UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

PRACTICA DE LABORATORIO N° 12:

“INVESTIGACIÓN DE FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES RESOLUCIÓN
DE CASO CLÍNICO FARMACOLÓGICO”
CURSO:
FARMACOLOGIA II
ALUMNOS:
 ARMIJO ABREGO WILMER
 MANYARI PEREZ LIZETH
 PANLLO AROTOMA JUAN

PROFESOR:
QF. ESP. FAR, CLIN. Julio C. Rodríguez Arizábal

CICLO: SECCION:
VI- NOCHE FB6N2

LIMA - PERÚ
2015
 CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 48 años, sin antecedentes patológicos de importancia, quien es

diagnosticada en JUN03 de HIV, iniciando TARGA el 10JUL03 (DDI, 3TC, NEVIRAPINA),
tratamiento irregular en ocasiones por poca adherencia, falta de medicamentos en
el Hospital. Curso con RAM leves tipo prurito, cefalea y vómitos, así como algunos
cuadros de infecciones respiratorias altas y bajas. El 20ENE11 se inicia esquema con
nuevos fármacos antiretrovirales (AZT300mg c/12h, KALETRA180/300mg c/12h) y
continua con 3TC 150mg c/12h.

El 29MAR11 acude a consulta refiriendo cefalea, astenia marcada, agitación,

hiporexia y somnolencia desde hace 10 días; al examen físico: PA: 110/60, FC: 98x´,
peso: 45kg, muy delgada, palidez cutaneomucosa. Se hospitaliza y se suspende AZT.

Exámenes de laboratorio
Hb: 6.9g/dl. 29MAR11
Hb: 12.4g/dl 09MAY2011.

Recibe transfusión de dos paquetes globulares y tratamiento con hierro EV y

Eritropoyetina Humana por varias semanas; continúa tratamiento con 3TC y
KALETRA, el 02JUN11 inicia D4T 30mg c/12h. Evolución favorable.

CUESTIONARIO

1. Resolver el caso presentado con la metodología de casos clínicos.

DATOS GENERALES ANTECEDENT SIGNOS Y EXÁMENES DE

ESMÓRBIDOS
SÍNTOMAS LABORATORIO
NOMBRE: Paciente HIV SINTOMAS:
SEXO: Mujer cefalea, astenia Hb: 6.9g/dl.
EDAD: 48 años marcada, agitación, 29MAR11
hiporexia y Hb: 12.4g/dl
somnolencia 09MAY2011.
palidez
cutaneomucosa
SIGNOS VITALES
PA: 110/60
FC: 98x´
peso: 45kg

MEDICAMENTOS ANTES MEDICAMENTOS ACTUAL

DDI, 3TC, NEVIRAPINA Hierro EV,
AZT 300mg c/12h, Eritropoyetina Humana,
KALETRA 180/300mg 3TC, KALETRA
c/12h) y 3TC 150mg c/12h D4T 30mg

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 DOSIFICACION
INDICACIÓN MEDICAMENTO RESULTADOS
DOSIS FREC. VÍA DURAC.
AZT 300mg c/12h ORAL 2 meses Reacción
HIV KALETRA 180/300mg c/12h ORAL 2 meses adversa al
3TC 150mg c/12h ORAL 2 meses paciente

TIPO DE PRM DESCRIPCIÓN DE PRM PRIORIDAD

SEGURIDAD Paciente mujer de 48
 Por el efecto años, diagnosticada HIV
indeseado Se hospitaliza y se
 Medicamento suspende AZT por las ALTA
no es seguro reacciones adversas que
para el presenta el mencionado
paciente. medicamento.

Síntomas:
Cefalea, astenia marcada, agitación, hiporexia y somnolencia
S palidez cutaneomucosa

Resultados De Pruebas De Laboratorio

Hb: 6.9g/dl. 29MAR11
Hb: 12.4g/dl 09MAY2011.

O Examen Físico
 Presión Arterial: 110/60
 Frecuencia Cardiaca: 98x´
 Peso: 45kg.

Paciente mujer de 48 años, diagnosticada HIV.

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Esquema N° 1:

1. ZIDOVUDINA (AZT)

Mecanismo de acción:
Al igual que otros inhibidores de la transcriptasa inversa,
análogos de nucleósidos (NRTI), la zidovudina inhibe la
replicación de los retrovirus humanos y animales después de ser
activada a través de varios pasos de fosforilación. La actividad
A de zidovudina es dependiente de la conversión intracelular a la
forma trifosforilada. La tasa de fosforilación varía dependiendo
del tipo de célula. Mientras que la ADN-polimerasa humana es

3
 menos susceptible a los efectos de la zidovudina trifosforilada,
este mecanismo puede ser responsable de algunos aspectos de
la toxicidad de este fármaco.
El AZT fue el primer antisida y se incluye dentro de los NRTIs o
inhibidores nucleosidicos de la HIV-RT
Dosis:
 300mg c/12h
Reacciones adversas:
El principal efecto adverso de la zidovudina es su toxicidad en la
médula ósea que resulta en anemia severa y/o
granulocitopenia. Concentraciones hemoglobina, recuento de
neutrófilos y recuento de células CD4 + T de pretratamiento
bajos son más propensas a desarrollar toxicidad hematológica
durante el tratamiento con zidovudina.

2. KALETRA ( Lopinavir y Ritonavir)

Mecanismo de acción:
Asociación de inhibidores de la proteasa de VIH, provocan la
formación de virus inmaduros no infecciosos.
Dosis:
 180/300mg c/12h
Reacciones adversas:
Infección de tracto respiratorio superior e inferior, diarrea,
náuseas, vómitos, infección piel (celulitis, foliculitis, forúnculo
incluidas), hipersensibilidad (urticaria y angioedema incluidas),
dermatitis/exantema, erupción (maculopapular incluida),
trastornos de glucemia, diabetes, hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, anemia, leucopenia, neutropenia,
linfadenopatía, pérdida peso, disminución apetito, ansiedad,
cefalea, neuropatía (neuropatía periférica incluida), mareo,
insomnio, hipertensión, pancreatitis, reflujo gastroesofágico,
gastroenteritis, colitis, dolor y distensión abdominal, dispepsia,
hemorroides, flatulencia, hepatitis (aumento AST, ALT y GGT
incluidas), lipodistrofia adquirida, sudoración nocturna, prurito,
mialgia, dolor musculoesquelético (artralgia y dolor de espalda
incluidos), trastornos musculares (debilidad, espasmos),
disfunción eréctil, amenorrea, menorragia, fatiga, astenia.

3. LAMIVUDINA (3TC)

Mecanismo de acción:
Potente inhibidor de la transcriptasa inversa. Se ha demostrado
que inhibe tanto la transcriptasa inversa de tipo 1 y tipo 2 del
VIH. La lamivudina también puede inhibir la replicación del virus
de la hepatitis B, ya que esta replicación depende de la
transcripción inversa de un ARN intermedio a un ADN con una

4
 hebra menos, que luego sirve como plantilla para la síntesis del
ADN de una hebra más.
Dosis:
 150mg c/12h
Reacciones adversas:
Náuseas/vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal (9%),
dolor abdominal), y dispepsia.

CARACTERISTICAS FISIOPATOLOGICAS

Por los niveles de Hb: 6.9g/dl el paciente presente anemia ya que una
de las reacciones adversas de la ZIDOVUDINA es inhibir la función
medular.

PLAN SUGERIDO

 Mejorar los hábitos alimenticios dictados por un profesional

nutricionista.
 Monitorizar la respuesta a la terapia farmacológica.
 Verificar si el paciente es sensible a algunos retrovirales
prescritos.
 Verificar la adhesión l tratamiento.

P TRATAMIENTO

1. HIERRO EV
Mecanismo de acción
El hierro es un componente esencial en la formación fisiológica de
hemoglobina, y es necesario en cantidades adecuadas para una efectiva
eritropoyesis y la capacidad resultante para transportar oxígeno de la
sangre.
El hierro tiene una función similar en la producción de la mioglobina;
también participa como cofactor de varias enzimas esenciales.
El hierro administrado por vía oral (en alimentos o como suplemento)
pasa a través de las células mucosa en estado ferroso y se une a la
proteína transferrina; en esta forma el hierro es transportado en el
organismo a la médula ósea para la producción de glóbulos rojos.
Dosis
La dosis de hierro elemental para corregir la deficiencia debe ser de
100 a 200 mg por vía oral y día. Se suele administrar en forma de
sulfato ferroso desecado, en dosis de 200 mg (; 65 mg hierro
elemental) 3 veces al día; la dosis de sulfato ferroso de 200 mg,
aplicada 1 o 2 veces al día, puede ser útil en la profilaxis o en la
ferropenia leve. La administración de 200-300 mg de sulfato ferroso,
3 veces al día, puede ser suficiente para que los pacientes con
insuficiencia renal crónica y ferropenia alcancen una respuesta
óptima a la epoetina.
2. ERITROPOYETINA HUMANA
Mecanismo de acción

5
 La Epo se liga a un receptor que existe sobre la superficie de las células
precursores Eritroides (8), realizando estudios monoclonales se ha
determinado que en el lugar de acción de la hormona se haya en los
pépticos que corresponden a los aminoácidos del 99- 111,118 y 129,
probablemente formando parte del lugar de unión al receptor (8,9), al
unirse al receptor inicia una respuesta biológica conocida como cascada
de fosforilaciónes (8). Se ha determinado que el receptor es una proteína
transmembranal formada por dos subunidades diferentes que poseen
varios dominios tirosino- quinasa ( aunque no está establecido
definitivamente). No se conoce la identidad del segundo mensajero ni los
genes específicos afectados en las células blancas.
Dosis
Puede durar de 2 a 6 semanas
3. 3TC
Mecanismo de acción:
Potente inhibidor de la transcriptasa inversa. Se ha demostrado
que inhibe tanto la transcriptasa inversa de tipo 1 y tipo 2 del
VIH. La lamivudina también puede inhibir la replicación del virus
de la hepatitis B, ya que esta replicación depende de la
transcripción inversa de un ARN intermedio a un ADN con una
hebra menos, que luego sirve como plantilla para la síntesis del
ADN de una hebra más.
Dosis:
 150mg c/12h
4. KALETRA
Mecanismo de acción
Asociación de inhibidores de la proteasa de VIH, provocan la
formación de virus inmaduros no infecciosos.
Dosis
 180/300mg c/12h
5. D4T 30mg
Mecanismo de acción
Inhibidores de la transcriptasa inversa, análogos de
nucleósidos (NRTI)

FALLO DEL TRATAMIENTO

Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su

historia clínica que debe contener:
 Evaluación del médico tratante.
 Evaluación al servicio psicológico y enfermería.
 Copia de tarjeta de control de tratamiento.
 Exámenes auxiliares.

EDUCACIÓN AL PACIENTE

 El tratamiento de VIH es prolongado.

 Síntomas suelen mejorar en una 2 o 3 semanas.

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 2. Resolver el caso presentado con la metodología de casos clínicos.
3. Describa el ciclo de transmisión de VIH.
4. Explique la terapia TARGA.
5. ¿Cuál de los resultados de la paciente que están fuera de rango?
6. Explique lo que significan los resultados encontrados.
7. ¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes de TARGA?

EVOLUCIÓN DE CAUSALIDAD DE RAM ------ ALGORITMO

RA: ANEMIA M: ZIDOVUDINA

CRITERIO DESCRIPCIÓN N° PUNTAJE

Paciente mujer de 48 años, diagnosticada
HIV con esquema de tratamiento:
1. AZT 300mg c/12h
2. KALETRA 180/300mg c/12h)
3. 3TC 150mg c/12h
RAMS:
Cefalea, astenia marcada, agitación,
hiporexia y somnolencia palidez
cutaneomucosa
PA: 110/60, FC: 98x´, peso: 45kg,
Hb: 6.9g/dl.

1. SECUENCIA FECHA DE INICIO: 20ENE11 4 -1

TEMPORAL FECHA SINTOMAS: 19MAR11 (10 días antes)
FECHA SINTOMAS: 29MAR11

MECANISMO FISIOPATOLOGICO

Por los niveles de Hb: 6.9g/dl el paciente

presente anemia macrocitica ya que una de
las reacciones adversas de la ZIDOVUDINA
es inhibir la función medular
(mielosupresion).

7
 Por tal motivo recibe transfusión de dos
paquetes globulares y tratamiento con
hierro EV y Eritropoyetina Humana por
varias semanas. Evolución favorable
porque presenta niveles normales de Hb:
12.4g/dl

La ZIDOVUDINA produce anemia macrocitica

2. CONOCIMIENTO en 1-4% en pacientes por su mecanismo 2 +1
PREVIO fisiopatológico (mielosupresion).

FUENTE: FT AEMPS

3. EFECTO DE Se suspende la ZIDOVUDINA y se inicia el

RETIRO 02JUN11 D4T 30mg c/12h y el paciente 1 +2
mejora favorablemente.

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CUESTIONARIO

ANTRIRRETOVIRALES CLASIFICACION

El tratamiento antirretroviral actual consiste en la combinación de al menos 3

medicamentos de los grupos mencionados

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANALOGOS A NUCLEOSIDOS (ITRAN)

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOSIDOS (ITRNN)

INHIBIDORES DE LA PROTEASA (IP)

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EXPLIQUE LA TERAPIA TARGA

El Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad “TARGA”, es la combinación de tres

tipos de medicamentos antirretrovirales de dos clases diferentes que trabajan
parasuprimir al maximola carga viral hasta niveles indetectables, es decir, si bien no
curan ni detienen la multiplicación del virus ayudan a controlar la cantidad del mismo
en la sangre y conduce a una recuperación inmunológica en pacientes con VIH/SIDA.

Sin embargo, al ser el VIH/SIDA una enfermedad a la que aún no se le ha encontrado

cura, esta terapia debe tomarse de por vida y su éxito se sustenta en la alta adherencia
al tratamiento. Adherencia es el grado del cumplimiento de las indicaciones del equipo
multidisciplinario del TARGA. Lograr una óptima adherencia al tratamiento es una pieza
clave para conseguir la eficacia, se deben adoptar las medidas necesarias para alcanzar
la máxima adherencia y poder mantenerla.

La aparición de los primeros informes sobre los beneficios del uso de combinaciones de
Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad, o TARGA, empezando con la
introducción del Inhibidor de la Proteasa (IP) saquinavir en 1995 y siguiendo poco
después con la de los también IP ritonavir e indinavir y la del Inhibidor de la
Transcriptasa Inversa No análogo de Nucleósido (ITINN) nevirapina.
Durante la Conferencia sobre Retrovirus y Enfermedades Oportunistas de 1996,
celebrada en Washington, EE UU, se presentaron los resultados del primer estudio con
una combinación triple de tratamiento que contenía el IP indinavir: las diapositivas que
mostraban el espectacular descenso y mantenimiento de una supresión máxima de la
replicación viral en pacientes con SIDA hipnotizaron a la audiencia como un espejismo
en el desierto.
Y a los pocos meses llegó la Conferencia de Vancouver, y se presentaron más resultados
sorprendentes de ensayos clínicos con distintas combinaciones TARGA.
SELECCIÓN DEL ESQUEMA DE INICIO

En el momento actual la TARGA que combina al menos tres fármacos que incluyan dos
Inhibidores de Transcriptasa Reversa Nucleósidos (ITRN) con un Inhibidor de
Transcriptasa Reversa No Nucleósido (ITRNN) ó dos ITRN con un (ó 2) Inhibidores de
Proteasa (IP), constituyen el tratamiento de elección de la infección por VIH .

TABLA 3
ESQUEMAS DE INICIO DE TARGA

Con ITRNN
Régimen TEfavirenz + lamivudina ó Emtricitabina + (AZT ó
Preferido Tenofovir)

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 Régimen Efavirenz + 3TC + (DDI ó Abacavir ó d4T)
Alternativo Nevirapine + 3TC + (AZT ó Tenofovir ó d4T, ó Abacavir)
Con IPs
Régimen Lopinavir/ritonavir + (3TC ó Emtricitabine) + AZT
Preferido
Régimen Atazanavir ó fosamprenaviró fosamprenavir/rito ó
Alternativo Indinavir/rito ó Saquinavir/rito o Nelfinavir + (AZT ó
d4T ó Tenofovir ó Abacavir ó DDI) + (3TC ó
Emtricitabine)

EN EL MINSA LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS SON:

AZT (zidovudina) + 3TC (epivir o lamivudina) + NVP (nevirapina) o

AZT (zidovudina) + 3TC (epivir o lamivudina) + EFV Efavirenz

Para la inclusión de los pacientes en dicho tratamiento es necesario cumplir con los
siguientes requerimientos:

 No haber sido tratado con antirretrovirales.

 Grupo A (asintomáticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a
55,000 copias/ml o disminución del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3
por año.
 Grupo B (asintomáticos o sintomáticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o caga viral
mayor a 55,000 copias/ml.
Otras pautas adicionales para la inserción a esta terapia antirretroviral consiste en
observar la disponibilidad de los medicamentos y el cumplimiento del paciente con el
tratamiento (Luque, 2001).

En tratamiento es gratuito en todos los establecimientos de salud del MINSA

Pueden recibir TARGA toda persona infectada con el virus VIH, y si los exámenes
muestran que ya está en riesgo de enfermedades oportunistas del SIDA.

Pero, es importante recordar:

El ingreso al TARGA es VOLUNTARIO. Dependiendo el estado físico de la persona el

personal de salud decidirá sí ingresa o no al TARGA.

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¿CUÁLES SON LOS EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES DE TARGA?

Diversos estudios confirman que las reacciones adversas a los medicamentos

antirretrovirales (RAMA) forman parte de los factores que contribuyen a la
descontinuación del tratamiento y a la no adherencia. Los pacientes reconocen y
atribuyen a los antirretrovirales como los causantes de sus molestias, de tal modo que
interfieren con sus actividades diarias y conducen a la interrupción del tratamiento.

El TARGA plantea problemas tanto a corto como a largo plazo. Se sabe que la incidencia
de las RAMA es alta en el momento inicial de la terapia, y que la principal causa de
suspensión al inicio del tratamiento es la toxicidad, sobre todo la gastrointestinal.

Los efectos a largo plazo son en cambio, de tipo sistémicos y metabólicos, como
lipodistrofia(relacionado sobre todo al uso de IP y Estavudina), parestesias, insuficiencia
renal, osteoporosis.

Con respecto a la terapia TARGA las reacciones adversas experimentadas con mayor
frecuencia son anemia (35,2%), rash (16,9%), vómitos (9,9%). El esquema de
tratamiento que con mayor frecuencia se vinculó a una RAM fue AZT+3TC+EFV en 25
pacientes (35,2%), seguido de AZT+3TC+NVP en 21 (29,6%). Se encontró que la AZT
(35,2%) y el EFV (28,2%) estuvieron presentes, con mayor frecuencia, como drogas
probablemente implicadas en una RAM

Los cambios de agentes antirretrovirales debido a efectos colaterales, pueden incluir:

 Diarrea severa que persiste por varias semanas incluso después del uso de
loperamida ( usualmente Nelfinavir, Saquinavir o Ritonavir)
 Nauseas severas que mejoran con metoclopramida y que incluso originan
perdida de peso (usualmente AZT y DDI)
 Anemia Severa (AZT)
 Pancreatitis (DDI), Acidosis láctica (mas común con la asociación de Estavudina
con DDI)
 Hepatotoxicidad con transaminasas mayor a 100U/L (Nevirapine, Ritonavir)

TABLA 4
EFECTOS ADVERSOS DE DROGAS ANTIRETROVIRALES MAS
USADAS

Con ITRNN

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Régimen Depresión de la médula ósea: Anemia,
Preferido neutropenia.
Manifestaciones subjetivas: Intolerancia gastro-
intestinal, cefalea, insomnio, astenia.
Rara vez acidosis láctica con esteatosis hepática
(potencialmente mortal)
Didanosina Pancreatitis, neuropatía periférica, náuseas,
(DDI) diarrea.
Rara vez acidosis láctica con esteatosis hepática
(potencialmente mortal)
Estavudina Pancreatitis, neuropatía periférica, náuseas,
(D47) diarrea.
Rara vez acidosis láctica con esteatosis hepática
(potencialmente mortal)
Lamivudina Toxicidad mínima.
(3TC) Rara vez acidosis láctica con esteatosis hepática
(potencialmente mortal)
Abacavir Hipersensibilidad (puede ser fatal)
(ABC) fiebre,exantema cutáneo, nauseas, vómitos,
malestar, fatiga, perdida de apetito, dolor de
garganta, tos y disnea.
ITRNN
Nevirapine Exantema, elevación de transaminasas, hepatitis.
Exantema, alteraciones del SNC, elevación de
transaminasas, teratogénico en monos. De prueba
falso posotiva para cannabinoides.
IP
Indinavir Nefrolitiasis, intolerancia gastrointestinal,
(IDV) náuseas.
Hiperbilirrubinemia indirecta, hiperglicemia,
anormalidad de los lípidos.
Sindrome dde redistribución de las grasas.
Otros: Cefalea, astenia, visión borrosa, mareos,
exantema, sabor metálico, trombocitopenia,
alopecia, incremento de sangrado en hemofílicos,
uña encarnada.
Saquinavir Intolerancia gastrointestinal náuseas, diarrea,
(SQV) dolor abdominal, dispepsia.
Cefalea, elevación de transsminasas.
Hiperglicemia, anormalidad de los lípidos,
síndrome de redistribución de las frasas.
Incremento de sangrado en hemofílicos.

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 Ritonavir Intolerancia gastrointestinal náuseas, vómitos,
(RTV) diarrea.
Parestesias alrededor de los labios y/o de
extremidades.
Hepatitis, pancreatitis, astenia, perversión del
gusto.
Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, elevación de
transaminasas, CPK y A. úrico.
Síndrome de redistribución de las grasas,
anormalidad de los lípidos.
Incremento de sangrado en hemofilicos.
Nelfinavir Diarrea,hiperglicemia, redistribución de las grasas,
(NFV) anormalidad de los lípidos. Incremento de
sangrado en hemofílicos.
Lopinavir- Intolerancia gastrointestinal, náuseas, vómitos,
ritonavir diarrea.
Astenia.
Elevación de transaminasas, hiperglicemia,
redistribución de las grasas, anormalidad de los
lípidos.
Incremento de sangrado en hemofílicos.
Atazanavir Hiperbilirrubinemia indirecta, prolonga PR,
hiperglicemia, alteración en la distribución de las
grasas. Incremento de sangrado en hemofílicos.
Tripanavir Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal,
cansancio y dolores de cabeza puede causar
aumento en los niveles de colesterol y
triglicéridos.

ITRN: Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleosidos.

ITRNN: Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleosidos.
IP: Inhibidores der la Proteasa.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2009/tuprevihenes/targa.html
2. file:///C:/Users/Piero/Downloads/RIVAS_RIVAS_JORGE_ADHERENCIA.pdf
3. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/245-
09_Antirretrovirales_adultos/IMSS-245-
09__ANTIRETROVIRALES_EN_ADULTOSRR.pdf
4. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
46342007000300004
5. http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2006/

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