Servicio de Ordenación, Acreditación Sanitaria y

Calidad Asistencial
Registro de
C/ Pinares, 6
30001- Murcia Recursos
Sanitarios
Regionales

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO

Código de procedimiento de la Carm: 0715

1. DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellido 1º Apellido 2º Nombre NIF/NIE

Dirección a efectos de notificaciones Municipio / Localidad C P Te l é f o n o

( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta )

Tfno. Móvil E-mail

Actuando como representante de (en su caso):

Apellidos y Nombre / Razón Social NIF/CIF

2. DATOS DEL CENTRO, SERVICIO O ESTABLECIMIENTO:

Denominación ( nombre comercial ) : Tfno.
Fax
Dirección ( Calle, avenida, plaza, nº, piso, puerta ) Municipio / Localidad Código Postal

3. MODALIDAD PARA LA QUE SE SOLICITA (Indicar además tipo de centro y servicio/s en el dorso) :

 Centro Sanitario  Establecimiento Sanitario  Oferta Asistencial I n d i c a r e n e l r e v e r s o l a s o f e r t a s

4. a). DOCUMENTACIÓN DE NECESARIA APORTACION POR EL SOLICITANTE:

(señalar con una X ) ( Documentos originales o fotocopias compulsadas ).

Si se actúa por representación del interesado: Documento que acredite la representación.
Si es una sociedad: Escritura de constitución de la misma y tarjeta de identificación fiscal (CIF)
Declaración Responsable del solicitante en la que se manifieste que cumple con las condiciones y requisitos generales previstos
en el Artículo 5. del Decreto nº 73/2004 de 2 de julio (En modelo normalizado)
Memoria Descriptiva: Tipo de centro y Oferta asistencial, cartera de servicios, principales técnicas diagnósticas,
relación del utillaje y aparataje, plantilla de personal con nº de NIF/NIE, agrupada por servicios
médicos/sanitarios que presta el centro, horario, fecha y firma del solicitante
Acreditación del nombramiento y aceptación del Director Técnico o responsable máximo sanitario (En modelo normalizado)
Titulaciones académicas de todos los profesionales sanitarios
Certificado/s de Colegiación, original o compulsada, detallando especialidad si se posee, de todos los profesionales sanitarios
Cédula urbanística o Informe de uso, expedidos por el Ayuntamiento correspondiente
Plano de distribución con mobiliario y equipamiento, a escala. ( Las instalaciones deben estar adaptadas a personas afectadas por
minusvalías, según Decreto 39/1987, de 4 de junio sobre supresión de barreras arquitectónicas y Orden 15 de octubre de 1991).
LOS CENTROS QUE GENEREN RESIDUOS PELIGROSOS APORTARÁN:
Acreditación de la comunicación, con sello de presentación, en el Registro de Productores de Residuos Peligrosos de la Dirección
General. de Medio Ambiente (Consejería de Presidencia, Tlfno.968 22 89 26 )
LOS CENTROS QUE DISPONGAN DE EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO, RADIOTERAPIA Ó MEDICINA NUCLEAR, APORTARÁN:
Solicitud de Inscripción, (con nº. de Exp. de Industria) de la instalación de rayos X en la D. Gral. de Ind., Energía y Minas (Cons. de Univ, Emp.a e
Investigac.)
Programa de Garantía de Calidad de Radiodiagnóstico
Acreditación/es para dirigir/supervisar aparatos de rayos X
LOS CENTROS QUE DISPONGAN DE TRANSFORMADOR, APORTARÁN:
Inscripción de la instalación eléctrica de Alta Tensión en la D. G. de Industria, E. y M.
Sigue en el reverso:

EXCMA. SRA. CONSEJERA DE SANIDAD Y POLITICA SOCIAL

Los datos de carácter personal recogidos en este documento se van a integrar en el fichero RES con la exclusiva finalidad de gestionar las autorizaciones correspondientes. El responsable de este fichero es LA
DIRECCIÓN GENERAL DE PLANIFICACIÓN, ORDENACIÓN SANITARIA Y FARMACÉUTICA E INVESTIGACIÓN, ante cuyo titular puede el interesado ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición
o cancelación de datos mediante escrito dirigido al Servicio de Ordenación, Acreditación Sanitaria y Calidad Asistencial, en C/ Pinares 6, 1º, 30001 Murcia, en los términos y con los requisitos establecidos en el artículo 15
y siguientes de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter-personal.
Los datos de carácter personal que recoge este documento se cederán a organismos públicos y a los ciudadanos interesados, a los exclusivos efectos de información en los términos y con los requisitos establecidos en la
citada Ley orgánica de protección de datos.
4. b). DOCUMENTACIÓN CUYA CONSULTA EL SOLICITANTE AUTORIZA A LA ADMINISTRACIÓN:

( En caso de “No autorizar” es necesario aportar la documentación )

AUTORIZO NO AUTORIZO
(*) consulta y aporto
consulta en la solicitud
Documento acreditativo del solicitante (NIF/NIE.)  
LOS CENTROS QUE DISPONGAN DE EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO, RADIOTERAPIA Ó MEDICINA
NUCLEAR,:

Inscripción de instalación de rayos X de la Dirección General de Industria, Energía y Minas

(Consejería de Universidades , Empresa e Investigación.)  
LOS CENTROS QUE DISPONGAN DE QUIRÓFANOS, SALAS DE INTERVENCIÓN, ELECTRO BISTURÍ,
REANIMACIÓN, SERVICIO DE UCI, ETC.,:

Inscripción de la instalación eléctrica de Baja Tensión en la Dirección General de Industria,

Energía . y Minas.  
(*)
 AUTORIZO al órgano responsable de la tramitación del procedimiento para consultar electrónicamente a través de la
plataforma de interoperabilidad de la CARM o por otros medios los datos o documentos necesarios para la correcta tramitación
de esta solicitud, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de Acceso Electrónico
de los Ciudadanos a los Servicios Públicos y del Decreto Regional 286/2010, de 5 de noviembre de Simplificación Documental.
Esta autorización podrá ser revocada en cualquier momento ante esta Dirección .General de Planificación, Ordenación Sanitaria
y Farmacéutica e Investigación / Servicio de Ordenación, Acreditación Sanitaria y Calidad Asistencial.
De no autorizar a la Administración la consulta de los datos o documentos necesarios para la tramitación del procedimiento,
el solicitante estará obligado a aportar la documentación que contenga tales datos.

Murcia, _____ de _______________________ de 201__

Firma del solicitante

*
 5. CLASIFICACIÓN DE CENTROS, SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS (2) (marcar con una X):
(2)
Según Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.

5.A. TIPOS DE CENTROS SANITARIOS

 H O S P I TA L E S ( CENTROS CON INTERNAMIENTO ) : C.1 CENTROS DE INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO C.2.5.3
HOSPITALES GENERALES C.1.1 CENTROS DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA C.2.5.4
HOSPITALES ESPECIALIZADOS C.1.2 CENTROS DE DIALISIS C.2.5.5
HOSPITALES DE MEDIA Y/O LARGA ESTANCIA C.1.3 CENTROS DE DIAGNOSTICO C.2.5.6
HOSPITALES DE SALUD MENTAL Y TRATAMIENTO TOXICOMANIAS C.1.4 CENTROS MOVILES DE ASISTENCIA SANITARIA C.2.5.7
OTROS CENTROS CON INTERNAMIENTO C.1.90 CENTROS DE TRANSFUSION C.2.5.8
OTROS CENTROS CON INTERNAMTO.:HOSPITAL MEDICO-QUIRURGICO C.1.90 BANCOS DE TEJIDOS C.2.5.9
PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA SIN INTERNAMIENTO C.2 CENTROS DE RECONOCIMIENTO C.2.5.10
CENTROS DE RECONOCIMIENTO
CONSULTAS MEDICAS C.2. 1 C.2.5.10
( CONDUCTORES Y PERMISO DE ARMAS )
CONSULTAS DE OTROS PROFESIONALES SANITARIOS C.2. 2 CENTROS DE SALUD MENTAL C.2.5.11
CENTROS DE AT E N C I Ó N PRIMARIA : C.2.3
OTROS CENTROS ESPECIALIZADOS C.2.5.90
CENTROS DE SALUD C.2.3.1
OTROS PROVEEDORES DE ASISTENCIA SANITARIA SIN
CONSULTORIOS DE ATENCION PRIMARIA C.2.3.2 INTERNAMIENTO
C.2.90

CENTROS POLIVALENTES C.2.4 SERVICIOS SANITARIOS INTEGRADOS EN ORGANIZACIÓN NO

SANITARIA: OTROS
C.3.1
CENTROS ESPECIALIZADOS : C.2.5 SERVICIOS SANITARIOS INTEGRADOS EN ORGANIZACIÓN NO
SANITARIA: PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES AJENOS
C.3.2
CLINICAS DENTALES C.2.5.1
SERVICIOS SAN. INTEGRADOS EN ORG. NO SAN: PREVENCIÓN
CENTROS DE REPRODUCCION HUMANA ASISTIDA C.2.5.2 DE RIESGOS LABORALES PROPIOS / MANCOMUNADOS
C.3.3
5.B. TIPOS DE ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS
OFICINA DE FARMACIA E.1
BOTIQUIN E.2
OPTICA E.3
ORTOPEDIA E.4
ESTABLECIMIENTOS DE
E.5
AUDIOPROTESIS
 HOSPITAL DE DÍA
C. OFERTA ASISTENCIAL / SERVICIOSATENCION
SANITARIOS
SANITARIA DOMICILIARIA
MEDICINA GENERAL / DE FAMILIA CUIDADOS PALIATIVOS
ENFERMERIA URGENCIAS
ENFERMERIA OBSTETRICO - GINECOLOGICA (MATRONA )
PSIQUIATRIA
PODOLOGIA PSICOLOGÍA CLÍNICA
VACUNACION ATENCION SANITARIA A DROGODEPENDIENTES
ALERGOLOGIA OBTENCION DE MUESTRAS
CARDIOLOGIA ANALISIS CLINICOS
DERMATOLOGIA BIOQUIMICA CLINICA
APARATO DIGESTIVO INMUNOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA
NUTRICION Y DIETETICA
ANATOMIA PATOLOGICA
GERIATRIA
MEDICINA INTERNA
HEMATOLOGIA CLINICA
NEFROLOGIA
LABORATORIO DE HEMATOLOGIA
DIALISIS
EXTRACCION DE SANGRE PARA DONACION
NEUMOLOGIA
SERVICIO DE TRANSFUSION
NEUROLOGIA
FARMACIA ( Autorización Externa )
NEUROFISIOLOGIA
DEPOSITO DE MEDICAMENTOS (Autorización Externa )
ONCOLOGIA
PEDIATRIA DEPOSITO DE MEDICAMENTOS. TOXINA BOTULINICA
TIPO A. INDIC. ESTETICA (Autorización Externa )
CIRUGIA PEDIATRICA
FARMACOLOGIA CLINICA
CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES RADIOTERAPIA
REUMATOLOGIA MEDICINA NUCLEAR
OBSTETRICIA RADIODIAGNOSTICO
GINECOLOGIA ASISTENCIA A LESIONADOS Y CONTAMINADOS POR
ELEMENTOS RADIOACTIVOS
INSEMINACION ARTIFICIAL
MEDICINA PREVENTIVA
FECUNDACION "IN VITRO"
MEDICINA DE LA EDUCACION FISICA Y EL DEPORTE
BANCO DE SEMEN
MEDICINA HIPERBÁRICA
LABORATORIO DE SEMEN PARA CAPACITACIÓN ESPERMÁTICA
EXTRACCION DE ORGANOS
BANCO DE EMBRIONES
RECUPERACION DE OOCITOS TRASPLANTE DE ORGANOS
PLANIFICACION FAMILIAR OBTENCION DE TEJIDOS
INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO IMPLANTACIÓN DE TEJIDOS
ANESTESIA Y REANIMACION BANCO DE TEJIDOS
TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDICINA AERONAUTICA ( CENTROS MÉDICO-AERONÁUTICOS )

MEDICINA INTENSIVA MEDICINA AERONAUTICA ( MÉDICO EXAMINADOR AUTORIZADO )

QUEMADOS MEDICINA DEL TRABAJO

ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR TRANSPORTE SANITARIO
CIRUGIA CARDIACA TERAPIAS NO CONVIENCIONALES U.101

HEMODINAMICA HOMEOPATIA (TERAPIA NO CONVIENCIONAL)

CIRUGIA TORACICA ACUPUNTURA (TERAPIA NO CONVIENCIONAL)
CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVO MEDICINA NATURISTA (TERAPIA NO CONVENCIONAL)
ODONTOLOGIA / ESTOMATOLOGÍA OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES

CIRUGIA MAXILOFACIAL PSICOLOGIA (OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES)

CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA PERITACION MEDICA (OTRAS UNIDADES ASISTENCIALES)
CIRUGIA ESTETICA DIETETICA Y NUTRICION HUMANA (OTRAS UNIDADES ASISTENC.)
MEDICINA ESTETICA SIN APLICACION DE TOXINAOTRAS UNID. ASIST. RADIOFARMACIA (RES 3010037)
BOTULINICA
MEDICINA ESTETICA CON APLICACIÓN DE TOXINAOTRAS UNID. ASIST. AUDIOLOGIA
BOTULINICA
NEUROCIRUGIA
OFTALMOLOGIA
CIRUGIA REFRACTIVA
OTORRINOLARINGOLOGIA
UROLOGIA
LITOTRICIA RENAL
CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA
LESIONES MEDULARES

REHABILITACION
HIDROLOGÍA
FISIOTERAPIA
TERAPIA OCUPACIONAL
LOGOPEDIA
FONIATRIA
CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
CIRUGIA MENOR AMBULATORIA