PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG

Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk asesor :
1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Nama Asesi :………………………………………………………………. Tanggal Asesmen : ………………………………………..

Nama Asesor :………………………………………………………………. Tempat asesment : ………………………………………..
Benchmark/Tolok Ukur :……………………………………………………………….

Instruksi Untuk Peserta : lakukan tindakan di bawah ini

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
1.2.3 Tentukan frekwensi membersihkan  Stetoskop : Diagramnya dibersihkan
alat-alat perawatan : (Stetoskop), sesudah selesai dipakai
Manset tensi meter, termometer  Manset Tensi meter : dibersihkan
sesuai keadaan
 Thermometer : sesudah selesai di
pakai ke pasien
2.1.1 Tunjukkan persiapan alat-alat Alat kebersihan mandi :
kebersihan perawatan sesuai dengan  2 waskom sebagai tempat air
 2 waslap
urutannya : alat kebersihan mandi
 Sabun
 Handuk
 Pakaian, selimut, dan underpad
ganti
 Perlak
 sarung tangan
 trolli
 Bila perlu minyak talon dan bedak
 Air hangat.
2.2.1 Demonstrasikan susunan alat-alat Alat kebersihan mandi :
kebersihan perawatan sesuai urutan  2 waskom sebagai tempat air
:  2 waslap
alat kebersihan mandi  Sabun
 Handuk
 Pakaian, selimut, dan underpad
ganti
 Perlak
 sarung tangan
 trolli
 Bila perlu minyak talon dan bedak
Air hangat.
3.1.2 Perlihatkan kemampuan anda Alat makan dan minum pasien :
menyiapkan alat makan minum Piring, gelas, sendok/garpu, dalam keadaan
kering dan bersih
pasien dalam keadaan bersih Tersedia : tisuue/lap tangan

3.2.2 Perlihatkan kemampuan anda  Laken, selimut, perlak dalam keadaan bersih
dan rapi
menyiapkan alat tenun pasien dalam
 Laken, perlak, selimut terpasang dengan rapi
keadaan bersih : Merapikan tempat  Tersedia tempat alat tenun yang kotor

1
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARUTUNG
Jl. HAJI AGUS SALIM No. 1 TARUTUNG 22411
Telp. ( 0633 ) 21303, Fax. : ( 0633 ) 21303/( 0633 ) 20450
Website : http :///www.taputkab.go.id ; E-mail : rsud_tarutung @taputkab.go.id

tidur pasien

4.1.1 Demonstrasikan bagaimanan cara Mencuci thermometer :

 Air lisol
mendokumentasikan tindakan
 Air sabun
pemeliharaan alat-alat perawatan  Air bersih
pasien : mencuci termometer Tersedia tisu untuk mengeringkan
termometer
4.2.1 Perlihatkan cara anda dalam Menunjukan alat-alat perawatan yang layak
pakai dan yang tidak layak pakai
mengidentifikasi alat-alat perawatan
yang rusak/tidak bisa dipakai : Termometer Rusak ; reservoir patah
Termometer Rusak, Regulator Regulator Oksigen yang rusak : Humidifying
pecah
Oksigen yang rusak

4.2.2 Perlihatkan laporan anda tentang Menunjukan dokumen yang telah disiapkan
tentang alat-alat perawatan yang rusak /
alat-alat perawatan yang rusak/tidak tidak bisa dipakai
bisa dipakai.
Daftar alat-alat alat yang rusak :

No Jenis alat Waktu Kerusakan Tindak

Rusak Lanjut
1 Termometer 2 hari Patah Melapor
yang lalu reservoir kelogistik
peralatan
2 Regulator 1 Humidifying Melapor
Oksigen Minggu pecah kelogistik
peralatan
yang
lalu
3. Dll

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ..................................................................... Tanggal .....................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................