoxo entre as avaliações negativas
terísticas influentes do paciente, tipos de nos itens acima e as avaliações positivas nos
centros de atenção primária e tipos de pro- questionamentos se o médico/enfermeiro
fissionais de atenção primária (STARFIELD, 2002). concede tempo suficiente para falar sobre
O atributo Longitudinalidade recebeu o as preocupações ou problemas (89%) e se as
segundo maior escore médio na avaliação perguntas dos usuários são respondidas de
dos usuários, assim como em outros traba- maneira compreensível (96,59%) é questio-
lhos (ELIAS et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; MACINKO; nado por Pereira et al. (2011), que encontraram

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698 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

resultados semelhantes em sua avaliação. A questão inicial de avaliação do atributo


Para esses autores, tal resultado mostra que Coordenação – Integração de Cuidados foi
o espaço destinado à escuta das necessidades ‘Você já foi consultar qualquer tipo de espe-
do usuário pode se dar no sentido de abor- cialista ou serviço especializado no período
dagens voltadas para os aspectos biológicos, em que você está em acompanhamento no
fato que pode ter contribuído para o usuário nome do serviço de saúde/ou nome médico/
considerar o tempo da consulta suficiente. enfermeiro?’. Dos entrevistados, 48,81% res-
O percentual de 62,05% dos entrevistados ponderam sim, 49,80% responderam não e
que responderam afirmativamente sobre 1,39% não souberam opinar. Somente os que
a vontade de mudança do atual serviço/ responderam afirmativamente prossegui-
médico/enfermeiro para outro serviço ram nas questões desse atributo.
deixou evidente a insatisfação da maior Nota-se o elevado percentual de usuários
parte dos usuários. a referir a utilização de serviços especiali-
Os atributos Coordenação – Sistemas de zados na microrregião de Alfenas, resultado
Informação e Coordenação – Integração de contrário aos achados de Sala et al. (2011). Esse
Cuidados obtiveram valores considerados percentual elevado é indicativo de baixa re-
baixos, porém, próximos do valor limite de solubilidade e qualidade da ESF. Almeida,
classificação de 6,66. Oliveira (2013), avalian- Fausto e Giovanella (2011) elencam que, entre
do a ESF sob a ótica do idoso, também en- os fatores que indicam o fortalecimento da
controu baixos escores médios, próximos do ESF como centro coordenador da assistência
valor limite, para ambos os atributos. Nos aos usuários, está a alta resolubilidade, de, no
estudos em que o atributo Coordenação não mínimo, 80% dos atendimentos.
foi dividido, os usuários da ESF concederam Os itens do atributo Coordenação –
altos escores médios (PEREIRA et al., 2011; SALA et Integração de Cuidados tratam da avaliação do
al., 2011; VAN STRALEN et al., 2008; VIANA et al., 2008), usuário sobre a ESF como centro coordenador
e em um apresentou resultado desfavorável da assistência no sistema de saúde e estão
(IBAÑEZ et al., 2006; OLIVEIRA, 2007). expostos na tabela 3.

Tabela 3. Distribuição percentual das respostas dos usuários adultos da Estratégia Saúde da Família aos itens que compõem o atributo Coordenação –
Integração de Cuidados, microrregião de Alfenas – MG, 2012. Alfa de Cronbach = 0,782, N= 259

E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9
Avaliação
% % % % % % % %

Com certeza, sim 73,46 86,87 28,19 58,37 44,79 55,60 40,93 35,91
Provavelmente sim 5,00 5,02 5,79 10,12 12,36 8,88 8,11 6,18
Provavelmente não/não sei/não lembro 4,23 2,70 13,90 2,72 9,27 10,04 13,13 13,90
Com certeza, não 17,31 5,41 52,12 28,79 33,59 25,48 37,84 44,02
Total 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: Elaboração própria

Notas: E2 – O ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ sugeriu (indicou, encaminhou) que você fosse se consultar com este especialista ou serviço
especializado? E3 – O ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ sabe que você fez essas consultas com este especialista ou serviço especializado? E4 – O
seu ‘médico/enfermeiro’ discutiu com você diferentes serviços onde você poderia ser atendido para este problema de saúde? E5 – O seu ‘médico/enfermeiro’ ou alguém que
trabalha no/com ‘nome do serviço de saúde’ ajudou-o/a marcar esta consulta? E6 – O seu ‘médico/enfermeiro’ escreveu alguma informação para o especialista, a respeito
do motivo desta consulta? E7 – O ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ sabe quais foram os resultados desta consulta? E8 – Depois que você foi a este
especialista ou serviço especializado, o seu ‘médico/enfermeiro’ conversou com você sobre o que aconteceu durante esta consulta? E9 – O seu ‘médico/enfermeiro’ pareceu
interessado na qualidade do cuidado que lhe foi dado (lhe perguntou se você foi bem ou mal atendido por este especialista ou serviço especializado)?

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Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 699

As avaliações positivas confirmam a ESF saúde, não compondo o aprendizado que a


como porta de entrada para os serviços espe- população construiu nas suas relações com
cializados e também falam a favor da organi- os serviços, embora a coordenação seja um
zação do sistema regional de saúde. dos pilares da concepção estruturante e com-
Os itens que tratam do fluxo da informa- plexa da atenção primária em um sistema de
ção para a continuidade do cuidado e da qua- saúde. Transformar essa experiência vivida
lidade deste em outros níveis assistenciais pelo usuário requer investimento forte e du-
receberam avaliações negativas. Compondo radouro, não somente em capacitação, mas
um paralelo com outras avaliações de num esforço de mudança cultural de profis-
mesma metodologia, realizadas em cidades sionais, de gestores e de sustentabilidade das
de grande porte populacional, a maioria dos propostas implantadas.
itens tratados no início do parágrafo não O atributo Coordenação – Sistema de
obteve um resultado satisfatório (PEREIRA et al., Informação obteve baixo escore, contudo, o
2011; SALA et al., 2011; VIANA, 2012). A partir disso, é resultado ficou próximo ao valor limite de re-
possível considerar que esse resultado não é ferência. Na análise dos itens, sobressai que
prerrogativa dos pequenos municípios pela 96,86% dos usuários afirmaram a disponibi-
estrutura de saúde existente, mas pela não lidade do prontuário no momento da con-
valorização da opinião do usuário, pela in- sulta, e 33,73% responderam que poderiam
disponibilidade da referência e contrarrefe- acessá-lo se quisessem. Esses resultados da
rência e pela comunicação ineficiente entre microrregião de Alfenas (MG) foram infe-
usuário e profissional. riores aos apresentados por outros estudos
(PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VIANA, 2012).
A essência da coordenação é a disponibilida- O discreto percentual de usuários que de-
de de informações a respeito de problemas monstraram conhecer o direito de consulta
e serviços anteriores e o reconhecimento ao prontuário revela que as equipes da ESF
daquela informação, na medida em que está dessa microrregião têm um ponto impor-
relacionada às necessidades para o presente tante a ser desenvolvido na educação em
atendimento. (STARFIELD, 2002, p.365-366). saúde: os direitos dos usuários dos serviços
de saúde.
Cabe ressaltar que a ESF tem o propósi- Os atributos Integralidade – Serviços
to de se conformar como porta de entrada e Disponíveis e Integralidade – Serviços
como filtro do fluxo para o sistema de saúde, Prestados alcançaram baixos escores
de ter no profissional a figura de coordena- médios na avaliação dos usuários da APS
dor dos cuidados ao usuário, conduzindo-o na microrregião de Alfenas. Esses atribu-
pela rede assistencial na busca da melhor tos receberam altos escores dos usuários
qualidade assistencial possível. Para isso, na maioria das investigações consultadas
necessita-se estabelecer e fortalecer o fluxo na literatura (ELIAS et al., 2006; MACINKO; ALMEIDA;
de informação na rede de serviços (GIOVANELLA; DE SÁ, 2007; PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VAN
ESCOREL; MENDONÇA, 2003). O deta-
STRALEN et al., 2008; VIANA et al., 2008).
Para Ibanez et al. (2006), o atributo lhamento do resultado da Integralidade
Coordenação não faz parte das dimensões – Serviços Disponíveis está exposto na
historicamente valorizadas nos serviços de tabela 4.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


700 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

Tabela 4. Distribuição percentual das respostas dos usuários adultos da Estratégia Saúde da Família aos itens que compõem o atributo Integralidade –
Serviços Disponíveis, microrregião de Alfenas – MG, 2012. Alfa de Cronbach = 0,807, N=460

G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10 G11
Avaliação
% % % % % % % % % % %

Com certeza, sim 45,77 32,75 25,81 74,78 61,82 62,17 53,28 23,26 26,09 6,75 25,05
Provavelmente sim 20,17 15,40 13,23 4,13 7,38 9,13 17,69 16,09 20,65 3,92 20,26
Provavelmente não/não 13,88 27,11 31,02 9,13 9,76 9,78 21,40 41,30 35,87 24,18 35,51
sei/não lembro
Com certeza, não 20,17 24,73 29,93 11,96 21,04 18,91 7,64 19,35 17,39 65,14 19,17
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
G12 G13 G14 G15 G16 G17 G18 G19 G20 G21 G22
Avaliação
% % % % % % % % % % %
Com certeza, sim 13,02 12,58 6,74 4,12 83,70 38,70 66,45 5,68 36,18 54,45 35,29
Provavelmente sim 18,00 16,05 2,61 1,30 7,17 24,78 10,24 2,18 17,98 18,22 18,08
Provavelmente não/não 28,63 26,46 25,65 23,21 6,30 21,96 13,29 27,51 22,37 13,45 29,41
sei/não lembro
Com certeza, não 40,35 44,90 65,00 71,37 2,83 14,57 10,02 64,63 23,46 13,88 17,21
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: Elaboração própria

Notas: A seguir, apresentamos uma lista de serviços/orientações que você e sua família ou as pessoas que utilizam esse serviço podem necessitar em algum momento.
Indique, por favor, se no ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ esses serviços ou orientações estão disponíveis: G1 – Respostas a perguntas sobre
nutrição ou dieta. G2 – Verificar se sua família pode participar de algum programa de assistência social ou benefícios sociais. G3 – Programa de suplementação nutricional
(ex: leite, alimentos). G4 – Vacinas (imunizações). G5 – Avaliação da saúde bucal (Exame dentário). G6 – Tratamento dentário. G7 – Planejamento familiar ou métodos
anticoncepcionais. G8 – Aconselhamento ou tratamento para o uso prejudicial de drogas (lícitas ou ilícitas, ex: álcool, cocaína, remédios para dormir). G9 – Aconselhamento
para problemas de saúde mental. G10 – Sutura de um corte que necessite de pontos. G11 – Aconselhamento e solicitação de teste anti-HIV. G12 – Identificação (Algum
tipo de avaliação) de problemas auditivos (para escutar). G13 – Identificação (Algum tipo de avaliação) de problemas visuais (para enxergar). G14 – Colocação de tala (ex:
para tornozelo torcido). G15 – Remoção de verrugas. G16 – Exame preventivo para câncer de colo de útero (Teste Papanicolau). G17 – Aconselhamento sobre como parar de
fumar. G18 – Cuidados pré-natais. G19 – Remoção de unha encravada. G20 – Aconselhamento sobre as mudanças que acontecem com o envelhecimento (ex.: diminuição
da memória, risco de cair). G21 – Orientações sobre cuidados no domicílio para alguém da sua família, como: curativos, troca de sondas, banho na cama. G22 – Orientações
sobre o que fazer caso alguém de sua família fique incapacitado e não possa tomar decisões sobre sua saúde (ex.: doação de órgãos caso alguém de sua família fique
incapacitado para decidir, por exemplo, em estado de coma).

Para essa avaliação do atributo, não é foram encontrados em outras avaliações


necessário que o usuário tenha recebido da ESF (PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VIANA,
os serviços, podendo ser algum familiar, 2012).
mas o entrevistado deve, sim, saber ou Em contrapartida, destacam-se os baixos
não sobre sua disponibilidade (BRASIL, 2010). percentuais para os procedimentos consi-
Distinguem-se os itens que foram compu- derados cirúrgicos e invasivos, o aconse-
tados com elevados percentuais positivos lhamento para problemas de saúde mental,
pelos usuários. São eles: o exame de pa- o aconselhamento/tratamento da depen-
panicolau, a imunização, o pré-natal e as dência do uso de drogas lícitas e ilícitas e do
orientações sobre cuidados no domicílio. tabaco. Outras avaliações tiveram resultados
Resultados com altos percentuais de ava- semelhantes (PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011;
liação positiva para esses itens também VIANA, 2012). O não reconhecimento da ESF

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 701

como uma porta de entrada para o atendi- portadora de uma diversidade de sofrimentos,
mento dessas demandas é uma lacuna im- entre eles, os psíquicos. A estrutura atual do
portante em sua atuação – ao se considerar SUS ainda é insuficiente na oferta de respos-
a importância epidemiológica desses temas, tas a ocorrências de violência e necessita am-
o impacto sobre as famílias e o custo para a pliar o olhar sobre a diversidade de situações
sociedade – por seus desdobramentos, tais que permeiam o processo saúde-doença. (PE-
como violência urbana, violência doméstica REIRA et al., 2011, p.52).
e incapacitação para o trabalho.
O delineamento do resultado do atributo
Os profissionais que atuam na ABS carregam Integralidade – Serviços Prestados é aborda-
a responsabilidade de lidar com uma clientela do na tabela 5.

Tabela 5. Distribuição percentual das respostas dos usuários adultos da Estratégia Saúde da Família aos itens que compõem o atributo Integralidade –
Serviços Prestados, microrregião de Alfenas – MG. Alfa de Cronbach = 0,882, H1 a H11 N= 508; H12 e H13 N = 438)

H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13


Avaliação
% % % % % % % % % % %

Com certeza, sim 59,14 42,24 18,11 21,02 60,90 68,84 62,13 16,50 4,72 23,23 30,18 40,63 40,32
Provavelmente sim 12,18 13,36 5,91 12,38 12,18 8,68 16,37 8,25 2,56 14,17 14,20 11,74 14,41
Provavelmente não/ 8,64 11,59 25,79 22,20 7,86 7,10 6,11 23,18 11,81 12,01 9,27 8,58 8,33
não sei/não lembro
Com certeza, não 20,04 32,81 50,20 44,40 19,06 15,38 15,38 52,06 80,91 50,59 46,35 39,05 36,94
Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Fonte: Elaboração própria

Notas: A seguir, apresentamos uma lista de serviços/orientações que você e sua família ou as pessoas que utilizam esse serviço podem necessitar em algum momento.
Indique, por favor, se no ‘nome do serviço de saúde/ou nome médico/enfermeiro’ esses serviços ou orientações estão disponíveis: H1– Conselhos sobre alimentação saudável
ou sobre dormir suficientemente. H2 – Segurança no lar, como guardar medicamentos em segurança. H3 – Aconselhamento sobre o uso de cinto de segurança ou assentos
seguros para crianças ao andar de carro. H4 – Maneiras de lidar com conflitos de família que podem surgir de vez em quando. H5 – Conselhos a respeito de exercícios
físicos apropriados para você. H6 – Testes de sangue para verificar os níveis de colesterol. H7 – Verificar e discutir os medicamentos que você está tomando. H8 – Possíveis
exposições a substâncias perigosas (ex: veneno para formiga/para rato, água sanitária), no seu lar, no trabalho ou na sua vizinhança. H9 – Perguntar se você tem uma
arma de fogo e orientar sobre como guardá-la com segurança. H10 – Como prevenir queimaduras (ex: causadas por água quente, óleo quente, outras substâncias). H11 –
Como prevenir quedas. H12 – Só para mulheres: como prevenir osteoporose ou ossos frágeis. H13 – Só para mulheres: o cuidado de problemas comuns da menstruação ou
menopausa.

Nesse ponto, a avaliação é voltada para em casa ou no trabalho; ao aconselhamen-


as ações e para os serviços utilizados pelo to sobre conflitos familiares; e à prevenção
usuário ou por alguém de sua família, na de queimaduras. Nessa microrregião, a
unidade da ESF. A maioria dos itens desse quarta maior causa de mortalidade hospi-
atributo recebeu avaliações negativas, com talar acontece por causas externas, que en-
destaque para os menores índices relacio- globam morte por acidentes no transporte,
nados à segurança no acondicionamento de homicídios e suicídios (BRASIL, 2013). O resul-
arma de fogo; ao uso do cinto de segurança tado negativo desses itens que demonstram
e de dispositivo de retenção para crianças; fragilidades para se atingir a integralidade
ao risco de exposição a substâncias tóxicas coincide com os achados de Viana (2012), Sala

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


702 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

et al. (2011) e Pereira et al. (2011). Referindo-se 2011; SALA et al., 2011; VAN STRALEN et al., 2008; VIANA et
às ações educativas e de aconselhamento, al., 2008; VIANA, 2012). As piores avaliações foram
Pereira et al. (2011) dizem que as ações relati- sobre a participação do usuário no tratamen-
vas à prevenção de doença e à promoção da to (40,12%), assim como em outros estudos
saúde ainda são incipientes, revelando a ma- (PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VIANA, 2012).
nutenção do modelo assistencial centrado Considera-se, assim, que o usuário
em práticas curativas. não experimenta/percebe a qualidade de
Os baixos escores dos dois atributos que Orientação Familiar nas ações dos serviços
aferiram a efetivação da Integralidade con- de saúde. Mais importante do que verificar o
trariam a afirmação de Sala et al. (2011), de que não alcance de um índice numérico que meça
o modelo de organização da APS nos moldes a qualidade assistencial é refletir sobre a per-
da ESF apresenta, em tese, melhores carac- sistência da prática centrada no profissional,
terísticas para a efetivação dos princípios da oposto do que foi proposto na mudança de
integralidade, uma vez que as ações são re- modelo assistencial a ser efetivada pelo SUS,
alizadas em um território estruturado, per- a partir da reorganização da APS com a ESF,
mitindo o planejamento das ações a partir para a qual a unidade de cuidado mais im-
das condições de vida e de saúde da popula- portante é a família, expressa na própria de-
ção adscrita, e não a partir da demanda por nominação da mesma.
assistência. O atributo Orientação Comunitária
Essa avaliação ruim pode ser interpretada recebeu avaliação considerada de baixo
de duas formas: a primeira é que, embora o escore, assim como em outros trabalhos rea-
instrumento tenha sido validado no Brasil, o lizados com usuários sobre a assistência com
rol de serviços elencados não está adequado adultos (ELIAS et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; OLIVEIRA,
à realidade das ESF participantes do estudo. 2007; PEREIRA et al., 2011; SALA et al., 2011; VIANA et al.,
A segunda é que as ações e os serviços pro- 2008), com mulheres (VIANA, 2012) e com idosos
postos estão aquém das necessidades dos (OLIVEIRA et al., 2013). O estudo de Macinko,
usuários e não contemplam todo o espec- Almeida e Sá (2007) obteve avaliação positiva
tro da atuação da APS, ficando as práticas dos usuários para esse atributo da APS.
de prevenção e de promoção subjugadas às Elias et al. (2006) chamam a atenção para
práticas tradicionais de tratamento e de re- o fato de um estudo de avaliação encontrar
abilitação. Outrossim, para a população que um valor baixo para o atributo Orientação
reside na microrregião de Alfenas, o modelo Comunitária, pois é um dos componentes
de organização da APS, nos moldes da ESF, essenciais da ESF. Para esses autores, o re-
não se mostrou comprometido com a inte- sultado esperado seria uma boa avaliação.
gralidade e com a clínica ampliada. Nesse atributo, os itens que tratam das
A avaliação da Orientação Familiar visitas domiciliares (87,37%) e do reconheci-
recebeu um baixo escore médio por parte mento dos problemas de saúde da comuni-
dos entrevistados, distinguindo-se a ava- dade pelos profissionais do serviço de saúde
liação positiva para o item que se refere ao (74,37%) receberam avaliações positivas. A
questionamento do profissional de saúde visita domiciliar talvez seja uma das ações
sobre doenças que já ocorreram na família. que têm maior visibilidade e impacto junto
Os resultados negativos para esse atributo à população, já que faz parte da rotina das
foram uma unanimidade nos estudos reali- atividades dos membros da ESF, sobretudo
zados no Brasil, que utilizaram o PCATool, dos ACS.
independentemente da versão proposta (ELIAS Os próximos itens não atingiram um per-
et al., 2006; IBAÑEZ et al., 2006; MACINKO; ALMEIDA; DE SÁ, centual alto de avaliações positivas. Tiveram
2007; OLIVEIRA, 2007; OLIVEIRA et al., 2013; PEREIRA et al., como objetivo analisar se o serviço de saúde

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 703

ouve opiniões e ideias da comunidade à saúde; e quando o desafio da Coordenação


sobre como melhorar os serviços de saúde da Atenção se defronta com recursos fami-
(53,39%); se afere a satisfação da popula- liares limitados (STARFIELD, 2002).
ção sobre os serviços ofertados (42,14%); se
pesquisa sobre os problemas de saúde da
comunidade (41,94%); e de que forma esti- Considerações finais
mula a participação da mesma no controle
social (27,48%). Os estudos de Viana (2012), Os usuários da ESF na microrregião de
Pereira et al. (2011) e Sala et al. (2011) também Alfenas têm-na como fonte regular de
encontraram baixos percentuais para esses atenção às suas necessidades de saúde ao
itens do atributo Orientação Comunitária. longo da vida, mas encontram dificuldades
A população reconhece que os profissionais no acesso devido às várias barreiras organi-
identificam quais são os problemas das co- zacionais, sobretudo nas formas de comuni-
munidades, mas também enxergam que cação e nos horários de funcionamento das
o serviço não a envolve no planejamen- mesmas. A estrutura e o processo de tra-
to, no acompanhamento e na avaliação do balho favorecem os atendimentos de rotina
cuidado desenvolvido. Sobre esse atributo, durante a semana, nos quais é imprescindí-
concorda-se com Pereira et al. (2011) na refle- vel a presença da pessoa para informação,
xão de que esse resultado negativo indica a para agendamento e para atendimento.
necessidade de uma revisão do processo de Esses resultados levam a inferir que, a des-
trabalho, no qual aquele que utiliza o serviço peito da alta cobertura dos serviços da ESF
tenha efetivamente participação na formula- na microrregião de Alfenas, a mesma não se
ção de propostas e intervenções. constitui numa porta de entrada abrangente
O Escore Essencial e o Escore Geral obti- para o SUS. A posição da ESF como centro
veram valores médios baixos, revelando que coordenador do cuidado nos demais níveis
a prática da ESF na microrregião de Alfenas assistenciais é reconhecida. No entanto, a
não está orientada pelos atributos da APS. avaliação indica que esse atributo ainda ne-
Alguns estudos não realizaram essa aferi- cessita de aperfeiçoamentos, sobretudo na
ção (IBAÑEZ et al., 2006; PEREIRA et al., 2011; SALA et contrarreferência.
al., 2011). Os que realizaram atingiram valores Parte dos usuários percebe a verticali-
baixos para o Escore Geral e para o Essencial zação das práticas de saúde e vivência um
(OLIVEIRA, 2007; OLIVEIRA et al., 2013; VIANA, 2012). Nos vínculo fraco com os serviços, fruto de prá-
estudos que realizaram o chamado Índice ticas em saúde que não atingiram o (re)co-
da Atenção Básica, que consiste em realizar nhecimento do usuário como pessoa, como
média única dos escores, correspondente ao parte de uma família e como membro de uma
Escore Geral, os resultados foram altos (ELIAS comunidade, que tem uma opinião a ser con-
et al., 2006; MACINKO; ALMEIDA; DE SÁ, 2007; VAN STRALEN siderada na organização das ações e dos ser-
et al., 2008; VIANA et al., 2008). viços para que as necessidades da localidade
Neste estudo, os atributos que tiveram na qual a ESF está inserida sejam atendidas.
um desempenho ruim guardam relação Os serviços reconhecidos como disponí-
entre si. Os atributos Orientação Familiar e veis expõem uma prática bastante tradicio-
Comunitária acontecem quando o alcance da nal nas unidades da ESF da microrregião de
Integralidade fornece uma base para a con- Alfenas, com ações preventivas consolidadas,
sideração dos pacientes dentro de seus am- centradas na saúde da mulher e da criança, e
bientes; quando a avaliação das necessidades que não revelam espaço para a promoção da
para a atenção integral considera o contexto saúde e para a diversidade das necessidades
social e familiar e sua exposição a ameaças da população atendida.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


704 SILVA, S. A.; FRACOLLI, L. A.

Denota-se a necessidade de se orientar as da sensibilização de todos, a fim de suprir a


práticas de acordo com os perfis social, eco- lacuna da participação popular e do controle
nômico e epidemiológico da comunidade na social evidenciado.
qual a ESF está inserida, por meio da realiza- Obviamente, não é possível que a APS
ção do diagnóstico local, elaborado com con- responda a todas as demandas de saúde da
sulta à comunidade e aos bancos de dados população de uma região característica de
oficiais, na tentativa de superar a verticali- um país em desenvolvimento, mas o caráter
zação das ações e dos serviços de saúde. No técnico da APS necessita constantemente de
avanço dessa prática, também é possível ofe- aperfeiçoamento. Esta pesquisa contribui
recer subsídios para a organização e para o no sentido de que, ao se avaliar, indica-se,
aprimoramento da rede de serviços de saúde pontualmente, onde é preciso avançar para
nos demais níveis assistenciais. Demanda-se o alcance de uma assistência integral e de
o emprego de ferramentas de abordagem fa- qualidade. A partir dessas constatações, é
miliar e comunitária, o aperfeiçoamento da também preciso militar para que as políticas
forma de comunicação e o relacionamento se instaurem, concretizem-se. s
entre profissional, serviço e usuários, além

Referências

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil 705

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Recebido para publicação em março de 2014
Versão final em setembro de 2014
Conflito de interesses: inexistente
OLIVEIRA, E. B. et al. Avaliação da qualidade do
Suporte financeiro: CNPq, processo número 473768/2011-9
cuidado a idosos nos serviços da rede pública de
atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Rev.
Bras. Med. Fam. Comunidade, Rio de Janeiro, v. 8, n. 29,
p. 264-273, 2013.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 692-705, Out-Dez 2014


706 artigo original | original article

Análise do Programa de Melhoria do Acesso e


da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE
Analysis of the Program for Access and Quality Improvement in
Primary Care in Recife-PE

Fabiana Maria de Aguiar Bello1, Eduardo Freese de Carvalho2, Sidney Feitoza Farias3

RESUMO Neste artigo, analisa-se o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção


Básica no município do Recife-PE, compreendendo e explicitando o contexto, o conteúdo, o
processo e os atores envolvidos. Os resultados do contexto apontam para um alinhamento po-
lítico existente entre os governos federal e municipal, dificuldades no período eleitoral muni-
cipal e subfinanciamento no setor saúde. O conteúdo fundamenta-se na garantia da ampliação
do acesso e da melhoria da qualidade da Atenção Básica. Os atores cooperaram para imple-
mentação e viabilidade do Programa. Observaram-se mudanças significativas no trabalho das
equipes. Os elementos avaliados indicam um potencial transformador do programa.

1 Mestranda em Saúde PALAVRAS-CHAVE Políticas públicas de saúde; Atenção Primária à Saúde; Avaliação de pro-
Pública do Centro gramas e projetos de saúde.
de Pesquisas Aggeu
Magalhães (CPqAM).
Fundação Oswaldo Cruz ABSTRACT It is analyzed in this article the Improvement Program for Access and Quality
(Fiocruz/PE) – Recife (PE),
Brasil. Improvement in Primary Care in the municipality of Recife-PE, understanding and stating the
fabiana_bello@hotmail.com context, the content, the process and the actors involved. The results of the context point to an
2 Doutor em Ciências existing political alignment between the federal and municipal governments, difficulties in the
Sociossanitárias pela municipal election period and the underfinancing of the health sector. The content is based on the
Universidad Complutense
Madrid (UCM) – Madrid, guarantee of expanding access and improving the quality of primary care. The actors cooperated
Espanha. Professor to the implementation and feasibility of the program. Significant changes have been observed in
e Pesquisador do
Departamento de Saúde the work of the teams. The elements assessed indicate a transforming potential of the program.
Coletiva do Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhães (CPqAM), da KEYWORDS Health public policy; Primary Health Care; Program evaluation.
Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz/PE) – Recife (PE),
Brasil.
freese@cpqam.fiocruz.br

3 Doutor em Saúde

Pública pelo Instituto


de Pesquisas Aggeu
Magalhães – IAM/Fiocruz.
Professor e Pesquisador
do Departamento de
Saúde Coletiva do Centro
de Pesquisas Aggeu
Magalhães (CPqAM), da
Fundação Oswaldo Cruz
(Fiocruz/PE) – Recife (PE),
Brasil.
sidney@cpqam.fiocruz.br

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140065
Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 707

Introdução da Saúde (MS) e os demais gestores traça-


ram um desenho de programa que pudesse
Nos últimos anos, tem-se verificado um cres- permitir a ampliação do acesso e a melho-
cente interesse por estudos da área de polí- ria da qualidade da AB em todo o Brasil e,
ticas públicas no Brasil, visto que o intenso ainda, garantir um padrão de qualidade
processo de inovação e experimentação em comparável nacional, regional e localmen-
programas governamentais, assim como as te, de maneira a dar maior transparência e
oportunidades abertas à participação nas efetividade às ações governamentais dire-
mais diversas políticas setoriais despertaram cionadas a esse nível de atenção.
não apenas uma enorme curiosidade sobre o Para tanto, o PMAQ-AB está organizado
funcionamento do Estado brasileiro, como em quatro fases que se complementam e
também revelaram o grande desconheci- conformam um ciclo contínuo. São elas:
mento sobre sua operação e seu impacto Primeira fase – etapa de contratualização
efetivo (ARRETCHE, 2003; SOUZA, 2006). de compromissos e indicadores; Segunda
As políticas públicas são um conjunto de fase – desenvolvimento do conjunto de
ações e decisões de governo voltadas para ações (autoavaliação, monitoramento,
a solução (ou não) de problemas da socie- educação permanente e apoio institucio-
dade (LOPES et al., 2008). Para Viana e Baptista nal); Terceira fase –correspondente à ava-
(2008), abordar uma política pública é falar liação externa; e, finalmente, a Quarta fase
do Estado em ação, do interesse público e, – denominada recontratualização (BRASIL,
ainda, do processo de construção de uma 2011d; BRASIL, 2011e).
ação governamental para um setor, o que, O PMAQ-AB faz parte de movimentos
para tal, envolve atores, recursos, disputas e mais amplos da saúde, que são: a valo-
negociações. rização da AB como porta de entrada do
A escolha do que fazer ou não fazer, por sistema de saúde; o redesenho do finan-
parte de um governo, está vinculada a fatores ciamento do SUS; e, ainda, um modelo de
como o regime de governo ou o sistema polí- avaliação por desempenho dos sistemas de
tico, além de outros, como: situações específi- saúde (PINTO et al., 2012).
cas, estruturais, culturais ou mesmo externos Trata-se de um programa implantado
à localidade/país (WALT, 2006). em 2011, por isso existem, até o momento,
Considerando a significativa expansão poucos estudos sobre a temática (LOPES,
da Atenção Básica (AB) no Brasil, os desa- 2013; MACHADO, 2013; PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012).
fios enfrentados para a institucionalização Nestes, não estão enfatizados os aspectos
da cultura de avaliação e de ações voltadas do contexto e do processo político, que
para a melhoria do acesso e da qualidade permitiram a formulação e a implementa-
na AB, além do caráter inovador e, conse- ção do programa.
quentemente, das expectativas relaciona- O PMAQ-AB foi implantado na
das ao Programa de Melhoria do Acesso e Secretaria de Saúde do Recife-PE, no
da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ- segundo semestre de 2011, período esse
AB), buscou-se analisar o desenvolvimen- em que a AB estava inserida no Modelo de
to do programa na cidade do Recife-PE. Atenção à Saúde Recife em Defesa da Vida,
O PMAQ-AB foi instituído pela portaria definida como a ordenadora do cuidado à
de nº 1.654 GM/MS, de 19 de julho de 2011, saúde.
e é produto de um processo de negociação Diante do exposto, o presente estudo
e pactuação das três esferas de gestão do tem como objetivo analisar o PMAQ-AB
Sistema Único de Saúde (SUS), que contou no município do Recife-PE, compreen-
com vários momentos em que o Ministério dendo e buscando explicitar o contexto, o

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


708 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

conteúdo, os atores e processos envolvidos de Políticas de Saúde, de Walt e Gilson, opera-


na sua implantação/implementação. cionalizado por Araújo Jr. (2000).
Foram entrevistados oito informan-
tes‑chave, entre eles: secretário munici-
Procedimentos pal de saúde, Gerente de Atenção Básica
metodológicos (GAB), apoiadores institucionais do MS
e da cidade do Recife ligados à GAB, re-
Foi utilizada a abordagem qualitativa, ex- presentante do Conselho dos Secretários
ploratória e descritiva, buscando realizar Municipais de Saúde de Pernambuco
uma análise abrangente do PMAQ-AB, no (Cosems/PE); profissional integrante da
período de 2011 a 2012, a partir do estudo Estratégia Saúde da Família (ESF), re-
de caso. presentante do Conselho Municipal de
A análise documental foi utilizada como Saúde (CMS) e da Instituição de Ensino
técnica aliada às entrevistas na coleta de e Pesquisa. Esses atores responderam a
dados. Tais fontes de informação foram ana- questões relativas aos objetivos da pesqui-
lisadas através da técnica de condensação de sa (roteiro semiestruturado), resumidos
significados (KVALE, 1996) e a partir do referen- no quadro 1, com as respectivas categorias
cial teórico denominado Triângulo de Análise de análise.

Quadro 1. Resumo dos objetivos da pesquisa e respectivas categorias de análise do Programa de Melhoria do Acesso e
da Qualidade da Atenção Básica, no período de 2011 a 2012, Recife-Pernambuco

Fonte de dados
Objetivos
Categorias de análise Documentos oficiais / Artigos científicos

1. Compreender o CONTEXTO do 1.1 Macrocontexto 1. BRASIL, 1988: Constituição de 1988


programa no âmbito das políticas 1.2 Microcontexto 2. BRASIL, 2003: PROESF
públicas de saúde 3. BRASIL, 2005a: AMQ
4. BRASIL, 2011a: PNAB
2. Analisar o CONTEÚDO do 2.1 Corpo da política 5. BRASIL, 2011b: Manual Instrutivo do PMAQ
programa e os fundamentos 2.2 Fundamentos 6. BRASIL, 2011c: Manual Instrutivo da Avalia-
previstos programáticos ção Externa
2.3 Marco normativo (base 7. BRASIL, 2012: Manual Instrutivo da AMAQ
legal) 8. FELISBERTO, 2004
9. FELISBERTO, 2006
3. Caracterizar os ATORES 3.1 Atores envolvidos 10. FELISBERTO, 2010
envolvidos no programa e identificar 3.2 Formuladores, opositores 11. Legislações:
as estratégias adotadas e aliados - Portarias nº 1.089/12; nº 866/12; nº 644/12;
3.3 Estratégias (cooperação, nº 255/12; nº 2.838/11; 2.812/11; 2.488/11;
cooptação e conflito) 2.396/11; 576/11; 2.087/11; 1.654/11.
12. RECIFE, Plano Municipal de Saúde, 2010 a
4. Analisar o PROCESSO do 4.1 Formulação 2013
programa, as relações existentes 4.2 Tomada de decisão 13. Atas e relatórios da Secretaria de Saúde do
entre os diferentes níveis de 4.3 Implementação Recife/Gerência de Atenção Básica
governo, estratégias políticas para 4.4 Avaliação
implementação e os recursos
envolvidos

Fonte: Elaboração própria

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 709

O Triângulo de Análise de Políticas de Resultados e discussão


Saúde é um modelo multicausal de análise
de políticas e programas de saúde que ob-
jetiva estudar todo o processo, conteúdo Contexto
e contexto em que está inserida a políti-
ca, além dos atores e das correlações de A análise do contexto do PMAQ-AB está
forças relevantes para a sua implementa- apresentada a partir das duas dimensões:
ção (ARAÚJO JR; MACIEL FILHO, 2001). macrocontexto – compreendendo as três
O estudo foi aprovado pelo Comitê esferas: política, econômica e social; e mi-
de Ética em Pesquisa do Centro de crocontexto – que diz respeito às políticas
Pesquisa Aggeu Magalhães/Fundação setoriais, finanças setoriais e aos problemas
Oswaldo Cruz (CPqAM/Fiocruz), cujo e serviços de saúde (quadro 2). Neste, estão
número do parecer é 341.572, e CAAE nº também sintetizados os principais elemen-
17042013.6.0000.5190. tos encontrados no contexto do programa.

Quadro 2. Síntese do contexto do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, no período de 2011 a 2012, Recife-Pernambuco

Contexto
Macrocontexto Microcontexto

Os problemas de saúde
Esfera Política Esfera Econômica Esfera Social Políticas Setoriais Finanças Setoriais
e serviços de saúde

Articulação entre PT Aumento do Crescimento popu- Descentralização Financiamento da AB Transição demográ-


nacional e municipal crescimento lacional político-adminis- insuficiente fica, epidemiológica
Eleição para Prefeito econômico/ PIB Existência de 66 Zeis, trativa Emenda Constitucio- e nutricional: super-
Crise político- Incremento dos disseminadas pelo Elementos norma- nal 29/ Lei comple- posição de doenças
partidária gastos públicos na espaço urbano tivos: NOB/Noas/ mentar 141/12 (DIP e DCNT)
Mudanças de saúde Aumento da expecta- Pacto pela Saúde/ Aumento crescente Rede de Atenção à
Gestores da Saúde tiva de vida Decreto dos recursos muni- Saúde
Regime democrático Baixo IDH / Índice Expansão da AB cipais Precariedade da
Modelo administrativo de Gini estrutura física das
gerencialista UBS
Ideologia social
democrática
Políticas públicas
sociais
Fonte: Elaboração própria

Na categoria de análise macrocontexto foi ano de 2011; regime democrático/gerencia-


possível observar, na esfera política: o ali- lista e políticas públicas de relevância social.
nhamento político existente em Recife entre De acordo com as falas dos informan-
os governos federal e municipal, ambos lide- tes‑chave, foi possível identificar tais fatores
rados pelo Partido dos Trabalhadores (PT); do contexto, que facilitaram e limitaram o
período eleitoral com expressiva disputa desenvolvimento do programa na cidade do
entre os partidos políticos, anteriormente Recife, tais como:
aliados (PT e Partido Socialista Brasileiro –
PSB); mudança do secretário de saúde e da [...] macropoliticamente, é uma gestão nacional
equipe gestora do nível central no final do (que é do PT) para uma gestão municipal, que

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


710 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

também é do PT, onde os ideais do partido são elevada concentração de renda do Brasil (índice
voltados para o trabalhador. E assim, tinha-se de Gini) (FREESE; CESSE, 2013).
essa política de se fazer mais para o trabalhador Com relação à dimensão microcontexto,
do município [...]. foi possível identificar na categoria Política
Setorial o processo de descentralização da
gestão, atuando na ampliação da autonomia
[...] Houve um rompimento do PSB com o PT. O dos municípios e na tentativa de expandir a
PSB acena com candidatura própria... O secretá- AB à saúde. Constam os seguintes elementos
rio de saúde e gestores do nível central saem da normativos: Normas Operacionais Básicas
secretaria, ficando, de certa forma, acéfala... Por- (dos anos 91, 92, 93 e 96) e de Assistência à
tanto, há um rompimento do modelo que vinha Saúde (2001 e 2002); Pacto pela Saúde (2006);
de 11 anos. Antes disso, teve a briga enfraquecida Decreto nº 7.508/2011; e respectivo Contrato
dentro do PT para definição de quem seria o can- Organizativo da Ação Pública da saúde (Coap).
didato [...]. Na análise da esfera das Finanças
Setoriais, tem-se a Emenda Constitucional
Analisando a esfera econômica do macro- 29 e, posteriormente, a Lei Complementar
contexto, foi observado aumento do crescimen- 141/12, que estabelecem o patamar mínimo
to econômico/Produto Interno Bruto (PIB) e de recursos a serem aplicados pelas três
incremento dos gastos públicos na saúde. esferas de governo (BRASIL, 2000; BRASIL, 2012a).
Segundo Serrano e Summa (2011), estudos Apesar do aumento crescente dos recursos,
apontam que a economia brasileira experi- especialmente do município, o subfinan-
mentou, na segunda metade dos anos 2000, ciamento é um dos grandes questionamen-
um período de crescimento mais rápido, in- tos apontados pelos entrevistados para
flação controlada, uma melhora da distribui- o avanço do SUS. Para eles, o PMAQ-AB
ção de renda e redução da pobreza, devido constitui uma das estratégias federais in-
a uma grande mudança nas condições ex- dutoras da institucionalização da avaliação
ternas, aliada a uma mudança pequena, mas por desempenho na AB.
muito importante na orientação da política
macroeconômica interna. A média de cresci- [...] a reclamação dos municípios, que é, geral-
mento do PIB, no período 2004-2010, foi de mente, quem operacionaliza a Atenção Básica no
4,5%, pouco mais que o dobro do índice ob- País, era em relação ao financiamento. Os muni-
servado no período 1995-2003. cípios ficavam com uma carga muito grande do
Observa-se, ainda, que o investimento do financiamento dessas equipes, e precisava se dis-
setor público ampliou nos últimos anos, passan- cutir mais investimento na Atenção Básica [...].
do de 2,6% do PIB, em 2003, para 4,4% em 2012.
Contudo, segundo dados do Instituto Brasileiro E, por fim, analisando a categoria
de Geografia e Estatística (IBGE), os gastos pú- Problemas de Saúde e Serviços de Saúde,
blicos em saúde representaram 3,6% do PIB, observam‑se os processos de transição de-
enquanto os gastos privados alcançaram 4,9%. mográfica, epidemiológica e nutricional,
Analisando, ainda, a esfera social do macro- resultando na superposição de Doenças
contexto, identificamos crescimento populacio- Infectocontagiosas e Parasitárias (DIP)
nal aliado ao aumento da expectativa de vida para e Doenças Crônicas não Transmissíveis
66 Zonas Especiais de Interesse Social (Zeis), dis- (DCNT) (FREESE; CESSE, 2013). Ainda que avanços
seminadas na área urbana. Ao se comparar com na expansão da AB tenham sido percebidos, a
outras grandes capitais do Brasil, Recife possui persistência de problemas, como integração,
precários Índices de Desenvolvimento Humano organização dos serviços e infraestrutura das
(IDH), ficando na 13ª posição, associados à Unidades Básicas de Saúde (UBS), é relatada

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 711

pela maioria dos entrevistados. associado à mudança do secretário de saúde


Sendo assim, pode-se considerar que, e da equipe gestora no final do ano de 2011.
com relação ao contexto que favoreceu a Para os autores supracitados, num estudo
implantação/implementação do PMAQ-AB realizado em vários outros municípios do
em Recife, o principal ponto a destacar foi o estado de Pernambuco, a instabilidade da
alinhamento político existente entre os go- equipe gestora pode constituir uma dificul-
vernos federal e municipal. Esse é um dado dade para a formulação, implementação e
que corrobora o estudo de Freese; Cesse; sustentabilidade de projetos de mudança
Machado (2004), uma vez que revela a articu- (FREESE; CESSE; MACHADO, 2004).
lação ou dependência verificada em vários
municípios com relação à instância federal Conteúdo
do sistema, já que induz o município à im-
plantação de programas definidos em outra Esta categoria de análise utilizou como re-
instância de governo. ferência portarias, manuais e documentos
E quanto aos fatores que limitaram, que se relacionam com o objetivo principal
ressaltamos a expressiva disputa no período do programa, que é garantir a ampliação do
eleitoral entre os partidos políticos, ante- acesso e da melhoria da qualidade da AB
riormente aliados. Além disso, tal fato está (quadro 3).

Quadro 3. Síntese do marco normativo/base legal do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica, no período de 2000 a 2012, Recife-Pernambuco

Descrição Objeto

Portarias

Nº 1.654, de 19 de julho de 2011 Institui, no âmbito do SUS, o Programa Nacional de Melhoria do


Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo
Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do
PAB Variável

Nº 2.087, de 01 de setembro de 2011 Institui o Programa de Valorização do Profissional da AB

Nº 2.396, de 13 de outubro de 2011 Estabelece novas regras para carga horária de médicos, enfermeiros e
cirurgião-dentista

Nº 1.089, de 28 de maio de 2012 Define o valor mensal integral do incentivo financeiro do PMAQ-AB,
denominado como Componente de Qualidade do PAB Variável

Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011 Aprova a PNAB, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
organização da AB, para a Estratégia Saúde da Família e o Programa de
Agentes Comunitários de Saúde

Nº 2.812, de 29 de novembro de 2011 Homologa a adesão dos municípios e das respectivas equipes de AB
Nº 225, de fevereiro de 2012 ao PMAQ-AB
Nº 644, de 10 de abril de 2012

Nº 2.838, de 01 de dezembro de 2011 Institui a programação visual padronizada das unidades de saúde do
Sistema Único de Saúde

Nº 866, de 3 de maio de 2012 Altera o prazo para solicitação da avaliação externa no PMAQ-AB e
as regras de classificação da certificação das equipes participantes do
programa

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


712 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

Quadro 3. (cont.)

Manuais instrutivos
Instrutivo para as equipes de Atenção Instruções gerais para equipes de Atenção Básica e gestores do PMAQ
Básica
Anexo - Ficha de qualificação dos Instruções dos indicadores de desempenho e monitoramento
indicadores
Autoavaliação para melhoria do acesso e Instruções e ferramenta de autoavaliação
da qualidade da Atenção Básica
Documento síntese para avaliação Instruções da avaliação externa
externa
Instrumento de avaliação externa do Instrumento de coleta de dados utilizado na avaliação externa
Saúde Mais Perto de Você/Acesso e
Qualidade

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Proesf – Projeto Expansão e Projeto de expansão da cobertura, qualificação e consolidação da
Consolidação da Saúde da Família Estratégia Saúde da Família
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(2002) Saúde da Família
Política Nacional de Humanização: a Apresenta os princípios e modos de operar no conjunto das relações
humanização como eixo norteador das entre profissionais e usuários, entre os diferentes profissionais, entre
práticas de atenção e gestão em todas as as diversas unidades e serviços de saúde e entre as instâncias que
instâncias do SUS (2004) constituem o SUS
Fonte: Elaboração própria

No que se refere ao conteúdo propriamen- dos indicadores; Apoio Institucional (AI); e


te dito do programa, o PMAQ-AB compreen- Educação Permanente.
de quatro fases: a primeira fase é a etapa de A terceira fase corresponde à Avaliação
Adesão e Contratualização, considerada um Externa, que tem a pretensão de viabilizar
dispositivo que convoca ao envolvimento e a certificação de todas as equipes de AB
ao protagonismo os diversos atores e amplia do PMAQ-AB; realizar o censo de todas as
as possibilidades de construção de ambientes Unidades Básicas de Saúde do Brasil, aderi-
participativos dialógicos, nos quais gestores, das ou não;
trabalhadores e usuários se mobilizam para
se comprometerem com objetivos comuns conhecer em escala e profundidade, inédita,
(PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012). as realidades e singularidades da AB no Brasil
A segunda fase, Desenvolvimento, con- [...] contribuindo para o planejamento e ela-
siste no conjunto de ações realizadas pelas boração de estratégias adequadas às diferen-
equipes de AB e pelos gestores dos três ças dos territórios, promovendo maior equi-
entes federativos com o intuito de promover dade nos investimentos dos governos federal,
os movimentos de mudança da gestão, do estadual e municipal. (BRASIL, 2012b).
cuidado e da gestão do cuidado, que produ-
zirão a melhoria do acesso e da qualidade Finalmente, a quarta fase, constituída
da AB (BRASIL, 2011c). Fazem parte desta fase as por um processo de pactuação singular das
estratégias: Autoavaliação; Monitoramento equipes e dos municípios com o incremento

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 713

de novos padrões e indicadores de qualida- coordenações. É como se ele transversalizasse


de, estimulando a institucionalização de um todas as ações da atenção básica. Temos várias
processo cíclico e sistemático a partir dos coordenações e todas elas têm um pedacinho
resultados alcançados pelos participantes do dentro do PMAQ [...].
PMAQ-AB (BRASIL, 2011c; BRASIL, 2011d).
Deste modo, tais informações corroboram De acordo com o manual instrutivo do
o estudo de Pinto, Sousa e Florêncio (2012), PMAQ-AB, a participação é pontual e o poder
que aponta o PMAQ-AB inserido e relaciona- da CIR é relativo, pois não impedirá a homo-
do com o conjunto de estratégias prioritárias logação da adesão do município ao PMAQ-
definidas pela Política Nacional de Atenção AB, sendo apenas condição para a Avaliação
Básica (PNAB) e com outras tentativas de reo- Externa.
rientação do modo como se organiza o SUS, tais Segundo relato de um dos informantes- chave,
como o Decreto 7.508, de 29 de junho de 2011, não houve uma grande mobilização nos espaços
a instituição de Redes de Atenção e o Programa colegiados, e o fluxo previsto no PMAQ-AB não
de Avaliação para a Qualificação do SUS. foge à regra. É o mesmo estabelecido para outros
programas de âmbito nacional.
Atores Outro ator identificado pelos documentos e
entrevistas foi a Secretaria Estadual de Saúde
No que diz respeito à análise dos atores, (SES). Porém, seu papel na gestão da AB, sua
foram consideradas todas as pessoas, ins- posição e mobilização no programa são aspec-
tituições e organizações sociais que se re- tos questionados pelos entrevistados:
lacionaram direta ou indiretamente com o
programa, em todas as fases de seu processo. [...] Os estados vão caminhar com suas próprias
Portanto, foram identificados os seguintes pernas, suas próprias pautas. Percebe-se que hou-
atores publicamente envolvidos no PMAQ-AB: ve uma resistência inicial e, depois, uma abertura,
o MS, as Comissões Intergestoras Regionais que permitiu que o governo federal atuasse mais
(CIR), o AI, a Secretaria Estadual de Saúde próximo dos municípios. Então, o estado aceitou o
de Pernambuco (SES/PE), a Secretaria PMAQ. Porém, ele só não tomou como pauta prin-
Municipal de Saúde do Recife (SMS/Recife), os cipal porque ele tem uma própria. Não posso dizer
Profissionais da ESF, os usuários e a Instituição que o estado negou, ele aceitou. Agora, também
de Ensino e Pesquisa da Fiocruz/PE. não é o ator que mais nos ajuda no PMAQ [...].
Para a maioria dos entrevistados, o MS foi
o ator mais envolvido no programa, afinal, Segundo dados das entrevistas, a SMS/
trata-se de um programa de âmbito nacional, Recife participou ativamente desde o
formulado e idealizado por essa esfera de momento de implantação e implementação
governo. São os atores que possuem maior do programa, expressamente interessa-
poder, pois ‘ditam as regras’ do programa. da pelo recurso financeiro proveniente do
Destacamos o trecho abaixo, onde um dos mesmo, como demonstrado na fala a seguir:
entrevistados menciona o envolvimento do
MS no programa: [...] A secretaria municipal do Recife aceitou o
PMAQ desde o começo. Senti, na realidade, que
[...] do Ministério da Saúde, em geral, mas, teve bem mais autonomia. O município teve uma
principalmente, a atenção básica... a presidente autonomia construída de tal forma que ele foi to-
acompanha diretamente alguns programas. O cando o PMAQ com as próprias pernas. O municí-
PMAQ é um deles... o ministro da saúde, o de- pio foi favorável ao programa, foi um ator que se es-
partamento de atenção básica e lá dentro do forçou bastante e procurou implantar o programa.
departamento da atenção básica, nas várias O município topou o PMAQ [...].

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714 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

Em Recife, o AI estava diretamente ligado sobre as políticas de saúde, os usuários dos ser-
à GAB e desempenhou importante papel no viços de saúde da AB participaram de forma
desenvolvimento do PMAQ-AB. Percebe-se representativa (quatro usuários por equipe de
que seu envolvimento, participação e inte- saúde) do módulo III da avaliação externa do
resse no programa são elevados. E, ainda, sua PMAQ-AB, sendo verificadas sua percepção e
posição é de cooperação na operacionaliza- satisfação quanto ao acesso e à utilização dos
ção do mesmo. serviços de saúde. Para a maioria dos entrevis-
As equipes de AB tiveram papel fundamental tados, os usuários participaram de forma inci-
no programa. Para os informantes-chave, a maioria piente e pontual, apesar de serem identificados
das equipes de saúde da família do Recife estava como o principal ator.
mobilizada ativamente no programa. Apenas uma A participação da Fiocruz/PE se deu,
pequena parte não quis aderir no primeiro ciclo. efetivamente, na terceira fase do programa,
Porém, o relato de um dos entrevistados acredita que é a de Avaliação Externa, sendo a insti-
que a categoria médica não era favorável e que se tuição responsável pela organização e pelo
opôs desde o momento de implantação. desenvolvimento dos trabalhos de campo,
incluindo seleção e capacitação das equipes
[...] Entre os atores, do ponto de vista opositor, de avaliadores da qualidade que aplicaram os
eu identifico a categoria médica. Os médicos não instrumentos avaliativos.
foram a favor do PMAQ e não são ainda. Não são Diante do exposto, acredita-se que o pro-
todos, mas a grande maioria. Porque na hora que grama possui um conteúdo interessante e
você adere ao PMAQ, você tem que discutir indi- viável de ser aplicado. De uma forma geral,
cador, carga horária [...]. todos os atores cooperaram para a imple-
mentação do programa na cidade, uns mais
Além da participação dos Conselhos de ativamente, outros indiretamente, conforme
Saúde na formulação, fiscalização e deliberação detalhado no quadro 4.

Quadro 4. Síntese dos principais atores envolvidos e suas características relacionadas ao Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica, no período de 2011 a 2012, Recife-Pernambuco
Características
Atores
Envolvimento Participação Interesse Influência/Poder Posição
1. MS Elevado Direta Elevado Elevado Apoio político e técnico na elaboração

2. Comissões Significativo Direta/pontual Significativo Relativo Apoio político e técnico


Intergestoras Regionais

3. SES Não houve Indireta Indireto Relativo Não demonstrou interesse. Não se opôs.

4. SMS Elevado Direta Elevado Elevado Apoio político e técnico

5. Apoio Institucional Elevado Direta Elevado Significativo Apoio político e discussões técnicas com
as equipes

6. Profissional de Significativo ou Direta Significativo Significativo Aliado ou opositor


saúde da ESF não houve ou não houve

7. Usuários Limitado Direta/pontual Indireto Relativo Indiferente


(representativo)

8. Instituição de Ensino Específico Direta/pontual Significativo Relativo Apoio técnico (avaliação)


e Pesquisa (Avaliação Externa)
Fonte: Lyra (2009)

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 715

Processo do programa, o processo de implementação


e, ainda, o monitoramento e a avaliação do
Por fim, a análise do processo buscou iden- PMAQ-AB.
tificar aspectos relativos às fases do ciclo da O quadro 5 apresenta a síntese do processo
política: formação da agenda e formulação do PMAQ-AB.

Quadro 5. Síntese da análise do processo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, no
período de 2011 a 2012, Recife-Pernambuco

Análise o processo do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica


Formação da agenda e formulação Implementação Monitoramento e avaliação

Discussão nacional sobre a Forma de implementação: A partir das entrevistas, foi possível identificar
resolutividade da Atenção Básica Top-down. aspectos positivos e negativos no programa, tais
no Brasil, principalmente quanto ao como:
acesso e à qualidade dos serviços Relação entre os níveis de
prestados. governo: mecanismos de Avaliação positiva: mudanças significativas na
controle normativo. estrutura física das UBS e no processo de traba-
A formulação do programa se deu, lho das equipes;
principalmente, pelo Departamento Concepção de políticas
de Atenção Básica do MS. Outros públicas: mista ou Avaliação negativa: acesso restrito à informa-
atores participaram dos ajustes estratégica. ção; incompatibilidade do programa; capacidade
finais ao programa. de revelar a realidade e transparência no uso do
recurso.
Perspectiva pluralista.

Extensão da política: micropolítica/


setorial.

Tipo da política autorregulatória.

Fonte: Elaboração própria

Os dados sinalizam o desafio da qualida- caracterizando como um processo pluralis-


de da gestão e das práticas das equipes de ta, tendo afetado diretamente as estruturas
AB. Assim, passam a assumir relevância na setoriais/micropolíticas. E, ainda, foram
agenda dos gestores, estratégias que obje- estabelecidas regras definidas apenas sobre
tivassem a qualificação da AB. Entre elas: o interesses públicos (autorregulatórias).
PMAQ-AB. Analisando o processo de implementação
A elaboração do programa ocorreu em do PMAQ-AB, observamos que os gestores
âmbito federal, no Departamento de Atenção de primeiro escalão tiveram o poder decisó-
Básica do Ministério da Saúde (DAB/MS). rio, e os demais são vistos como meros im-
Outros atores, como os colegiados gestores plementadores (Top-Down ou tradicional). O
e as instituições de ensino e pesquisa parti- programa alterou a relação entre os níveis de
ciparam dos ajustes ao programa. De acordo governo, a partir de mecanismos de controle
com os relatos dos gestores municipais e pro- via normas e regulamentos. A concepção de
fissionais da ESF do Recife, os mesmos não políticas públicas seguiu um modelo misto
fizeram parte dessa formulação. ou estratégico, que buscou a viabilização da
O processo de tomada de decisão foi política através de propostas racionais, con-
compartilhado com outros atores, se siderando as limitações que condicionam

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


716 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

o processo da política e as mudanças incre- Fatores dificultadores como esses também


mentais, quando necessárias. foram citados no estudo de Lopes (2013), ao
No que diz respeito à fase de monitora- identificar precárias condições de infraes-
mento e avaliação do programa, foram obser- trutura das UBS e pouca interação com os
vadas mudanças significativas no processo âmbitos diretivos da SES. Segundo o autor,
de trabalho das equipes de saúde da família, esses fatores limitam a capacidade da ESF de
conforme relato dos entrevistados: desenvolver com eficácia as estratégias indu-
toras de mudanças prescritas pelo PMAQ-
[...] Mexeu muito com o processo de trabalho. AB. O mesmo também reconhece que as
Unidade em que a médica corria atrás para cons- normas instituídas no programa não aconte-
truir o mapa da unidade. Unidades em que foram cem da forma como são prescritas, em função
resgatar o diagnóstico de saúde do seu território. das limitações impostas.
Eu não sei dizer se mudou qualitativamente em
relação a atenção, mas o processo de trabalho...
os trabalhadores se mobilizaram muito [...]. Considerações finais
Esses dados corroboraram os resultados Por se tratar de um programa recente,
da pesquisa de Machado (2013), onde foram existem poucos estudos avaliativos sobre o
observadas mudanças na organização do PMAQ-AB e, especialmente, sobre os aspec-
sistema de apoio da AB municipal e o traba- tos do contexto e do processo político que
lho conjunto às equipes. Entre as ações rea- facilitaram o desenvolvimento do programa.
lizadas, destacam-se: o estabelecimento de Neste artigo, além disso, estão identificados
instrumentos de organização do processo de o conjunto de atores envolvidos e o conteúdo
trabalho, como fichários rotativos, agendas previsto no mesmo.
programadas, atualização do Sistema de Foi possível observar fatores que facilita-
Informação da Atenção Básica (Siab), além ram a implantação do programa, como o ali-
do acompanhamento e da avaliação das nhamento político existente em Recife entre
metas e dos indicadores. os governos federal e municipal. E fatores
Por fim, foram relatados como aspectos que a limitaram, como o período eleitoral e
que dificultaram o processo do programa, a expressiva disputa entre os partidos políti-
principalmente, o questionamento da sua cos, anteriormente aliados, além da mudança
capacidade de refletir a realidade e a transpa- do secretário de saúde e da equipe gestora, no
rência do uso dos recursos. final do ano de 2011.
No tocante ao conteúdo do programa, a
[...] A gente tem equipes que são muito boas, e análise foi realizada tendo como referências
a avaliação não foi tão boa assim. E equipes que as portarias que o regulamentaram, bem
têm o seu processo de trabalho truncado, com- como os manuais que instruíram equipes e
plicado, e a nota foi boa. Então, a gente fica se gestores sobre o programa e seus fundamen-
perguntando se realmente essa avaliação conse- tos programáticos. E, por fim, os documentos
guirá refletir a realidade. que se relacionaram com o objetivo principal
do programa, que é garantir a ampliação do
acesso e da melhoria da qualidade da AB.
[...] se tivesse normas claras do Ministério da Saú- De uma forma geral, todos os atores pu-
de para os municípios sobre a destinação dos re- blicamente envolvidos cooperaram para a
cursos... quais seriam as destinações dos recursos implementação do programa em Recife. Foi
do PMAQ? Entra como sugestão, né? identificada a efetiva participação e o inte-
resse dos gestores federal e municipal. Em

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 717

contrapartida, foi observado pouco envolvi- desenvolveu, predominantemente, de forma


mento e mobilização da SES/PE e uma resis- top-down. A razão da concepção do progra-
tência inicial de alguns profissionais de saúde ma foi considerada estratégica e promoveu
em aderir voluntariamente ao programa, em alterações na relação entre as diferentes
especial, a categoria médica. Apesar disso, esferas de governo através de mecanismos de
acredita-se que o programa possui um conte- controle, via normas e regulamentos. Quanto
údo interessante e viável de ser aplicado. ao monitoramento e à avaliação do programa,
E, por fim, a análise do processo identifi- foram observadas mudanças significativas no
cou baixa qualidade e financiamento da AB processo de trabalho das equipes.
em Recife como elementos influenciadores Neste sentido, os elementos analisados
na formação da agenda. O DAB/MS foi o ator no estudo indicam um potencial gerador de
responsável pela formulação do programa. mudanças do programa. Porém, por se tratar
O processo de tomada de decisão é compar- de uma análise abrangente, recomenda-se a
tilhado com outros atores (pluralista); a ex- realização de estudos avaliativos mais espe-
tensão da política tem implicações setoriais cíficos que possam aprofundar discussões no
e o tipo da política estabelece regras defini- tocante às temáticas do acesso e da qualidade
das apenas sobre interesses públicos (autor- da AB, da institucionalização da avaliação
regulatória), tendo como extensão da política nos serviços de saúde e, ainda, sobre aspec-
setorial e tipo de política autorregulatória. O tos relacionados às estratégias de indução de
processo de implementação do PMAQ-AB se financiamento do SUS. s

Referências

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


718 BELLO, F. M. A.; CARVALHO, E. F.; FARIAS, S. F.

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 706-719, Out-Dez 2014


Análise do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em Recife-PE 719

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720 artigo original | original article

Atenção Básica em Alagoas: expansão da


Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do
componente alimentação/nutrição
Primary Care in Alagoas: the expansion of the Family Health
Strategy, of the Nasf and of the nourishment and nutrition component

Maria Anielly Pedrosa da Silva1, Risia Cristina Egito de Menezes2, Maria Alice Araújo Oliveira3,
Giovana Longo-Silva4, Leiko Asakura5

1Graduada em Nutrição
pela Faculdade de Nutrição
da Universidade Federal de
Alagoas (Ufal) – Maceió
(AL), Brasil.
mariaanielly@hotmail.com

2 Doutora em Nutrição RESUMO O artigo descreve a evolução da Atenção Básica à Saúde de Alagoas, com ênfase na
pela Universidade Federal ampliação da Estratégia Saúde da Família, do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e do compo-
de Pernambuco (UFPE)
– Recife (PE), Brasil. nente alimentação e nutrição. Estudo descritivo utilizando dados de sistemas de informação
Professora adjunta da do Ministério da Saúde. A Estratégia Saúde da Família se ampliou em Alagoas, com simultânea
Faculdade de Nutrição da
Universidade Federal de adesão ao Núcleo de Apoio à Saúde da Família e aumento na cobertura da suplementação de
Alagoas (Ufal) – Maceió ferro e vitamina A, e do Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional. Houve evolução positiva
(AL), Brasil.
risiamenezes@yahoo.com.br na Atenção Básica no Estado, em relação à cobertura populacional da Estratégia Saúde da
3 Doutora em Nutrição
Família, do Núcleo de Apoio à Saúde da Família e do componente da nutrição, ressaltando-se
pela Universidade Federal a necessidade de estudos que avaliem a qualidade dessas políticas.
de Pernambuco (UFPE)
– Recife (PE), Brasil.
Professora associada da PALAVRAS-CHAVE Saúde da família; Atenção Primária à Saúde; Nutrição em saúde pública.
Faculdade de Nutrição da
Universidade Federal de
Alagoas (Ufal) – Maceió ABSTRACT The article describes the evolution of Primary Health Care in Alagoas, with emphasis
(AL), Brasil. on the enlargement of the Family Health Strategy, of the Support Center for Family Health, and
alicemcz@ig.com.br
of the nourishment and nutrition component. Descriptive study using information systems datas
4 Doutora em Ciências of the Ministry of Health. The Family Health Strategy has been extended in Alagoas, with simul-
Aplicadas à Pediatria pela
Universidade Federal de taneous adherence to the Support Center for Family Health, and increase in the coverage of iron
São Paulo (Unifesp) – São and vitamin A supplementation, and of the Nutritional Alimentary Surveillance System. There
Paulo (SP), Brasil. Doutora
em Ciências aplicadas à was favorable evolution in Primary Care in the state, with regard to the population coverage of
Pediatria pela Universidade the Family Health Strategy, to the Support Center for Family Health, and to the nutrition’s com-
do Porto (FCNAUP) –
Porto, Portugal. Professora ponent, highlighting the need for studies that evaluate the quality of these policies.
adjunta da Faculdade de
Nutrição da Universidade
Federal de Alagoas (Ufal) – KEYWORDS Family health; Primary Health Care; Nutrition in public health.
Maceió (AL), Brasil.
giovana_longo@yahoo.com.br

5Doutora em Saúde
Pública pela Universidade
de São Paulo (USP) –
São Paulo (SP), Brasil.
Professora adjunta da
Universidade Federal de
Alagoas (Ufal) – Maceió
(AL), Brasil.
asakura_leiko@yahoo.com.br

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140066
Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 721

Introdução direito à saúde como um direto constitucional de


cidadania (BRASIL, 2006b; BRASIL, 2011).
Estabelecida como porta de entrada preferencial Tendo os princípios do SUS como pressu-
do Sistema Único de Saúde (SUS), a Atenção postos, a ESF tem, no alcance da cobertura uni-
Básica à Saúde (ABS) tem assumido como priori- versal, na equidade, na melhoria da qualidade
dade a consolidação e a qualificação da Estratégia e na humanização do cuidado, os maiores de-
Saúde da Família (ESF), como ponto de partida, safios a serem enfrentados (BRASIL, 2005). Nesse
modelo e centro ordenador das Redes de Atenção contexto, e considerando a necessidade de
à Saúde no Brasil (BRASIL, 2011). apoiar e ampliar o escopo das ações de Atenção
Inicialmente voltada para estender a cober- Básica e da ESF, foram criados os Núcleos de
tura assistencial às áreas de maior vulnerabili- Apoio à Saúde da Família (Nasf ) (BRASIL, 2008a),
dade social, gradativamente, a implantação da cujas propostas são contribuir com a ESF, por
ESF estabeleceu um processo de organização meio do trabalho interdisciplinar e matricial,
das práticas desenvolvidas na Atenção Básica, de forma a garantir o respeito às peculiarida-
propondo uma atenção integral em saúde, sob des locorregionais, incluindo profissionais de
o enfoque e a perspectiva da prevenção pri- áreas até então não devidamente contempla-
mária de doenças e promoção da saúde, tendo das, a exemplo do nutricionista (BRASIL, 2008a).
os princípios do SUS como pressuposto de A definição dos profissionais que compo-
desenvolvimento (BRASIL, 2011). rão cada Nasf segue critérios de disponibili-
A dimensão organizativa da ABS tem sido dade e de necessidade estabelecida em cada
pouco registrada na literatura. No entanto, nos região. Cumpre referir que estudos alertam
estados do Nordeste – entre eles, Alagoas –, ela para a importância de o nutricionista inte-
tem sido marcada, de forma geral, por proble- grar os recursos humanos para a ABS sob
mas tais como: inadequada estrutura física dos a justificativa de que sua ausência pode re-
serviços; insuficiência e perfil dos profissionais sultar em execução superficial das ações de
de saúde; e irregular monitoramento e avalia- alimentação e nutrição, área fundamental
ção das ações, de forma que ainda é uma políti- para a promoção da saúde e a prevenção de
ca em construção (FACCHINI et al., 2006). agravos decorrentes da inconclusa transição
Implantada desde 1994, a evolução e a nutricional brasileira, como carências nutri-
qualificação da ABS no Estado de Alagoas – cionais, sobrepeso, obesidade e doenças crô-
em especial, a ESF – compõem parte do con- nicas não transmissíveis, entre outros (PÁDUA;
junto de prioridades político-organizativas, BOOG, 2006; JAIME et al., 2011; BARROS; FARIAS JUNIOR,
que tem como principal desafio ampliar sua 2012; SILVA et al., 2012).
atuação, visando a uma maior resolubilidade Desta forma, o atual perfil epidemiológico
da atenção, de forma a produzir resultados da população brasileira justifica a inserção
positivos na saúde e na qualidade de vida da do componente alimentação e nutrição na
população (FACCHINI et al., 2006; BRASIL, 2011). Atenção Básica, conforme previsto nos docu-
De acordo com a Política Nacional da Atenção mentos normativos que organizam e orientam
Básica (PNAB), dispositivo legal que define e or- o processo de trabalho neste nível de atenção
ganiza o processo de trabalho na Atenção Básica, e segundo determinam a Política Nacional de
devem fazer parte da composição mínima das Alimentação e Nutrição, a Política Nacional
Equipes de Saúde da Família (EqSF): um médico, da Atenção Básica e a Política Nacional de
um enfermeiro, um técnico de enfermagem e Promoção da Saúde, entre outros dispositivos
de quatro a seis agentes comunitários de saúde, legais (BRASIL, 2006, 2006b, 2012).
que devem estar comprometidos com o cuidado A ABS, em Alagoas e no Brasil como um
da saúde, de forma humanizada, fortalecendo os todo, tem se consolidado nos últimos anos, ga-
processos de descentralização e fomentando o nhando destaque na agenda governamental

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


722 SILVA, M. A. P.; MENEZES, R. C. E.; OLIVEIRA, M. A. A.; LONGO-SILVA, G.; ASAKURA, L.

pela incorporação da Política Nacional da (Datasus, CNES Net, Sisvan Web e Sistema
Atenção Básica e pela Política Nacional de de Gerenciamento dos Programas Nacionais
Alimentação e Nutrição e suas diretrizes. O de Suplementação de Ferro e de Vitamina A).
tema alimentação e nutrição, neste nível de Foi realizada a análise da descrição tempo-
atenção, se insere de forma singular, como ral referente à evolução da ABS no Estado
estratégia para fortalecimento da Política de Alagoas, no período de 1991 a 2013. Os
Nacional de Saúde, e consequente melhoria arquivos foram extraídos no formato DBC e
da saúde da população (BRASIL, 2006b, 2012). expandidos no programa TabWin.
No âmbito da Atenção Básica, destacam‑se Foram consultados os dados do Cadastro
os programas nacionais de suplementação Nacional de Estabelecimentos em Saúde
de ferro e de vitamina A, principais estraté- (CNES) disponíveis no site do Datasus, sendo
gias do Ministério da Saúde para o enfren- acessados os relatórios anuais de serviços
tamento de dois importantes problemas de especializados do Estado de Alagoas, com
saúde pública no País: a anemia ferropriva abrangência em todos os municípios, segundo
e a hipovitaminose A. O Programa Nacional tipos de serviço e ESF implantada, apoio à
de Suplementação de Vitamina A consis- saúde da família implantado, tipos de serviço
te na suplementação de crianças de 6 a 59 e existência do Nasf. Também foi investigada a
meses de idade com suplementos de vita- presença do nutricionista no referido núcleo.
mina A, incluindo todos os municípios das A partir desses dados foi descrita a evolução
regiões Norte e Nordeste. Esses suplemen- histórica da implantação da ESF, segundo mu-
tos deverão ser distribuídos às crianças, na nicípio e número de equipes, durante os anos
rotina da Atenção Básica, nas ações de acom- de 1994 a 2013. Ressalta-se que os dados refe-
panhamento do crescimento e do desenvol- rentes ao ano de 1995 não foram disponibiliza-
vimento infantil ou junto às campanhas de dos pelo sistema de informação consultado.
multivacinação, cabendo ao município definir A análise referente à estimativa da população
a melhor estratégia de distribuição. Quanto coberta e da proporção da cobertura populacional
ao Programa Nacional de Suplementação de assistida pela ESF compreendeu os anos de 1998 a
Ferro, o mesmo consiste na suplementação 2013. Para a evolução histórica da implantação do
profilática de crianças de 6 a 18 meses com Nasf no Estado, avaliaram-se os anos de 2008, 2009
ferro; gestantes a partir da vigésima semana e 2011 a 2013. Os dados referentes ao ano de 2010
gestacional com ferro e ácido fólico; e mulhe- também não estavam disponíveis no momento da
res até o terceiro mês pós-parto e pós-aborto, análise, interrompendo a série estudada.
com ferro (BRASIL, 2007, 2013a). A descrição da série histórica sobre a po-
Diante do exposto, o presente trabalho pulação assistida pelo Programa Nacional de
busca descrever a expansão da ABS no Estado Suplementação de Ferro (PNSF) foi elabo-
de Alagoas, com ênfase na ampliação da ESF, rada mediante a disponibilização dos dados
do Nasf e do componente alimentação e dos relatórios quantitativos, no período de
nutrição. 2005 a 2012, no sistema de informação do
referido programa. Para tal, foi selecionado o
estado de Alagoas com abrangência em todos
Metodologia os municípios, e realizado o levantamento
por ciclo da vida e produto utilizado.
Trata-se de um estudo de caráter descriti- No que concerne ao quantitativo de cáp-
vo, que utiliza dados referentes ao Estado sulas de vitamina A distribuídas no Estado,
de Alagoas, provenientes dos sistemas de foram obtidos relatórios disponíveis no site
informação oficiais do Ministério da Saúde, do Programa Nacional de Suplementação de
disponíveis nas bases de dados do SUS Vitamina A (PNVITA), agrupados segundo

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 723

faixa etária das crianças e estágio do ciclo de participantes, considerou-se que o mesmo
vida referente à gestação e aos grupos popu- não necessita de aprovação em comitês de
lacionais que são alvos do referido programa, ética reconhecidos pela Comissão Nacional
com abrangência em todos os municípios. de Ética em Pesquisa (Conep), conforme
Para coleta dessas informações, foi conside- preveem os princípios éticos para a realização
rado o período de 2011 a 2013, anos em que de pesquisas que envolvem seres humanos.
os referentes dados se encontravam dispo- Ressalta-se que todas as informações estão
níveis no sistema de informação consultado. disponíveis para o público geral como forma
O quantitativo de indivíduos cadastrados no de democratizar as informações em saúde no
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional Brasil e fortalecer o controle social.
(Sisvan) foi obtido a partir dos relatórios refe-
rentes ao estado nutricional desses indivíduos,
disponíveis no sistema oficial de informação Resultados
do Ministério da Saúde, o Sisvan Web. Para
tal, foi selecionada a abrangência por estado, Mediante análise da evolução histórica da
o período anual (de 1991 a 2013) e as fases do implantação da ESF, segundo número de
ciclo de vida. Posteriormente, em cada uma equipes de saúde em Alagoas, observa-se
dessas fases, foi analisado o total anual de in- que, no início do período analisado, 14 mu-
divíduos acompanhados pelo referido sistema. nicípios apresentavam o programa implan-
Devido às características do estudo, que tado, com um total de 78 equipes, sendo a
analisa dados de acesso público referentes a abrangência estendida para 100% dos seus
sistemas oficiais de informação do Ministério 102 municípios em 2013, com um incremen-
da Saúde, sem a identificação dos sujeitos to de 744 equipes (gráfico 1).

Gráfico 1. Evolução histórica da implantação da Estratégia Saúde da Família, segundo número de municípios e equipes.
Alagoas, 1994-2013*
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1994 1995 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Município 14 21 36 67 75 89 95 97 97 97 97 98 98 99 99 99 100 100 102

Equipes 78 102 152 258 316 463 514 551 568 604 621 633 651 674 693 716 753 803 822

Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde, 2013


*Os dados referentes ao ano de 1995 não foram disponibilizados pelo sistema de informação consultado
Número total de municípios do Estado de Alagoas: 102

Em relação à evolução histórica da co- pela estratégia, no período analisado, evo-


bertura populacional da ESF em Alagoas, luindo de uma estimativa de cobertura de
pode-se constatar um aumento superior a cerca de 23% (1998) para pouco mais de 74%
380% no número total da população assistida (2013) (gráfico 2).

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


724 SILVA, M. A. P.; MENEZES, R. C. E.; OLIVEIRA, M. A. A.; LONGO-SILVA, G.; ASAKURA, L.

Gráfico 2. Evolução histórica da implantação da Estratégia Saúde da Família, segundo estimativa da população coberta e
da proporção da cobertura populacional. Alagoas, 1998-2013

2.500.000

2.000.000

1.500.000

1.000.000

500.000

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Estimativa de cobertura populacional (N)

Ano 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
% 22,99 30,61 55,71 59,52 64,70 64,22 66,12 69,74 68,51 69,53 70,33 71,39 71,51 72,30 72,39 74,13
cobertura
Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Assistência à Saúde/Departamento de Atenção Básica, 2013

Para a evolução histórica da implantação programa, bem como o número de equipes,


do Nasf, segundo o número de equipes, foi foi triplicada em sua totalidade, atingindo 86
observado que, no início do período ana- municípios (gráfico 3). Em relação à inserção
lisado, ele foi implantado em 27 municí- do nutricionista nas equipes do Nasf, 79%
pios, perfazendo um total de 21 equipes de desses municípios apresentavam esse profis-
saúde. Após 5 anos (2013), a cobertura do sional em sua composição mínima.

Gráfico 3. Evolução do Núcleo de Apoio à Saúde da Família no Estado de Alagoas, segundo número de equipes e
municípios.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2008 2009 2011 2012 2013

Município 27 33 39 55 86

Equipes 21 27 31 47 75

Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde, 2013


*Os dados referentes ao ano de 2010 não foram disponibilizados pelo sistema de informação consultado

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 725

Ao analisar a distribuição de vitamina meses de idade, sendo o maior quantitativo


A no Estado de Alagoas, observou-se que a de suplementos distribuído no ano de 2012
suplementação foi realizada principalmen- (tabela 1).
te com as crianças, na faixa etária de 12 a 55

Tabela 1. Evolução temporal da cobertura do Programa Nacional de Suplementação de Ferro e de Vitamina A, segundo público-alvo. Alagoas, 2005-2012

PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

Ano Criança 0-18m Gestante a partir da 26ª Semana Mulher até 3º mês pós-parto
Sulfato Ferroso (frasco) Ácido Fólico Sulfato Ferroso Sulfato Ferroso Sulfato Ferroso
(comprimido) (comprimido) (frasco)
n % n % n % n % n %
2005 605 0,95 10.010 46,25 1.010 46,25 32 0,15 12 0,06

2006 27.214 42,75 53.153 245,59 59.46 272,82 21.857 100,99 103 0,48

2007 2.51 32,21 15.813 73,06 23.434 18,28 7.454 34,44 525 2,38

2008 19.671 29,77 12.615 46,07 23.207 84,75 5.154 18,52 122 0,45

2009 26.71 39,45 15.691 57,3 16.563 6,48 5.932 21,66 78 0,28

2010 17.817 32,07 15.695 75,52 16.718 80,44 7.68 34,1 86 0,41

2011 10.039 12,82 11.284 34,98 12.446 35,48 3.798 11,77 130 0,4

2012 11.825 15,10 16.244 50,36 18.870 58,5 5.824 18,06 398 1,23

PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO


Criança 6-11 meses Criança 12-55 meses Puérpera

1ª dose 2ª dose
n % n % n n %

2011 24.192 45,34 75.653 34,59 21.496 14.800 43,31

2012 49.979 76,80 113.701 51,98 48.658 23.998 72,11

2013 25.579 47,27 98.684 63,56 9.538 10.519 32,36

Fonte: Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção Básica/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição, 2013

O PNSF, por sua vez, apresentou cober- cobertura populacional desse programa
tura instável e inconstante, sendo obser- (tabela 1).
vados períodos de aumento do número de Quanto ao Sisvan, observou-se que, nos
indivíduos assistidos (42% de cobertura 10 primeiros anos de sua implantação (1991
entre as crianças, em 2006) e de redução a 2001), 21 indivíduos foram cadastrados e
(15% de cobertura entre as crianças, em avaliados. A partir de 2006, contudo, a ali-
2012). No que se refere ao público, as mentação do sistema passou a ocorrer de
gestantes compreendem o grupo mais forma mais consistente, sendo os registros
contemplado com a suplementação, en- concentrados entre os menores de 7 anos de
quanto as puérperas apresentaram a menor idade (tabela 2).

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


726 SILVA, M. A. P.; MENEZES, R. C. E.; OLIVEIRA, M. A. A.; LONGO-SILVA, G.; ASAKURA, L.

Tabela 2. Evolução histórica do número de indivíduos cadastrados no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, segundo fases do ciclo de vida.
Alagoas, 1991-2012

Criança Adulto Idoso Gestante


Ano Adolescente
0-2 a 2-5 a 5-7 a 7-10 a total (20-60 a) (>60 a) (10-60 a)

1991-2001 7 - 1 1 9 3 8 1 -

2002 8 - - - 8 - 3 - -

2003 7 - - - 7 - - - -

2004 12 5 - - 17 1 - - -

2005 19 11 - - 30 - - - -

2006 34 71 45 1 151 59 154 1 13

2007 229 328 286 28 871 84 372 2 70

2008 11.759 62.215 76.049 17.984 168.007 93.446 193.596 229 2.070

2009 14.947 61.577 57.914 2.562 137.000 60.929 163.206 1.102 3.273

2010 19.341 69.846 59.963 1.551 150.701 63.122 170.085 280 8.515

2011 20.451 69.068 60.378 2.560 152.457 67.066 177.355 1.148 11.170

2012 23.644 104.829 85.623 13.466 227.562 133.618 322.522 1.815 15.517
Fonte: Ministério da Saúde/Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição/Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, 2013

Discussão implantação da ESF se iniciou em 1994 e


atingiu 100% dos municípios apenas 19 anos
O esforço para a reorganização do modelo após a adesão formal do poder municipal à
de atenção à saúde no Brasil apresentou referida estratégia.
novas perspectivas desde a proposta da ESF Apesar das tendências de crescimento na
como eixo estruturante da Atenção Básica. implantação da ESF em Alagoas, bem como
Experiências pioneiras como o Programa em todo o território nacional, vale ressaltar
de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), que a adesão dos municípios à ESF variou de
adotado em 1991, inspiraram seu surgimen- acordo com o porte dos mesmos, tendo os de
to, sob a denominação de Programa Saúde da menores tamanhos conseguido operaciona-
Família (PSF), que desde então vem sendo lizar sua implantação com maior celeridade,
aprimorado e ampliado em todo o País (BRASIL, em relação àqueles de grande porte. Esse
2011). Sob uma perspectiva histórica, apro- evento, em especial, ocorreu nos primei-
ximadamente 80% dos municípios brasi- ros anos da inserção, sobretudo na região
leiros ainda não haviam aderido à ESF nos Nordeste do Brasil, onde a escassez de ser-
primórdios de 1998. Entretanto, do total de viços de assistência à saúde é notadamente
municípios, cerca de 8%, apenas, não haviam mais marcante (BRASIL, 2006; FACCHINI et al., 2006).
implantado a estratégia em 2008, de forma É importante destacar que a dimensão
que mais de 90% dos municípios brasileiros estadual destes dados dificulta o estabe-
já participavam da estratégia no referido ano lecimento de grupos de comparação, não
(BRASIL, 2008b, 2010a). sendo plausível generalizar os achados para
Acompanhando tendência nacional, o contexto municipal. No entanto, deve-se
este estudo mostra que, em Alagoas, a ponderar que, de forma geral, a ampliação

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Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 727

da ESF nas cidades de médio e grande porte o mesmo número de equipes em um territó-
de Alagoas também tem se apresentado de- rio com 80 mil habitantes cobre apenas 26%
sigual. De acordo com os sistemas oficiais de (BRASIL, 2008b; CONIL, 2002). Tal afirmação é com-
informação do Ministério da Saúde, Maceió, provada nos achados de Facchini et al. (2006),
a capital do Estado, apresenta uma cobertu- que constataram que, embora o crescimen-
ra da ESF menor que 30% de sua população, to do número EqSF tenha sido duas vezes
mantendo este índice desde o ano de 20061. maior no Sul (44%) do que no Nordeste
Tal fato pode ser atribuído a diversos fatores: (22%), a cobertura populacional atingia, res-
a complexidade sociossanitária, o perfil e a pectivamente, proporções equivalentes a: 1
formação dos profissionais, a organização equipe – 15.149 habitantes; e 1 equipe – 6.060
urbana e a cultura da medicina especializa- habitantes.
da, entre outros (BRASIL, 2006; FACCHINI et al., 2006). De forma similar, foi constatado que o
A exemplo do número de municípios que número de equipes multiprofissionais e a
implantaram a ESF em seus territórios, a cobertura do Nasf em Alagoas foram tripli-
evolução das EqSF e a cobertura populacio- cados em 4 anos, o que pode sinalizar um
nal (representada pelo número de pessoas esforço em gerar mudanças visando à me-
cadastradas) também apresentaram ten- lhoria dos níveis de saúde da população.
dência crescente em Alagoas, no período A implantação de Nasfs, por si só, não é
analisado. Essa expansão progressiva pôde garantia de resultados efetivos e positivos na
ser evidenciada mediante a implantação do saúde, cujos fatores determinantes perpas-
Sistema de Informação da Atenção Básica sam por questões de acesso aos bens e ser-
(Siab), em 1998, considerando que, a partir viços, trabalho, renda, educação e segurança,
de então, o quantitativo dessas equipes entre de outros. A exemplo da ESF, o Nasf,
passou a ser oficialmente registrado no dispositivo que pode contribuir para aumen-
Brasil (BRASIL, 2008b). Vale salientar que garan- tar a resolutividade das equipes da Atenção
tir a ampliação em termos numéricos não Básica, por meio do aprimoramento das in-
significa assegurar atenção integral à saúde, tervenções da equipe de apoio, vem ganhan-
ou que a mesma ocorra de forma satisfatória, do espaço no cenário da saúde no Estado de
conforme preconizado, no sentido de melho- Alagoas. No entanto, após cinco anos de sua
rar a qualidade de vida da população. É ne- criação, 16% dos seus municípios ainda não
cessário que se faça uma reflexão sobre sua efetivaram a implantação deste importante
operacionalização e sustentabilidade, bem recurso, destinado a concretizar e poten-
como sobre a qualidade da atenção presta- cializar o compartilhamento de práticas e
da, elemento considerado fator limitante saberes na Atenção Básica (CUNHA, 2011).
deste estudo. Apesar disto, os indicadores Especificamente quanto à inserção do nu-
aqui apresentados evidenciam que a evolu- tricionista, observou-se que esse profissional
ção do número de municípios, equipes e co- está presente nas equipes de apoio em apro-
bertura populacional da estratégia (número ximadamente 80% dos municípios que ade-
de pessoas acompanhadas) tem se mantido riram ao Nasf no Estado aqui avaliado. Dados
em forte crescimento desde sua inserção no apresentados pelo Ministério da Saúde
Estado, entretanto, com certa predisposição apontaram que 72% das 814 equipes do Nasf
a uma menor velocidade nesse aumento. distribuídas em território nacional, até no-
É importante destacar, ainda, que a co- vembro de 2009, contavam com a presença
bertura populacional pela ESF sofre influ- do nutricionista. Pesquisa nacional conduzi-
1 Disponível em: <http://
ência do número de habitantes/município. da pelo Conselho Federal de Nutricionistas tabnet.datasus.gov.br/
Enquanto em um território com 20 mil habi- (CFN, 2006) mostra que, no ano de 2006, dos cgi/tabcgi.exe/siab/cnv/
SIABSAL.def>. Acesso em:
tantes, seis EqSF cobrem 100% da população, 2.492 nutricionistas brasileiros, apenas 8,8% 2013.

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728 SILVA, M. A. P.; MENEZES, R. C. E.; OLIVEIRA, M. A. A.; LONGO-SILVA, G.; ASAKURA, L.

atuavam no âmbito da saúde pública, re- os grupos populacionais assistidos, havendo


forçando o entendimento da lenta inserção maior distribuição dos suplementos entre
deste profissional neste nível de atenção. os menores de 18 meses de idade e gestan-
A primeira portaria que regulamenta o tes, assemelhando-se à tendência observada
Nasf aponta as ações prioritárias de atuação em território nacional onde, no ano de 2009,
das equipes. Dentre elas, destaca-se a área foram suplementadas 1.552.900 gestantes e
de alimentação e nutrição, cujos conhe- 609.354 crianças com a mesma idade.
cimentos específicos permitem a melhor É importante destacar que a tendência
condução das equipes em problemas relacio- aqui encontrada apresenta importantes va-
nados a esta área de conhecimento, de forma riações em relação aos anos avaliados, que
a ampliar o universo da atuação clínica em podem ser explicadas pelo fluxo de atendi-
direção à prática de uma clínica ampliada. A mento nas Unidades Básica de Saúde (UBS)
interdisciplinaridade nas práticas de saúde da rede de saúde. Em especial, destaca-se o
visa superar a lógica profissional de diferen- ano de 2006, que apresenta um maior quan-
ciação para o modelo de colaboração entre titativo desses medicamentos distribuídos
áreas, disciplinas e profissões, mediante o no Estado de Alagoas, para todos os grupos
apoio matricial, importante facilitador de populacionais atendidos pelo programa, em
canais de comunicação entre os profissionais relação aos outros anos analisados. Observa-
do Nasf (BRASIL, 2011; CUNHA, 2011). se, para o referido ano, que a distribuição
Quando presente no Nasf, o nutricionista do ácido fólico ultrapassou os 100% de co-
deve apoiar as equipes na implementação bertura populacional estabelecida, mais que
das ações de alimentação e nutrição, forta- dobrando a meta pactuada pelo Estado e ul-
lecendo o papel do setor saúde no sistema trapassando, também, a distribuição de com-
de segurança alimentar e nutricional. Neste primidos de sulfato ferroso para gestantes e
sentido, a promoção de práticas alimentares para as mulheres no pós-parto. No entanto,
saudáveis torna-se um importante compo- excetuando-se o ano de 2006, observam-se
nente da promoção da saúde em todas as fases percentuais de cobertura populacional que
do ciclo da vida, em especial, em resposta às raramente alcançam um patamar de 50% da
principais demandas assistenciais relaciona- população.
das aos distúrbios nutricionais, incluindo a A meta preconizada pelo Ministério da
desnutrição, carências específicas, obesida- Saúde para essa população é de que 100% do
de e demais distúrbios alimentares associa- público-alvo, ou seja, todas as crianças dessas
dos às doenças e agravos não transmissíveis. faixas etárias deveriam receber a suplemen-
Para isto, torna-se necessário que as equipes tação medicamentosa como forma de pre-
se apropriem de instrumentos operacionais venir a anemia ferropriva. Assim, os dados
estabelecidos, dentre os quais podem ser aqui apresentados revelam que, durante o
citados: o Sistema de Gerenciamento do período analisado (2006), excetuando-se
Programa Ncaional de Suplementação de as gestantes, grande parte da população de
Vitamina A (PNSVITA), do PNSF, e o Sisvan Alagoas esteve fora do alcance da importante
(BRASIL, 2010a, 2012; BARROS; FARIAS JUNIOR, 2012; SILVA et estratégia de controle e prevenção deste que
al., 2012; JAIME et al., 2011; BRASIL, 2010b). é um dos principais agravos nutricionais que
O PNSF, que prevê o uso de ferro medi- acometem a população do local na atualida-
camentoso, entre outras ações, é uma das de (BRASIL, 2010c).
estratégias nacionais para o enfrentamento Percebe-se, portanto, a necessidade de
da anemia por carência de ferro no País. No maiores esforços no sentido de atender às
que se refere à cobertura populacional aqui metas estabelecidas, uma vez que a perio-
encontrada, observa-se uma variação entre dicidade de suplementação não vem sendo

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 729

seguida, o que pode estar contribuindo para à distribuição emergencial de suplementos,


elevadas prevalências de anemia ferropriva mas também preveem ações de promoção da
entre crianças e gestantes no Estado. alimentação adequada e saudável, incentivo
Referentes ao PNSVITA, os resultados ao aleitamento materno e ao consumo de ali-
aqui obtidos apontam oscilação no quanti- mentos fortificados, e educação alimentar e
tativo da aplicação periódica e emergencial nutricional, entre outros aspectos aqui não
de megadoses de retinol sérico no território considerados (BRASIL, 2013a, 2013b).
alagoano como um todo, área considerada de As evidentes variações dos percentuais de
risco para o problema. cobertura populacionais aqui encontradas
Observa-se melhor cobertura entre as podem ser explicadas conforme resultados
crianças, especialmente as menores de 1 ano de estudo para avaliar o PNSVITA em um
de idade e puérperas, para o ano de 2012. dos estados brasileiros. No referido estudo,
Dados semelhantes foram encontrados por os autores apontaram falhas no processo de
Martins et al. (2007), que identificaram que a aquisição do medicamento, mencionando a
cobertura do PNSVITA no território nacio- morosidade no recebimento, o fornecimento
nal mostra-se, usualmente, mais elevada em insuficiente das cápsulas, a ausência de trei-
crianças de 6 a 11 meses. namento da equipe, a existência de número
Segundo protocolo de condutas gerais do reduzido de Agentes Comunitários de Saúde
programa, as metas de cobertura populacio- e o descompromisso dos responsáveis pelas
nais estabelecidas pelo Ministério da Saúde crianças (PAIVA; GAGLIARI; QUEIROZ, 2011).
são de 100%, 70% e 50% para menores de 1 Os indicadores aqui analisados para o
ano e puérperas, crianças entre 12-55 meses PNSF e o PNSVITA são considerados indi-
(primeira dose) e crianças entre 12-55 meses cadores de gerenciamento, não permitin-
(segunda dose), respectivamente (BRASIL, do uma avaliação mais ampla da ação, que
2013a). No entanto, a exemplo das conside- contemple a qualidade ou a satisfação do
rações supracitadas a respeito do PNSF em usuário. No entanto, a análise desses dados
Alagoas, este programa também alcança nos fornecem importantes informações,
menos da metade da população que é alvo, que permitem aos gestores reorganizar a
sendo esta, privada do acesso a um serviço assistência, melhorar a qualidade da ação e
de atenção nutricional, previsto pela Política elaborar estratégias de intervenção que per-
Nacional de Alimentação e Nutrição, dentre mitam a solução dos problemas de saúde dos
outros dispositivos legais que organizam o usuários desses serviços.
processo de trabalho na ABS, em especial, do A baixa oferta de ações de alimentação
componente alimentação e nutrição (BRASIL, e nutrição na Atenção Básica implica em
2012). limitar o cumprimento dos princípios da in-
Diante do exposto, pode-se observar que, tegralidade, universalidade e resolubilidade
apesar de apresentarem evolução positiva, da atenção. Para superar esse desafio, faz-se
no que se refere à cobertura populacional no necessário, além de fomentar a inserção das
Estado, para o período analisado, estes pro- ações de alimentação e nutrição, no âmbito
gramas de suplementação não estão sendo das estratégias de atenção à saúde, de forma
operacionalizados de forma universal, ao multidisciplinar, promover o apoio e a incor-
apresentarem cobertura abaixo do pactuado poração qualificada do nutricionista neste
pelo Estado com as instâncias competentes. nível de atenção.
Ainda em relação aos programas de su- O Sisvan, por sua vez, foi implantado em
plementação medicamentosa, outra questão Alagoas em 1991, e apresenta, desde então,
importante é a integralidade dessas ações, tendência crescente na cobertura populacio-
uma vez que os mesmos não visam apenas nal em todas as fases do ciclo da vida, com

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


730 SILVA, M. A. P.; MENEZES, R. C. E.; OLIVEIRA, M. A. A.; LONGO-SILVA, G.; ASAKURA, L.

destaque para crianças e gestantes. Este fato, que, apesar do avanço da cobertura popula-
também observado em todo o Brasil, decorre cional, em todo o território alagoano, com
da exigência do acompanhamento das con- progressos certamente positivos para a saúde
dicionalidades da saúde para participação no desta população, ainda se faz necessário des-
Programa Bolsa Família (PBF) (BRASIL, 2010d). pender esforços, no sentido de aumentar
Cumpre citar que, segundo Marchaukoski o número de equipes da ESF e do Nasf nos
(2011), em 2010, mais de 4.200 crianças bra- municípios, melhorando não só a cober-
sileiras menores de 5 anos estavam sendo tura populacional, mas e, principalmente,
acompanhadas pelo sistema de informação. o enfoque na adequada operacionalização
Em 2011, cerca de 70% das 10 milhões de das ações de alimentação e nutrição, funda-
famílias com perfil de saúde possuíam seus mentais para a vigilância e a prevenção de
dados antropométricos registrados no Sisvan. enfermidades que englobam hoje a agenda
O diagnóstico populacional da situação ali- prioritária de problemas de saúde pública a
mentar e nutricional, com o reconhecimento serem combatidos.
das áreas geográficas, segmentos e grupos Por fim, sugere-se a realização de estudos
mais vulneráveis, propiciado pelo Sisvan, que objetivem avaliar a efetividade e a qua-
imprime racionalidade como base de decisões lidade da atenção à saúde prestada pelas
para as ações de nutrição e de promoção de estratégias aqui analisadas, bem como a
práticas alimentares saudáveis. Neste sentido, atuação das equipes de saúde, em especial,
este sistema de informação torna-se de fun- no componente de alimentação e nutrição, e
damental importância, tanto para o aperfei- na Atenção Básica como um todo, de forma
çoamento das ações de vigilância alimentar e a garantir uma assistência de melhor qua-
nutricional, e sua incorporação nas rotinas de lidade e aprimorar as condições de vida da
atendimento aos usuários da rede, em todas população.
as fases do curso de vida, quanto para o ge-
renciamento do programa de transferência de
renda, o PBF (JAIME et al., 2011; BRASIL, 2012). Colaboradores:
Diante do exposto, constata-se que houve
expansão da ABS no Estado de Alagoas, Emília Chagas Costa - CAV/UFPE, Vanessa
com ênfase na ampliação da ESF, do Nasf e Sá Leal - CAV/UFPE, Juliana Souza Oliveira
do componente alimentação e nutrição, no - CAV/UFPE. s
período avaliado. No entanto, ressalta‑se

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Atenção Básica em Alagoas: expansão da Estratégia Saúde da Família, do Nasf e do componente alimentação/nutrição 731

Referências

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


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24, n. 6, p. 809-824, 2011.
Recebido para publicação em março de 2014
Versão final em setembro de 2014
Conflito de interesses: inexistente
MARCHAUKOSKI, J. N. Metodologia de implantação
Suporte financeiro: não houve
do NASF em Pinhais –PR. Curitiba: Universidade
Federal do Paraná, 2011. (Projeto Técnico).

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 720-732, OUT-DEZ 2014


artigo original | original article 733

Resolubilidade do cuidado na atenção primária:


articulação multiprofissional e rede de serviços
Solvability of the caretaking in primary care: multiprofessional
articulation and services network

Juliana Pessoa Costa1, Maria Salete Bessa Jorge2, Mardenia Gomes Ferreira Vasconcelos3, Milena
Lima de Paula4, Indara Cavalcante Bezerra5

RESUMO Objetivou-se discutir a resolubilidade do cuidado em saúde na atenção primária a


partir dos discursos de profissionais que atuam nas equipes da Estratégia Saúde da Família
(ESF) e nos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf ), nos municípios de Maracanaú e
Fortaleza, ambos no estado do Ceará. Os resultados indicam que os profissionais relacionam
resolubilidade à ação realizada por uma equipe multiprofissional, com produção de vínculo e
autonomia no processo de trabalho. No entanto, a rotatividade dos profissionais, a centralida-
1 Mestranda em Saúde
Pública pela Universidade de no trabalho médico e a insuficiente utilização da contrarreferência no fluxo de serviços são
Estadual do Ceará (Uece) – entraves no cotidiano da atenção primária.
Fortaleza (CE), Brasil.
julianapessoato@hotmail.com
PALAVRAS-CHAVE Atenção Primária à Saúde; Resolução de problemas; Assistência à saúde.
2Doutora em Enfermagem
pela Universidade de São
Paulo (USP) – São Paulo ABSTRACT It was aimed to discuss the solvability of the caretaking in health in the primary care
(SP), Brasil. Professora
Titular da Universidade from the speech of professionals who work in the. Family Health Strategy (ESF) teams and in the
Estadual do Ceará (Uece) – Nuclei of Support for Family Health (Nasf ), in the municipalities of Maracanaú and Fortaleza,
Fortaleza (CE), Brasil.
maria.salete.jorge@gmail.com both in the state of Ceará. The results indicate that the professionals have associated solvability
3 Doutoranda
to the action carried out by a multiprofessional team, with production of bonds and autonomy
em Saúde
Coletiva pela Universidade in the work process. However, professionals turnover, the centrality in medical work and the
Estadual do Ceará (Uece) deficient use of the counter reference in the flow of services are obstacles in the day-to-day of
– Fortaleza (CE), Brasil e
Universidade Federal do primary care.
Ceará (UFC) – Fortaleza
(CE), Brasil.
mardeniagomes@yahoo.com.br KEYWORDS Primary Health Care; Problem solving; Health assistance.
4 Doutoranda em Saúde
Coletiva pela Universidade
Estadual do Ceará (Uece)
– Fortaleza (CE), Brasil e
Universidade Federal do
Ceará (UFC) – Fortaleza
(CE), Brasil.
psicoim@hotmail.com

5 Doutoranda em Saúde

Coletiva pela Universidade


Estadual do Ceará (Uece)
– Fortaleza (CE), Brasil e
Universidade Federal do
Ceará (UFC) – Fortaleza
(CE), Brasil.
indaracavalcante@yahoo.com.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140067 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 733-743, OUT-DEZ 2014
734 COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I. C.

Introdução intervenções técnicas e interação de sujei-


tos com diferentes profissões, permitindo
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS), um ‘fazer’ de forma integrada, por meio da
consolidado a partir da Constituição Federal articulação das ações multiprofissionais e da
de 1988, ao agregar os serviços da União, cooperação (FERREIRA et al. 2009).
dos estados, dos municípios e da assis- Além de uma equipe multiprofissional,
tência médica previdenciária do antigo também é necessário valorar as relações
Instituto Nacional de Assistência Médica interpessoais dos integrantes dessa equipe.
da Previdência Social (Inamps), promoveu a Desse modo, é imprescindível que haja a
formação de redes assistenciais descentrali- formação de vínculos profissionais, o que
zadas, regionalizadas e integradas, com o ob- possibilita aos trabalhadores compreender a
jetivo de garantir o acesso à saúde (SILVA, 2011). realidade a ser vivenciada no sentido de pro-
Nesse contexto, em que se busca a univer- mover o crescimento de cada um e de todo
salização da saúde, as redes de assistência o grupo de trabalho. Esse processo facilita a
podem ser consideradas organizações poli- resolução de conflitos existentes na prática
árquicas de conjuntos de serviços de saúde, cotidiana. Porém, para que haja essa forma-
vinculados entre si por uma missão única, ção de vínculos, o grupo de trabalho deve
com objetivos comuns e ações cooperativas ser maleável, receptivo e adaptável às con-
e interdependentes, que permitem ofertar tínuas modificações que ocorrem no serviço
uma atenção contínua (MENDES, 2010). (MARTINS et al., 2012).
No entanto, a garantia do acesso a servi- Diante do exposto, percebe-se que ques-
ços assistenciais não implica a efetivação do tões relacionadas à forma como a rede
cuidado em saúde. Nesse sentido, a integra- assistencial está organizada e como se cons-
lidade preconiza que, além de atividades de titui a qualidade do atendimento ofertado ao
promoção, prevenção e tratamentos, a forma usuário estão associadas a um cuidado inte-
como as práticas de cuidado são realizadas gral e também à resolutividade do serviço
nos serviços de saúde também é funda- (QUINDERÉ, 2013). O conceito de resolutividade
mental para o alcance da resolubilidade do está associado à resolução final dos proble-
atendimento. Portanto, as ações devem ser mas trazidos pelos usuários ao serviço e à
realizadas de forma humanizada, ou seja, satisfação desses e dos profissionais (TURRINI
os profissionais devem perceber o usuário et al., 2008).
como um sujeito com subjetividades (LIMA et Considera-se resolutividade a resposta
al., 2012). satisfatória que o serviço fornece ao usuário
Dessa forma, para assegurar a qualidade quando busca atendimento a alguma neces-
da assistência nos três níveis de atenção à sidade de saúde. Essa resposta não compre-
saúde, devem-se considerar as relações in- ende, exclusivamente, a cura de doenças,
terpessoais no processo de cuidado. O aco- mas, também, o alívio ou a minimização do
lhimento deve ser uma prática valorizada sofrimento, a promoção e a manutenção da
pelos profissionais, pois possibilita atender saúde. Por sua vez, a resolutividade pode
às reais demandas dos usuários. Quanto à or- ser avaliada em dois aspectos: no próprio
ganização da equipe, preza-se pelo formato serviço, quanto à capacidade de atender à
multiprofissional, ao possibilitar uma visão sua demanda e no encaminhamento dos
mais ampla do sujeito e a superação do casos que necessitam de atendimentos mais
modelo biomédico (RODRIGUES et al., 2013). especializados dentro do sistema de saúde,
Nesse prisma, o trabalho em equipe mul- que se estendem desde a consulta inicial, os
tiprofissional possibilita a construção de um exames e o tratamento do usuário no serviço
trabalho cooperativo a partir de múltiplas de Atenção Primária à Saúde (APS) até a

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Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços 735

solução de seu problema em outros níveis de e fonoaudiólogos. Como critérios de inclu-


atenção (TURRINI et al., 2008). são dos participantes, definiu-se: estar vin-
Em face dessas questões referentes à reso- culado a uma equipe multiprofissional dos
lubilidade dos serviços, o objeto deste estudo serviços na atenção primária, seja ao Nasf ou
mostra-se relevante para contribuir para a à ESF, com, no mínimo, um ano de atuação.
formulação de práticas mais condizentes Esses profissionais foram abordados na
com as demandas dos usuários referentes a unidade de saúde à qual estavam vinculados,
trabalhos em saúde, acesso e satisfação, reso- respondendo a entrevista semiestruturada,
lutividade e qualidade do serviço. Nesse con- com temas relacionados à resolubilidade
texto, objetivou-se avaliar a resolubilidade do cuidado e à articulação do trabalho na
do cuidado em saúde na atenção primária, a atenção primária com os demais níveis de
partir dos discursos de profissionais do Nasf complexidade do SUS. As entrevistas foram
e da ESF. gravadas com permissão dos participantes e
tiveram duração média de 30 minutos.
Antes da realização do trabalho de campo,
Metodologia o estudo foi submetido à análise do Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
Optou-se pela abordagem qualitativa, que (CEP) da Universidade Estadual do Ceará
busca entender o universo de significados, (Uece), recebendo indicação favorável com
valores e crenças, os quais não podem ser parecer nº 10245206-7. Os sujeitos tiveram
quantificados e onde as relações entre os acesso ao Termo de Consentimento Livre e
indivíduos não podem ser reduzidas à ope- Esclarecido, o qual assinaram, autorizando
racionalização de variáveis (MINAYO, 2008). O sua participação na pesquisa, conforme as
estudo integra uma pesquisa mais ampla, recomendações do Conselho Nacional de
denominada Produção do cuidado na Saúde.
Estratégia Saúde da Família e sua interface Para organização das informações, segui-
com a saúde mental: os desafios da resolubi- ram-se três etapas estabelecidas por Minayo
lidade, financiada pelo Conselho Nacional de (1999) e retraduzidas por Assis e Jorge (2010):
Desenvolvimento Científico e Tecnológico ordenação, classificação e análise final dos
(CNPq). dados, que incluem classificação das falas
Utilizaram-se quatro unidades da ESF dos entrevistados, componentes das ca-
como cenário, localizadas no município de tegorias empíricas, sínteses horizontal e
Fortaleza, Ceará, onde atuam equipes de vertical, e confronto entre as informações,
saúde da família e Nasf. Essa cidade foi in- agrupando as ideias convergentes, divergen-
tencionalmente selecionada para o estudo tes e complementares.
em virtude de estar pactuada pelo Sistema A leitura exaustiva do material proporcionou
Municipal de Saúde Escola e de integrar a o estabelecimento das categorias emergentes
referida pesquisa, como instituição copar- das falas com relação aos assuntos tratados na
ticipante. Esses cenários fazem parte da entrevista. A análise final foi orientada pela
área de corresponsabilidade sanitária com a análise de conteúdo, com base em Minayo (2008).
saúde da população da instituição de ensino A autora enfatiza que, entre as possibilidades
responsável pela investigação. de categorização no campo da saúde, a mais
Os participantes da pesquisa foram cons- utilizada é a análise de conteúdo temática, con-
tituídos por 20 profissionais de saúde que sistindo em isolar temas de um texto e extrair
compunham equipes de ESF e Nasf. Para a as partes utilizáveis, de acordo com o tema pes-
análise, foram utilizados os discursos de en- quisado, para permitir comparação com outros
fermeiros, dentistas, médicos, fisioterapeutas textos escolhidos da mesma maneira.

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736 COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I. C.

Resultados e discussão referem que a equipe multiprofissional


conecta diferentes saberes, estabelece vín-
Os resultados apresentados na presente pes- culos com base no conhecimento do traba-
quisa foram discutidos em duas temáticas: lho do outro. Isso promove o entrosamento
(1) O trabalho na equipe multiprofissional: entre os profissionais e a valorização da sua
autonomia para resolubilidade da assistên- participação na produção de cuidados, tor-
cia; (2) Encaminhamentos e dificuldades nando o trabalho mais resolutivo:
na contrarreferência: (des)articulação dos
níveis de complexidade do SUS. O vínculo entre as equipes multiprofissionais e
dos serviços o torna mais resolutivo. [...] Os fisio-
O trabalho na equipe multiprofissio- terapeutas, assistentes sociais, psicólogos sem-
nal: autonomia para resolubilidade pre tentam se unir, também, aos médicos e en-
da assistência fermeiros para realizar atividades em grupo [...]
então, a gente tem diferentes saberes reunidos.
A investigação possibilitou apreender que a (Dentista, ESF).
resolubilidade das ações de saúde está impli-
cada no trabalho efetivo da equipe multipro- Com efeito, para que o cuidado em saúde
fissional, que busca solucionar os problemas seja resolutivo, a equipe multiprofissional
individuais e coletivos demandados pela po- deve estar completa para atuar na ESF e no
pulação. No entanto, os profissionais enfren- Nasf. No território, observou-se que a equipe
tam dificuldades quanto à formação de uma de saúde da família, em especial, quando
equipe completa, às condições de trabalho e incompleta, dificulta o serviço e o cuidado
à regência do modelo biomédico, ainda im- em saúde, como observado na fala dos
perativo na rede de serviços ofertada. profissionais:
O discurso do profissional da equipe de
saúde da família, a seguir, evidencia a impor- [...] temos algumas dificuldades por não ter um
tância do trabalho compartilhado: quadro completo de profissionais [...] em virtude
da demanda e do reduzido número de profissio-
O trabalho em equipe multiprofissional é mais nais nas unidades mais complexas, faz com que
resolutivo. [...] o enfermeiro, sozinho, não vai re- haja uma grande fila de espera. (Enfermeira
solver o problema da comunidade. [...] Atender ESF).
em parceria com o Nasf, com o médico, com toda
uma equipe multidisciplinar que vai atender pra
conseguir uma melhor assistência da qualidade [...] o SUS é uma política muito bonita, mas ain-
prestada. (Enfermeira, ESF). da precisa de algumas soluções. Falta médico em
duas equipes. Enfermeiro está completo, mas fal-
No campo empírico, está evidente que o tam também insumos. (Enfermeiro ESF).
trabalho em equipe, para o profissional, é
uma prática colaborativa de troca de saberes Uma equipe multiprofissional incomple-
e experiências, que possibilita maior reso- ta revela a crise da situação de trabalho dos
lutividade para os problemas apresentados profissionais de saúde que atuam no SUS,
pela comunidade. Essa concepção de equipe ocasionando aumento de filas e demora no
otimiza as habilidades entre seus membros, atendimento aos usuários.
compartilha a gestão de casos e proporciona Nesse contexto, observa-se que os dis-
melhores serviços de saúde aos pacientes e à cursos dos participantes convergem na
comunidade (NUNES et al., 2012). ideia, de que a falta de um profissional em
De modo complementar, os profissionais uma equipe dificulta o cuidado integral na

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Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços 737

atenção primária, comprometendo a reso- Como empoderar e conduzir a equipe à par-


lubilidade da assistência prestada. Outro ticipação em projetos de cuidado ampliados
aspecto percebido, a partir das narrativas e articulados com os níveis de complexidade
dos profissionais, tanto da equipe do Nasf, do SUS?
como da ESF, foi a ênfase no trabalho do Para contextualizar tal problemática, é
médico em detrimento da articulação em importante entender como está disposta a
equipe. Nesse contexto, os outros profis- rede de serviços e sua articulação na atenção
sionais ficam com suas ações restritas, em primária. A ESF baseia-se na organização
virtude da prescrição e dos encaminhamen- multiprofissional para a produção da saúde,
tos do médico. Isso representa a inversão da a partir de uma abordagem que estimula à
proposta da ESF de mudança do modelo de ação os diversos saberes e práticas dos pro-
cuidado, reafirmando a prática da clínica fissionais. Portanto, o trabalho em equipe
biologicista e centralizada no fazer médico. significa a interação entre os diversos pro-
fissionais, (um dos pilares deste modelo de
[...] Nós ficamos um pouco restritos. Quem pode atenção) e, a busca da integralidade nos cui-
prescrever e dar a indicação é o médico, quando a dados de saúde e na relação entre a comple-
gente precisa de um exame na atenção secundá- mentaridade de trabalhos (PIRES; CAMPOS, 2010).
ria [...] então, a gente tem que estar falando com O trabalho em equipes multiprofissionais
o médico pra ele prescrever o exame ou outro tra- na ESF tornou-se fundamental no cuidado
tamento. (Fisioterapeuta Nasf). em saúde, pois, com o processo de mudança
do modelo assistencial no contexto do SUS,
ocorreu a ampliação do objeto de trabalho,
[...] a carga horária do médico não está sendo ou seja, da doença para o indivíduo e sua
cumprida. A partir do momento em que o médico família. Essa ampliação no objeto de inter-
não está na mesma carga horária que eu, dificul- venção, para além dos âmbitos individu-
ta a continuidade do meu atendimento. (Enfer- al e clínico, exigiu mudanças na forma de
meira ESF). atuação e na organização do trabalho, bem
como demanda alta complexidade de ações
Deste modo, o trabalho em saúde vai se mediante a interação de diversos saberes e
constituindo a partir de relações de poder práticas (COSTA et al., 2012).
reveladas pelo saber médico enquanto corpo O trabalho em equipe, nesse contexto, é
de conhecimento estruturado e da sua re- considerado importante, porém difícil em
presentação social diante da sociedade. sua gestão. Deve ser visto como uma maneira
Assim, o trabalho não é desenvolvido em de dividir as responsabilidades e alcançar in-
conjunto, mas, sim, isoladamente, fato que tervenções efetivas e singulares no processo
prejudica uma prática que deveria ser alicer- saúde-doença do usuário. A eficiência e a efi-
çada na interdisciplinaridade. No cotidiano, cácia dos serviços, nessa perspectiva, reque-
reproduz-se uma atuação compartimentada rem modalidade de trabalho em equipe que
com forte tendência a reproduzir o modelo traduza a forma de conectar as diferentes
médico-centrado (MEDEIROS et al., 2010). ações e os distintos profissionais de saúde
Questiona-se, assim, a autonomia no (SCHRAIBER et al., 2010).
processo de trabalho dos profissionais que Desse modo, a noção de equipe multi-
fazem parte das equipes de ESF e Nasf. profissional é tomada como uma realidade
Como esses profissionais podem transpor o exigida, uma vez que existem profissionais
modelo de cuidado em saúde, se estão ope- de diferentes áreas atuando conjuntamente
rando numa lógica de fragmentação e divisão com um único objetivo, que é a integralidade
técnica do trabalho na atenção primária? da atenção em saúde. A proposta do trabalho

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738 COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I. C.

em equipe, nesse contexto, consistirá numa resolubilidade dos problemas.


modalidade de trabalho coletivo baseada em Pode-se relacionar a dificuldade em
relações recíprocas entre as intervenções manter completa a equipe de saúde da família
técnicas e as diversas áreas de conhecimento ou do Nasf com as insuficientes condições
de cada núcleo profissional (LIMA et al., 2012). de trabalho dos profissionais do serviço
Num sentido mais amplo, a organização público, além da falta de recursos técnicos,
multiprofissional na atenção primária inclui da precariedade dos equipamentos existen-
as equipes dos núcleos de atenção à saúde tes, da inadequação do espaço físico e dos
da família. Estes, por sua vez, foram criados materiais (SHIMIZU; CARVALHO JUNIOR, 2012). Além
e implantados com o intuito de apoiar a desses fatores, os baixos salários, a ausência
melhor articulação da ESF na rede de ser- de apoio dos gestores, o insuficiente reco-
viços em saúde. Além disso, os Nasfs são nhecimento social, o débil desenvolvimento
responsáveis por realizar ações conjuntas da carreira, as diversas formas de contratos,
às equipes da ESF, intervenções coletivas de sobretudo os informais, contribuem para a
promoção, prevenção e acompanhamento de fragilidade de vínculos com o serviço e a alta
grupos sociais em vulnerabilidade no con- rotatividade de profissionais (POZ, 2013).
texto do território (ANDRADE et al., 2012). A essa condição, soma-se a realidade de
Assim, a ESF e o Nasf constituem a rede que os profissionais de saúde enfrentam
básica de atenção à saúde, que deve fun- precários ambientes de trabalho. Nesse
cionar como uma das portas de entrada do sentido, Pinto et al. (2010) afirmam que a re-
conjunto de serviços que compõem o SUS. muneração insuficiente para o atendimento
Nesse nível de atenção, ações simples e de das suas necessidades dificulta a manuten-
baixa incorporação tecnológica correspon- ção do vínculo trabalhista. Os profissionais
deriam a graus elevados de resolubilidade da da saúde enfrentam o desafio de ter ou não
maioria dos problemas de saúde, que, com seu contrato de trabalho anual renovado. A
retaguardas de maior complexidade, com- instabilidade do vínculo trabalhista e a inse-
plementariam a resolução dos problemas gurança são os principais responsáveis pela
mais complexos (MERHY; ONOCKO, 1997). alta rotatividade dos profissionais que atuam
Dessa forma, os profissionais das equipes nas equipes da ESF (PINTO et al., 2010).
da ESF e do Nasf são corresponsáveis por Diante disso, observa-se que algumas das
uma população adscrita, que tem como ob- maiores dificuldades do trabalho em equipe
jetivo o enfrentamento dos diferentes fatores são a relação interpessoal, a relação de poder
que interferem no processo saúde-doença. A e, até mesmo, as distintas concepções do que
ação da equipe multiprofissional deverá pos- seja trabalhar em equipe, o que demonstra
sibilitar que um profissional se reconstrua a a importância da dimensão do trabalho en-
partir da prática do outro, ambos sendo trans- quanto interação social no campo da saúde
formados para uma intervenção na realidade (CARVALHO, 2012).
em que estão inseridos (MARTINS et al., 2012). Trabalho em equipe significa construir
Para tamanha mobilidade e dinamis- consensos, saberes e práticas em cada profis-
mo, é patente que a interação (integração sional. Nele, são criados os vínculos entre os
e compartilhamento de saberes) entre os profissionais, sendo a maneira mais adequada
profissionais, e entre estes e os usuários, de resolver os problemas. Significa, também, a
aconteça durante todo o processo de cuidado. utilização das interações entre os agentes envol-
Na prática, entretanto, a realidade encontra- vidos, o reconhecimento recíproco de saberes e
da depara-se com uma equipe de especiali- da autonomia técnica (MARTINS et al., 2012).
dades variadas, porém, compartimentadas, No contexto da APS, especificamen-
com pouca comunicação, dificultando a te nas unidades de saúde da família, cada

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Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços 739

profissional deve desempenhar a profissão uso de medicamentos, exames e equipamentos


em um processo de trabalho coletivo, de biomédicos (CAMPOS; DOMITTI, 2007).
prática compartilhada, divisão de responsa- A integralidade, nesse sentido, inicia-se
bilidades e de cuidado entre os membros da pela organização dos processos de trabalho
equipe, pautada nas contribuições específicas na atenção primária, onde se preconiza a
das diversas áreas de conhecimento (COSTA et assistência multiprofissional, operando por
al., 2012). meio de dispositivos, como o acolhimento e
Nesse sentido, pensar os determinantes o vínculo, em que a equipe se responsabili-
como: a autonomia, o vínculo entre a equipe za pelo cuidado ao usuário em seu contexto
multiprofissional na busca da resolubilidade, mais amplo (FRANCO; FRANCO, 2010).
no contexto do cuidado, exige construção de No entanto, apesar da valorização da
novas práticas, reordenamento do modelo de atuação em todos os níveis de complexidade
atenção e acolhimento no fazer cotidiano da do sistema, um aspecto identificado pelos
rede de serviços de saúde, das necessidades profissionais, que dificulta a efetivação desse
dos usuários (CAMPOS; DOMITI, 2007). fluxo, é a realização de referência e contrar-
referência nos atendimentos na atenção
Encaminhamentos e dificuldades na primária. Esta, quando realizada de forma
contrarreferência: (des)articulação efetiva e coerente, com acompanhamento
dos níveis de complexidade do SUS. do caso, é vista como algo relevante na arti-
culação da rede. Contudo, vale ressaltar que,
A partir da análise dos discursos dos parti- no cotidiano dos serviços, essa lógica de or-
cipantes da pesquisa, foi possível observar ganização ainda é pouco utilizada, como se
que o fluxo singular no sistema de saúde tem percebe no discurso:
início com a entrada na atenção primária,
a partir de uma assistência qualificada. Da [...] o paciente que precisa de uma atenção maior,
mesma forma, nas atenções secundária e ter- de um atendimento secundário ou terciário, ele é
ciária, faz-se necessário que a equipe sempre referenciado [...] o paciente é encaminhado, de-
atrele ações que favoreçam todos os níveis pois atendido e depois ele retorna. A dificuldade
de atenção, nos quais o profissional deve agir maior seria essa contrarreferência. Muitas vezes,
com autonomia durante todo o seu percurso. na maioria das vezes, os profissionais especialis-
tas do atendimento secundário e terciário não fa-
[...] a gente tenta dar suporte a todos os níveis zem essa contrarreferência [...]. (Médica ESF).
[...] tenta atuar em todos os níveis de complexi-
dade [...] na parte secundária, quando a doença
está no início ainda, pra gente não deixar desen- [...] nós temos um grande problema na contrar-
volver, e na parte terciária, quando a complexida- referência, porque, muitas vezes, o profissional
de já esta alta demais. (Terapeuta Ocupacional não nos retorna com os resultados [...] essa con-
Nasf). trarreferência nunca é feita pelo médico. (Enfer-
meira ESF).
Portanto, percebe-se que a resolubilidade
do cuidado está vinculada à atuação profis- Também há problemas para a efetivação da
sional em todos os níveis de complexidade. referência, pois sabe-se que cada serviço de
Desse modo, observa-se a diminuição da dicoto- atenção tem responsabilidades sobre o cuidado
mia entre os serviços de ações de saúde pública e prestado, e deve haver um acompanhamento,
aqueles responsáveis pelas ações de assistência garantindo o acesso aos outros níveis de assis-
médica, estabelecida ao longo da constituição tência, caso não haja a especialidade desejada
da rede de serviços, que teve início a partir do pelo usuário. No entanto, observa-se, a partir

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740 COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I. C.

dos discursos dos profissionais, a fragilidade ser a unidade de saúde mais próxima de seu
do acesso e a grande fila de espera para os aten- domicílio (FRATINI; SAUPE, 2008).
dimentos de especialidades, além dos encami- Desse modo, o sistema de referência e
nhamentos sem resolutividade. contrarreferência é entendido como um
mecanismo de encaminhamento mútuo de
[...] gente chega aqui é de partir o coração. Pre- usuários entre os diferentes níveis de com-
cisa de fisioterapia e a gente diz: vou passar você plexidade dos serviços. O Ministério da
para o médico e o médico lhe encaminha. E eles Saúde define esse sistema, inclusive, como
respondem: não, minha filha. Não adianta en- um dos elementos-chave de reorganização
caminhar, não, porque é em outro bairro. (Enfer- das práticas de trabalho, e pode ser visto
meira PSF). como o elemento para a integração das redes
de saúde (SERRA; RODRIGUES, 2010).
Entretanto, Franco e Franco (2010) defen-
[...] entra governante, sai governante e a gente dem o conceito de Unidades de Produção de
pensa: tomara que um dia apareça alguém pra Cuidado, que podem estar integradas e ope-
resolver essa questão da fila de espera de enca- rando em um mesmo processo produtivo ou
minhamentos. (Enfermeira PSF). atuar de forma compartimentada, autonomi-
zadas umas em relação às outras, baseados
Nesse contexto, em vez de processos de no Projeto Terapêutico como fio condutor do
referência e contrarreferência, na prática, processo de cuidado. Essa forma de se rela-
ocorrem encaminhamentos para serviços cionar em prol da constituição desse projeto
mais especializados, onde não se observa o fundamentado na demanda do usuário, a
acompanhamento do paciente pala equipe partir de olhares múltiplos, sustentados por
da Unidade Básica de Saúde e nem a longi- diversos saberes, pode dar a liga entre os di-
tudinalidade da assistência prestada, dificul- versos produtos das Unidades, funcionando
tando a integralidade do cuidado. como uma cadeia produtiva dos Projetos
O sistema de referência e contrarreferên- Terapêuticos, levando aos resultados espera-
cia é uma forma de organização dos serviços dos no tocante à resolução do problema de
de saúde, que possibilita o acompanhamen- saúde do usuário.
to profissional do usuário e favorece o seu Com efeito, o Projeto Terapêutico pode
acesso a todos os níveis assistenciais existen- constituir o fio condutor para os fluxos da
tes no SUS. Para sua efetivação, é necessário linha do cuidado, os quais devem ser capazes
que as unidades do sistema estejam organi- de garantir o acesso seguro às tecnologias
zadas hierarquicamente, isto é, classificadas necessárias à assistência. Assim, o fluxo
pelo tipo de serviços, equipamentos e profis- parte da rede básica, ou de qualquer outro
sionais especialistas e a capacidade de reso- lugar de entrada no sistema, para os diversos
lutividade (ORTIGA, 2006). níveis assistenciais (FRANCO; FRANCO, 2010). Esse
A referência representa a necessidade do percurso dinâmico e autônomo dentro da
usuário de um maior grau de complexidade, rede pode funcionar de forma mais efetiva
de onde é encaminhado a um atendimen- do que aquele operado na lógica de referên-
to de especialização mais complexo, como cia e contrarreferência, que parece obstruir a
hospitais e clínicas especializadas. Já a con- integralidade do cuidado.
trarreferência diz respeito ao menor grau Nesse sentido, as redes de saúde funcio-
de complexidade, quando a necessidade do nam como uma comunicação de ações e
usuário, com relação aos serviços de saúde, serviços passíveis de transformação e rein-
é mais simples, ou seja, ele é conduzido para venção de papéis e territorialidades, fun-
um atendimento em nível primário, devendo damentais para a constituição e a operação

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 733-743, OUT-DEZ 2014


Resolubilidade do cuidado na atenção primária: articulação multiprofissional e rede de serviços 741

de diferentes formas de cuidado. Essa arti- Desse modo, a utilização do arranjo em


culação em rede rompe com o conceito de rede representa uma alternativa aos entra-
centralidade de cuidados, ou seja, oferece ves do sistema de saúde. Por sua vez, a rede
dinamismo e flexibilidade aos serviços, a fim de cuidado visa a assegurar retaguarda espe-
de gerar melhores resultados da atenção. cializada, tanto em nível assistencial como
Outro aspecto importante percebido é o técnico-pedagógico. Pressupõe, assim, uma
de que os trabalhadores da atenção primá- construção compartilhada entre a equipe de
ria conhecem as redes de saúde, no entanto, referência (profissionais da atenção primária)
ainda há dificuldades para o desenvolvimen- e os apoiadores, equipe de especialistas, com
to de um trabalho articulado em todos os a missão de agregar conhecimentos, contri-
níveis de atenção, como se observa na fala buindo para intervenções que aumentem sua
dos profissionais da ESF: capacidade de resolver problemas no nível da
atenção primária (MARTINS et al., 2012).
[...] nós temos conhecimento de todas as redes Portanto, evidencia-se a importância de,
[...] sabemos que precisa apenas melhorar ainda não apenas conhecer a rede de saúde, mas,
mais [...] Eu digo para o meu paciente: – Para- também, de buscar pautar suas ações de
béns! Você está com o melhor plano de saúde que forma a garantir a articulação entre os ser-
você já teve na sua vida. (Médica ESF). viços. Também se faz necessário procurar
superar os obstáculos existentes no cotidiano
dos serviços, que dificultam a resolubilidade.
[...] a gente só encaminha especialidades, porque Nesse cenário, fica evidente a importância
aqui só tem o básico. [...] nunca encaminha e volta. da resolutividade para a satisfação dos usu-
Só quando lá está cheio e surge alguma urgência ários e para a qualidade dos serviços, pois
eles mandam. (Dentista ESF). é possível inferir que ter resolutividade, na
maioria das vezes, está associado à satisfa-
O profissional que tem o conhecimento da ção. Assim, pode-se dizer que a promoção de
rede apresenta um posicionamento compro- resolutividade gera satisfação na clientela e
metido e implicado no cuidado dos sujeitos. na qualidade do atendimento em saúde.
Todo profissional de saúde, independen-
temente do papel que desempenhe como
produtor de atos de saúde, é sempre um ope- Considerações finais
rador de cuidado, isto é, sempre atua clini-
camente, e, como tal, deveria ser capacitado, A resolutividade pode ser alcançada por
pelo menos, para operar no campo específico meio de um atendimento acolhedor, me-
das tecnologias leves, dos modos de produzir diante responsabilização das equipes, com
acolhimento, responsabilizações e vínculo. atitudes criativas e flexíveis. Nesse sentido,
Pensá-los na direção de atos comprometidos o trabalho resolutivo em saúde baseia-se no
com as necessidades do usuário (MERHY, 2002). cuidado corresponsável, em que prevaleça o
O conhecimento das redes de saúde protagonismo da equipe multiprofissional,
envolve diversos aspectos inter-relacionados, no sentido de aprofundar os saberes e as
tais como: regulação dos serviços; processos práticas no campo da saúde. Essa ação pres-
de gestão clínica; condições de acesso aos ser- supõe produção de vínculos interpessoais e
viços; recursos humanos; sistemas de infor- contratuais, além de autonomia no processo
mação e comunicação. Pode-se considerá-los de trabalho na atenção primária.
como condições necessárias também para o Outro aspecto que deve ser destacado é o
bom funcionamento do sistema de referência modelo de redes de cuidado na articulação
e contrarreferência (SERRA; RODRIGUES, 2010). dos níveis assistenciais do SUS. A partir de

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 733-743, OUT-DEZ 2014


742 COSTA, J. P.; JORGE, M. S. B.; VASCONCELOS, M. G. F.; PAULA, M. L.; BEZERRA, I. C.

uma atuação das equipes de base territo- da assistência é fundamental para a re-
rial, essa organização em rede promove o organização da qualidade dos serviços
estabelecimento de vínculos e acolhimento. de saúde, utilizando-se a análise de sa-
No entanto, na prática, observam-se dificul- tisfação do usuário. Assim, profissionais
dades no processo de trabalho no primeiro de saúde e gestores podem realizar au-
nível de atendimento, especificamente, na toanálise de seus processos de trabalho e
incompletude das equipes, nos encaminha- propor intervenções mais adequadas, em
mentos e na contrarreferência. função das necessidades e expectativas
O entendimento sobre resolutividade sobre o serviço. s

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 733-743, OUT-DEZ 2014


744 artigo original | original article

Política, atenção primária e acesso a serviços


de Média e Alta Complexidade em pequenos
municípios
Policy, primary care and access to Medium and High Complexity
services in small municipalities

Daniela Lacerda Santos1, Paulo Henrique de Almeida Rodrigues2

RESUMO O artigo analisa o encaminhamento de pacientes de pequenos municípios para servi-


ços de saúde de Média ou Alta Complexidade. Nos pequenos municípios, as instituições polí-
ticas do clientelismo e do mandonismo interferem no encaminhamento dos pacientes, sendo
importante inquirir como estas instituições condicionam o acesso dos pacientes da saúde da
família de pequeno município àqueles serviços. Foi realizado um estudo de caso qualitativo,
usando o referencial do neoinstitucionalismo histórico, entrevistas, observação assistemática,
análise documental e de dados quantitativos sobre a rede de serviços e a população. Os resul-
tados mostraram que a oferta insuficiente de serviços facilita a intermediação clientelista dos
mesmos.

PALAVRAS-CHAVE Política; Atenção Primária à Saúde; Acesso aos serviços de saúde.

ABSTRACT The article analyzes the referral of patients from small municipalities to medium
or high complexity health services. In the small municipalities, political institutions related to
patronage and bossism interfere in the forwarding of patients, being considered important to
question how these institutions condition the access of family health’s patients from small muni-
cipalities to those services. A qualitative case study was conducted, using the reference of the his-
torical neo-institutionalism, interviews, non-systematically observation, documentary analysis
and quantitative data about the service network and the population. The results have shown that
the insufficient supply of services facilitates their clientelistic intermediation.

1Doutoranda em Saúde KEYWORDS Politics; Primary Health Care; Health services accessibility.
Coletiva pela Universidade
do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj) – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
dannylacer@ig.com.br

2Doutor em Saúde
Coletiva pela Universidade
do Estado do Rio de Janeiro
(Uerj) – Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Professor adjunto da
Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (Uerj) – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
pharodrigues@gmail.com

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140068
Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios 745

Introdução suporte ao domínio local dos coronéis, que


influenciavam na escolha dos ocupantes dos
Este artigo discute os resultados de pesquisa cargos públicos e controlavam, na prática,
realizada no Estado de Minas Gerais sobre o processo eleitoral (LEAL, 1997; CARVALHO, 1997).
as condições de acesso a serviços de Média e As características secundárias do sistema
Alta Complexidade (MAC) por parte de usu- coronelista são: mandonismo; clientelismo;
ários do Sistema Único de Saúde (SUS), mo- filhotismo ou apadrinhamento; e manipula-
radores de pequenos municípios. A grande ção eleitoral. Tais elementos contribuíram
maioria dos municípios brasileiros é de para prejudicar os serviços públicos locais,
pequeno porte: mais de 2/3 deles têm menos muitas vezes desorganizados e inoperantes
de 20 mil habitantes; quase 90% têm menos (LEAL, 1997; CARVALHO, 1997).
de 50 mil habitantes e, em ambos os casos, O mandonismo local sempre fez parte
as populações dos mesmos são insuficien- de um sistema de poder oligárquico mais
tes para justificar a existência, por exemplo, amplo, organizado no nível dos estados. Na
de um hospital geral, com capacidade para Primeira República, a Constituição de 1891
atender casos de emergência e realizar ci- dava liberdade aos estados para “organi-
rurgias, ou mesmo um ambulatório de espe- zarem os municípios na feição que melhor
cialidades, só podendo oferecer serviços de lhes parecesse” (FAORO, 2001, p. 704). Isso fazia
Atenção Básica ou primária (RODRIGUES; SANTOS, parte da essência da “política dos governa-
2011). Por não disporem destes serviços, os pe- dores”, que constituiu a base do sistema de
quenos municípios necessitam encaminhar dominação até 1930 (ZIMMERMAN, 1999, p. 309).
seus usuários para centros maiores – muitas Esse sistema de dominação oligárquico
vezes, distantes –, o que dificulta e encarece nunca foi totalmente desmontado, apesar
o encaminhamento de pacientes para servi- das diversas transformações históricas pas-
ços de MAC do SUS. Em Minas Gerais, onde sadas pelo País, inclusive os dois longos
foi realizado o estudo, havia, em 2010, 676 períodos de dominação autoritária e centra-
municípios com menos de 20 mil habitantes, lizadora (1930-1945 e 1964-1985). O sistema
ou 79,2% do total (BRASIL, 2011). político-eleitoral resultante, por não contar
Desde sua origem remota – os Conselhos com distritos eleitorais, obriga os candidatos
Locais de Portugal, que serviram de modelo a cargos eletivos estaduais e federais a bus-
no período colonial –, os municípios brasi- carem votos em todo o território dos estados,
leiros constituem a base do sistema de poder dependendo de sua capacidade de estabele-
político no Brasil. As câmaras locais daquela cer alianças locais em diversos municípios
época eram formadas pelos chamados ‘ho- para obterem sucesso nas eleições, que, nos
mens-bons’ – em geral, os proprietários de menores municípios, têm de ser feitas, em
terra mais poderosos. Desde então, o sistema geral, com forças políticas tradicionais de
político-eleitoral se assenta sobre os municí- caráter conservador (LEAL, 1997; RODRIGUES, 2011).
pios, o que assegurou imensa influência po- Segundo Nunes (2010), a dominação clien-
lítica para os grandes proprietários de terra. telista de base local permanece no Brasil e
Durante a Primeira República (1889-1930), continua se articulando com as outras formas
o poder local no Brasil foi muito marcado de dominação política, ou ‘gramáticas’, como
pelo coronelismo, que se desenvolveu sobre ele denomina. Além da gramática do cliente-
as bases da antiga Guarda Nacional criada lismo, as outras seriam as do corporativismo
no Império (IZECKSOHN, 2009). Os coronéis – – surgido da revolução de 1930 –, do insula-
em geral, grandes fazendeiros e líderes do mento burocrático – influência de burocracias
poder local – apoiavam os governadores especializadas e poderosas em organizações
na garantia dos votos locais e estes davam estatais influentes – e do universalismo de

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


746 SANTOS, D. L.; RODRIGUES, P. H. A.

procedimentos – tentativa de implantar um através das emendas parlamentares ao or-


sistema de dominação baseado nas leis, na çamento (SODRÉ; ALVES, 2010). Os parlamentares
democracia e fundado no reconhecimen- podem apresentar emendas individuais e co-
to dos direitos de cidadania. Segundo ele, letivas ao orçamento, principalmente para a
a dominação política no Brasil atual é uma realização de investimentos, ou despesas de
conjugação dessas quatro instituições ou capital (ROCHA, 2008; SANTANA, 2011). As emendas
gramáticas políticas, que interagem entre si, individuais seriam as de característica mais
prevalecendo uma ou outra em momentos clientelista, sendo conhecidas na ciência po-
e regiões diferentes. O atual ‘presidencia- lítica como pork barrel (SANTANA, 2011).
lismo de coalizão’, conceito cunhado por O peso das emendas legislativas no total
Abranches (1988 apud LIMONGI, 2006) para expli- dos investimentos do governo federal foi es-
car a necessidade de formação de amplas timado por Limongi e Figueiredo (2009) em
coalizões políticas, para viabilizar os gover- mais de 30%, em média, no período situado
nos após a redemocratização de 1985, pode entre 1996 e 2001. Os setores mais beneficia-
ser interpretado como um resultado dessa dos pelas emendas individuais costumam ser
mescla das gramáticas políticas. Pode-se os de saúde, educação, infraestrutura e assis-
dizer que as políticas sociais instituídas pela tência social (SANTANA, 2011). No caso da saúde,
Constituição de 1988, inclusive o SUS, estão o valor dos investimentos feitos com base nas
no campo do universalismo de procedi- emendas legislativas foi superior aos investi-
mentos. Sua implantação e funcionamento, mentos originados da proposta do Executivo
entretanto, são influenciadas pelas outras no mesmo período (LIMONGI; FIGUEIREDO, 2009), o
gramáticas. A partir da redemocratização que permite supor uma elevada politização
do País, iniciada em 1985, houve grande for- do investimento no SUS.
talecimento dos municípios, que passaram Nem todos os municípios conseguem se
a dispor de maior autonomia e assumiram beneficiar dos recursos de emendas par-
papel mais definido do que os estados na dis- lamentares, pois sua liberação depende
tribuição das atribuições governamentais – da capacidade de elaboração de proje-
particularmente, na área social –, como foi o tos e da celebração de convênios com o
caso da saúde (ZIMMERMANN, 1999; RODRIGUES, 2011). governo federal, o que requer a disponi-
O federalismo brasileiro seria marcado bilidade de quadros técnicos capacitados.
por uma complexa trama de coalizões, onde Principalmente os municípios de pequeno
os interesses de elites regionais cumprem porte têm maiores dificuldades neste sentido
um papel muito importante. Os interesses (SANTANA, 2011). E a esta dificuldade deve-se
regionais e as características e forças que somar a sua baixa capacidade de influenciar
dominam essas coalizões políticas condicio- diretamente na eleição de deputados, por
nam o gasto público (ARRETCHE; RODDEN, 2004). A terem baixo número de eleitores e, conse-
necessidade dessas coalizões torna o partido quentemente, por sua baixa capacidade de
governante refém das mesmas e gera um formar alianças eleitorais com deputados
complexo método de negociação em torno e senadores, capazes de gerarem emendas
do processo decisório, marcado por meca- parlamentares no futuro. Este estudo teve
nismos políticos voltados para a formação como objetivo analisar como as instituições
de maioria no Congresso Nacional. Tais me- políticas condicionam o acesso dos usuários
canismos são, essencialmente, a distribuição de pequenos municípios a serviços de MAC,
dos cargos no Executivo e a barganha legis- uma vez que também condicionam a estrutu-
lativa em torno da utilização do orçamento ração e a ampliação da oferta destes serviços.
como moeda de troca de favores políticos

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios 747

Métodos quase 800 km de distância.


Os procedimentos de pesquisa incluíram
Foi realizado um estudo de caso sobre a gestão coleta e análise de dados secundários sobre
do processo de encaminhamento de usuários a rede de serviços de saúde do SUS, entrevis-
do SUS de municípios de pequeno porte para tas semiestruturadas que foram elaboradas
serviços de MAC. Tratou-se, portanto, de um seguindo um roteiro adaptado a cada tipo de
estudo de caráter exploratório e descritivo (GIL, informante, por conta das diferentes expe-
2009). Por ser estudo de gestão de uma política riências, posições e interesses dos mesmos,
pública, julgou-se adequado utilizar, no estudo com lideranças locais (seis) e regionais
do caso, o ferramental analítico desenvolvido (quatro). Observação assistemática (SELLTIZ et
pelo neoinstitucionalismo histórico, que vem al., 1974) das reuniões da PPI na microrregião,
sendo usado de forma crescente para a análise na macrorregião e no Estado, além de análise
de políticas públicas na área social (SKOCPOL, 1995; documental da PPI, do Plano Municipal de
1996; PIERSON, 2007), inclusive no Brasil (ARRETCHE, Gestão do SUS e do Relatório Anual de Gestão
2005; GERSCHMAN; SANTOS, 2006). Este marco teórico de Rio do Prado. Além das autoridades sanitá-
favorece a abordagem analítica das políticas rias locais, foram entrevistadas autoridades e
públicas em um contexto histórico concreto, lideranças do sistema de saúde em Felizburgo
procurando identificar as agendas políticas de (MG), primeira referência para encaminha-
cada conjuntura, as arenas políticas em que as mento; Almenara (MG), sede da microrregião
decisões são tomadas e os atores envolvidos no de saúde); Pedra Azul (MG), sede da Gerência
processo decisório, que podem se situar dentro Regional de Saúde; e Teófilo Otoni (MG), res-
ou fora do aparelho do Estado. Um conceito ponsável pela regulação da Rede de Atenção à
central desta abordagem é o de instituição, Saúde da macrorregião.
definida como regras formais e informais que Foram coletados e analisados, em primei-
compõem as opções dos atores sociais (HALL; ro lugar, dados relativos à regionalização
TAYLOR, 2003; NORTH apud MARQUES, 1997). do SUS em Minas Gerais, com base em do-
O estudo foi realizado na macrorregião de cumentos da Secretaria de Estado de Saúde
saúde de Teófilo Otoni (MG), com foco na mi- (SES/MG), principalmente o Plano Diretor
crorregião de saúde de Almenara (MG) e em de Regionalização de Minas Gerais (PDR-
um dos seus municípios, Rio do Prado, situado MG). Também foram coletados e analisa-
no Vale do Jequitinhonha, nordeste de Minas dos dados obtidos junto à base do Datasus
Gerais. O município tinha 4.506 habitantes (população residente estimada por macro e
em 2010, dos quais 22,9% tinham renda fami- microrregiões de saúde). Quanto à oferta de
liar de até ¼ de salário mínimo. Apenas seis serviços, foram levantados e analisados dados
famílias do mesmo tinham renda superior do Cadastro Nacional de Estabelecimentos
a mais de cinco salários mínimos (IBGE, 2010), de Saúde (CNES) a respeito da oferta de
o que sugere uma grande dependência da serviços hospitalares (unidades e leitos) e de
população local dos serviços do SUS. Nem a equipamentos por macrorregiões. Para ana-
macrorregião, nem a microrregião oferecem lisar a oferta de consultas e procedimentos
todos os serviços de MAC necessários às suas especializados de saúde para os moradores
populações. De acordo com a Programação de Rio do Prado (MG), foram coletados e
Pactuada Integrada (PPI) de Minas Gerais, analisados dados da base do CNES, dispo-
as demandas para alguns daqueles serviços nibilizados pelo Datasus. Todos os dados
têm de ser encaminhadas para Teófilo Otoni coletados foram agrupados em categorias
(MG), sede da macrorregião, e a grande e subcategorias de análise, resumidas no
maioria delas, para Belo Horizonte (MG), a quadro 1:

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


748 SANTOS, D. L.; RODRIGUES, P. H. A.

Quadro 1. Categorias e subcategorias de análise, e suas definições

Categorias Subcategorias Definição

Estrutura da rede Oferta de serviços Serviços de MAC existentes regionalmente


serviços
Demanda de serviços Serviços de MAC mais demandados regionalmente

Critérios ou parâmetros do Utilização ou não de critérios de planejamento da oferta


planejamento da rede regional dos serviços

Ampliação de capacidade Iniciativas ou não de investimentos na ampliação da oferta


regional dos serviços

PPI e encaminhamento Bases para a programação Critérios formais utilizados para a programação pactuada e
de pacientes integrada

Processo de pactuação Processo efetivo de pactuação e encaminhamento de pacien-


tes para os serviços de MAC

Corporativismo Influência de interesses corporativos na oferta de serviços

Clientelismo local Influência de interesses clientelísticos no encaminhamento

Fonte: Elaboração própria

Resultados sede da microrregião. O trajeto entre as duas


cidades pode ser feito em rodovia asfaltada
ou de terra. No primeiro caso, a distância é
Estruturação da rede de serviços de 116 km e exige 2h30m para ser percor-
rida; já o segundo trajeto dista 67 km, mas
Como o Município de Rio do Prado (MG) exige tempo semelhante e implica em maior
só oferece serviços de atenção primária ou desconforto para os pacientes. Como o en-
básica, toda a sua demanda de procedimen- caminhamento dos pacientes é de respon-
tos de MAC tem de ser encaminhada para sabilidade do município de origem, quando
outros municípios. A primeira referência é um caso grave chega à Almenara (MG) e os
o Hospital de Felizburgo, distante 27,4 km, serviços lá existentes não têm capacidade de
com deslocamento de apenas 40 minutos. atendê-lo, ele necessita retornar ao municí-
De acordo com os gestores da rede entrevis- pio de origem para novo encaminhamento,
tados, o hospital só oferece clínica médica e aumentando o seu sofrimento, além dos
alguns exames de imagem (ultrassonografia custos com tratamento fora do domicílio. A
e raios x), e de análises clínicas. As gesta- Lei Orgânica da Saúde (BRASIL, 1990) estabele-
ções de alto risco são acompanhadas em ceu a descentralização dos serviços para os
Jequitinhonha (MG), a 117 km de distância, municípios, e a regionalização e hierarquiza-
percurso que toma duas horas de viagem. Os ção da rede de serviços de saúde, porém não
partos são realizados em Felizburgo (MG) ou definiu de quem é a responsabilidade sobre o
Almenara (MG), conforme o risco, porém o sistema, o que ocasiona esta ruptura no aten-
hospital de referência para gestação de alto dimento dos usuários.
risco, que fica em Almenara (MG) não possui Segundo os entrevistados, Almenara
Unidades de Terapia Intensiva Neonatal ou (MG) oferece apenas as seguintes consultas
de Adulto. especializadas: oftalmologia, cardiologia,
Dependendo da necessidade, os usuários dermatologia, endocrinologia, nefrologia,
de Rio do Prado (MG) são encaminhados neurologia, ortopedia, pediatria, psiquiatria
para Almenara (MG), segunda referência e e urologia. Nos casos de cirurgias, somente

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios 749

realiza as gerais. E oferece os seguintes ser- que regula a concessão de financiamento


viços de apoio diagnóstico: raios x, tomo- para passagens de ida e volta, ajuda de custo
grafia e ultrassonografia. Todos os demais para alimentação e hospedagem, inclusive
casos devem ser encaminhados para outras para o acompanhante, para tratamento am-
referências mais distantes. Jequitinhonha bulatorial ou hospitalar previamente agen-
(MG) é a referência seguinte para gestação dado. Como há um grande movimento de
de alto risco e para tratamento de hiperten- encaminhamento de pacientes para outros
sos, diabéticos e obesos, com complicações – municípios e a demanda excede a oferta,
Programa Hiperdia da Secretaria de Estado tais dificuldades facilitam a intermediação
de Saúde (MINAS GERAIS, 2008-2011). clientelista dos mesmos, através da interfe-
Tanto a macrorregião Teófilo Otoni (MG) rência na ordem dos encaminhamentos e na
quanto a microrregião Almenara (MG) ofe- distribuição dos recursos do TFD.
recem poucas cirurgias especializadas. Desta O levantamento da rede SUS em Minas
forma, a maior parte da demanda é encami- Gerais revelou que a oferta de serviços de
nhada para Belo Horizonte (MG). Outros MAC é dominada pelo setor privado, que
serviços de MAC também têm de ser enca- detém dos recursos disponíveis para o SUS,
minhados para a mesma cidade, que dista por exemplo: 72,3% dos leitos de internação
mais de 700 km de Rio do Prado (MG), em do Estado e 78,6% da macrorregião estuda-
uma viagem de 10h30m, de alto custo tanto da; 89,1% dos equipamentos de ressonância
para a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) magnética do Estado e 100% da macrorre-
quanto para o usuário. A pactuação dos ser- gião; assim como 87,9% dos equipamentos
viços de MAC não está em conformidade de tomografia computadorizada do Estado e
com o Plano Diretor de Regionalização de 100% da macrorregião (BRASIL, 2012). A obser-
Minas Gerias (PDR/MG), que define que a vação e as entrevistas permitiram constatar
microrregião de saúde deve ofertar todos os que os recursos da PPI são insuficientes para
serviços de Média Complexidade e a macror- atender a demanda de serviços de MAC de
região, todos os serviços de Alta. Procurando Rio do Prado (MG). A demanda por serviços
fortalecer a regionalização da rede SUS e de cardiologia, por exemplo, que está rela-
garantir a integralidade da assistência, a cionada à principal causa de mortalidade
Norma Operacional de Assistência à Saúde no País, é de 30 consultas/mês, enquanto a
nº 01/2001 (Noas), publicada pela Portaria PPI só oferece 2 consultas. Como os serviços
GM/MS nº 95/2001 (BRASIL, 2001), enfatizou o existentes na microrregião são privados e
planejamento regional da rede, buscando a contratados apenas para atender o progra-
organização integrada do sistema em todos mado na PPI, o Município tem de comprar, a
os níveis de atenção. Porém, de acordo com preço de mercado, as 28 consultas que faltam
todos os gestores da rede entrevistados, isto para atender a demanda, ou 93,3% do total. A
não acontece porque a capacidade instalada contratação desses serviços abre espaço para
na região é insuficiente. novas intermediações de cunho clientelista.
Não é difícil depreender que o encami- A rede de serviços do SUS tem se expan-
nhamento para um município tão distante e dido lentamente, tanto na macrorregião
tão sobrecarregado dificulta o atendimento quanto na microrregião. Essa expansão
e o deslocamento dos pacientes de Rio do lenta da rede está relacionada à escassez de
Prado (MG). recursos humanos, principalmente especia-
O financiamento para tais encaminha- listas médicos. Quanto à escassez de recur-
mentos é feito através da rubrica Tratamento sos tecnológicos, esta não constitui fator de
Fora do Domicílio (TFD), instituído pela atração e fixação de especialistas médicos na
Portaria SAS/MS nº 55/1999 (BRASIL, 1999), área. Já a escassez de profissionais médicos

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


750 SANTOS, D. L.; RODRIGUES, P. H. A.

aumenta o poder de barganha dos mesmos popularmente, por ‘Pé de Boi’ e ‘Pé de Cana’.
nas negociações com os municípios em torno O ‘Pé de Boi’ é tido como representante dos
dos preços dos seus serviços. Este problema grandes fazendeiros, quase sempre pecuaris-
também abre espaço para o clientelismo nas tas, e de seus clientes políticos. Já a alcunha
contratações. Da mesma forma, ocorre uma ‘Pé de Cana’ deve-se a uma história local,
alta rotatividade dos médicos de família no sobre um ex-prefeito daquele partido, que
município em questão. De acordo com as au- gostava muito de beber socialmente com
toridades locais entrevistadas, muitos desses seus eleitores. A cidade é muito dividida
profissionais apresentaram dificuldades entre os dois grupos: nas eleições de 2008, o
para aderir ao mandonismo local no atendi- ‘Pé de Boi’ ganhou por apenas quatro votos,
mento e no encaminhamento dos usuários o que motivou o ‘Pé de Cana’ a entrar com
aos serviços de MAC. uma ação na justiça, denunciando a compra
Um problema sério, que dificulta a am- de votos, para tentar reverter os resultados.
pliação da capacidade de atendimento, é o A composição da Câmara de Vereadores
fato de não haver representação regional expressa essa divisão: até o final do seu pri-
nos legislativos estadual e federal. Sem re- meiro mandato (dezembro/2012), o prefeito
presentantes, há dificuldade para a obtenção atual – que pertence ao ‘Pé de Boi’ – contava
de recursos de investimentos, oriundos de com uma minoria de aliados na Câmara de
emendas parlamentares, que, como foi visto, Vereadores (quatro do PMDB contra cinco
têm uma importância cada vez maior nos do PSDB), situação que foi revertida na
investimentos do SUS e são instrumentos eleição passada. Nesta última eleição, o pre-
de troca de favores no cenário político bra- feito não só se reelegeu, como conseguiu
sileiro. A ausência de representantes resulta fazer maioria absoluta na Câmara.
do fato de que, nas eleições para cargos es- A sociedade local possui poucas organi-
taduais e federais, costuma haver disputa zações representativas, apenas dois sindi-
política entre as lideranças dos diferentes catos: o dos Trabalhadores Rurais e o dos
municípios, o que dispersa os votos, já relati- Trabalhadores Municipais, este existente
vamente escassos, em função da pequena di- desde 2008. Segundo os entrevistados, sua
mensão do eleitorado local. Isto mostra que, criação decorreu da necessidade dos fun-
se na região o clientelismo local desempenha cionários municipais se defenderem do
um papel importante nos encaminhamentos favoritismo, ou clientelismo, existente na
e nas contratações de serviços de saúde, o prefeitura, que é o maior órgão empregador
mesmo não acontece em relação à capaci- local. A criação do sindicato representou
dade da região de se inserir nas negociações uma tentativa de organização independente
clientelistas maiores, nas esferas estadual e da sociedade, porém houve relatos de per-
nacional, a fim de obter emendas parlamen- seguições políticas às suas lideranças, que
tares para investimentos na saúde. levaram ao afastamento das mesmas e ao
consequente esvaziamento da organização.
O contexto político local O Sindicato dos Trabalhadores Rurais não
goza de boa imagem na sociedade, nem de
De acordo com os entrevistados, o ambiente muita legitimidade. Há diversas denúncias
político de Rio do Prado (MG) é dominado de práticas irregulares do mesmo em relação
por dois partidos, que vêm se alternando no à previdência social, tais como a cobrança in-
poder há pelo menos 16 anos: o Partido do devida de taxa para a averbação da contagem
Movimento Democrático Brasileiro (PMDB) do tempo para a aposentadoria de trabalha-
e o Partido da Social Democracia Brasileira dores efetivos.
(PSDB), conhecidos, respectivamente e Outra organização que vem servindo de

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios 751

canal de expressão para setores da popula- Discussão e conclusões


ção, especialmente os mais pobres, é a Igreja
Católica. Segundo os entrevistados, o pároco A motivação para desenvolver este traba-
costuma falar sobre os direitos de cidadania lho partiu da constatação das dificuldades
da população nas missas e procura sensi- dos usuários do SUS, dos municípios de
bilizar os católicos a não venderem os seus pequeno porte, em ter acesso a serviços de
votos nas eleições, o que seria comum no MAC. O município de Rio do Prado (MG) é
município. A Igreja também realiza campa- de pequeno porte, como 70% dos municípios
nhas para arrecadar fundos a fim de ajudar brasileiros; faz parte de uma das regiões mais
no TFD, buscando reduzir a intermediação carentes do País, o Vale do Jequitinhonha;
clientelista deste tipo de encaminhamen- sua macrorregião (Nordeste) tem a menor
to para serviços de MAC. No período de renda domiciliar per capita do Estado (58%
desenvolvimento da pesquisa, circulavam da média estadual); e quase a totalidade de
diversas cartas anônimas com denúncias seus habitantes (97%) depende unicamente
de clientelismo nos encaminhamentos para do SUS para o acesso a serviços de saúde
serviços de saúde. Segundo um entrevistado, (BRASIL, 2013).
essa prática constituiria a única forma de A microrregião de Almenara (MG) oferece
denúncia disponível para a sociedade, pois poucos serviços de Média Complexidade,
a imprensa da região não costuma divulgar assim como a macrorregião Nordeste, em
problemas relativos à administração pública Teófilo Otoni (MG), não oferece todos os
local. serviços de Alta complexidade. Pela PPI do
As entrevistas realizadas indicaram a Estado de Minas Gerais, a maioria destes
existência de longas filas de espera para serviços é encaminhada para a capital (ma-
a realização de procedimentos de MAC, crorregião Centro), que já responde pelos
porém não foi relatado o tempo médio dessa serviços de MAC dos seus 102 municípios.
espera nem o percentual de usuários que não A PPI não consegue suprir toda a demanda
tiveram acesso a esses serviços; assim como dos serviços de Média Complexidade – prin-
esquemas de favorecimentos de aliados de cipalmente, as consultas especializadas – de
políticos da situação, típicos do esquema Rio do Prado (MG), necessitando o municí-
clientelista. Os critérios para a definição da pio contratar, com recurso próprio, médicos
ordem de encaminhamento dos pacientes para atenderem mensalmente seus habitan-
para os serviços de MAC seriam políticos, tes. Como existe uma carência muito grande
de favorecimento aos clientes. Segundo in- de especialistas médicos, a falta de oferta
formações da Secretaria Municipal de Saúde com recursos negociados na PPI fortalece o
(SMS) de Rio do Prado (MG), é realizada poder de barganha desses profissionais, que
uma triagem para oferecer o benefício TFD conseguem impor preços por seus serviços
para quem realmente necessita dessa ajuda. acima do valor da tabela SUS, mostrando que
Entretanto, para um ator local entrevista- as regras formais do SUS são suplantadas
do, este benefício é distribuído seguindo pelas regras informais. A análise das entre-
critérios políticos. Até mesmo a ajuda para vistas e documentos procurou identificar as
o transporte e a hospedagem de pacientes principais instituições, arenas decisórias e os
e acompanhantes em municípios distantes atores que participam do processo, levando
seriam alvo de barganhas políticas de tipo em consideração a história recente do muni-
clientelista, intermediadas por integrantes cípio no período escolhido para o estudo. A
tanto do Executivo, quanto do Legislativo. figura 1 ilustra de forma significativa o que
foi encontrado.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


752 SANTOS, D. L.; RODRIGUES, P. H. A.

Figura 1. Esquema representativo das instituições e atores sociais envolvidos na gestão do encaminhamento de
pacientes para média e alta complexidade no Município de Rio do Prado (MG)

Coordenador da Coordenador
microrregional da regional Secretária Autoridades Parentes de
de saúde da Prefeitura Vereadores autoridades
de saúde de saúde

Rede SUS Instituições do


como instituição poder local

Regras e organizações formais: Favoritismo nas


Regional de saúde Regras e organizações formais:
referências SMS (portarias)
Microrregional de saúde Nomeação dos
PPI CMS (resoluções)
responsáveis pelas Câmara do Vereadores
Consórcio de transportes. referências
Regras informais: (leis e pleitos)
Controle político Regras informais:
Contratação de médicos do TFD
especialistas com Mandonismo
pagamento fora das Patrimonialismo
tabelas do SUS Clientelismo

Médicos Médicos Igreja Cabos Grandes


especialistas de família Sindicatos Católica eleitorais fazendeiros

Fonte: Elaboração própria

Ao analisar as relações entre as institui- não atendimento é utilizado para perseguir


ções do poder municipal local e o processo adversários políticos, mostrando novamente
de encaminhamento dos pacientes para ser- que existe um predomínio das regras infor-
viços de MAC do SUS em Rio do Prado (MG), mais sobre as formais e que, no município de
foi possível observar que existe uma grande Rio do Prado (MG), a gramática do univer-
influência do poder local na fila de encami- salismo de procedimentos é esmagada pela
nhamento do SUS em benefício de pessoas gramática do clientelismo.
próximas aos poderosos. Tal situação indica A municipalização da saúde no Brasil foi
não só uma sobrevivência do mandonismo e feita sob o pressuposto da democratização;
do clientelismo local, mas sua interferência associava-se a ideia da descentralização à
sobre o SUS. Onde a oferta dos serviços de expectativa de maior controle da sociedade
saúde e o apoio do TFD são selecionados de sobre a política e os serviços de saúde (PERES,
acordo a gramática do clientelismo, geral- 2002). As características dos municípios bra-
mente quem recebe são eleitores, servidores sileiros e a forma como o poder é exercido
ou parentes do gestor municipal, que não nos mesmos, além das relações interfedera-
necessitam desse apoio. Também a garantia tivas que mantêm com os estados e a União,
do atendimento pelo SUS é usada como bar- fazem com que os resultados da municipa-
ganha na compra de votos, ou o contrário: o lização tenham ficado distantes, entretanto,

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


Política, atenção primária e acesso a serviços de Média e Alta Complexidade em pequenos municípios 753

dos propósitos originais dos objetivos pre- capacidade instalada, tanto da macrorregião
tendidos com a descentralização do SUS, e quanto da microrregião de saúde estudadas,
dificultam a gestão da rede de ações e servi- foi a inexistência de uma representação da
ços de saúde. mesma nos legislativos, estadual ou federal,
Para a população dos pequenos municí- o que dificulta a obtenção de investimentos
pios, como no caso estudado, carentes sob o na forma das emendas orçamentárias parla-
ponto de vista socioeconômico, as situações mentares para a região. Como o sistema polí-
acima resumidas dificultam a garantia da tico brasileiro comporta um grande número
continuidade dos cuidados à saúde. Como de partidos e o presidente da república não
esta acaba sendo feita em locais distantes, consegue contar com uma maioria clara no
envolve outras questões, como o apoio lo- Legislativo, ele necessita constantemente
gístico – transporte, alimentação e hospeda- construir coalizões para conseguir aprovar
gem para usuários e acompanhantes –, que suas propostas de governo, em um sistema
também são passíveis de exploração política. chamado de presidencialismo de coaliza-
Já que a população da área estudada depende ção. As emendas orçamentárias parlamen-
praticamente de forma exclusiva do SUS, ela tares – principalmente, as individuais – são
é mais vulnerável aos interesses oligárquicos algumas das ferramentas usadas na busca
e privados. A predominância da gramática desse apoio político através das relações
clientelista no interior do País, entretanto, clientelistas que estão cada vez mais inves-
favorece o controle privado dos bens pú- tindo na saúde. No entanto, os parlamenta-
blicos e a nomeação de amigos e parentes res investem nas suas regiões de origem, ou
para cargos públicos, além do favoritismo nas regiões que apresentam maior número
no acesso a serviços públicos, em função de de eleitores, o que não é o caso da região es-
interesses político-eleitorais, em detrimento tudada, que não consegue eleger candidatos
dos direitos de cidadania. Desta forma, as da região, ficando sem acesso aos recursos
oportunidades são oferecidas muitas vezes das emendas. Um tema importante para
de forma prioritária para os eleitores ou futuras pesquisas é a análise dessa relação
financiadores das eleições. Uma das difi- entre o sistema político e a rede de serviços
culdades apresentadas para a ampliação da do SUS. s

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


754 SANTOS, D. L.; RODRIGUES, P. H. A.

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Conflito de interesses: inexistente
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Suporte financeiro: não houve

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 744-755, OUT-DEZ 2014


756 artigo original | original article

Produção e registro de informações em


saúde no Brasil: panorama descritivo através
do PMAQ-AB
Production and record of information in health in Brazil: a descriptive
landscape through PMAQ-AB

Teresa Cristina de Carvalho Lima Neves1, Luiz Albérico Araújo Montenegro2, Sonia Duarte de
Azevedo Bittencourt3

RESUMO Este estudo tem o objetivo de descrever condições de produção e registro das in-
formações geradas nas Unidades Básicas de Saúde, por regiões agregadas e por porte popu-
lacional no Brasil. Fez-se uma análise de indicadores do banco de dados gerado pelo ciclo I
do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), enfati-
zando as seguintes dimensões: condições de infraestrutura e informática, educação perma-
nente e processo de trabalho. Encontraram-se diferenças nas variáveis analisadas. Aponta-se
um sistema carente de recursos tecnológicos para elaboração de políticas de saúde mais
equânimes.

PALAVRAS-CHAVE Sistema de informação em saúde; Saúde da família; Atenção Primária à


Saúde
1 Mestre em Comunicação
e Cultura pela
Universidade Federal do ABSTRACT The aim of this study is to describe conditions for production and record informa-
Rio de Janeiro (UFRJ) tion engendered on basic unit health in Brazil, by aggregated region and by population size. An
- Rio de Janeiro, Brasil.
Pesquisadora da Fundação analysis of indicators of the database generated by cycle I of the Program for Access and Quality
Oswaldo Cruz (Fiocruz) – Improvement in Primary Care (PMAQ-AB) has been made, stressing the following dimensions:
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
tecrineves@gmail.com infrastructure and informatics conditions, permanent education, and labor process. Differences
on the analyzed variables were found. The analysis suggests that the system that needs technolo-
2 Mestre em Saúde Pública
pela Escola Nacional de gical resources for the development of more equitable health policies.
Saúde Pública Sérgio
Arouca - Fundação
Oswaldo Cruz (Ensp/ KEYWORDS Health information systems; Family health; Primary Health Care
Fiocruz) – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil. Professor
Substituto da Universidade
Federal Fluminense – (UFF)
- Niterói (RJ), Brasil.
luiz.montenegro@gmail.com

3 Doutora em Ciências

da Saúde pela Fundação


Oswaldo Cruz (Fiocruz) –
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Pesquisadora da Fundação
Oswaldo Cruz (Fiocruz) –
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
bittencourtsonia@gmail.com

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140069
Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 757

Introdução recolhidos pelas equipes multiprofissionais,


armazenando-os eletronicamente e desdo-
A atual configuração do Sistema Único de brando-os em relatórios. Possui um elenco
Saúde (SUS) responsabiliza e reconhece os de indicadores que caracterizam a situação
entes municipais no planejamento, gestão, sócio-sanitária, o perfil epidemiológico, a
avaliação e controle dos serviços e ações de atenção aos grupos de risco e o acompanha-
saúde por eles ofertada. Para tanto, faz-se mento das ações de saúde desenvolvidas
necessário um sistema de informação em localmente. Pode-se considerar que o Siab
saúde capaz de gerar dados precisos e con- se transformou numa importante fonte de
fiáveis que orientem ações resolutivas volta- informações para a realização de diagnósti-
das às necessidades locais. co, planejamento e avaliação das ações locais
O Ministério da Saúde estrutura essa base de saúde. Assim, para Barros (2006), com esse
pelos Sistemas de Informação em Saúde instrumento é possível às equipes e gesto-
(SIS), definida pela Organização Mundial de res realizar o monitoramento das condições
Saúde (OMS) como mecanismo de coleta, e ações objetivas de saúde, em bases mais
processamento, análise de dados e transmis- sólidas para nortear políticas públicas e mo-
são da informação. O objetivo é diagnosticar nitorar a eficiência e eficácia das mesmas.
as situações de saúde individuais e coletivas O Siab produz informações a partir da
de uma população norteando as ações dos emissão de relatórios compostos por dados
profissionais e dos sistemas locais na perspec- recolhidos pelos diversos instrumentos de
tiva de se tornarem mais efetivos, minimizan- coleta das unidades de saúde, advindos de
do desigualdades. Além disto, a apropriação visitas domiciliares realizadas diariamente
adequada dessas informações é de extrema pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS),
importância para que o gerenciamento, aloca- bem como, do atendimento do médico, do
ção e gasto dos recursos públicos em todos os enfermeiro e de outros profissionais de saúde
níveis de atenção do sistema de saúde no País efetuados tanto na unidade como, também, nos
sejam feitos com parâmetros confiáveis. domicílios. O suporte de registro desses dados
Com o trabalho desenvolvido pelas se dá através do preenchimento das fichas de
equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) cadastramento - ficha A- e de acompanhamen-
e sua acentuada expansão, a discussão em to - ficha B, C e D - nas quais eles são lançados e
torno do montante de dados por elas coleta- agrupados nos relatórios de consolidação para
das impulsionaram a necessidade da criação análise e utilização por todos os profissionais
de um sistema que abrigasse e transformasse da AB (RODRIGUES et al., 2008).
esses dados em fonte de informação e assim Desta forma, o Siab não só se apresenta
direcionar de forma mais factual as ações de como recurso tecnológico e gerencial, mas
saúde. Foi criado, então, em 1998 o Sistema também gera reflexão sobre o corpo de suas
de Informação da Atenção Básica (Siab), informações. A análise de seus dados deve ser
cujo propósito foi de se tornar o instrumen- capaz de fomentar e consolidar uma cultura
to gerencial dos SIS Locais. Para isso teve avaliativa nas três instâncias do SUS. Para que
que incorporar conceitos como: território, isso ocorra, é necessário, permanentemente,
problema e responsabilidade sanitária que identificar e acompanhar como os dados são
estão afinados com a proposta de reorgani- coletados, produzidos, transformados em in-
zação dos serviços de saúde do SUS a partir formações e utilizados por aqueles que estão
da Atenção Básica (AB), distinguindo-se, atuando nos serviços de saúde (FELISBERTO, 2001;
nesses aspectos, dos demais SIS existentes BRASIL, 2002; BRASIL, 2004; SILVA, 2004).
até então no País. Publicações na base de dados da
Sua função é processar os dados Biblioteca Virtual em Saúde tratam o Siab

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


758 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

como importante instrumento de planeja- no preenchimento dos formulários.


mento local, porém apontam algumas defi- Para além das questões apontadas acima,
ciências com relação ao uso desse sistema Bittar et al. (2009), sinalizam a necessidade
(FRANÇA, 2001). São apontadas as seguintes li- de uma ampliação de dados sociodemo-
mitações: ele apresenta pouca flexibilidade gráficos disponíveis no sistema, uma vez
e número limitado de doenças referidas não que o trabalho da ESF dentro de uma área
comportando dados de diferentes regiões geograficamente delimitada, preestabelece
epidemiológicas; falta de treinamento dos ações que visem combater os determinantes
profissionais de saúde para a utilização do sociais do processo saúde-doença, controle
sistema acarretando na inadequação do pre- social e a construção de hábitos saudáveis.
enchimento e falhas na interpretação dos A extensão desse conhecimento poderia ser
dados; há atraso nas atualizações dos cadas- incorporada ao planejamento e ao diagnósti-
tros e dificuldades no entendimento da fina- co situacional identificando maior exposição
lidade desse sistema pelas equipes de saúde; às iniquidades socioculturais e econômicas.
carência de infraestrutura de informática Para isso o autor vê a necessidade de estabe-
nos municípios, o que dificulta a alimenta- lecer espaços nos formulários para incluir
ção e o processamento adequado dos dados dados subjetivos tais como: estilo de vida;
(FRANÇA, 2001; SILVA; LAPREGA, 2005). modo de pensar, atitudes comportamentais e
Marcolino (2008) afirma que de acordo com afins, de cada grupo familiar.
o manual do Siab todos os dados coletados Outras pesquisas apontam ainda lacunas no
devem ser periodicamente revisados pelos Siab com relação à coleta de dados, ao preen-
supervisores das equipes, pois a qualidade chimento/manuseio das fichas, à capacidade
dos registros é parte essencial na conforma- de tomada de decisão por parte dos profissio-
ção dos sistemas de informação em saúde. nais e, sobretudo, ao modo de notificação do
O autor aponta ainda que um processo de registro de atividades e procedimentos. Este
capacitação eficaz e dinâmico adequado às último pode gerar inúmeras implicações no
necessidades dos profissionais possibilita o campo da gestão local do SUS como a má apli-
aperfeiçoamento profissional e desempenho cação de recursos, e um planejamento aquém
do trabalho em equipe. É destacada a im- do desejado no campo da prevenção e promo-
portância da periodicidade das reuniões de ção da saúde (BARBOSA; FOSTER, 2010).
equipe em prazos curtos e a valorização da Davenport (1998) concebe sistema de in-
informação para o planejamento das ações. formação como processo de produção de
Ademais, Radigonda et al. (2010) sugerem informação e sua comunicação a atores, pos-
que as informações contidas no sistema muitas sibilitando sua análise com vistas à geração
vezes não são utilizadas nem para a avaliação de conhecimento. Trata-se de um sistema de
e nem para o planejamento das ações no ter- pessoas, equipamentos, procedimentos, do-
ritório por motivos como: ausência de discus- cumentos e comunicações que coleta, valida,
são dos dados nas rotinas diárias das equipes transforma, recupera e apresentam dados,
de saúde; os profissionais de saúde apresen- gerando informações para usos diversos.
tam dificuldades em entender o significado Aponta que independente da grande dispo-
de preencher os formulários que manejam; nibilidade de informações e dos aparatos
o sistema tem um padrão nacional e muitas tecnológicos envolvidos nesse processo são
vezes não atende às especificidades locais as pessoas que os utilizam e, por intermé-
dificultando a coleta e uso dos dados; as in- dio e responsabilidade delas que o sentido
formações muitas vezes não condizem com a das informações geradas é apresentado. Ou,
realidade local gerando uma subutilização do dentro de uma visão mais pragmática, como
sistema de informação da AB; há incorreções afirmado por Viacava (2002), o SIS pode ser

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 759

entendido como um instrumento utilizado de nível superior, integrante de equipe de AB,


para adquirir, organizar e analisar dados ne- que aderiu de forma voluntária a avaliação
cessários à definição de problemas e riscos externa. Além disso, realizou-se verificação
para a saúde. de documentos na UBS que comprovassem
Diante do exposto, esse trabalho tem informações sobre processo de trabalho da
por objetivo descrever algumas condições equipe e sobre a organização do cuidado
de produção e registro das informações em com o usuário.
saúde por regiões agregadas e por porte po- Módulo III - Entrevista com o usuário
pulacional no Brasil com base em indicado- na UBS sobre satisfação e percepção destes
res do banco de dados da avaliação externa quanto aos serviços de saúde no que se refere
do Programa de Melhoria do Acesso e da ao seu acesso e utilização.
Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), O banco de dados é componente da
ciclo I. A partir dessa descrição, disponibilizar Avaliação Externa, composto pelos três
um panorama nacional de alguns parâmetros módulos de coleta. As informações deriva-
relativos a processos de registro e gestão da das do módulo II são representativas apenas
informação e poder repensar investimentos para as equipes de AB que aderiram volun-
necessários para essa área no País. tariamente ao programa, não retratando o
total das equipes de AB existentes no País, o
que representou 51% das equipes cadastra-
PMAQ-AB e o banco de das pelo MS no ano de 2012. As do módulo
dados III são o resultado das entrevistas de quatro
usuários por equipe de AB/saúde da família,
O PMAQ-AB foi lançado pelo Ministério da que por razões metodológicas não serão uti-
Saúde (MS) por meio da Portaria N° 1654 de lizadas no presente estudo.
19 julho de 2011 no contexto da estratégia O projeto foi submetido e aprova-
Saúde Mais Perto de Você, de âmbito nacio- do pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
nal, tendo como objetivo promover a melhoria Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
do acesso e da qualidade da atenção à saúde. Arouca/Fiocruz, com parecer n° 32.012 em
O programa foi organizado em quatro fases 06/06/2012.
complementares que funcionam como um
ciclo contínuo: Adesão e Contratualização;
Desenvolvimento; Avaliação Externa; Metodologia
Recontratualização (BRASIL, 2011).
Foram incluídas no processo de avaliação Trata-se de um estudo descritivo, com abor-
externa, equipes de AB que tiveram o pedido dagem quantitativa a partir da análise das va-
de adesão ao PMAQ-AB homologado e pu- riáveis dos módulos I e II do banco de dados
blicado na Portaria 2.812 de 29 de novembro resultante da fase avaliação externa do pri-
de 2011 do MS. O instrumento utilizado para meiro ciclo PMAQ-AB como descrito acima.
a realização da avaliação externa foi organi- Segundo Samaja (1993), as teorias descritivas
zado em três módulos: I, II e III (BRASIL, 2011). apresentam como valores conceitos classifi-
Cada módulo trazia uma especificidade: catórios, comparativos, métricos e outros.
Módulo I - Observação na Unidade Básica Segundo Fausto e Souza Junior (2013), o
de Saúde (UBS): infra-estrutura, materiais, banco de dados contabilizou ao final da avalia-
insumos e medicamentos da UBS. Esta ção externa 17.202 equipes de saúde da família,
parte representa o censo de todas as UBS no que atuam em 14.111 UBS, presentes em 3.944
território nacional. municípios brasileiros. Salienta-se que as
Módulo II - Entrevista com o profissional equipes avaliadas corresponderam a 51% das

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


760 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

equipes implantadas no território nacional. dos indicadores produzidos na unidade, sendo


Para alcançar os propósitos desse artigo essas: há realização de reunião de equipe? Que
utilizou-se algumas variáveis dos módulos I e periodicidade, semanal, quinzenal, mensal e
II, relacionadas às condições estruturais de in- sem definição? A equipe de AB realiza moni-
formática das UBS e da cultura informacional toramento e análise dos indicadores e informa-
contextualizada à equipe de saúde da família ções de saúde? A equipe recebe apoio da gestão
dessas unidades, e com elas constituir o pano- para discussão dos dados e monitoramento
rama temporal da produção e registro das in- do Siab? A escolha dessas variáveis se deu por
formações em saúde no cenário brasileiro. reconhecer que uma das atribuições da equipe
No módulo I, em que constam variáveis é realizar reuniões a fim de discutir em con-
referentes à estrutura de informática e de junto o planejamento e avaliação das ações da
insumos para coleta de dados pelas equipes, equipe, a partir da utilização dos dados dispo-
elaboramos as categorias: Estrutura níveis no sistema, nas fichas e nos relatórios de
Informacional e Material de Suporte forma que as demandas sejam atendidas o mais
de Registros. Para a categoria Estrutura rápido possível. As opções de respostas para
Informacional selecionamos as variáveis: todas as questões foram: sim, não, não sei, não
tem computador na unidade? Há pelo respondeu. Para fins do estudo agregaram-se as
menos um em funcionamento? Tem acesso três últimas opções de resposta.
a internet? Essas perguntas só poderiam Para composição e análise das tabelas
ser respondidas com sim ou não ou não sei. oriundas do banco de dados do PMAQ-AB
Neste trabalho agregamos as opções não e utilizou-se o software IBM SPSS versão 21.
não sei. A análise compreendeu a distribuição de fre-
Quanto à categoria Material de Suporte quência relativa das variáveis estudadas de
de Registro selecionamos as variáveis que acordo com as respostas dadas pelos entre-
correspondiam à disponibilidade das fichas: vistados tanto no censo como as das equipes
A – Cadastramento das Famílias; B – Grupos de saúde da família certificadas.
prioritários de acompanhamento domiciliar A pesquisa se deu no âmbito do territó-
que são: BGES de gestantes, BHA de hiperten- rio nacional, sendo a amostra estratificada
sos, BDIA de diabéticos, BTB de tuberculose, segundo três grandes regiões do País: Norte/
BHANS de hanseníase; C – Acompanhamento Nordeste; Sul/Sudeste; Centro-Oeste e por
de crianças (cartão da criança); D – Registro porte populacional: Pequeno (até 20.000
de atividades, procedimentos e notificação de hab.); Médio (de 20.001 a 200.000 hab.);
agravos do Sinan; requisição de exames citopa- Grande (mais de 200.001 hab.).
tológicos como, também, os relatórios da situa-
ção de saúde e acompanhamento das famílias
Situação de Saúde e Acompanhamento (SSA2) Resultados e discussão
e relatório de marcadores para avaliação, isto
é, eventos mórbidos que devem ser notifica-
dos Produção de Marcadores para Avaliação Estrutura informacional da UBS
(PMA2). No instrumento de avaliação externa
foram verificadas se elas estão sempre disponí-
veis, parcialmente disponíveis, ou nunca dispo- Estrutura de Informática e acesso à
níveis. Para análise neste estudo os dois últimos Internet na UBS
valores foram agregados.
No módulo II, foram incluídas variáveis refe- Na tabela 1, do total das unidades básicas
ridas a reunião de equipe e a troca de informa- visitadas, 64% dispunham de computador,
ções contínua sobre monitoramento e análise destas 98,3% declararam ter pelo menos um

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 761

computador em uso, porém apenas 45,1% os melhores resultados foram observa-


possuem acesso à internet. Quanto à dis- dos nos municípios de grande porte do
ponibilidade de computador, os melhores Centro-Oeste 87,5%, seguidos pelos do
resultados foram observados nos muni- Sul/Sudeste 84,7%. Para essa região é im-
cípios de grande porte do Centro-Oeste portante destacar que este porcentual é
87,5%, seguidos pelos do Sul/Sudeste 84%. menor para as equipes dos municípios de
Quanto à disponibilidade de computador, menor porte.

Tabela 1. Frequência relativa da disponibilidade de computador e acesso à internet das Unidades Básica de Saúde
segundo grandes regiões e porte populacional. Brasil, 2012

Região Porte populacio- Disponibilidade de Pelo menos um Acesso à internet


nal* computador computador em uso

% % %
Pequeno (n=2114) 35,1 96,0 18,4
Norte e Nordeste Médio (n=2585) 30,2 96,2 12,6
Grande (n=1192) 62,0 96,2 37,3
Pequeno (n=1643) 81,3 98,5 66,6

Sul e Sudeste Médio (n=2473) 83,4 99,0 62,4

Grande (n=390) 84,7 99,3 67,0

Pequeno (n=390) 77,2 99,0 59,2

Centro - Oeste Médio (n=340) 75,9 98,8 53,5

Grande (n=208) 87,5 98,9 45,2

Brasil (n=13.843) 64,0 98,3 45,1

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012


*Porte populacional P (pequeno) - (até 20.000 hab.)
Porte populacional M (médio) - (de 20.001 a 200.000 hab.)
Porte populacional G (grande) - (mais de 200.001 hab.)

No que diz respeito a ter pelo menos um apresentar as coberturas mais baixas do País,
computador em uso, essa variável apareceu estas variaram bastante segundo o porte
de maneira homogênea inter e intra regiões. populacional.
Nota-se, ainda na tabela 1, unidades básicas De forma geral, os dados apontam a ne-
com acesso à internet foram mais frequen- cessidade de maiores investimentos na es-
tes no Sul/Sudeste com pouca variação por trutura de informática nas UBS. É inegável
porte populacional. Situação diferente à o potencial das ferramentas computacionais
observada no Norte/Nordeste, que além de na estrutura, organização e funcionamento

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


762 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

dos sistemas e serviços de saúde. Sua utili- foram declaradas nas unidades dos municí-
zação além de agilizar o armazenamento das pios de pequeno porte, pertencentes à região
informações em nível local, possibilita aos Norte/Nordeste.
profissionais das unidades consultarem de Novamente observa-se o mesmo padrão,
maneira dinâmica assuntos relevantes para as melhores disponibilidades das fichas
suas práticas, auxiliando-os na reorganiza- elencadas no estudo, estão nas unidades de
ção do processo de trabalho, nas tomadas de saúde dos municípios de grande porte popu-
decisões, na assistência aos usuários, bem lacional em comparação com os de pequeno
como nos processos de referência e con- e médio porte. Com exceção apenas para o
tra‑referência. Quanto ao acesso a internet, relatório PMA2, em que a disponibilidade
deve-se considerar que o estudo não possi- entre as unidades de municípios de médio
bilitou averiguar qual o tipo existente, banda porte das regiões Sul/Sudeste, foi acima dos
larga ou discada. de grande porte. O panorama apresentado
acima demonstra preocupação no tocante
à disponibilização de algumas fichas que
Disponibilidade das constituem o instrumento de coleta. A ficha
fichas do Siab por regiões C presta-se ao acompanhamento das con-
dições de saúde e seguimento médico de
agregadas no Brasil crianças menores de dois anos. Sua baixa
disponibilidade pode indicar subnotifica-
A tabela 2 mostra a disponibilidade das fichas ções. Ou como apontam Marcolino e Schochi
do Siab por regiões agregadas no Brasil. A (2010), os dados podem estar registrados fora
ficha C (acompanhamento de crianças), foi das fichas padrão. De acordo com o Instituto
a menos disponível 58,5% entre as fichas Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
analisadas no território nacional, variando a taxa de mortalidade infantil vem caindo
de 48,8% a 56,2% entre as unidades dos mu- nos últimos anos. Apesar da melhora, o re-
nicípios de pequeno porte da região Norte/ sultado apontado no Brasil ainda está aquém
Nordeste. Nos municípios de grande porte do verificado em países desenvolvidos, onde
na região Sul/Sudeste a faixa de disponibili- esta taxa situa-se em torno de cinco óbitos
dade variou de 61 % a 66,1%. de menores de um ano para cada mil nasci-
Em seguida, a ficha com menor disponi- dos vivos em 2012. A falta ou a falha no regis-
bilidade em território nacional, foi a B-Hans tro de dados específicos dessa natureza pode
(73,1%), variando de 56,1% das equipes dos suscitar subnotificações, erros na detecção
municípios de pequeno porte a 87,8% dos de de fatores de risco para morbimortalidade
grande porte do Norte/Nordeste, seguida infantil, comprometendo a interpretação
pela B-TB que apresenta taxas de 75% va- causal do seu surgimento e, nas estratégias
riando também de 59,0% dos municípios de de assistência e prevenção realizadas pelas
pequeno porte no Norte/Nordeste a 82,2% equipes no acompanhamento do crescimen-
nos municípios de grande porte. Nos dois to dessas crianças. Torna-se importante,
casos as menores taxas ocorreram em muni- então, o desenvolvimento de estudos que
cípios de pequeno porte dos valores agrega- analisem a sugestão dessas hipóteses.
dos das três grandes regiões do Brasil. As fichas do grupo B são utilizadas para
Os relatórios SSA2 e as requisições e re- o acompanhamento domiciliar de grupos
sultados de exames citopatológicos foram as prioritários como gestantes, portadores de
mais disponíveis, com 91,1%, seguidos pela hipertensão, diabetes, tuberculose e hanse-
PMA2 com 89,9%. Ressalta-se que, para essas níase. No caso das gestantes estas recebem
três fichas, as menores disponibilidades uma carteira com as informações atualizadas

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 763

sobre sua gestação, assim a ficha B e a car- percentuais em todos os estratos populacio-
teira podem garantir o vínculo com o profis- nais e os piores percentuais são verificados
sional de saúde na UBS, e também servirá de nos municípios de pequeno porte da região
elo entre o serviço que prestou assistência Norte/Nordeste.
pré-natal e o hospital (FESCINA, 2007; BRASIL, 2006). No momento da pesquisa a situação das
Pelos resultados encontrados, verifica-se fichas D em termos nacionais foi de 85,8%
que as menores porcentagens (73,7%) estão não havendo grandes variações entre as
nos municípios de pequeno porte da região regiões, ficando a região Norte/Nordeste
Norte/Nordeste, estando os de grande porte nos municípios de pequeno porte com os
da mesma região com melhores resultados menores índices e os de grande porte com
(92,9%). os melhores índices. Essa ficha é utilizada
As fichas relativas ao atendimento de para o registro diário das atividades e proce-
pré-natal contêm informações do acompa- dimentos realizados por todos os profissio-
nhamento da gestante, assim essas fichas, nais da equipe de saúde, além da notificação
também chamadas de prontuário da AB, de algumas doenças ou condições que são
aliadas ao cartão da gestante são utilizadas objeto de acompanhamento sistemático. Sua
rotineiramente no Sistema Único de Saúde utilização permite um consolidado das ativi-
(SUS) como instrumentos de registro do se- dades executadas diariamente pela equipe.
guimento da gestante. Para essas fichas os Os percentuais apresentadas na tabela 2
índices para todas as regiões aumentam de com relação às fichas B-Hans (hanseníase)
acordo com o porte populacional, ficando mostram que em 73,1% das UBS estão dis-
os menores índices nacionais na região Sul/ poníveis, chama atenção os municípios de
Sudeste sendo 79,1% nos de pequeno porte; pequeno porte da região Norte/Nordeste
82,7% nos de médio porte e 90,2% nos de em que foram encontradas em 56,1%. De
grande porte. O maior índice encontra-se acordo com o MS, áreas do Brasil que con-
nos municípios de grande porte da região centram mais casos de hanseníase são as
Centro-Oeste 94,2%. cidades com mais de 100 mil habitantes
No tocante as fichas B-HAS e B-DIA, estas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-
dizem respeito ao acompanhamento de por- Oeste, além da baixada fluminense, das
tadores de hipertensão arterial e o diabetes regiões metropolitanas de São Paulo e
mellitus. São de fundamental importância na Belo Horizonte e o norte de Minas Gerais.
UBS, pois são doenças crônicas, que quando A indisponibilidade dessas fichas, princi-
não acompanhadas por profissional de saúde palmente na região Norte/Nordeste, causa
podem se agravar e ter como desfecho ampu- preocupação por se tratar de uma doença
tações de membros e infartos, repercutindo infecciosa de grande importância para a
negativamente na qualidade de vida (ROCHA, saúde pública devido à sua magnitude e
2010). Nacionalmente, constatou‑se que seu alto poder incapacitante físico, assim
85,2% das UBS dispunham das fichas B-DIA é muito importante que as áreas apontadas
e 83,7% das fichas B-HAS, estando os muni- pelo MS sejam sempre monitoradas pelas
cípios da região Sul/Sudeste com melhores autoridades sanitárias.

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764 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

Tabela 2. Frequência relativa da disponibilidade de fichas do Sistema de Informação da Atenção Básica segundo grandes regiões e porte populacional. Brasil, 2012

Região

Norte e Nordeste Sul e Sudeste Centro-Oeste Brasil

Porte populacional
Fichas do Siab
P M G P M G P M G
(n=2114) (n=2585) (n=1192) (n=1643) (n=2473) (n=2897) (n=390) (n=340) (n=208) (n=13.843)
% % % % % % % % % %
A 75,6 85,2 89,6 89,8 94,2 91,1 87,2 89,7 90,9 87,8
B-GES 73,7 85,3 92,2 84,5 90,4 90,9 79,0 83,5 85,6 85,9
B-HA 70,9 82,6 88,3 82,5 88,6 89,1 79,5 82,4 86,1 83,7
B-DIA 72,6 84,8 89,8 83,4 90,4 90,3 80,3 84,1 85,6 85,2
B-TB 59,0 73,8 89,5 74,6 78,4 83,3 66,9 74,1 82,2 75,7
B-Hans 56,1 71,2 87,8 71,3 75,9 79,5 68,5 74,4 83,2 73,1
C 48,8 57,9 62,1 55,2 59,2 66,1 56,2 58,5 61,5 58,5
D 80,9 86,9 92,4 81,8 87,4 87,0 82,1 85,9 88,9 85,8
SSA2 86,8 92,3 95,1 89,8 93,2 91,1 87,4 90,9 91,3 91,1
PMA2 86,0 91,5 94,5 87,0 91,8 90,0 86,9 89,7 90,9 89,9
Notificação e investi- 81,6 88,9 92,9 83,2 97,8 91,8 86,2 89,4 93,8 87,9
gação de agravos do
Sinan
Requisição e resulta- 84,1 90,3 82,6 91,4 93,9 93,9 87,9 89,7 95,2 91,1
do de exame citopa-
tológico (Siscolo)
Atendimento pré- 87,9 92,9 93,8 79,1 82,7 90,2 87,7 91,5 94,2 88,0
natal

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012


*Porte populacional P (pequeno) - (até 20.000 hab.); Porte populacional M (médio) - (de 20.001 a 200.000 hab.); Porte populacional G (grande) - (mais de 200.001 hab.)

Em relação à ficha B-TB (tuberculose), sobre a situação de saúde das famílias acompa-
encontramos 24,30% dessas fichas indispo- nhadas em cada área. Os dados para o seu pre-
níveis no território nacional. Quando anali- enchimento são provenientes das fichas A, B, C
sados por região os municípios de pequeno e D e referem-se às microáreas de um território.
porte em todas as regiões apresentam os Trata-se do consolidado de acompanhamentos
menores percentuais, sendo a região Norte/ e assistências executadas mensalmente. É um
Nordeste com o menor valor 59%. Segundo instrumento em que os profissionais da equipe
o MS, o Brasil reduziu em 3,54% os casos podem discutir e avaliar suas ações na mi-
de tuberculose no País. Apesar dos avanços, croárea de atenção. A região Norte/Nordeste
a doença ainda preocupa as autoridades de apresenta os menores e maiores percentuais
saúde por representar a quarta causa de nacionais, ficando os municípios de menor
óbitos por doenças infecciosas e a primeira porte com 86,8% e de maior porte com 95,1%.
entre pacientes com Aids no País. O Relatório PMA2 consolida mensalmen-
O Relatório SSA2 consolida informações te a produção de serviços e a ocorrência de

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Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 765

doenças e/ou de situações consideradas como (93,9%). Já os municípios de pequeno porte


marcadoras, sendo estes eventos mórbidos da região Norte/Nordeste apresentam os
ou situações indesejáveis que devem ser no- menores índices (84,1%).
tificadas com o objetivo de, em médio prazo,
avaliar as mudanças no quadro de saúde da
população adscrita. Os dados necessários ao Monitoramento, análise e
seu preenchimento são constantes das fichas apoio da gestão sobre os
D e dos relatórios SSA2. Seus percentuais
apontam semelhança aos resultados encon-
indicadores do Siab
trados em relação a dos relatórios SSA2, em
que os maiores e menores percentuais nacio- Ao questionar se há monitoramento e análise
nais se encontram na região Norte/Nordeste, dos indicadores e informações de saúde os
ficando os municípios de pequeno porte com municípios da região Norte/Nordeste apre-
86% e de grande porte com 94,5%. sentam os maiores valores e também tendên-
O Sinan constitui a principal base para cia de homogeneidade para todos os portes,
o cálculo de indicadores epidemiológicos e com percentuais obedecendo a um pequeno
operacionais do País, que podem ser admi- padrão de crescimento segundo o porte,
nistrados diretamente pelas UBS, quando sendo os valores relativos a 80,9%, 81,6% e
estas dispõem de computadores e acesso à 84,1%, ficando mais próximos do valor na-
internet, ou encaminhados para secretaria cional de 80,9%. Destaca-se nesta variável
municipal/estadual de saúde e em seguida que apenas os municípios de grande porte
para a Secretaria de Vigilância em Saúde/ da região Sul/Sudeste apresentam percentu-
MS. A disponibilidade dessas fichas ficou ais superiores ao da região Norte/Nordeste
bem evidenciada na região Centro-Oeste, nos com 86,5%. Já os municípios de grande porte
três portes populacionais verificados, quando da região Centro-Oeste apresentaram os
comparada as demais regiões. Os municípios menores percentuais com 61,9%.
de pequeno porte da região Norte/Nordeste Os achados da tabela 3 sugerem preocupa-
apresentam os percentuais mais baixos 81,6%. ção por grande parte das equipes no monitora-
De acordo com Girianelli, Thuler e Silva mento dos dados coletados. É fundamental que
(2009) o Sistema de Informação do Câncer as informações geradas pelas equipes sejam
do Colo do Útero (Siscolo), destina-se ao analisadas de maneira compartilhada na tenta-
armazenamento de dados sobre identifica- tiva de solucionar, minimizar ou evitar eventu-
ção da mulher, informações demográficas, ais problemas, auxiliando as equipes em seus
epidemiológicas e dos exames citopatoló- processos de trabalho, pois como afirmam
gicos e histopatológicos realizados no SUS. Colomé e Lima (2006) é necessário um esforço
O Siscolo possibilita que as coordenações conjunto das equipes no planejamento e im-
dos programas municipais e estaduais de plementação das ações de saúde.
saúde acompanhem as mulheres com re- Além disso, intui-se uma conexão com o
sultados dos exames alterados. De acordo campo da educação permanente vislumbra-
com os achados, 91,1% das UBS em termos do por Ceccim (2005) como forma de excelên-
nacionais dispõem da ficha referente ao cia para qualificação profissional através da
exame. Embora os melhores índices sejam análise cotidiana do trabalho em saúde, pois
verificados nos municípios de grande porte é permeabilizada pelas relações concretas
da região Centro-Oeste (95,2%), verifica-se que operam realidades e que possibilitam
uma menor variação intra-regional na região construir espaços coletivos para a reflexão
Sul/Sudeste ficando os municípios de médio e a avaliação de sentido dos atos produzidos
e grande porte com os mesmos percentuais no cotidiano.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


766 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

Tabela 3. Frequência absoluta e relativa das atividades desenvolvidas por equipes de saúde segundo grandes regiões e
porte populacional. Brasil, 2012

Região Porte Monitoramento e análise dos A poio da gestão para a discussão dos
populacional* indicadores e informações de saúde dados de monitoramento do Siab

% (n) % (n)
Pequeno 80,9 (1825) 78,5 (1770)
Norte e Nordeste Médio 81,6 (2637) 77,9 (2517)
Grande 84,1 (938) 71,7 (800)
Pequeno 76,2 (2124) 74,7 (2082)

Sul e Sudeste Médio 79,4 (2524) 74,9 (2380)

Grande 86,5 (3049) 80,9 (2850)

Pequeno 77,6 (325) 75,4 (316)

Centro - Oeste Médio 77,2 (328) 75,8 (322)

Grande 61,9 (164) 50,2 (133)

Brasil 80,9 (13914) 76,6 (13170)

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012


*Porte populacional P (pequeno) - (até 20.000 hab.); Porte populacional M (médio) - (de 20.001 a 200.000 hab.); Porte populacional G
(grande) - (mais de 200.001 hab.)

Para os que responderam não realizar O apoio da gestão para a discussão dos
monitoramento e análise dos indicadores dados de monitoramento do Siab é de fun-
e informações de saúde (19,1% em termos damental importância, pois, segundo o
nacionais), estes podem estar em sintonia Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), este sistema
com os achados de pesquisa de Marcolino e disponibiliza indicadores sociais, permitindo
Scochi (2010) sobre o uso do Siab em uma UBS aos gestores municipais a obtenção de dados
de Maringá, em que sugerem que os profis- sociodemográficos das áreas de cobertura da
sionais não valorizam os registros das ativi- ESF, que só estão disponíveis neste nível de
dades de sua competência, visto que grande desagregação. Isso pode conduzir a um pro-
parte deles não faz o registro diário. cesso de gestão municipal com maior articu-
Quanto ao apoio da gestão para a discus- lação intersetorial, promovendo um cuidado
são dos dados de monitoramento do Siab, integral em saúde e maior agilidade no proces-
percebem-se maiores índices de forma geral so de trabalho. Embora os números apontem
e homogênea nos municípios de pequeno para um maior ou menor apoio da gestão, não
e médio porte em todas as regiões com é possível averiguar como se dá esse apoio. O
padrões semelhantes ao nacional (76,6%). que podemos inferir é que investimentos na
A exceção ficou por conta dos municípios capacitação dos profissionais das equipes tor-
de grande porte da região Sul/Sudeste que nam-se fundamentais para que estes possam
tiveram maior percentual 80,9%. Já os não apenas coletar os dados, mas que possam
de grande porte da região Centro/Oeste ser capazes de interpretar, avaliar e atuarem
ficaram com menor percentual entre todos de forma mais resolutiva.
os extratos 50,2%. O funcionamento adequado dos sistemas

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 767

de informação requer um aparato tecnoló- Há necessidade de maiores investimentos na


gico, além de insumos disponíveis para seu capacitação das equipes no tocante a redimir
efetivo manuseio. As ferramentas tecnoló- possíveis equívocos na coleta, interpretação e
gicas são fundamentais no armazenamento utilização de forma coerente das informações
dos dados e na busca otimizada por infor- coletadas pelas próprias equipes.
mações capazes de auxiliar os profissionais É importante que os gestores locais co-
de saúde em todas as etapas da assistência. munguem da mesma ideia e que subsidiem
Nesse sentido, dotar as UBS de computado- as equipes sob sua responsabilidade através
res e acesso à internet pode trazer raciona- de programas de capacitação permanente
lidade nos serviços e de recursos humanos. quanto ao uso da informática e da importân-
É papel do ente municipal disponibilizar cia dos dados coletados.
esses instrumentos de maneira permanen-
te para que o processo de trabalho não seja
prejudicado em qualquer de suas etapas. A Realização de reunião de
ausência de qualquer insumo analisado pode equipe e sua periodicidade
prejudicar a dinâmica na assistência e pode
levar a equívocos epidemiológicos que re- Mediante a tabela 4, quase que a totalidade das
verberam no planejamento das ações e ava- equipes 98,2% afirmou que realiza reuniões.
liação das necessidades locais de saúde. Esta variável apresentou-se de maneira ho-
O possível desconhecimento de profissio- mogênea para todos os portes populacionais
nais acerca da importância da coleta adequada e em todas as regiões brasileiras. Entretanto,
dos dados da população sob sua responsabi- ao analisar-se a periodicidade dessas, evi-
lidade pode gerar dúvidas quanto à sua real denciou-se heterogeneidade. De um modo
utilidade, encarando-a como instrumento geral, apresenta-se maior frequência de
burocrático de trabalho. O adequado monito- realização de reuniões semanais no territó-
ramento e análise dos indicadores requerem rio nacional (42,6%), seguidas da quinzenal
uma cultura epidemiológica permanente. (18,8%) e mensal (28,2%).

Tabela 4. Frequência absoluta e relativa da realização de reunião de equipe e sua periodicidade segundo grandes regiões e porte populacional. Brasil, 2012

Região Porte Realiza reunião de Periodicidade


populacional* equipe Semanal Quinzenal Mensal Sem definição

% (n) % (n) % (n) % (n) % (n)


Pequeno 97,5 (2200) 15,0 (331) 22,8 (502) 50,5 (1111) 11,5 (252)
Norte e Nordeste Médio 98,8 (3193) 22,1 (706) 23,6 (754) 42,8 (1368) 11,3 (362)
Grande 98,4 (1097) 52,4 (575) 19,8 (217) 20,6 (226) 7,1 (78)
Pequeno 96,7 (2697) 27,0 (729) 20,2 (545) 35,7 (962) 16,9 (457)
Sul e Sudeste Médio 98,7 (3136) 51,8 (1624) 19,3 (604) 19,2 (601) 9,8 (306)
Grande 99,3 (3500) 80,8 (2828) 10,8 (378) 4,5 (157) 3,9 (135)
Pequeno 94,7 (397) 25,7 (102) 13,1(52) 41,8 (166) 19,1 (76)
Centro - Oeste Médio 96,9 (412) 28,6 (118) 25,0 (103) 34,7 (143) 11,4 (47)
Grande 98,9 (262) 71,0 (186) 10,3 (27) 14,5 (38) 4,2 (11)
Brasil 98,2 (16894) 42,6 (7199) 18,8 (3182) 28,2 (4772) 10,2 (1724)

Fonte: Banco de dados PMAQ-AB, primeiro ciclo 2012


*Porte populacional P (pequeno) - (até 20.000 hab.); Porte populacional M (médio) - (de 20.001 a 200.000 hab.); Porte populacional G (grande) - (mais de 200.001 hab.)

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


768 NEVES, T. C. C. L.; MONTENEGRO, L. A. A.; BITTENCOURT, S. D. A.

Quando estudados por porte populacio- dá pelo quantitativo de procedimentos re-


nal, os municípios de grande porte demons- alizados e pela produtividade, não havendo
traram ter maior frequência semanal, ficando espaço dialógico para refletir sobre suas prá-
a região Sul/Sudeste com melhores percen- ticas nem sobre o processo de trabalho sujeito
tuais (80,8%), seguida da região Centro- ao modelo por produtividade, causando,
Oeste (71,0%) e Norte/Nordeste (54,4%). Há muitas vezes, problemas nas relações entre os
uma tendência crescente de realização de gestores e os profissionais de saúde.
reuniões semanais seguindo o porte popula- Há também que se levar em considera-
cional para todas as regiões analisadas. Estes ção as diversas configurações geográficas,
municípios também demonstram menores sociais, culturais e étnicas das regiões onde
percentuais na variável sem definição da as UBS estão instaladas, pois estes fatores
frequência de realização, crescendo este implicam na definição da periodicidade
percentual quando se diminui o porte popu- das reuniões. Oliveira, Gonçalves e Pires
lacional em todo o País. (2011) apontam UBS e comunidades que para
Os municípios de médio porte apresen- serem acessadas pelos profissionais levam‑se
tam maior frequência quinzenal, destacan- muitos dias impossibilitando reuniões com
do-se a região Centro-Oeste (25,0%) como mais frequência.
a mais frequente para este variável, seguida
da região da região Norte/Nordeste (23,6%),
e Sul/Sudeste (19,3%). Analisando os muni- Conclusões
cípios de pequeno porte, verifica-se que na
região Centro-Oeste apresenta o pior per- As descrições realizadas nesse artigo
centual (13,1%). apontam para necessidade de maiores in-
Nos municípios de pequeno porte popu- vestimentos na estrutura informacional das
lacional a frequência de reuniões mensais UBS, pois o panorama nacional demonstra
em todas as regiões estudadas apresen- que apenas 64,0% das UBS com disponibi-
taram os melhores percentuais, ficando a lidade de computador. Destas, 45% dispõem
região Norte/Nordeste com 50,5%, a região de acesso à internet. Esses instrumentos são
Centro-Oeste com 41,8% e a região Sul/ fundamentais para o funcionamento ade-
Sudeste com 35,7%. Já para municípios de quado do sistema de informação que requer
médio porte houve uma queda na frequên- aparato tecnológico e de insumos disponí-
cia indo de 42,8% no Norte/Nordeste, 19,2% veis para seu efetivo manuseio. Também
Sul/Sudeste e 14,5% Centro-Oeste. Nos de é imprescindível que todos os suportes de
grande porte populacional, os números rela- registros sobre as doenças, cadastros de fa-
tivos aos municípios do Sul/Sudeste somam mílias, condições de moradia e saneamento,
41,8%, no Norte/Nordeste, 20,6% e na região situação de saúde, produção e composição
Centro-Oeste 14,5%. das equipes de saúde, sejam sempre super-
A reunião de equipe é o momento de en- visionados. Devem ser checados e analisa-
contro dos seus membros para o planejamen- dos pelos profissionais de saúde, no sentido
to, organização, análise e avaliação crítica dos de aprimorar a construção de indicadores e
processos de trabalho. A periodicidade da rea- nortear com mais eficácia e eficiência a alo-
lização dessa reunião está atrelada ao modelo cação de recursos para as ações de prevenção
de gestão instituído na unidade de saúde, e controle dos agravos no País. O processo
responsável por direcionar a forma de conce- de capacitação das equipes no manuseio
ber o processo de trabalho. Alguns modelos desses instrumentos pode trazer racionali-
de gestão estão focados no cumprimento de dade e reflexão crítica no processo de tra-
metas. Neles, a avaliação dos profissionais se balho em todas as etapas da assistência, bem

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


Produção e registro de informações em saúde no Brasil: panorama descritivo através do PMAQ-AB 769

como facilitar o planejamento, a avaliação expansão no Brasil, tornam-se imprescindí-


e o gerenciamento do processo de trabalho veis investimentos nesta área, assim como
comprometido com as realidades locais. As estudos que analisem de maneira mais deta-
reuniões de equipe devem ser incentivadas lhada os diversos cenários aqui contextuali-
pela gestão local, pois através destas pode-se zados de forma agrupada.
checar os dados epidemiológicos e agilizar
as soluções, evitando-se agravamento dos Agradecemos a Katherine Knurt, bolsis-
quadros de saúde da população adscrita. ta Pibic pelo apoio no processamento dos
Com a Estratégia Saúde da Família em dados e elaboração das tabelas. s

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Conflito de interesses: inexistente
Porto Alegre, v. 31, n. 2, p. 314-320, 2010.
Suporte financeiro: não houve

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 756-770, Out-Dez 2014


artigo original | original article 771

A dinâmica familiar sob a ótica do


profissional da Estratégia Saúde da Família
Family dynamics under the view of the Family Health Strategy
professional

Ananda Beerenwinkel1, Alexandre Lins Keusen2

RESUMO A efetivação da Atenção Básica exige a superação das práticas exclusivamente


voltadas para a doença e para o cuidado individual, com vistas ao incremento de ações
interdisciplinares e integrais destinadas ao cuidado familiar e coletivo. Este estudo objetivou
investigar o grau de atenção que, em suas práticas, os profissionais de uma equipe da Estratégia
Saúde da Família, na cidade do Rio de Janeiro, dedicam às dinâmicas relacionais das famílias.
A realização de entrevistas semiestruturadas e de imersões nos seus ambientes de trabalho
permitiu a coleta de informações, que foram tratadas por meio da técnica de análise do
discurso. Os resultados apontam para uma compreensão limitada desses profissionais no
tocante às dinâmicas familiares.

PALAVRAS-CHAVE Estratégia Saúde da Família; Dinâmicas familiares; Agentes Comunitários


de Saúde.

ABSTRACT The effectiveness of primary care requires a replacement of practices exclusively


focused on disease and individual care by interdisciplinary and comprehensive activities aiming
at the family and collective care. This study intended to investigate the degree of concern shown,
in their practices, by a professional staff of the Family Health Program in the city of Rio de
Janeiro as to the relational dynamics of families. The use of semi-structured interviews and
immersion in their work environments allowed the collection of information, which were treated
with the technique of discourse analysis. The results indicate a limited understanding of these
professionals as regards family dynamics.
1Especialista em
Terapia de Família pela KEYWORDS Family Health Strategy; Family dynamics; Community health worker.
Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ) – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
ananda.psi@hotmail.com

2 Doutor em Psiquiatria
pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) –
Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Coordenador do Curso de
Especialização em Terapia
de Família do Instintito de
Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ) – Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
keusen@globo.com

DOI: 10.5935/0103-1104.20140070 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 771-782, OUT-DEZ 2014
772 BEERENWINKEL, A.; KEUSEN, A. L.

Introdução curativas, pela oferta de uma atuação centra-


da nos princípios da vigilância à saúde (BRASIL,
A configuração da Atenção Básica como 2007).
a política do Ministério da Saúde para re- De acordo com Campos (2003), a vigilância
organização do sistema de saúde elege o da saúde consiste em um esforço (metodo-
Programa Saúde da Família (PSF) como es- lógico e prático) para integrar a atuação do
tratégia prioritária para efetivá-la, a partir de setor da saúde às várias dimensões do pro-
meados da década de 1990 (BRASIL, 2006a). cesso saúde-doença, especialmente sob o
O PSF surgiu como resultado de pres- ponto de vista da sua determinação social.
sões internas e externas ao governo. Ao buscar desenvolver uma visão que se pre-
Internamente, decorreu do reconhecimento tende mais totalizadora, assim como novas
consensual de dificuldades da transformação propostas de operacionalização dos sistemas
da atenção primária, figurando como uma de saúde, a vigilância da saúde torna-se um
resposta às necessidades de uma atenção eixo reestruturante do modo de atuação em
integral que abrangesse o indivíduo, a comu- saúde (CAMPOS, 2003). Propondo um modelo
nidade e a participação popular. Em âmbito integrado de análise e enfrentamento dos
externo, resultou de pressões de organismos problemas de saúde – considerando os de-
internacionais, como, por exemplo, o Banco terminantes sociais, os riscos ambientais,
Mundial, de acordo com Cunha (2005). epidemiológicos e sanitários correlatos e os
Apesar da consolidação do PSF como desdobramentos, em termos de doença –,
estratégia estruturante da Atenção Básica esse novo olhar sobre a saúde leva em conta
no Brasil, de início, ele ainda colocava-se os múltiplos fatores envolvidos no surgimen-
no polo claramente preventivo e progra- to, no desenvolvimento e na perpetuação
mático. Contudo, ao perceber a expansão dos problemas. Para tanto, considera o en-
do Programa, o governo emitiu a Portaria volvimento de todos os setores inseridos na
Nº 648, de 28 de Março de 2006, erigindo realidade abordada, enxergando o indivíduo
o PSF a estratégia prioritária do Ministério e a comunidade como sujeitos do processo.
da Saúde para a reorganização da Atenção A vigilância da saúde tem no princípio de
Básica, que seria primordialmente ancorada territorialidade sua principal premissa, ou
na viabilização do acesso universal e contí- seja, o trabalho em saúde deve estar imerso
nuo a serviços de saúde de qualidade, me- no contexto territorial. Assim, problemas e
diante o cadastramento e a vinculação dos prioridades podem ser definidos a partir de
usuários (BRASIL, 2006b). cada situação específica e dos recursos dis-
Assim, a unidade de saúde da família poníveis para o atendimento às necessidades
caracteriza-se como porta de entrada do de saúde da comunidade.
sistema local de saúde, ou seja, como o pri- O território, segundo Campos (2003), é en-
meiro contato da população com o serviço de tendido como o espaço onde vivem grupos
saúde do município, assegurando a referên- sociais, e abrange ainda as relações e condi-
cia e a contrarreferência para os diferentes ções de subsistência, de trabalho, de renda,
níveis do sistema. É uma unidade pública de de habitação, de acesso à educação e o saber
saúde destinada à realização de uma atenção preexistente de tais populações. Como parte
contínua nas especialidades básicas, com integrante do meio ambiente, esses núcleos
uma equipe multiprofissional habilitada para sociais dispõem de culturas próprias, e de
desenvolver as atividades de promoção, pro- concepções sobre saúde e doença, família,
teção e recuperação, características do nível sociedade, etc.
primário de atenção, substituindo, assim, as Assim, as atuações no território permitem
práticas convencionais, predominantemente o reconhecimento das particularidades e

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 771-782, OUT-DEZ 2014


A dinâmica familiar sob a ótica do profissional da Estratégia Saúde da Família 773

potencialidades que este tem a oferecer. Os de saúde e a população” (BRASIL, 2006b, p. 43).
dados epidemiológicos possibilitam a adoção De fato, o trabalho da equipe da saúde da
de estratégias voltadas especificamente à po- família se funda na permanente comunica-
pulação estudada. Por meio da constatação ção e intercâmbio de experiências e conhe-
da vulnerabilidade local, a equipe de saúde cimentos entre os integrantes da equipe e o
pode criar ações de promoção e prevenção saber popular dos ACS, na medida em que
de saúde, a fim de aprimorar a qualidade estes agem na comunidade com saberes da
de vida dos indivíduos e grupos, o que pode equipe e na equipe com informações da co-
ser feito com o auxílio de um diagnóstico munidade. Sendo, aqueles que promovem
situacional. um elo cultural do SUS com a população, seu
A Estratégia Saúde da Família (ESF) apre- contato permanente com as famílias facilita-
senta um potencial de atuação não apenas na ria, assim, o trabalho de vigilância e promo-
unidade, mas também no espaço social onde ção da saúde em todo o País.
a comunidade vive e circula, estabelecendo Neste quesito, vale lembrar que a vigilân-
vínculos de compromisso e corresponsabi- cia da saúde propõe que os agentes sociais
lidade com a população. Para viabilizar tal sejam os responsáveis pelo processo de defi-
objetivo, o trabalho da equipe da ESF deve nição de problemas e pelo encaminhamento
ser norteado por uma perspectiva ampliada das soluções. Campos (2003) aponta que, para
sobre os modos de vida, de saúde e doença, melhorar a qualidade de vida e promover a
e articulada ao contexto familiar e cultural. saúde de um indivíduo, faz-se necessário
Só assim, de acordo com Dimenstein (2009), definir as possibilidades de cada ator social
ela poderá intervir em fatores de risco aos e de todos para a superação das dificuldades,
quais a comunidade esteja exposta, por meio estabelecer compromissos e pactuá-los po-
de parcerias estabelecidas com diferentes liticamente. Como, segundo Campos (2003),
segmentos sociais e institucionais, visando pacto pressupõe um diálogo entre atores
também agir em situações que transcendam que se disponham a reconhecer a força uns
a especificidade do setor saúde, e que gerem dos outros, uma relação em que se busca o
efeitos sobre as condições de vida e saúde dos domínio e a imposição de um ator sobre o
indivíduos, das famílias e da comunidade. outro não pode encontrar espaço nessa nova
Nesta nova proposta de constituição de configuração.
uma rede de caráter substitutivo e abrangen- Isso é muito importante porque, na con-
te de cuidados, os Agentes Comunitários de solidação da Atenção Básica por meio da
Saúde (ACS) são peças fundamentais, espe- ESF, o modelo domiciliar ressurge como
cialmente porque são eles que fazem o ca- estratégia do desenvolvimento de mudanças
dastramento e acompanhamento, por meio capazes de viabilizar um cuidado singular no
de visitas domiciliares, de todas as famílias e espaço social em que esta se insere, exigindo,
indivíduos do território sob sua responsabi- contudo, que a abordagem das pessoas, famí-
lidade. Eles são os profissionais que residem lias e comunidades em seus domicílios e ter-
na área onde atuam, e que devem estar em ritório seja calcada em um posicionamento
contato permanente com as famílias, orien- profissional ético e respeitoso.
tando-as acerca da utilização dos serviços de Passando a considerar o contexto onde
saúde disponíveis. vivem as pessoas e famílias, a atenção domi-
O Ministério da Saúde se refere ao ACS ciliar constitui, como apontam Giacomozzi
como aquele que liga a equipe à comuni- e Lacerda (2006), uma nova ação profissio-
dade, já que este tem, dentre as suas atri- nal com base na inserção dos profissionais
buições específicas, de “desenvolver ações de saúde não só no local onde vivem as
que busquem a integração entre a equipe pessoas, mas também no espaço onde elas se

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relacionam e interagem, o que exige o reco- afastamentos etc.


nhecimento e a preservação dos seus valores Assim, esse estudo teve por objetivo in-
socioculturais. vestigar se os profissionais de uma determi-
As equipes da ESF, em sua composição nada equipe da ESF, implantada há 3 anos
mínima (um médico, um enfermeiro, um au- em um Centro Municipal de Saúde (CMS),
xiliar de enfermagem e cinco ou seis Agentes da cidade do Rio de Janeiro – caracterizado
Comunitários de Saúde), apresentam um como unidade B, por oferecer serviços de
potencial de resolução de 80% dos casos Atenção Básica ainda de acordo com a rede
de saúde das pessoas sob sua responsabili- de Atenção Básica tradicional, em conjunto
dade (BRASIL, 2007). Cada equipe, encarregada com a atual proposta da ESF –, olham e pro-
de atender, no mínimo, 2.400 e, no máximo, curam abranger, em sua rotina profissional,
4.500 pessoas, tem a incumbência de conhe- as dinâmicas relacionais das famílias pelas
cer a família ao longo do tempo, assim como quais são responsáveis.
a situação afetiva, as consequências e o sig- Para isso, buscamos apreender o conceito
nificado do adoecimento de seus membros de dinâmicas familiares para os profissio-
(BRASIL, 2008). Isto coloca a ESF em um lugar nais, assim como o seu sentido de responsa-
privilegiado de cuidado, embora exija um bilidade quando da sua intervenção em tais
complexo nível de produção deste cuidado. dinâmicas, na realização de seus trabalhos.
Os profissionais de saúde que podem Em outras palavras, perquirimos quais as
encorajar os familiares a entenderem o de- respostas interventivas que os profissionais
senvolvimento e percurso trilhado por sua direcionam às famílias sob suas responsabili-
família e redes, dentro da comunidade e ao dades. Buscamos ainda visualizar as relações
longo do tempo, são os mesmos que irão estabelecidas pelos profissionais nos seus
convocá-los a perceberem sua participação trabalhos, assim como o grau de repercussão
no processo saúde-doença. Assim, as ações dessas relações na sua percepção sobre as di-
no território devem ser empreendidas a nâmicas relacionais e familiares.
partir do diálogo e do intercâmbio de conhe- Vale ressaltar, por fim que, partindo de
cimentos, o que possibilita a construção de uma visão construtivista, a investigação ora
vínculos mais fortes, como apontam Merhy e empreendida não buscou a compreensão
Feuerwerker (2007), onde a dimensão cuida- de uma determinada realidade como um
dora do trabalho em saúde respeite e interaja objeto a ser empiricamente analisado para,
com os projetos de cuidado implementados então, chegar-se ao desenvolvimento de ge-
pelas próprias famílias, corresponsáveis nas neralizações sobre o todo. Entendendo que
ações em saúde. o conhecimento adquirido em pesquisas,
De acordo com essa inovadora proposta, em vez de gerar verdades definitivas ou ex-
e dadas as atribuições dos profissionais na plicações causais, pode produzir compreen-
ESF e suas especificidades, torna-se relevan- sões de movimentos, que engendram novas
te saber a forma como os atores envolvidos reflexões, interferindo e produzindo novas
na promoção da saúde da família olham para realidades, ressaltamos que esse artigo cons-
suas dinâmicas, e quais os significados que titui um recorte, a saber, apenas uma parte
constroem sobre elas, levando em conside- das experiências vividas em uma situação
ração que dinâmicas familiares comportam de pesquisa e que, embora o discurso jamais
uma série de configurações de funcionamen- possa abranger toda a riqueza dessas experi-
to, formas de relacionamento e estruturas ências, como apontam White e Epston (apud
familiares, que estão em constantes trans- RASERA; JAPUR, 2004), optamos, ainda assim, por
formações, tais como, por exemplo, uniões, reproduzir algumas frases proferidas pelos
rupturas, desagregações, reaproximações, participantes, com vistas a exemplificar o

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A dinâmica familiar sob a ótica do profissional da Estratégia Saúde da Família 775

caminho metodológico utilizado na análise de matriciamento. Apenas o técnico de en-


realizada. fermagem e três ACS foram acompanhados
em Visitas Domiciliares (VDs). Estes profis-
sionais, um médico e um profissional de en-
Métodos fermagem, faziam parte da mesma equipe, de
forma que foi possível abranger 75% dos pro-
Para alcançar tal objetivo, foram realizadas, fissionais desta equipe, tendo sido excluídos
entre os meses de novembro de 2013 e janeiro apenas dois ACS, em férias naquela ocasião.
de 2014, imersões no ambiente de trabalho Todos os participantes assinaram Termos
destes profissionais, para a confecção de um de Consentimento Livre e Esclarecido (um
diário de campo, a partir da técnica de obser- deles referente à autorização para a observa-
vação participante e, em seguida, entrevistas ção de seus trabalhos, e outro relativo à sua
semiestruturadas. Observamos, assim, desde participação nas entrevistas). Os profissio-
o trabalho e as interações dos profissionais nais da mesma equipe que participaram das
entre si, e com as famílias e indivíduos; entrevistas foram assim identificados: ENF
reuniões de equipes; rodas comunitárias e (Enfermeira) e MED (médico), e AC1; AC2;
consultas de matriciamento, até visitas do- AC3 (para os três ACS) e TE (Técnico de
miciliares, ou seja, a rotina de trabalho em Enfermagem), que participaram das entrevis-
uma equipe da ESF. tas e também foram acompanhados nas VDs.
Os demais participantes são apenas citados
de acordo com suas ocupações na ESF.
Participantes
A proposta de pesquisa foi apresentada Tratamento e análise dos
durante a reunião mensal da ESF estudada, dados
em setembro de 2013, quando alguns dos
profissionais (mais especificamente três ACS Os dados foram tratados à luz da metodolo-
de uma mesma equipe) se inscreveram como gia de análise do discurso, por tratar-se de
voluntários no estudo. Devido às questões uma técnica que transcende a mera análise
relacionadas aos trâmites para a realização textual, possibilitando uma análise contex-
da pesquisa segundo os ditames do Comitê tual. De acordo com Gondim e Fischer (2009),
de Ética, o tempo se esvaia, tornando im- ela torna possível visualizar as construções
provável alcançar o objetivo de acompanhar ideológicas presentes na narrativa, pois o
e entrevistar profissionais de três equipes discurso é uma construção linguística atrela-
diferentes. Optou-se, então, por focar em da ao contexto social no qual o texto é desen-
uma única equipe e em alguns outros pro- volvido. Vale dizer que esta técnica permite
fissionais que com ela se relacionavam, na visualizar a forma como as ideologias pre-
qualidade de matriciadores e gestores, e que sentes em um discurso são diretamente de-
foram aleatoriamente observados e convi- terminadas pelo contexto sociopolítico em
dados a participarem da pesquisa. Assim, que vive o seu autor, podendo, assim, ser
compõem a amostra desse estudo doze reveladora das contradições dialógicas das
profissionais: sete ACS, dois médicos, dois múltiplas vozes sociais que se encontram en-
enfermeiros e um técnico de enfermagem. trecortadas nas falas daquele que se expressa
Dentre eles, apenas um profissional da área (GONDIM; FISCHER, 2009).
de medicina não fazia parte da ESF. Este Ainda de acordo com Fischer (apud GONDIM;
era funcionário do CMS e contribuía para FISCHER, 2009), a análise do discurso reconhe-
o trabalho da ESF sob a forma de consultas ce a dubiedade de sentido de uma mesma

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palavra ou construção linguística, e faz apa- separadamente e com ações voltadas predo-
recer e desaparecer as contradições dialéti- minantemente à recuperação da saúde; e a
cas, dando acesso aos sentidos produzidos da ESF, onde o trabalho pretende-se multi-
pela inscrição tridimensional do discurso disciplinar, desprovido de hierarquia e cuja
(linguagem, história e ideologia) e pela im- ênfase recaia na promoção da saúde. Como a
plicação dos sujeitos envolvidos. ESF tem, no trabalho em equipe, seu grande
Sendo assim, face aos objetivos da pesqui- trunfo, já que, de acordo com o Ministério
sa e buscando um mapeamento das regula- da Saúde (BRASIL, 2007), deve tratar-se de uma
ridades do processo de produção discursiva, equipe multiprofissional habilitada para
foram construídas montagens discursivas desenvolver atividades que substituam as
que, longe de expressarem uma exaustão práticas puramente curativas, é por ela que
temática do discurso dos participantes, ser- vamos começar.
viram apenas para problematizar as con- Dentro da sua equipe, os profissionais têm
cepções dos profissionais no contexto da que lidar com as diferenças e pactuar uma
ESF, relacionadas às dinâmicas familiares. forma de trabalho que funcione para todos:
Tais montagens discursivas foram criadas a “Na equipe é nosso momento de lavar roupa
partir das respostas dos profissionais entre- suja. E também de fazer todo mundo cami-
vistados e da observação de seus trabalhos nhar no mesmo sentido” (MED). Ao profis-
por parte dos pesquisadores. Em conjunto, sional cabe, assim, o desafio de lidar com os
elas serviram como um dispositivo analítico, diversos vínculos e relações que estabelece,
que conecta as concepções dos profissionais sem perder de vista o cuidado em saúde.
e as práticas que aplicam às famílias, seja no Obviamente que a inadequação de uma es-
contexto social, político, histórico e ideoló- trutura física, e a falta de salas de atendimen-
gico apresentado pelo centro de saúde, seja to e de materiais (citados pela enfermeira da
na comunidade onde eles atuam, na casa e no equipe), aliadas a uma grande demanda por
trabalho das pessoas envolvidas na produção serviços, a uma rede de saúde pouco eficien-
de sentidos e cuidados em saúde. te, assim como às cobranças e às exigências
dificultam as práticas dos profissionais e das
equipes na ESF, podendo também auxiliar
Resultados e discussão na disseminação da insatisfação dos traba-
lhadores. Mas parece que são as relações no
Já por ocasião da apresentação da propos- ambiente de trabalho que podem torná-los
ta de pesquisa, os profissionais voluntários tanto mais simples quanto mais complexos.
(os ACS) que, curiosamente, se encontra- Em um lugar cujo objetivo consiste na pro-
vam nos fundos da sala, demonstraram ex- dução do cuidado e da saúde, é interessante
pectativas quanto ao acompanhamento de observar a não produção destes por seus pró-
seus trabalhos, tecendo comentários sobre prios agentes, como aponta a AC1, quando
quais as famílias seria interessante visitar, já disse que ali (no seu trabalho) ninguém se
que, de acordo com um deles, “famílias sem importava (com os problemas dos cuida-
problemas não compensam a visita de um dores): “Não existe cuidado com o cuidador.
especialista”. Várias vezes já vim trabalhar doente” (AC1).
A equipe da ESF estudada se insere em O grau de satisfação no trabalho parece estar,
um Centro Municipal de Saúde (CMS). assim, diretamente ligado às relações estabe-
Assim sendo, este CMS, categorizado como lecidas: “Precisa melhorar a relação do am-
unidade mista, dispõe de duas modalidades biente de trabalho, diminuir a pressão, levar
de atenção: uma ainda centrada na figura do mais em consideração os nossos problemas,
médico, com cada especialidade trabalhando escutar mais a gente” (AC3).

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A dinâmica familiar sob a ótica do profissional da Estratégia Saúde da Família 777

Apesar disso, quando questionados sobre difícil, e ela se incube de solicitar ou não uma
as medidas por eles tomadas para a solução consulta de matriciamento. Desta forma, o
de questões que consideram difíceis, todos ACS acaba sendo excluído do processo que
os profissionais responderam: “levando o poderia fornecer-lhe subsídios para lidar
caso para a equipe”. Assim, é possível supor com as dificuldades em relação às quais ele
que o trabalho em equipe para esses profis- mesmo pede auxílio.
sionais seja uma referência com relação às Para o profissional da categoria médica
demandas e dificuldades que surgem em sua do CMS que participou da pesquisa, os
rotina profissional, mas que eles talvez não ACS não participavam por não se sentirem
considerem viáveis, para a mesma equipe, a à vontade devido ao fato de conhecerem as
promoção de um espaço de diálogo e a co- pessoas atendidas. Já o médico residente da
construção de sentidos para suas próprias ESF, embora entenda a importância dessas
dificuldades. consultas, apontando-as até mesmo como
Sobre a interação dos profissionais na ESF, insuficientes (porque os profissionais do
que também pode repercutir no trabalho que CMS disponibilizam poucas horas por mês),
prestam às famílias, a visão dos profissionais teme pela questão do sigilo, tanto durante
desta equipe é que as próprias equipes da os matriciamentos, quanto durante as VDs
ESF não dialogam entre si e nem com os pro- e reuniões de equipe, porque “os ACS são
fissionais do CMS, tendo sido constatada a da comunidade, mas a gente não sabe quem
existência de uma forma de corporativismo; é quem, nunca. Então, tem que saber o limite
em outras palavras, acreditam que haja uma do que você pode falar sem que você esteja
competitividade entre equipes e pouco espí- expondo os pacientes”. No entanto, quando
rito colaborativo. indagados sobre o funcionamento dos matri-
Como CMS e ESF integram a rede pública ciamentos (havia um informativo na parede
de saúde, são estabelecidos parcerias e ar- sobre o dia, a hora e o profissional responsá-
ranjos entre eles para uma melhor opera- vel, embora as datas estivessem defasadas),
cionalização das ações em saúde. Um desses muitos ACS, assim como outros funcionários
arranjos é o matriciamento, uma forma do CMS não sabiam descrever tais eventos. A
de disseminação e compartilhamento do AC1, que afirmou já ter participado de alguns
conhecimento em que as equipes da ESF com a psiquiatra, destacou que, para ela, os
recebem orientação e ajuda dos especialistas melhores haviam sido aqueles que haviam
do CMS, ou de algum outro serviço da rede contado com o acompanhamento nas VDs,
de saúde, para a resolução de situações para ou seja, os realizados pelos residentes.
as quais estas não disponham de repertório. Contudo, a participação da enfermeira re-
Assim, três situações podem ser problemati- sidente também não pareceu tão crucial, pois
zadas: a forma como o matriciamento é rea- ela se limitou a verificar os casos no sistema
lizado; quem participa e as implicações deste (lançados anteriormente por ACS ou pela
formato para a ESF desse CMS. Sob a forma enfermeira da equipe) e a anotar os encami-
de consulta conjunta, o matriciamento nesta nhamentos da médica durante a consulta.
unidade é realizado por um especialista do Faz parte das atribuições dos profissionais
CMS e por outro profissional da equipe da de saúde alimentar o sistema com os dados
ESF, que pode ser o médico, a enfermeira ou das suas ações. Eles usam uma base de dados
residentes multiprofissionais (que acompa- que limita as informações acessadas pelas
nham as equipes durante dois anos). categorias profissionais. Assim, o acesso dos
A participação dos ACS neste processo gestores é maior que o dos técnicos, e que,
consiste apenas em levar ao conhecimento por sua vez, supera o dos ACS.
da equipe os casos cuja solução considerem Ainda assim, os demais profissionais

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apontam os ACS como fundamentais para adolescência, adicção em drogas, alcoolismo,


o conhecimento da realidade social e para doença mental, doenças crônicas, violência
o alcance dos objetivos na promoção da sexual e doméstica (também com criança);
saúde da população: “Os ACS ajudam muito, DSTs transmitidas entre parceiros, situações
é possível identificar o ‘panorama social’ de baixa renda, desemprego, insalubridade
através deles” (MED). Assim, a visualização das moradias, falta de higiene, falta de sane-
do espaço físico onde as pessoas moram e amento básico, tráfico de drogas.
o contato com a sua casa durante as visitas Como a família é unanimemente aponta-
domiciliares possibilitam, nas palavras do da, por esses profissionais, como a base ou
médico da equipe, estrutura do ser humano e das suas relações
sociais (como o médico da ESF pontuou),
encontrar subterfúgios para lidar com a agenda responsável por educar o indivíduo, apoiá-lo
de saúde da família já que uma casa de 1 cômo- e proporcionar-lhe bem-estar e qualidade
do vai ser palco de muito mais conflitos e doença de vida, resta inequívoco que, na visão de
mental que uma casa de 3 ou 5 cômodos. (MED). tais profissionais, a família influencia sobre-
maneira na saúde, pois, considerada como
Segundo este profissional, na consulta “célula mãe da estrutura do ser humano” (T.
em família também é possível acompanhar E.), sua falta pressupõe que “se você não tem
a dinâmica familiar: “saber quem é o líder, a base de uma família, você não tem uma boa
quem é submisso. É bom saber quem é quem estrutura” (T. E.). A influência da família
para saber em quem focar o cuidado, dar mais sobre a saúde foi associada, assim, à ideia
atenção a quem mais precisa” (MED). de que, na ausência desta, falta ao indiví-
Focar o cuidado em quem mais precisa duo uma estrutura, uma base sólida para se
dele não é uma inovação nas ações em saúde. apoiar, o que, consequentemente, causa uma
Mas a equipe parece estar empenhada em interferência negativa na sua formação e
criar soluções que atendam às necessida- bem-estar.
des da população adscrita: “A gente trabalha Os profissionais relataram o grau de
com medicina integral, com ação centrada nitidez dessa falta de estrutura na comuni-
na pessoa, não no problema. Implantamos o dade onde atuam e, ainda, o comprometi-
Acesso Avançado de Saúde. A gente atende mento daí resultante para os seus trabalhos.
como se fosse a UPA” (referindo-se à Unidade Como pode ser observado na fala do médico:
de Pronto Atendimento). “Tem horários mar-
cados sim, mas se chegar paciente na hora que Isso é o meu dia a dia de trabalho! A cada dia que
chegar, a gente atende. A diferença pra UPA passa, quanto mais eu me insiro na comunidade,
é que a gente atende os nossos pacientes” eu vejo que a família tem total influência na saú-
(MED). Já a ação centrada na pessoa, não de da pessoa. A pessoa quando tá com problema
no problema, pode sim ser considerada um na família, o trabalho vai tá prejudicado. (MED).
avanço nas ações em saúde, vez que rompe
com o paradigma da doença como entidade Assim, quanto às dinâmicas familiares
e busca privilegiar a pessoa doente, embora relacionadas à saúde, é possível visualizar
ainda esteja aquém da marca distintiva da dois distintos posicionamentos. O primeiro é
ESF: o deslocamento do foco da atenção do baseado na concepção de que “Uma família
indivíduo para a família. desestruturada abala a saúde da pessoa”
A partir das entrevistas realizadas, foi pos- (ENF). E o outro na ideia de que “Quando
sível elencar uma lista de situações que estes acontece alguma coisa com um membro da
profissionais atribuem às dinâmicas familia- família, afeta a todos” (AC3).
res: brigas de casais e de famílias, gravidez na Essas duas ideias, uma de que um

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A dinâmica familiar sob a ótica do profissional da Estratégia Saúde da Família 779

problema individual desestrutura a família âmbito público e aquelas ao âmbito privado.


e a outra de que uma família desestruturada Segundo Sarti (2010), a não problematização
abala o indivíduo, se revelam nos discursos de significados socialmente produzidos faz
como representantes das concepções destes com que as pessoas envolvidas no processo
profissionais, onde dinâmicas familiares de cuidado atuem a partir de um modelo
se confundem com problemas familiares, que caracteriza seu próprio mundo cultural.
gerando repercussões sobre as intervenções Assim, a pouca ou nenhuma problematiza-
realizadas. ção das concepções sobre saúde/doença,
Dentro dessa perspectiva, as dinâmicas problema, público/privado e família, por
familiares são reconhecidas primordialmen- exemplo, pode fazer com que cada profis-
te como agentes facilitadores ou compli- sional proceda da forma com a qual pactua
cadores do trabalho dos profissionais. Eles consigo mesmo ou com um grupo afim, par-
esperam que as famílias colaborem nos tra- tindo, muitas vezes, de concepções morais e
balhos que realizam, ou que, pelo menos, não idealizadas, o que, no caso da conceituação
atrapalhem: sobre família, pode estar associado à noção
única e exclusiva do bem, como transparece
Acho que a família pode, ao mesmo tempo, nos na fala da enfermeira da equipe: “um objetivo
ajudar e nos atrapalhar. Varia, é relativo. Acho que todo mundo visa durante a vida, que é o de
que é um ponto importante, é sempre bom en- construir e ter uma família” (ENF).
globar toda a família para resolver a situação. Tais concepções, de acordo com Sarti
(AC3). (2010), dificultam pensar o conflito como
inerente às relações familiares, e impedem
Assim, a família é convocada a ajudar na a construção de outros saberes prove-
resolução de problemas sim, mas dos proble- nientes da diversidade e das negociações,
mas individuais, o que ficou bem evidente na pois tendem à patologização de tudo o que
fala do técnico de enfermagem, sobre como implica em situação de conflito e ruptura nas
busca solucionar as demandas das famílias: relações (SARTI, 2010). Além disso, a imprecisão
no uso de tal conceito, fruto da ausência de
Realizando tratamento especializado sobre de- uma reflexão sobre as implicações de se fo-
terminado tema específico. Uma ação especiali- calizar a família como unidade de atenção
zada a uma pessoa que afeta toda a família. Aju- leva a uma constante tendência a enxergar a
dando a família a criar melhores condições para família a partir de um olhar tradicional, sob a
o paciente. (T. E.). formatação pai, mãe e filhos biológicos que,
se não for sagrada, ao menos consiste em um
Isso versa sobre uma perpetuação das espaço avesso a grandes interferências, pois,
ações ainda focadas no indivíduo, no porta- afinal, “tem coisas que só a família pode resol-
dor de uma doença, sobre o qual a família ver” (AC3). Os profissionais acreditam que
funciona, se colaborativa, como meio para haja um limite entre o que podem fazer e o
alcançar um objetivo, e como facilitadora, desejo da família em ser ajudada, e relatam
ao permitir a realização dos procedimentos vários casos de “pessoas que não são ajudadas
profissionais necessários à cura do indivíduo. porque a família não permite interferirem em
Se as visitas domiciliares são aponta- seus conflitos” e que, por isso, ficam com os
das pelos profissionais como oportunida- “pés atrás, pois, às vezes, a própria família não
des para o conhecimento do espaço onde quer ser ajudada, aí não se pode fazer nada”
vivem as famílias e suas dinâmicas, os con- (AC2).
flitos de família aparecem como o cadinho Essa ideia de até onde ir parece circular
que delimita as matérias pertinentes ao nesta equipe como um forte determinante

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das ações, a partir de uma difícil delimitação e tem casos que precisa mesmo de terapia de
entre o que é da ordem do público e o que é família” (MED). Em outra ocasião, durante
da ordem do privado. Assim, tudo deve ser uma consulta conjunta (matriciamento), foi
feito para tentar ajudar, “respeitando a priva- sugerido por outro médico que a paciente
cidade, claro”, pois “não dá para cuidar/tratar fosse encaminhada à Roda Comunitária. No
de quem não quer ser tratado” (MED). entanto, a paciente, que muito falou sobre
Assim, partindo de concepções tradicio- seus problemas e angústias, não compareceu
nalmente aceitas no campo da saúde, onde às Rodas das semanas seguintes e, embora
se privilegia a dimensão biológica do corpo, não seja possível entender o motivo, é possí-
de acordo com Scott (2004), a abordagem fa- vel supor que a participação do ACS poderia
miliar acaba acontecendo por ciclo de vida, ter evitado a descontinuidade no cuidado,
onde os indivíduos são divididos de acordo vez que este, por residir na mesma área,
com sua idade e gênero (crianças até os dois poderia incentivar a paciente à ida à ativida-
anos; gestantes; idosos; hipertensos; dia- de. No entanto, nenhum trabalhador da ESF
béticos...) ou, então, por domicílio, como se ou do CMS sequer compareceu às três Rodas
família estivesse adstrita apenas à unidade acompanhadas durante a pesquisa.
doméstica. Como os registros dos usuários
são feitos por residências, é comum que a
casa se confunda com o alvo da atenção à Conclusão
saúde, como aponta Sarti (2010), e os profis-
sionais acabam não atentando para o fato de Vimos que a ESF parte de uma proposta de
que família pode incluir uma pluralidade de redução na fragmentação e na parcialização
formatos e configurações que transcendem do cuidado, a partir do desenvolvimento de
o núcleo doméstico, tais como redes de vizi- ações inovadoras na busca da promoção da
nhança e parentesco, que lhes permitiriam saúde. Essas novas ferramentas se apoiam
pensar em tais unidades como um mundo de no vínculo, no respeito e na ética, ao eleger
relações. as famílias e a comunidade como focos das
Então, parece que chegamos ao grande ações, além de levar em consideração todos
desafio para os profissionais na Atenção os atores envolvidos.
Básica, o que inclui os profissionais e a equipe Adentrando as concepções dos profis-
aqui estudada: ver a família como um mundo sionais que participaram desta pesquisa,
de relações dinâmicas em cujo âmbito as verificamos que eles manifestam uma ideia
suas ações sejam calcadas no cuidado, não negativa sobre dinâmicas familiares, associa-
como uma intervenção pontual, mas como da apenas aos problemas enfrentados pelas
um processo contínuo. famílias, tais como, por exemplo, as condi-
Quando lhes perguntamos sobre a Roda ções de renda e moradia, ou seja, fatores so-
Comunitária, por exemplo – atividade ofe- cioeconômicos atinentes ao meio onde elas
recida nesse CMS, e que poderia ser con- vivem.
siderada como específica para as famílias A variabilidade nas respostas interven-
e as questões da comunidade, auxiliando a tivas, no entanto, parece estar de acordo,
ESF na diminuição da procura por consultas dentre outros fatores, com o nível de en-
médicas e idas dos usuários ao CMS apenas tendimento desses profissionais sobre suas
com o intuito de serem ouvidos e acolhidos –, ações e sua vinculação, que podem interferir
o médico disse gostar do trabalho e encami- no grau de satisfação que atribuem aos seus
nhar alguns pacientes; porém, segundo ele, a trabalhos.
roda acaba “ficando na superficialidade, pois O trabalho em equipe é o espaço onde
as pessoas não gostam de se abrir em grupo, se aglutinam os desafios da inovação e da

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A dinâmica familiar sob a ótica do profissional da Estratégia Saúde da Família 781

negociação. É na equipe onde várias formas A título de conclusão, embora o desloca-


de pensar sobre uma mesma questão coexis- mento do foco da atenção do indivíduo para
tem, o que a torna mais rica em potenciali- a família e comunidade seja a meta da ESF,
dades e também mais complexa. É comum a maioria dos profissionais acompanhados e
existirem situações de implicância, inveja, entrevistados nesta pesquisa revelam pouco
ciúmes (palavras do médico), nas equipes. entendimento sobre o modo como atingi-la,
Assim, torna-se fundamental não somente por acreditarem que, ainda que lidando com
ampliar o debate e a discussão sobre as con- famílias, seus trabalhos devam ser direciona-
cepções, como também promover um espaço dos para cada indivíduo.
de compartilhamento que possibilite a co- Demonstrando ainda pouco entendimen-
construção de sentidos por toda a equipe. to sobre as dinâmicas familiares, suas pre-
No entanto, vimos que a circulação dos ocupações não passam por um olhar capaz
saberes não parece acontecer nos dois sen- de abranger o desenvolvimento e as trans-
tidos. O vínculo entre ACS e comunida- formações das famílias, razão pela qual eles
de/família/usuário, que deveria ser uma acabam por tornarem-se vigilantes e atuan-
ferramenta para a ampliação do entendimen- tes em situações que exponham a riscos a
to dos profissionais sobre os processos pelos saúde dos indivíduos dentro de uma família.
quais passam as famílias, bem como para o Torna-se imprescindível uma supervisão
enfrentamento das dificuldades com que se que contribua para libertá-los apenas das
deparem nos seus trabalhos, vistos com des- ações pontuais de cuidado, por meio do de-
confiança, torna-se um empecilho ao com- senvolvimento de uma visão que transcenda
partilhamento desses saberes, em nome de os sintomas, as patologias ou os conflitos, e
um cuidado com a exposição dos pacientes. que inaugure uma atuação direcionada real-
Assim, tanto ACS quanto famílias podem ser mente ao bem-estar das famílias, a partir do
colocados num patamar de instrumentalida- conhecimento das suas dinâmicas, do modo
de para que os agentes curadores alcancem de funcionamento das famílias e da comuni-
as metas e os objetivos pretendidos. dade onde vivem. s

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782 BEERENWINKEL, A.; KEUSEN, A. L.

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 771-782, OUT-DEZ 2014


artigo original | original article 783

Práticas discursivas na participação social


em saúde mental
Discursive practices in mental health social participation

Aparecida Rosângela Silveira1, Anne Raissa Souza Dias Brante2, Cornelis Johannes van Stralen3

RESUMO Este artigo analisa as práticas sociais de usuários, gestores e trabalhadores no


tocante à participação social na política de saúde mental entre participantes da II Conferência
Municipal de Saúde Mental – Intersetorial de Montes Claros, Minas Gerais. Trata-se de pes-
quisa qualitativa, com realização de entrevistas semiestruturadas. As falas foram interpre-
tadas por meio da análise de discurso textualmente orientada. Os resultados apontam para
a heterogeneidade de concepções sobre a participação social. O estudo revela que apenas a
realização de conferências de saúde mental não garante a incorporação dos diversos segmen-
tos sociais no controle social em políticas de saúde mental no município.

PALAVRAS-CHAVE Participação social; Saúde mental; Pesquisa qualitativa.

ABSTRACT This article analyzes the social practices of users, managers and employees regar-
ding the social participation in mental health policy between participants of the II Municipal
Conference of Mental Health – Intersectoral of Montes Claros, Minas Gerais. This is a quali-
1 Doutora em Psicologia tative research, with the realization of semi-structured interviews. The lines were interpreted
pela Universidade Federal by means of the textually oriented discourse analysis. The results point out to heterogeneity of
de Minas Gerais (UFMG)
– Belo Horizonte (MG), conceptions about social participation. This study reveals that only the mere accomplishment of
Brasil. Professora da conferences about mental health does not guarantee the incorporation of several social segments
Universidade Estadual
de Montes Claros in the social control in mental health policies in the municipality.
(Unimontes) – Montes
Claros (MG), Brasil.
silveira.rosangela@uol.com.br KEYWORDS Social participation; Mental health; Qualitative research.
2 Graduada em Psicologia
pela Faculdade de Saúde
Ibituruna (Fasi) – Montes
Claros (MG), Brasil.
Psicóloga da Secretaria
Municipal de Saúde de
Montes Claros – Montes
Claros (MG), Brasil.
anneraissasouzadias@
gmail.com

3 Doutor em Ciências

Sociais pela Utrecht


University – Utrecht,
Holanda. Pesquisador da
Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG)
– Belo Horizonte (MG),
Brasil.
stralen@superig.com.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140071 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 783-793, OUT-DEZ 2014
784 SILVEIRA, A. R.; BRANTE, A. R. S. D.; STRALEN, C. J.

Introdução dos pilares para a reformulação da política


nacional de saúde. Foram introduzidos os
A participação da população é reconhecida mecanismos participatórios em processos
como um dos pilares do Sistema Único de de tomada de decisão em políticas de saúde.
Saúde (SUS), tendo nos conselhos e confe- As propostas da 8ª Conferência Nacional
rências de saúde suas principais formas de de Saúde foram consideradas no texto da
legitimação. Constituição Brasileira de 1988, na Lei 8080,
Alguns autores apresentam uma conver- de 1990, que instituiu o Sistema Único de
gência quanto à definição de participação Saúde (SUS), e na Lei 8.142, de 1990, que trata
como “a capacidade que têm os indivíduos da participação da comunidade na gestão do
de intervir na tomada de decisões em todos SUS. Esses arranjos representam avanços
aqueles aspectos de sua vida cotidiana que os porque incluíram vários atores sociais nas
afetam e envolvem” (VIANNA; CAVALCANTI; CABRAL, esferas políticas (STRALEN et al., 2006).
2009, p. 222). A participação social em saúde, no Brasil,
Nesse sentido, Escorel e Moreira (2008) é regulamentada através dos conselhos e
abordam a amplitude de significados para o das conferências de saúde. Essas instâncias
termo participação, seus múltiplos sentidos, colegiadas são obrigatórias em todo o País.
e concluem que se trata de algo intrínseco à As conferências têm a função de formular e
vida social. Esses autores afirmam que: propor diretrizes para a política de saúde. Os
conselhos são órgãos colegiados compostos
no processo de formalização da participação por representantes do governo, prestadores
social no setor de saúde no Brasil ‘o contro- de serviços, profissionais de saúde e usuá-
le social’ passou a expressar a possibilidade rios. Têm um caráter consultivo, de auscul-
de a sociedade controlar o Estado por meio tação da sociedade.
de instâncias participativas. (ESCOREL; MOREIRA, Os conselhos de saúde são arranjos parti-
2008, P. 1001). cipativos que pretendem ser mecanismos de
divisão de poder. Eles são órgãos de repre-
A partir da Constituição Brasileira de sentação mista de atores da sociedade civil
1988, abriram-se as perspectivas para uma e de atores estatais. Para Vianna et al. (2009),
prática democrática de controle social na as conferências e os conselhos de saúde
área da saúde, através de fóruns participati- consolidaram-se na condição de espaços de
vos. Começaram a surgir possibilidades de a mediação, participação e intervenção de in-
sociedade civil interferir na gestão pública, teresses e valores plurais.
seja no que se refere à orientação de ações Por sua vez, Stotz (2006) aponta que essas
do Estado ou no que diz respeito aos gastos instâncias colegiadas não têm sido popula-
estatais para atendimento dos interesses res, nem ambientes de debates e discussões
coletivos. que remetam às situações de saúde locais.
Escorel e Moreira (2008) sinalizam, ainda, Ao contrário: esses fóruns têm se comporta-
que a Conferência de Atenção Primária em do como processo de credenciamento para
Saúde de Alma-Ata constituiu marco his- indicação de delegados para as etapas esta-
tórico de reconhecimento da importância dual e nacional. Contudo, há um consenso
da participação na reorganização dos siste- entre vários autores de que experiências de
mas de saúde. No Brasil, após dez anos da mobilização popular são imprescindíveis
Declaração de Alma-Ata, intensa mobiliza- para garantir a participação democrática nas
ção social criou as condições para que a 8ª conferências de saúde; e de que, quando os
Conferência Nacional de Saúde (1986) con- segmentos sociais, sobretudo aqueles que
solidasse a participação popular como um estão à margem da sociedade civil, passam a

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Práticas discursivas na participação social em saúde mental 785

refletir sobre a sua realidade e perceber os Considera-se que as formas pelas quais esses
problemas de sua comunidade, começam-se segmentos vivenciam e expressam discursi-
a desvendar possibilidades de enfrentamen- vamente esses fóruns participativos refletem
to desses problemas. Nesse sentido, as con- seu envolvimento social na construção das
ferências são um caminho para aprofundar políticas públicas de saúde locais.
processos democráticos no SUS.
Embora a literatura apresente posições
divergentes com relação ao poder decisó- Saúde mental e participação
rio dessas instâncias colegiadas, elas vêm social
sendo aperfeiçoadas. Conferências gerais e
temáticas na saúde são realizadas periodi- Na década de setenta, num contexto de
camente. Por sua vez, os conselhos de saúde denúncias sobre maus tratos e violação de
receberam importantes reforçadores com a direitos humanos em instituições psiquiátri-
Resolução 453, de 10 de maio de 2012, que cas, surgem as primeiras experiências de re-
estabelece diretrizes para sua instituição, re- modelação dos serviços em saúde mental no
formulação, reestruturação e funcionamen- Brasil, envolvendo a mobilização de traba-
to, aprofundando seu papel na formulação e lhadores, familiares e da imprensa. Na cons-
proposição de estratégias e no controle das tatação de ausência de dignidade humana
políticas de saúde (CNS, 2012). nas instituições de ‘tratamento’ marcadas
Especificamente no campo da política pelo regime do isolamento, foram gestadas
de saúde mental, a participação social no novas modalidades assistenciais de base co-
Brasil é efetivada através da realização de munitária e territorial.
conferências de saúde mental e da partici- Em 1978, tais denúncias – aliadas a uma
pação dos diversos segmentos em comissões postura crítica sobre as políticas de saúde
de saúde mental. Nessa direção, já foram mental e a assistência psiquiátrica – levaram
realizadas quatro Conferências Nacionais ao Movimento dos Trabalhadores em Saúde
de Saúde Mental, precedidas por conferên- Mental, que suscitou importantes mobiliza-
cias estaduais e municipais. Entre elas, este ções sociais em direção ao Movimento de
estudo destaca a Conferência Municipal de Reforma Psiquiátrica Brasileira, em busca de
Saúde Mental – Intersetorial, em 2010, no uma nova maneira de cuidar da pessoa com
município de Montes Claros, Minas Gerais, sofrimento mental, baseada na desinstitu-
Brasil, como objeto de investigação, com o cionalização da loucura e sob o paradigma
objetivo de elucidar as práticas sociais rela- da atenção psicossocial.
tivas aos processos participativos na política No final dessa década, foi fundada a pri-
de saúde mental, na perspectiva de Norman meira associação de familiares de pessoas
Fairclough (2001), para quem o discurso é re- com sofrimento mental registrada no
conhecido como prática social que apresenta Brasil: a Sociedade de Serviços Gerais para
duas dimensões subjacentes: ideologia e re- a Integração pelo Trabalho (Sosintra).
lações de poder. Posteriormente, nas décadas de oitenta e
Considerando a importância desse fórum noventa, ocorreu uma multiplicação de
participativo para tecer um diagnóstico da organizações e associações formadas por
situação da saúde mental nos municípios, usuários, familiares e profissionais dos
bem como para propor melhorias nesse tipo recém-inaugurados serviços de atenção psi-
de cuidado, a pesquisa aqui relatada traz cossocial (ALMEIDA; DIMENSTEIN; SEVERO, 2010).
uma análise das práticas sociais de usuá- Em um contexto de ampliação dos
rios, gestores e trabalhadores de saúde com processos democráticos na saúde, a 8ª
relação à participação em saúde mental. Conferência Nacional de Saúde, realizada

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786 SILVEIRA, A. R.; BRANTE, A. R. S. D.; STRALEN, C. J.

em 1986, delibera pela realização de confe- Ampliada da Comissão Intersetorial de


rências temáticas no País, entre elas, as da Saúde Mental, de outubro de 2009, pela sua
área de saúde mental. Assim, foi realizada realização (BRASIL; CNS, 2010).
a 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental, Tendo como principal objetivo fortalecer
em 1987. Na conferência, foi destacada a ne- o debate da saúde mental no Sistema Único
cessidade de uma nova legislação e inversão de Saúde, em articulação com outros setores,
do modelo assistencial centrado no hospital. a 4ª Conferência Nacional de Saúde Mental
Em direção à ampliação da participa- – Intersetorial foi realizada em 2010, prece-
ção em saúde mental, no mesmo período, dida das etapas estaduais e municipais.
realizou-se o II Congresso Nacional dos Em cumprimento à etapa municipal,
Trabalhadores em Saúde Mental, cujo lema Montes Claros (MG) realizou a Conferência
foi: Por uma sociedade sem manicômios. Municipal de Saúde Mental – Intersetorial. Foi
Instituiu-se nesse congresso o dia 18 de maio a sua segunda conferência de saúde mental, e
como o Dia Nacional de Luta Antimanicomial teve como objetivos analisar a política de saúde
(AMARANTE, 2008). mental no município, promover o debate,
Com experiências de implantação de propor estratégias intersetoriais e indicar de-
serviços de base comunitária no País, no legados para a etapa estadual (CMS, 2010).
ano de 1992, realizou-se a 2ª Conferência
Nacional de Saúde Mental, com o tema
central Atenção Integral e Cidadania. Essa Método
Conferência foi, também, inspirada na
Conferência de Caracas, realizada em 1990, Considerando os objetivos deste estudo, op-
que instituiu princípios para a reorganização tou-se por uma pesquisa qualitativa, do tipo
da assistência à saúde mental na região das descritiva. A opção por essa metodologia se
Américas (BRASIL, 2004). deu na perspectiva de que, segundo Minayo
O ano de 2001 distinguiu-se pela reali- (2004), ela é capaz de abranger a questão do
zação da 3ª Conferência Nacional de Saúde significado e da intencionalidade ligada aos
Mental, sob o temário: Cuidar, sim. Excluir, atos, às relações e às estruturas sociais.
não – Efetivando a Reforma Psiquiátrica, Montes Claros foi escolhido como estudo de
com Acesso, Qualidade, Humanização e caso por se tratar de município que, na década
Controle Social, ano em que foi aprovada a de 1970, representou um marco em termos de
Lei 10.216, que trata dos direitos das pessoas experiência inovadora de aplicação do prin-
com transtornos mentais e reorienta a as- cípio da participação popular em política de
sistência à saúde mental em direção a um saúde, através do Projeto Montes Claros, que
modelo comunitário de atenção integral no inspirou o movimento sanitário brasileiro para
País (BRASIL; CNS, 2002). estabelecimento de diretrizes norteadoras da
Convocada através da Resolução nº. reformulação do sistema de saúde e de reorga-
433, de janeiro de 2010, a 4ª Conferência nização de serviços (ESCOREL, 2008).
Nacional de Saúde Mental – Intersetorial Constituíram como sujeitos da pesqui-
ocorreu nesse mesmo ano. Um conjunto de sa os representantes de usuários de saúde
ações foi determinante para sua realização: mental, trabalhadores e gestores de saúde
esforços do movimento de usuários, familia- que participaram da Conferência Municipal
res e trabalhadores em saúde, com a Moção de Saúde Mental – Intersetorial de Montes
nº. 12, da 13ª Conferência Nacional de Saúde, Claros (MG), em 2010. Os sujeitos foram se-
realizada em novembro de 2007; a Marcha lecionados aleatoriamente a partir da lista
dos Usuários da Saúde Mental, de setem- de presença. Inicialmente, foram seleciona-
bro de 2009; e a recomendação da Reunião dos doze sujeitos, quatro de cada segmento.

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Práticas discursivas na participação social em saúde mental 787

No entanto, foram realizadas dez entrevis- funcionamento, os princípios de organização


tas. O número de entrevistados foi definido e as formas de produção social dos sentidos”
ao adotar-se o processo de amostragem por (MINAYO, 2004, p. 211).
saturação teórica, que permite suspender a Em seguida, os dados foram interpretados
inclusão de novos participantes quando os à luz da Análise de Discurso Textualmente
dados coletados tornam-se redundantes ou Orientada (ADTO), proposta por Norman
reincidentes (FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008). Fairclough (2001). Trata-se de uma concepção
Sobre o perfil dos dez entrevistados, tridimensional do discurso. A primeira di-
quatro são representantes de usuários de mensão, chamada textual, considera a tradi-
saúde mental, três na condição de represen- ção de análise textual e linguística, também
tantes de trabalhadores de saúde e três como denominada descrição. A segunda dimen-
representantes de gestores de saúde. Entre os são, conceituada de interpretação, trata-se
representantes de usuários de saúde mental, da prática discursiva, que se relaciona com
dois são do gênero feminino e dois do gênero os processos de produção, distribuição e
masculino. A idade média dos entrevistados consumo textual, cuja natureza (dos proces-
é 53 anos. Quanto à escolaridade, um dos sos) varia entre diferentes tipos de discurso.
entrevistados é pós-graduado, dois possuem A terceira dimensão, também interpretativa,
curso superior incompleto e um tem ensino é denominada prática social, e envolve o dis-
fundamental incompleto. Nenhum deles curso como prática política e ideológica.
havia participado, anteriormente, de con- Este estudo foi aprovado pelo Comitê de
ferências de saúde. Dos representantes de Ética em Pesquisa da Soebras, CEP/Soebras,
trabalhadores de saúde, todos são do gênero protocolo número 01424/10, e o Termo
feminino. A idade média desse segmento é de Consentimento Livre e Esclarecido foi
32 anos. No que se refere à escolaridade, um assinado pelos participantes.
é pós-graduado e dois têm ensino superior
completo. Dois deles relataram já ter par-
ticipado de outras conferências de saúde. Resultados e discussão
Acerca dos representantes de gestores de
saúde, os três entrevistados são do gênero
feminino e funcionários do município. A As diferentes posições dos atores
idade média desse segmento é 43 anos. Uma sociais na participação em saúde
das participantes tem ensino médio, um tem
curso superior incompleto e um possui curso Adotando o termo ‘discurso’ para considerar
superior completo. Apenas um deles não o uso da linguagem como prática social enrai-
havia participado anteriormente de confe- zada em estruturas sociais, verifica-se que a
rências de saúde. formação discursiva dos sujeitos entrevistados
Para a coleta de dados, adotou-se a entre- sobre a participação social na saúde é marcada
vista semiestruturada, com questões nor- pela heterogeneidade, refletindo as marcas ide-
teadoras que permitiram aos entrevistados ológicas presentes nos textos. Entre os repre-
discorrer livremente sobre o tema proposto. sentantes de usuários, a ideia de participação
A primeira fase da interpretação dos social na saúde transita entre movimento social,
dados foi sistematizada a partir da leitura do militância, cultura, atuação nas instâncias de
material, buscando identificar as correlações controle social e participação na conferência de
entre as falas e o objeto de investigação do saúde. Para além da análise textual, verifica-se
estudo e tendo como referência a análise do uma prática discursiva de distanciamento das
discurso, que é uma metodologia de análise instâncias de controle social e a compreensão
que “[...] visa a compreender o modo de da participação social limitada à participação

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788 SILVEIRA, A. R.; BRANTE, A. R. S. D.; STRALEN, C. J.

na conferência, levando os sujeitos a se afastar Na fala dos representantes de gestores de


das instâncias de controle social e até mesmo saúde, a participação social na saúde é reco-
ao desconhecimento da existência desses nhecida como participação na conferência e
fóruns participativos na política de saúde local, uma atividade de inserção social relacionada
em que as questões locais da política de saúde ao tratamento médico. Embora haja uma va-
mental possam ser debatidas e encaminhadas. lorização da participação social nos discur-
A seguinte fala ilustra essa questão: sos dos sujeitos participantes, há também
uma prática social discursiva de desconhe-
Eu acho a sociedade muito omissa com relação cimento de suas instâncias de participação
à saúde, principalmente a saúde mental. [...] A e a atribuição da participação aos usuários.
não ser as associações e o Dia 18 de maio, que é A conferência de saúde é reconhecida como
considerado o dia da Luta Antimanicomial, você espaço para participação social dos usuários:
não vê ninguém preocupado com a situação [...].
(U3). Eu acho que, hoje, participação social está sendo
muito importante. Antigamente não tinha isso. A
No discurso dos trabalhadores de saúde gente trabalha mais no tratamento da cura, e nem
entrevistados permeia a concepção de par- sempre a gente resolve tudo [...] nós trabalhamos
ticipação social na saúde ligada à ativida- com os usuários [...], e, infelizmente, se não tiver o
de interna do serviço, postura altruísta e social participando mais ativo de que o tratamen-
participação exclusiva nas conferências de to, tem horas que o social é mais importante do
saúde. Nesse caso, a participação social é que o tratamento médico mesmo. (G1).
reconhecida, prioritariamente, como ativi-
dade assistencial. Os sujeitos entrevistados Como reconhece Côrtes (2009), há uma
relatam: “Tudo que eu sei está relacionado polissemia de significados para o termo par-
ao meu trabalho aqui no Caps” (T1), comple- ticipação social nas falas dos três segmentos.
mentado por “Eu contribuo para que possa Nota-se que, entre os sujeitos entrevista-
salvar vidas. Então, é um trabalho gratifican- dos, os representantes de usuários de saúde
te, porque trabalhar com a saúde é você poder mental têm mais elaborado o conceito de
ajudar alguém [...]” (T2). Tal perspectiva, participação social como movimento social
para além de uma análise textual, aponta as e atuação nas instâncias de controle social.
marcas da ideologia que imputam o caráter Há uma prática distanciada dos proces-
assistencial de serviços de saúde, em detri- sos participatórios na saúde: “Eu acho que
mento da busca de autonomia dos sujeitos. não tem muita participação social na saúde.
O entendimento da participação social O usuário cobra muito, mas não busca par-
limitada à participação na conferência de ticipar” (G3). Também há uma tendência a
saúde destaca-se na fala de um dos sujeitos considerar somente a conferência de saúde
entrevistados desse segmento social: como mecanismo de participação social, ca-
racterizando um afastamento do exercício
É momento de se discutir as políticas para ajudar da cidadania por parte desse segmento.
no manejo, na organização dos serviços de saúde Segundo Fairclough (2001), as ideologias
do município, ajudar a decidir o que vai ser feito representam construções da realidade por
do dinheiro. Poder levantar as dificuldades e limi- meio da incorporação de significações que
tações que existem no município para a gente es- desembocam em relações de poder e repro-
tar melhorando. O primeiro objetivo mesmo seria duzem dilemas e contradições dentro e fora
levantar as dificuldades, as limitações do serviço dos grupos. Nesse sentido, o estudo aponta
de saúde em geral. (T3). para a limitação da compreensão da parti-
cipação social na política de saúde mental

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Práticas discursivas na participação social em saúde mental 789

por parte dos segmentos envolvidos. descrédito com relação à sua capacidade de
influenciar a melhoria dos serviços de saúde
prestados à comunidade:
Discursos dos entrevistados
sobre conselho de saúde Eu acho que os conselhos de saúde são bons. Eles
reúnem as propostas que buscam melhorias para
O segmento de usuários de saúde tem o a saúde. Eles estão presentes em cada município
entendimento do conselho de saúde como e são compostos de usuários de saúde, trabalha-
órgão de representação e poder deliberativo. dores, gestores/prestadores de serviço. [...] Eu sei
As falas indicam uma valorização da atuação que o conselho municipal leva as propostas para
do conselho de saúde em direção ao discurso o conselho estadual, que leva para o federal. Eu
hegemônico na política de saúde, no sentido vejo que tem os conselhos, mas não tem melho-
de fortalecimento das instâncias de controle rias. (G3).
social. Contudo, a prática social predomi-
nante é de distanciamento dessa instância O discurso predominante nos três grupos
de participação e de pouca valorização do é de não reconhecimento do conselho de
controle social na saúde. O seguinte trecho saúde como importante instância participa-
ilustra tal achado: tiva e espaço de deliberação sobre a política
de saúde mental. Isso se confirma no distan-
Eu nunca fui em nenhuma reunião do conselho, ciamento que os três segmentos têm desse
mas a política que existe hoje é a de privilegiar a fórum participativo.
participação dos usuários e dos trabalhadores no Tal concepção dos sujeitos entrevistados
sistema. Conselhos, inclusive, vetam, votam e de- reproduz a visão de Martins et al. (2008), de
cidem sobre o repasse de recursos pra cada setor. que, no Brasil, ainda não se experimentou
Mas eu acho a reunião pouco divulgada. Inclu- um progresso sequencial dos direitos civis,
sive, a maioria da população, usuária da saúde, políticos e sociais, uma vez que o conceito
não sabe da existência do Conselho de Saúde, de cidadania ainda se encontra em lento pro-
que ele tem uma função deliberativa, que pode cesso de atribuição de valor e apresenta he-
contribuir na gestão da saúde. (U2). terogeneidade de formas de manifestação. E,
segundo Fairclough (2001), uma mudança es-
Os trabalhadores de saúde adotam uma trutural desse quadro encontrado só poderia
prática de distanciamento do conselho como advir da problematização das práticas dis-
espaço de debate das questões de saúde. A cursivas tradicionais e sua transformação.
seguinte fala aponta para essa direção: “Não
tenho contato nenhum, nunca tive. Na época
da faculdade, tive uma participação como As formações discursivas
ouvinte pra saber o que estava acontecendo sobre conferência de saúde
em saúde no município” (T3). Tal achado
corrobora a incipiente problematização da
no controle social
assistência e da gestão, bem como os indícios
de desvalorização desse fórum em processos Entre os usuários de saúde entrevistados,
de tomada de decisão no campo da saúde a análise indica que esse segmento tem a
mental. conferência como fórum de discussão de
Por sua vez, os gestores de saúde reco- política pública, de capacitação e resolução
nhecem o conselho de saúde como fórum de problemas. Contudo, os seus discursos
de discussão. Entretanto, o discurso desse estão marcados pela descrença com relação
segmento salienta uma prática social de ao potencial de a conferência influenciar os

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790 SILVEIRA, A. R.; BRANTE, A. R. S. D.; STRALEN, C. J.

processos de tomada de decisão, refletin- entrando muita política partidária, que ainda atra-
do uma prática social de desvalorização da palha. Há muito tempo é assim [...] E a política da
participação do usuário: “É igual biscoito de saúde é outra, é participação, é atender melhor a
polvilho, faz muito barulho e não enche nada” população. (G1).
(U3).
Tal achado vai em direção à visão de O discurso da conferência como espaço de
Oliveira e Conciani (2009), para os quais a interesses divergentes e plurais, encontrado
cultura de não participar está relacionada a nesse segmento pesquisado, vem sendo dis-
uma herança histórica advinda do período cutido na literatura atual sobre processos
colonial e da ditadura no Brasil. Os discursos participativos em políticas públicas. Tal
sobre conferências se expressam na seguinte perspectiva tem no horizonte o desafio da
fala: mudança cultural com o consequente alar-
gamento dos processos participativos.
A de saúde mesmo eu não participei, mas parece Os representantes de usuários de saúde
que ela não tem acontecido com uma certa fre- mental entrevistados têm a conferência de
quência. Há um vazio, há uma questão cultural saúde mental como ambiente que possibilita
mesmo que precisa ser trabalhada. Ela preci- avanços no processo democrático, embora
sa ser trabalhada para ver se a gente consegue destaquem o uso da saúde mental para tratar
avançar nesse sentido de estar construindo uma de questões políticas locais. Eles consideram
política pública e criar meios de viabilizar essa esse fórum um processo pouco democrático,
política pública criada pelos conselhos, e não desigual nos critérios de inclusão, com desva-
essa criada nos gabinetes. (U1). lorização da participação dos usuários, o que
culmina numa prática social de descrença nos
Entre os trabalhadores entrevistados, a processos democráticos de mudança: “Eles
conferência de saúde é identificada como usam a saúde mental, fazem aquele reboli-
aperfeiçoamento técnico e reconhecida ço todo, fazem aquele esparramo, e depois as
como valorização do trabalho. Tais achados coisas continuam na mesmice” (U3).
culminam numa prática social de vivenciá- Nesse sentido, Côrtes (2002) afirma que a
-la, exclusivamente, como fórum técnico, mediação entre projetos conflitantes para o
seja para aprendizado, seja para troca de setor de saúde tem sido tratada em outras
experiências, bem como para a melhoria do instâncias, principalmente nos gabinetes
serviço de saúde: dos gestores públicos de saúde, esvaziando o
poder decisório do controle social.
[...] para discutir vários assuntos, discutir os ca- Contudo, é nesse segmento que este
sos atendidos e as vitórias nos atendimentos [...] estudo identifica um potencial crítico com
para passar alguns conhecimentos para pessoas relação à verticalização do processo de
que não conhecem o percurso que foi feito pra se construção da conferência no município e o
chegar ali. (T1). reconhecimento das possibilidades de em-
poderamento de usuários nesse contexto:
Para os representantes dos gestores, essa
instância de controle social é reconhecida Eu continuo achando que a discussão está vindo
como arena da política partidária e de interes- sempre de cima pra baixo. Sempre se discute po-
ses divergentes. Outras concepções, como po- lítica no gabinete. [...] Mas o fundamental disso é
lemização de ideias e resolução de problemas que é preciso que aconteçam as conferências, por-
comunitários, aparecem na análise textual. que é um espaço onde vai estar realmente criando
a possibilidade dessa discussão, da criação das po-
A conferência de saúde, hoje, infelizmente, está líticas públicas, de qual a participação efetiva dos

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 783-793, OUT-DEZ 2014


Práticas discursivas na participação social em saúde mental 791

usuários, servidores, de todo mundo. (U1). de conferências de saúde mental não garante
a participação ativa dos diversos segmentos
Por sua vez, nas formações discursivas sociais no controle social na saúde. A con-
dos representantes dos trabalhadores de cepção de participação social dos três seg-
saúde, destaca-se a valorização da conferên- mentos restringe-se à conferência de saúde,
cia como fórum técnico, confirmando uma ficando evidente o desconhecimento de
prática social distanciada dos processos par- outras formas de participação e de controle
ticipativos na saúde. O seguinte recorte de social. A participação no conselho de saúde
fala ilustra o caráter técnico da conferência é distante da realidade social dos sujeitos
de saúde mental: “Acredito que a conferência entrevistados.
é uma divulgação e é a qualificação dos profis- Há um reconhecimento da importância
sionais” (T2). da conferência de saúde mental entre os
Já os representantes de gestores reconhe- sujeitos entrevistados. Entretanto, atribuem
cem a conferência como espaço de discus- limites à capacidade de as conferências
sões e busca de soluções. Contudo, ressaltam de saúde mental produzirem mudanças e
a sua pouca capacidade de influenciar pro- avanços na realidade de saúde do município.
cessos decisórios: “A partir da conferência, Os trabalhadores de saúde tendem a per-
surgem as soluções. Mas que não fique só no ceber as conferências como um espaço de
papel, que tenha prática” (G3). aprimoramento técnico, reduzindo a função
A realização da etapa municipal como dessa instância na avaliação da situação de
cumprimento de uma agenda nacional fica saúde e na proposição de diretrizes nortea-
evidenciada neste estudo e vai em direção ao doras de políticas de saúde.
que tem sido relatado na literatura (STRALEN, Fica evidente neste estudo que apenas a
2006). É possível afirmar que trabalhadores incorporação desses segmentos na conferên-
e gestores participaram da conferência mu- cia não garante a sua integração no processo
nicipal de saúde mental apenas pela forma- de participação social em políticas de saúde
lidade que suas funções exigem no cenário mental no município.
municipal. A partir da análise dos sujeitos entrevis-
tados, este estudo demonstra que algumas
barreiras precisam ser vencidas para que a
Considerações finais presença desses segmentos signifique uma
participação ativa nos processos decisó-
Na concepção da ADTO, os eventos discur- rios. Faz-se necessária a formação política
sivos tomados neste estudo são reveladores de usuários e trabalhadores em direção ao
da relação dos sujeitos entrevistados com a empoderamento na participação social e
prática de participação social. Há posições qualificação da participação em instâncias
divergentes dos sujeitos entrevistados sobre de controle social. Tal perspectiva encontra
a participação social e dos objetivos das con- ressonância em Fairclough (2001), para quem
ferências de saúde enquanto instâncias de a transformação da prática social passa pela
controle social, apresentando lógicas contra- problematização de seus discursos.
ditórias no tocante ao alargamento dos pro- Algumas ações – como a construção de
cessos democráticos na saúde. O segmento cartilhas informativas sobre a atuação do
dos usuários consegue definir com maior conselho de saúde, com data e local das reu-
clareza a importância da participação social niões, criação de fóruns de debate e comissão
no controle social de políticas públicas e local de saúde mental – poderão estimular
suas formas de inserção. a inclusão desses segmentos em instâncias
Este estudo revela que apenas a realização participativas na saúde.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 783-793, OUT-DEZ 2014


792 SILVEIRA, A. R.; BRANTE, A. R. S. D.; STRALEN, C. J.

No que se refere a uma participação já tenham as propostas que se aproximem da


mais efetiva e qualificada em conferências realidade e das necessidades locais.
de saúde mental, sugere-se a realização de Nesse cenário, as instituições de ensino
eventos preparatórios nos territórios, em poderão contribuir para o aprofundamen-
que tanto usuários quanto trabalhadores to dos processos democráticos através do
de saúde e gestores possam ser informados fomento de novos estudos e proposições de
sobre seus objetivos, e os temas poderiam estratégias de incremento e acompanha-
ser trabalhados antecipadamente, para que, mento dos fóruns de participação social. s
nas conferências futuras, os representantes

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Práticas discursivas na participação social em saúde mental 793

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Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 783-793, OUT-DEZ 2014


794 artigo original | original article

Subnotificação de maus-tratos em crianças e


adolescentes na Atenção Básica e análise de
fatores associados
Underreporting of children and adolescents abuse in Primary Care
and analysis of factors associated

Ana Carine Arruda Rolim1, Gracyelle Alves Remigio Moreira2, Carlos Roberto Silveira Corrêa3,
Luiza Jane Eyre de Souza Vieira4

RESUMO Estudo transversal que analisou os fatores associados à subnotificação de maus-tra-


tos em crianças e adolescentes. Participaram do estudo 1.055 profissionais que trabalhavam
na Atenção Básica em 85 municípios cearenses. Os dados foram obtidos por meio de ques-
tionário e submetidos à análise bivariada e multivariada por regressão logística. O modelo
final mostrou que ter menos de cinco anos de trabalho, não conhecer a ficha de notificação,
não ter a ficha na unidade de saúde, não confiar nos órgãos de proteção, não saber para onde
1Doutoranda em Saúde
Coletiva pela Universidade encaminhar os casos e ter medo de envolvimento legal aumentou a chance dos profissionais
Estadual de Campinas não notificarem situações de maus-tratos nesse grupo.
(Unicamp) – Campinas,
SP, Brasil.
anacarine.rolim@hotmail.com PALAVRAS-CHAVE Violência; Criança; Adolescente; Notificação; Atenção Primária à Saúde.
2Doutoranda em Saúde
Coletiva pela Universidade ABSTRACT A cross-sectional study that aimed to analyze the factors associated with the under-
de Fortaleza (Unifor) –
Fortaleza, CE, Brasil. reporting of maltreatment towards children and adolescents. The study included 1.055 professio-
gracyremigio@gmail.com nals working in Primary Care in 85 municipalities of Ceará. The data was obtained through a
3 Doutor em Saúde questionnaire and submitted to bivariate and multivariate logistic regression analysis. The final
Coletiva pela Universidade model showed that having less than five years of work, not knowing the notification form, not
Estadual de Campinas
(Unicamp) – Campinas, SP, having the record at the health unit, not trusting the protection agencies, not knowing where to
Brasil. Professor Assistente refer the cases and fearing legal involvement have increased the chances of professionals not in-
do Departamento de
Medicina Preventiva e forming situations of abuse in this group.
Social da Faculdade de
Ciências Médicas da
Universidade Estadual de KEYWORDS Violence; Child; Adolescent; Notice; Primary Health Care.
Campinas (Unicamp) –
Campinas, SP, Brasil.
ccorrea@fcm.unicamp.br

4 Doutora em Enfermagem
pela Universidade
Federal do Ceará (UFC)
– Fortaleza, CE, Brasil.
Professora Titular do
Programa de Pós-
Graduação em Saúde
Coletiva da Universidade
de Fortaleza (Unifor) -
Fortaleza, CE, Brasil.
janeeyre@unifor.br

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014 DOI: 10.5935/0103-1104.20140072
Subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na Atenção Básica e análise de fatores associados 795

Introdução e a efetiva prática dos profissionais de saúde


da AB.
O reconhecimento de crianças e ado- Tal panorama contribui para um quadro
lescentes como sujeitos de diretos pela de subnotificação de maus-tratos que aco-
Constituição Brasileira (BRASIL, 1988) e pelo metem crianças e adolescentes. A subnoti-
Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) ficação desses casos é um grave problema,
(BRASIL, 1990) representou um marco no en- pois a ausência de dados sobre o fenômeno
frentamento dos maus-tratos que atingem implica em sua invisibilidade e no não de-
o grupo e impulsionou a entrada do tema na sencadeamento de estratégias adequadas
agenda dos debates políticos e sociais. No pelo poder público, projetando suas ações
âmbito programático da saúde, a partir dos basicamente sobre os registros realizados.
anos 2000, políticas e portarias foram desen- Na concepção de Arpini et al. (2008, p. 98).
volvidas como instrumentos direcionadores
da atuação do setor nesse contexto (BRASIL, ao se revelar como uma realidade pouco ou
2001a, 2001b). mal conhecida, essa situação acaba por confi-
Entre as estratégias de garantia dos di- gurar-se invisível, operando, em nível estrutural,
reitos da população infantojuvenil, a notifi- como mais uma forma de violência.
cação de maus-tratos destaca-se como uma
oportunidade de intervenção precoce que Apesar da crescente publicação sobre o
visa romper com situações de violência, tema, ainda são escassas investigações que
minimizando as repercussões negativas do abordem os fatores que aumentam a chance
ato. As informações produzidas pela notifi- do profissional de saúde não proceder a no-
cação também favorecem a visibilidade do tificação de maus-tratos. Nessa perspectiva,
fenômeno, fato que é imprescindível para o o estudo constata sua relevância ao conhe-
planejamento de ações de prevenção e para cer e discutir os mecanismos que facilitam
a avaliação das medidas implementadas. Os o contexto da subnotificação na AB. Este co-
serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) nhecimento poderá suscitar o delineamen-
são responsáveis pela notificação de casos de to de estratégias para reverter esse quadro,
maus-tratos em crianças e adolescentes em visando que a notificação seja efetivada e a
resposta às Portarias nº 1.968/2001 (BRASIL, extensão do problema seja revelada, tendo
2001a) e nº 104/2011 (BRASIL, 2011). em vista que as políticas públicas e estraté-
No contexto da Atenção Básica (AB), a gias de enfrentamento da questão baseiam‑se
Estratégia Saúde Família (ESF) configura-se no dimensionamento epidemiológico.
em um lugar privilegiado para a atenção às Ensejando a elucidação dessas lacunas,
pessoas em situações de violência, devendo este estudo tem como objetivo analisar
considerar a família como unidade de os fatores associados à subnotificação de
cuidado (LIMA et al., 2011; ROCHA; MORAES, 2011). maus‑tratos em crianças e adolescentes no
Contudo, estudos apontam debilidades es- âmbito da Atenção Básica à saúde.
truturais e dificuldades dos profissionais
de saúde em identificar e notificar os casos,
sendo essas práticas ainda incipientes ao Métodos
nível da rede de atendimento, ocorrendo de
forma casual e não sistemática (LUNA; FERREIRA; Este trabalho é resultado da consolidação
VIEIRA, 2010; MOREIRA et al., 2013). Essas constata- de dados da pesquisa intitulada Violência
ções evidenciam o descompasso entre o que envolvendo crianças e adolescentes: fatores
é proposto pelos dispositivos legais e políti- condicionantes, processo de notificação e
cas públicas de enfrentamento do problema mecanismos de enfrentamento, que teve

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


796 ROLIM, A. C. A.; MOREIRA, G. A. R.; CORRÊA, C. R. S.; VIEIRA, L. J. E. S.

como meta obter o diagnóstico situacional de dados no programa SPSS (SPSS Inc.,
da notificação de maus-tratos no contexto Chicago, Estados Unidos), versão 17.0, com
da Atenção Básica em municípios cearenses. dupla entrada para organização e verificação
Os resultados dessa investigação evidencia- da consistência do material.
ram índices significativos de não notifica- Considerou-se como desfecho a não noti-
ção, o que impulsionou a realização deste ficação de maus-tratos em crianças e adoles-
recorte, tomando como objeto de análise a centes pelos profissionais e como variáveis
subnotificação. preditoras: sexo (masculino/feminino); pro-
Trata-se de um estudo do tipo transversal, fissão (enfermeiro/médico-dentista); idade
realizado em 85 cidades do estado do Ceará, (21 a 34 anos/> 34 anos); estado civil (casado/
correspondendo a 46,2% do total (184). As loca- não casado); tempo de formado (< 5 anos/>=
lidades investigadas se distribuem e represen- 5 anos); pós-graduação (sim/não); tempo de
tam as diferentes regiões do estado. trabalho na ESF (< 5 anos/>= 5 anos); e as
Participaram da pesquisa médicos, enfer- variáveis com respostas dicotômicas (sim/
meiros e cirurgiões-dentistas que trabalhavam não): participou de treinamento sobre a te-
na ESF. A coleta de dados aconteceu, entre os mática; conhece o ECA; conhece a ficha de
anos de 2010 e 2012, por meio do envio de um notificação; ficha de notificação na Unidade
conjunto de cartas-convite, termos de consen- Básica de Saúde; confia nos órgãos de prote-
timento livre e esclarecido e questionários, ção à infância e adolescência; sabe para onde
antecipadamente organizados em envelopes encaminhar os casos; tem medo de envolvi-
lacrados e identificados por município. Esses mento legal; lê sobre a temática; assunto é
formulários foram destinados aos gestores discutido no trabalho; conhece instituição
das Coordenadorias Regionais de Saúde e/ou de assistência à vítima; considera vantagem
às Secretarias Municipais de Saúde, que inter- instituir a notificação na AB.
mediaram a entrega aos profissionais de cada Para análise, o teste qui-quadrado (x2)
cidade. O retorno dos instrumentos preenchi- foi utilizado para verificar a associação
dos seguiu o fluxo inverso. entre o desfecho e as variáveis preditoras.
O número de profissionais do estudo foi Estabeleceu-se p<0,05 para significância es-
obtido a partir dos dados fornecidos pelo tatística. Seguiram-se a essas análises os pro-
Departamento da Atenção Básica, que, na cedimentos de modelagem múltipla por meio
época da pesquisa, contava com 2.640 tra- de regressão logística, incluindo no modelo
balhadores: 963 médicos, 963 enfermeiros e as variáveis preditoras que mostraram asso-
714 cirurgiões-dentistas. Destes, um total de ciação ao desfecho com significância p<0,25.
1.055 — 40,0%: 227 médicos, 616 enfermeiros Permaneceram no modelo múltiplo as variá-
e 212 cirurgiões-dentistas — responderam a veis ao nível de significância p<0,05. A força
este estudo. de associação entre o desfecho e as variáveis
Os dados foram obtidos por meio de um preditoras foi expressa em valores estima-
questionário composto por 32 questões adap- dos de Odds Ratio (OR) bruto e ajustado,
tadas e revisadas em trabalho anterior (LUNA; com Intervalo de Confiança (IC) de 95%. A
FERREIRA; VIEIRA, 2010), contendo como domínios análise estatística foi realizada utilizando-se
analíticos: sociodemográfico, formação pro- do programa Stata (Stata Corp LP, College
fissional, instrumentação e conhecimento Station, TX 77845, USA), versão 11.0.
sobre o tema, identificação e notificação de A pesquisa foi aprovada pelo Comitê
casos de maus-tratos em crianças e adoles- de Ética em Pesquisa da Universidade
centes. A partir das informações obtidas de Fortaleza – Unifor, sob o parecer nº
nos questionários, foi construído um banco 072/2007.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


Subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na Atenção Básica e análise de fatores associados 797

Resultados predominaram os profissionais que não se


depararam com essa situação (57,7%). Entre
Os participantes do estudo apresentaram os que afirmaram já ter identificado casos
média de idade de 33,8 anos (DP +-9,53) e os (42,3%), 59,2% não efetuaram a notificação
seguintes perfis: enfermeiros (58,4%), sexo das ocorrências.
feminino (67,1%), não casados (50,8%), com Na tabela 1, a análise bivariada apontou
cinco ou mais anos de formado (57,7%), com que as variáveis tempo de formado (p=0,040)
pós-graduação (73,9%) e com cinco ou mais e tempo de trabalho na ESF (p=0,035) apre-
anos de trabalho na ESF (50,9%). sentaram associação significativa com a não
Em relação à identificação e notificação notificação de maus-tratos, enquanto as
de maus-tratos em crianças e adolescentes, demais apresentaram p>0,05.

Tabela 1. Análise bivariada entre notificação de maus-tratos, dados sociodemográficos e formação profissional de
enfermeiros, médicos e cirurgiões-dentistas da Atenção Básica à saúde. Municípios cearenses, 2010-2012

Variável Notificou maus-tratos


Sim Não Não ajustada
n % n % OR (IC95%) p
Sexo (n=527)

Feminino 142 66,1 207 66,4

Masculino 73 33,9 105 33,6 0,98 (0,67–1,45) 0,943

Profissão (n=527)

Enfermeiros 132 61,4 185 59,3

Médicos / Cirurgiões-dentistas 83 38,6 127 40,7 1,09 (0,75–1,58) 0,628

Idade (em anos) (n=473)

21 a 34 anos 108 56,5 175 62,1

> 34 anos 83 43,5 107 37,9 1,25 (0,84–1,85) 0,230

Estado civil (n=525)

Casado 121 56,5 167 53,7

Não casado 93 43,5 144 46,3 1,12 (0,77–1,61) 0,520

Tempo de formado (n=526)

< 5 anos 61 28,4 115 37,0

≥ 5 anos 154 71,6 196 63 1,48 (1,00–2,19) 0,040

Pós-Graduação (n=521)

Sim 168 78,5 240 78,2

Não 46 21,5 67 21,8 1,01 (0,65–1,59) 0,929

Tempo de trabalho na APS* (n=526)

< 5 anos 75 35 138 44,2

≥ 5 anos 139 65,0 174 55,8 1,47 (1,01–2,14) 0,035

Fonte: Elaboração própria


*APS – Atenção Primária à Saúde

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


798 ROLIM, A. C. A.; MOREIRA, G. A. R.; CORRÊA, C. R. S.; VIEIRA, L. J. E. S.

Participou de treinamento sobre o tema, de envolvimento legal, lê sobre a temática,


conhece o ECA, conhece a ficha de notifica- assunto é discutido no ambiente de trabalho
ção, ficha de notificação na Unidade Básica e acha vantagem a instituição da notificação
de Saúde, confia nos órgãos de proteção, na AB apresentaram diferença estatística
sabe para onde encaminhar os casos, medo com o desfecho (p<0,05) (tabela 2).

Tabela 2. Análise bivariada entre notificação de maus-tratos, instrumentação e conhecimento de enfermeiros, médicos
e cirurgiões-dentistas da Atenção Básica à saúde. Ceará, 2010-2012
Variável Notificou maus-tratos
Sim Não Não ajustada
n % n % OR (IC95%) p
Participou de treinamento (n=523)
Sim 95 44,2 71 23,1
Não 120 55,8 237 76,9 2,64 (1,77–3,92) <0,001
Conhece o ECA* (n=525)
Sim 177 83,1 232 74,4
Não 36 16,9 80 25,6 1,69 (1,07–2,71) 0,018
Conhece a ficha de notificação (n=520)
Sim 150 70,7 129 41,9
Não 62 29,3 179 58,1 3,35 (2,27–4,96) <0,001
Ficha de notificação na UAPS** (n=514)
Sim 108 51,9 79 25,8
Não 100 48,1 227 74,2 3,10 (2,09–4,58) <0,001
Confia nos órgãos de proteção (n=513)
Sim 144 69,2 176 57,7
Não 64 33,8 129 42,3 1,64 (1,11–2,43) 0,008
Sabe para onde encaminhar (n=507)
Sim 179 85,6 187 60,7
Não 30 14,4 121 39,3 3,86 (2,42–6,26) <0,001
Medo de envolvimento legal (n=512)
Sim 78 37,1 146 48,3
Não 132 62,9 156 51,7 1,58 (1,08–2,30) 0,012
Lê sobre a temática (n=526)
Sim 88 40,9 93 29,9
Não 127 59,1 218 70,1 1,62 (1,10–2,37) 0,009
Assunto é discutido no trabalho (n=527)
Sim 112 52,1 57 18,5
Não 103 47,9 187 59,9 1,62 (1,12–2,34) 0,006
Conhece instituição de apoio à vítima (n=519)
Sim 53 25,1 57 18,5
Não 158 74,9 251 81,5 1,47 (0,94–2,31) 0,070
Acha vantagem instituir a notificação na AP*** (n=523)
Sim 197 91,6 261 84,7
Não 18 8,4 47 15,3 1,97 (1,08–3,71) 0,019
Fonte: Elaboração própria
* ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente. ** UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde. *** AP – Atenção Primária

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


Subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na Atenção Básica e análise de fatores associados 799

Foram eleitas para a análise múltipla de apoio à vítima e acha vantagem a institui-
(p<0,25) as variáveis: idade, tempo de ção da notificação na AB.
formado, tempo de trabalho na ESF, par- No modelo logístico final, tempo de tra-
ticipou de treinamento, conhece o ECA, balho na ESF, conhece a ficha de notificação,
conhece a ficha de notificação, ficha de noti- ficha de notificação na unidade de saúde,
ficação na unidade, confia nos órgãos de pro- confia nos órgãos de proteção, sabe para
teção, sabe para onde encaminhar, medo de onde encaminhar e medo de envolvimento
envolvimento legal, lê sobre o tema, assunto legal permaneceu associado ao desfecho
é discutido no trabalho, conhece instituição (tabela 3).

Tabela 3. Análise multivariada entre a notificação de maus-tratos e os fatores associados. Atenção Básica à saúde,
Ceará, 2010-2012
Variável Notificou maus-tratos
Sim Não Não ajustada
n % n % OR (IC95%) p
Tempo de trabalho na APS* (n=526)
< 5 anos 75 35,0 138 44,2
≥ 5 anos 139 65,0 174 55,8 1,62 (1,06–2,47) 0,025
Conhece a ficha de notificação (n=520)
Sim 150 70,7 129 41,9
Não 62 29,3 179 58,1 2,19 (1,36–3,51) 0,001
Ficha de notificação na UAPS** (n=514)
Sim 108 51,9 79 25,8
Não 100 48,1 227 74,2 2,14 (1,33–3,43) 0,002
Confia nos órgãos de proteção (n=513)
Sim 144 69,2 176 57,7
Não 64 33,8 129 42,3 1,57 (1,03–2,41) 0,036
Sabe para onde encaminhar (n=507)
Sim 179 85,6 187 60,7
Não 30 14,4 121 39,3 2,71 (1,64–4,48) <0,001
Medo de envolvimento legal (n=512)
Sim 78 37,1 146 48,3
Não 132 62,9 156 51,7 2,15 (1,40–3,28) <0,001
Fonte: Elaboração própria
* ECA – Estatuto da Criança e do Adolescente. ** UAPS – Unidade de Atenção Primária à Saúde

Dessa forma, o fato de ter menos de cinco órgãos de proteção aumentou 1,57 vezes a
anos de trabalho na ESF aumentou 1,62 possibilidade de não ser efetivado o ato no-
vezes a chance de o profissional não notifi- tificatório. Não saber para onde encaminhar
car as situações de maus-tratos. Não conhe- os casos elevou quase o triplo a chance da
cer a ficha de notificação e não ter a ficha na não notificação. Ter medo de envolvimen-
unidade de saúde elevou mais que o dobro a to legal aumentou 2,15 vezes a chance da
chance da subnotificação. Não confiar nos subnotificação.

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


800 ROLIM, A. C. A.; MOREIRA, G. A. R.; CORRÊA, C. R. S.; VIEIRA, L. J. E. S.

Discussão ética, entre outros (BAZON, 2008; ASSIS et al., 2012).


O presente estudo confirma essas asserti-
O estudo aponta para a subnotificação de vas, evidenciando a existência de variáveis
maus-tratos em crianças e adolescentes na de múltiplas dimensões que interferem na
AB. Essa constatação condiz com a realidade decisão do profissional de exercer, também,
brasileira, conforme apontam estudos sobre o seu papel social diante da notificação de
o tema (BAZON, 2008; ASSIS et al., 2012). Também violência.
há relatos internacionais sobre essa lacuna, Vale ressaltar que, além da obrigatorie-
inclusive em países que dispõem de um dade legal estabelecida pelo ECA, a noti-
sistema de apoio e proteção consolidado (BEN ficação de casos suspeitos ou confirmados
NATAN et al., 2012; WEKERLE, 2013). de maus-tratos em crianças e adolescentes
O potencial dos serviços de saúde da também se constitui em um dever previsto
AB, no que diz respeito ao enfrentamen- nos códigos de ética médica, de enfermagem
to da questão, é apontado na literatura em e odontológica. Dessa forma, esse ato não se
virtude dos princípios que direcionam suas configura em quebra do sigilo profissional.
ações: intervenções de saúde vinculadas ao Ao contrário, a omissão do profissional de
território; proximidade das equipes com as saúde tem implicações éticas e legais que
famílias; possibilidade de vínculo e diálogo reverberam em penalidades (SALIBA et al., 2007).
com a comunidade; criação de protocolos O modelo logístico final mostrou que o
de vigilância e de monitoramento dos riscos fato de o profissional ter menos de cinco
para a violência (LUNA; FERREIRA; VIEIRA, 2010; ROCHA; anos de trabalho na ESF contribuiu para
MORAES, 2011). Em contrapartida, o que trans- a não notificação de casos de maus-tratos.
parece nos resultados deste trabalho é que Essa associação sugere que os trabalhado-
a identificação/notificação de maus-tratos res com menos experiência podem ter tido
ainda não se apresenta como uma prática menos oportunidade de qualificação/capaci-
incorporada na rotina da ESF, e lidar com tação no assunto, assim como podem ainda
essa questão envolve dificuldades que refle- não ter vivenciado situações de violência
tem a complexidade e multicausalidade do na sua prática, fato que não lhes atribui se-
fenômeno. gurança para o ato de notificar. A esse res-
Uma das propostas da notificação de peito, Moreira et al. (2013, p. 229) argumentam
violência, assim como outro evento de no- que “o amadurecimento pessoal e profissio-
tificação compulsória, é originar dados que nal propicia mais experiência, formação de
subsumam o planejamento de intervenções vínculos, habilidade de comunicação, maior
para a prevenção do agravo ou de seus danos. sensibilização à questão e confiança”, fa-
A adesão insatisfatória do profissional de vorecendo a notificação de maus-tratos em
saúde para cumprir os dispositivos que le- crianças e adolescentes.
gislam sobre o ato contribui para manter a Outro aspecto associado à subnotificação
invisibilidade do problema. Nessa perspec- foi o desconhecimento da ficha de notifi-
tiva, o modo como os serviços e os recursos cação, que se configura no instrumento de
humanos da saúde são trabalhados deve registro da situação de violência. Essa cons-
considerar os obstáculos que circunscrevem tatação pode refletir que, apesar da institui-
a efetivação dessa prática. ção e padronização da ficha no âmbito do
A subnotificação de maus-tratos é abor- SUS ter acontecido a mais de uma década
dada em outras investigações como um (BRASIL, 2001b), ainda verifica-se profissionais
desafio ao setor saúde devido a fragilidades que não manusearam e não reconhecem
operacionais relacionadas com fatores de essa ferramenta de garantia de direitos e
ordem institucional, política, legal, cultural, de vigilância epidemiológica. De fato, a

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


Subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na Atenção Básica e análise de fatores associados 801

aproximação do profissional com o tema da 2008). Galvão e Dimenstein (2009) chamam a


violência contra os grupos vulneráveis é rea- atenção para a relação dos serviços de saúde
lizada de maneira incipiente na maioria das com os órgãos de proteção, particularmente
matrizes curriculares da graduação e pós- os Conselhos Tutelares, que tem se confi-
-graduação em saúde (JOHNSON, 2002; MOREIRA et gurado em um entrave para a efetivação do
al., 2013). Sabe-se, por exemplo, que, no Brasil, ato de notificar. O Conselho Tutelar, apesar
o profissional de saúde tende a lidar com o de importante papel, muitas vezes trabalha
problema da violência como se este fosse de em condições adversas quanto à deficiên-
responsabilidade da esfera da segurança e da cia na infraestrutura física e nos recursos
justiça (SALIBA et al., 2007). humanos; além disso, ainda existem municí-
Essa lacuna se perpetua na trajetória pios onde essas instâncias não estão implan-
profissional devido à escassez de recursos tadas (DESLANDES et al., 2011; LIMA et al., 2011).
e a carência de programas de capacitação e A incredibilidade nos sistemas de proteção
educação permanente, o que requer maiores pode refletir a precariedade na infraestrutu-
investimentos da gestão dos serviços de ra de alguns órgãos e a descrença na capa-
saúde na qualificação dos profissionais para cidade desses serviços em oferecer solução
atuarem de forma efetiva frente às deman- para os casos (BAZON, 2008). Esses fatores têm
das de violência e atenderem às orientações sido obstáculos na condução dos casos e na
legais. tomada de decisão de ações futuras.
A ausência da ficha de notificação na Evidenciou-se que não saber para onde
Unidade Básica de Saúde também esteve encaminhar os casos de maus-tratos contri-
relacionada a não notificação de maus- buiu com o quadro de subnotificação. Esse
-tratos. É sabido que a falta ou desconhe- resultado corrobora o estudo que revelou
cimento de protocolos e/ou instrumentos que um dos principais fatores que interfe-
que apoiem condutas por parte dos pro- rem na identificação/notificação das situa-
fissionais constituem-se em dificuldades ções de violência é o conhecimento escasso
para o enfrentamento da questão em nível sobre a rede de apoio e proteção (LIMA et al.,
local. A notificação obrigatória de maus- 2011). Nessa perspectiva, o conhecimento e
-tratos em crianças e adolescentes é men- a articulação do profissional com os dispo-
cionada pela Agenda de Compromisso para sitivos de enfrentamento do problema são
a Saúde Integral da Criança e Redução da imperiosos tanto na sua prevenção como na
Mortalidade Infantil como ferramenta es- condução dos casos identificados, especial-
sencial para o cuidado às vítimas, devendo mente na AB.
ser implementada por todos os gestores da Rocha e Moraes (2011) descrevem a Atenção
saúde (BRASIL, 2005). Dessa forma, dispor desse Básica à saúde como elo entre os dispositi-
instrumento nos locais de trabalho e orientar vos intersetoriais de enfrentamento da vio-
o seu uso deve ser prioridade e ação mínima lência infantojuvenil. A intersetorialidade
para o cumprimento do ato notificatório. é uma estratégia amplamente reconhecida
A importância do apoio gestor e da articu- na condução dos casos, como mostrado em
lação da rede de enfrentamento é reforçada, uma pesquisa realizada em Minas Gerais que
nesta pesquisa, ao verificar que o fato de o reconheceu a relevância das parcerias entre
profissional não confiar nos órgãos de pro- os serviços da AB e entidades associativas,
teção à infância e à adolescência aumenta como a Pastoral da Criança (MARQUES; RIBEIRO;
as chances da notificação não acontecer. O SANTOS, 2012). Diante disso, faz-se imprescindí-
baixo grau de confiança nos órgãos de pro- vel articular os setores e políticas sociais e in-
teção é frequentemente mencionado pelos tegrar os profissionais que compõem a rede
trabalhadores da saúde (ARPINI et al., 2008; BAZON, de proteção ao grupo, a fim de potencializar

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


802 ROLIM, A. C. A.; MOREIRA, G. A. R.; CORRÊA, C. R. S.; VIEIRA, L. J. E. S.

o papel da AB na efetivação do arcabouço integral da criança reconhece as expres-


que legisla sobre o SUS. sões de violência como relevante problema
A análise múltipla ainda mostrou a as- de saúde pública e reafirma o compromisso
sociação positiva entre ter medo de en- das equipes de saúde na identificação e no-
volvimento legal e o não cumprimento da tificação dos casos suspeitos ou confirmados
notificação. Portanto, neste estudo, o medo de maus-tratos, além de proceder ao aco-
do envolvimento legal se apresenta como um lhimento, assistência, tratamento e encami-
contraponto importante aos aspectos legais nhamentos necessários utilizando a rede de
que norteiam a prática notificatória. No apoio existente (BRASIL, 2005). Nesse sentido,
contexto de trabalho das equipes de saúde apropriar-se das recomendações das políti-
da família, o medo de retaliação por parte cas é uma das formas de qualificar a atenção
do agressor é retratado em outros estudos à saúde. 
(GALVÃO; DIMENSTEIN, 2009; OLIVEIRA et al., 2012). Os Os obstáculos encontrados pelos profis-
profissionais, ao sentirem-se ameaçados na sionais na execução da notificação sugerem
detecção de maus-tratos, acabam, muitas que o problema da violência contra crianças e
vezes, se omitindo no processo. adolescentes não é de fácil manejo. A decisão
Os temores dos trabalhadores prove- de notificar não se prende à orientação da
nientes do ato de notificar e a sensação de legislação, mas sim a aspectos de ordem da
vulnerabilidade por estarem próximos à co- experiência e formação profissional e de es-
munidade podem ser reduzidos com ações trutura e articulação da rede de proteção.
e políticas dirigidas também à proteção dos
profissionais de saúde (GALVÃO; DIMENSTEIN,
2009), fortalecendo a relação dos serviços de Conclusão
saúde com os órgãos de proteção e amplian-
do as ações de apoio para além das vítimas. Esta investigação evidenciou como fatores
A análise dos fatores associados à subno- associados à subnotificação de maus-tratos
tificação de maus-tratos evidencia a com- em crianças e adolescentes: tempo de tra-
plexidade que circunda o ato de notificar balho na ESF menor que cinco anos, não
e suscita questões e reflexões inerentes à conhecer a ficha de notificação, não dispor
qualidade da atenção à saúde integral de da ficha na unidade de saúde, ausência de
crianças e adolescentes na AB. Supõe-se confiança nos órgãos de proteção, desconhe-
que o esvaziamento de dados nos sistemas cimento acerca dos encaminhamentos e ter
de informações de eventos que demandam medo de envolvimento legal.
notificação compulsória pode-se configurar Estima-se que estes resultados contribu-
como uma ferramenta de gestão, colaboran- am para a reorientação da prática profissio-
do para reorientar esse eixo, imperioso no nal e incentivem a efetivação de políticas
alcance da qualidade da atenção à população públicas que preconizem o enfrentamento
infantojuvenil. de situações de violências que alcançam
O documento oficial que trata da saúde crianças e adolescentes. s

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


Subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na Atenção Básica e análise de fatores associados 803

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de 25 de outubro de 2001. Dispõe sobre a notificação, & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 481-491,
às autoridades competentes, de casos de suspeita 2010.
ou de confirmação de maus-tratos contra crianças e

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


804 ROLIM, A. C. A.; MOREIRA, G. A. R.; CORRÊA, C. R. S.; VIEIRA, L. J. E. S.

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OLIVEIRA, M.T. et al. Violência intrafamiliar: a 37, n. 2-3, fev./mar. 2013, p. 93-101.
experiência dos profissionais de saúde nas Unidades
de Saúde da Família de São Joaquim do Monte,
Recebido para publicação em outubro de 2014
Pernambuco. Rev. Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 15, n. 1, Versão final em março de 2014
Conflito de interesses: inexistente
p. 166-178, 2012.
Suporte financeiro: Fundação Cearense de Apoio ao
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Funcap), Edital de
Segurança Pública nº 05/2008
ROCHA, P. C. X.; MORAES, C. L. Violência familiar
contra a criança e perspectivas de intervenção do

Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 794-804, Out-Dez 2014


artigo original | original article 805

Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à


luz de experiências de gestantes na Atenção
Básica
Access and user embracement in prenatal care through the
experiences of pregnant women in Primary Care

Maria Zeneide Nunes da Silva1, Andréa Batista de Andrade2, Maria Lúcia Magalhães Bosi3

RESUMO O artigo objetiva analisar o acesso e o acolhimento no cuidado pré-natal à luz das
experiências de 13 gestantes. O material empírico foi obtido por meio de entrevistas e ana-
lisado sob a óptica da análise do discurso. Os resultados evidenciam dois eixos temáticos: o
primeiro aborda o acesso aos serviços de assistência pré-natal; e o segundo focaliza questões
relacionadas à interação e à comunicação da gestante com o profissional. Conclui-se que o
acolhimento no pré-natal não se limita à recepção da gestante à porta de entrada dos serviços
de saúde, pois inclui a noção de acesso. Evidencia-se a importância do uso de tecnologias
leves nas relações intersubjetivas processadas no cuidado, assumindo papel de destaque na
reorientação do modelo de atenção à saúde.

PALAVRAS-CHAVE Acesso aos serviços de saúde; Acolhimento; Cuidado pré-natal; Atenção


1Especialista em Saúde Primária à Saúde.
Pública pela Universidade
Estadual Vale do Acaraú
(UVA) – Sobral (CE), Brasil. ABSTRACT This study aims to analyze the access and user embracement in prenatal care throu-
Psicóloga do Centro de gh the experiences of 13 pregnant women. The material was obtained through interviews and
Referência Especializado
em Assistência Social analyzed from the perspective of discourse analysis. Results indicate two themes: the first one
(Creas) – Fortaleza (CE), approaches the access of assistance services in prenatal care; the second one focuses on ques-
Brasil.
zene.nune@hotmail.com tions related to the interaction and communication between the pregnant woman and the health
professional who conducts prenatal care. We concluded that prenatal care is not limited to the
2Doutoranda em
Psicologia pela Pontifícia reception of pregnant women at the doorway of health services, because it includes the notion of
Universidade Católica de access. This study highlights the importance of using ‘lightweight technologies’ in interpersonal
Minas Gerais (PUC-
Minas) – Belo Horizonte relations processed in care, assuming a prominent role in reorienting the health care model.
(MG), Brasil. Professora
da Universidade Federal da
Bahia (UFBA) – Salvador KEYWORDS Health services accessibility; User embracement; Prenatal care; Primary Health
(BA), Brasil. Care.
andrea_andrade@hotmail.com

3 Doutora em Saúde

Pública pela Fundação


Oswaldo Cruz (Fiocruz)
– Rio de Janeiro (RJ),
Brasil. Professora titular da
Universidade Federal do
Ceará (UFC) – Fortaleza
(CE), Brasil.
malubosi@ufc.br

DOI: 10.5935/0103-1104.20140073 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 805-816, Out-Dez 2014
806 SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M.

Introdução articuladas entre serviços de todos os níveis


de atenção e ampliando a participação social
A assistência pré-natal constitui-se como das mulheres (COSTA, 2012).
espaço fundamental para fomentar mu- O PNAISM incorporou o conceito de
danças no núcleo do cuidado, com vistas a gênero para analisar as condições de vida e
acolher a gestante, garantindo seu direito a saúde das mulheres, identificando as deman-
uma atenção de qualidade, como componen- das de mulheres negras, indígenas, lésbicas,
te da cidadania (BRASIL, 2000). Tal entendimento transexuais e moradoras do campo e de flo-
só se tornou possível mediante modificações restas, de modo a garantir o direito à saúde,
nas políticas de saúde e rupturas paradigmá- a ampliação do acesso e a redução de morbi-
ticas no modelo assistencial. mortalidade e de desigualdades (COSTA, 2012).
A noção de acolhimento assume lugar de Uma das principais prioridades dessa política
destaque na reorientação do Sistema Único é promover atenção obstétrica e neo‑natal
de Saúde (SUS), visto que busca superar a qualificada e humanizada que amplie a adesão
hegemonia do modelo biomédico centrado ao Programa de Humanização no Pré-natal e
na doença, no tecnicismo e na verticalidade Nascimento (PHPN) (RIOS; VIEIRA, 2007).
das ações entre profissionais de saúde e usu- Percebe-se, com efeito, que muitos são os
ários (BOSI; MERCADO, 2006). A alteração desse desafios quando se assume a responsabili-
modelo assistencial vigente só é possível dade de acolher a gestante, ficando evidente
com suporte em uma mudança no núcleo que tão importante quanto os resultados al-
tecnológico do cuidado fundamentada no cançados é todo o processo do cuidado que
acolhimento como modo de se produzir envolve o pré-natal, cujos resultados são o
saúde (MERHY, 2002). desfecho objetivo, muitos deles, mensurá-
A primeira política de saúde voltada para veis. Não obstante, é preciso reconhecer que
as mulheres foi o Programa de Saúde Materno todo resultado subentende processos, ou
Infantil (PSMI), criado em 1973, cujo foco se seja, práticas cotidianas que se estabelecem
restringia à oferta de serviços que visavam no microespaço, cenário da atenção (BOSI;
garantir a saúde do binômio mãe-filho e o GASTALDO, 2011).
desfecho gestacional da mulher pobre não No que tange à prática cotidiana da
previdenciária, colocando a maternidade no Estratégia Saúde à Família (ESF), o acesso
cerne do papel social da mulher. Até o início tem como um dos alicerces o acolhimento,
da década de 1980, as políticas de saúde sendo materializado por meio de atitudes
voltadas às mulheres brasileiras eram dire- evidenciadas, no caso em tela, nas relações in-
cionadas a apenas um ciclo de suas vidas, o tersubjetivas diariamente estabelecidas entre
gravídico‑puerperal (COSTA, 2012). profissionais e usuárias dos serviços. Longe de
Após algumas mudanças estratégicas representar uma abstração ou utopia de ma-
e conceituais nas políticas de saúde da terialização difícil, o acolhimento traduz‑se
mulher, foi formulado em 1983 o Programa por gestos simples com forma cordial de aten-
de Assistência Integral à Saúde da mulher dimento, na qual os profissionais chamam as
(PAISM), o qual foi reformulado e consagra- gestantes pelo nome, informam sobre con-
do no ano de 2004 como Política Nacional dutas e procedimentos a serem realizados
de Atenção Integral à Saúde da Mulher por intermédio de uma linguagem adequada,
(PNAISM). Nesse período, os objetivos das escutam e valorizam as narrativas das usuá-
políticas públicas abrangeram a melhoria rias, garantem sua privacidade, dentre outras
da saúde da população feminina em todas as atitudes humanizadoras passíveis de serem
fases e ciclos da vida, mediante um modelo operadas, se respeitada a ética da alteridade
de atenção integral, valorizando ações (CARVALHO; FREIRE; BOSI, 2009).

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Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica 807

A ESF idealiza o estabelecimento de diversos contextos de atuação.


uma nova maneira de operar em saúde, ou Percebe-se, então, que o aperfeiçoamen-
seja, aponta para a produção de um cuidado to das políticas de saúde e a implementa-
baseado na humanização da assistência, ção de programas na ESF voltados para a
centrado no uso das tecnologias leves (COSTA saúde materno infantil buscam mudanças
et al., 2009). Consoante Merhy (2002), tais tec- no modelo de atenção à saúde da gestante,
nologias são aquelas produzidas no traba- incluindo a ampliação da cobertura do pré-
lho vivo em ato, compreendendo relações -natal e a melhoria do acesso, porquanto,
de interação e intersubjetividade, possi- o acesso ao serviço de saúde é a primeira
bilitando produzir acolhimento, vínculo e condição apontada pelos usuários. É com
responsabilização. Portanto, o acolhimento o acesso aos recursos e atendimentos ofe-
compreende noções como acesso, referên- recidos que a população poderá participar,
cia, capacidade de escuta e percepção das avaliar e retornar ao local de atenção para
demandas em seus contextos psicossociais dar continuidade ao cuidado (COHN, 1999).
(SILVA JUNIOR; MASCARENHAS, 2004). Dados epidemiológicos apontam aumento
De acordo com o Ministério da Saúde gradativo do número de consultas de pré‑na-
(BRASIL, 2002), o acolhimento no pré-natal tal por mulher que realiza parto no SUS. Em
implica a recepção da mulher na unidade de 1981, 41% das gestantes realizaram cinco ou
saúde, responsabilizando-se por ela, ouvindo mais consultas, enquanto em 2006/2007
suas queixas, permitindo que expresse suas essa cobertura aumentou para 81%. Apesar
preocupações, angústias, garantindo atenção da ampliação da cobertura, estudos avalia-
resolutiva e articulação com os outros ser- tivos apontam comprometimento da quali-
viços de saúde, promovendo a continuidade dade dessa assistência (aumento de partos
da assistência, quando necessário. O diálogo por cesariana; desigualdades de acesso entre
franco e a sensibilidade dos profissionais as mulheres negras e de baixa escolarida-
que acompanham o pré-natal são condições de; medicalização abusiva, etc.), mostrando
básicas para que o saber em saúde seja dis- ainda um distanciamento expressivo entre
posto à mulher, protagonista no processo de as práticas de cuidado e o discurso oficial do
gestação e parto (BRASIL, 2005). SUS (COSTA, 2012).
O Manual técnico do pré-natal e puer- Ante essa conjunção de questões, nos
pério do Ministério da Saúde traz o aco- interessa compreender o modo como as
lhimento como fator determinante para o gestantes percebem a produção do cuidado
acompanhamento adequado à gestação, tal durante o período de pré-natal, conferin-
como a qualidade técnica, e refere que cabe do destaque ao acesso e acolhimento, e di-
à equipe de saúde buscar compreender os mensões a eles associadas, relatando suas
múltiplos significados da vivência da gesta- experiências na unidade básica de saúde e
ção para a mulher e sua família (BRASIL, 2005). apontando sugestões para um atendimento
Santos e Assis (2006, p. 57) asseveram que de melhor qualidade.
“o acolhimento acontece nos micro-espaços
das relações individuais e coletivas”, seja na
recepção, nas palestras, reuniões de grupo ou Métodos
em consultas com os profissionais de saúde.
Isso significa que a ESF é o eixo estruturante Trata-se de um estudo orientado pelo
da Atenção Básica, que visa a fortalecer as enfoque qualitativo, no qual confere ênfase
estratégias relacionais e comunicacionais aos significados que as pessoas atribuem às
dos profissionais de saúde com a comunida- suas experiências e o modo como compre-
de, especificamente com a família em seus endem o mundo (POPE; MAYS, 2009). Destarte,

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808 SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M.

demos relevo às experiências das gestantes observando a localização geográfica


de modo a investigar o acesso e o acolhi- (zona urbana) e a permissão do(a) seu(a)
mento na Atenção Básica, analisando em coordenador(a). As participantes da pes-
que medida os aspectos problematizados e quisa foram constituídas pelo universo de
as dimensões demarcadas se expressam no 13 gestantes, uma vez que, no momento do
aparato tecnológico do cuidado desenvol- estudo, compunham o grupo atendido em
vido por uma equipe de ESF do interior do uma das UBS da referida região, onde foram
Nordeste do Brasil. adotados os seguintes critérios de inclusão
Reiteramos, portanto, as afirmações de amostral: gestantes acima de 18 anos que
Pinheiro e Martins (2009) que, sem descon- estivessem no segundo ou terceiro trimestre
siderar a perspectiva do gestor (baseada em da gravidez, independentemente do número
metas, prazos e prioridades estratégicas) de gestações precedentes e do seu nível só-
e do profissional de saúde, é importante, ciocultural. O critério do trimestre escolhi-
porém, compreender as representações dos do decorreu do fato de que as gestantes já
usuários e seu modo de perceber as ações deveriam ter vivenciado experiência de, no
em saúde que lhes são ofertadas. Embora a mínimo, três consultas, com acúmulo subje-
triangulação de fonte de evidências (usuário, tivo para relatar atividades e procedimentos
profissional e gestor) possibilite um univer- do pré-natal.
so linguístico mais amplo e complexo, não Ressalta-se que o município onde esse
foi possível, no espaço deste estudo, ampliar estudo foi realizado apresenta população es-
a compreensão mediante a escuta de outros timada de 45 mil habitantes e contava com
atores, notadamente gestores e profissionais, 13 Programas Saúde da família (PSF) no
que certamente desvelariam dimensões e período da coleta de dados, sendo cinco loca-
relações importantes. Desse modo, a pes- lizadas na zona rural e oito na zona urbana.
quisa se atém exclusivamente às usuárias A UBS pesquisada funciona desde 2001 e era
gestantes. composta por um médico, uma enfermeira,
Não obstante essa delimitação, cabe reco- um dentista e uma equipe do Nasf (Núcleo
nhecer que a participação do usuário, quando de Apoio à Saúde da Família), que realizava
acontece, ocorre de maneira representativa, o apoio matricial na unidade. A rotatividade
grosso modo em conselhos de saúde. Apesar entre os profissionais era bastante comum,
da relevância e da legitimidade dessa moda- uma vez que não havia contratação por con-
lidade de representação, há uma assimetria curso público.
de informações e uma predominância da Após o desenvolvimento da pesquisa, o re-
lógica técnico-profissional dos debates em ferido município passou por mudanças sig-
saúde, ensejando um discurso distanciado nificativas na área da saúde, principalmente
da realidade dos usuários e da comunidade na Atenção Básica. Houve a ampliação do
(PINHEIRO; MARTINS, 2009). Portanto, a possibilida- número de PSFs, totalizando 16 programas
de de conferirmos centralidade neste estudo na atualidade, além da reforma de várias uni-
para gestantes usuárias da unidade de saúde dades básicas e seleção de profissionais por
selecionada as torna, neste espaço, avaliado- concurso público. Vale destacar que foi im-
ras legítimas da oferta de cuidados, ilustran- plantada uma Residência Multiprofissional
do, com mais um exemplo, as questões em Integrada em Saúde com ênfase em saúde da
jogo na busca de incrementar a qualidade família e comunidade, cujo objetivo é qua-
e a resolubilidade nos serviços na Atenção lificar os profissionais da saúde pública, de
Básica. modo a contribuir para o fortalecimento das
A Unidade Básica de Saúde (UBS) foi redes do SUS.
selecionada por critérios de conveniência, Inicialmente, aplicou-se uma entrevista-

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Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica 809

piloto, visando testar o instrumento de pes- sociais, ou seja, vincula a produção subjetiva
quisa quanto à sua viabilidade para, então, à materialidade da existência. Nessa pers-
prosseguir com as reformulações neces- pectiva, a AD abrange o contexto de quem
sárias e proceder com o início da obtenção fala, em um dado tempo e lugar. Em pesqui-
do material empírico, nos meses de agosto a sas concretas, como a aqui relatada, importa
outubro de 2011. desvelar processos comunicativos na inter-
Para obtenção das informações, foi utili- face com a base material, observando de que
zada uma entrevista em profundidade com modo tais planos se expressam e se articulam
cada gestante, explorando percepções e ex- no discurso dos participantes do estudo, no
periências das informantes para analisá-las e contexto da intervenção (seja uma política,
apresentá-las de forma sistemática. Entre as programa ou serviço) a que se relaciona.
principais qualidades dessa abordagem está Nesse sentido, a AD é um método especia-
a flexibilidade de permitir ao informante lizado em analisar construções linguísticas e
definir os termos da resposta e ao entrevis- comunicacionais presentes em um contexto,
tador ajustar livremente as perguntas com como um todo organizado de sentidos em um
base nos objetivos propostos pelo estudo. determinado universo de significação. O dis-
Esse tipo de entrevista procura intensidade curso é, portanto, uma produção social cujas
nas respostas e não uma quantificação ou elaborações ideológicas são materializadas
mera representação estatística (BREAKWELL et na linguagem, sendo revelada, mediante
al., 2010). uma análise, a visão de mundo dos sujeitos
Após a gravação das entrevistas, para enunciadores. Isso significa que todo dis-
registro das informações, realizamos a curso é uma construção social, não apenas
transcrição das falas, de modo a garantir a individual, mas expressão de um contexto
fidedignidade das informações em seus as- histórico-social (FIORIN, 2005).
pectos sintáticos e semânticos. Nesta pes- Analisamos, efetivamente, os motes
quisa, o material empírico foi categorizado e acesso e acolhimento, considerando os dis-
analisado à luz da Análise do Discurso (AD), cursos das gestantes e os discursos presentes
sendo um campo de investigação cujas raízes na literatura sobre assistência no pré-natal,
remontam a diversos domínios. para problematizar e confrontar as posições
Existem catalogadas mais de 57 variedades sociais reveladas na pesquisa, ultrapassando
de AD, a exemplo da AD de Mangineau (ins- a mera descrição.
piração foucaultiana) ou da AD de Pecheaux No que tange aos aspectos éticos
(inspiração psicanalítica). Recorta-se aqui desta investigação, o projeto foi aprova-
o que se considera uma vertente de AD do pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
fundada em uma postura crítico-interpre- Universidade Regional do Cariri (CE), sob
tativa, conjugando algumas características: o Parecer nº 46/2011, buscando-se atender
1) postura crítica ao conhecimento dado; 2) às normas contidas na Resolução 196/96 do
toda compreensão de mundo é atravessada Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa
por fatores sociais e não pela natureza do envolvendo seres humanos. Desse modo, foi
mundo; 3) a realidade se constrói com base necessário esclarecer às participantes acerca
em ações e práticas sociais, linguísticas e po- dos objetivos propostos, de forma a torná-las
líticas (GILL, 2002). cientes do sigilo conferido às suas informa-
Na perspectiva de uma análise crítica, ou ções e identidades. A anuência de todas foi
crítico-interpretativa, o discurso — reco- documentada pela assinatura dos Termos
nhecido como prática social (nas dimensões de Consentimento Livre e Esclarecido e
reprodutiva e construtiva) — deriva da in- Pós-Esclarecido.
terface dialética entre estruturas e relações

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810 SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M.

Resultados e discussão princípio da universalidade, segundo o qual


todos os cidadãos podem ter acesso a um
Distribuímos as informações concedidas atendimento humanizado pautado no aco-
pelos relatos das gestantes em duas catego- lhimento (BRASIL, 2009).
rias: a primeira aborda o acesso aos servi- Na conjuntura desta pesquisa, as ges-
ços de assistência pré-natal, considerando, tantes não citaram problemas de acesso
conforme já assinalado, que o acesso pode geográfico ou econômico, visto que há duas
favorecer a reorganização dos serviços de unidades básicas na área, tornando o des-
saúde e a qualificação da assistência presta- locamento mais acessível às gestantes. Elas
da; a segunda é a interação e comunicação trouxeram à tona dificuldades de acesso
da gestante com o profissional que realiza o provocadas pela limitação de senhas, pois as
pré-natal, ressaltando que o acolhimento e entrevistadas chegavam à unidade de saúde
as relações intersubjetivas processadas entre às 5h da manhã para tentar garantir o atendi-
usuárias e profissionais de saúde são perce- mento. Problemas relacionados ao tempo de
bidos como estratégias que favorecem a par- espera prolongado para atendimento foram
ticipação e a satisfação das gestantes quanto referidos pelas gestantes como os principais
à assistência prestada. fatores dificultadores da assistência pré‑na-
Ressaltamos que as 13 gestantes optaram tal, correspondendo ao acesso funcional.
por conceder a entrevista em sua residência, O fato de ter que chegar à UBS muito cedo,
o que permitiu maior interação entrevista- bem antes do horário de abertura do serviço
dor-entrevistado. Para garantir o anonimato para garantir consulta, foi referido por quase
na exposição dos depoimentos, denomina- todas as gestantes. Em alguns casos, esses
mos a gestante de Participante, utilizando obstáculos constituíram uma ameaça à con-
como identificação apenas a letra P seguida tinuidade da assistência, sob o ponto de vista
pelos números de 1 a 13, sendo respectiva- das usuárias. Algumas se mostraram insatis-
mente nesta ordem: P1, P2, P3, P4, P5, P6, P7, feitas em decorrência dessa realidade, con-
P8, P9, P10, P11, P12 e P13. forme evidenciado a seguir:
Quanto ao perfil das entrevistadas, cons-
tatamos que a maioria das gestantes era A gente chega lá no PSF pra pegar a fila e já tá
casada, do lar, ou seja, elas não exerciam cheio de pessoas. Aí você tem que chegar 5h da
ocupação remunerada; a faixa etária variou manhã. Tem gente que sai sem tomar café. Quer
entre 19 e 32 anos, com exceção de uma dizer, é difícil, né? (P3). Aí, a gente fica lá muito
entrevistada, cuja idade era 40 anos no tempo, tem as coisas pra fazer em casa. A gente
momento do estudo; a maioria cursava o trabalha. [...] A sensação é ruim (P9). Aí às ve-
ensino médio completo e encontrava-se no zes nós chegamos às 5h da manhã, nós gestan-
segundo trimestre de gestação. tes. Aí, fica sentada no frio, esperando ali. O certo
era abrir cedo, né? Pelo menos pro pessoal entrar
e ficar sentado lá dentro, né? (P12).
O acesso aos serviços de
assistência pré-natal Com suporte nesses depoimentos, per-
cebemos que a assistência ao pré-natal
Apesar dos avanços e das conquistas do pode apresentar entraves relacionados à
SUS, ainda existem lacunas nos modelos de busca pelo atendimento, representados pela
atenção e gestão no que se refere ao modo demora na marcação de consultas diferen-
como a gestante é atendida nos serviços temente do discurso oficial do Programa
de saúde pública, especialmente nas UBS. de Humanização e Pré-Natal e Nascimento
Portanto, é preciso restituir, na prática, o (PHPN) referido nesta pesquisa, que afirma

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Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica 811

a necessidade de assegurar às gestantes o de porta de entrada, pois se configura como


direito à atenção de fácil acesso (BRASIL, 2000). um dispositivo transformador da realidade.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) exprime A concepção adequada é a de que a garantia
que um serviço de saúde de qualidade deve do ingresso universal da usuária ao sistema
criar opções para evitar longas esperas e de saúde só é possível através da consciência
priorizar as gestantes nas filas, constituin- de cidadania (JESUS; ASSIS, 2012) e de um proces-
do-se um direito de cidadania. Além de so de trabalho baseado na micropolítica do
produzir incômodo, a longa espera pode trabalho vivo na saúde (MERHY, 2002). Nesse
estabelecer-se como empecilho para a fre- contexto, o trabalho vivo na assistência
quência da gestante nas consultas pré-natais. pré‑natal refere-se à capacidade do profis-
Portanto, a melhoria do acesso funcional sional de saúde questionar-se, no próprio
no contexto dessa pesquisa significa uma processo de trabalho, sobre a intencionali-
mudança quanto às dificuldades enfrentadas dade e a finalidade do trabalho em saúde, de
pelas gestantes para chegar ao local de aten- modo a operar os modelos tecnoassistenciais
dimento, devendo estas receber informação através do acolhimento, incluindo a recepti-
adequada por parte do serviço de saúde, vidade à gestante no momento de espera ao
assegurar o direito à consulta e garantir o atendimento.
retorno mediante agendamento. Acreditamos que o local de atendimento
A seguir, o depoimento de uma gestan- deva ter fácil acesso no que concerne à rea-
te descreve a sensação de ter seu direito à lização e marcação de consultas, para que a
saúde negado, sobretudo pelos limites de atenção não seja postergada a ponto de afetar
acesso aos serviços de assistência pré-natal. adversamente a identificação e manejo de
A gestante expressa sua indignação ante suas possíveis problemas (FIGUEIREDO; ROSSONI, 2008).
vivências, de certa forma acentuada pela A facilitação do acesso ao uso dos serviços
condição de vulnerabilidade que a necessi- de saúde, juntamente com o acolhimento,
dade lhe confere. favorece o estabelecimento da relação de
confiança e de vínculo entre profissionais e a
Nunca ouvi dizer que gestante tem que chegar comunidade, contribuindo inexoravelmente
por ordem de chegada [...] que eu saiba, é Lei para melhor adesão ao projeto terapêutico
você chegar e ser atendido, né? Igual tem nos proposto (RAMOS; LIMA, 2003).
Bancos, em todos os lugares, no hospital. É pre- O descumprimento dos horários de fun-
ferencial. Idoso, gestante, criança de colo. Aí não. cionamento e a falta do profissional de saúde
Aí é por ordem de chegada. Quer dizer então que foram questões também relatadas pelas ges-
eu tenho que sair de casa com a barriga desse ta- tantes, ensejando bastante descontentamen-
manho, ficar no sol quente esperando pra poder to entre elas:
ser atendida primeiro? [...] Não gostei de jeito
nenhum. Sinceramente! (P2). A secretária que pega os nossos nomes, ela che-
ga um pouco atrasada, né? Demora um pouqui-
Essa situação expressa a negligência no nho. Porque a gente chega 6h, né? A chegada
que concerne ao direito à saúde, apresen- dela tinha que ser 7h. E ela mora aqui perto e
tando desconformidade em relação a valores chega tarde, ela chega quase na hora em que a
éticos e também legais do SUS. Nesse caso, médica chega. (P10).
há uma violação dos direitos humanos e de
cidadania, visto que é negado à gestante o
acesso a um serviço garantido pela proteção As pessoas de lá chegam muito tarde pro aten-
do Estado. dimento [...] quem trabalha em PSF tem que tá
Assim sendo, o acesso vai além do conceito às 7h, né? 7:15h. Eles chega 7:30h, quase 8h, é

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812 SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M.

capaz até da doutora (médica da UBS) chegar mim, como pra ela” (P5).
e a atendente das fichas num tá [...] E a doutora
também ela falta demais. Ela passa oito dias sem Ela atende bem por que ela pergunta, porque ouve
vir. [...] Aí, quando ela vem, de manhã se tiver a gente com atenção. Porque tem médico que num
16 pessoas por conta dos dias que faltou, ela só olha nem na cara da gente. Faz a obrigação deles,
atende 10. [...] E as pessoas que precisam, que assina e pronto. E num é assim. E ela é muito pa-
ficam de fora, não são atendidas. (P3). ciente. Muito boa a Dra. G. A gente sente quem é
carinhoso com a gente e quem num é, né? (P6).
Conforme se observa, o acesso funcional
designa a primeira etapa a ser alcançada
pela gestante, quando parte em busca da sa- O atendimento dela (médica da UBS) é muito di-
tisfação de suas necessidades na assistência ferente dos outros porque ela tem muita atenção.
pré-natal. Sabe-se o quão relevante é o início Totalmente. Pergunta tudo que ela precisa saber.
da assistência pré-natal, bem como sua con- Pergunta se tá sentindo bem, o que é que precisa.
tinuidade, para que o desfecho da gestação Elas (profissionais da UBS) dão mais atenção do
seja favorável, tanto para a mãe quanto para que os outros PSF que eu participei. (P11).
o bebê. Portanto, o acesso é fundamental
para capilarizar a efetivação do SUS como A interação pautada na humanização e no
política pública em defesa da vida nos pro- acolhimento contribui para que a gestante
cessos de produção de saúde (BRASIL, 2006). mantenha vínculo com os serviços de saúde
durante todo o período gestacional, reduzin-
do consideravelmente os riscos de intercor-
Interação e comunicação da rências obstétricas. Além disso, a assistência
gestante com o profissional gestacional, quando mediada por diálogo e
respeito entre profissionais de saúde e ges-
que realiza o pré-natal tantes, representa o primeiro passo para o
parto humanizado (LANDERDAHL et al., 2007).
A consulta de pré-natal envolve poucas tec- Na concepção de Ayres (2004, p. 84), é in-
nologias duras (MERHY, 2002) no manejo do dispensável que o profissional articule a
cuidado, podendo o profissional de saúde intervenção técnica com outros fatores não
dedicar-se à escuta mais atenciosa às de- tecnológicos, visto que
mandas da gestante, transmitindo o apoio e a
confiança necessária para que ela se fortale- nunca, quando assistimos à saúde de outras
ça e possa conduzir a gestação e o parto com pessoas, mesmo estando na condição de pro-
maior segurança (BRASIL, 2000). fissionais, nossa presença na frente do outro
Nas UBS, em decorrência do trabalho se resume ao papel de simples aplicador de
prioritariamente comunitário, os laços tor- conhecimentos (p. 84).
nam-se ainda mais estreitos entre profissio-
nais e usuárias, favorecendo a constituição O autor reitera a ideia de que a prática de
de vínculos e a participação da família. O es- cuidado em saúde deve ultrapassar uma in-
tabelecimento de relações pautadas na con- tervenção meramente técnica, para alcançar
fiança e na escuta faz com que as usuárias se um lugar de dialogicidade, autocompreensão
achem respeitadas e valorizadas, colaboran- e reconstituição contínua dos projetos de
do mais ativamente na assistência pré-natal, vida dos usuários (AYRES, 2004).
conforme o enunciado a seguir: “A médica Os profissionais de saúde devem acolher
recebe bem, recebe alegre, satisfeita e tudo. Aí, a gestante, de modo a conhecê-la pelo nome,
isso aí é pra mim, eu acho bonito. Tanto pra procurando saber os motivos de sua vinda à

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Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica 813

unidade. Atitudes simples como sorrir e dar assim não, porque é pra prestar mais atenção no
boas-vindas suscitam mais abertura para a que a gente fala. (P1).
usuária relatar com a devida confiança suas
necessidades de saúde. Uma boa comunica- Sendo assim, a assistência pré-natal torna-
ção e a interação de profissionais e gestantes -se um momento privilegiado para dialogar e
evidenciam satisfação da assistência presta- esclarecer questões pertinentes, singulares
da sob a óptica das entrevistadas, conforme é para cada gestante, mesmo que estas tenham
perceptível no discurso a seguir: tido a experiência em gestações. Ressaltamos
que o diálogo e o vínculo são de importância
Ela já conhece a gente, pelo nome, já conversa. A ímpar, pois minimizam a ansiedade da ges-
gente se tornou amiga. É bom fazer o pré-natal tante e favorecerem um parto mais tranquilo
com uma pessoa assim, que num se torne só um e saudável para a mãe e para o bebê.
médico chato. A gente fica assim, é com vontade Durante este estudo, o vínculo entre pro-
de ir pra consulta, não tem medo. [...] Eu gosto fissional e gestante no pré-natal foi bastan-
assim. Até porque se eu não gostasse eu tenho a te mencionado como algo que deveria ser
minha escolha. (P6). mantido até o momento do parto, conforme
o relato a seguir:

Em todas as minhas consultas ela tem se mostra- Eu acho que pro médico ter qualidade tem que
do muito atenciosa e com isso eu considero ela acompanhar a gestação da gestante até o fim,
uma profissional no qual sei que posso contar, como assim foi com os meus dois cesáreos que o
pois tenho ela não só como médica, mas como Dr. A. me acompanhou. E no dia ele tava lá, quem
amiga. (P13). fez a cirurgia foi ele. Ele me apoiou em tudo. [...]
Se você tá fazendo o pré-natal com aquele mé-
No estabelecimento do diálogo entre o dico é porque você quer tá com aquele médico
profissional de saúde e a gestante, é possível no dia, porque ele quem lhe acompanhou, quem
encontrar soluções conjuntas para os proble- sabe a sua situação. [...] Aí eu só confio nele. Eu
mas de saúde, já que muitas vezes a comu- num vou nem fazer o pré-natal aqui não por que
nicação interativa e reflexiva produz insights a médica não vai fazer o parto, vou pagar parti-
e traz possíveis respostas para determinado cular com o Dr. A. (P3).
problema. Concomitantemente, é factível
integrar o saber popular e o conhecimento
científico, de modo que os aspectos sociocul- Só tô preocupada assim, porque dizem que a
turais possam ser incorporados na produção gente é acompanhada aqui pela médica, mas no
do cuidado. dia do parto, quando a gente chega lá no Hospi-
O diálogo é tão importante e necessário tal, o primeiro que recebe a gente lá no Hospital
que, quando não acontece, se corre o risco é quem faz o parto, não é a médica (da UBS)
de comprometer a avaliação diagnóstica do mesmo, né? Mas aí, ela mim garantiu no caso do
profissional, como se observa na fala de P1: meu, ela vai me acompanhar. Assim eu tô mais
segura. Graças a Deus, mas eu tava preocupada.
Eu falo pra ela (médica da UBS) assim que eu (P10).
tava sentindo umas dores, digo que tô sentindo
uma coisa, ela diz que é normal. Num presta Percebe-se, então, que a produção do
muita atenção, aí pronto, venho pra casa, mas cuidado baseada no acolhimento não deve
eu tenho certeza que num é normal. Eles querem ser de responsabilidade apenas da equipe de
saber de consultar ligeiro, né? Dispensa a gen- um serviço de saúde, no caso, a UBS. Precisa,
te logo, aí fala que é normal. Eu num acho bem no entanto, ser compreendida integralmente,

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814 SILVA, M. Z. N.; ANDRADE, A. B.; BOSI, M. L. M.

perpassando os diversos serviços de saúde e das gestantes no pré-natal, com vistas a


níveis de atenção que compõem a rede. garantir a oferta de serviços baseada nas
O simples encaminhamento de uma necessidades da gestante e, principalmen-
pessoa de um serviço para outro, sem co- te, que promovam melhorias na qualidade
municação ou continuidade, não quer dizer da assistência prestada à mulher no ciclo
a garantia de uma assistência resolutiva. gravídico-puerperal.
Assim, a demanda da gestante por integra- Com vistas à materialização das políticas
lidade passa frequentemente por todo o de saúde do SUS, as equipes de saúde da
sistema, pois “não há integralidade radical família necessitam desenvolver processos de
sem a possibilidade de transversalidade. A trabalho que estabeleçam um acompanha-
integralidade do cuidado só pode ser obtida mento de pré-natal pautado no acolhimen-
em rede” (CECÍLIO; MERHY, 2003, p. 199). to e, nessa perspectiva, o profissional deve
buscar compreender os muitos significados
da gestação para a mulher e sua família. Com
Conclusão efeito, a avaliação qualitativa do pré-natal,
na perspectiva das gestantes, pode oferecer
Tomando por base os estudos analisados e as subsídios para impulsionar e implementar
falas das gestantes entrevistadas, constata- estratégias de saúde que contribuam para a
mos que o acesso ao pré-natal não se limita à melhor qualidade nos serviços do SUS, so-
recepção da gestante à porta de entrada dos bretudo, na atenção obstétrica.
serviços de saúde, pois inclui a noção de aco-
lhimento, capacidade de escuta e comunica-
ção, destacando a atuação dos profissionais de Colaboradores
saúde baseada na humanização do cuidado.
O estudo evidenciou que a dificuldade Silva MZN e Andrade AB trabalharam
de acesso funcional, o descumprimento conjuntamente na concepção, delinea-
dos horários de funcionamento e a falta de mento do estudo, análise do material empí-
profissionais de saúde afetam a assistência rico e redação do artigo. Bosi MLM atuou
pré-natal e ameaçam o direito à saúde das na redação do artigo e na revisão crítica das
gestantes. Não obstante isso, o acolhimento, versões preliminar e final do artigo.
o trabalho de educação em saúde e o cuidado
humanizado na UBS pesquisada garantiram
uma relação dialógica entre os profissionais Agradecimentos
e usuárias, apresentando-se como disposi-
tivos fundamentais para uma assistência de Agradecemos à Maria do Socorro de Oliveira
qualidade e para consolidar a integralidade Santana, mestre pelo curso de Saúde Coletiva
da atenção à saúde da mulher no SUS. da Universidade de Fortaleza (Unifor), pelos
De tal maneira, é necessário que os ser- subsídios compartilhados em conversas
viços de saúde estabeleçam estratégias concernentes a diversos aspectos discutidos
que viabilizem acesso e o ingresso precoce nesse artigo. s

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Acesso e acolhimento no cuidado pré-natal à luz de experiências de gestantes na Atenção Básica 815

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Conflito de interesses: inexistente
Suporte financeiro: não houve
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artigo original | original article 817

Hanseníase e vulnerabilidade social: uma


análise do perfil socioeconômico de usuários
em tratamento irregular
Leprosy and social vulnerability: an analysis of the socioeconomic
profile of users in irregular treatment

Viviane Aparecida Siqueira Lopes1, Etuany Martins Rangel2

RESUMO Este artigo analisa a determinação social da hanseníase, a partir do reconhecimento


da vulnerabilidade social dos usuários em tratamento irregular, no Programa de Controle da
Hanseníase do município de Campos dos Goytacazes (RJ). Para isso, apresenta uma pesquisa
documental, com base nas Fichas de Cadastro Social dos usuários mencionados, destacando
aspectos como trabalho, renda, formação familiar e acesso a políticas públicas. Seus resultados
registram significativa presença de trabalho precarizado associado a baixos níveis de renda e
de escolaridade, sendo a maioria considerada pobre ou indigente (51,5%) e não usuária de
benefícios assistenciais (66,7%).

PALAVRAS-CHAVE Hanseníase; Determinantes sociais da saúde; Vulnerabilidade social.

ABSTRACT This article analyzes the social determination of leprosy, from the recognition of the
social vulnerability of users in irregular treatment, in the Leprosy Control Program of the county
of Campos dos Goytacazes – RJ. In order to do that, it presents a documental research, based on
the social registration forms of the mentioned users, highlighting some aspects such as work, in-
come, family background and access to public policies. Its results register significant presence of
precarious work related to low schooling and income levels, being most of them considered poor
or indigent (51,5%) and non-users of welfare benefits (66,7%).

KEYWORDS Leprosy; Social determinants of health; Social vulnerability.


1 Mestre em Saúde Pública
pela Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz) – Rio
de Janeiro (RJ), Brasil.
Professora da Universidade
Federal Fluminense (UFF)
– Campos dos Goytacazes
(RJ), Brasil.
vivianeviviane@uol.com.br

2 Assistente Social,
formada pela Universidade
Federal Fluminense (UFF)
– Campos dos Goytacazes
(RJ), Brasil.
etuanymartins@hotmail.com

DOI: 10.5935/0103-1104.20140074 Saúde Debate | rio de Janeiro, v. 38, n. 103, p. 817-829, OUT-DEZ 2014
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Introdução modo, a maioria das pessoas em contato com


o bacilo resiste ao mesmo e não adoece; mas,
A hanseníase é endêmica no Brasil, onde quando esse contato ocorre entre indivídu-
foram registrados 33.303 casos novos, em os mal nutridos, em ambiente fechado, com
2012, sendo 2.246 casos novos em menores pouca ventilação e ausência de luz solar, ou
de 15 anos, correspondendo a um coeficiente seja, em ambiente insalubre, há maior pos-
de detecção geral de 17,2/100 mil habitantes sibilidade de contaminação.
(BRASIL, 2013). A hanseníase, portanto, pode atingir in-
É uma doença contagiosa, de evolução divíduo inserido em qualquer classe social;
prolongada e de grande potencial incapaci- mas, sua incidência é maior nos segmentos
tante. É causada por um bacilo, denominado mais empobrecidos da população, devido
Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen, à presença de condições socioeconômicas
transmitido por via respiratória, ou seja, desfavoráveis, e, portanto, condições precá-
por meio de gotículas eliminadas no ar pela rias de vida e saúde, o que facilita a conta-
tosse, fala ou espirro. O bacilo percorre o or- minação e a propagação do bacilo causador
ganismo e se instala preferencialmente nos dessa enfermidade.
nervos periféricos e na pele. Contudo, com o É uma enfermidade intimamente as-
início do tratamento, a transmissão da han- sociada à precariedade socioeconômica das
seníase é encerrada (VIEIRA, 2008). populações afetadas, o que se expressa na
Seus sinais e sintomas são manchas es- distribuição espacial da doença, em países
branquiçadas, avermelhadas ou acastanha- mais pobres e subdesenvolvidos (PINHEIRO,
das – que podem ser lisas ou elevadas – em 2007).
qualquer parte do corpo; caroços avermelha- Essa relação, entre vulnerabilidade social
dos ou acastanhados; áreas da pele, mesmo e presença de hanseníase, é objeto deste
sem manchas que não coçam, mas formigam artigo, que tem como objetivo analisar a de-
ou beliscam e vão ficando dormentes, com terminação social da hanseníase, a partir do
diminuição ou ausência de dor, de sensibili- reconhecimento da vulnerabilidade social
dade ao calor, ao frio e ao toque. Estes podem dos usuários em tratamento irregular, no
se localizar em qualquer parte do corpo, Programa de Controle da Hanseníase do
porém, ocorrem com maior frequência na município de Campos dos Goytacazes (RJ),
face, nas orelhas, nas costas, nos braços, nas identificando os limites de ordem socioeco-
nádegas e nas pernas. nômica que porventura dificultam a efetiva-
Quando não tratada, a hanseníase pode ção do controle e da cura da hanseníase.
deixar graves sequelas no organismo do por- Nesse sentido, as questões que norteiam
tador, comprometendo tato, olfato, visão e este artigo são: Quais as relações entre han-
locomoção. Ou seja, os nervos da pele, das seníase e vulnerabilidade social? O perfil do
pernas e dos braços, quando alterados, difi- usuário condiz com a possibilidade de con-
cultam a movimentação dos portadores; os taminação pelo bacilo de Hansen e com a
olhos passam a não fechar, com a concomi- presença de limites no processo de controle
tante queda dos cílios; as extremidades do e cura da enfermidade?
corpo – como dedos, orelhas e nariz – podem
ser lesados a ponto de o indivíduo perdê-los.
A infecção pelo bacilo de Hansen envolve Hanseníase, determinação e
a existência de predisposição individual e de vulnerabilidade social
contato íntimo e prolongado com algum por-
tador sem tratamento, mostrando‑se sensível A hanseníase, enquanto enfermidade forte-
à presença de vulnerabilidade social. Desse mente condicionada pelo contexto social,

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Hanseníase e vulnerabilidade social: uma análise do perfil socioeconômico de usuários em tratamento irregular 819

remete à reflexão sobre a determinação causador, como o caso do bacilo de Hansen,


social em saúde, que ultrapassa os senti- causador da hanseníase. No entanto, não
dos expressos no documento da Comissão ocorre em uma relação linear de causa-efeito
sobre Determinantes Sociais da Organização e sim, condicionado por uma série de aspec-
Mundial de Saúde. tos de ordem física (pré-disposição genética,
grau de imunidade), socioeconômica (pre-
Os Determinantes Sociais em Saúde ‘são as sença ou não de pobreza e vulnerabilidade
circunstâncias em que as pessoas nascem, social), cultural (valores, hábitos e costumes)
crescem, vivem, trabalham e envelhecem, e psíquica (presença ou não de saúde mental,
bem como os sistemas estabelecidos para incluindo depressão e stress). O processo
combater as doenças’. Estas circunstâncias de tratamento, por sua vez, é também per-
‘estão configuradas por um conjunto mais passado por estes mesmos condicionantes,
amplo de forças: econômicas, sociais, norma- acrescidos da presença ou não de políticas
tivas e políticas’. Nesse sentido, as condições públicas, envolvendo o modo de implemen-
de vida […] estão ‘determinadas’ pelo ‘lugar tação e resultados.
que cada um ocupa na hierarquia social’; isto Desse modo, os estudos sobre determi-
inclui o grau de vulnerabilidade individual a nação social promovem a reflexão acerca
agravos na saúde e suas conseqüências. (OMS, da equidade e da integralidade na saúde,
2008 apud TAMBELLINI; SCHÜTZ, 2009, p. 374-375). enfatizando a importância da articulação
de saúde/doença à iniquidade social e a
Na crítica ao referido documento possíveis respostas públicas à questão.
(TAMBELLINI; SCHÜTZ, 2009; FLEURY-TEIXEIRA, 2009; O sentido que adotamos na presente
NOGUEIRA, 2009),
é enfatizada a perspectiva de- análise para o termo determinação social
terminista apontada ao contexto no qual os em saúde envolve o seu reconhecimento
indivíduos se inserem, obscurecendo as ar- enquanto um fenômeno complexo e dialé-
ticulações dialéticas envolvidas no processo tico, como expressão de um contexto mais
saúde-doença, cujos elementos ultrapassam ou menos favorável ao surgimento de enfer-
a dimensão biológica, interagindo, de modo midades, e mais ou menos constrangedor ao
dinâmico, com as dimensões socioeconômi- tratamento de tais enfermidades. Portanto,
ca, política e cultural. Segundo Tambellini; ele assume uma perspectiva de condiciona-
Schütz (2009, p. 376), quando não considera- mento ao processo saúde-doença.
do de modo dialético, enquanto um todo Esse favorecimento, quando negativo, é
complexo, o “determinismo é visto como retratado na presença da vulnerabilidade
reducionista”. social, que pode se vincular ou não à pobreza.
A determinação social da saúde indica Segundo Rocha (2006), a pobreza remete à
a presença de circunstâncias ou condições ausência do atendimento de necessidades
que ultrapassam a possibilidade de escolhas básicas, que são compreendidas desde ques-
individuais livres, sendo de natureza física tões vinculadas à sobrevivência e, portanto,
ou ambiental, vivenciadas pelos indivíduos ao não atendimento do mínimo vital, tradu-
segundo sua posição social (FLEURY-TEIXEIRA, zido pela alimentação (pobreza absoluta),
2009). No entanto, não implica na certeza, até o não atendimento de necessidades não
para todos os indivíduos, mesmo em situa- satisfeitas em função do modo de vida pre-
ção de vulnerabilidade, de adoecimento. dominante na sociedade em análise (pobreza
O fenômeno do adoecimento, na maioria relativa). Portanto,
das enfermidades, possui determinação bio-
lógica referente à presença de um agente pobres são aqueles com renda se situando

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abaixo do valor estabelecido como linha de devem ser analisadas a partir da existência ou
pobreza, incapazes, portanto, de atender ao não, por parte dos indivíduos ou das famílias,
conjunto de necessidades consideradas míni- de ativos disponíveis e capazes de enfren-
mas naquela sociedade. Indigentes, um sub- tar determinadas situações de risco. Logo, a
conjunto dos pobres, são aqueles cuja renda vulnerabilidade de um indivíduo, família ou
é inferior à necessária para atender apenas as grupos sociais refere-se à maior ou menor
necessidades nutricionais. (ROCHA, 2006, p. 13). capacidade de controlar as forças que afetam
seu bem-estar, ou seja, a posse ou controle de
O governo brasileiro assume, como pa- ativos que constituem os recursos requeridos
râmetro para classificação de níveis de para o aproveitamento das oportunidades
pobreza, o salário mínimo, definindo como propiciadas pelo Estado, mercado ou socie-
indigente o grupo populacional com renda dade. Estes ativos estariam assim ordenados:
de até ¼ do salário mínimo domiciliar per (i) ‘físicos’, que envolveriam todos os meios
capita; e como pobres, o grupo com renda de essenciais para a busca de bem-estar. Estes
até ½ salário mínimo domiciliar per capita poderiam ainda ser divididos em [...] (terra,
(IPEA, 2005). animais, máquinas, moradia, bens duráveis
Ao enfoque na renda pode ser acoplado relevantes para a reprodução social); ou [...]
o das necessidades básicas, envolvendo ne- envolvendo poupança e crédito, além de for-
cessidades de educação, assistência social e mas de seguro e proteção; (ii) ‘humanos’, que
saúde, entre outras. Esta visão de pobreza, incluiriam o trabalho como ativo principal e o
que associa renda baixa ao limite de acesso a valor agregado ao mesmo pelos investimen-
políticas públicas, é adotada neste artigo. tos em saúde e educação, os quais implica-
A vulnerabilidade social articula-se com a riam em maior ou menor capacidade física
ideia de risco, que associado a contextos de para o trabalho, qualificação etc.; (iii) ‘sociais’,
pobreza, nos permite refletir sobre o proces- que incluiriam as redes de reciprocidade, con-
so vivenciado pelos segmentos nesta situação fiança, contatos e acesso à informação. As-
social. Por risco, entende-se uma variedade sim, a condição de vulnerabilidade deveria
de situações que englobam os riscos natu- considerar a situação das pessoas a partir dos
rais, os de saúde, os ligados ao ciclo de vida, seguintes elementos: a inserção e estabilida-
os sociais, os econômicos, os ambientais e os de no mercado de trabalho; [...] o grau de re-
políticos (BRONZO, 2009). gularidade e de qualidade de acesso aos ser-
Quanto mais riscos, maior a vulnerabi- viços públicos ou outras formas de proteção
lidade social, promovendo o surgimento social. (KATZAM apud BRASIL, 2007, p. 14-15).
de enfermidades e constituindo possíveis
limites ao processo de tratamento. No caso No debate acerca da hanseníase e sua de-
da hanseníase, tais riscos são ampliados pela terminação social, à presença das desigual-
presença de valores e hábitos que incremen- dades sociais se agrega o acesso aos serviços
tam a possibilidade de infecção e propaga- públicos, pois este poderá reproduzir tais de-
ção, ligados à higiene corporal e ambiental sigualdades ou minimizá-las, diante de sua
e à procura pelos serviços de saúde somente efetivação ou não. Por isso, o acesso público
quando os sintomas estão agravados. a uma escola de qualidade, aos serviços de
No que diz respeito aos aspectos que saúde e de assistência social e a inserção no
devem ser considerados para a configura- mercado de trabalho são essenciais para o
ção de um quadro de vulnerabilidade social, desenvolvimento do combate a doença.
tem-se que: Nesse sentido, um dos principais desafios
dos estudos sobre as relações entre determi-
[...] as situações de vulnerabilidade social nantes sociais e saúde consiste:

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Hanseníase e vulnerabilidade social: uma análise do perfil socioeconômico de usuários em tratamento irregular 821

[...] em estabelecer uma hierarquia de deter- setor no qual estávamos diretamente rela-
minações entre os fatores mais gerais de na- cionadas, enquanto professora-supervisora
tureza social, econômica, política e as media- e estagiária de serviço social em fase final de
ções através das quais esses fatores incidem curso, tendo sido realizadas visitas domici-
sobre a situação de saúde de grupos e pes- liares a todos os usuários do grupo, momen-
soas, já que a relação de determinação não é tos nos quais os aspectos retratados no perfil
uma simples relação direta de causa-efeito. puderam ser observados diretamente.
[...] O estudo dessa cadeia de mediações per- Por tratamento irregular é entendido o
mite também identificar onde e como devem não comparecimento do usuário, já inseri-
ser feitas as intervenções, com o objetivo de do no processo de tratamento, às consultas
reduzir as iniqüidades de saúde, ou seja, os médicas e/ou aos atendimentos dos demais
pontos mais sensíveis onde tais interven- profissionais e/ou o não comparecimento
ções podem provocar maior impacto. Outro das respectivas famílias para realização do
desafio importante em termos conceituais e exame de contato. Em 2011, nessa situação
metodológicos se refere à distinção entre os encontravam-se 33 usuários.
determinantes de saúde dos indivíduos e os Para elaboração do perfil socioeconômico,
de grupos e populações, pois alguns fatores foi realizada pesquisa documental incidindo
que são importantes para explicar as diferen- especificamente sobre o Cadastro Social
ças no estado de saúde dos indivíduos não Único dos usuários em tratamento irregular,
explicam as diferenças entre grupos de uma que compreende uma ficha-base para entre-
sociedade ou entre sociedades diversas. (BUSS; vista de entrada dos usuários no tratamen-
PELLEGRINI FILHO, 2007, p. 81). to desenvolvido pelo referido programa. É
composto por dados referentes à identifica-
Desse modo, embora a hanseníase tenha ção, ao nível socioeconômico, à composição
um bacilo causador, sua análise remete à familiar e a informações sobre habitação e
reflexão sobre condições coletivas de vida, acesso a programas assistenciais.
ultrapassando a perspectiva dos hábitos e A partir das informações obtidas por essa
atitudes individuais. É um complexo pro- pesquisa, puderam ser estabelecidas rela-
blema de saúde pública, que tem afetado ções e realizadas análises, que apontam para
um significativo contingente populacional, a presença de nível socioeconômico baixo e
ressaltando a importância do debate e inter- vulnerabilidade social alta, como pode ser
venções – profissionais e públicas – sobre as reconhecido a partir dos dados a seguir.
iniquidades em saúde.

Resultados e discussão
Métodos
Para analisar a relação entre determina- Identificação
ção social e hanseníase junto aos usuários
em tratamento irregular no Programa de A maioria dos usuários em tratamento irre-
Controle da Hanseníase, em 2011, partiu‑se gular é do sexo masculino (69,7%); e, a maior
da elaboração do perfil socioeconômico parte (33,3%) encontra-se na faixa etária ent