CASO 1

Descripción
Antecedentes personales

Paciente de 29 años, profesor de educación media, fumador de 10 cigarrillos / día

desde los 17 años, no bebedor, no alergias medicamentosas, no refiere historia de
tos ni expectoración crónica ni episodios de disnea, no antecedentes de TBC ni HTA
ni diabetes ni dislipemidemias. Un gato en casa desde hace 5 años.

Enfermedad actual

Cuadro de 15 días de evolución consistente en rinorrea mucosa y luego

mucopurulenta, obstrucción nasal, odinofagia, tos con expectoración mucosa y
luego mucopurulenta con dolor urente retroesternal con la tos y la inspiración
profunda. Siguió un tratamiento instaurado por su médico con mejoría de la clínica
del paciente, aunque persistiendo un cuadro de tos seca muy irritativa de predominio
nocturno, asociado a veces con sensación disneica en las crisis de tos.

Exploración física

Peso 75 Kg, altura 1.75, TA 130/70, Tª 37.5º. Tonos cardiacos rítmicos a 85 por
minuto, auscultación pulmonar normal, no adenopatías periféricas, no
visceromegalias, pulsos periféricos presentes y simétricos.

Pruebas complementarias

RX de tórax: Normal
Analítica sanguínea: 7500 leucocitos/mm3 con fórmula leucocitaria normal,
bioquímica normal, VSG 15.
Espirometría: FVC 105%, FEV1 102%, FEV1/FVC 80%, MMEF 95%.
Sa02 97%
  CASO 2
Descripción
 Paciente de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de
20 cigarrillos / día desde los 18 años, camarero de profesión.
 Antecedentes patológicos de herniorrafia inguinal derecha hace 5 años y
hernia discal por la cual toma antiinflamatorios y un episodio de bronquitis el
invierno pasado que no requirió ingreso y fue tratado por el médico de
cabecera.
 Acude porque refiere que desde hace 6 meses se cansa al subir escaleras
sin otra sintomatología.
 No presenta ortopnea ni edemas.
 A la exploración física presenta tonos cardiacos rítmicos apagados y ligera
hipofonesis pulmonar bilateral.
 ¿Qué exploraciones realizaría? ¿Cuál es la orientación diagnostica? ¿Qué
tratamiento prescribiría?

Ante el estudio de la disnea estaría indicada la realización de una Rx tórax, una

analítica, una espirometría y un ECG como exploraciones iniciales.

La analítica resultó anodina así como el ECG. La radiografía de tórax mostraba la

siguiente imagen.

La espirometría mostró lo siguiente: FVC 75%,FEV1 45%,IT 66,Prueba

broncodilatadora negativa
CASO 3
Descripción
Antecedentes personales

Paciente de 67 años, comerciante jubilado, fumador de 20 cigarrillos / día, hasta

hace 3 años. Bebedor de ¼ l / vino al día y 2 cervezas al día. Tos y expectoración
crónica de predominio matutino con episodios de disnea sibilante en catarros,
Hipertensión arterial que trata con Renitec 20 (IECA). No alergias medicamentosas
conocidas. Tiene un perro en su domicilio.

Enfermedad actual

El paciente presenta desde hace unos años aumento de la sensación de sueño

durante el día, que ha aumentado mucho durante el último año (se duerme al
sentarse en el sofá o una silla y sopor conduciendo con algún susto en la conducción
al dormirse durante unos instantes), también relata que le cuesta concentrarse y
que ha perdido memoria. Duerme muy mal con despertares frecuentes y su esposa
nos relata que ronca mucho y que con frecuencia se queda unos segundos sin
respirar entre los ronquidos. Por la mañana al despertarse se encuentra muy
cansado y con cefalea. Desde hace 6 meses presenta impotencia y en alguna
ocasión enuresis.

Exploración física

Peso: 90 Kg (ha engordado 10 Kg en el último año).Talla: 1,60. Tensión arterial

160/100. Paciente consciente, orientado, no cianosis central ni periférica. Tonos
cardiacos rítmicos a 75 por minuto, sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar:
Roncus aislados. No ingurgitación yugular, no edemas maleolares, no
visceromegalias, no adenopatías periféricas.

Exploración complementaria

Analítica: Hb 20 g/dL, Hto. 60%, leucocitos 6500/mm3 con fórmula leucocitaria

normal. Bioquímica normal (urea, glucosa, creatinina, pruebas hepáticas) salvo
aumento del colesterol y triglicéridos. Gasometría arterial P02 70,PC02 40, pH 7,35.
Hormonas tiroideas normales.

Espirometría: FVC 85%, FEV1 66%, FEV1/FVC 70%, MMEF 45%.

RX de tórax: Engrosamientos peri bronquiales básales.

CASO 4
Descripción
Paciente de 57 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38º,
tos y expectoración desde hace 3 días.

Antecedentes personales de tosedor y expectorador habitual desde hace muchos

años, cumpliendo criterios de bronquitis crónica. Fumador habitual de más de 20
cigarrillos / día hasta hace poco tiempo (dice que actualmente ya no fuma).

La enfermedad actual comienza hace 3 días con un cuadro febril, aumento de la tos
habitual que se acompaña de expectoración abundante de aspecto mucopurulenta.
El cuadro ha ido en aumento y hoy el paciente está cianótico y somnoliento. La
familia refiere que por la noche no duerme y por el día se queja de dolor de cabeza
y se queda fácilmente dormido sentado en la silla, está muy irritable y algunas veces
está desorientado y tiene un comportamiento extraño.

Exploración física: paciente consciente, respondiendo a órdenes verbales sencillas,

pero muy somnoliento y poco reactivo. Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien
todos los miembros; tiene buen tono muscular y no tiene signos de focalidad
neurológica, pero sí un temblor fino especialmente valorable en los miembros
superiores. Es un paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis
intensa de piel y mucosas.

La auscultación pulmonar muestra ruidos sibilantes graves espiratorios difusos.

Auscultación cardiaca normal. Abdomen y miembros sin interés patológico.

Constantes vitales: TA140/90;FC87 c/m;FR16 r/m;Temperatura 36,8º.

Radiografía de tórax muestra la siguiente imagen. ¿Cuál sería la orientación

diagnóstica del caso? ¿Qué prueba o pruebas diagnósticas complementarias serían
inicialmente de elección? Proponer un plan de actuación terapéutica inicial para el
caso.
CASO 5
Descripción

Paciente de 53 años que es traído a Urgencias tras sufrir un accidente de tráfico. Sin antecedentes
patológicos, es fumador pero sin otros hábitos tóxicos. No tiene alergias conocidas.

Enfermedad actual: el paciente refiere que ha sufrido un accidente de tráfico, al parecer es el propio
paciente el que conducía. Refiere que se ha salido de la carretera y recuerda todo lo que ha pasado
(no ha perdido el conocimiento).

Exploración física: está plenamente consciente y orientado, mueve bien todos los miembros y las
pupilas y los reflejos osteotendinosos son normales. Refiere intenso dolor torácico, especialmente
en hemitórax izquierdo. Respira espontáneamente con gran trabajo respiratorio, taquipneico y con
sudoración fría. La auscultación pulmonar muestra hipofonesis en la mitad inferior del hemitórax
izquierdo y la percusión es mate. El resto de campos pulmonares es normal. No tiene dolor a otros
niveles y la exploración cardiaca, de abdomen y de miembros es normal.

Constantes vitales muestran los siguientes valores: TA 105/60;FC110 c/m;FR 36 r/m; Temperatura
36,1º.

Exploraciones complementarias: La analítica de urgencias realizada a su ingreso muestra los

siguientes datos: Hb 11,5 g/dL; Hto. 34%; Glucemia, urea e iones normales. Gases arteriales
respirando aire ambiente: pH 7,41;PCO2 38;PO250;HCO3 25.

Una radiografía simple de tórax realizada también a su ingreso muestra fracturas costales izquierdas
(de la 3ªala 6ª) a nivel del arco lateral, junto con imágenes de derrame pleural izquierdo. El resto de
los campos pulmonares era normal.

Ante la gravedad clínica del paciente y los datos de la gasometría arterial y la radiografía de tórax,
se trató de urgencia al paciente con oxigenoterapia mediante mascarilla a FiO2 de 0,35, se realizó
una toracentesis, obteniéndose un líquido rojo de aspecto de hemático. Se coloca drenaje pleural
izquierdo tipo pleurocath, saliendo un total de 1.200 ml de líquido de aspecto hemático, que en la
analítica muestra un valor de Hto. del 23%. Se le colocó así mismo un catéter peridural para
analgesia.

El paciente evoluciona bien inicialmente, con mejoría clínica, buena analgesia y buenos valores de
SaO2, pero 48 horas más tarde empeora su cuadro respiratorio, con disnea progresiva y caída de la
SaO2 que obliga a subir la FiO2 a 0,5 sin conseguir mejoría sustancial. Se procede a colocar VMNI
en régimen de CPAP sin resultado satisfactorio y12 horas después el paciente tiene que ser intubado
y colocar VM invasiva.

Dado el diagnóstico inicial de traumatismo torácico con fracturas costales y hemotórax, ¿qué puede
explicar el desarrollo de hipoxemia progresiva del paciente? ¿Qué pruebas de exploración
complementaria serían convenientes para ello? ¿Qué opinión te merece el soporte respiratorio
realizado?
CASO 6
Descripción
Antecedentes personales

Asma bronquial en madre y abuela materna. Mujer de 35 años, peluquera desde los 20 años. No
fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas. Gato, perro y periquito en casa. Clínica de
obstrucción nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el año desde los 20 años.
Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 años.

Enfermedad actual

La paciente presenta un cuadro clínico 6 meses antes tras un cuadro catarral de vías altas
consistente en tos con expectoración mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompañada con pitidos,
fue tratada por su médico con antibióticos y broncodilatadores y el cuadro mejoró, desapareciendo
la expectoración mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no llegó a desaparecer del todo.

Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca y disnea sibilante una o dos veces
al día y tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertándola, estos cuadros
mejoran al inhalar broncodilatadores y los tiene menos los fines de semana. Los trata con salbutamol
a demanda.

La madrugada pasada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que
no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoración intensa
y respiración muy rápida lo que le obliga a acudir a un servicio de urgencias.

Exploración física

Paciente consciente y orientada con taquipnea de 40 por minuto, tonos cardiacos rítmicos a 140 por
minuto, sin soplos ni extra tonos, auscultación pulmonar con hipoventilación generalizada sin
sibilantes (silencio respiratorio), sudoración intensa, uso de la musculatura accesoria. No edemas no
IY, no visceromegalias.

Pruebas complementarias

Analítica: Hb 14,5 g/dL, Hto. 45%, Leucocitos 7.500/mm3 con 15% eosinófilos, VSG 5, bioquímica
normal.

Radiografía simple de tórax con signos de hiperinsuflación.

ECG: Normal.

PEF 50 l/m.

Gasometría arterial: P02 50, PC02 40, pH 7,3

CASO 7
Descripción
Paciente de 32 años, fumador de 10 cigarrillos / día, sin antecedentes patológicos
de interés. Acude al médico de cabecera por presentar cuadro de fiebre de 38,5º,
sensación de “trancazo” y artromilagias de unas 48 horas de evolución, asociado a
tos importante ligeramente productiva.

Refiere que su hijo pequeño y su mujer han presentado una faringitis con fiebre
alta.

Ha iniciado tratamiento por su cuenta con amoxicilina 500 mg cada 8 horas sin
mejoría.

A la exploración el paciente está febril y se auscultan dudosos crepitantes en

hemitórax derecho.

¿Cuál es la orientación diagnostica? ¿Qué exploraciones realizaría? ¿Qué

tratamiento iniciaría?
CASO 8
Exposición del caso
Anamnesis

Mujer de 25 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, fumadora de 15

cigarrillos al día y sin enfermedades previas. Presenta durante el sueño un dolor
torácico muy intenso en hemitórax derecho de comienzo súbito. Dicho dolor se
agrava con los movimientos respiratorios y con la tos, que es seca y no productiva.
El dolor es persistente por lo que decide acudir al servicio de urgencias.

Exploración Física

 General:
o Temperatura 37 º C, Pulso 70 /min., TA 120/80 mmHg.
o Hábito Asténico. Peso 52,7 Kg y talla 1,74 m.
 Cabeza: Facies de angustia.
 Cuello: Normal.
 Tórax:
o Inspección: Frecuencia respiratoria18 /min. Movilidad de la caja
torácica con asimetría e Inmovilidad del hemitórax derecho.
o Palpación: Vibraciones vocales torácicas disminuidas en hemitórax
derecho.
o Percusión: Timpanismo en 1/3 superior de hemitórax derecho.
o Auscultación: Disminución del murmullo vesicular en ápex del
hemitórax derecho.
 Abdomen: Excavado. No dolor ni visceromegalias. No se palpan masas.
 Extremidades: Normales.

Exploración complementaria

 Pruebas de laboratorio: Normal

 Radiografía de tórax: Colapso pulmonar parcial. Se visualiza la "línea
pleural". No se visualiza la trama vascular en 1/3 superior y medio del
hemitórax derecho.