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La alimentación enteral es una técnica de nutrición alternativa para alimentar al paciente que
tiene posibilidades de utilizar el sistema digestivo pero que no quiere o no puede comer en
cantidad suficiente por vía oral por razones patológicas o psicológicas.
Un adecuado aporte nutricional debe formar parte integral de la terapia médica y su aplicación
debe ser tenida en cuenta desde el primer momento. En este sentido, la NE permite aquel
aporte cuando no es posible o es insuficiente una alimentación normal. Es decir, puede
utilizarse como sistema nutricional total, o como suplemento oral a una alimentación casi
normal. Se podría aceptar que la NE es tal cuando incluye la administración de una fórmula
enteral por sondas o por vía oral siempre que este último caso se administre más de
1.000kcal/día.
Es importante considerar que el paciente pediátrico tiene unas características que le diferencian
del adulto. Cada periodo (recién nacido, lactante, pre y escolar, adolescente) tiene unas
necesidades nutricionales específicas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que
hay que valorar para evitar la malnutrición, independientemente de la enfermedad o situación
por la que deba administrarse la NE.
Inicialmente, para identificar los pacientes que requieren nutrición artificial hay que tener en
cuenta: la valoración nutricional, la edad y la enfermedad de base. Después hay que valorar el
balance entre ingesta y las pérdidas aumentadas de nutrientes, la afectación de órganos
implicados en el metabolismo (hígado, tracto digestivo, riñón, corazón, pulmón), así como el
hipercatabolismo observado en infecciones, cirugía y quemados, que merecen una especial
consideración. En general, la NE estará indicada, según definición ya clásica, en pacientes con
tracto gastrointestinal útil y funcional, en situaciones donde no deba, no pueda o no quiera
ingerir alimentos en cantidad suficiente para mantener un estado nutricional adecuado, para
reponer las pérdidas aumentadas de nutrientes, y a diferencia del adulto, para asegurar además
un desarrollo ponderoestatural adecuado.
En general, son susceptibles de nutrición artificial los niños con malnutrición grave o con
riesgo de desarrollarla. También cuando se pretende un estimulo trófico de la mucosa
intestinal, o si el paciente no es capaz de tomar alimentos imprescindibles (aminoacidopatías) o
no tolera periodos prolongados de ayuno (glucogenosis, alteraciones en la oxidación de ácidos
grasos). Asimismo, tras nutrición parenteral prolongada o en tolerancia digestiva tras cirugía
mayor.
Para su administración se usan sondas o catéteres de alimentación, con lo que se suprimen las
etapas bucal y esofágica de la digestión. Su empleo presenta una serie de ventajas frente a la
otra técnica de nutrición parenteral, ya que es más sencilla de manejo, más fácil de preparar y
administrar, y además es una técnica con un número inferior de complicaciones y con menor
costo.
Vías de acceso en NE
Durante los últimos años, las técnicas y los materiales relacionados con la administración de la
NE se han desarrollado de tal forma que ha permitido ampliar las indicaciones de ésta y reducir
sus complicaciones. Esta innovación constante no sería posible sin los avances en el
conocimiento de la fisiología digestiva. La investigación básica en este campo ha permitido
profundizar en los mecanismos básicos de la motilidad digestiva, la secreción enzimática y
hormonal, la absorción y la utilización metabólica de los nutrientes de la dieta. La estimulación
y la inhibición de cada uno de estos procesos están íntimamente relacionadas con las
características propias de la dieta, el modo de administración y la vía de acceso del tracto
digestivo. La administración de la NE por una vía distinta a la fisiológica implica una
utilización menor de las funciones propias del tramo digestivo previo al lugar de acceso y,
además, requiere que el nivel accedido se adapte a la llegada de la dieta para asegurar el
aprovechamiento óptimo de los nutrientes.
A la hora de elegir una vía de acceso digestivo se deben tener en consideración una serie de
factores como son: la enfermedad de base, la situación clínica; el estado nutricional del
paciente; sus requerimientos; si ha recibido un soporte nutricional previo; la duración prevista
del tratamiento; y la fórmula elegida.
Entre los factores que influyen en esta decisión están: la función del tracto gastrointestinal,
tiempo estimado del soporte nutricional, la necesidad de cirugía abdominal y la experiencia y
facilidades disponibles para los diferentes accesos. Existen técnicas de accesos entérales para el
soporte nutricional a corto y largo plazo. Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de
realizar, menos invasivos y más económicos.
Sondas Nasogatricas
Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso
enteral a corto plazo, estas pueden ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar
sondas de diferentes diámetros (≥14 F, 8 y 12 F).
La longitud adecuada de la sonda al ser colocada se puede estimar midiendo desde la punta de
la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice xifoides. Una vez
colocada la sonda, existen varias técnicas para verificar la posición correcta de la misma. Si el
paciente presenta tos o náuseas, probablemente la sonda está en el árbol traqueobronquial y
debe ser removida. Se debe aspirar a través de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la
sonda probablemente estará en el estómago o intestino delgado. Si el contenido es claro
probablemente esté en el estómago, aunque las secreciones respiratorias pueden algunas veces
ser confundidas con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insuflar 50 ml de aire
aproximadamente a través de la misma mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante
superior izquierdo del abdomen, si escuchamos ruidos hidroaéreos la sonda probablemente
esté en el estómago.
Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están las de su fácil inserción y cuidados a un
costo relativamente bajo, además, el estómago representa un gran reservorio para la nutrición y
puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más conveniente y representa una excelente
alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas están relacionadas sobre
todo con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos
o personal de salud y el riesgo de complicaciones, no obstante, este riesgo es bajo
constituyendo el acceso enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes.
Sonda Nasoentericas
Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales están dadas por la incapacidad
de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y en los pacientes que
no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de reflujo gastroesofágico y aspiración.
Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago, especialmente en el yeyuno,
disminuyen la incidencia de reflujo gastroesofágico y aspiración.
Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que
requieren de un acceso enteral por más de un mes. Estos procedimientos incluyen la
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea
(PEG/J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ).
La GEP es actualmente reconocida como la técnica de elección para conseguir una nutrición
adecuada en pacientes con problemas de deglución pero que mantienen intacto el sistema
digestivo y que presentan una relativamente prolongada esperanza de vida.
La principal indicación para la colocación de una sonda de GEP es mantener una nutrición
enteral en pacientes con un sistema digestivo indemne, pero que, por diferentes razones, no se
pueden nutrir por vía oral y en los que se considere que el periodo de nutrición será superior a
1 mes y la esperanza de vida superior a 2 meses. Es, por tanto, el método de elección para la
nutrición enteral a largo plazo, sobre todo en el ámbito domiciliario.
Podemos distinguir 3 grupos de pacientes en los que podría estar indicada la colocación de una
sonda de nutrición por GEP, atendiendo a la cronicidad de la enfermedad de base y la
capacidad de recuperación:
1. Pacientes con cuadros potencialmente reversibles y en los que se prevé que se pueda retirar
la GEP una vez resuelto el proceso.
2. Pacientes con enfermedades irreversibles con una supervivencia prolongada en los que la
GEP se coloca de forma definitiva y contribuye a mejorar su calidad de vida.
Hay evidencias científicas que consideran que todo niño críticamente enfermo se encuentra en
riesgo nutricional y que, cuando es factible, la nutrición enteral es preferible a la nutrición
parenteral.
Es por eso que hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente pediátrico:
– Función renal: la capacidad de concentración de la orina no se desarrolla hasta los dos o tres
meses de edad, por lo que el lactante necesita mayor cantidad de agua para excretar una misma
cantidad de soluto.
Requerimientos nutricionales
Las necesidades calóricas varían con la edad. Los niños que necesitan nutrición enteral a
menudo sufren malnutrición, por lo que estos datos pueden modificarse, llegando a
administrarse aportes del 150-200% de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas
situaciones están, por tanto, condicionados por la enfermedad de base del paciente.
Hidratos de carbono
Proteínas
Lípidos
Aquí se presenta un tema controvertido, pero se acepta que son necesarios como fuente
energética, en la síntesis de membranas, en el trasporte de lipoproteínas y en los niños
pequeños, en la formación de estructuras del sistema nervioso central, por lo que no se debe
tener temor a su empleo. Los triglicéridos de cadena media (TCM) aportan mayor energía
inmediata, mejor balance nitrogenado, menos dependencia en su metabolismo de la carnitina y
las lipasas lipoproteicas y menos repercusión sobre la inmunidad, por lo que si se dispone de
emulsiones que contengan TCM y de cadena larga (TCL) en proporciones adecuadas, pueden
ser indicadas. Por otra parte son reconocidos los beneficios de la utilización de los ácidos
grasos de la serie omega.
Para dichas necesidades es importante tomar en cuenta que tipo de formula enterar se requiere
para cada caso en pacientes pediátricos.
Completa:
La indicación de una u otra fórmula debe individualizarse eligiendo la mejor para cada paciente
y dependerá del estado nutricional, la patología de base, función gastrointestinal y sobre todo
de la edad, que será determinante. Son bien conocidas las características fisiológicas
diferenciales del recién nacido, y en general del niño menor de 1 año, especialmente en cuanto
a sus limitaciones metabólicas, digestivas, de excreción renal de solutos y capacidad de
concentración urinaria.
Asimismo, los requerimientos nutricionales varían con la edad, siendo máximos en los
primeros 2 años y en la adolescencia. Sólo según este último criterio, se establecen 4 grupos:
* Prematuros
Fórmulas específicas, con una mayor densidad calórica, proteínas parcialmente hidrolizadas y
poca lactosa.
* Menores de 1 año.
* Niños de 1 a 6 años.
Isotónicas y con baja carga renal de solutos). Las DRI (recomendaciones nutricionales) en este
grupo de edad estarán contenidas aproximadamente en 1.100 ml de las mismas.
* Mayores de 6 años.
Pueden utilizarse las fórmulas de adultos. De 6 a 10 años las DRI están contenidas en unos
1.500 ml, y en los mayores, en 2.000 ml. Elegir la fórmula más adecuada es una tarea a veces
complicada, por el gran número de preparados disponibles. Quizás lo más apropiado sea
basarse en la cantidad y fuente proteica, y en segundo lugar el poder calórico, u otras
características.
Complicaciones de la NE
Las complicaciones más frecuentes de estas técnicas son las mecánicas, las digestivas y las
infecciosas. La mayoría de los problemas suelen ser banales y corregibles, cuando se realiza una
intervención oportuna de enfermería.
Las complicaciones mecánicas son las más frecuentes, normalmente se encuentran en relación
con la técnica de inserción de la sonda de alimentación, la colocación correcta en el tracto
digestivo, el tiempo de permanencia de la sonda, así como el protocolo de cuidados de
enfermería que se aplica.
Las erosiones y necrosis del ala de la nariz y la formación de abscesos en el septum nasal suelen
deberse a decúbito por presión, las causas más frecuentes son la fijación inadecuada de la
sonda y la ausencia de recambios de la misma. La esofagitis puede ser persistente, debido tanto
a la irritación de la mucosa por la compresión de la propia sonda, como al reflujo
gastroesofágico inducido por la incompetencia del esfínter esofágico inferior por el paso de la
misma.
Perforación Intestinal: Se debe utilizar una sonda adecuada en calidad y grosor para cada
paciente pediátrico, la instalación de la sonda transpilórica debe ser bajo la visión radiológica o
endoscopía.
En cuanto a las digestivas estas complicaciones pueden ser:
Culminación de la NE
Cundo las condiciones medicas del paciente permitan la normal alimentación oral, la
alimentación a través de la sonda debe comenzar a ser retirada.
El periodo para determinar el soporte enteral puede variar en días, semanas o meses. La
suspensión de la alimentación continua de noche, suplementada por 5 o 6 comidas durante el
día hasta que esta última proporcione más del 50% de la ingesta total.