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ANAMNESE PSICOLÓGICA

IDENTIFICAÇÃO

Nome: _______________________________________________________
Idade : ______________ Data de nascimento: ___/___ /___.
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino

DADOS FAMILIARES

Nome do pai:
_____________________________________________________________
Idade : ______________ Data de nascimento: ___/___ /___.
Profissão: ______________________________________

Nome da mãe:
_____________________________________________________________
Idade : ______________ Data de nascimento: ___/___ /___.
Profissão: _______________________________________

Irmãos: _______________________________________________________
Idade: _____
Profissão: _____________________

Irmãos: _______________________________________________________
Idade: _____
Profissão: _____________________

Irmãos: _______________________________________________________
Idade: _____
Profissão: _____________________

Composição familiar:
__________________ Pais: ( ) Casados ( ) Separados______________________

HISTÓRICO

Gravidez planejada ( ) Sim ( ) Não ________________________________________

Condições de saúde durante a gravidez:_____________________________________

Condições emocionais durante a gravidez: ___________________________________

Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura


Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ____________________________________

Teve algum problema após o parto ( ) Sim ( ) Não____________________________

Nasceu com quantos meses: ____________

Peso ___________

Chorou ao nascer: ( ) sim ( ) não

Amamentação: ( ) Materna ( ) Artificial ____________ Até que idade: __________

Com que idade andou: _________________

Com que idade falou: _______________

Usou chupetas, dedos? __________________________________________________

Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S _____________________________

Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S ________________________

Usou fraldas até que idade: ____________

Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S


_____________________________________

Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? ________________________

Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) criança (acidentes, operações, traumas


etc.) ou outras ocorrências: _______________________________________________

Ambiente Familiar

Os pais vivem bem?


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Com quem se dá melhor?

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Como se relaciona com os irmãos?


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É ciumento? __________________________________________________________

Quais formas usuais de castigos e punições?


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Observações: _________________________________________________________

Estado Atual

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( )N ( )S Qual? __________________________________________________

Na visão: ( )N ( )S Qual?
__________________________________________________

Locomoção: ( )N ( )S Qual? _______________________________________________

É dependente em quais nas atividades da vida diária?


( ) S ( ) N Qual? ______________________________

Toma banho sozinho? ( )N ( )S

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S

Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S

Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S

Como reage quando é contrariado?


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Apresenta choro fácil? ( )N ( )S

Recusa auxílio? ( )N ( )S

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S

Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola? _______________________

Qual? Motivo da transferência: ______________________


Já repetiu alguma série? ( )N ( )S ____________________

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S

Quem oferece? ____________________ Durante quanto tempo? _____________

Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)? ___________________

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? ____________

( ) Dança. Qual(is)? ________________

( ) Instrumento musical. Qual(is)? ___________

( ) Outro. Quais? __________________

Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade? ________________________

Adapta-se facilmente ao meio? ______________________

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?


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Escolha de grupo:

( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade

( ) Criança mais nova ( ) Criança mais velha

Sexualidade:

Manisfesta curiosidade sexual? (Nascimento, diferenças entre sexos, etc) ?


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Que pergunta faz? _____________________________________________________
Como abordam esses temas?
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Qual atitude dos pais diante o assunto?
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Alguma atividade sexual? (masturbação)
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Desde quando?
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Qual a atitude da família diante disso?
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Observações:__________________________________________________________

Distrações preferidas:

( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador

( ) Outros. Quais? ________________________________

Atitudes sociais predominantes:

( ) Obediente

( ) Independente

( ) Comunicativo

( ) Agressivo

( ) Cooperador

Emocionais:

( ) Tranqüilo ( ) Seguro

( ) Ansioso ( ) Alegre

( ) Emotivo ( ) Queixoso

Qual a rotina da criança:


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Sono:

( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono)

( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no quarto do Pais

( ) Divide o quarto com alguém?____________________

Medidas disciplinares empregadas pelos pais _____________________

Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta
ocasião?

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Saúde:

Apresenta problemas neurológicos?Qual?


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Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro


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Outras Ocorrências:

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Data: __/__/__

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