PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del ictus isquémico.

Estudios de imagen. Selección temporal
B. Fuentes, P. Martínez-Sánchez, G. Ruiz Ares y E. Díez Tejedor
Servicio de Neurología y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Instituto de investigación IdiPAZ. Madrid. España. Universidad Autónoma de
Madrid. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neuroimagen El diagnóstico del ictus isquémico agudo es fundamentalmente clínico y se basa en la realización
- Neurosonología de una adecuada anamnesis y exploración clínica. Las pruebas complementarias en las primeras
- Resonancia magnética horas del ictus isquémico tienen como objetivos fundamentales el descartar un ictus hemorrágico,
así como otras enfermedades que puedan simular un ictus, y valorar la ausencia de contraindica-
- Tomografía computadorizada
ciones para el tratamiento trombolítico intravenoso, siendo prioritaria la realización de una TC cra-
neal simple, así como la evaluación de la glucemia capilar. Durante el tratamiento trombolítico in-
travenoso tiene gran utilidad la monitorización mediante Doppler transcraneal y en casos seleccio-
nados otros estudios de imagen vascular como angio-TC o angio-RM. Las pruebas diagnósticas de
segundo nivel destinadas a la búsqueda de la etiología del ictus isquémico se indicarán de forma
individualizada en función de la sospecha clínica, e incluyen estudios de laboratorio, neurosonolo-
gía y estudios de neuroimagen y cardiológicos.

Keywords: Abstract
- Neuroimaging
Diagnostic protocol for ischemic stroke. Imaging studies.
- Neurosonology
Temporary choice
- Magnetic resonance
- Computed tomography The diagnosis of acute ischemic stroke is fundamentally clinical and is based on a proper case
history review and clinical examination. The fundamental goals for additional tests during the first
hours of an ischemic stroke are to rule out a hemorrhagic stroke and other diseases that can
simulate a stroke and to assess the absence of contraindications for intravenous thrombolytic
therapy. A simple cranial CT scan is a priority, as is a capillary glycemia assessment. During
intravenous thrombolytic therapy, monitoring through the use of transcranial Doppler is
considerably useful; in selected cases, other vascular imaging studies such as Angio-CT and
Angio-MRI are also useful. Second-level diagnostic tests aimed at determining the etiology of the
ischemic stroke are indicated on an individual basis according to clinical suspicion and include
laboratory analyses, neurosonology, neuroimaging studies and cardiac studies.

Diagnóstico del ictus isquémico
El diagnóstico del ictus isquémico agudo es fundamental-
mente clínico y se basa en la realización de una adecuada
anamnesis y exploración clínica que incluirá la valoración de
los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respirato-
ria, presión arterial y temperatura corporal), así como la eva-
luación del déficit neurológico mediante escalas específicas
de ictus como la de National Institute of Health Stroke Scale
(NIHSS). Con ello se puede realizar no sólo el diagnóstico
sindrómico del ictus, sino además apuntar la topografía de la
lesión y orientar la posible etiología.
Las pruebas complementarias en las primeras horas del
ictus isquémico tienen como objetivos fundamentales el des-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
cartar un ictus hemorrágico, así como otras enfermedades
que puedan simular un ictus y valorar la ausencia de contra-
indicaciones para la trombolisis intravenosa (TIV). En todos
los pacientes con sospecha de ictus, el protocolo diagnóstico
inicial debe incluir los pasos que enumeramos a continua-
ción1,2.
Estudios de neuroimagen
Tomografía computadorizada cerebral sin contraste
En general, es la técnica de neuroimagen de elección en los
pacientes con sospecha de ictus agudo, por su gran disponi-
bilidad y el escaso tiempo necesario para realizarla e inter-
pretarla. Tiene una gran sensibilidad para descartar la pre-
sencia de una hemorragia cerebral. Sin embargo, es
importante considerar que en las primeras 6 horas del ictus
isquémico la tomografía computadorizada (TC) puede ser
normal, lo que no excluye la presencia de un infarto cerebral
(IC). Se consideran signos precoces de IC el borramiento del
núcleo lenticular, la pérdida de diferenciación córtico-sub-
cortical, el borramiento de los surcos o el hallazgo de una
arteria cerebral hiperdensa. La puntuación ASPECTS (Al-
berta Stroke Programme Early CT Score) gradúa de 0-10 la
presencia de cambios isquémicos precoces en 10 áreas cere-
brales3. Puntuaciones de 0-4 se asocian con una mayor gra-
vedad y mal pronóstico. La presencia de hemorragia cerebral
o de hipodensidad franca en más de un tercio del territorio
de la ACM contraindican la TIV.
Resonancia magnética cerebral
Aunque tiene mayor sensibilidad que la TC para detectar
precozmente la lesión isquémica cerebral (secuencia DWI),
la resonancia magnética (RM) presenta como principales
desventajas el mayor tiempo necesario para realizar el estu-
dio y la menor disponibilidad. Por otra parte, está contrain-
dicada en portadores de marcapasos, implantes o cuerpos
metálicos, pacientes con claustrofobia y en obesidad mórbi-
da.
Estudios de neuroimagen multimodal
Los estudios de neuroimagen multimodal son TC de perfu-
sión o la RM de difusión y perfusión y estarían indicados en
la selección de pacientes para tratamientos de reperfusión
cuando se encuentran fuera de la ventana terapéutica para
TIV.
Estudios de imagen vascular
Preferiblemente el Doppler transcraneal (DTC) que permite
no solo detectar la presencia de oclusión arterial sino además
monitorizar la recanalización tras TIV. Otras técnicas como
la angio-TC o la angio-RM se realizarán en los casos en que
se considere un tratamiento endovascular intervencionista.
La realización de estudios de imagen vascular no debe demo-
rar el inicio de la TIV.
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Estudios de laboratorio
Glucemia, saturación de oxígeno, hemograma, actividad de
protrombina e INR (índice normalizado internacional),
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), función
renal y electrolitos.
Electrocardiograma
Permitirá la detección de arritmias cardiacas como posible
causa del ictus y signos de isquemia miocárdica.
Radiografía simple de tórax
Es útil para evaluar la silueta cardiaca (que nos puede orien-
tar sobre la posible existencia de cardiopatía), el parénquima
pulmonar y el mediastino. No obstante, salvo que se sospe-
che una disección de aorta (contraindicación para TIV), no
es necesaria su realización antes de dicho tratamiento.
Pruebas específicas
En pacientes seleccionados en función de la edad, la comor-
bilidad y otras características clínicas que así lo aconsejen, se
realizarán los siguientes estudios:
1. Cribado toxicológico, especialmente en pacientes jó-
venes.
2. Estudios de función hepática en pacientes con antece-
dentes de hepatopatía.
3. Marcadores de isquemia cardiaca que nos pueden in-
dicar la posible existencia de cardiopatía isquémica subya-
cente. No obstante, es necesario tener en cuenta que pueden
estar elevados entre el 5-34% de los pacientes con ictus is-
quémico, estando además relacionados con el pronóstico del
ictus.
4. Prueba de embarazo en mujeres no menopáusicas.
5. Punción lumbar, ante la sospecha de una infección del
sistema nervioso central.
6. Electroencefalografía, si existe sospecha de crisis epi-
léptica.
Selección temporal
En el ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evo-
lución es fundamental comenzar la TIV lo antes posible, pre-
ferentemente antes de que transcurran 60 minutos desde la
llegada del paciente a Urgencias (tiempo puerta-aguja). Por
ello es importante priorizar los estudios diagnósticos cuyos
resultados nos permitan iniciar este tratamiento, y relegar a
un segundo tiempo aquellos que no van a influir en la deci-
sión terapéutica inicial2,4. En la figura 1 se representan los
pasos prioritarios en el diagnóstico del ictus, así como los
tiempos máximos recomendados en cada fase.
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO. ESTUDIOS DE IMAGEN. SELECCIÓN TEMPORAL

Puerta-punción femoral < 90 mina

Puerta-aguja < 60 min

Puerta-TC < 25 min Activación

TE 30 min

Llegada
Tratamiento
paciente a TC simple* Trombolisis IV**
endovascular***
Urgencias

Monitorización
Historia clínica DTC
Signos vitales
NIHSS
Glucemia capilar Neuroimagen
Extracción de análisisb avanzada
Estudios
angiográficos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Proceso diagnóstico y terapéutico en el ictus agudo. Tiempos de actuación recomendados.

DTC: Doppler tanscraneal; IV: intravenoso; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TC: tomografía computadorizada; TE: tratamiento endovascular.
*Como estudio de neuroimagen inicial se recomienda TC simple. En casos seleccionados se podría considerar una resonancia magnética, asumiendo el mayor tiempo de estudio necesario y,
por tanto, la demora que supone para iniciar el tratamiento trombolítico. La realización inicial de angio-TC o de TC multimodal de rutina añade también demoras al inicio del tratamiento
trombolítico.
**Preferiblemente se administrará el bolo en el Servicio de Urgencias o en la TC tras la valoración de la TC simple. Posteriormente, una vez iniciado el tratamiento, se traslada al paciente a la
unidad de ictus.
***En casos seleccionados (ver protocolo de tratamiento del ictus isquémico agudo).
a
Tiempo recomendado en los casos en los que hay disponibilidad de tratamiento endovascular en el centro donde son atendidos inicialmente. En el supuesto de que el paciente requiera tras-
lado a un centro de ictus para este tratamiento, se recomienda tiempo puerta (segundo centro)-punción femoral < 60 minutos.
b
Aunque la extracción de análisis se realiza a la llegada del paciente a Urgencias, no es necesario esperar a sus resultados para iniciar un tratamiento trombolítico intravenoso. Es suficiente
con el resultado de la glucemia capilar, y en casos de tratamiento anticoagulante previo, con el resultado del INR.

Estudios previos a la trombolisis intravenosa
Neuroimagen
A realizar antes de 25 minutos desde la llegada del paciente
a Urgencias. Preferiblemente TC simple por su mayor rapi-
dez, por lo que se recomienda que el hospital disponga de un
equipo de TC en el área de Urgencias. Los estudios de neu-
roimagen multimodal, aunque aportan información muy va-
liosa sobre el estado del parénquima cerebral y la existencia
o no de oclusión arterial, consumen más tiempo que la TC
simple, por lo que su realización de rutina en todos los pa-
cientes con ictus isquémico agudo pueden suponer demoras
innecesarias para el tratamiento con TIV, por lo que debe-
rían restringirse a los casos de ictus con tiempo de evolución
desconocida.
Laboratorio
Se realizarán los siguientes análisis:
1. Glucemia capilar.
2. INR en los casos de tratamiento anticoagulante previo.
3. En la actualidad no se considera necesario demorar el
inicio de la TIV hasta tener los resultados del recuento de
plaquetas, salvo antecedente o elevada sospecha de trombo-
citopenia.
Estudios a realizar en la fase aguda del ictus
isquémico, durante el tratamiento
trombolítico
Monitorización Doppler transcraneal
En los pacientes con adecuada ventana ósea, permite no sólo
evaluar la presencia de oclusión arterial y graduarla de acuer-
do con los criterios de la clasificación Thrombolysis in Brain
Ischemia (TIBI), sino también monitorizar la respuesta a la
TIV. Si a los 30 minutos de tratamiento no se ha producido
una mejoría clínica y persiste la oclusión arterial hay que ac-
tivar el protocolo para el tratamiento endovascular.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Infarto cerebral

Neuroimagen

Normal Isquemia < 1,5 cm Isquemia >1,5 cm

Infarto lacunar
Otra causa Síndrome lacunar Neurosonología Est. cardiológicos
+
FRV típicos + –
Neurosonología I. aterotrombótico

– +
I. cardioembólico
Enfermedad de Normal Ateromatosis
pequeño
vaso cerebral ± ±
I. o. indeterminado
+
Est. ± –
cardiológicos I. o. inhabitual
–

Displasia/ Trombosis Otra causa

disección venosa inhabitual
arterial cerebral

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de estudio etiológico básico en el diagnóstico de infarto cerebral.

FRV: factores de riesgo vascular.

Estudios angiográficos no invasivos como angio-TC
o angio-RM
En los casos en que los pacientes con ictus isquémico agudo
tratados con TIV no presenten mejoría clínica tras 30 minu-
tos desde tratamiento, y que puedan ser candidatos a trata-
miento endovascular4.
Estudios a realizar tras el tratamiento con
trombolisis intravenosa
Destinados a la confirmación de la presencia de un IC y a
descartar complicaciones como la transformación hemorrá-
gica o el edema cerebral, así como a la identificación de la
etiología del IC.
Neuroimagen
Estudios del parénquima cerebral. En los pacientes que
han sido tratados con TIV se debe realizar un estudio de
neuroimagen (TC o RM cerebral) a las 24-36 horas del
mismo, para descartar una transformación hemorrágica.
También están indicados en cualquier momento si se pro-
duce un deterioro neurológico, que suele ser causado por
transformación hemorrágica, edema cerebral o reoclusión
arterial.
Según los hallazgos de la neuroimagen, la transforma-
ción hemorrágica puede clasificarse en:
1. Infarto hemorrágico tipo 1 (IH1): petequias en la pe-
riferia del infarto.
2. Infarto hemorrágico tipo 2 (IH2): petequias confluen-
tes en el área del infarto, sin efecto de masa.
3. Hemorragia parenquimatosa tipo 1 (HP1): sangre en
menos del 30% del área de infarto, pudiendo tener leve efec-
to de masa.
4. Hemorragia parenquimatosa tipo 2 (HP2): sangre en
más del 30% del área de infarto, con efecto de masa eviden-
te.
5. Hemorragia cerebral remota: presencia de hemorragia
en una zona diferente a la del IC.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS ISQUÉMICO. ESTUDIOS DE IMAGEN. SELECCIÓN TEMPORAL
Pruebas diagnósticas de segundo nivel
destinadas a la búsqueda de la etiología
del ictus isquémico
Se indicarán de forma individualizada de acuerdo con la sos-
pecha clínica (fig. 2).
Estudios de laboratorio. Incluirán serologías, estudios de
inmunología e hipercoagulabilidad en función de la sospecha
diagnóstica.
Estudios neurosonológicos. Tanto el DTC como el eco-
doppler color de arterias cervicales deben realizarse en todo
paciente con ictus isquémico. Permiten identificar la presen-
cia de ateromatosis arterial y cuantificar el grado de esteno-
sis5. El estudio mediante DTC permite además valorar los
circuitos de suplencia intracraneales y la reserva vascular
cerebral en casos de estenosis de arterias carótidas, detección
de microembolias y detección de comunicación derecha-iz-
quierda, entre otras prestaciones.
Estudios angiográficos. Para evaluar la presencia de oclu-
sión o estenosis arteriales, así como otras enfermedades de
las arterias cerebrales como la disección arterial o la displasia
fibromuscular, entre otras.
1. Angio-TC. Indicada para el estudio de las arterias ce-
rebrales y precerebrales, con elevada sensibilidad para la de-
tección de estenosis y oclusiones arteriales, así como para el
diagnóstico de disecciones arteriales y malformaciones vas-
culares.
2. Angio-RM. Indicada para el estudio de las arterias ce-
rebrales y precerebrales, con elevada sensibilidad para la de-
tección de estenosis y oclusiones arteriales, así como para el
diagnóstico de disecciones arteriales y malformaciones vas-
culares. Muy útil en el diagnóstico de la trombosis venosa
cerebral.
3. Angiografía cerebral. A pesar del desarrollo de las téc-
nicas de imagen vascular no invasivas mencionadas anterior-
mente, la arteriografía cerebral continúa siendo considerada
el patrón oro en el estudio de la patología cerebrovascular.
Está indicada para el diagnóstico de las estenosis arteriales,
así como de otros procesos como las vasculopatías cerebrales.
Estudios cardiológicos. Son los siguientes:
1. Electrocardiograma, para detectar arritmias potencial-
mente embolígenas como la fibrilación auricular, así como
complicaciones como la cardiopatía isquémica.
2. Estudios de monitorización prolongada del ritmo car-
diaco como el electrocardiograma Holter o los dispositivos
implantables, indicados en pacientes con IC de origen inde-
terminado y sospecha de fibrilación auricular paroxística.
3. Estudios ecocardiográficos como: a) ecocardiograma
transtorácico (ETT), indicado en el ictus criptogénico de
cualquier edad para la evaluación de las estructuras valvula-
res, las cavidades cardiacas y la función ventricular. En caso
de fibrilación auricular de novo está indicado para evaluar la
coexistencia de anomalías estructurales; b) ecocardiograma
transesofágico (ETE), se considera indicado en pacientes jó-
venes con ictus criptogénico y ecocardiograma transtorácico
normal, especialmente cuando se pretende evaluar el tabique
interauricular, la orejuela izquierda o el arco aórtico. Tam-
bién en sospecha de endocarditis y sus complicaciones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
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