3 BANCODOBRASIL Seguro Ouro Vida Proposta de adesao ‘Seguros Grupo / Ramo Processo SUSEP Ne da proposta 0993. vida om Grupo 10.008367/00-24 25.560.564-0 ay Tipo de operacao ‘Agéncia contratante CONTRATACAO, 0454-5 - SAO FIDELIS RJ Dados do seguro Razo Social do estipulante CNPJ do estipulante FENABB - Fed. Nac. das Assoc. Atléticas do Banco do Brasil 00.503.730/0001-05 Inicio de vigéneia individual Fim de vigéncia individual DAS 24 HORAS DO DIA 27.01.2015 AS 24 HORAS DO DIA 27.01.2017 Data da contratagao Prazo Proposta renovada/endossada 27.01.2015 365 dias Dados do proponente Nome JOSE LUIZ COELHO DA SILVA CPF Tipo de pessoa Data de nascimento J Sexo 419.167.517-68 Fisica 02.07.1950 Masculino Eetado civil Cas.-com universal Enderego para correspondéncia TIMRO S/N Bairro Cidade = |ZONA RURAL SAO FIDELIS i UF [CEP Telefone E-mail i| [23400.000 908716426 | RJ Agencia Conta corrente 0454-5 - SAO FIDELIS RJ = 25220-8 a Dados do Cénjuge Nome JORGINA RODRIGUES DA SILVA CPF Tipo de pessoa Data de nascimento | Sexo 77.649.027-30 Fisica 28.09.1951 Coberturas Descrigdo Morte Natural ou Acidental_~ Limite de capital sequrado | Prémio liquido de cobertura | Franquia/ Caréncia RS$_35.000,00 RS 240,45 1 Desc Indenizagao Extra por Morte Acidental Limite de capital segurado | Premio liquido de cobertura | Franquia / Caréncia R$ _35,000,00 R$ 7,22 “ Descrigao. Invalidez = Total Ou Parcial Por Acidente (IPA) Limife-de capifal segurado | Prémio liquido de cobertura | Franquia/ Caréncia R$ (35.000,00 R$ _4,50 oO se, 05.2464 angi -s18017212-tocamsr-Cedr de Atma B44 C1 (ap i eC 72900 Dem aim Ringe ea A pe as |S Se ae TS Sr Sino Sra Soe eons sow Scene SUSE “aaaSeguro Ouro Vida Proposta de adesao Descrlgao Doenga Terminal (DT) [222 capital segurado | Prémio liquide de coberfura | Franquia /Caréncia RS 17.500,00 RS 17,99 0 Declaracao Pessoal de Saiide e Atividade - DPSA - Titular Confira atentamente as informagées re, Fncontra-se em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, indique 0 motivo (aposentadoria por tempo de servigo, desemprego, estudante, etc.) SIM Especifique a profiss4o. cargo a atividade (ax‘hanearin, escriturario, professor, enfermeiro, do lar, etc). AGROPECUARISTA Tem qualquer deficiéncia de ora&os. membros ou sentidas? Especifique inclusive ‘0 grau de deficiénia. NAO E ou fol portador de doenca que o tenha obriaado a manter acompanhamento médico realizar exames complementares o/ou fazer uso diario ou periédico de medicamentos? Detalhar inclusive 0 medicamento. NAO Sofre atualmente ou eofreu de doenga que o tenha obrigado hospitalizar so para tratamento clinico ou cirlrgico, ou afastar-se de suas atividades de trabalho? NAO Tem outro(s) sequros de vida em grupo ¢ ou acidentes pessoais em vigor nesta data? Em caso afirmativo, indicar a(s) seguradora(s). NAO. Declaracao Pessoal de Satide e Atividade - DPSA - Cénjuge Confira atentamente as informacées registradas abaixo Encontra-se em plena atividade de trabalho? Em caso negativo, indique o motivo (aposentadoria por tempo de servigo, desemprego, estudante, etc.) siM Especifique a profissdo, cargo ¢ atividade (ex:baneario, eseriturério, professor, entermeiro, do lar, etc). DO LAR ‘Tem qualquer deficiéncia de érgaos, membros ou sentidos? Especifique inclusive o grau de deficiénia, NAO E ou foi portador de doenga que o tenha obrigado a manter acompanhamento médico realizar exames complementares e/ou fazer uso diario ou periddico de medicamentos? Detalhar inclusive o medicamento. NAO Sofre atualmente ou sofreu de doenga que o tenha obrigado hospitalizar-se para tratamento clinico ou cirtirgico, ou afastar-se de suas atividades de trabaino? NAO ec a as | | Tem outro(s) seguros de vida em grupo e ou acidentes pessoais em vigor nestaIie aad ee efor sel eterno es Fee mets emt pasa es 3 BANCODOBRASIL Seguro Ouro Vida Proposta de adesao ‘Seguros data? Em caso afirmativo. indicar a(s) seguradora(s). NAO Beneficiarios ‘Nome BENEFICIARIOS LEGAIS Dados do pagamento Moeda do seguro Periodicidade de pagamento Real Mensal Premio Tiquido 1OF total Prémio bruto RS 270,17 RS 1,02 RS 271,19 Cliente a ser debitado JOSE LUIZ COELHO DA SILVA Forma de pagamento ‘Agencia | Conta corrente J Dia veto. Debito em conta 0454-5 25220-8 28 Declaracées e autorizacoes Solicito a minha incluso na apélice de seguro de vida om grupo n.° 930042144, emitida pela Companhia de Seguros Alianca do Brasil, podendo ser renovada conforme definido nas Condigbes Contratuals, estipulada pela FENABB - Federacdo Nacional de Associagdes Atléticas Banco do Brasil, a quem concedo o direito de agir em meu nome no ‘cumprimonto do todao ao oléusulas das condigdco contratuais da rofcrida apélice, devendo todas as comunicages e/ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente a aludida estipulante que, para tal fim, fica investida de poderes de representagdo. Autorizo a BB Corretora de Seguros ¢ Administradora de Bons S.A. 6 0 Banco do Braeil S. A. a Wansinilirent a Seguradura us Jadus Gaastiais © alualizayOus que syjai necessarias para o cumprimento daé exiaéncias legals @ requlamentares cabiveis. jeclaro, para os devidos fins e efeitos, que as informagSes por mim prestadas, referentes & minha pessoa e/ou a do meu cénjuge, so verdadeiras e completas e estou ciente de que, de acordo com 0 artigo 766 do Godigo Civil Brasileiro, se eu fzer declaragoes inexatas ou tiver omitido circunstancias que possam influir na aceitag3o da proposta ou na taxa do prémio, perderei o direito & garantia do seguro e pagarei o prémio vencido. Declaro que live conhecimento prévio das condigSes contratuais do seguro, estando Gente de Seu teor. nao possuinde qualquer duvida que prejucique a exala compreensdo los textos. Declaro estar ciente de que o inicio da cobertura dar-se-a as 24h00 (vinte e quatro) horas do dia da contratacao do referido seauro. com prazo de viaéncia individual de 1 (um) ano. desde que aceita pela Seguradora, sendo renovada, conforme definido nas condiges contratuais. Declaro estar ciente de que a aceltagao da presente proposta estara sujeita @ andlise prévia, com base nos dados @ informagdes por mim fornecidos, dentro do prazo de 15 (quinze) dias da data de recebimento da proposta pela Seguradora. claro estar ciente de que sO passarei a ter direito & cobertura de doenga terminal, na forma pravista nas condighes gerais, passada o perinda de caréncia de 180 (cenin e citenta) corridos, contados a partir da data do inicio da cobortura. Ecta cobertura é uma antecipagao de 50,00% da indenizagao relativa a cobertura de Morte. Declaro estar ciente de que, a partir da‘3* Renovagao do Seguro Individual, em caso de mudanga de faixa etéria, o prémio sera aumentado de acordo com a Tabela de Comercializagao vigente na época do reenquadramento, conforme definido nas Condigées Contratuals. Declaro estar ciente de que o valor discriminado no capital segurado seré calculado e liquidado, quando do pagamento da indenizagao, de acordo com o estipulado nas condigoes contraluals du seguro. ‘Efige se Seguro beens B8 omar ene fon 8a chagrsiehe nara (rode sana tans mS nea ae resB10. Seguro Ouro Vida QfI91 +792 Proposta de adesao Autorizo, na qualidade de Segurado, que os médicoe, hoepitaie, laboratérioe, delegaciac, institutos’ © repartigSes publicas prestem todas as informagées soliciiadas pelos Tepresentantes legals da Sequradora para efeito de andlises ‘pertinentes a0 sequro contratado. E autorizo, ainda, que, no caso de meu falecimento ou do meu cénjuge, os representantes legais da Seguradora efetuem pesquisas e investigagdes para a regulagaio do proceso de sinistro. Autorizo o dabito do prémio mensal em minha conta corrente ou na fatura do meu cartao de crédito, identificados na presente proposta, referente ao seguro ora solicitado, sendo que o Uébilo da primeira parcela sera efeluado em alé 10 (dez) dias apds a respecliva aceitacao da proposta pela Seguradora, nos casos de debito em conta corrente, ou na fatura do més subsequente & contratagao, em caso de débito no cartdo. O débito das demais parcelas seré efetuado em data por mim definida na proposta de adesao ou no vencimento da fatura do cartao de crédito indicado. Autorizo debitar 0 prémio mensal do seguro em minha conta corrente, na hipétese da ‘operadora do cartéo de crédito nao aceité-lo. Declaro estar ciente de que a suspensdo da autorizagao de débito na conta corrente ou na fatura de rartin de erédita caracterizarA inadimplancia da segurada, senda aplicadas as penalidades previstas nas condigdes contratuais. Declaro e aceito que em caso de ndo pagamento do 1° (primeiro) prémio mensal nao sera efetivada a contratagao do seguro. Declare e aceite que 4 falta de pagamento de 2 (duas) parcolas posteriores a 1° (primeira) até a data do vencimento implicara 0 cancelamento automatico do seguro. Aceito que 0 eventual cancelamento do meu cartéo de crédito e/ou o encerramento da minha conta corrente no Banco do Brasil S.A., indicados para déhito do prémio, determinard o cancelamento deste seguro. Autorizo 0 envio por meios remotas (por exemplo: SMS e e-mail) a transmissdo de informagGes e contato da Seguradora referente a seguros. Infor importan - Para alteragdes ou esclarecimentos relativos ao seguro, 0 proponente devera solicitar através do Servigo de Atendimento aos Clientes da Alianca do Brasil = O(s) beneficidrio(s) poderd(éo) ser substituido(s) @ qualquer tempo, por meio de documento devidamente assinado pelo, segurado e envfegue @ seguragora. Gualquer alteracdo somente ter validade a partir das 24 (vinte e quatro) horas da data de protocolo do documento na seguradora. - Se Ngo houver indigaro de beneficdrio por parte do(a) segurado(a) serd considerado o disposto no artigo 792 do Cédigo Civil Brasileiro, instituido pela Lei 10.406, de 10.01.2002 - Na ocorréncia de um dos eventos pravistos neste seguro, 0 segurado ou seus beneficiarios deveréo comunicar imediatamente o sinistro pelo Servigo de Atendimento ao Cliente da Alianca do Brasil. (*) Franquia(s) e Carencia(s): Para as coberturas de acidentes, haveré carénoia na hipétese de suicidio ou de sua tentativa, ocorrido nos 2 (dois) primeiros anos a partir da data de inicio de vigéncia individual on da sua recandugan, depnis da suspenso Para a cobertura de Doenga Terminal, havera carénoia de 180 (cento @ oitenta) dias contados a partir da data de inicio de vigéncia individual, - Aacaitago do seguro estara sujeita a analise do risco. - 0 registro deste plano na SUSEP nao implica, por parte da Autarquia, incentive ou reoomendagao a sua comercializagao. ~ AS condig6es contratuais deste produto protocolizadas pela sociedade sequradora junto 4 SUSEP poderdo ser consultadas no endereco eletrénico www.susep.gov.br, de acordo com 9 numero de processo constante da proposta. - O segurado podera consultar a situacdo cadastral de seu corretor de seguros no site www susep.qov br, por meio do niimero da seu registra na SUSEP, nome completo, CNP! ‘ou CPF. = AS condigoes contratuals do seguro esido dispontvels no site www.bbseyuros.com.LL Caso vocé prefira, poderd solicitar uma versdo impressa por meio do Servico de Atendimento ao Cliente.S BANCODOBRASIL Seguro Ouro Vida = Proposta de adesao uros ~ Este seguro sera por prazo determinado. tendo a seguradora a faculdade de nao renovar a apdlice na data de vencimento, sem dovolugéo dos prémios pagos nos termos da apélice. = SUSEP - Superintendéncia de Seguros Privados - Autarquia Federal responsavel pela fiscalizagéo, normatizagao e controle des mercados de seguro, previdéncia complementar aberta, capitalizagéo, resseguro e corretagem de seguros. Telefone gratuito de See 20 publico 0800 021 8484 de segunda a sexta-felra das 9h30 as 17m (exceto feriados| ‘A Ouvidoria poderd ser acionada para atuar na defesa dos dircitos dos consumidores, Fz Evert, Ska ae Oe NOON SANE UN: OLUTTAITND jabituais. Local e data SAO. nee RJ, 27.01.2015, TAP IITROT ILE OE SE] ee rr ri BEERS eeeeee ree ate dee lodle de §. : ‘ae apc TSR FORTS ACS PTS ROT TS SP RR A BES Be HOE TAT ‘Servigo de Atendimento ao Cliente (SAC): 0800 729 7000 SAC aos Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 775 5045- Ouvidoria: 0800 880 2930 em horario comercial ou pelo site www.bbseguros.com.br Quvidoria para Deficientes Auditivos ou de Fala: 0800 962 7373 the 15085601 -555617012- bbe 2nhe de Atami B6 40H (0 Capt 880700 erates. ea ee