Format Askep Nanda Nic Noc

NO.
RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : UMUR : SEX : L / P
TGL./
TUJUAN DAN KRITERIA
/ DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI
HASIL
JAM
Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama …. . X 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Obstruksi jalan nafas menit/jam diharapakan pasien ventilasi
 Banyaknya mukus di jalan mampu meningkatkan dan 2. Monitor fekuensinafaspasien/status oksigen
nafas/sekresi tertahan mempertahankan keefektifan jalan pasien
 Disfungsi neuromuskuler napas 3. Buka jalan nafas
 Alergi jalan nafas 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Spasme jalan nafas Kriteriahasil : secara berkala
1. Menunjukkan jalan nafas yang 5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
DS : paten dalam
 Pasien mengatakan sulit 2. Pasien tampak tenang 6. Identifikasi klien perlunya pemasangan alat
bernafas/sesak 3. Irama nafas teratur, RR : jalan nafas buatan.
 Pasien mengeluh batuk  Anak 20-30x/menit 7. Auskultasi suara nafas,catat adanya suara
DO :  Dewasa 12-20x/menit tambahan.
4. Mampu mengeluaran 8. Monitor respirasi dan status oksigen.
 Batuk berdahak, batuk tidak efektif
sputum/batuk efektif dari jalan 9. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah
 Dispnea, Penurunan suara nafas
nafas. melakukan tindakan pengisapan
 Perubahan frekuensi dan irama
5. Tidak ada sianosis
nafas ( RR : …………) Kolaborasi :
6. Tidak ada suara tambahan
 Kelainan suara nafas (Ronchi, dll) 7. Saturasi O2 dalam batas  Pemberian mukolitik, bronkodilator bila
 Cyanosis normal perlu
 Gelisah  …………………..
 …………  …………………..
NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NO. RM :
TGL./ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI EVALUASI

SHIFT/ HASIL
JAM
Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
dengan : keperawatan selama ….xmenit/ jam 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Hiperventilasi diharapkan pola nafas efektif ventilasi
 Penurunan enrgi/kelelahan (aspiration control) 2. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
 Kelemahan musculoskeletal Kriteria Hasil penggunaan otot nafas tambahan
 Nyeri 1. Mendemonstrasikan batuk 3. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Kecemasan efektif dan suara nafas bersih, 4. Monitor tanda-tanda vital dan status O2
 Deformitas tulang tidak ada sianosis dan dypsneu 5. Pertahankan jalan nafas yang paten
(mampu mengeluarkan 6. Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
 Kelainan dinding dada
sputum, mampu bernafas 7. Ajarkan dan evaluasi latihan batuk efektif
 Obesitas
dengan mudah) 8. Informasikan pada pasien dan keluarga
 Kelelahan/kelemahan otot pernafasan 2. Menunjukkan jalan nafas yang tentang tekhnik relaksasi untuk memperbaiki
 Disfungsi neuromuskuler paten (pasien tidak merasa pola nafas
DS : tercekik, irama nafas, frekuensi 9. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Mengeluh sesak pernafasan dalam rentang oksigenasi
 Sulit bernafas/ nafas pendek normal,tidak ada suara nafas 10. pertahankan alat resusitasi manual (bag &
DO : abnormal dan penggunaan mask) pada posisi yang mudah dijangkau
 Perubahan irama dan frekwensi nafas abnormal dan Kolaborasi :
pernafasan (meningkat/menurun), penggunaan otot tambahan) 1. Berikan O2 sesuai indikasi
RR:…………. 3. Tanda vital dalam rentang 2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
 Perubahan irama dan frekwensi nadi normal jalan nafas buatan
(meningkat/menurun), Nadi:…….. 4. Kapasitas/volume tidal >6-8 3. Kalau perlu tambahan analgetika untuk
 Penggunaan otot pernafasan tambahan ml/kgBB mengurangi rangsangan nyeri.
 Penurunan volume tidal (<6 ml/kgBB)
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM
Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Observasi TTV dan tingkat kesadaran
 Ketidakseimbangan perfusi ventilasi gangguan pertukaran gas teratasi. tiap …../jam
 Perubahan membrane kapiler alveolar 2. Observasi warna kulit, membrane
 Proses inflamasi/peradangan Kriteriahasil : mukosa dan kuku
 Penurunan ekspansi paru 1. Tidak ada Sianosis 3. Auskultasi suara nafas dan catat adanya
 Immobilitas sekunder akibat 2. Pasien tenang, tidak gelisah bunyi tambahan (ronchi, wheezing)
pembedahan/trauma, nyeri, kelelahan 3. Kesadaran Compos mentis 4. Tinggikkan bagian kepala tempat tidur
 Sekresi tertahan 4. Tidak tampak sesak dan bantu posisi berkala
5. Frekwensi dan irama nafas teratur 5. Bantu latihan nafas dalam
 ………………….
 Anak : 20-30 x/menit 6. Pertahankan jalan nafas bebas dari
DS :  Dewasa : 12-20 x/menit sekresi
6. Nadi teratur : 7. Auskultasi bunyi jantung, irama dan
 Pasien mengeluh sesak nafas
 Gangguan penglihatan  Dewasa : 60-100 x/menit denyut jantung
 …………….  Anak : 60-120 x/menit 8. Monitor dan gejala hipoksia
DO : 7. Warna kulit tidak pucat
8. Tidak ada keringat dingin Kolaborasi :
 Takhipnea 1. Berikan tambahan oksigen sesuai
9. ………………………
 RR : x/menit indikasi
 Takhikardia 2. Kaji ulang pemeriksaan thorak foto
 Nadi : x/menit 3. Pemberian nebulizer
 Ada wheezing dan Ronchi 4. ……………
 Sianosis 5. ……………
 Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Penurunan Kesadaran
NO. RM :
TGL/
JAM
Kurang pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ……. Menit/jam 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga.
 Ketrerbatasan kognitif pasien menunjukkan pengetahuan 2. Jelaskan patofisiologi dari pemyakit dan
 Interpretasi terhadap informasi tentang proses penyakit. bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
yang salah dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Kurangnya keinginan untuk Kriteriahasil : 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
mencari informasi 1. Pasien dan keluarga menyatakan pada penyakit, dengan cara yang tepat.
 Tidak mengetahui sumber- pemahaman tentang penyakit, 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
sumber informasi kondisi, prognosis dan program tepat.
DS : pengobatan. 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
 Menyatakan secara verbal 2. Pasien dan keluarga mampu yang tepat.
adanya masalah melaksanakan prosedur yang 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
 dijelaskan secara benar. dengan cara yang tepat.
DO : 3. Pasien dan keluarga mampu 7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
menjelaskan kembali apa yang kemajuan pasien dengan cara yang tepat.
 Ketidakakuratan mengikuti
dijelaskan perawat/tim kesehatan 8. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
instruksi
lain. 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
 Perilaku tidak sesuai
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat.

NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM HASIL
Hipertermia berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
 Penyakit infeksi keperawatan selama…x24 1. Monitor tanda-tanda vital tiap2 jam
 Trauma (yang berhubungan jam, Peningkatan suhu 2. Monitor suhu sesering mungkin, warna kulit
dengan kerusakan termoregulasi) 3. Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan
tubuh dalam batas normal
 Aktifitas berlebih/ Peningkatan suhu tubuh
Metabolisme Kriteria hasil :
4. Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral
 Dehidrasi 1. Suhu tubuh dalam
rentang normal :36,5 - 37,2 yang adekuat sesuai dgn usia dan indikasi
DS :
Klien mengatakan: °C 5. Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang
2. Nadi dan pernafasan berlebihan
 Demam, meriang, menggigil dalam rentang normal 6. Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu
 Pusing 3. Tidak ada perubahan tubuh yang meningkat
 Merasa haus warna kulit
 ………………………………… 7. Monitor balance cairan
4. Klien mampu
DO : menjelaskan tindakan untuk 8. Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi, dan tanda-tanda
 Suhu…….°C, Nadi……x/mnt mencegah/mengurangi adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh (kejang
 Peningkatan frekuensi pernafasan, peningkatan suhu tubuh demam)
5. Bayi tidak mengalami Kolaborasi :
RR……x/mnt
distress 1. Kolaborasi dgn Tim Medis untuk pemberian terapi,cairan
 Kulit memerah pernafasan,gelisah,atau parenteral,O2 dan pemeriksaan laborat sesuai kondisi Klien
 Perabaan hangat letargi 2. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti piretik dan
 Leukositosis 6. Tidak terjadi kejang, tidak antibiotik.
 Kejang atau konvulsi ada pusing, merasa nyaman
 …………………….
NO. RM :
TGL/
JAM HASIL
Resiko/Gangguan pemenuhan nutrisi kurang Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : keperawatan
selama......x24jam pasien 1. Kaji kemampuan klien untuk memenuhi
 Kesulitan menelan dan mengunyah kebutuhan nutrisi
dapat mempertahankan nutrisi
 Hilangnya nafsumakan yang adekuat 2. Monitor turgor kulit, mual dan muntah
 Mual,muntah
3. Sajikan makanan menarik dan hangat
 Penyakit kronis Kriteria hasil
4. Informasikan kepada klien/keluarga tentang
 Intoleransi aktivitas 1. Intake nutrisi/ASI/PASI manfaat nutrisi
 Kurang informasi tentang asupan nutrisi adekuat
5. Ajarkan pada klien/keluarga tentang
DS : 2. Tidak terjadi kram perut
Klien mengatakan : 3. Nafsu makan meningkat pentingnya kebutuhan nutrisi/ASI/PASI
 Merasakan ketidakmampuan untuk menelan 4. Tidak ada luka, inflamasi 6. Informasikan kepada klien untuk menghindari
 Melaporkan tidak mampu menghabiskan pada rongga mulut mengunyah makanan pada bagian mulut yang
porsi makanan 5. Bising usus dalam batas sakit/luka
 Perubahan sensasi rasa/Penurunan nafsu normal 5-35 x/mnt 7. Monitor asupan nutrisi, dan intake output
makan 6. Tidak terjadi penurunan cairan
 Merasa kenyang segera setelah menelan berat badan/berat badan
makanan meningkat .....kg Kolaborasi :
 Mual, muntah 7. Klien mandiri dan mampu 1. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi untuk:
DO : mengidentifikasi kebutuhan - Program therapi : anti emetik
 Bising usus meningkat/menurun nutrisi - Diet : jumalh kalori dan
 Konjungtiva dan membran mukosa pucat nutrisi yang dibutuhkan oleh
 Luka, inflamasi pada rongga pasien
- Pemeriksaan laborat
mulut(sariawan)
- Pemasangan NGT sehingga
 Tonus otot menurun intake cairan yang adekuat
 Diare dapat dipertahankan
 PenurunanBB
NO. RM :
TGL/
JAM
Defisit Volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : keperawatan selama ....... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Kehilangan volume cairan secara defisit volume cairan teratasi 2. Monitor status hidrasu(kelembaban membran
aktif mukosa, nadi adekuat, TD ortostatik) jika diperlukan
 Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria hasil : 3. Monitor hasil laborat
DS : 1. Mempertahankan urine output 4. Berikan cairan oral
 Pasien mengatakan haus sesuai dengan usian dan BB, BJ 5. Monitor TTV
 ................................................. urine normal 6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
DO : 2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh 7. Pasang kateter jika perlu
 Penurunan turgor kulit/lidah dalam batas normal 8. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
 Membran mukosa/kulit kering 3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, yang sama
elastisitas turgor kulit baik, 9. Monitor intake dan urin output setiap 8jam
 Peningkatan denyut nadi,
membran mukosa lembab, tidak
penurunan tekanan darah,
ada haus yang berlebihan Kolaborasi :
penurunan volume/tekanan nadi
4. Intake oral dan intravena 1. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian cairan IV.
 Temperatur tubuh meningkat
meningkat Pemberian diet nasograstic
 Perubahan status mental 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk monitor status gizi
 Penurunan urine output pasien.
 Kelemahan
 Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
NO. RM :
TGL/
JAM
Kelebihan Volume cairan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
berhubungan dengan : keperawatan selama ...... X 24jam 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
 Mekanisme pengaturan melemah kelebihan volume cairan teratasi 2. Pasang urine kateter jika diperlukan
 Asupan cairan berlebihan Kriteria hasil : 3. Observasi TTV
DS : 1. Terbebas dari edema 4. Monitor masukan makanan/cairan
 Pasien mengatakan sesak nafas 2. Bunyi nafas bersih tidak ada 5. Timbang BB secara periodik, dengan timbangan
 .................................................. dyspneu yang sama
DO : 3. TTV dalam batas normal 6. Monitor tanda dan gejala dari odema
 Berat badan meningkat pada waktu 4. Terbebas dari kelelahan,
yang singkat kcemasan atau bingung Kolaborasi :
 Asupan berlebihan dibanding 1. Kolaborasi pemberian deuretik dan pemberian obat
output lainnya
2. Kolaborasi pemeriksaan elektrolit
 Perubahan pada pola nafas
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan status
 Oliguria
nutrisinya
 Kecemasan

NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KEPERAWATAN HASIL
Resiko infeksi berhbungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri :
dengan : 1. Pantau tanda/gejala infeksi dan tanda vital
keperawatan selama …..X 24 jam
 Penyakit kronis 2. Kaji factor yang meningkatkan serangan infeksi (misalnya usia
tidak ada factor resiko infeksi.
 Pertahanan tubuh yang lanjut, tanggap imun rendah dan malnutrisi)
tidak adekuat (kulit Kriteria hasil ; 3. Batasi pengunjung dan ajarkan cara mencuci tangan sewaktu
terluka trauma jaringan 1. Terbebas dari gejala atau masuk dan meninggalkan ruang pasien
ringan, cairan tubuh tanda infeksi 4. Lakukan tekhnik isolasi jika memungkinkan
statis) 2. Menunjukkan hygiene pribadi 5. Instruksikan untuk menjaga hygiene pribadi
 Prosedur invasive yang adekuat 6. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Malnutrisi 3. Mengindikasikan status 7. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
 Ketuban pecah lama/ kencing
gastrointestinal, pernapasan,
memanjang 8. Tingkatkan intake nutrisi dan masukan cairan
 Trauma genitourinaria dan imun 9. Monitor adanya luka
 Kerusakan jaringan dalam batas normal 10. Pertahankan teknik aseptic pada saat melakukan
 Pemasangan selang 4. Menggambarkan factor yang pengisapan(suction), kalau perlu gunakan closed suction
endotrakeal menunjang penularan infeksi 11. Inspeksi kulit dan membrab mukosa terhadap kemerahan, panas,
 Imunosupresi 5. Melaporkan tanda atau gejala drainase
infeksi 12. Jaga kebersihan ambubag /bag valve dan lakukan
desinfeksi/dekotaminasi setelah pemakaian
Kolaborasi ;
1. Pemeriksaan kultur darah, sputum, urine
2. Berikan terapi antibiotic bila diperlukan

NO. RM :
TGL/
JAM
Intoleransi aktivitas Berhubungan Setelah diberikan Asuhan Mandiri :
dengan : keperawatan selama…. x24 jam:
1. Tentukan penyebab keletihan:nyeri,aktifitas,perawatan,
 Tirah baring / Immobilisasi 1. Klienmampu mengidentifikasi pengobatan
 Kelemahan umum aktifitas dansituasi yang 2. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas :
 Ketidakseimbangan antara menimbulkan kecemasan
takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat.
kebutuhan & suplayO2 yangberkonstribusi pada
3. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan
 Status nutrisi yang tidak adekuat intoleransi aktifitas.
2. Klien mampu berpartisipasi sumber energi.
 Anemia
dalam aktifitas fisik tanpa 4. Letakkan benda-benda yang sering digunakan pada
 Nyeri kronis
disertai peningkatan TD,N, RR tempat yang mudah dijangkau
DS :
dan perubahan ECG 5. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor yang
Klien mengatakan :
3. Klien mengungkapkan secara menyebabkan kelelahan.
Merasa kelelahan&lemah
verbal, pemahaman tentang
 Penurunan aktifitas 6. Bantu klien melakukan ambulasi yangdapat ditoleransi.
kebutuhan oksigen, pengobatan
DO : dan atau alat yang dapat 7. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat.
 Nadi dan tekanan darah tidak meningkatkan toleransi terhadap 8. Bantu dengan aktifitas fisik teratur misal:ambulasi,
normal aktifitas. berubah posisi, perawatan personal,sesuai kebutuhan.
 Perubahan EKG : menunjukan 4. Klien mampu berpartisipasi 9. Minimalkan anxietas dan stress, dan berikan
Disritmia, takikardia dalam perawatan diri tanpa 10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
 Dispnoe bantuan atau dengan bantuan Kolaborasi :
 Ketidakmampuan beraktivitas minimal tanpa menunjukkan 1. Kolaborasi dengan Tenaga Fisioterapi dalam program
ringan kelelahan
terapi yang tepat
 RR:……x/mnt 5. ………………………..
NO. RM :
TGL/
SHIFT/ DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
a. Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
 Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
 Hipothermia/Hiperthermia kering
 Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
 Usia rawan 1. Pertahanan perfusi 6. Lakukan massage sesuai indikasi
b. Internal jaringan dan mukosa 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
 Faktor imunologis baik (sensasi, kondisi
 Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus elastisitas, 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
 Perubahan turgor kulit temperature, hidrasi) jadwal
 Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi 2. Tidak ada lesi, iritasi 9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
 Penonjolan tulang kulit/dekubitus 10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
DS : 3. Klien mampu 11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
 Mengungkapkan adanya gangguan di melindungi kulit dan kemerahan pada kulit
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak mempertahankan 12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
DO : kelembaban kulit Kolaborasi :
 Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit 4. Proses penyembuhan 1. Pemberian obat-obatan
 Invasi stuktur tubuh luka baik 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
 Bedrest
4. Perawatan luka
 Usia > 40 tahun
 Kulit ikterik
NO. RM :
TGL/
JAM
Kecemasan Berhubungan dengan: Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
 Krisis situasional keperawatan selama ...... X 1. Jelaskan semua prosedur yang akan kita lakukan
 Perubahan status kesehatan menit/jam, Kecemasan klien dapat 2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
 Perubahan konsep diri teratasi mengurangi takut
 Kurang pengetahuan dan 3. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
hopitalisasi Kriteria hasil : 4. Ajarkan pada pasien tehnik relaksasi
DS : 1. Klien mamapu mengidentifikasi 5. Identifikasi tingkat kecemasan
 Pasien mengatakan tidak bisa dan mengungkapkan gejala 6. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
tidur cemas ketakutan
 Pasien sering merasa ketakutan 2. Vital sign dalam batas normal
3. Mengidentifikasi, Kolaborasi :
 Pasien mengatakan kiramng
mengungkapkan dan 1. Dengan tim Medis dalam memberikan informasi
istirahat
menunjukkan tehnik untuk faktual mengenai diagnosis
DO :
mengontrol cemas 2. Pemberian obat-obatan anti cemas
 Adanya nyeri perut
4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
 Penurunan TD dan Nadi bahasa tubuh dan tingkat
 Peningkatan TD, Nadi, RR aktivitas menunjukkan
 Diare, mual, kelelahan berkurangnya kecemasan
 Anoreksia, mulut kering
 Kesulitan bernafas
 Bingung
 Bloking dalam pembicaraan

NO. RM :
TGL/
JAM HASIL
Resiko/penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan Mandiri :
Berhubungan dengan keperawatan selama ….. X 1. Pantau tekanan darah, adanya sianosis, status
 Anomali jantung …. Jam curah jantung pernafasan dan status mental pasien
 Stroke volume adekuat. 2. Monitor balance cairan
 Disfungsi konduksi listrik 3. Monitor TTV ( TD, nadi, RR) sebelum dan setelah
 Hipovolemia Kriteria hasil : aktifitas
 Peningkatan beban kerja/kerusakan ventrikel 1. Menunjukkan curah 4. Monitor sianosis perifer
DS : jantung yang adekuat 5. Pantau toleransi aktifitas pasien
 Pasien mengeluhkan nyeri dada 2. TTV dalam batas normal 6. Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
3. Bunyi nafas tambahan 7. Pantau denyut perifer, waktu pengisisan kapiler,
 Psien mengeluh kelelahan, Dyspnea
tidak ada dan suhu serta warna ekstremitas
DO :
4. Edema perifer tidak ada 8. Ubah posisi pasien keposisi terlentang atau
 Rontgen thorax tidak normal
5. Tidak ada distensi vena trendelenburg pada saat tekanan darah pasien
 Peningkatanpenurunan JVP leher berada pada rentang lebih bawah
 Palpitasi, edema 6. Mempunyai haluaran 9. Untuk hipotensi yang tiba-tiba, Berat atau lama
 Aritmia, takikardia urin, berat jenis urin, pasang akses intravena untuk meningkatkan
 Dingin, kulit pucat, perubahan warna kulit, blood urea nitrogen dan tekanan darah
lembab kreatinin plasma normal Kolaborasi :
 Penurunan nadi perifer 7. Mempunyai warna kulit 1. Pemberian/penghentian obat tekanan darah
 Perubahan gambar EKG normal 2. pemberian antikoagulan untuk mencegah
 Batuk, S3 dan S4 (bunyi jantung0 8. Menunjukkan pembentukan thrombus perifer
 Penuruan saturasi oksigen peningkatan toleransi 3. Kelola pemberian obat anti aritmia, dan vasodilator
 Oliguri, kapilari refill lambat terhadap aktivitas untuk mempertahankan kontraktilitas jantung.
NO. RM :
TGL/
JAM
Perubahan perfusi jaringan cerebral Setelah diberikan tindakan Mandiri :
Berhubungan dengan : keperawatan selama 1. Monitor tanda-tanda vital
 Perdarahan intra cerebral …….Menit/jam, diharapkan perfusi 2. Beri posisi tidur dengan kepala ditinggikan 15-
 Oklusi otak jaringan serebral dapat tercapai 45 derajat
 Vaso spasme secara optimal dengan criteria hasil 3. Pertahankan hemodinamik
 Edema cerebral : 4. Monitor dan catat status neurologis dan TIK
 Hipervolemia, Hipoventilasi 1. TIK normal 5. Tentukan factor-faktor yang berhubungan
 Thrombus 2. Tingkat kesadaran membaik ( dengan situasi individu/penyebab
DS : GCS 13) koma/penurunan perfusi serebral dan potensi
3. Fungsi kognitif, memori dan TIK
 Mengeluh nyeri, kepala pusing, kaku
motorik membaik 6. Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika
leher, kesemutan, mati rasa,
kelumpuhan pada salah satu sisi 4. TTV normal ( TD 110/70 – pasien mengalami gangguan fungsi
140/90 mmHg, Nadi 60- 7. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan
tubuh
100x/menit. Suhu 36-37C, yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi
 ………………………………
Respirasi 16-20x/Menit 8. Hindari valsava maneuver seperti batuk,
DO :
5. Menunjukan konsentrasi dan mengejan, dll
 TIK meningkat
orientasi 9. Monitor adanya nyeri kepala dan pandangan
 Penurunan kesadaran ( GCS <13) kabur
6. Tekanan darah sistole dan
 Tampak gelisah Kolaborasi :
diastole dalam rentang yang
 TTV terutama TD meningkat diharapkan 1. Berikan Suplemen oksigen sesuai indikasi
 Perubahann reaksi pupil 7. Klien tidak gelisah 2. Berikan medikasi sesuai indikasi :
 Perubahan perilaku Antihipertensi, Steroid, Phenytoin
`
NO. RM :
TGL/
JAM HASIL
Defisit perawatan diri (makan, Setelah diberikan tindakan Mandiri :

mandi/hygiene, berpakaian, toileting) keparawatan …… X …… jam, 1. Kaji kebutuhan dan kemampuan pasien dalam
berhubungan dengan : pasien menunjukkan peningkatan melakukan perawatan diri
 Penurunan atau kurang motivasi kemampuan melakukan 2. Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
 Kerusakan neuromuscular, perawatan diri, serta kebutuhan 3. Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan
trauma/injury perawatan diri pasien terpenuhi diri ( makan, mandi/hygiene, toileting, berpakaian)
 Nyeri pada pasien yang tidak mampu 4. Dukung kemandirian pasien dalam melakukan
 Kelamahan dan kelelahan melakukannya perawatan diri
 Depresi 5. Ajarkan pasien/keluarga penggunaan metode
 Penurunan kesadaran/tidak sadar Kriteria hasil : alternative untuk perawatan diri
1. menunjukkan peningkatan 6. Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan
 Prosedur invasive
perawatan diri alam aktivitas 7. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
DS :
kehidupan sehari-hari ( pelaksanaan aktivitas sehari-hari
 Mengungkapkan ketidakmampuan
makan, mandi/hygiene,
merawat diri secara verbal
berpakaian, toileting) Kolaborasi :
 …………………………………. 2. Kemampuan untuk 1. Berikan pengobatan nyeri sesuai program dokter
DO : mempertahankan perawatan sebelum aktivitas
Keidakmampuan untuk melakukan diri 2. Rujuk ke fisioterapi sebagai sumber perencanaan
perawatan diri :
aktivitas pasien
 Makan 3. ……………………………………………………….
 Mandi/hygiene
 Toileting
 Berpakaian
NO. RM :
TGL/
JAM KRITERIA HASIL
Risiko kerusakan Integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan asuhan Mandiri :
dengan: keperawatan selama … x 1. Kaji integritas kulit pasien
 Eksternal 24 jam, diharapkan 2. Monitor tanda –tanda vital
 Faktor mekanik(alat yang dapat integritas kulit klien utuh 3. Berikan posisi yang nyaman
menyebabkan luka, penekanan, restrain) dan terjaga 4. Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan
 Hipothermia/Hiperthermia kering
 Kelembaban kulit Kriteria hasil : 5. Berikan/oleskan lotion pada daerah yang tertekan
 Usia rawan, immobilitas fisik 1. Pertahanan perfusi 6. Lakukan massage sesuai indikasi
 Internal jaringan dan mukosa 7. Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai
 Faktor imunologis baik (sensasi, kondisi
 Perubahan status nutrisi;Obesitas,Kurus elastisitas, 8. Mobilisasi /ubah posisi tidur klien tiap 2jam sesuai
 Perubahan turgor kulit temperature, hidrasi) jadwal
 Perubahan Sirkulasi/ metabolic /sensasi 2. Tidak ada lesi, iritasi 9. Lakukan tehnik rawat luka yang steril
 Penonjolan tulang kulit/dekubitus 10. Lakukan manajemen cairan dan elektrolit
DS : 3. Klien mampu 11. Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya
 Mengungkapkan adanya gangguan di melindungi kulit dan kemerahan pada kulit
kulit/luka/gatal/kemerahan/bengkak mempertahankan 12. Ajarkan perubahan posisi kepada klien & keluarga
DO : kelembaban kulit Kolaborasi :
 Kerusakan lapisan kulit/permukaan kulit 4. Proses penyembuhan 1. Pemberian obat-obatan
 Invasi stuktur tubuh luka baik 2. Monitor laboratorium, cairan dan elektrolit
5. Status nutrisi adekuat 3. Pemberian nutrisi adekuat (enteral, parenteral)
 Bedrest, kulit ikterik
4. Perawatan luka
 Usia > 40 tahun
NO. RM :
TGL/
JAM HASIL
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh Setelah diberikan tindakan Mandiri :
berhungan dengan : keperawatan …….X…..
 Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan 1. Berikan aktifitas sesuai kebutuhan
menit/jam, diharapkan 2. Berikan nutrisi sesuai diet dan
kebutuhan metabolism.
 Penurunan kebutuhan metabolism (misalnya, akibat nutrisi dari kebutuhan tubuh jadwal
tirah baring) normal 3. Pengelolaan nutrisi timbang berat
 Pola makan buruk badan pasien dalam interval yang
 Peningkatan nafsu makan Kriteria hasil : sesuai
 Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi 4. Perkirakan BB ideal pasien
1. Mengungkapkan dengan
 Obat-obat yang merangsang nafsu makan 5. Berikan dukungan emosional untuk
kata-kata tentang keinginan pasien menurunkan BB
 Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau keinginan untuk
membuat rasa nyaman 6. Beri pujian / reward saat pasien
menurunkan berat badan berhasil mencapai tujuan.
 Obesitas pada satu atau kedua orang tua
 Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan 2. Berpartisipasi dalam
utama sebelum usia lima bulan penurunan berat badan Kolaborasi
DS : yang terstuktur
1. Dengan ahli gizi untuk menentukan
 Melaporkan sedikit atau tidak adanya aktifitas 3. Mengerti faktor yang jumlah kaloridan nutrisi yang
meningkatkan BB dibutuhkan pasien
DO :
 Pola makan buruk
 Tingkat aktifitas kurang gerak
 BB (…… kg)

NO. RM :
TGL/
JAM HASIL
Nyeri ( akut/kronis) berhubungan dengan agen injuri Setelah diberikan tindakan Mandiri :
 Fisik : luka di kulit, insisi luka operasi, tindakan keperawatan selama …… X 1. Istirahatkan pasien pada posisi yang nyaman
invasive 24 jam diharapakan pasien dalam batas yang ditoleransi oleh pasien
 Psikologi : pusing, sakit kepala dapat mempertahankan 2. Berikan informasi tentang nyeri meliputi
 Biologis : Nyeri pada luka kanker, nyeri pada prilaku adaptasi terhadap penyebab, lamanya nyeri berlangsung, factor
tulang dan sendi, infeksi, inflamasi nyeri (nyeri terkontrol) yang dapat memperburuk atau meredakan nyeri
DS : Dengan Kriteria : 3. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Pasien mengeluh : 1. Melaporkan secara pemberian analgetik pertama kali
 Nyeri pada luka di kulit/ punggung/perut verbal nyeri berkurang 4. Observasi tanda-tanda vital
 Nyeri pada luka operasi atau hilang 5. Ajarkan teknik non farmakologis seperti :
 Pusing/sakit kepala 2. Skala nyeri 0-3 (pada - Relaksasi napas dalam/otot progesif
NPRS dan WBPS) - Distraksi
 Nyeri pada luka kanker
3. Wajah tampak - Kompres hangat/dingin
 Nyeri pada tulang dan sendi
rileks/tenang - Terapi music/terapi bermain
 Nyeri pada skala …….. (4-10 pada Numeric scale) 4. Tidak gelisah, pucat, - Massage punggung
DO : berkeringat akibat 6. Kaji kembali keluhan nyeri yang dirasakan
 Wajah meringis, menyeringai, gelisah, berkirangat menahan nyeri pasien meliputi lokasi, karakteristik, frekuensi,
 Nyeri pada skala ………. (4-10 pada wong beker 5. Tidak berhati-hati dan durasi, kualitas dan intensitas/skala nyeri
pain scale) menghindari daerah yang Kolaborasi :
 Pucat akibat menahan nyeri nyeri 1. Pemberiaan analgetika /sedasi jika diperlukan
 Tingkah laku berhati-hati dan menghindar terhadap 6. Tanda-tanda vital (nadi 2. Ajarkan tentang metode penggunaan analgetik
nyeri dan pernapasan) dalam untuk menguragi nyeri
 Perubahan pada tanda tanda vital batas normal
NO. RM :
TGL/
JAM
Resiko cidera berhubungan dengan Setelah diberikanasuhan Mandiri :
 Defisit kognitif sensori atau keperawatan selama…x 24 jam, 1. Orientasikan pasien dan keluarga pasien terhadap
motorik (lansia) Pasien menunjukkan tindakan lingkungan, fasilitas dan cara penggunaannya.
 Kurang kesadaran terhadap untuk menghilangkan atau 2. Kaji factor resiko cedera
bahaya lingkungan (anak/bayi) menurunkan ancaman kesehatan, 3. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Gerakan tonik/klonik akibat perilaku meminimalkan factor 4. Ajarkan pada klien & keluarga cara mengidentifikasi
kejang resiko cidera factor resiko cedera dan cara penanggulangannya
 Kondisi perioperasi 5. Melakukan tindakan emergency sesuai dengan
Kriteria hasil:
 Ansietas/stress kondisi :Kejang, hiperthermi, penurunan kesadaran,
 ……………………………. 1. Menjelaskan cara/metode halusinasi, perdarahan
untuk mencegah cedera 6. Laksanakan pengawasan secara intensif kepada klien
DS : 2. Memodifikasi gaya hidup yang berisiko terjadi cedera: Monitor TTV, GCS,
 ……………………………. untuk mencegah cedera hemodinamik.
3. Mengenali perubahan status 7. Gunakan jenis transportasi psien yang tepat
kesehatan (brankard, kursi roda, tempat tidur pasien, bopx bayi)
DO : 4. Mengidentifikasi lingkungan 8. Gunakan alat pelindung (misalnya restrain,
 Gelisah, kejang yang aman penghalang tempat tidur) untuk membatasi mobilitas
 Penurunan kesadaran 5. Terbebas dari cedera fisik yang bisa membahayakan
 ……………………………… Kolaborasi
 ……………………………… 1. Berikan pengobatan (sedasi) sesuai program
dokter

NO. RM :
TGL/
JAM KRITERIA HASIL
Nausea / mual berhubungan dengan: Setelah diberikan Mandiri :
 Iritasi gastrointestinal karena pemberian asuhan keperawatan 1. Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelelahan,
:Antibiotik tertentu, Aspirin, NSAID, selama....x24jampasie kelemahan
Steroid n diharapkan dapat
 Gangguan biokimia : uremia, ketoacidosis, 2. Monitor asupan makanan dan cairan
mengendalikan
kehamilan Muda, iritasi gastric, pembesaran nausea dengan 3. Monitor status nutrisi dan hidrasi :konjungtiva pucat, bibir
hati Kriteria hasil : kering, pecah-pecah, turgor kulit tidak elastis (sedang–
 Tumor intra abdomen 1. Klien jelek)
 Penyakit Esofagus, Pankreatik melaporkan 4. Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan antropometri
 Faktorfisik : Meningitis, meningkatnya TIK gejala mual 5. Jangan jadwalkan tindakan yang dapat menyebabkan mual
 Faktor Psikis : takut, Cemas, stimulasi berkurang
sebelum waktu makan
visual tidak menyenangkan sampai hilang
2. Klien 6. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi
DS : kepada klien dan keluarga.
melaporkan
Klien mengatakan:
kenyamanan 7. Anjurkan klien untuk membatasi minum1 jam sebelum
Rasa mual atau sakit pada perut fisik dan makan, dan1 jam setelah makan
Rasa asam di mulut psikologis 8. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi
Peningkatan saliva 3. Asupan kepada klien dan keluarga.
Peningkatan menelan makanan/cairan
9. Ajari klien&keluarga untuk teknik relaksasi
................................ dan haluaran nafas dalam bila merasa mual.
Seimbang Kolaborasi :
DO :
4. Nutrisi adekuat 1. Kolaborasi denganmedis untuk pemberian anti emetik dan
Tidak mau makan
Sering meludah/ peningkatan saliva pengendalian nyeri.
NO. RM :
 Peningakatan menelan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah

kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien
TGL/
JAM

Format Askep Nanda Nic Noc

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Format Askep Nanda Nic Noc

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

NO.

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

TGL./ DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI EVALUASI

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

Defisit perawatan diri (makan, Setelah diberikan tindakan Mandiri :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

 Peningakatan menelan 2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang jumlah

NAMA TERANG PERAWAT : PARAF :

Você também pode gostar