Historia Clínica

1. Ficha de Identificación
Nombre: Maria del Carmen Collado Edad: 83 años Sexo: Mujer Nacionalidad: Mexicana

Edo. Civil: Viuda Ocupación: Labores del Hogar Lugar de Origen: Villahermosa, Tabasco.

Lugar de residencia: Villahermosa, Tabasco. Religión: Católica Fecha de ingreso: 24/ Febrero/ 2018

Fecha de elaboración: 26/Febrero/2018

2. Antecedentes Heredofamiliares:

Padre: desconoce.
Madre: Fallecida por Diabetes Mellitus.
Abuelos paternos: desconoce.
Abuelos maternos: desconoce.
1 hermano: fallecido por Diabetes Mellitus.

3. Personales Patológicos:

Paciente niega tener hipertensión y diabetes, niega enfermedades crónicas

degenerativas, oncológicas, respiratorias y psiquiátricas. Niega tabaquismo,
toxicomanías, alcoholismo. Refiere cirugía de fémur debido a fractura a la caída
de una silla, 1 transfusión sanguínea debido a anemia durante el embarazo, refiere
tener hipertrofia cardiaca tratada, a nivel gastrointestinal refiere tener
estreñimiento, evacuaciones 1 a 2 veces al día con ayuda de senósidos, a nivel
urológico presencia de tenesmo vesical y padecer de osteoporosis. Alérgica a un
analgésico que no recuerda.

4. Personales no patológicos:

Paciente que cuenta con vivienda propia de concreto, con techo de loza, piso de
mosaico, que cuenta con 2 baños y tiene todos los servicios de vivienda, en el cual
viven 4 personas. Refiere que lleva una alimentación buena, basada en carnes
blancas, rara la vez carnes rojas, frutas, verduras y legumbres, refrescos
embotellados ingeridos 1 vez a la semana y aguas de frutas a diario. Niega
zoonosis.
En su higiene personal refiere tomar 1 baño dos veces al día, cambio de ropa
limpia dos veces al día, se lava los dientes 3 veces al día, defeca de 2 a 3 veces
al día con ayuda de senosidos, orina 3 a 4 veces durante el día. Esquema de
vacunación completo.
 5. Padecimiento Actual:

Se trata de paciente femenina de 83 años de edad, orientada en sus 3 esferas

neurológicas, que acude a esta unidad por cirugía programada con el diagnostico
de colecistitis crónica litiasica, el inicio de los síntomas fue el 11 de julio de 2017,
con presencia de dolor en hipocondrio derecho que se irradia a zona lumbar,
refiere náuseas y vomito después de la ingesta de alimentos grasos. A partir de
esta fecha fue programada a cirugía pero por motivos desconocidos se pospuso
la cirugía 3 veces y se mantuvo a la paciente con dieta a base de carnes blancas,
frutas y verduras, eliminando refrescos embotellados y alimentos ricos en grasa.

6. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Aparato digestivo. Refiere tener buen apetito, mastica adecuadamente los alimentos, pero con
presencia de estreñimiento padeciéndolo desde hace 3 años, tratándose
con senosidos que la hacen ir al baño 2 veces al día, refiriendo que si no los
toma no puede evacuar.
Aparato cardiovascular. La paciente refiere tener hipertrofia cardiaca, no recuerda que
medicamentos toma pero rara la vez presenta punzadas en el pecho. Sin
presentar palpitaciones, disnea ni tos.
Aparato respiratorio. Niega tos, disnea, dolor torácico, alteraciones de la voz, niega obstrucción
nasal así como secreciones de la mucosa hacia el exterior.
Aparato Urinario. Presencia de tenesmo vesical, polaquiuria, dolor lumbar debido a su
padecimiento que se irradia hacia la zona lumbar.

Aparato genital. No presenta flujo anormal, no hay prurito ni cambios anatómicos, con
presencia de vello púbico abundante.
Sistema endocrino. Paciente que regula bien su temperatura, niega pérdida de peso brusco, sin
cambios en el color o textura de la piel.
Sistema osteomuscular. Refiere que se le diagnostico osteoporosis sin recordar que medicamentos
toma ni en que fecha se lo diagnosticaron. Refiere tener una fractura de
fémur cuando era adolescente debido a la caída.
Sistema nervioso. No refiere cefalea, ni mareos ni trastornos motores.
Sistema sensorial. Paciente presenta desde más de 30 años usando lentes debido a perdida
visual.

Exploración Física.

Signos vitales:

1-FC: 67 5-Peso actual: 83

2-TA:120/78 6-Talla: 1.63
3-FR:18 7-IMC: 31.32
4-Temperatura:36.5
 1- Exploración General:
Tranquila, consiente, cooperadora, orientada en sus 3 esferas neurológicas, facies
normal, con edad aparente igual a la cronológica, adecuada coloración de
tegumentos, y se mueve con ayuda de una andadera y de un familiar.

2- Exploración Regional:
1. Cabeza Normocéfalo, piel cabelluda sin lesiones, con buena implantación de cabello. Ojos:
simétricos, conjuntivas rosadas, escleróticas blancas, pupilas isocóricas, fotoreactivas.
Boca: mucosa oral húmeda, sin varias piezas dentales, lengua sin alteraciones.
2. Cuello Cilíndrico, con tráquea central, con buena movilidad, sin adenomegalias, sin datos de
ingurgitación yugular, con pulso carotideo presente, no soplos.
3. Tórax Normolíneo, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, con transmisión de
la voz sin alteraciones, campos pulmonares limpios, bien ventilados, sin agregados; ruidos
cardíacos rítmicos, con buen tono, intensidad y frecuencia, no se auscultan soplos, mamas
simétricas, sin datos patológicos.
4. Abdomen Ligeramente globoso por panículo adiposo, de adecuada coloración, peristalsis presente de
buen ritmo e intensidad, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda que se irradia
a la espalda, no se palpan visceromegalias.
5.Columna Alineada con curvas normales.
vertebral
6. Extremidades Extremidades superiores: Simétricas, tibias, sin edema, movimientos presentes. Miembros
inferiores: con buen llenado capilar, con cambios de coloración en la zona de los pies con
presencia de equimosis, pulsos pedíos y poplíteos presentes, sin edema, ni parestesias. Y
sin deformidades articulares
7.Neurológico Sin compromiso, paciente que coopera, coordinado en palabras coherentes, con escala de
Glasgow de 15 puntos.
8. Genitales Vello púbico con distribución ginecoide, se observan labios no hipertróficos, sin crecimiento
del clítoris. Sin alteraciones aparentes

3- Diagnóstico:
Colecistitis Crónica.

4- Tratamiento:
Colecistectomía laparoscópica.