Você está na página 1de 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN SH
DI RUANG ICU RSUD AMBARAWA

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Anang subandriono
1708229

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN SH
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD AMBARAWA
PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada hari kamis, 01 maret 2018 jam 07.30 secara autoanamnesa dan
alloanamnesa di Ruang ICU RSUD Ambarawa .

A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Usia : 66 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku/ bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 28 februari 2018
Tanggal pengkajian : 01 februari 2018
No Register/CM : 143216
Diagnosa Medik : SH
Sumber Biaya : NPBI Umum

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Tn.S
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. KEADAAN KLIEN SECARA UMUM


Klien nampak lemah, sedang sakit, apatis,
C. KELUHAN UTAMA
Klien datang dengan penurunan kesadaran,
D. PENGKAJIAN PRIMER
a. AIRWAY (Jalan Nafas)
- Tidak terdapat suara tambahan.
- Terpasang NGT, residu (-)
-
b. BREATHING (Pernafasan)
- Tampak ekspansi dada
- RR 50x/ menit ireguler
- Klien terpasang NRM canul 10 lpm.
- Terlihat adanya retraksi/ penarikan dinding dada
- Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas

c. CIRCULATION (Sirkulasi)
Tekanan darah 160/90 mmHg, nadi 102 x/menit, suhu 37,80C, respirasi 20x/menit, SPO2
95 % tidak ada tanda- tanda sianosis, tidak ada tanda – tanda perdarahan, akral dingin, CR <2
detik.
d. DISABILITY (Pemeriksaan Neurologi singkat)
- GCS : eye: 2, verbal: 2, motorik: 4
- Reaksi cahaya : +/+
- Besar pupil : ka/ki : 2/2

e. EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVEN
Tidak ada luka jejas,ataupun bekas trauma, tidak ada cidera servikal atau tulang belakang.

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Riwayat kesehatan sekarang:
Klien datang pindah dari ruang dahlia tanggal 28 februari 2018 Jam 17:30 dengan keluhan
penurunan kesadaran.
b. Riwayat kesehatan dulu:
Keluarga mengatakan klien belum pernah di RS
c. Riwayat kesehatan keluarga:
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
d. Anamnesa singkat (AMPLE):
1. Allergies
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan dan minuman
2. Medikasi
Keluarga mengatakan klien tidak mengkonsumsi obat dalam jangka panjang. Jika klien
merasa pusing, ia hanya membeli obat diwarung atau pergi kedokter umum.
3. Past illnes
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
4. Last meal
Klien terakhir makan yaitu diit cair (dari gizi) melalui NGT tanggal 28 februari 2018
pukul 12:00
5. Event of injury
Tidak terkaji

e. Pemeriksaan Head To Toe


1. Kepala
Inspeksi : bentuk mesosepal, rambut hitam, pendek, bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada hematum, tidak ada nyeri tekan
2. Mata : Konjungtiva, tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor
3. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen
4. Hidung : tidak ada secret, simetris, tidak ada polip, cuping hidung bergerak
5. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan mulut dan gigi, tidak ada
stomatitis
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak tarikan vena jugularis,
letak trachea normal
7. Thorax
Paru:
Inspeksi : bentuk dada simetris, adanya otot bantu pernapasan, tidak ada jejas
Palpasi : taktil fermitus getaran sama dengan kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor pada semua sisi paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak


Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba, tidak ada tanda- tanda krepitasi

Perkusi ; bunyi pekak, batas jantung pada ICS 5

Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II, tidak terdengar bunyi jantung tambahan

8. Abdomen :
I : simetris, tidak ada trauma
Pa : tidak adanya nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri bagian bawah, asites
P : timpani
A : bising usus 12 x/mnt
9. Genitalia :
Inspeksi : klien berjenis kelamin laki-laki, terpasang kateter dengan jumlah urine
200 cc warna kuning jernih, tidak ada tanda-tanda perdarahan. Daerah anus bersih,
10. Ekstremitas :turgor kulit elastic, kulit kering, warna menghitam, tidak ada edema
ekstremitas,
F. PEMERIKASAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hari/Tanggal: 06 Agustus 2017

Pemerikasaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
Darah Lengkap

Hemoglobin 13,1 11,7 – 15,5 g/dl Sulfe Hb


Leukosit 8,9 H 3,6 – 11,0 Ribu Sulfe Hb

Eritrosit 4,58 3,8 – 5,4 Juta E. Impedance

Hemotokrit 37,9 L 35 – 47 % Intergration Volume


MCV 82,7 82 – 98 fL E. Impedance

MCH 28,7 27 – 32 Pq E. Impedance


MCHC 34,7 32 – 37 g/dl E. Impedance

RDW 14,8 10 – 16 % E. Impedance

Trombosit 215 150-400 Ribu Focus Hidrodinamik


PDW 14,8 10-18 % E. Impedance

MPV 10,9 7 – 11 Mikro m3 E. Impedance


Limfosit 1,13 1,0 – 4,5 10^3/mikro E. Impedance

Monosit 0,32 0,2- 0,1 10^3/mikro 10^3/mikro


Limfosit % 9,5 H 25 – 40 % E. Impedance

Monosit % 2,7 2–8 % E. Impedance

Neutrofil % 87,6 H 50-70 % E. Impedance


PCT 0,235 0,2 – 0,5 % E. Impedance
2. Radiologi
01 maret 2018
Rongent
a. Cor :batas kiri bergeser ke lateral
b. Pulmo :
- Corakan meningkat
- Bercak parakardial kiri, lapangan atas dan tengah paru kanan
c. Kedua sinus lancip
d. Kesan:
- Kardiomegali
- Gambaran pneumonia dengan underlying TB paru aktif

G. TERAPI MEDIS
Terapi Medis Dosis Rute obat Indikasi
RL 20 tpm Intravena Rehidrasi
Piracetam 2 x 3 gr Injeksi Obat nootropik dan Neurotonik/ Neurotropik
Intravena
Citicolin 2 x 500 mg Injeksi Antipiretik
Intravena
Mecobalamin 1 x 500 mcg Injeksi Untuk penderita kekurangan vitamin
Intravena B12, neuropati perifer (gangguan saraf tepi
dengan gejala kesemutan atau keram),
dan anemia pernisiosa (penurunan kadar sel
darah merah akibat gangguan penyerapan
vitamin B12).
Ranitidin 2 x 50 mg Injeksi Anti tukak lambung
Intravena
ceftriaxon 2 x 1 gr Injeksi Antibiotik
intravena
Flunarizin 2 x 5 mg Oral Vasodilator perifer
Salbutamol 2x 4mg Oral Relaksasi otot saluran nafas
Ambroxol 3x30 mg Oral Inhalasi
Allupurinol 1x100 mg Oral Penghambat xanthine-oxidase
Abvastatatin 1x 10 mg Oral Penghambat statin
Pamol 500 mg Injeksi Antipiretik
intravena
FLOW SHEET & BALANCE CAIRAN (01 Maret 2018)
JAM 07 08 09 10 11 12 13
Tekanan Darah 164/98 160/90 156/101 138/98 145/90 165/112 145/98
Nadi 102 98 108 89 98 100 89
RR 50 70 65 80 53 65 62
SpO2 100% 100 % 100% 99% 98% 100% 99%
Suhu 37,9 37,2 36,7 37,2 36 36,5 37,3
Kesadaran SCM SCM SCM SCM SCM SCM SCM
Respon mata 2 2 2 2 2 2 2
Respon motorik 4 4 4 4 4 4 4
Respon Verbal 2 2 2 2 2 2 2
Jenis Ventilasi NRM NRM NRM NRM NRM NRM NRM
F1 O2 10 lpm 10 lpm 10 lpm 10 lpm 10 lpm 10 lpm 10 lpm
Infus RL 20 tpm 20 tpm 20 tpm 20 tpm 20 tpm 20 tpm 20 tpm
Jumlah infuse 420 ml
Makan/ Minum 200 cc 200 cc
Ensure Ensure
Input 820 cc
Urine 200
IWL 240, 625 cc
Output 440,625
Balance +379,375 cc

ANALISA DATA
No Tgl/ Jam Symtom Etiologi Problem
1 Kamis, 01 DS : Gangguan Ketidakefektifan
maret 2018 DO : sirkulasi darah ke perfusi jaringan
- Klien pindah dari bangsal dengan otak serebral
keluhan mengalami penurunan
kesadaran
- KU klien nampak lemah, di
tempat tidur dengan posisi
semifowler
- Extermitas kanan lemas
- GCS E2 M 4 V2
- Tingkat kesadaran sopor
- Tekanan darah 164/98 mmHg
- Nadi 102 x/menit
- Suhu 37,90C
- Respirasi 50 x/menit
- SPO2 100 %
- Hasil Radiologi : Kardiomegali
-
2 Kamis, 1 DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
maret 2018 DO : menelan makanan nutrisi kurang dari
- Mukosa bibir klien kering kebutuhan tubuh
- Balance cairan +379,375
- Penurunan kesadaran
- Tingkat kesadaran sopor
- Tekanan darah 164/98 mmHg
- Nadi 102 x/menit
- Suhu 37,90C
- Respirasi 50 x/menit
- Klien mendapatkan terapi RL 20
tpm
- Akral dingin
- Klien tampak terpasang NGT
3 Rabu, 06 DS: Gangguan neuro Defisit perawatan diri
September DO: muskular mandi
2017 - KU klien nampak lemah, di
tempat tidur dengan posisi
semifowler
- GCS E2 M 4 V 2
- Tingkat kesadaran sopor
- Ekstremitas kanan klien tampak
lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan
menelan makanan
3. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan Gangguan neuro muskular
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. NOC NIC
Kep
1 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC 1 Manajemen sensasi perifer
selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Monitor tanda tanda vital klien
resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
orak teratasi dengan Kriteria Hasil: NIC 2 Perawatan Jantung
- Capilary refil <2 dtk 1. Monitor EKG
- Akral hangat 2. Lakukan penilaian capilary refil dan suhu
- Tekanan darah dalam batas tubuh
normal 120/80
- Klien tidak mengalami sakit
kepala
- Klien tidak mengalami mual-
muntah
- Klien mengalami peningkatan
kesadaran

2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management


selama 3x 24 jam nutrisi kurang teratasi 1. Kaji adanya alergi makanan
dengan indikator: 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Mampu mengidentifikasi menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
kebutuhan nutrisi dibutuhkan pasien
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3. diet yang dimakan mengandung tinggi serat
- Menunjukkan peningkatan untuk mencegah konstipasi
fungsi pengecapan dan menelan 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah
- Tidak terjadi penurunan berat dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan yang berarti 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
6. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
3 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Self Care assistane : ADLs
selama 2x24 jam Defisit perawatan diri 1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
teratas dengan kriteria hasil: diri yang mandiri.
- Klien terbebas dari bau badan 2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
- Menyatakan kenyamanan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
melakukan ADLs 3. Sediakan bantuan sampai klien mampu
- Dapat melakukan ADLS dengan secara utuh untuk melakukan self-care.
bantuan 4. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
5. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ Dx. Implementasi Respon TTD
Jam Kep
Kamis, 1 1,2 Memonitor TTV DS:- Anang
maret DO:
2018 - Tekanan darah 160/90 mmHg
08:00 - Nadi 89 x/menit
- Suhu 36,80C
- Respirasi 50 x/menit
- SPO2 100 %
Kesadaran sopor
- GCS E 2 Vx M 6
08:15 1 Melakukan penilaian capilary DS:- Anang
refil DO:
Capilary refil klien < 2 detik
09:00 1,2,3 Memberikan obat oral DS:- Anang
ambrogxol 30 mg DO:
Klien tampak lemah, klien
mengalami penurunan kesadaran
11:30 3 Memberikan posisi nyaman DS: Anang
DO:
pada klien
- Posisi klien semi fowler

13:00 2 Menghitung balance cairan DS:- Anang


klien Do:
- Input : 800 cc
- IWL :240,625 cc
- Output : 200 cc
Balance = +379,375 cc
Jum,at, 2 1,2 Memonitor TTV DS:- Anang
maret DO:
2018 - TD: 176/99 mmHg
14:00 - HR: 98 x/m
- RR : 64 x/m
- Spo2: 98 %
Kesadaran sopor
- GCS E2, V2, M4
15.00 2 Memberikan diit melalui NGT DS:- Anang
Ensure 200 ml DO:
Residu bening
Tidak ada respon muntah
17:00 1 Memberikan obat injeksi DS:- Anang
piracetam 3gr DO:
Ceftriaxon 1gr Tidak ada respon alergi
Citicolin 500 mg
Ranitidin 4 mg
Micobalamin 5 mg
17.00 3 Memandikan klien DS: Anang
DO:
Tidak ada dekubitus
Tidak BAB
Saptu, 03 1,2 Memberikan obat ambroxol DS:- Anang
maret DO:
2018 Tidak ada respon alergi
08:00
09:00 2 Memeriksa residu pada NGT DS:- Anang
klien DO:
Residu NGT klien bening
09:15 2 Memberikan diit melalui NGT DS:- Anang
Ensure 200 ml DO:
Tidak ada respon muntah
12.00 1,2 Mengukur tanda tanda vital DS:- Anang
klien DO:
- TD: 164/87 mmHg
- HR: 96
- RR : 64
- Spo2: 100 %
Kesadaran sopor
- GCS E2, V2, M4
13:00 2 Menghitung balance cairan DS: Anang
klien DO:
- Input : 400 cc
- IWL : 240,625 cc
- Output : 100 cc
Balance = +59,375 cc
EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal NO RESPON PERKEMBANGAN TANDA


Dx TANGAN
Kamis, 01 maret 2018 1 S:- Anang
13:00 O:
- Tekanan darah 160/90 mmHg
- Nadi 89 x/menit
- Suhu 36,80C
- Respirasi 50 x/menit
- SPO2 100 %
Kesadaran sopor
- GCS E 2 V2 M 4
- Capilary refil klien < 2 detik
-
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
P: Lanjutkan NIC 1 dan 2
2 S: - Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Input : 800 cc
- IWL :240,625 cc
- Output : 200 cc
- Balance = +379,375 cc
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 S:- Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Klien bersih
- Bau khas keringat
A: Masalah defisit perawatan mandi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Hari/ Tanggal NO RESPON PERKEMBANGAN TANDA


Dx TANGAN
Jum’at , 02 maret 1 S:- Anang
2018 O:
20:00 - TD: 176/99 mmHg
- HR: 98 x/m
- RR : 64 x/m
- Spo2: 98 %
- Kesadaran sopor
- GCS E2, V2, M4
- Capilary refil klien < 2 detik
-
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
P: Lanjutkan NIC 1 dan 2
2 S: - Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Residu bening
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 S:- Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Klien bersih
- Tidak BAB
A: Masalah defisit perawatan mandi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

Hari/ Tanggal NO RESPON PERKEMBANGAN TANDA


Dx TANGAN
Saptu, 03 maret 2018 1 S:- Anang
14:00 O:
- TD: 164/87 mmHg
- HR: 96
- RR : 64
- Spo2: 100 %
- Kesadaran sopor
- GCS E2, V2, M4Capilary refil klien < 2 detik
-
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
P: Lanjutkan NIC 1 dan 2
2 S: - Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Residu bening
- Input : 400 cc
- IWL : 240,625 cc
- Output : 100 cc
- Balance = +59,375 cc
A: Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
3 S:- Anang
O:
- Klien tampak lemah, kesadaran sopor
- Klien bersih
- Bau khas keringat
A: Masalah defisit perawatan mandi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi