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*Recebido da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). São Paulo, SP.
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Taquicardias supraventriculares na sala de emergência: uma revisão para o clínico
Geralmente os episódios são repentinos em seu começo e término conduz anterogradamente pela via lenta e retrogradamente pela via
(paroxísticos) e podem ser desencadeados por cafeína ou consumo rápida (lenta-rápida) (Figura 2).
de álcool o que difere, por exemplo, da taquicardia sinusal que se 2) Reentrada atrioventricular em torno de 30% dos casos, mediada
inicia e termina gradualmente. por vias acessórias, que são bandas musculares que conectam direta-
O objetivo deste estudo foi rever a abordagem diagnóstica inicial e a mente os átrios aos ventrículos. Estas taquicardias são denominadas
terapêutica das TSV. ortodrômicas com condução anterógrada pelo nó atrioventricular e
retrógradas pela via acessória ou antidrômicas quando a condução
MECANISMOS E CLASSIFICAÇÃO é no sentido oposto (10% dos casos). Caso haja pré-excitação pode
surgir um traçado característico no ritmo sinusal (Figuras 3 e 4).
As arritmias podem ser geradas por três mecanismos: 3) Taquicardia atrial em 10% dos casos podendo, às vezes, ter origem
• Hiperautomatismo: o foco ectópico não depende do batimento focal (Figura 5).
normal, pois é decorrente de pós-potenciais. 4) Taquicardia reentrante do nó sinusal, taquicardia sinusal inapro-
A característica desse tipo de mecanismo é a variabilidade do aco- priada, taquicardia juncional ectópica e taquicardia juncional não
plamento entre o batimento normal e o ectópico e há um bloqueio paroxística são raras⁷.
permanente de entrada do estímulo sinusal para o foco ectópico.
As arritmias decorrentes deste mecanismo são mais raras do que as
que dependem da reentrada.
Exemplos: taquicardia sinusal inapropriada, parassístole ventricular,
ritmos ventriculares acelerados pós-IAM.
• Atividade deflagrada, que é um mecanismo gerado por interrup-
ções na repolarização das células cardíacas denominadas pós-poten-
ciais que atuam como gatilhos das arritmias. Neste mecanismo, que
é uma variante do hiperautomatismo, uma extra-sístole supraventri- Figura 2 – Taquicardia por reentrada nodal – regular de inicio e fim
súbitos, distância do segmento “rp” curto < 70 ms. Observar pseudo “r”
cular ou ventricular desencadeia uma crise de taquicardia paroxísti-
em V1(setas).
ca. Exemplos de atividades deflagradas se encontram na intoxicação
digitálica, nas síndromes isquêmicas e no desencadeamento das tor-
sades des pointes. O mecanismo de reentrada caracteriza-se por apre- Taquicardia por Taquicardia por
Reentrada Reentrada
sentar acoplamento fixo, isto é, a distância entre o último batimento Ritmo sinusal Ortodrômica Antidrômica
normal e o batimento ectópico é sempre igual.
Exemplos: bigeminismo, maior parte das taquicardias paroxísticas,
flutter atrial, fibrilação atrial, fibrilação ventricular.
• Reentrada, mecanismo mais comum, que depende da existência de
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bloqueio unidirecional, caminhos ou vias aptas à condução e período
refratário que facilite o início e manutenção do circuito reentrante.
As taquicardias por reentrada recebem denominações de acordo com
o local do circuito reentrante conforme demonstrado na figura 1.
cálcio (verapamil, diltiazem) está indicado. Esses fármacos agem no instabilidade, decorrente da resposta ventricular elevada, em virtude
tecido nodal atrioventricular bloqueando sua condução e controlan- do risco potencial de complicações tromboembólicas.
do a resposta ventricular ou, até mesmo, encerrando o mecanismo Caso a reversão para o ritmo sinusal esteja indicada, a anticoagulação
de reentrada e revertendo o ritmo dessas arritmias para sinusal22-25. A prévia com heparina e um ecocardiograma transesofágico preceden-
tabela 2 mostra as doses preconizadas das medicações utilizadas nas do a terapia elétrica ou farmacológica são medidas importantes para
TSV. Os betabloqueadores (classe IIa) exercem sua função atuando a prevenção dessas complicações, após a retomada do ritmo sinusal.
no antagonismo do tônus simpático do tecido nodal resultando em
diminuição da condução. Controle da frequência
O emergencista deve estar sempre atento às suas contraindicações e Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser cardiovertidos
potenciais efeitos adversos. imediatamente. Os bloqueadores de canais de cálcio e os betablo-
Uma exceção de utilização desses fármacos são as arritmias atriais queadores são os fármacos de escolha para controle de frequência nas
pré-excitadas (flutter atrial, fibrilação atrial). Nessa situação esses fibrilações atriais de alta resposta ventricular (classe IIa). Digoxina31-34
fármacos estariam contraindicados e o controle da frequência é o e amiodarona35-37 podem ser utilizados nos pacientes com insuficiên-
objetivo para evitar complicações tromboembólicas. cia cardíaca congestiva, porém a possibilidade de reversão do ritmo
com amiodarona deve ser levada em consideração. Um ritmo irregu-
Tabela 2 – Utilização de betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio lar com complexo largo deve ser considerado FA com pré-excitação.
nas taquicardias supraventriculares. Fármacos como betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio
Fármacos Recomendação de Utilização ou adenosina devem ser evitados sob o risco de provocarem aumen-
Verapamil Dose inicial: 2,5 a 5 mg, por via venosa, em dois minutos. to paradoxal de resposta ventricular. Habitualmente esses pacientes
Pode repetir 5 a 10 mg , IV, a cada 15 a 30 min até 30 mg. encontram-se instáveis e a cardioversão elétrica imediata está indica-
Diltiazem Dose inicial: 0,25 mg/kg, por via venosa, em dois minu- da. Nos casos de presença concomitante de condução por uma via
tos. Depois 0,35 mg/kg se necessário. Infusão contínua acessória, estão contraindicados o digital31(classe III), betabloquea-
de 5-15 mg/h para manutenção. dores (classe III) e bloqueadores de cálcio (classe III). Está indicada a
Metoprolol Dose inicial: 5 mg, por via venosa, em 1-2 minutos , repe- cardioversão elétrica sincronizada (classe I). Se a cardioversão elétrica
tir a cada 5 minutos até a dose máxima de 15 mg
não puder ser feita, se não for bem sucedida ou se não for escolhi-
Esmolol Dose inicial: 500 µg/kg (0,5 mg/kg) em 1 minuto, segui-
da, pode-se optar por procainamida (classe IIb), propafenona (clas-
do por infusão de 50 µg/kg/min (0,05 mg/kg por minu-
se IIb), amiodarona (classe IIb), flecainida (classe IIb) ou cloridrato
to); se resposta inadequada, outra dose de ataque: 0,5 mg/
kg em 1 minuto e infusão contínua de de sotalol por via venosa (classe IIb). Se houver a concomitância de
100 µg/kg (0,1 mg/kg) por minuto; no máximo 300 µg/ FA, insuficiência cardíaca congestiva e síndrome de Wolff-Parkinson
kg (0,3 mg/kg/) por minuto. White, só se justifica o uso de amiodarona (classe IIb) (Figura 6).
NÃO
TAQUICARDIAS IRREGULARES
QRS estreito
Fibrilação atrial (FA)30 (< 120MS)
Uma taquicardia irregular com o complexo QRS estreito é provavel-
mente uma fibrilação atrial, a arritmia sustentada mais prevalente na
Acesso venoso, ECG de 12
prática clínica. derivações
Outras possibilidades são a taquicardia multifocal atrial e a taquicar- Manobra vagal
dia sinusal com batimentos atriais prematuros. Adenosina (se regular):
• Betabloqueador ou
A abordagem genérica da FA deve, como prioridade, abranger o con- bloqueador de canal de cálcio
trole da frequência (resposta ventricular). • Consultar especialista
Pacientes com FA presumivelmente superiores a 48h de evolução Figura 6 – Algoritmo para abordagem e tratamento das taquicardias su-
não devem ser conduzidos para reversão do ritmo, a menos que haja praventriculares.