QUEMADURAS EN PEDIATRÍA

VALENTINA VIDAL

DIAGNÓSTICO:

EDAD
“LOS NIÑOS NO SON ADULTOS PEQUEÑOS”.
Tener en cuenta la perspectiva emocional y psicológica.
Características específicas del niño
- Gran hidrolabilidad, ya que tiene muy pocas reservas de agua. El recambio diario de líquido del lactante representa la mitad de su
líquido extracelular (un adulto moviliza la séptima parte en 24 horas), por lo que ante mínimas pérdidas, un niño cae fácilmente en
colapso circulatorio.
- Su tejido celular laxo facilita el edema
- Su piel es muy fina, por lo que ante una misma noxa pueden producir quemaduras más profundas que un adulto
- Los lactantes tienen baja capacidad de concentración renal, por lo que toleran mal el aporte parenteral de soluciones hipertónicas.

EXTENSIÓN

CÓMO CALCULAR LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL (SCT):

(peso x 4) + 7/peso + 90 = SCT (m2)
CÓMO CALCULAR LA SUP ERFICIE CORPORAL QUE MADA (SCQ)
SEGMENTOS CORPORALES DE LUND Y BROWDER

Tabla de Lund y Browder para calcular el porcentaje de superficie corporal quemada

Edad < 1 año 1 año 5 años 10 años 15 años > 15 años
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glúteos 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Antebrazo 3 3 3 3 3 3
Mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5 5.5
Pierna 5 5 5 5 5 5
Pie 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

PROFUNDIDAD

Características de la profundidad de quemaduras según la clasificación de Benaim

Características Tipo A (superficial) Tipo AB (intermedia) Tipo B (profunda)
Aspecto clínico Flictenas Sin flictenas
Color rojo ↔ Color blanco grisáceo
Turgencia normal Sin turgencia
Dolor Intenso ↔ Indoloro
Evolución Regeneración ↔ Escara
Curación Epidermización (espontánea) ↔ Cicatrización o injerto
Resolución estética Excelente ↔ Deficiente
ÍNDICE DE GRAVEDAD
Cálculo del índice de gravedad
Edad Clasificación recomendada Descripción
< 2 años Garcés modificado por Artigas y consenso Minsal 1999 40 – edad
+ % SCQ tipo A x 2
+ % SCQ tipo AB x 2
+ % SCQ tipo B x 3
+ constante 20 puntos
2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 – edad
+ % SCQ tipo A x 1
+ % SCQ tipo AB x 2
+ % SCQ tipo B x 3

Índice (IG) Pronóstico

21 – 40 Leve: sin riesgo vital
41 – 70 Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71 – 100 Grave: probabilidad de muerte inferior a la supervivencia. Mortalidad < 30%
101 – 150 Crítico: mortalidad 30 – 50%
> 150 Supervivencia excepcional: mortalidad > 50%
| Grave: indicación de hospitalizar en una Unidad de Paciente Crítico
| Deben incluirse también como quemadura grave las siguientes:
1. Quemaduras de vía aérea
2. Quemaduras por alta tensión
3. Politraumatismo asociado
4. Quemado con patologías graves previas
5. Quemaduras intermedias o profundas complejas de cabeza, manos, pies o región perineal.

TRATAMIENTO

MANEJO INICIAL

| Manejo inicial: realizar evaluación primaria: ABCDE, y evaluación secundaria: historia clínica y examen físico completo.
| Signos de quemadura facial: esputo carbonáceo, edema orofaríngeo o estridor } Realizar secuencia rápida de intubación
| Indicaciones de intubación: lesiones por inhalación, insuficiencia respiratoria, quemaduras muy extensas o traumatismos que
comprometan la mecánica respiratoria.
| Soporte ventilatorio:
- Sospecha de intoxicación por CO: administrar O2 al 100%

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN NIÑOS

| Quemaduras > 10% del área corporal
| Quemaduras por inhalación
| Quemaduras eléctricas
| Quemaduras faciales o periorificiales
| Quemaduras químicas
| Sospecha de síndrome del niño golpeado
| Lesión asociada seria o enfermedad preexistente

REPOSICIÓN HÍDRICA

| Colocar dos VVP, preferentemente en zonas no quemadas. Si no se puede, realizar osteoclisis.

| Evaluación del estado hemodinámico: palpar pulsos centrales y periféricos, observar llene capilar y diuresis.
| Quemaduras > 20%: instalar sonda vesical para monitorizar la diuresis horaria
| Hipotensión: signo tardío, administrar bolos repetidos de 20 ml/kg de solución salina 9% hasta corregir el déficit circulatorio.
↓
| Hidratación: iniciar con 20 mL/kg/hora hasta realizar un cálculo preciso de la SCQ y, por lo tanto, de la reposición de volumen según las
distintas fórmulas
 Fórmulas para la reposición hidroelectrolítica del paciente quemado
Fórmula Parkland Brooke Shrine
Cálculo de la Ringer lactato 3 – 4 mL/kg/% SCQ + Ringer lactato 2 mL/kg/% SCQ + Ringer lactato 5000 mL/% SCQ + 2000
reposición necesidades basales necesidades basales mL m2 SC
Forma de 50% en las primeras 8 horas y 50% en 50% en las primeras 8 horas y 50% en 50% en las primeras 8 horas y 50% en
administración las siguientes 16 horas. las siguientes 16 horas. las siguientes 16 horas.
Después, dextrosa 5%, Na, K y Después, 3750 mL/m2 SC + 1500
albúmina según necesidades. mL/m2 SC
- Recomendación: Fórmula de Parkland + Fórmula de Holliday, para niños menores de 40 kg.
(4 mL/kg x % SCQ) + (100 mL/kg primeros 10 kg, 50 mL/kg entre 10 – 20 kg, 20 mL/kg entre 20 – 40 kg)
- Se usan cristaloides como solución salina normal.
| Seguimiento de diuresis: flujo urinario de 1 a 2 mL/kg/hora, evitando deshidratación y edema.
| Monitorizar: diuresis, PA, FC y Sat. O2.
| Tras las primeras 24 horas, el aporte de volumen debe realizarse de acuerdo con el seguimiento y la evaluación clínica. Mantener albúmina
> 2,5 mg/dL, con una hemodinamia adecuada.

NUTRICIÓN

| Otorgar soporte nutricional antes de las 24h una vez lograda la estabilización hemodinámica. Preferir la vía digestiva. Reservar el uso de
nutrición parenteral cuando no es posible llegar a la meta de aportes calóricos y proteicos a través de la vía digestiva.
| Fórmulas para calcular el aporte calórico en pacientes quemados:
- Lactantes (0 – 12 meses): 2100 kcal/m2 + 1000 kcal/m2 quemado
- Niños (1 – 11 años): 1800 kcal/m2 + 1300 kcal/m2 quemado
- Mayores de 11 años: 1500 kcal/m2 + 1500 kcal/m2 quemado
| Control estricto de la glicemia (tienden a la hiperglicemia), en caso necesario, podrá corregirse con infusión intravenosa continua de insulina
evitando una deshidratación por diuresis osmótica.
| Iniciar profilaxis de úlceras de estrés: ranitidina 5 mg/kg/día

ANALGESIA

| Quemaduras extensas: uso de opioides en infusión continua en la fase inicial: morfina o fentanilo.
| Procedimientos intercurrentes: ketamina asociada a una benzodiacepina para evitar su efecto disociativo.
| Fases tardías: AINE o paracetamol.
| También es útil el uso de antihistamínicos para evitar el prurito que acompaña la reepitelización.

TRATAMIENTO QUIRÚRGI CO

| Aseo quirúrgico inicial una vez que se ha estabilizado la hemodinamia: se retira tejido desvitalizado, limpieza de la zona quemada con
solución fisiológica abundante y se realiza escarotomía o fasciotomía según indicación. Cubrir con vendajes de distal a proximal e inmovilizar
en posiciones funcionales y previniendo retracciones. Las extremidades deben quedar elevadas para favorecer el retorno venoso.
| Más adelante se realizan más aseos quirúrgicos y en quemaduras más profundas se realiza escarectomía a partir del segundo o tercer días,
el tiempo quirúrgico ideal debe ser menor a 2 horas para prevenir hipotermia e hipotensión.

KINESIOTERAPIA
SE INICIA EN LA ETAPA AGUDA Y EN EL NIÑO SE COMPLETA CUANDO TERMINAN SU CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
| Etapa aguda (desde que ingresa al hospital hasta que completa su cobertura definitiva)
- Estabilidad cardiorespiratoria
- Mantener forma y función de segmentos afectados
| Período de rehabilitación
- Evitar o disminuir la cicatriz hipertrófica
- Prevenir adherencias y retracciones
- Mantener o mejorar la potencia muscular
- Mejorar la movilidad articular
- Evitar o corregir alteraciones posturales o de marcha